Está en la página 1de 16

Capitulo 3

LOS ELECTROLITOS

Enrique PiiiaGarza

E lconocimiento adecuadodelrnetebolismo del agua y los electrolitos es de gran ineeres medico, como los casos de perdida de liquidos y sales por vomitos ydiarreas, traumatismos y quemaduras, 0 los de ret encion de agua y sales en la insuficiencia cardiac a congestive, la insuficienciaeenal

del sfndrome nefrotico,etcetera. _"

Los lfquidos corporales muestran uaa.graa-constancia en Ja-ooaoeneacion de sus componentes ionicos, pH, temperatura; ademas, tienen mecanismos muy efectivos para su regulacion y sistemas protectores contra-la perdidade agua, como la piel y-el rifi6n,cuyo finesel conserver eoastante, al grade maximo posible, laconoentracion de los distintos cornponentes del medio intemocesto-es.en rigor, la expresion del clasico aforismodeBemard: "Laconstancia del medio interne es la condicion de fa vida libre."

Equivaienses y miiiequivalentes

Para el analisis del-equilibrio hfdrico y electrolitico,se usa la connotaci6n de milie~ quivalentes (rnilesima parte de equivalentejpor litro, en vez de los habituales mili:§ gramos por ciento. Los equivalentes indican lacapacidad de combinacion de las .~ distintas sustancias entre sf; el concepto de "equivalente" se basa en el poder de ~ combinacion de cualquier sustancia 0 compuesto con la unidad de referencia, un atomo gramo decarbono 12; en Ia practice, esto "equivale" a un atornogramo de [ hidr6geno, a un atomo zramo desodio 23, 0' a un atomo.gramo decualquier ion

,-:08 ~

_ monovalente. Por ejemplo, un miliequivalente de sOOiO' (peso atomico 23), 0 sea

~ 23 mg de SO'diO', secombina totalmente con un miliequivalente de Cl-(pesO' atomi-g co 35.5), 0' sea 35.5 mg de Cl-, para formar exactamente 58.5 mg de MaO (figura § 3-1). I

s iii

I

III

@

.~

EI concepto del equivalente se extiende a las sustancias mas complejas: para ellas, cO'n fines practices, el equivalente se considera como el peso molecular en

41

42 • Bioquimica de Laguna

(Capitulo 3)

~~. 0000 0000 000000 000000 000000

~~. 0000 0000 ·0000 0000

·0000

gramos de un electrolito, de un ion 0 de un ccmpuesto, dividido por la electrovalencia del ion. EI eq,uivalente de los iones Na", H+, Cl-, etc., es su peso at6mico en gramos; en cambio, el eqJ.1ivalente del ion complejo N14+ es la suma de los pesos at6micos, en gramos, de 1 Ny 4 H;en el caso del Na2S04, el peso molecular en gramos debe dividirse entre 2 para dar el equivalente y la misma divisi6n debe hacerse en el caso de los iones divalentes como so.> y Ca2+. En el caso del acido fosforico H3P04, debe dividirse su peso entre 3 para dar .el equivalente.

Figura 3-1. Diagrama para ilustrar el significado de "equivalencia" en terminos quimicos, utilizando el sodio y el cloruro como ejemplQ§, a los que se dan, respectivamente, 23 y 35.5 como valores de peso atornico. En el esquema superior, pesos iguales no se combinan; en el inferior, pesos distintos, pero "equivalentes", se combinan.

Aspectos biologicos de fa presion osmotica

A partir del hecho de que la temperatura de congelacion del agua baja cuando se le afiade sal, se inici6 el estudio mas general de las propiedades de las soluciones modificadas al anadir un solute, propiedades denominadas coligativas (ligadas en conjunto). Las mas importantes son el punto criosc6pico, el punto de ebullicion, la presion de vapor y la presi6n osm6tica. La magnitud del cambio de las propiedades coligativas es directamente proporcional a la cantidad de soluto aiiadido a Ja solucion. ASl, una soluci6n molal (1 mol mas 1,000 g de agua) de un no electrolito. como la glucosa, produce un aumento de 0.5 °C en el punto de ebullicion, una disminucion de 1.86 ° en el punto crioscopico, una baja de 17.5 mm de Hg en la presion de vapor y un aumento de la presion osm6tica capaz de sostener una columna de agua de j230 metros de, altura 1 La medida de una sola de estas propiedades permite conocer las otras y relacionarlas con el denominador cormin: la concentraci6n

Metabolismo del agua y los electrolitos • 43

del soluto en la solucion. Los cambios, aun pequefios, en la concentracion de las ~()Iuciones, se perciben mas facilmente en 10 relativo a la presion osmotica. Por ejemplo, al variar en 1% la concentracion molal de un soluto no disociable, equivale a un carnbio de 2.3 men la altura de una columna de agua y solo a una modificacion de 0.005 °C en el punto de ebullicion 0 de 0.0 18 ° C en el punto crioscopico. S in embargo, la rnedida directa de dicha presion no es facil y presentadi versos problemas tecnicos de orden practice.

Valores de La presi6n osm6tica en los liquidos biol6gicos

La distribucion del agua y de los solutos en las celulas esta regida por las leyes de la presion osmotica, las cuales se ven influidas por dos fenomenos: a. las macromoleculas normalmente no atraviesan las membranas celulares, por 10 tanto, influyen poderosamente en la presion osmotica, b.las membranas celulares requieren energia para distribuir selectivarnente un gran mimerode solutos a ambos lados de la membrana.

Las presiones osm6ticas del plasma sangufneo, las secreciones digestivas como el jugo gastrico, el pancreatico, el intestinal y la bilis, otros Ifquidos como el cefalorraqufdeo, el sinovial, etc., son practicamente identic as; en general,estos lfquidos tienen una concentraci6n de particulas disueltasequivalente a 0.3 molal, comprendiendo tanto sustancias ionizadasoomo noelectrolitos.

La presion osmotic a se expresaen osmoles, 0 su milesima parte, miliosmoles.

