BIOQUÍMICA DE LA DIABETES

CONCEPTO DE LA DIABETES:

Diabetes = viene del latín “sifón” (calefón). (A través de un sifón o pasar a

través de un sifón)

La diabetes es un grupo de desórdenes metabólicos del metabolismo de los

glúcidos en los que la glucosa es subutilizada produciendo hiperglicemia (cantidad
excesiva de glucosa en la sangre). La razón por la que un paciente diabético no
puede controlar normalmente su glicemia está relacionada con defectos en la
síntesis de la insulina, secreción de esta hormona o en la disminución del número
de sus receptores y/o en su afinidad por la insulina.

VALORES DE GLUCEMIA

Valores bajos de glucosa en la sangre: HIPOGLUCEMIA: empiezan a sentir

síntomas de falta de glucosa cuando el valor de glucemia esta en 55mg/dl o
menos.

Valores normales de glucosa en sangre: NORMOGLUCEMIA: en ayunas entre

70 a 110mg/dl. El nivel de glucemia después del ayuno nocturno se llama
glucosa basal.

Niveles anormalmente altos de glucosa en sangre: HIPERGLUCEMIA:

superior a 110mg/dl en ayunas.

SÍNTOMAS DE LA DIABETES

: Debido a los síntomas que provoca se le conoce como la enfermedad de las

cinco “P”. Y es que los pacientes presentan:

Polidixia: mucha sed.

Polifágea: hambre.
Poliuria: deseo de orinar.
Prurito: picazón.
Pérdida de peso.
Otros síntomas como: siempre cansancio, heridas que no sana, problemas
sexuales, visión borrosa, infecciones vaginales, pies o manos adormecidos o con
hormigueo.

LA PREDIABETES:
Es un término que se usa para diferenciar a quien tienen mayor riesgo de contraer
la diabetes, las personas con prediabetes tienen glucemia alterada en ayunas (IFG
O GAA), o alteraciones de la tolerancia a la glucosa (ATG O ITG) algunas
personas tienen tanto como GAA como ITG. Algunas personas tienen tanto GAA
como ITG. Ambos estados son considerados como intermedios entre la
homeostasis normal de la glucosa y la DM, pero se reconoce que los 2 se originan
por diferentes trastornos de la regulación de la glucemia. También reciben la
denominación de disglucemia.

TIPOS DE DIABETES

DIABETES MELLITUS TIPO 1:

 En los individuos que padecen diabetes mellitus tipo I, la insulina es deficiente

como consecuencia de la destrucción de las células β. Debido a que las células
α del páncreas son funcionales en estos pacientes, ellos pueden producir el
glucagón y por tanto realizar glicógenolisis.
 Los pacientes no presentan problemas para hacer síntesis de glucosa por medio
de la gliconeogénesis. Sin embargo, la baja producción de insulina trae como
consecuencia una disminución de número de transportadores de glucosa Glut 4
en el músculo esquelético y en las células adiposas.
 El resultado es entonces una hiperglicemia persistente después de la ingestión
de alimentos ricos en carbohidratos.
 Se suele diagnosticar antes de los 30 años de edad,
 Generalmente ocurre en niños
 La causa principal de este tipo de diabetes son factores ambientales como virus,
la dieta o los productos químicos

Los síntomas son:

Aumento de la sed, Aumento de la micción, Pérdida de peso a pesar de un
aumento del apetito, Fatiga, Náuseas, Vómitos.

DIABETES MELLITUS TIPO 2:

Consiste en la resistencia a la insulina y/o hiperinsulinismo y disminución de la
secreción de insulina por fallo en la función de la célula B. En este tipo de
diabetes, el paciente puede sintetizar la insulina en forma normal, sin embargo no
puede utilizarla para la regulación del metabolismo de la glucosa, aminoácidos y
lípidos.

Esta situación puede ser consecuencia de:

a) defectos en la estructura de la insulina.
b) disminución en el número de receptores de la insulina y/o en su afinidad por la
hormona.
c) Producción insuficiente de insulina por las células b que pueda superar la
resistencia.

Los síntomas son:

Aumento de la sed, Aumento de la micción, Aumento del apetito, Fatiga, Visión
borrosa Infecciones que sanan lentamente, Impotencia en los hombres.

DIABETES GESTACIONAL:
Se caracteriza por hiperglicemia, que aparece en el curso del embarazo. Consiste
en una alteración del metabolismo glucidico, de severidad variable, se asocia a
mayor riesgo en el embarazo y parto y de presentar diabetes clínica (60%
después de 15 años). La diabetes gestacional puede desaparecer al término del
embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes clínica.

Las mujeres con diabetes gestacional pueden no tener síntomas en absoluto. La

causa de la diabetes gestacional es el desequilibrio hormonal durante el
embarazo o la insuficiencia de insulina. El Niño en las mujeres que desarrolla
diabetes gestacional también tiene un alto riesgo de desarrollar diabetes en la
edad adulta. Mantener un peso corporal normal y la actividad física puede ayudar
a prevenir el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en un paciente de diabetes
gestacional.

 COMA DIABETICO:
 El coma diabético es una enfermedad grave que transcurre como una
complicación de la diabetes tipo 2 y que se caracteriza por niveles
extremadamente altos de azúcar (glucosa) en sangre.
 es una serie de trastornos que aparecen en pacientes diabéticos, que son
considerados una urgencia médica por poner en peligro la vida del
paciente. En ellos, la persona con diabetes sufre una alteración de la
conciencia debido a que el nivel de glucosa en su sangre (glucemia) es
anormal (muy elevado o muy bajo).
 El coma diabético puede ser causada por:

 Paciente con una enfermedad infecciosa

 Paciente con otra enfermedad, como infarto al miocardio o accidente
vascular cerebral
 Medicamentos que disminuyen la tolerancia a la glucosa o aumentan la
pérdida de
líquidos (en personas que están perdiendo líquido o no lo está recibiendo
de manera suficiente)

Síntomas y signos de aviso del coma diabético

Nivel de azúcar en la sangre por encima de 600 mg/dl

Boca reseca
Mucha sed
Piel caliente, seca que no transpira
Fiebre alta (mayor a 101º F/ 38º C)
Somnolencia
Confusión
Pérdida de la visión
Alucinaciones (oír o ver cosas que no están en el lugar)
Debilidad en un lado del cuerpo

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

¿Cómo se trata la diabetes?

