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Formato Investigacion de Accidente de Trabajo Mortal y Severo Version 20192003
Formato Investigacion de Accidente de Trabajo Mortal y Severo Version 20192003
VERSIÓN 3
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
ACTUALIZADO
14/03/2019
I. DATOS GENERALES
Empresa:
Actividad Clase de riesgo:
económica:
Dirección: Teléfono:
Ciudad:
Responsable del Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud en el Trabajo
Tipo de lesión:
Factor de riesgo (Peligro)
asociado al AT:
TESTIGO 1:
TESTIGO 2:
4. Registro Fotográfico:
DD MM AA DD MM AA
DD MM AA DD MM AA
DD MM AA DD MM AA
DD MM AA DD MM AA
REPRESENTANTE LEGAL
Nombre:
Cargo:
Firma
DATOS DE LA INVESTIGACION
Fecha Hora
Direccion
TIPO DE EVENTO: Especificar si el evento ocurrido es un accidente con muerte del trabajador,
una lesion grave , un incidente o un accidente leve. (ver definiciones en la hoja siguiente)
I. DATOS GENERALES
Empresa: Nombre de la Compañía o razón social y/o persona natural
Actividad económica: Mencione la actividad ecónomica a la que pertenece la empresa, la cual
debe estar relacionada con la tabla de actividades ecónomicas vigentes según Decreto 1607.
Describir toda la actividad economica del centro de trabajo principal.
Hora del Accidente: Se escribe la hora de ocurrencia del accidente y/o incidente
Departamento: Se escribe el departamento donde ocurrio el accidente como referente a la
direccion territorial del Minsterio de trabajo a la que sera reportado
Municipio de Ocurrencia: Informar el municipio o vereda en el que ocurre el evento.
Fecha del Reporte a la ARL: Se escribe fecha en que se elabora y envia el reporte del accidente
y/o incidente a la ARL
Fecha de la Investigación: Se escribe la fecha en la que el comité investigador realiza el informe
de investigacion.
Fecha Noticacion a la EPS: Fecha en la que se envio el aviso de ocurrencia a la EPS según
normatividad vigente.
Nombre Superior inmediato: Nombre del jefe inmediato del trabajador accidentado o del jefe o
supervisor del área
Tipo de lesion: Se describe el tipo de lesion o daño causado al trabajador en el accidente y/o
incidente. Describir si corresponde a: fractura, luxacion, torceduras, esguinces, contusion,
amputacion, enucleacion, heridas, pinchazos, quedamdura, asfixia, efecto de electricidad, efecto
nocivo por radiaciones, trauma superficial, cuerpo extraño en ojo, golpe o atrapamiento,
envenenamiento o cualquier lesion multiple, tal como se registro en el FURAT
Probabilidad de que ocurra nuevamente el accidente: Señale con una X la opción de acuerdo
con la evaluación de la probabilidad que un evento similar vuelva a ocurrir
Daño a la propiedad y/o proceso: Escriba la sección, área, edificación, equipo, maquinaria,
herramienta, etapa del proceso, materias primas, productos que se vio afectada por el accidente
y/o incidente.
Costos estimados: Valor en pesos del costo del accidente y/o incidente a la propiedad y/o
proceso.
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
1. Describa la tarea que realiza normalmente el trabajador: Se debe describir la labor para la
que fue contratada la persona o trabajador que sufrio el accidente, si la empresa la tiene
estandarizada debe incluirla en un anexo.
2. Descripción de los hechos (quien, como, cuando, donde): Describir ampliamente lo que
estaba realizando la persona accidentada; se debe relatar los eventos desde una etapa preliminar
a la ocurrencia del accidente y/o incidente y profundizar detalladamente como sucedió el accidente
y/o incidente y la mecanica de ocurrencia. Referir metodologia de analisis de causalidar y anexar.
2. Causas Básicas: Factores específicos personales o del trabajo que causaron el accidente.
Inidicar las causas que ayudan a explicar por qué se cometieron los actos subestándares o
inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras.
Situaciones no claras o anormales (si las hubiere): Indique si existen aspectos que no ha
podido explicarse con la investigación.
PLAN DE ACCION - RECOMENDACIONES
Plan de Acción: Se describen las las diferentes recomendaciones para minimizar la ocurrencia del
accidente y/o incidente. Se deben referir en terminos de acciones (fortalecer, implementar, diseñar,
capacitar, elaborar, reforzar, etc…)
Tipo de Control: Describa el control sugerido según sea eliminacion, sustitucion, control de
ingenieria, control administrativo, equipos y/o EPP
POR PARTE DEL COPASST VIGIA DE SALUD: Quien participa en la investigación por parte
parte de la empresa en representación del COPASST o Vigia de la salud para empresas con
menos de 10 trabajadores.
Nombre: De la persona del COPASST que participa en la investigación
Cargo: Cargo de la persona
Firma: Firma de la persona
REPRESENTANTE LEGAL
INCIDENTE DE TRABAJO:
Suceso acontecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un
accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran
daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.
ACCIDENTE LEVE:
Aquel que trae como consecuencia alguna lesión que no está definida como accidente de trabajo
grave, mortal o incidente.