Un osmol representa la presion ejercida.(en un sistema osmotico donde la membrana semipermeable separa dos compartimientos, uno con agua pura y otrocon una soluci6n del solute en agua) por un moi de parnculas/litro. Por ejempio, una soiucion con 58.5 g de NaCI en 1,000 g de agua da una presion osmotica de dos osmoles, 0 de dos miliosmoles, si son 58.5 mg en 1,000 g de agua.Estoes debido aqueel mol de NaClse disocia completarnente en el agua y da Ingar a un mol de N a+ y un mol de-Cl"; se tienendos moles de partfculas que produeen presion osmotica de dos osmo1es. Esta misma presion se habrfa obtenido si se hubiera disuelto dos moles de glue os a, la eual nose ioniza, Cua.l1do son elementos bivalentes, se necesitan dos equivalentes para tener un osmol; por ejemplo, elCa2+ (peso atomico, 40, con dos valencias), a razon de 40 g por .1,000 g de solvente, 0 sea dos equivalentes, corresponde a un osmol, etc. Por tanto, la fuerza osmotic a depende de cada partfcula y no de su carga; la misma fuerza osm6tica es ejercida por una molecula grande, como un proteina, con peso de varios miles y muchas cargas, como por una rnolecula de glucosa 0 un ion de Na" 0 de Cl",

En general, las membranas celulares son permeables al agua y a algunos solutos e impermeables a otros; pero, en equilibrio, las concentraciones molares y, por tanto, las presiones osmoticas, de un lado y otro de la membrana, son iguales. Una situacion fisiologica dada se define en relacion con la concentracion de las soluciones en ambos lados de una membrana; si [a presion osrnotica es igual a un lado y otro ,de la membrana se habla de soluciones isoosmoticas 0 isotonicas: si la solucion tiene concentracion mayor que la del otro lado es hipertonica y cuando la solucion tiene menor presion se denomina hipotonica. Un buen ejemplo es el de los globules rojos suspendidos en soluciones de distinta concentracion; cuando se colocan en agua 0 en soluciones salinas con menos de 320 miliosmoles (equivalente aO.9 gde NaCI por 100 ml), los globules rojos sehinchan y se rompendebido a la tendencia a igualar la concentracion de solutos en el interior del gl6bulo y en su exterior; las proteinas no pueden salir del eritrocito y la velocidad de entrada

44 • Bioquimica de LAguna

(CapItulo 3)

del agua supera con mucho a la velocidad de salida de los solutos de pequefio tamafio molecular; la pared del globule rojo no resiste esa presion, el fen6meno de ruptura de los globules rojos se denomina hemolisis. Cuando los globules rojos se colocan en soluciones con mas de 320 miliosmoles, la velocidad de salida del agua rebasa a la de entrada de solutes y los globules pierden agua y se encogen, arrugandose. AI poner los globules rojos en una solucion con 320 miliosmoles, entra y sale la misma cantidad-de agua asi como de solutos y los globules estan en una solucion isotonica. La isotonicidad entre todas las celulas y los compartimientos liquidos debe mantenerse constante; cualquier alteraci6n implica su correecion inmediata para regresar al equilibrio. Par ejemplo, si se bebe mucha agua y la sangre se diluye, la presion osm6tica de la sangre baja y pasa mas agua de la sangre a los tejidos; el organismo tiende a restablecer el equilibrio eliminando agua por via renal, mientras la concentraci6n de agua en los tejidos no vuelve al estado normal.

Otro factor, el llamado equilibrio de Donnan, tambien participa en el movimiento de liquidos y electrolitos; se relaciona con la presencia, de un lado u otro de una membrana semipermeable, de iones no difusibles a traves de la membrana, como puedenser las proteinas de las celulas 0 la hemoglobina de los globules rojos. En todo caso, 10 importante es elmantenimiento del equilibrio osm6tico y electrico entre los diversos compartimientos. Esto implica el gasto de energia para movilizar los iones difusibles de un lado a otro de las membranas. En los mamfferos,los principales iones extracelulares son distintos de los intracelulares, el Na" domina como cati6n extracelulary el K+ como intracelular; el cloruro es extracelular, etc. El Na" se elimina del interior de las celulas con un gasto de energia y la acumulaci6n de K+ intracelular tambien es un proceso dinamico dependiente de energia; cuando la celula no dispone de energfa, se salen los iones intracelulares y penetran los extracelulares,

Distribucion del agua en el organismo

La cantidad de asua en p.l orcanismo humano -unos 40 litros oara un hombre

0-- --- -- --Q------- - --- - - ...

adulto normal de 70 kg de peso- tiende a mantenerse constante, siempre que se especifiqueel contenido de agua en relacion ala masa tisular magra, 0 sea el tejido sin grasa, cuya composici6n es constante: 70% de agua, 20% de protefnas y poco menos de 10% de hpidos.

Tabla 3-1. Porciento de aglla en los tejidos humanos

Uquidos extracelulares 9&-99
Plasma 93
intestino ""
0'
RiMn 80
Musculo 78
Higado 75
Eritrocitos 69
Pie I 65
Esqueleto 20-60 Metabolismo del agua y los electrolitos • 45

Piel y pulmones

Tubo digestivo

Rinon

Plasma

5% del peso corporal

Agua intersticial

15% del peso corporal

Agua intracelular

50% del peso corporal

El agua existeen todos IO'S tejidos del organlsmo: enalgunos sitiosesel componente mas abundante, como en lO'S lfquidos extraeelulares, donde forma de 93 a 99% de su peso: en otros, la piel 0' el hseso, baja a 60 y hasta 20%(tabla 3-1).

Compartimientos liquidos del organismo

El volumen total de lfquidof agua totaljen el organismo Oscilaentfe 55% del peso corporal para IO'S obesos y 70% para lO'S individuos delgados:l.as doseerceras partes del agua estan en c6Iulas(30 a 40% del peso corporaf) y Ia-otraeeecera parte fuerade ellas (16 a 20% del peso corporal total), dividido asu vez en el lfquido intersticial (15% del peso corporal) y el' plasma, este ultimo denteO' delared vascular, con 5% del peso corporal. Loscompartimientos ysusproporciones relatives se muestran en la figura 3-2.

