¶ E – 20-095-A-20

Otitis crónica colesteatomatosa.

Aspectos clínicos y terapéuticos
P. Bordure, S. Bailleul, O. Malard, R. Wagner

La otitis crónica colesteatomatosa suele considerarse como una otitis peligrosa en

comparación con otros cuadros de otitis crónica. Esta peligrosidad está relacionada con
las propiedades osteolíticas y el carácter evolutivo del colesteatoma, que puede causar
complicaciones graves. El diagnóstico es sobre todo clínico y se basa en la demostración,
por medio de la exploración otoscópica, de escamas epidérmicas en el oído medio. El
tratamiento es quirúrgico y consiste en resecar el colesteatoma y efectuar, en la mayoría
de los casos, una reconstrucción del oído. Existen dos tipos de intervención en función de
la conservación (o la reconstrucción) o no del conducto óseo. Las técnicas conservadoras
(o reconstructivas) del conducto óseo consisten en una mastoidectomía o
mastoantroaticotomía, en la mayoría de las ocasiones asociada a una timpanotomía
posterior. Se trata de las técnicas denominadas cerradas, que corresponden al canal wall
up de la literatura anglosajona. Las técnicas en las que se sacrifica el conducto óseo son
las cavidades de vaciamiento denominadas aún timpanoplastias con técnica abierta o
procedimientos de canal wall down. La tomografía computarizada (TC) se ha convertido
en una prueba obligatoria para el estudio de extensión preoperatorio. Es indispensable
en el seguimiento y permite, en la mayoría de las ocasiones, prescindir de una
intervención quirúrgica de revisión. Es probable que la resonancia magnética (RM)
permita en los próximos años aumentar la fiabilidad de las pruebas de imagen. La
otoendoscopia rígida ha permitido disminuir de forma considerable la tasa de
colesteatomas residuales y hace posible, en algunos casos seleccionados, accesos
quirúrgicos mínimamente invasivos. Mientras que hasta el momento las cavidades de
vaciamiento eran la única opción frente a las recidivas, las técnicas de llenado
representan una nueva alternativa.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Otitis crónica; Colesteatoma; Timpanotomía posterior; Vaciamiento;

Llenado

Plan Fístula laberíntica 7

Parálisis facial periférica 7
Laberintitis aguda 8
¶ Introducción 1
Complicaciones meningoencefálicas 8
¶ Definición 2 ¶ Diagnóstico diferencial 8
¶ Patogenia 2 ¶ Tratamiento 8
Teoría de la metaplasia 2 Técnicas quirúrgicas 8
Teoría de la inclusión epidérmica 2 Indicaciones 12
Teoría de la migración lateral 2 Resultados del tratamiento 13
Teoría de la proliferación papilar 2
Teoría de la retracción y la invaginación 2 ¶ Seguimiento 14
¶ Anatomía patológica 3 ¶ Conclusión 14
¶ Diagnóstico 3
Signos funcionales 3
Exploración física
Formas clínicas
3
4
■ Introducción
Exploraciones funcionales 6 La otitis crónica colesteatomatosa suele considerarse
Pruebas de imagen preoperatorias 6 una otitis crónica peligrosa para distinguirla de los otros
¶ Complicaciones de las otitis crónicas colesteatomatosas 6 cuadros de otitis crónica. Esta peligrosidad está relacio-
Destrucción osicular 7 nada con las propiedades osteolíticas y el carácter

Otorrinolaringología 1
E – 20-095-A-20 ¶ Otitis crónica colesteatomatosa. Aspectos clínicos y terapéuticos
evolutivo del colesteatoma, que puede causar complica-
ciones graves (laberintitis, parálisis facial, meningitis y
absceso cerebral).
El diagnóstico es sobre todo clínico y se basa en la
demostración en la exploración otoscópica de escamas
epidérmicas a nivel del oído medio.
