CODIGO DE FICHA: DP00094069

RESUMEN:
- Macro Región: N° 03
- Región: Puno
- UGEL: UGEL Azángaro
- Fecha de Reg: 27-05-2018
- Categoría: CATEGORIA A
- Género: DAMAS
- Disciplina: FUTSAL
- Núm. Part. Registrados: 8
- Delegado: BASILIA QUICAÑO MAMANI
- Pre-seleccionados: 10
- Fecha de actualización: 2018-05-27

JDEN 2018 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN

EDUCATIVA: NIVEL 1

Código Modular del nivel: 0240762 Nivel Educativo: Primaria

Institución Educativa: 72088 Gestión IE: Pública - Sector Educación
DRE: DRE Puno

UGEL: UGEL Azángaro Provincia: Azángaro

Distrito: Asillo Área geográfica: Rural
Dirección: COMUNIDAD TUMUYO N° Teléfono Fijo/Celular: 950404022 / 950404022

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres QUICAÑO MAMANI BASILIA Correo electrónico: basyqm1@hotmail.com

Nacionalidad: PERUANA N° Teléfono Fijo: 950404022

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 02296400 N° Celular: 950404022

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Categoría: A Disciplina deportiva FUTSAL

Género: DAMAS Tipo disciplina COLECTIVO

Fecha de inscripción: 27-05-2018

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 10

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: QUICAÑO

Apellido materno: MAMANI

Nombres: BASILIA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 02296400
Nivel Educativo: Primaria

Perfil: DIRECTOR
Condición laboral: NOMBRADO

Genero: FEMENINO
N° Teléfono Fijo: 950404022

N° Celular 950404022
Correo Electrónico: basyqm1@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: Puno / San Román / Juliaca

 CODIGO DE FICHA: DP00094069
IV: DATOS DEL ENTRENADOR
Apellido paterno: CRUZADO

Apellido materno: CARI

Nombres: FREDY WILFREDO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 41479186
Nivel Educativo: Primaria

Cargo: DOCENTE
Condición laboral: NOMBRADO

Genero: MASCULINO
N° Teléfono Fijo: 995600015

N° Celular: 995600015
Correo Electrónico: cruzado_fc@hotmail.com
Región/Provincia/Distrito: Puno / Azángaro / San Juan de Salinas

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: TUTACANO

Apellido materno: HANCCO

Nombres: KAREN ESTHEFANI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 61973638
Fecha de nacimiento: 2009-10-12
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: TERCERO
Sección: U

Dirección: COMUNIDAD TUMUYO

Región/Provincia/Distrito Puno / Azángaro / San Anton

Apellidos y Nombres del padre: JULIO AUGUSTO TUTACANO QUISPE

Apellidos y Nombres de la madre: EVA GLADIS HANCCO MOROCCO

N° Teléfono fijo: 995600015

N° Celular: 995600015
Tipo Participante: TITULAR
Código modular: 0240762

Institución Educativa: 72088

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: QUISPE

Apellido materno: MAMANI
Nombres: YESICA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 60654384
Fecha de nacimiento: 2008-07-01
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: CUARTO
Sección: U

Dirección: COM. TUMUYO

Región/Provincia/Distrito Puno / Azángaro / San Anton

Apellidos y Nombres del padre: GREGORIO QUISPE TITO

Apellidos y Nombres de la madre: MARIA EDUARDA MAMANI PACHA

N° Teléfono fijo: 995600015

N° Celular: 995600015
Tipo Participante: TITULAR
Código modular: 0240762

Institución Educativa: 72088

 CODIGO DE FICHA: DP00094069

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: QUISPE

Apellido materno: HANCCO
Nombres: RUTH SAIDA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 73943224
Fecha de nacimiento: 2008-04-12
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: CUARTO
Sección: U

Dirección: COM TUMUYO

Región/Provincia/Distrito Puno / Azángaro / San Anton

Apellidos y Nombres del padre: WASHINGTON QUISPE MAMANI

Apellidos y Nombres de la madre: AYDE HANCCO MOROCCO

N° Teléfono fijo: 995600015

N° Celular: 995600015
Tipo Participante: TITULAR
Código modular: 0240762

Institución Educativa: 72088

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: MOROCCO

Apellido materno: TITO
Nombres: ROSALIA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 60654391
Fecha de nacimiento: 2008-07-16
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: CUARTO
Sección: U

Dirección: COM. TUMUYO

Región/Provincia/Distrito Puno / Azángaro / San Anton

Apellidos y Nombres del padre: ISIDRO MOROCCO TITO

Apellidos y Nombres de la madre: ROSA TITO PACHA

N° Teléfono fijo: 995600015

N° Celular: 995600015
Tipo Participante: TITULAR
Código modular: 0240762

Institución Educativa: 72088

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: MAMANI

Apellido materno: TITO
Nombres: KIARA LUZ
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 72983356
Fecha de nacimiento: 2009-01-23
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: CUARTO
Sección: U

Dirección: COMUNIDAD TUMUYO

Región/Provincia/Distrito Puno / Azángaro / San Anton

Apellidos y Nombres del padre: ABAD LALO MAMANI CALSINA

Apellidos y Nombres de la madre: NORMA TITO QUISPE

N° Teléfono fijo: 995600015

N° Celular: 995600015
Tipo Participante: TITULAR
Código modular: 0240762

Institución Educativa: 72088

 CODIGO DE FICHA: DP00094069

PARTICIPANTE N° 6
Apellido paterno: TUTACANO

Apellido materno: QUISPE

Nombres: LUCY NAYELI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 61973620
Fecha de nacimiento: 2007-05-07
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: QUINTO
Sección: U

Dirección: COMUNIDAD TUMUYO

Región/Provincia/Distrito Puno / Azángaro / San Anton

Apellidos y Nombres del padre: PEDRO PABLO TUTACANO QUISPE

Apellidos y Nombres de la madre: TOMASA TEOFILA QUISPE TITO

N° Teléfono fijo: 995600015

N° Celular: 995600015
Tipo Participante: TITULAR
Código modular: 0240762

Institución Educativa: 72088

PARTICIPANTE N° 7
Apellido paterno: TUTACANO

Apellido materno: PACHA

Nombres: NAYELY ANAIS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 60243869
Fecha de nacimiento: 2007-01-16
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO
Sección: U

Dirección: COMUNIDAD TUMUYO

Región/Provincia/Distrito Puno / Azángaro / San Anton

Apellidos y Nombres del padre: EFRAIN TUTACANO QUISPE

Apellidos y Nombres de la madre: HILDA BONIFACIA PACHA TUTACANO

N° Teléfono fijo: 995600015

N° Celular: 995600015
Tipo Participante: TITULAR
Código modular: 0240762

Institución Educativa: 72088

PARTICIPANTE N° 8

Apellido paterno: TITO

Apellido materno: MOROCCO
Nombres: GLORIA ELIANA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 60196724
Fecha de nacimiento: 2006-01-27
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO
Sección: U

Dirección: COM. TUMUYO

Región/Provincia/Distrito Puno / Azángaro / San Anton

Apellidos y Nombres del padre: EFRAIN TITO SUCARI

Apellidos y Nombres de la madre: DOMINGA MOROCCO MAMANI

N° Teléfono fijo: 995600015

N° Celular: 995600015
Tipo Participante: TITULAR
Código modular: 0240762

Institución Educativa: 72088

 CODIGO DE FICHA: DP00094069
Total de participantes: 8

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

QUICAÑO MAMANI BASILIA QUICAÑO MAMANI BASILIA
I.E.72088 I.E.72088
DNI 02296400 DNI 02296400