Los metodos empleados para medir-el tamafio de losoornpartimientos-del organismo se basan en Ia introducci6n de determinadas sustanciasfaatipirina, tiourea, agua marc ada con deuterio 0' con tritio, inulina), lascuales sedistribuyende modo uniforme y exclusive en el compartimiento-por medir.

Balance del agua. Ingestion de agua

El balance de agua es condicionado-en gran parte PO'r la sed, determinada por la propia osmolaridad de 1O'S lfquidoscorporaies. En condiciones normales, el acopio de agua es de dos ados y medio litros diarios y proviene de tres fuentes principales: el agua visible .( agua de bebida 0 alimentos lfquidos), unos 1,200 ml en-condiciones normales; el agua oculta que forma parte de IO'S propios alimentos (verduras, frutas), con cerca de un litro por dia y el agua de oxidaci6n,la cual,con una dieta mixta normal, es de unos 300 ml, producida por la uni6n de hidr6genos provenientes del metabolismoen los procesos oxidativos y del oxfgeno respiratorio.

Excreci6n del agua

Existen diversos caminos por los cuales el agua se expulsa del organismo. Las principales vias son la urinaria, la fecal, la cutanea, a traves de la sudoracion y la

Figura 3-2. Esquema de la distribuci6n de agua en los distintos compartimientos. Se muastra el estrechocontacto entre el plasma y el tubo digestivo que representa la via normal de ingreso de agua al organismo. Asimismo, sa senala la relaci6n entre el plasma y el pulm6n, Ia piel y al rinon que representan las vias de eliminaci6n de agua del organismo.

46 • Bioquimica de Laguna

{Capitulo 3)

perdida insensible, representada por el agua eliminada por los pulmones en la respiraci6n y por la piel, la cual es de 1,000 a 1,200 ml por dia.

De estas vias, la renal aetna como complementaria de las otras perdidas, pues la perdida insensible (poco mas de un litro diario) y la de las materias fecales (100 ml diarios) son constantes; el riMn excreta, en general, de 1,200 a 1,500 ml diarios, la cantidad sobrante, por encima de la eliminada por Ia piel, los pulmones y las materias fecales.

En condiciones de escasez de agua, una vez satisfechas las perdidas obligatorias, si el riMn dispone de poca agua para excretar las sustancias que deben eliminarse por la orina, se crea una insuficiencia renal relativa y, por falta de agua, se acumulan en el organismo las sustancias de desecho, aun despues de usar al maximo el agua extracelular e ineluso el agua intracelular disponibles.

Eliminacion renal. EI rifi6n filtra diariamente unos 200 litros de plasma con 142 mEq de sodio por litro. La orina excretada no pasa de un litro al dia con unos 100 mEqde sodio, debido a un eficieate mecanisme de reabsorcion, tanto de agua como de sodio.

EI rifi6n tiene gran capacidad para eliminar agua y diluir los s6lidos excretados; sin embargo. su capacidad de conceatracion, aunque grande, tiene limite; as! la densidad de laoriBararamente excedede 1 ,04().glml, aun en condiciones de gran escasez de agua. ED general, se necesitaa por 10 menos 500 ml de agua diaries para eliminar los solidos, 40 a 50 g. derivados del metabolismo.

Sudoracion. Es un mecanismo muy activo para la regulaci6n de la temperatura corporal;cuando la temperatura ambiente se eleva, el organismo tiende a eliminar calor, 0 sea, a bajarla par medio de la sudoraci6n, extrayendo asi calor de las masas tisulares; en situaciones de calor extrema, suelen perderse lOy hasta mas litros de aguaen un dia, EI sudor es una solucion bipot6nica que contiene, en mEqpor litro, las siguientes.sustaneias; Na+, 48; K+, 5.9; 0-, 40; Nli4+, 3.5, y urea, 9. Sin embargo, existen mecanismos reguladores de la salida de sales en el sudor y, por ejemplo, en el individuo aclimatado a medios calidos, la perdida de sal en el sudor es minima.

La expresi6n de los requerimientos y perdida diaria de agua en forma de moles, en lugar de la forma mas cormin de litros, permite establecer algunas comparaciones interesantes.

Vale la pena recordar que, desde el punto de vista quimico, la forma adecuada de comparar cantidades de los compuestos es el mol, pues.to que las reacciones qufmicas se dan entre las molecules; una molecule con otra molecula, independientemente del tamafio de estas, por 10 que las cornparaciones expresadas en gram os no dan idea del mimero de moles, ni de la posibilidad de combinacion qufrnica.

Recuerdese tambien que la unidad internacional de concentracion es la de moll litro, por las mismas razones anotadas en las lmeas pre vias.

Cada litro de agua pura contiene 55.5 moles de agua, 10 cual resulta de dividir el peso de un litro de agua pura, 1000 g, entre el pes.o molecular del agua, 18 g (1,000 -+- 18 = 55.5) Por tanto, si en promedio diariamente se ingieren 2 litros de agua y se pierde una cantidad igual, cada dfa se reciben, y a su vez se eliminan, cerca de 110 moles de agua. En la tabla 3-2 se incluye la ingestion diaria de otras moleculas, carbohidratos, lipidos, proteinas, iones y vitaminas. Como puede concluirse del analisis de la tabla, el agua es el alimento que se recambia en mayor can-

tidad en el hombre. .

Metabolismo del agua y los electrolitos • 47

H2O 2.000 18 110
Carbohidratos
Como alrnidon 250 50.000 0.005
Como glucosa 180 1.4
Grasas 100 275 0.35
P rote fnas
Como protefna 75 100.000 0.00075
Como amnoacioo 100 0.75
CI- 3.5 35.5 0.1
Na+ 2.3 23 0.1
K+ 2.3 39 0.06
Niacina 0.015 121 0.0001
T1amina 1.000.0015 302 0.000005
Requerimientos de agua En condiciones normales, a las temperatures de los climas templados y sin necesidades metabolic as especiales, la necesidad de agua oscila entre 2,000 y 2,500 m1 por dfa. En ayunas, el.requerimiento mfaimo es decerca de 1,500 m1; equivale a la perdida insensible mas laexcrecion urinaria minima.