En ocasiones, el diagnóstico es menos evidente y es
necesario recurrir a las pruebas de imagen. El trata-
miento es quirúrgico y consiste en resecar el colestea-
toma y en efectuar, en la mayoría de las ocasiones, una
reconstrucción del oído. Las peculiaridades evolutivas de
la otitis colesteatomatosa, son, por una parte, las
dificultades para erradicar por completo el colesteatoma,
lo que da lugar a colesteatomas residuales y, sobre todo,
el riesgo de recidiva por formación de un nuevo coles-
teatoma, en ocasiones varios años después de la inter-
vención inicial. Esto suele hacer que se llegue a un
compromiso entre el deseo de limitar al máximo el
riesgo de recidiva y la conservación o rehabilitación
funcional. La evolución reciente de las técnicas quirúr-
gicas, en especial la aportación de la otovideoendosco-
pia, y las nuevas pruebas de imagen han permitido
mejorar el tratamiento de esta enfermedad. Sin
embargo, la patogenia del colesteatoma del oído medio
aún sigue siendo desconocida en gran parte, lo que
explica la ausencia de un tratamiento médico curativo
o preventivo eficaz.
■ Definición
La otitis crónica colesteatomatosa puede definirse por
la presencia de una matriz epidérmica en el seno del
oído medio, donde se produce una acumulación de
escamas por un trastorno de la migración epidérmica [1].
El término de otitis suele estar justificado por la presen-
cia de una inflamación de la mucosa o de la matriz
epidérmica. La terminología de esta entidad es explícita,
en la medida en la que llama la atención sobre la doble
polaridad de esta enfermedad, que asocia un proceso
inflamatorio por una parte y una enfermedad de la
epidermis con trastornos de la migración por otra.
Sólo el término de colesteatoma puede llevar a con-
fusión, en especial con el granuloma de colesterol, que
es una entidad distinta, porque lo que le caracteriza no
es el aspecto graso que se observa en ocasiones en el
seno de un colesteatoma o en su periferia, sino la
presencia de epidermis [2].
■ Patogenia
La otitis crónica colesteatomatosa es una enfermedad
adquirida, lo que la diferencia del colesteatoma congé-
nito o primario.
El colesteatoma congénito del oído medio es mucho
menos frecuente que la otitis colesteatomatosa [3,
4] . Corresponde a la ausencia de reabsorción de las
células embrionarias epidérmicas, como pareció demos-
trar Michaels en 1986 [5]. El colesteatoma congénito se
desarrolla, por lo menos al principio, por detrás de una
membrana timpánica intacta y, en la mayoría de los
casos, en ausencia de una enfermedad inflamatoria de la
mucosa. Durante los primeros años de vida, este coles-
teatoma tiene un tamaño limitado y suele ocupar el
cuadrante anterosuperior de la caja del tímpano [3]. Si
no se realiza un diagnóstico precoz, puede manifestarse
de forma mucho más tardía en la vida adulta por una
complicación.
La patogenia es distinta para la otitis colesteatomatosa
adquirida. Se han descrito varias teorías:
• la metaplasia de la mucosa del oído medio por un
proceso inflamatorio;
• la teoría de la inclusión epidérmica;
• la teoría de la migración lateral;
• la proliferación papilar;
• y, por último, la teoría de la bolsa de retracción.
2 Otorrinolaringología
Teoría de la metaplasia
Las primeras observaciones anatomopatológicas han
sugerido que el revestimiento del oído medio, bajo el
efecto de la inflamación y la infección, se puede trans-
formar en un epitelio plano poliestratificado y querati-
nizante como en las vías respiratorias bronquiales [6].
Esta teoría no se ha podido confirmar por datos experi-
mentales o clínicos. Además, los datos de estudios de
microscopia óptica y electrónica contraponen formal-
mente el colesteatoma con la simple metaplasia epider-
moide de la mucosa respiratoria. Uno de los elementos
esenciales que caracterizan al colesteatoma es el carácter
brusco de la transición entre la epidermis del colestea-
toma y la mucosa adyacente del oído medio, mientras
que en la metaplasia este paso es progresivo. Por otra
parte, los estudios morfológicos microscópicos e histo-
químicos confirman la similitud entre la epidermis del
colesteatoma y la del fondo del conducto auditivo
externo [7-9].
Teoría de la inclusión epidérmica
La inclusión epidérmica corresponde a la incarcera-
ción de fragmentos de epidermis en el oído medio
después de una fractura del hueso temporal o una
intervención quirúrgica. Los colesteatomas postraumáti-
cos representan una entidad clínica especial, cuya
característica principal es una manifestación clínica
tardía, varios años después del traumatismo desencade-
nante. Plantean problemas medicolegales debido a la
latencia de los síntomas reveladores [10].