DIABETES TIPO 1
Lo primero que hay que saber en relación con el tratamiento para la diabetes es
cuáles son los niveles de glucosa en sangre. La glucosa es un azúcar contenida
en los alimentos que comemos y, además, el cuerpo la produce y la almacena. Es
la principal fuente de energía para las células del cuerpo y llega a cada célula a
través del torrente sanguíneo. La glucosa ingresa en las células con la ayuda de
una hormona que se denomina "insulina".

¿Entonces, cómo se relacionan los niveles de glucosa en sangre con la

diabetes tipo 1?
Las personas que p5adecen diabetes tipo 1 ya no producen insulina. Esto significa
que la glucosa permanece en el torrente sanguíneo y no puede ingresar en las
células, lo que genera altos niveles de glucosa en sangre. Por lo tanto, el plan de
tratamiento para una persona que padece diabetes tipo 1 consiste en mantener los
niveles de azúcar en sangre dentro de parámetros saludables, y debe garantizar
que esas personas podrán crecer y desarrollarse normalmente.

Para lograr este objetivo, las personas que padecen diabetes tipo 1 deben
ocuparse de lo siguiente:
 Inyectarse insulina o usar una bomba de insulina todos los días.

 Seguir una dieta saludable y balanceada, además de ajustarse a un

plan de comidas para diabéticos.
 Chequear sus niveles de azúcar en sangre varias veces por día.
 Realizar actividad física regularmente.

DIABETES TIPO 2
Las personas que padecen diabetes tipo 2 ya no responden a la insulina
normalmente, por lo que la glucosa permanece en el torrente sanguíneo y no
puede ingresar en las células. Esto hace que los niveles de glucosa en sangre
aumenten demasiado. Por lo tanto, el plan de tratamiento para una persona que
padece diabetes tipo 2 consiste en mantener los niveles de azúcar en sangre
dentro de parámetros saludables.

Para lograr este objetivo, las personas que padecen diabetes tipo 2 deben
ocuparse de lo siguiente:
 Tener una alimentación saludable y balanceada, y seguir un plan de
comidas.
 Hacer ejercicio regularmente.
 Tomar los medicamentos en las dosis indicadas.
 Chequear los niveles de azúcar en sangre regularmente.

DIABETES GESTACIONAL El tratamiento para la diabetes gestacional siempre

incluye menús especiales y la programación de actividad física. También
puede incluir pruebas diarias de glucosa e inyecciones de insulina. Incluye
también dietas especiales.
La mejor manera de mejorar su condición es consumir una variedad de alimentos
saludables. En general, cuando usted tiene diabetes gestacional su dieta debe:
Ser moderada en grasa y proteína.

REPERCUSIONES EN LA CAVIDAD ORAL DE LOS DIABETICOS

Enfermedades periodontales
Las personas con diabetes no controlada tienen un elevado riesgo de infección y
un prolongado periodo de curación que puede comprometer la salud de la cavidad
oral.

La persistencia de un inadecuado control de la hiperglucemia se ha asociado a

gingivitis, periodontitis y pérdida de hueso alveolar.

Se han propuesto diferentes mecanismos para explicar el aumento de la

susceptibilidad a padecer estos procesos,
Como alteraciones:

■ Inmunológicas
■ De la microflora subgingival
■ Del metabolismo del colágeno
■ De la vascularización
■ Del líquido crevicular gingival
■ Patrones hereditarios

Asimismo, se han propuesto diferentes mecanismos fisiopatológicos causantes de

la mayor pérdida ósea alveolar.

En estos pacientes:

■ Alteración de la función de los neutrófi los

■ Disminución de la leucotaxis y de la fagocitosis

Los procesos inflamatorios periodontales se asocian a un estado inflamatorio

sistémico y a un aumento del riesgo de las principales enfermedades
cardiovasculares, alteraciones en el embarazo y el parto y pobre control glucémico
en personas diabéticas. El aumento de los mediadores de la infamación
(citoquinas) provoca hiperlipemia y ésta un síndrome de resistencia a la insulina,
con muerte de células beta pancreáticas. Por lo tanto, tratar las periodontitis es
crucial para el tratamiento de la diabetes.

Manifestaciones orales de la diabetes

■ Síndrome de la boca ardiente
■ Candidiasis
■ Caries dental
■ Gingivitis
■ Glosodinia
■ Liquen plano
■ Disestesias neurosensitivas
■ Periodontitis
■ Disfunción salival
■ Disfunción del sentido del gusto
■ Xerostomía
Caries dental
Esta asociación no ha sido completamente documentada, pero los pacientes con
diabetes presentan alteraciones sensoriales, periodontales y salivares capaces de
aumentar el riesgo de padecer caries recurrentes.

En la diabetes tipo 1, un pobre control de la diabetes y un inicio temprano de la

misma aumentan el riesgo de caries dental, pero una higiene dental apropiada
junto con un control metabólico satisfactorio puede prevenir su desarrollo.

Alteraciones de las glándulas salivales

Los pacientes con diabetes suelen presentar síntomas de boca seca, o
xerostomía, y disfunción de las glándulas salivales. La causa subyacente a la baja
producción de saliva puede ser la poliuria o una afectación de la membrana basal
de dichas glándulas.