En relacion con el adulto, el requerimiento de agua y su intercambio es mayor en el nino (figura 3-3).Et nino tiene mas aguaen comparacion con el adulto, pero la retiene con menor facilidad; asf, si un nifio no ingiere opierde ltquidos.esta-en peligro de deshidratacion rapida, La ingestioncotidiana de agua en los nifios normalmentees de unos 160 ml porkilogramo de peso (equivalentes a 10 litros diarios para un adulto) y suele subir a 200 mlporkilogramo cuando la temperatura ambiente es mas elevada. En vista de la gran capacidad renal paraeliminar el exceso de agua, aun enel nino, la ingestion excesiva de agua notiene consecuencias, pues se elimina facilmente por el rifion.

Composicion de los compartimientos liquidos

Los lfquidos del organismo comprenden el lfquido intracelular, el extracelular y, por extension, los lfquidos de lascavidades como la pleural, la peritoneal, la peri.;g cardica, etc. Se acostumbra representar la composicion de los compartimientos Hf quidos en la forma ideada por Gamble, por medio dedos columnas paralelas donde ~ se identifican los electrolitos individuales en relacion con las cantidades totales i presentes. En ellado Izquierdo se acostumbra incluir los cationes, Na+, K+, Ca2+, E Mg2+ medidos en miliequivalentes (roEq) por litro y en el derecho los aniones.

)

E iii

Composicion del compartimiento extracelular

El liquido extracelular es el mejor estudiado por la facilidad para obtener muestras deel a partir del suero de la sangre 0 de los trasudados de las cavidades serosas (tabla 3-3); en general, es mucho mas diffcil.analizar la composicion celular,

lIquido extracelular

Ingestion'

700ml

1,400ml Nino,7kg

Liquido extracelular

14,000 ml Adulto, 70 kg

'Figura 3-3. Intercambio hfdrico en el nino y en el adulto. La mayor superficie corporal del nino hace que libere mas calor y que aumente la perdida insensible de agua, en comparaci6n con el adulto (1.0 y 0.5 mVkg/hora, respectivamente). Este factor. aparte del mayor empleo de agua por el riiiOn, debido al metabolismo energetico infantil mas alevado, condiciona un intercambio mas rapido en el nino:la mitad del liquido extracelular as reemplazada diariamenta (Gamble).

48 • Bioquimica de Laguna

(Capitulo 3)

" Se preserva [cationes] = [anionesj.

Na+ 132-134 Cr 98-106
K+ 3.5-5.0 C02 total 20-30 (mM)
Ca2+ 4.5-5.5 p043-ysoi- 2-5
Mg2+ 1.s.-Z.0 Aniones organicos :H5
Protefnas 15-25
'Total 141.5-154.5" 138-172' Figura 3-4. Oiagramas de la composicion de elec· trolitos de los liquidos del organismo, expresados en miliequivalentes por litro de agua en cada fase. En el diagrama, ala izquierda de la escala de valores, se muestra la forma simplificada de utilidad cunica, con la representaci6n cuantitativa exclusiva del Na+, el Cr y el HC03:-. En el caso dellfquido intracelular, parte de la barra de aniones se repre· senta como P04 + X debido aldesconocimiento de la composici6n real, y representa la diferencia entre los cationes totales y los aniones medibles como HCOs- mas protefna(Gamble},

En la figura 3-4 se encuentra la representaci6n, en la forma usada par Gamble, de los liquidos extracelulares caracterfsticos, el plasma sangufneo par un lado y el lfqnido intersticial par otro. En tenainos generales, son soluciones fonnadas par Na" y Cl-, con cantidades adicionales de bicarbonato, HC03-, para equilibrar el Na", mas.cantidades peqneaas de otrosioaes como Ca2+, K+, P043-, S042-, etc. La unica diferencia importante es debida a la presencia de 7 a 8 g por 100 m1 de p.J"oteina en el plasma. a sea 16 a 18 mEq par litro (a raz6n de..,8 mEq par milimol de proteina); se explican aS1, en parte, las diferencias entre los vaiores equivalentes

Uquido extrace ar , ,
'_ HHCOs
190 ~ HCO-s
No electrolitos
180 .. '/-'
170
j(HCQ-s HHC03 No electrolitos
160 '" /.
II HCO-s
150 II HHCOs
PO
140 • +
I-- I-- HCQ-3 X
130
120 I--
Na 110 Na Na
K+
100
CI- Cr CI-
90
I--
80 S02-
70 ... 4
60 r---
I'
50 I)
1/ HPO~ Mg2+ ~ ~ Proteina
40 II HPO~-'"
~ 30 ~ I- SO~- r-, I" =.
~ 2 I'
20 I-- ac.orq. K+ [_,-S04
P? 10 Ca2+, ~ Pro Ca2+, ~ ~ / ac. ~rg. ~ I"
tef-
Mg2+_ F Mg2+_ ~ L. Proteina Na
na ...,.... lui

No electrolitos

r : ;/'

mEq/1de HaO

Plasma

, Plasma

Uquido intersticial

Uquido intracelular

Metabolismo del agua y los electrolitos • 49

Plasma

Jugo gastrico

Moco gastrioo

Jugo pancr~atico .

Bilis

Secreciones duodenales

y los osmolares del plasma. Laconceneaeionzotalde Ioscomponentes ionicos del plasma ~Ia mitad cationes y la otra mitad aaiones-c-es de alsededor de 340 mEq por litro de agua del plasma, 0 de 310 mEqporlitro de plasma complete, si se cakula 93% agua en el plasma.

Al pH de las soluciones biologicas, las protefnas estan cargadas negativamente; por 10 tanto, forman parte de Ia columna de aniones. Aunque la concentracion de HC03- se expresa en formade vohimenes de gas (C02) por 100 ml, esta se convierteen miliequivalentes porlitro dividiendo los vohimenes porel factor 2.22. En cuanto a los fosfatos, al pH de 7.4 del plasma, la mayor parte esta en forma de radicales divalentes HP042-, y una parte pequeiia, 20%,como radical monovalente, H2P04-; poresta razon, se-calculan las equivalencias-de fosfato en 1.8; esta proporcion debe ajustarse con el pH de los lfquidos,

Otros lfquidos intersticiales, peritoneal, oefalorraqufdeo, lima, etc., tienen cantidades parecidas de iones y solo varian en la concentraci6n de protefna,

En resumen, los liquidos extracelulares tienen concentraciones identicas de aniones y de cationes, propiedades coligativas similares y gran constancia en su composici6n i6nica de cationes (figura 3-5). En general, la masa total de Ifquidos extracelulares (20% del peso corporal) es relativamente constante y no se modi-

fica, en estado normal, en mas de un 10% en un sentido 0 en otro. .

