C A P Í T U L O

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Crisis hipertensivas
Justo Sánchez Gil, Amador López Granados, Javier Ampuero Ampuero
y Pablo Pérez Martínez

ETIOLOGÍA
Se definen como elevaciones agudas de la presión arterial (PA) que amenazan la inte-
gridad del sistema cardiovascular.

Crisis hipertensiva
Se define como una PAS >180 y/o PAD > 120. En cualquier caso, tiene más importancia
la velocidad del incremento o la situación clínica del paciente que las mismas cifras
de PA. Las crisis hipertensivas se clasifican básicamente en urgencias y emergencias,
dependiendo de la afectación orgánica presente, siendo el manejo y riesgo diferentes.
Existe una tercera subclase: hipertensión no complicada y transitoria.

Hipertensión no complicada y transitoria

En relación con factores como: dolor, deprivación alcohólica, deshidratación, etc. El
tratamiento irá enfocado a la causa.

Urgencia hipertensiva
Es la elevación brusca de PA sin daño específico de órgano diana ni otras complicaciones,
con clínica silente salvo cefalea en algunas ocasiones. Se suele producir en pacientes con
hipertensión arterial (HTA) previa y normalmente con mal control. Las situaciones
más habituales son la crisis asintomática idiopática, la HTA acelerada-maligna no
complicada, la HTA pre- y postoperatoria y el abandono terapéutico.

Emergencia hipertensiva
Elevación de la PA acompañada de daño orgánico nuevo o progresivo con riesgo vital
(insuficiencia cardíaca, ángor, infarto agudo de miocardio, encefalopatía, accidente
cerebrovascular, aneurisma disecante, eclampsia). Se deben incluir aquí los pacientes con
HTA perioperatoria con suturas vasculares y los pacientes anticoagulados. Las formas
clínicas de presentación más frecuentes son: dolor torácico, disnea y déficit neurológico.

CLÍNICA (EMERGENCIA HIPERTENSIVA)

l HTA acelerada-maligna: es la asociación de HTA grave (generalmente con presión
arterial diastólica > 140 mmHg) con afectación vascular de la retina, en forma de
hemorragias, exudados algodonosos y papiledema. Consiste en visión borrosa y
disminución súbita o insidiosa de la agudeza visual.
l Cerebrovascular: encefalopatía hipertensiva que cursa con cefalea insidiosa, náuseas,
vómitos, inquietud, confusión, crisis y coma. Accidente cerebrovascular atero-
trombótico con HTA grave, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea.

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l Enfermedad renal: fallo renal agudo, hematuria o microhematuria, proteinuria,
síndrome hemolítico-urémico.
l Afectación cardiovascular: normalmente insuficiencia cardíaca congestiva que
puede llegar al edema agudo de pulmón. Ángor o infarto agudo de miocardio.
Disección de aorta.
l Epistaxis graves.
l Exceso de catecolaminas circulantes: feocromocitoma, inhibidores de la mono­
aminooxidasa, drogas simpaticomiméticas.
l Eclampsia.
l Quirúrgicas: paciente que requiere cirugía inmediata y con HTA grave, hipertensión
en postoperatorio, sangrado postoperatorio de sutura vascular.

TRATAMIENTO
Urgencias hipertensivas (algoritmo 12-1)
El objetivo terapéutico es reducir la PA de forma gradual: un 20% de la PA media en las
primeras 24-48 h o disminuir la PAD en torno a 100/105 mmHg. Una vez descartada la
emergencia hipertensiva, el paciente debe permanecer en reposo en un lugar tranquilo,
al menos 30 min y se tomará de nuevo la PA. Si se confirma la urgencia hipertensiva se
inicia el tratamiento vía oral (v.o.). En el contexto de una urgencia hipertensiva se deben
realizar: electrocardiograma y radiografía posteroanterior y lateral de tórax. En pacientes
hipertensos en el contexto de abandono terapéutico, se debe reintroducir su medicación
habitual, y si no responde, se puede aumentar la dosis o asociar otro fármaco.

Fármacos
l Captopril, 25-50 mg v.o.: es el de mayor experiencia, su inicio de acción es a los
15-30 min con una duración de 4-6 h.
l Nicardipino, 20-30 mg v.o.: perfil similar al nifedipino con mayor vida media, inicio
de acción 5-10 min, duración 8-9 h. El nifedipino no parece indicado ya que produce
descensos bruscos de PA y puede producir isquemia en órganos diana.
l Labetalol, 100-200 mg v.o.: su efecto se inicia en 30-120 min y su duración es de 5 h.
l Atenolol, 50 mg v.o.: indicado, al igual que el labetalol, en pacientes con cardiopatía
isquémica.
l Furosemida, 40 mg: un comprimido (v.o.) o una ampolla (20 mg) intravenosa (i.v.)
que se pueden repetir a los 30 min.
l Urapidil, 25 mg (ampollas de 50 mg/10 ml) (media ampolla i.v. en 20 s): su inicio
de acción es inmediato, se puede repetir a los 5 min.