Enfermedades de la mucosa oral

En pacientes con diabetes se ha observado una mayor incidencia de liquen plano,
estomatitis aftosas, así como de infecciones por hongos6-8. Puede deberse a
procesos de inmunodepresión crónica. Esta inmunosupresión es una secuela de la
propia enfermedad en los pacientes con diabetes tipo 1 y una consecuencia de
hiperglucemias agudas en los diabéticos tipo 2.

Infecciones orales (candidiasis)

Son infecciones oportunistas que se dan con frecuencia en pacientes
inmunodeprimidos. La infección por cándida es frecuente en pacientes diabéticos
fumadores, que llevan prótesis dentales y con mal control de los niveles de
lucemia. La poca producción de saliva también es un factor predisponente a estas
infecciones.

Alteraciones del gusto

Cerca de 1/3 de los pacientes diabéticos adultos manifiestan ageusia o
disminución de la percepción del gusto, lo que puede conducir a hiperfagia y
obesidad. Esta alteración puede impedir un correcto seguimiento de la dieta y
empeorar la diabetes3.

Alteraciones neurosensitivas y visuales

Los pacientes con diabetes presentan una mayor incidencia de glosodinia y/o
estomatopirosis. Pueden presentar disestesias de larga duración que pueden
impedir una correcta higiene dental. También se ha asociado a diabetes mellitus
un síndrome poco frecuente denominado alteración orofacial neurosensitiva, o
síndrome de la boca ardiente. La disfagia, a menudo asociada a la diabetes, es
consecuencia de una alteración en la fuerza, velocidad y coordinación de los
músculos masticatorios inervados por nervios craneales.
Manifestaciones orales en pacientes diabéticos
 - Caries dental
- Parotiditis crónica
- Lesiones en tejidos blandos

- Candidiasis: La candidiasis bucal es causada por formas de un hongo llamado

cándida.Una pequeña cantidad de este hongo vive en la boca la mayor parte del
tiempo y por lo general es mantenido a raya por el sistema inmunitario y otros
tipos de gérmenes que normalmente también viven allí.

Sin embargo, cuando el sistema inmunitario está débil, el hongo puede

multiplicarse, llevando a que se presenten úlceras (lesiones) en la boca y en la
lengua. Las personas que tienen diabetes y tuvieron niveles altos de azúcar en la
sangre son más susceptibles a contraer la candidiasis en la boca (candidiasis
bucal), debido a que el azúcar extra en la saliva actúa como alimento para la
cándida.

Tomar altas dosis de antibióticos o tomar antibióticos durante mucho tiempo

también incrementa el riesgo de candidiasis oral. Los antibióticos destruyen
algunas de las bacterias saludables que ayudan a impedir que la Cándida prolifere
demasiado.

Las personas con prótesis dentales mal ajustadas también son más susceptibles a
desarrollar candidiasis bucal.

- aftas
- lengua fisurada
- glositis romboidal

enfermedades periodontales

- gingivitis
- periodontitis
alteraciones en el gusto

- cetoacidosis
xerostomía

- boca seca
- lengua ardiente

Como tratar a un paciente con diabetes

historia clínica: información completa sobre:

 - tratamiento farmacológico: dosis, tipo y administración de insulina.
- Frecuencia de complicaciones agudas.
- Complicaciones crónicas sistémicas.
- Si se necesita anestesia general o si hay que hacer una intervención
importante el paciente debe ser hospitalizado.
realizar exámenes de control glicémico en la primera cita y antes de cada
procedimiento además de preguntar al paciente por sus niveles recientes de
glicemia.

Cuando los pacientes desconocen que padecen diabetes generalmente presentan

las siguientes patologías:

- sequedad en la boca
- enfermedades periodontales
- abscesos periodontales
- cicatrización retardada

Después del tratamiento: pacientes con diabetes pobremente controlados

están bajo un gran riesgo de desarrollar infecciones y pueden manifestar
retardo en la curación de las heridas así que si el paciente no esta controlado
no se le debe realizar ningún procedimiento odontológico

Atenciones especiales:

- Recomendable que durante el periodo de tratamiento odontologico siga su

régimen de vida habitual.
- Preferiblemente atenderlo en citas breves y por la mañana.
- En diabéticos fragiles, hacer pruebas de orina para acetona y glucosa el dia
del tratamiento.
- Tener a su disposicion bebidas con glucosa.
- Durante el tratamiento de los diabéticos tipo 1, estar atentos a su mayor
probabilidad de desequilibrio de la glucosa.
- Después del tratamiento odontologico, darle las pautas necesarias para que
siga con su dieta y tratamiento.

Precauciones especificas

- Utilizar anestesia local sin adrenalina

- Profilaxis antibiótica
- Realizar suturas pos-extraccion, para favorecer hemostasia.
- En tratamientos de urgencia, evitar procedimientos complicados.
- Antes de anestesia general, solicitar informes a su medico.
Cetoacidosis: Es una complicación aguda de la diabetes mellitus 1 originada por
un déficit de la insulina que conduce a una hipergluciemia y acidosis derivada del
aumento la oxidación de acidos grasos a cuerpos cetonicos

Los síntomas pueden abarcar:

• Respiración acelerada y profunda

• Resequedad en la boca y la piel
• Enrojecimiento de la cara
• Aliento a frutas
• Náuseas y vómitos
• Dolor de estómago
• Dolor abdominal
• Dificultad respiratoria al estar acostado
• Disminución del apetito
• Disminución del estado de conciencia
• Sentidos embotados que pueden progresar a un coma
• Fatiga
• Micción frecuente o sed frecuente que dura un día o más
• Dolor de cabeza
• Dolores o rigidez muscular
• Dificultad para respirar

Posibles complicaciones
• Acumulación de líquido en el cerebro (edema cerebral)
• Ataque cardíaco y muerte del tejido intestinal debido a una presión arterial baja
Insuficiencia renal

ANTIDIABÉTICOS ORALES

Un antidiabético oral es un fármaco que se administra por vía oral, que actúa
disminuyendo los niveles de glucemia por lo que también se llama
hipoglucemiante oral, aunque es un término que va en desuso. Los antidiabéticos
orales se utilizan para tratar la diabetes mellitus tipo 2, al reducir la hiperglucemia
que padecen.