Teoría de la migración lateral
Esta teoría se basa en la observación de una migra-
ción epidérmica anómala a partir de los bordes de una
perforación timpánica marginal hacia las cavidades del
oído medio. Esta migración puede producirse a nivel del
marco timpánico, pero también en contacto con el
mango del martillo. En este último caso, adopta un
aspecto bastante característico de epidermosis maleo-
lar [11]. De forma menos frecuente, esta migración puede
desarrollarse en los bordes de una perforación no
marginal y evolucionar en la cara profunda de la mem-
brana timpánica residual.
Teoría de la proliferación papilar
La proliferación papilar corresponde a un crecimiento
epitelial profundo que infiltra el tejido conjuntivo
subyacente y atraviesa todo el grosor de la membrana
timpánica. Las papilas epidérmicas forman inclusiones
epidérmicas en el oído medio, lo cual causa un verda-
dero colesteatoma. Esta teoría se basa en las observacio-
nes de colesteatomas inducidos por la aplicación de
sustancias irritantes en la membrana de Shrapnell en
modelos animales [12].
Teoría de la retracción
y la invaginación
La evolución de una bolsa de retracción explica la
gran mayoría de los casos de otitis crónica colesteato-
matosa [13]. Esta estrecha relación entre bolsa de retrac-
ción y otitis colesteatomatosa suele observarse en la
clínica [14]. No es infrecuente ver en un paciente una
pequeña bolsa de retracción timpánica que evoluciona
de forma progresiva a lo largo de los años hacia un
auténtico colesteatoma, incluso a pesar de la colocación
de tubos de ventilación transtimpánicos.
Es muy probable que el origen de la bolsa de retrac-
ción sea multifactorial. La depresión a nivel de la caja
del tímpano causada por la disfunción tubárica o por la
inflamación del oído medio se asocia a una alteración
de la migración epidérmica de la piel del fondo del
conducto auditivo externo [15] . La corrección de la
depresión timpánica mediante la colocación de un tubo
 Otitis crónica colesteatomatosa. Aspectos clínicos y terapéuticos ¶ E – 20-095-A-20
de ventilación no basta siempre para detener la evolu-
ción de una bolsa de retracción, lo que demuestra que
la depresión timpánica no es suficiente para el desarro-
llo de una bolsa de retracción. El paso de la bolsa a la
otitis colesteatomatosa aún tiene numerosas incógnitas.
Es probable que participen el agravamiento de los
trastornos de la migración epidérmica que favorece la
acumulación de escamas y la sobreinfección, así como,
por otra parte, la aparición de desgarros epidérmicos que
exponen el tejido conjuntivo, fuente de granulación
e inflamación favorable a la proliferación del
colesteatoma [16].
■ Anatomía patológica
Desde el punto de vista macroscópico, se pueden
distinguir tres formas de colesteatoma.
El colesteatoma sacular es el más clásico y el más
frecuente en adultos. Suele ser atical o antroatical.
Forma un saco redondeado de consistencia similar a una
«castaña cocida», limitado por una membrana blanque-
cina y brillante. Su diámetro es variable, de unos
milímetros a varios centímetros.
Este saco lleno de restos epidérmicos se abre hacia el
conducto auditivo externo. La incisión del colesteatoma
sacular muestra cavidades llenas de cúmulos de quera-
tina más o menos mezclados con secreciones purulen-
tas. Este saco puede despegarse de las paredes óseas
subyacentes.
La forma racemosa es una forma peor limitada. Se
observan numerosas expansiones digitiformes en las
celdillas aéreas del oído medio. La disección quirúrgica
es relativamente fácil, pero existe el riesgo de dejar un
haz epidérmico oculto por las tabicaciones de las
celdillas mastoideas.
La epidermosis invasiva corresponde a una lámina
epidérmica extensa que reviste la mucosa del oído
medio a partir de una bolsa de invaginación posterior o
atical. Esta capa epidérmica suele infiltrar a mucha
distancia los recesos del oído medio. Su identificación
intraoperatoria y, sobre todo, su despegamiento son
difíciles. Su exéresis suele ser incompleta.
Una de las características del colesteatoma es su
capacidad evolutiva. La lesión se extenderá de forma
centrífuga desde la caja del tímpano hacia las cavidades
posteriores de la mastoides. Esta extensión está facilitada
por el poder osteolítico de la matriz colesteatomatosa.