Figura 3-5. Diagramas de la composcicn de electrolitos de diversas secreciones digestivas. Con el rayado oblicuo en la parte inferior se comprenden los cationes y aniones menorss, Se incluye el plasma con fines comparativos (Gamble).

50 • Bioquimica de Laguna

(Capitulo 3)

Composicion de los compartimientos intracelulares

En la figura 3-4 se encuentran los datos representativos del liquido intracelular corminmente analizados (rmisculos 0 globules rojos). Los iones intracelulares mas importantes son los cationes K+ y Mg2+ Y los fosfatos, como aniones, cuya concentraci6n depende de la actividad de las membranes y del aporte de energfa.

En elliquido intracelular, la concentraci6n de caleio es muy pequefia, pero posee importante significado funcional; las.cantidades de sodio son mucho menores en relacioncon el hquido.extracelular, EICl-, el ani6n mas importante del lfquido extracelular, esta practicamente ausente en el interior de las celulas. EI anion comun a ambos compartimientos, aunque es mas abundante en ellfquido extracelular, es elHC03-.

Ellfquido intracelular no es, en rigor, un fluido homogeneo, pues cada tejido puede tener su composici6n peculiar, y mas .. aun, en el mismo seno del tejido y de los compartirnientos snbcelulares -citosol, Ifquido intrarnitocondrial, juga nuclear, etc.- pueden presentarse diferencias de importancia funcional.

Equiosmolaridad entre los compartimientos extra e intracelulares

A pesar de lasdiferencias.de composici6n y de las dificultades para valorar el estado i6nico dealgunos.componentes. entre los. compartirnientos extracelulares e intra:celulares ocurre un activo intercerabio de lfquidos y electrolitos, preservador de la isotonicidad de.las celulas con resaecto a los lfquidos que las rodean. La excep-

_- '_ -- cion a este heche esla secrecion de lfquidos hipotonicos, como el sudor, 1a saliva, etc., donde entran en juego mecanismos actives de aporte energetico para retener las sales contra un gradiente de osmolaridad.

lntercambio de agua y electrolitos entre los compartimientos

La distribuci6n del ague y de los. solutes a ambos lados de una membrana depende de diversos factores, entre los cuales destaca la difusibilidad de los diversos componentes, muy elevada para determinadas sustancias, compuestos organicos no eIectrolitos como la urea, etc. En este caso, estas sustancias estan igualmente distribuidas y no ejercen efectos osmoticos netos en ningun lado. En el caso de otras moleculas, por ejemplo, la glucosa, podrfa aumentar la presi6n osm6tica efectiva entre ellfquido intersticial y las celulas, pues su distribucion en celulas como las musculares y los adipocitos depende de la actividad de Ia celula para captarla y no de un proceso de simple difusi6n.

lntercambio entre los compartimientos vascular e intersticial

A traves de la membrana capilar ocurre ellibre paso del agua y de las sustancias de pequefio peso molecular; las moleculas grandes, como las protefnas, pasan al Ifquido intersticial en mucho menor cantidad, Ia cual aumenta en determinadas condiciones pato16gicas, como el edema, los derrames pleurales 0 peritoneales, etc.; fisiologicamente, en la linfa, presente en los espacios intersticiales, se encuentran concentraciones hasta de 1 a 3% de protefnas.

Intercambio entre los compartimientos intersticial e intracelular

La membrana celular es una estructura que s6lo deja pasar libremente el agua y algunas moleculas habitualmente no cargadas como son las de urea. creatinina, etc.

Metabolismo del agua y los electrolitos • 5/

EI paso de iones como Na", K+, Mg2+, etc., de un lado aotro de la membrana, no representa un fenorneno de difusion, sino un mecanismo activo acoplado a reacciones que liberan energfa. En el caso de los iones de fosfato utilizados en la formacion de compuestos organicos, su concentracion intracelular depende de las ac[ividades metabolicas celulares.

El paso de iones de un lado a otro de las membranas celularesimplica laconser\:.lci6n de la neutralidad electrica y la salida de un cation, seguida de la entrada de otro cation al interior de la celula. Lo mismo sucede con losaniones: por ejemplo, wando sale K+ de la celula allfquido intersticial.entra Na" ala celula, En el nibulo renal este fenorneno es muy notorio;cuando se absorbe Na" de la orina hacia la celula, esta simultaneamente elimina H+ 0 'K+. Si se sostiene a un paciente por mucho tiernpo con solucion de c1oruro de sodio sin adicion de potasio, este se sigue perdiendo en pequefias cantidades por fa orina y se puede llegar a observer una hipopotasemia;el K+ que sale de lascelulas es reemplazado por H+ y por Nat de los lfquidos extracelulares, con 10 cual se provoca ladisminucion en la concentracion de H+ en estos, 0 sea una alcalosis.

En estado normal,el Na" es expulsado activamente, con la energia del ATP del interior de las celulas, por medio de Ia "bombade sodio", Ademas, cuando aumenta la concentracion de N atenel Iiquido exaacelular, se sale el agua de lascelulas para ni velar la presion osm6tica; esto ocnrre habitualmente entre los liquidos intracelulares yextracelulares, pues el mecanisme para rnantenerel arnbientei6nico y osm6- ticoentre dichos espacios implica, sobretodo.elpaso de agua de uno a otro 1000.

Efecto de las soluciones isotonicas, hipotonicase hipertonicas

La presi6n osmotica de las celulas-esmuyconstasse.hecho notable si se-tieneen cuenta que el agua entra y sale libremente>CleeUas.