Existen varias familias de antidiabéticos orales, que se distinguen por su

estructura química y/o por su mecanismo de acción que son:

1. Secretagogos: cuya acción estimula la secreción de insulina.

- Sulfonilureas: Estimulan la secreción de insulina, para luego, a largo plazo,

aumentar la respuesta metabólica a la insulina circulante, posiblemente por inducir
la formación de nuevos receptores celulares de insulina, o bien por aumentar la
sensibilidad de los ya existentes. Entre ellas cabe destacar: gliclazida, glimepirida
y glibenclamida.

- Meglitinidas: Actúan sobre las células beta en un sitio distinto a las

sulfonilureas. Presentan un perfil farmacológico y toxicológico similar al de las
sulfonilureas, estimulando la secreción de insulina. Son capaces de controlar algo
mejor la hiperglucemia posprandial, aunque precisan una dosificación repartida en
el transcurso del día, coincidiendo con las principales comidas. A este grupo
pertenecen repaglinida y nateglinida.

2. Sensibilizantes.

- Biguanidas: Reducen la síntesis hepática de glucosa, inhiben su absorción

intestinal y aumentan la sensibilidad periférica de la insulina.

(Actualmente sólo se utiliza la metformina, puesto que otras biguanidas aptas

como fármacos hipoglucemiantes (como la fenformina y la buformina) han sido
retiradas del mercado por sus importantes efectos secundarios.)

- Tiazolidinedionas: Actúan uniéndose selectivamente al receptor hormonal

nuclear PPARgamma, lo que implica una regulación genética en la transcripción.
Con ello incrementan la sensibilidad del músculo, la grasa y el hígado a la insulina.
Las más utilizadas son la rosiglitazona y la pioglitazona.

Mejoran la sensibilidad celular a la insulina.

- Inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal: Reducen la absorción de glucosa

en el intestino delgado.

3. Análogos tipo proteínas:

- Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV: inhiben la acción de esta enzima

favoreciendo la acción de las hormonas llamadas incretinas sobre sus órganos
diana.

Su administración da lugar a una inhibición de la actividad de esta enzima, lo que

origina un aumento de los niveles endógenos de las hormonas incretinas GLP-1
(péptido 1 similar al glucagón) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de
glucosa).
 - Inhibidores De La Alfa Glucosidasa: Reducen el índice de digestión de los
polisacáridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los
niveles de glucosa posprandial. Los dos actualmente comercializados son la
acarbosa y el miglitol.

DIETA

Si tiene diabetes, su cuerpo no puede producir o utilizar la insulina

adecuadamente. Esto conduce a una elevación del nivel de glucosa (azúcar) en la
sangre. Una alimentación sana ayuda a mantener el azúcar de la sangre en un
nivel adecuado. Es una parte fundamental del manejo de la diabetes, ya que
controlando el azúcar en la sangre (glucemia) se pueden prevenir
las complicaciones de la diabetes.
Un nutricionista puede ayudarlo a diseñar un plan de comidas específico para
usted. Este plan debe tener en cuenta su peso, medicinas que esté tomando,
estilo de vida y otros problemas de salud que usted pueda tener.

Una alimentación saludable para un diabético incluye

 Limitar alimentos con altos contenidos de azúcar

 Comer porciones pequeñas a lo largo del día
 Prestar atención a cuándo y cuánta cantidad de carbohidratos consume
 Consumir una gran variedad de alimentos integrales, frutas y vegetales
 Comer menos grasas
 Limitar el consumo del alcohol
 Usar menos sal

METODOS PARA DIAGNOSTICAR LA DIABETES

Para confirmar el diagnostico de diabetes. Estas pruebas son:

GLUCOSA SANGUÍNEA EN AYUNO: Después de un ayuno de

aproximadamente 8 horas. Este examen es utilizado para diagnosticar diabetes o
pre-diabetes.

Prueba de glucosa sanguínea en ayuno (PGA).

Debido a su fácil uso y a la aceptabilidad de los pacientes y el bajo costo, la PGA
es la más utilizada. Ayuno se define como un periodo de 8 horas sin haber comido
o tomado algún alimento.

 Si el nivel de glucosa en sangre es de 100 a 125 mg/dl se presenta una pre-

diabetes llamada intolerancia a la glucosa en ayunas, lo que significa que
existe el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 pero aun no se tiene.

TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA: Esta prueba mide el nivel de glucosa en

sangre después de un ayuno de 8 horas y después de 2 horas de haber tomado
una bebida glucosada. Esta prueba puede ser utilizada para diagnosticar diabetes
o pre-diabetes.

Prueba de la puntuación del dedo.

Análisis de sangre aleatorio.

El examen de hemoglobina glucosilada (HbA1c) le sirve al médico para

determinar como ha sido el control glucémico de una persona con diabetes en los
últimos tres meses. Por esta razón se recomienda hacer esta prueba cada tres
meses y una ventaja es que no se requiere estar en ayuno para hacerla.

PREVENCIÓN EN DIABETES

Medidas preventivas:

Las medidas preventivas tienen por meta alcanzar el mejor control posible de la
glucemia y para ello es necesario:

1) Mantener una nutrición adecuada evitando la ingesta exagerada de azúcares y

grasa.