Al microscopio, la matriz del colesteatoma tiene la
misma estructura histológica y celular que la epidermis
que reviste el fondo del conducto auditivo externo [9].
En el seno del colesteatoma, se pueden observar todos
los estadios de maduración de los queratinocitos, como
por ejemplo, células de Langerhans y células de Merkel.
El corion subyacente se caracteriza por la presencia de
numerosas células inflamatorias, como las células de
Langerhans y también linfocitos, en especial de tipo T
activados. En el seno del colesteatoma, las células de
Langerhans presentan modificaciones cuantitativas y
cualitativas [17, 18]. Estas células no sólo están aumenta-
das en número, sino que están agrupadas en cúmulos.
Esta infiltración del epitelio plano estratificado también
puede afectar al corion subyacente. La presencia de
numerosas células de Langerhans y de linfocitos T
activados orienta hacia una explicación inmunopatoló-
gica del desarrollo del colesteatoma. La liberación de
una gran cantidad de citocinas por los linfocitos y la
presencia en el colesteatoma de muchos factores de
crecimiento orientan hacia una aceleración del proceso
de cicatrización de la epidermis, desencadenada por una
reacción inflamatoria de tipo hipersensibilidad retar-
dada [13, 16, 19, 20].
■ Diagnóstico
La otitis crónica colesteatomatosa representa cerca
de un tercio de las otitis crónicas supuradas. Puede
Otorrinolaringología
Figura 1. Aspecto otoscópico típico de un colesteatoma del
oído medio con presencia de escamas epidérmicas en el oído
medio que salen por una perforación o de una bolsa de retrac-
ción timpánica.
aparecer a cualquier edad y puede ser bilateral en el
10% de los casos [2, 21].
En Europa, la incidencia del colesteatoma es variable
según la edad: 3/100.000 en la edad pediátrica (3-6/
100.000) y 12/100.000 en adultos según Tos [22] o
9/100.000 según Kemppainen [23].
Signos funcionales
El principal motivo de consulta es la otorrea fétida,
que suele ser mínima, raras veces abundante. En ocasio-
nes, el paciente consulta por otorragia o hipoacusia. Las
complicaciones del colesteatoma pueden ser las que lo
pongan de manifiesto, como vértigo, parálisis facial,
meningitis o absceso cerebral, tromboflebitis y fistuliza-
ción cutánea. La otalgia debe hacer pensar en primer
lugar una complicación, porque la otitis colesteatoma-
tosa no complicada es indolora.
En menos ocasiones, la otitis colesteatomatosa se
descubre de forma fortuita durante la realización de una
exploración otoscópica, una prueba de imagen o una
intervención quirúrgica en el oído medio.
Exploración física
La exploración otoscópica es la clave del diagnóstico.
Debe realizarse bajo microscopia y con ayuda de un
aspirador, tras lo que se realiza, si es necesario, una
exploración otovideoendoscópica.
El diagnóstico se confirma ante la presencia de
escamas epidérmicas en el oído medio que salen por
una perforación o por una bolsa de retracción timpánica
(Fig. 1). La perforación o la bolsa tienen las siguientes
características: se sitúan por lo general en la pars
flaccida (membrana de Shrapnell) o en la región poste-
rosuperior. Cuando se trata de una perforación, es
marginal y afecta al muro del ático o al marco timpá-
nico posterior. Es frecuente observar en este margen
granulomas inflamatorios causantes de infección, que
agravan la osteólisis del marco timpánico. Es probable
que estas perforaciones marginales correspondan en
muchos casos al cuello de una bolsa de retracción que
se ha perforado de forma secundaria.
La exploración física debe constar de la búsqueda de
complicaciones laberínticas, faciales o neurológicas. La
acumetría permite orientarse hacia una hipoacusia de
transmisión o, al contrario, hacia una de tipo percep-
tivo, que a veces es una cofosis. La exploración vestibu-
lar debe consistir en la búsqueda mediante
videonistagmoscopia de un signo de la fístula, caracte-
rizado por la presencia de un nistagmo provocado por
3
E – 20-095-A-20 ¶ Otitis crónica colesteatomatosa. Aspectos clínicos y terapéuticos
Figura 2. Colesteatoma atical (imágenes del profesor
F. Legent).
A. Costra atical.
B. Descubrimiento del colesteatoma después de movilizar la
costra. Puede observarse una lisis considerable del muro del
ático.
la presión sobre el trago o por una hiperpresión reali-
zada con un espéculo neumático. El nistagmo desenca-
denado suele ser horizontal y bate hacia el oído
explorado. Se acompaña de un vértigo rotatorio conco-
mitante. Este signo es característico de la presencia de
una fístula laberíntica. La fístula se sitúa en la mayoría
de los casos en el conducto semicircular lateral.
