HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

Fecha: 09/10/2020
Hora: 16:00 horas

Nombres y apellidos: Angelica Maria Duque Leal

Identificación: 1118914345
Fecha de nacimiento: 14/08/1982
Edad: 38 años
raza: Mestiza
Grupo sanguíneo: A Rh: negativo (-)
Escolaridad: Profesional
nivel socioeconómico
Afiliación: Salud vida
procedencia: Tunja – Boyacá
Dirección: Calle 23 A #29C -04 Duitama
Teléfono: 300 545 2349
Estado civil: Casada
Religión: católica

Motivo de consulta: “Tengo dolor bajito”

Enfermedad Actual:

Paciente de 38 años G2A1 con embarazo de III Trimestre con cuadro clínico de 5 horas de
evolución consistente en dolor hipogástrico irradiado a región lumbar intermitente que se ha
incrementado en la ultima hora. Niega amniorrea o sangrado. Percibe movimientos fetales.

Antecedentes:

Patológicos: Hipotiroidismo pregestacional

Quirúrgicos: Legrado Obstétrico
Farmacológicos: Micronutrientes – Levotiroxina 75 mcg/día
Alérgicos: Dipirona
Gineco Obstétricos: Menarquia: 13 años – Ciclos: 28 x 5 – FUR: 03/01/2020
Planificación: Inyectable mensual hasta enero 2020.
CCV: 06/07/2019 Negativa
Perinatales: Aborto espontáneo 02/06/2019.
Embarazo no planeado.
Familiares: Hermana con preeclampsia en 2 de 3 gestaciones.
Tóxicos: Niega

Examen físico:
Buen estado general, afebril, hidratada, alerta, álgida
FC 88 LPM
FR 18
TA 145/90
Talla: 1.60 m
Peso Inicial: 60 Kg
Peso: 84 Kg
IMC: 32,8 OBESIDAD PARA LA EDAD GESTACIONAL CALCULADA POR ECO
C/C Mucosa oral húmeda conjuntivas rosadas
Mamas: simétricas, Piel y pezones normales, No se palpan nódulos.
ABD. Globoso por útero grávido AU 34 cm Feto Único vivo longitudinal cefálico FCF 150 LPM
G/U. Genitales externos sanos.
Tacto vaginal vagina normal cuello posterior, corto, Dilatado 5 cm Borrado 80% estación -2
membranas íntegras.
EXT. Edema grado I de MsIs

Ecografías:
8/04/2020 Embarazo de 12 semanas (Tamizaje genético negativo)
04/06/2020 Embarazo de 20 1/7 semanas (Detalle anatómico normal)
19/09/2020 Embarazo de 36 semanas - PFE 2750 gr – Podálico – ILA 12.3 cm – Placenta fúndica
posterior.

Paraclínicos:
I Trimestre: 3/04/2020 CH: Hb 12.4 HTO 35% PLT 260 000 – VIH Negativo – Prueba treponémica:
Negativa - AgSHB Negativo - Toxoplasma IgG Negativo – Toxoplasma IgM Negativo – Glicemia: 82
mg - TSH 3.2 MUI – Hemoclasificación: a Negativo- Coombs Indirecto: Negativo- Urocultivo:
Negativo- FFV Normal.

II Trimestre: 12/07/2020 CH: Hb 11.3 HTO 30% PLT 265 000 – Prueba treponémica Negativa -
Toxoplasma IgM Negativa- Coombs indirecto Negativo- Urocultivo Negativo- CTOG 82-120-98
Normal-TSH 2.5 MUI

III Trimestre: 2/10/2020 CH 12 HTO 32% PLT 140 000 – VIH Negativo – Prueba treponémica
Negativa – Urocultivo Negativo- FFV Normal – Toxoplasma IgM Negativa – Coombs indirecto
negativo – Cultivo vagino rectal para S Agalactiae: Negativo.

Vacunación Antitetánica: 10/06/2020 y 15/07/2020

Promoción y prevención: Asistió a valoración por nutrición, Psicología y Odontología.

Con base en los datos de la historia clínica complete los siguientes ítems:

Edad gestacional por FUR y ecografía:

1. 40 semanas según FUR (No confiable por que se encontraba planificando)
2. 38 semanas y 2 dias segun Ecografia de tamizaje genético

Fecha probable de parto:

21 de Octubre de 2020 según ecografía de tamizaje genético

Diagnósticos:

E039 Hipotiroidismo, no especificado

O000 Embarazo abdominal
Z321 EMBARAZO CONFIRMADO
O13x HIPERTENSIÓN GESTACIONAL (INDUCIDA POR EL EMBARAZO) SIN PROTEINURIA
SIGNIFICATIVA
O260 AUMENTO EXCESIVO DE PESO EN EL EMBARAZO
O151 PREECLAMPSIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
O620 Contracciones primarias inadecuadas

Factores de Riesgo Identificados:

● Edad 38 años
● hipotiroidismo pregestacional
● legrado obstétrico
● embarazo no planeado
● hermana con preeclampsia
● TA 145/90
● IMC de 32,8 Sobrepeso para la edad gestacional (40 semanas según FUR)
● IMC de 32,8 obesidad para la edad gestacional ( 38 semanas segun Ecografia de Tamizaje)

Clasificación del riesgo obstétrico: Historia reproductiva: 38 años : 2 puntos

número de partos: legrado: 1 punto otros trastornos : Hipotiroidismo 1 punto
Embarazo actual: Hipertensión : 2 puntos Alto riesgo = 6 PUNTOS

Clasificación nutricional:
IMC:
● IMC de 32,8 Sobrepeso para la edad gestacional (40 semanas según FUR)
● IMC de 32,8 obesidad para la edad gestacional ( 38 semanas segun Ecografia de Tamizaje)

Riesgo tromboembólico: Riesgo intermedio

Riesgo psicosocial: No refiere ninguna alteración para riesgo psicosocial.

Análisis:
Paciente de 38 años de edad quien cursa el III trimestre de embarazo, G2A1P0, con 38 semanas
según primera ecografía, la paciente ingresa por dolor hipogástrico irradiado a región lumbar de 5
horas de evolución, con factores de riesgo edad, sobrepeso, hipotiroidismo gestacional, aumento
de la tensión arterial y antecedente de legrado, por su cuadro clínico, se llega al diagnóstico de
preeclampsia durante el trabajo de parto, obesidad e hipotiroidismo pregestacional.

Plan:
Hospitalizar
Nada vía oral
Toma de signos vitales
Reposo absoluto
Sonda vesical
catéter número 16 con dos accesos venosos
Monitoria fetal
Observación cada 15 minutos para verificar dilatación
Nifedipino 10 mg dosis única

DR(A): Camila Alejandra García Mendoza

Médico (a)
Universidad de BoyacáZ