2) Realizar ejercicios físicos todos los días, por el lapso de 30 minutos.

3) Evitar el sobrepeso, la obesidad, el tabaquismo y la hipertensión arterial.

4) Evitar las complicaciones y la discapacidad a través de una intervención médica

oportuna.
5) Autocuidado de la piernas y pies consultando ante cualquier alteración de la
coloración de a piel, la aparición de ampollas, grieta o lesión.

6) Autoanálisis domiciliarios antes y dos horas después de las comidas.

Es decir que cambiando el estilo de vida y los hábitos alimentarios, es la principal

forma de prevenir la diabetes y sus complicaciones, logrando de esta manera
mejorar la calidad de vida.

La insulina es una hormona polipeptídica que es sintetizada y secretada por las

células β de los islotes de Langerhans en el páncreas. Estas células corresponden
al 65% de la totalidad de las células de los islotes.

Biológicamente, la insulina es una de las hormonas anabólicas más importantes,

es necesaria para: 1) El transporte de glucosa y aminoácidos a través de las
membranas celulares. 2) La formación de glucógeno en el músculo esquelético. 3)
La síntesis de lípidos. 4) Síntesis de ácidos nucleicos y 5) La síntesis de las
proteínas. Su principal función metabólica consiste en aumentar la velocidad del
transporte de la glucosa hacia el interior de las células musculares y adiposas.

Síntesis de la insulina. Trascripción y traducción de la Insulina: El gen que

codifica para la insulina se encuentra localizado en el brazo corto del cromosoma
11, locus 11p 15 3. El ADN aporta el patrón para su trascripción en ARN
mensajero (ARNm) con todas las instrucciones para la síntesis de la insulina, esto
sucede en el núcleo de la célula. Posteriormente el ARNm es exportado al
citoplasma y en el retículo endoplasmatico rugoso ocurre la traducción de este a
preproinsulina.

Transformación de la preproinsulina en insulina: El prefijo «pre» de la

preproinsulina hace referencia a un péptido señal de 16 aminoácidos que se
escinde de la cadena, por una reacción proteolítica que ocurre en las cisternas del
retículo endoplasmatico. La molécula resultante recibe el nombre de proinsulina,
que es realmente la molécula precursora de la insulina. La proinsulina se libera a
través de la membrana del retículo endoplasmatico al Aparato de Golgi, pero antes
de su liberación, la pro-insulina se pliega para formar los enlaces disulfuros que
están presentes en el dímero de la insulina. El termino «pro» se refiere a un
péptido de conexión o péptido ‘C’ que une las cadenas «A» y «B» del dímero de la
insulina. La membrana del Golgi se engloba y encapsula la molécula de
proinsulina en una vesícula o granulo secretor que recorre los discos aplanados
del complejo de Golgi, en este recorrido se evalúa que la molécula esté
correctamente sintetizada y que su juego de aminoácidos sea el dictado por el
código genético del ARNm4.

Una vez verificada la secuencia de la molécula, la proinsulina se almacena en

gránulos secretores sobre el Aparato de Golgi. Durante este proceso de
concentración, dos tipos de enzimas desdoblan el péptido C: una endoproteasa
dependiente de Ca2+ con actividad similar a la tripsina y una exopeptidasa con
actividad similar a la de la carboxpeptidasa B. Estas enzimas cortan los enlaces
peptídicos que unen los aminoácidos 3031 (Ala-Arg) y 63-1 (Arg-Gly) de la
estructura de la proinsulina, y producen la insulina. La insulina y el péptido C
desdoblado se concentran juntos en los gránulos y allí permanecen esperando el
estimulo para la liberación de cantidades equimolares de insulina y péptido C
hacia la sangre4. La insulina puede permanecer estable en los gránulos, como
hexámeros formados por tres unidades diméricas de insulina, gracias a la
presencia intracelular del zinc.

Existe la hipótesis de que una deficiencia de zinc podría afectar negativamente la

producción y secreción de insulina, sin embargo al respecto existe aún
controversia5. Las alteraciones en la síntesis de la preproinsulina o en su
procesamiento a insulina son algunas de las causas de diabetes mellitus.

Así, por ejemplo, en la diabetes insulino dependiente o tipo I, la disminución en la

síntesis de esta hormona esta relacionada con la destrucción de las células β del
páncreas, inducida por virus o por linfocitos citotóxicos; mientras que en un tipo de
diabetes insulino resistente, la hormona es sintetizada pero con errores en su
estructura lo que disminuye o anula su funcionalidad, estos errores en el proceso
de síntesis se deben generalmente a la presencia de mutaciones en el gen que
codifica para la insulina y que se traducen en una estructura primaria defectuosa
en la cadena B o una hiperproinsulinemía que puede ser de dos tipos, a saber: a)
Proinsulinemia B- C, que corresponde a una mutación en el lugar de excisión entre
la cadena B y el péptido de conexión C; b) Proinsulinemia A- C, corresponde a una
mutación entre la cadena A y el péptido de conexión C. 2,3.