Emergencias hipertensivas (algoritmo 12-2)

Requieren una reducción inmediata pero no brusca de la PA (en 1 h), la vía de elección
es la i.v. Las pruebas complementarias a realizar dependerán de la clínica: hemograma,
bioquímica y marcadores de daño miocárdico si existe dolor torácico, analítica de
orina, electrocardiograma, radiografía de tórax, TC cerebral, TC toracoabdominal. Los
fármacos a utilizar dependerán de la situación específica de la emergencia hipertensiva.
l Encefalopatía hipertensiva: el labetalol es de elección.
l Accidente cerebrovascular isquémico: se indican hipotensores cuando
PAS > 220 mmHg y/o PAD >120 mmHg; si se indica fibrinólisis, la PA debe ser
inferior a 185/110 mmHg. Si se puede v.o. la elección son IECA/ARA-II; si solo se
puede la vía i.v. el labetalol es de elección (también el nicardipino).

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54 Cardiología

l Accidente cerebrovascular hemorrágico: se indican hipotensores cuando

PAS > 170 mmHg, son de elección el labetalol y nicardipino. Se intenta mantener
la PAS entre 140-160 mmHg. En hemorragias subaracnoideas el más usado es el
nimodipino.
l Síndrome coronario agudo: la nitroglicerina, los b-bloqueantes y los IECA son los
fármacos de elección.
l Edema agudo de pulmón: se intenta disminuir la precarga y poscarga. El tratamiento
de elección es: furosemida, IECA, nitroglicerina y cloruro mórfico.
l Disección aórtica aguda: inicio precoz del tratamiento con el objetivo de PAS en tor-
no a 100-120 mmHg; el fármaco de elección es el esmolol con nicardipino, o como
alternativa el labetalol en combinación con nicardipino (en lugar de nicardipino
la elección es el nitroprusiato, pero este solo se debe usar en unidades de críticos).
Contraindicada la hidralazina.
l Afectación renal: el tratamiento de elección es el nicardipino, también pueden usarse
el labetalol o el urapidil.
l Crisis adrenérgicas: son de elección la fentolamina y el nicardipino. Solo tras el
bloqueo a con fentolamina se pueden usar b-bloqueantes.
l Eclampsia/preeclampsia: se debe comenzar el tratamiento antihipertensivo con
PA > 170/110 mmHg; el tratamiento de elección es el labetalol, el nifedipino, la
metildopa o la hidralazina. No se usan atenolol, IECA, ARA ni diuréticos. Se usa
sulfato de magnesio en mujeres con preeclampsia en riesgo de desarrollar eclampsia.

Fármacos
l Esmolol: solución de 10 mg/ml, bolo de 500 mg/kg en 1 min, infusión de 25-50 mg/
kg/min (máx. 300 mg/kg/min). Inicio de acción en 1-2 min; duración: 10-20 min.
l Labetalol: ampollas de 100 mg/20 ml, bolo de 20-80 mg en 5-10 min cada 10 min,
infusión de 0,5-2 mg/min. Inicio en 5-10 min; duración: 3-8 h.
l Nitroglicerina: ampollas de 5 mg/5 ml, sin carga, infusión de 5-100 mg/min. Inicio
en 2-5 min, duración 3-5 min.
l Hidralazina: ampolla de 20 mg/1 ml, bolo de 5-20 mg en 20 min (o 10-40 mg
intramuscular [i.m.]), sin infusión. Inicio en 10-20 min; duración: 3-8 h.
l Nicardipino: ampollas de 5 mg/5 ml, sin carga, infusión de 5-15 mg/h. Inicio en
5-10 min; duración: 1-4 h.
l Fentolamina: ampollas de 10 mg/1 ml, bolo de 5-15 mg/5-10 min, infusión de
1-5 mg/min. Inicio en 1-2 min; duración: 3-10 min.
l Furosemida: ampollas de 20 mg, bolo de 20-30 mg en 1-2 min (en insuficiencia
renal se suben las dosis). Inicio en 5-15 min; duración: 2-3 h.
l Urapidil: ampollas de 25 mg/5 ml, bolo de 12,5-25 mg/10 min, infusión de 10-
30 mg/h. Inicio en 2-3 min; duración: 4-6 h.
l Nitroprusiato: frasco de 50 mg/5 ml (se diluye en suero glucosado al 5%, 500 ml)
sin carga, infusión de 0,25-1 mg/kg/min. Inicio inmediato; duración: 1-2 min.
l Nimodipino: frascos de 10 mg/50 ml, infusión inicial de 1 mg/h (5 ml/h), pos-
teriormente (a las 2 h) 2 mg/h (10 ml/h).

BIBLIOGRAFÍA
Aguilar Florit J, Blanco Bravo A, Caldevilla Bernardo D, Fernández Rojo MA, Regidor
Rodríguez D, Roca Muñoz A, et al. Crisis hipertensiva en Urgencias. En: Julián Jiménez
A (ed.). Manual de protocolos y actuación en Urgencias. Toledo: Edicomplet-Grupo
SANED; 2010. p. 301-9.

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 Crisis hipertensivas 55
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagar R, Germano G, et al. Guías
de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol.
2007;60(9):968. e1-e94.
Urgencias hipertensivas. Emergencias hipertensivas. En: Jiménez-Murillo L, Montero FJ
(ed.). Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación.
Barcelona: Elsevier; 2009. p. 202-8.

ALGORITMO 12-1.  Algoritmo terapéutico de urgencia hipertensiva. L, lateral;

PA, posteroanterior.

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 ALGORITMO 12-2.  Algoritmo terapéutico de emergencia hipertensiva. PA, presión arterial.
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