La ingesti6n 0 la inyeocionde soluciones acuosas dedistinta tonicidadecha a andar mecanismoshomeostaticos-de ajuste muy complejos. EI rinon-es, quiza, el 6rganoencargado de modo mas directo de iaregulaci6n, porpcder elaborar orina muy diluida y asiperder agua 0, porelconttario,dentro de eieetos lfmises, producirla maseoncentrada yconservarla. El rifion-eesponde a los-cambios deeomposici6n del lfquido extracelular por las vias indir~ctas de la actividad de hormonas como la aldosterona, la hormona antidiutetica, etc. Cuando la-concentracion os-

m6tica del plasma y del lfquido disminuyen,por ejemplo por la administraeion excesiva de agua 0 soluciones hipotonicas, se produce una abundante orina hipotonica; la perdida de agua provoca un aumento en la conoentracion de solutos del plasma, 0 sea un aumento en la presion osmotica extracelular. Por el contrario, Ia presencia de una cantidadexoesi va de sales en elcompartimiento plasmatico, 0 sea un aumento en la presi6n osm6tica del lfquido-extraoelular, por ejernplopor perdi.!! da de agua 0 por la administraci6n excesiva desoluciones hipertonicas, determina

08

o la eliminacion de una orinaconcentrada,en un esfuerzo para bajar la osmolaridad

u.

de los lfquidos corporales.

Otro mecanismo de regulacion de la osmolaridad es el de la ingesti6n de agua pura, habitualmente motivada por la sed; esta es simple mente una sensaci6n subjetiva, debida a estfrnulos diversos entre los cuales quiza el mas importante sea la presion osm6tica efectiva 0 el mismo volumen de los liquidos del organismo. El sistema nervioso central intervieneen la sensaci6n y en la respuesta a la sed; por

ejemplo, en algunas lesiones del hipotalamo seobserva polidipsia (ingesti6n exagerada de agua) 0 hipodipsia. La inyecci6n de pequefios vohimenes de lfquidos

s

1

e iii

52 • Bioqutmica de Laguna

(Capitulo 3)

hipert6nicos en el centro polidfpsico 10 estimulan y se produce sed intensa. Otro medio de regulaci6n es el del intercambio de liquidos entre los espacios extracelulares e intracelulares; si esta disminuido el volumen delliquido extracelular por perdida de agua 0 si esta aumentado por la administraci6n excesiva de agua y de sales, el resultado es el mismo: el volumen de las celulas disminuye porque dejan salir agua a la fase extracelular, para nivelar la presion osm6tica de ambos compartimientos.

Los efectos de la administracion de soluciones hipotonicas 0 hipert6nicas se deben a la modificaci6n de la osmolaridad;en cambio, cuando se administra solucion salina fisiologica (NaC} al 0.9%) u otras soluciones isotonicas, no cambia la tonicidad de los compartimientos y se conserva lfquido en el interior del organismo, el cual s610 se elimina con lentitud.

Alteraciones de la concentracldn de los.liquidos y de los electrolitos

Las m&s frecuentes son la deshidrataci6n, 0 sea la deficiencia de agua, y su retenci6n excesiva. Ambas pueden acompai'i.arse, 0 no, de la retenci6n 0 perdida de electrolitos, pero 10 m&s frecuente estaretencion ola perdidade agua y electrolitos paralelas, es decir la deshidratacion 0 retencion isotonicas.

Es excepciona11a perdida de aguano acompai'i.ada por perdida de sales, y en todos.los cases-de deshidrataci6n, baja lacaatidad absoluta 0 relativa de sales, sobre todo de cloruro de sodio y de potasio.

Deshidratacion can aumento relativo de sales

Lafalta de agua acompaiiada de aumento en la concentraci6n de sales se observa en enfermos debiles u obnubilados, que por diversas razones no ingieren agua. Asimismo, en la diuresis osmotica hay mayor perdida de agua que de sales; un ejemplo tfpico es el de la eliminacion de glucosa urinaria en los diabeticos; la presencia de glucose impide, desde elpunto de vista osm6tico, la salida de sales; se pierde mas agua y sobreviene un exceso de la cantidad de sales en el interior del organismo.

La misma situacion sucede con la urea, como producto de excreci6n del catabolismo proteinico, cuando se exagera la administraci6n de protein a en enfermos con un intenso catabolismo, como los operados; la eliminaci6n del exceso de urea por el riii6n se logra a costa de la excreci6n de cantidades importantes de agua.

Otros casos con perdida de agua mayor que la concomitante de cloruro de sodio, son los de diabetes insfpida con defectos en la absorci6n tubular del agua y los de sudoraci6n profusa, por ser el sudor una solucion diluida de cloruro de sodio. Una situaci6n parecida se encuentra despues de la sudoraci6n excesiva cuando para calmar la sed se suele ingerir agua en abundancia. Al reponer el volumen de lfquidos, sin compensar la perdida de sal, los espacios extracelulares quedan hipotonicos y esta alteraci6n suele provocar serias molestias; de aquf la recomendaci6n de ingerir sal junto con el agua en dichas condiciones.

En los casos de deshidratacion con exceso relativo de sal, se encuentra aumento de la concentraci6n de sodio en los lfquidos organicos, proporcional al grado de deshidrataci6n.

Metabolismo del agua y los electrolitos • 53

Deshtdrataci6n con perdida de sales

El agua se pierde proporcionalmente menos que la sal; por 10 tanto, los lfquidos extracelulares se vuelven hipot6nicos; esto ocurre tfpicamente en 1a insuficiencia de la corteza suprarrenal. La perdida de sodio por la orina parece ser la causa primaria del trastomo; aunque se pierde agua, Iaeliminacion de sodio es aun mayor. A pesar de que la deshidratacion es intensa, la hipotonicidad provoca el paso del agua del liquido extraceluiar bacia las celulas, las cua1es se vuelven turgentes. Se pierde Jfquido de la circulacion ybaja el volumen plasmatieo atal grado que sobreviene una alteracion delfuncionamientorenal. Lo mismo ocurre en la insuficiencia renal cronica, cuando se pierde facilmente sodio por la baja capaeidad del mecanismo de reabsorcion,

Deshidratacion paralela a la pirdida de sales

Casi siempre se debe a perdidade loslfquidos de las secreciones del aparato digestivo, isotonicas, etc. En estoscasos, los liquidos corporales permaneoen isotonicos, pero bajael volumendel lfquidoextracelular, en especial del lfquido intersticial, pues como el plasmaconsieneprotefnas.xiende a extraer lfquido de los espacios intersticiales. Esta es la forma clasicade deshidratacion, manifestada por sequedad de la piel y las mucosas, hipotensi6n.de los globes oculares y baja de la presion arterial. Como en los otros casos de deshidratacion.el descensodel volamen plasmatico y la hipotension arterial impiden una correcta filtracion renal y sobreviene la insuficiencia renal porfaita de lfquido.