*Km: afinidad por la glucosa

Transportadores de glucosa GLUT:
Son proteínas encargas del transporte de la glucosa al interior celular. Se han
identificado 14 tipos de GLUT, divididos a su vez en tres tipos de familia de
acuerdo a sus funciones, su especificidad de sustrato y su Km etc.
Clasificación de los GLUT

Los GLUT DE CLASE 1: se componen de GLUT-1 a GLUT-4

GLUT1: se expresa en los eritrocitos, en las células endoteliales del cerebro y en
las neuronas, En el músculo esquelético se encuentra en mayor expresión durante
la gestación y disminuye después del nacimiento. En el riñón se ha encontrado en
todos los segmentos de la nefrona.
GLUT-2: posee una km* de 17 lo que quiere decir que posee muy poca afinidad
por la glucosa, se encuentran principalmente en el riñón, el hígado, el páncreas y
parte del intestino delgado.
GLUT-3: presenta alta afinidad por la glucosa por lo cual se presenta en tejidos
que tienen necesidad por la misma, tal como el SNC, el hígado, la placenta, el
riñón y el corazón. Posee un Km para la glucosa de 2 mM.
GLUT-4: es uno de los más estudiados, presenta alta afinidad por la glucosa y se
presenta en tejidos con sensibilidad a la insulina, como lo son el músculo
esquelético, el tejido adiposo y el corazón. Tiene un Km para la glucosa de 5

Los GLUT DE CLASE 2: en el se encuentran; el GLUT 5, el GLUT 7, el GLUT 9 y

el GLUT-11.
GLUT- 5: este GLUT se encarga de transportar exlusivamente a la fructosa. Se
expresa en el intestino delgado, en los testiculos y en el riñón.
GLUT-7: es un transportador de alta afinidad por la fructosa y la glucosa. Presenta
una afinidad para la glucosa de 0.3 mM y para la fructosa de 0.06 mM. Se expresa
en el intestino delgado, en el colon, en los testículos y en la próstata.
GLUT-9: se expresa en el riñón, en el intestino delgado, en el hígado, en la
placenta, el los pulmones y en los leucocitos. Esta parece ser una isoforma
funcional con baja afinidad por desoxiglucosa.
GLUT-11: Posee alta afinidad por la fructosa y baja afinidad por la glucosa.GLUT-
11A. Se expresa en el corazón, el músculo esquelético y en el riñón. GLUT-11B se
expresa en el riñón, en el tejido adiposo y en la placenta. GLUT-11C se expresa
en el tejido adiposo, en el corazón, en el músculo esquelético y en el páncreas.

Los GLUT DE CLASE 3: comprenden a los GLUT 6, GLUT 8, GLUT 10, GLUT 12
y al HMIT. Estos carecen de sitio de glicosilación.

GLUT-6: posee baja afinidad por la glucosa. Se expresa en el cerebro, en el bazo y

en los leucocitos.
GLUT-8: presenta alta afinidad por la glucosa, es inhibido por la D- Fructosa y la D-
Galactosa. Se expresa en los testículos, en el sistema nervioso central, en la
glándula adrenal, en el hígado, en el bazo, en el tejido adiposo café y en el pulmón.
GLUT-10: se expresa en el hígado y en el páncreas. Alteraciones del gen de
GLUT10 que están involucrados a la susceptibilidad de la diabetes mellitus tipo II.
GLUT-12: este se considera un segundo transporte de glucosa dependiente de
insulina. Se expresa en el músculo esquelético, en el tejido adiposo y en el intestino
delgado.HMIT: transportador de mio-inocitol acoplado a protones, este no
transporta azúcar. Se expresa predominantemente en el cerebro.
Secreción de insulina

Los gránulos secretorios de insulina que se encuentran disponibles en el

citoplasma de la célula β son traslocados a la membrana gracias a una serie de
reacciones que empiezan con la entrada de la glucosa a la célula a través del
transportador Glut 2. Inmediatamente la glucosa es fosforilada a glucosa 6-
fosfato, reacción que es catalizada por una enzima glucocinasa, este proceso
ocurre con el fin de que la glucosa permanezca en el citosol de la célula â y pueda
ser utilizada en el metabolismo energético. En el citosol la glucosa 6- fosfato es
oxidada en dos moléculas de piruvato, produciéndose también dos moléculas de
ATP y de NADH.

El conjunto de reacciones involucradas en este proceso es denominado glucólisis,

la cual se ha dividido en dos etapas; en la primera, la célula debe hacer una
inversión de energía; en la segunda, se da una recuperación y producción de
energía. En la etapa de inversión de energía se hidrolizan dos moléculas de ATP
en ADP por cada molécula de glucosa que se metaboliza, la energía liberada por
esta hidrólisis hace posible las reacciones endergónicas acopladas. La primera
reacción de la glucólisis comprende la fosforilación de la glucosa en glucosa 6-
fosfato, reacción que como ya se mencionó, es catalizada por la glucocinasa .

Esta es una enzima clave en el proceso de secreción de la insulina y se ha

comprobado que una disminución en su actividad esta relacionada con la diabetes
mellitus insulino resistente post- recepción . El piruvato, producto de la glucólisis,
es el sustrato para la síntesis de Acetil CoA, un intermediario del metabolismo
energético de la célula. La síntesis de Acetil CoA es catalizada por el complejo
enzimático piruvato deshidrogenasa y requiere de la presencia de las siguientes
coenzimas: Tiamina pirofosfato, ácido lipoico, Coenzima A, FAD+ y NAD+. El
Acetil CoA es transportado a la matriz mitocondrial, donde es utilizado
completamente en una serie cíclica de diez reacciones oxidativas conocidas como
el ciclo del ácido cítrico (CTA).

El producto final de este ciclo son los equivalentes de reducción NADH y FADH, (3
NADH y 1 FADH) y una molécula de GTP, por cada Acetil CoA. Los equivalentes
de reducción transfieren sus electrones a un complejo enzimático que se
encuentra localizado en la membrana mitocondrial interna y que es denominado la
cadena trasportadora de electrones, el cual funciona de la siguiente forma: Los
electrones del NADH son transferidos al Complejo I (Complejo NADH
deshidrogenasa), mientras que los electrones del FADH son transferidos al
Complejo II (flavoproteína succinato deshidrogenasa), para ser luego transferidos
a la Coenzima Q, el Complejo II (citocromos bc1), el citocromo c y finalmente a la
citocromo oxidasa o Complejo IV (citrocromos a1a3), el oxígeno molecular es el
aceptor final de electrones, produciéndose agua. Durante el transporte de los
electrones se genera un gradiente de protones en el espacio intermembranal de la
mitocondria, provenientes de la matriz del órganelo y que fueron transportados a
través de los complejos I, III y IV.