La valoración del nervio facial consiste en identificar
una parálisis facial periférica inicial, que puede objeti-
varse por la presencia de un signo de las pestañas de
Souques.
Formas clínicas
Formas otoscópicas
Colesteatoma epitimpánico atical o aticitis
colesteatomatosa
El colesteatoma puede observarse en forma de esca-
mas blanquecinas situadas en la región de la membrana
de Shrapnell. Suele existir una destrucción más o menos
intensa del muro del ático (Fig. 2). En ocasiones, el
colesteatoma está oculto por una costra o un pólipo
atical. Por tanto, es esencial realizar una limpieza
perfecta del conducto auditivo externo, porque una
costra de aspecto banal puede ocultar un colesteatoma
voluminoso.
Colesteatoma posterosuperior
Corresponde a la evolución de una bolsa de retrac-
ción posterosuperior (Fig. 3). En estos casos, la cadena
4 Otorrinolaringología
Figura 3. Colesteatoma posterosuperior desarrollado a partir
de una bolsa de retracción.
Figura 4. Colesteatoma mesotimpánico visible a través
del tímpano; perforación relacionada con la presencia de un tubo
de ventilación transtimpánico que se acaba de retirar (imagen
del profesor F. Legent).
osicular suele estar afectada y la región del retrotímpano
a menudo está invadida.
No es infrecuente la asociación de un colesteatoma
epitimpánico y posterosuperior.
Colesteatoma mesotimpánico
El colesteatoma invade la caja del tímpano (Fig. 4). La
membrana timpánica puede estar perforada o intacta.
Formas seudotumorales
En ocasiones, el colesteatoma puede estar totalmente
oculto por un pólipo inflamatorio voluminoso que
obstruye el conducto auditivo externo (Fig. 5). La
presencia de este tipo de pólipo inflamatorio es muy
sugestiva de una otitis colesteatomatosa [24, 25]. También
hay que sospechar un tumor del conducto auditivo
externo, benigno o maligno o, en menos ocasiones, otro
tumor del oído medio, como un paraganglioma timpá-
nico, cuyo aspecto liso y rosado se parece en ocasiones
a un pólipo reactivo.
Cavidad de vaciamiento espontánea
El poder erosivo y osteolítico del colesteatoma pro-
voca en ocasiones, al cabo de muchos años, la creación
de una auténtica cavidad de vaciamiento.
 Otitis crónica colesteatomatosa. Aspectos clínicos y terapéuticos ¶ E – 20-095-A-20
Figura 5. Colesteatoma del oído medio: forma seudotumoral
con pólipo inflamatorio que obstruye el conducto auditivo ex-
terno y que oculta el colesteatoma (imagen del profesor F.
Legent).
Figura 6. Epidermosis maleolar.
Epidermosis maleolar
Representa una forma especial de otitis colesteatoma-
tosa, que asocia una gran perforación de la membrana
timpánica, cuyo borde contacta con el mango del
martillo [11]. En estos casos, existe una hiperqueratosis y
descamación a lo largo del mango del martillo (Fig. 6).
En algunas ocasiones, las lesiones pueden permanecer
localizadas en el martillo pero, en otros casos, la migra-
ción lateral se extiende más ampliamente a nivel del
ático y de las cavidades posteriores.
Colesteatoma enmascarado
El colesteatoma puede estar oculto por un pólipo. La
topografía atical del pólipo debe hacer que se sospeche
en primer lugar el diagnóstico de colesteatoma. Éste
puede estar oculto por una costra o un fragmento de
cerumen. Es indispensable realizar la exéresis de esta
costra para asegurarse de la ausencia de lesión colestea-
tomatosa subyacente.
En ocasiones, un colesteatoma voluminoso con
extensión intrapetrosa puede estar oculto detrás de una
bolsa de retracción atical bien tolerada, pero mal
controlada con otoscopia.