En la praetica intervienen otros factores.por ejernplo, al individuo no se le suministran cantidades adecuadas.de Jiquidos y de sales; ala larga, por Ia perdida insensible de la piel y los pulmonesse pierde mas agaaque-sales; de-esta manera, gradualmeme.se pierden sales, pero mas aoo el agua.

Retencion de agua

En teoria puede existir laretenci6n de agua con retencion aun mayor de sales y la retenci6n de agua sin retencion equivalente de sales; en la realidad-estos casos son muy raros y solo tienen interes academico.por-ejemplo, elcaso de la persona que

ingiere agua de mar u otra solucion hipert6nica yprovoca asi una hipertonicidad extraordinaria de sus lfquidos, con paso de agua delcompartimiento intraeelular hacia el extracelular para restablecer el equilibrio osm6tico. Otro ejemplo parecido seria el de Ia retencion de agua sin una retencion equivalente de sal, observable cuando un enfermo ingirieraorecibieraifquido sin salesr' agua pura 0 soluci6n glucosada, pues la glucosa termina por degradarsehastaC~ y H20) Y ademas tuviera perturbado su funcionamiento renal, locualpermite la salida de sales. Lo impor.~ tante en la clinica, por 10 tanto, esel caso de laeetencion de agua paralela a la reteng cion de sales, debida habitualmente a insuficiencia cardiaca congestiva, enfermeIf

dades del rifton, toxemias del embarazo, cirrosis del hfgado, etc. La retenci6n se

manifiesta por el edema, mas notable en los tejidos blandos.

Cuando disminuye la cantidad de proteinas plasrnaticas, como sucede en 1 desnutrici6n, la cirrosis y ciertas enfermedades renales, la presion onc6tica del plasma baja con relaci6n a la presion hidrostatica en el interior del capilar; por tanto, pasa lfquido del capilar hacia el espacio intersticial y se genera el edema. En la insuficiencia cardiaca,la presi6n de la sangre venosa esta muy elevada y excede a la presi6n de la sangre en la parte arterial del capilar, con el resultado del paso

c .0;

Q

i

e

/

54 • Bioquimica de Laguna

(Capitulo 3)

de liquido a1 exterior. En el edema hay un aumento de volumen del espacio intersticial, a veces a expensas de los lfquidos intracelulares.

Los iones extracelulares: el sodio y el cloruro

Funcionesdel sodio y del c1oruro

Las funcionesprincipales delsodio y del cloruro en el organismo son las siguientes:

1. Ayudan a conservar el volumen de los, compartimientos, al contribuir con cercade180% de la concentraci6n osmolar de los lfquidos organicos extracelulares.

2. Forman parte de la composicion del juga gastrico, el juga pancreatico, el jugo intestinal, etc., vertidos en grandes cantidades en la luz del tubo digestivo. En situaciones patologicas, la perdida de estas secreciones produce graves trastomos; por ejemplo, el-vomito causa la baja del Cl= y conduce a 1a atcalosis; en la ffs.tula duodenal, la perdida del jugo pancreatico lleva ala acidosispor la fuga de HCQs- Y el cati6n correspondiente, Na"; en la diarrea intensa con perdida de las secrecioaes pancreaticas 0 intestinales

"tIDnbien s.e pierde agua, Na" y HC03-'

3. Ayudan li13. regulacien de la neutralidad 0 sea del equilibria acido-basico 'delorganismo (capitulo 4).

4 .: La excitabilidad y la irritabilidad de la terminaci6n neuromuscular se relaciona con la concentraci6n i6nica: el Na" y el-K" tienden a aumeatarla y el Ca2+, el Mg2+ y el HI" a dis.minuirla de acuerdo con la relaci6n:

. 'tab'''dad Na + + K +

1m In a Ca2+ + Mg.2+ + H+

5. 'Existe una cantidad importante de sodio en los huesos que forma parte de las sales absorbidas en los cristales 6seos y constituye un reservorio de sodio facilmente movilizable.

Balance del sodio y del c1oruro

La ingestion habitual de c1oruro de sodio es muy variable y oscila entre 5 y 15 g diaries; normalmente los requerimientos son de 5 g de sa} por dfa,

En condiciones de ingestion nula de sal, las perdidas mfnimas obligatorias de sodio son de 50 a 300mgdiarios (cercade 100 a 750mg de NaCl) que corresponden a 10 excretado por la orina, por las materias fecales y, en pequefia proporcion, por eJ sudor,

La perdida de sodio y de cloruro por la orina esta condicionada a sus concentraciones plasmaticas y cuando desciende en el plasma, su excreci6n urinaria baja de modo proporcionaJ.

El sodio excretado por via renal es el resultado de unaabsorci6n tubular incompleta del sodio filtrado por el glornerulo; dicha absorci6n esta regida por las hormonas suprarrenales. En condiciones normales, si la natremia es baja, la absorci6n del sodio en el nibulo es virtualmente completa y no sale por la orina.

Un mecanismo parecido funciona en las glandulas sudorfparas. En el proceso de acJimataci6n al calor, la perdida de agua con el sudor inicialmente se acompafia de grandes perdidas de cJoniro de sodio, pero a Ja larga el organismo secreta un

Metabolismo del agua y los electrolitos • 55

sudor bajo en cloruro de sodio; este efecto, mediado por las hormonas mineralo..:orticoides, permite la conservacion de la sal.

Como las sales de sodio definen la osmolalidad efectiva de los lfquidos, cualquier variaci6n en la concentraci6n de sodio en el suero produce cambiosen el movimiento de agua de las celulas a los tejidos extracelulares 0 viceversa, Muchas de las alteraciones fisiopatologicas y su contraparte clfnica dependen, en sentido estricto, de Iaconcentracion de sodio: lascausas mas comunes de hiponatremia son las debidas a deshidrataci6n 0 edema cuando se ha perdido mas sal que agua o se ha retenido mas agua que sal, respectivamente.