El gradiente de protones, junto con el potencial de membrana, constituye la base

del mecanismo de acoplamiento que impulsa la síntesis de ATP. En este proceso
los protones son devueltos a la matriz de la mitocondria por la enzima F1F0 – ATP
asa que esta embebida en la membrana mitocondrial interna, en un proceso
conocido como fosforilación oxidativa.

La ganancia de neta de ATP a partir de la oxidación completa de la glucosa en

la célula β del páncreas es de 38 moléculas. La elevación del radio ATP/ADP en la
célula β es el disparador de los eventos moleculares que activan la traslocación de
los gránulos de insulina hacia la membrana citoplasmática y la secreción de la
hormona.

El ATP inhibe los canales de K+ sensibles a este, lo que ocasiona la

despolarización de la membrana y apertura de los canales de calcio voltaje
dependiente. Las altas concentraciones de ATP y Ca2+ intracelular activan al
citoesqueleto, promoviendo la formación de los cilios contráctiles que permiten la
traslocación de los gránulos secretorios de insulina desde el aparato de Golgi
hasta la membrana celular donde se fusionan a esta y mediante exocitosis liberan
la hormona hacia la circulación.

Adicionalmente, la entrada de glucosa a la célula β incrementa los niveles de AMP

ciclico (cAMP), por un mecanismo que parece no involucrar la activación de la
adenil ciclasa; el cAMP activa a través de la proteina cinasa A, la fosforilación y
activación de ciertas proteínas claves en el incremento de los procesos de
traslación y trascripción del mRNA de la insulina (Figura 1). En algunos pacientes
con diabetes mellitus insulino resistente la síntesis de la hormona ocurre
normalmente pero existen daños a nivel del receptor Glut 2 de las células β lo que
interfiere con la secreción de niveles de insulina que permitan superar la
resistencia.

Cascada de señalización de la insulina

Antes de hablar de los mecanismos de acción de la insulina deberíamos tener

conocimiento sobre los receptores insulínicos, encargados del reconocimiento de
la hormona. Estos son proteínas tetrámericas, conformados por dos cadenas α y
dos cadenas β unidas entre sí por puentes disulfuro. Los receptores poseen una
región extracitoplasmática conformada por las dos cadenas α y el extremo amino
terminal de las cadenas β.

Además, posee otra región intracitoplasmática formada exclusivamente por las

cadenas β en la cual hay tres dominios característicos, uno de ellos es el dominio
Tirosina cinasa (TK).10-12 Mecanismo de acción de la insulina: La insulina
liberada por el páncreas, como respuesta al aumento en los niveles de glucosa en
sangre, es transportada en la circulación hacia las células diana en donde es
reconocida por la porción extracelular del receptor insulínico.

Esta interacción produce un cambio conformacional en el dominio TK del receptor,

promoviendo su auto fosforilación, este proceso activa una cascada de eventos
moleculares que lleva a la fosforilación de la proteína IRS-1 (sustrato del receptor
de la insulina 1). Este punto de la cascada es de gran importancia, porque a partir
de él se activan las rutas implicadas en la translocación del Glut –4, proteína
integral de membrana encargada de transportar la glucosa desde la sangre hacia
el citosol de las células insulina dependientes.

La cascada de señalización de la insulina activa también importantes procesos

anabólicos, mecanismos de crecimiento y diferenciación celular, en cuyo paso
inicial está involucrado la fosforilación del dominio TK.13-16 A continuación se
describirán los procesos moleculares implicados en la translocación del Glut 4 en
las células musculares y adiposas.

1. En el músculo: La proteína IRS-1 fosforilada interactúa sobre la enzima PI3K

(fosfatidil inositol 3 cinasa ), la cual cataliza la fosforilación del PI(4,5)2P (fosfatidil
inositol 4,5 difosfato) en PPI3 (fosfatidil inositol trifosfato), el cual interactúa con la
PDK1 (proteína cinasa D -1). Esta última actúa sobre PKB ( proteína cinasa B ) y
la λ/ζ PKC ( proteína cinasa zeta ), la cuales activan de manera independiente a la
proteína GAP, implicada en el trasporte e integración de las vesículas Glut-4
positivas en la membrana celular (Figura 2).. En los adipositos: La translocación
del Glut-4 a la membrana de las células adiposas inicia con la activación de la
proteína APS (proteína adaptadora que contiene dominios PH y SH2). Esta
proteína actúa sobre el proto-oncogen Cbl y este lo hace con la proteína CAP
(proteínas asociadas con CbI), la cual se une a la Flotillina. El complejo APS/CbI/
CAP/flotillina genera una señal sobre la proteína adaptadora Crk II, que al ser
desfosforilada se une con la proteína C3G y a esta la proteína TC10, una GTPasa
perteneciente a la familia Rho que cataliza la síntesis de GTP a partir de GDP,
proceso que activa a la Caveolina en la membrana celular. La caveolina interactúa
con la actina presente en los sistemas de microtúbulos encargados del transporte
de las vesículas Glut -4 VCAMP-2 positiva hacia la membrana celular. (Figura 3)
Cualquier alteración a nivel del receptor de la insulina o de las vías anteriormente
expuestas, genera un colapso en los procesos de señalización mediados por la
insulina, lo que se traduce en altos niveles de glucosa en sangre característicos de
la diabetes insulino resistente (Tipo II).

En la digestión, los carbohidratos que provienen de la dieta son transformados en

glúcidos de seis átomos de carbono (principalmente glucosa) mediante procesos
mecánicos y químicos; estos últimos corresponden a reacciones de hidrólisis
catalizadas por las amilasas (salival y pancreática) y la amilo 1,6- glucosidasa .
La elevación de la glicemia, después de la digestión de alimentos ricos en
carbohidratos, estimula la secreción de insulina en el páncreas, la cual al unirse a
su receptor en las células adiposas y de músculo esquelético activa la cascada de
señalizaciones que permite la entrada de glucosa a estas células, normalizando
los niveles en sangre. En el individuo no diabético, la glucosa es utilizada para la
síntesis de glicógeno hepático y muscular mediante un proceso es denominado
glicogénesis, una de las enzimas claves de esta ruta es la glicógeno sintetasa , la
cual es regulada positivamente por la insulina.

Cuando los niveles de glucosa disminuyen a nivel plasmático, el glicógeno es

utilizado para la síntesis hepática de glucosa, la cual es liberada a la circulación
para restablecer la glicemia. Este proceso se denomina glicógenolisis y es
activado por la hormona glucagón, secretada por las células a del páncreas. El
glucagón, a través del cAMP activa al enzima glicógeno fosforilasa e inhibe al
glicógeno sintetasa , lo que promueve la glicógenolisis. En los estados de ayuno
temprano la glucosa proveniente de la glicógenolisis hepática ingresa a las células
que la requieren como fuente primaria de energía.

Una de estas células son los eritrocitos, a ellos ingresa la glucosa a través del
transportador Glut 1 y es utilizada para la síntesis de ATP mediante la glicólisis, en
este proceso se genera lactato y NAD+. El lactato es liberado a la circulación
sanguínea e ingresa a los hepatocitos donde puede ser transformado nuevamente
en glucosa por medio de gliconeogénesis. Esta glucosa puede ser almacenada en
forma de glicógeno, utilizada en la síntesis de aminoácidos glucogénicos o para la
síntesis de lípidos por medio de la lipogénesis.
MECANISMOS BIOQUIMICOS DE LAS COMPLICACIONES CRONICAS DE LA
DIABETES MELLITUS Y SU CORRELACION CLINICA

El estado de hiperglucemia sostenida de la DM genera profundas modificaciones

en el medio ambiente celular, que se traducen, entre otras, por la alteración en el
comportamiento enzimático y la variación en la estructura de muchas proteínas. La
glucosa intracelular tiene varias alternativas metabólicas dependiendo de los
requerimientos celulares, sobre metabolismo de carbohidratos. En los órganos y
tejidos que no requieren insulina para la captación de glucosa, son en los que
presenta principalmente las complicaciones crónicas en condiciones de
hiperglucemia, ya que no pueden reducir la velocidad del transporte intracelular de
glucosa, conduciendo por tanto, a una elevación intracelular de la misma. Estos
órganos y tejidos son principalmente: riñón, retina, cristalino, corazón y sistema
nervioso central.

INGRESO DE GLUCOSA EN PACIENTE NORMAL:

Al considerar la absorción intestinal de glucosa se mencionó la existencia

en la membrana apical de enterocitos de un sistema de enterocitos de un
sistema de cotransporte Na+/glucosa (SGLT) Que introduce glucosa en la
célula provechando el gradiente creado por la bomba de Na+ (Na+, K+-
ATPasa). Este proceso activo secundario permite acumular glucosa en el
citosol. Desde aquí la Hexosa pasa a la circulación portal por difusión
facilitada.
Una vez en la sangre, la glucosa llega a las células y penetra en ellas
también por difusión facilitada, es decir, mediante transportadores que
permiten el paso a favor del gradiente de concentración de glucosa en el
citosol, con excepción de células de mucosa intestinal y túbulos renales que
disponen de sistemas de transporte activo, no puede ser mayor que la
existente en sangre y liquido intersticial.
 Los transportadores de glucosa por difusión facilitada forman una familia de
proteínas integrales de membrana (se designan por las siglas GLUT),
constituidas por una cadena polipeptidica de unos 500 aminoácidos, con
doce segmentos transmembrana que forman el canal por donde la glucosa
ingresa a la célula.

COMO ENTRA LA GLUCOSA A LA CELULA EN UN PACIENTE DIABETICO:

En el individuo no diabético, la glucosa es utilizada para la síntesis de glicógeno

hepático y muscular mediante un proceso es denominado glicogénesis, una de
las enzimas claves de esta ruta es la glicógeno sintetiza, la cual es regulada
positivamente por la insulina. Cuando los niveles de glucosa disminuyen a nivel
plasmático, el glicógeno es utilizado para la síntesis hepática de glucosa, la cual
es liberada a la circulación para restablecer la glicemia. Este proceso se denomina
glicógenolisis y es activado por la hormona
glucagón, secretada por las células a del páncreas. El glucagón, a través del
cAMP activa al enzima glicógeno fosforilasa e inhibe al glicógeno sintetasa, lo que
promueve
la glicógenolisis.
En los estados de ayuno temprano la glucosa proveniente de la glicógenolisis
hepática ingresa a las células que la requieren como fuente primaria de energía.
Una de estas células son los eritrocitos, a ellos ingresa la glucosa a través del
transportador Glut 1 y es utilizada para la síntesis de ATP mediante la glicólisis, en
este proceso se genera lactato y NAD+. El lactato es
liberado a la circulación sanguínea e ingresa a los hepatocitos donde puede ser
transformado nuevamente en glucosa por medio de gliconeogénesis. Esta glucosa
puede ser almacenada en forma de glicógeno, utilizada en la síntesis de
aminoácidos glucogénicos o para la síntesis de lípidos por medio de la
lipogénesis.