Enestas condiciones, la p6rdidade sodio produce una baja de sodio en los lfquidos extracelulares, 1a cua1, a su vez, causa fa baja de secrecion de la hormona antidiuretica, por 10 que se sigue eliminando agua hasta restableoer la conoentracion adecuada de sodioen los ifquidos. Ladeshidratacion poresee mecanisme puede ser muy intensa; se crea asi una situaci6n que facilita el paso de liquido hacia las celulas y acennia la perdida de agua extracelular, £1 aumento de liquido en el interior de las celulas nerviosas tiene graves consecuencias: obnubilacion, coma, convulsiones, etc. En casos de edema ode pobre respuesta a la hormona antidiuretica -pues a pesar de la gran cantidad de agua sigue secretandose la hormona-, sepresenta hiponatremia sin deshidratacion. Paracorregir este trastomo (exeeso de agua y baja relativa de sodio) es precise bajar la ingestion de agua 0 administrnr urea 0 glucosa para provocar una diuresis osmotica y eliminar asf el exoeso del agua;deesta manera regresa a 10 normal la concentraci6n de sodio en los lfquidos.

En contraste, Ia hipematremia se debe aperdida de agua con menor perdidade sal 0 a la administraci6n de sal en exoeso-de la ingestion de agua, EI resultadofinal es la fijacion-de mas agua.quiza debido a unaserie de fenomenos: sed, seerecion de hormona antidiuretica yexcreci6n de orina muy concentrada, salida de aguade las celulas allfquido extraeelular.para disminuirelproblema y disminuci6n de las perdidas adicionalesde agua,

Los iones introcelulares

EI cation intraoelular mas abundante es el potasio, con oerca de 150mEq por litro de agua celular y el magnesio con 2{) mEq por litro.El potasio es un ion con gran influencia sobre la irritabiiidad y excitabilidadcelulares y 1a permeabilidad de las membranas; por ejemplo, cuando aumenta suconcemracionen.el medio.Ia fibra cardiaca excitada puede causar la paralisis de1coraz6nensfstole. Con mas de 20 mEqll de potasio en elplasma sobreviene la muerte por trastornos en la actividad neuromuscular. EI potasio es un ion intracelular; para formar unkilogramo de masa tisular se requieren unos 100 mEq de potasio. La salida de potasio de las celulas y su reemplazo porel sodio causa graves trastornos.

I Balance de potasio

La ingestion de potasio es de unos 4 g (100 mEq) diarios y se absorbe totalmente en el tubo digestivo. Un 10% del potasio se elirnina por las materias fecales y el resto por la orina. E1 potasio filtrado porel glomerulo se absorbe casi porcompleto 1 en los nibulos renales; el potasio tarnbien seexcretaen los nibulos donde se inter~ cambia con sodio, el cual entra nuevamente al organismo, a cambio del potasio que se elimina. La concentraci6n plasmatica de potasio se sostiene eficientemente por medio de la excrecion urinaria de cualquier cantidad en exceso de 10 normal de 5 mEqll.

I

e

56 • Bioqutmica de Laguna

(Capitulo 3)

En la hiperpotasemia (hiperkaliemia) por insuficiencia renal 0 suprarrenal, las alteraciones cardiacas y la depresi6n nerviosa dominan el cuadro; aparecen bradicardia, colapso vascular y modificaciones electrocardiograficas caracterfsticas. En la hipopotasemia (hipokaliemia}debida a la administraci6n de soluciones sin potasio, por ejemplo, en el postoperatorio, 0 a enfermedades emaciantes 0 caracterizadas por grandes perdidas gastrointestinales, la falta de potasio tambien afecta la actividad cardiaca, hecho reconocido, de manera tipica, por las modificaciones electrocardiograficas .. Las cifras menores de 3.4 mEqn se acompafian de alteraciones clfnicas ostensibles,

Un cuadro cormin de hipopotasemia se observa en el diabetico tratado con insulina pues, al sintetizarse gluc6geno, se fija potasio, a costa del presente en el plasma, en la proporci6n de cerca de 05 milimoles (18 mg) de potasio por gramo de gluc6geno formado.

El magnesio y los fosfatos

Elmagnesio tieae diversas funciones; ayuda al sostenimiento de la osmolaridad intrllCelular, ala cual contribuye con 1 Omilimoles. (20 mEg) por litro, su concentraci6n plasmatica es de 2 a 3. mEqn: Intervieae en los procesos de excitabihdad, su carencia provoca convulsioaes y su exceso narcosis; es indispensable para la actividadde diversas enzimas e intervieae, con los fosfatos, en la formaci6n de las salesinsolubtes de los.huesos, Elmagnesio se absorbe poco en el intestine pero, una vez absorbido, se utilize para la formaci6n de tejido (24 rnEq para un kilogramode tejjdo); se elimina en las materias fecales en proporci6n de un 15% de sn ingestion y ekresto se excreta por la orisa

Los fosfatos, a mas de constituir parte esencial de los fosfohpidos, dediversas proteinasy de las. sales de hueso, intervienea en el transporte de energfa y la formaci6n de iatermediarics.en el metabolismo; contribuyen, edemas, ala composici6n i6nica de las celulas, donde forman cere a de 110 mEq/1 en equilibrio con los cationes correspoadientes; en los lfquidos extracelulares su concentracion es muy baja, alrededor de 2 mEqn.

Los fosfatos inorganicos ayudan a la reguJaci6n acido-basica, pues son eficieates amortiguadores.

BIBLIOGRAFiA

Gamble U. Chemical anatom)~ Physiology and Pathology of Extracellular Fluids. 6" ed., Haward, Cambridge, Mass., 1964.

Robinson JR. Fundamentals of acid-base regulation. 5" ed. London. Blackwell Scientific Publications Ltd., 1975.

Weisberg HH. Water, Electrolyte and acid-base balance. Baltimore, The Witliams & Wilkins Co., 1979.