Colesteatoma con tímpano cerrado
Corresponde por lo general a un colesteatoma congé-
nito, pero también puede tratarse de un colesteatoma
Otorrinolaringología
Figura 7. Colesteatoma con tímpano cerrado: colesteatoma
congénito descubierto durante una exploración otoscópica en
un niño de 2 años (imagen del profesor F. Legent).
adquirido [22]. La exploración otoscópica muestra una
masa blanquecina que se abomba por detrás de una
membrana timpánica intacta. Una de las características
del colesteatoma congénito es su topografía anterosupe-
rior, por detrás de una membrana timpánica perfecta-
mente normal (Fig. 7). La distinción entre colesteatoma
y miringoesclerosis no siempre es evidente. En ocasio-
nes, es necesario recurrir a una paracentesis o a las
pruebas de imagen para resolver la duda diagnóstica.
Colesteatoma bilateral
Los colesteatomas bilaterales representan cerca del
10% en las series publicadas [21] . En los niños, este
porcentaje no parece mayor que en los adultos, pero el
oído contralateral sólo está normal en el 33% de los
casos [4, 26]. En la mayoría de las ocasiones, se trata de
colesteatomas adquiridos, mientras que los colesteato-
mas congénitos bilaterales son muy infrecuentes. En los
adultos, el colesteatoma bilateral es más frecuente en
varones relativamente jóvenes [27]. Estos datos justifican
la realización de una exploración otoscópica bilateral,
tanto en el momento del diagnóstico como para la
vigilancia a largo plazo de un paciente operado.
Colesteatoma infantil
La incidencia anual de los colesteatomas del oído
medio en los niños es de 3-6/100.000. El promedio de
edad en la mayor parte de las series está comprendido
entre 8 y 10 años en el momento del diagnóstico.
Algunos niños presentan factores de riesgo especiales
que hacen necesaria una vigilancia otológica (fisura
velopalatina, malformaciones craneofaciales, trisomía
21), porque el riesgo de otitis colesteatomatosas es
mayor [23, 28].
La forma clínica característica en la edad pediátrica es
el colesteatoma congénito (Fig. 7). Se trata en realidad
de un quiste epidermoide cuya definición estricta fue
propuesta inicialmente por Derlacki: tímpano normal,
masa blanquecina timpánica, sin antecedentes de otitis,
otorrea o perforación timpánica ni antecedentes quirúr-
gicos otológicos [29]. Debido a la incidencia de fenóme-
nos otíticos en los niños, la ausencia de antecedentes de
otitis parece demasiado restrictiva, por lo que en la
actualidad ya no se usa este criterio. La incidencia anual
de colesteatomas congénitos es mucho más baja que la
de los colesteatomas adquiridos; el promedio de edad en
el momento del diagnóstico es de 5-6 años [30]. Sin
embargo, se pueden distinguir dos grupos de pacientes
pediátricos. El primero engloba a niños menores de
4 años que suelen estar totalmente asintomáticos. El
colesteatoma se descubre de forma fortuita durante una
5
E – 20-095-A-20 ¶ Otitis crónica colesteatomatosa. Aspectos clínicos y terapéuticos
exploración otoscópica por su médico general o pedia-
tra. No suele haber antecedentes de otitis y el oído
contralateral es normal. El segundo grupo está formado
por una población de más edad, con un promedio de
6 años. Estos pacientes suelen estar sintomáticos, con
un oído contralateral patológico [31].
Los colesteatomas adquiridos son mucho más fre-
cuentes. Sus peculiaridades clínicas son: pocas compli-
caciones meningoencefálicas, gran frecuencia de
colesteatomas mesotimpánicos (70-85%) y oído contra-
lateral patológico en la mayoría de los casos (la otosco-
pia contralateral sólo es normal en el 33% de los
pacientes) [26].
Colesteatoma postraumático
El colesteatoma postraumático del oído medio repre-
senta una entidad infrecuente, pues el número de casos
publicados es muy limitado [10, 32] . El mecanismo
responsable más frecuente es el atrapamiento de la
epidermis en un foco de fractura. En estos pacientes, el
foco de fractura suele ser visible durante la cirugía de
extirpación del colesteatoma, a nivel de la región
posterosuperior del conducto óseo. Se pueden sospechar
otros mecanismos, como la inclusión de epidermis tras
una onda expansiva o un traumatismo por arma de
fuego.
El colesteatoma postraumático se distingue de los
demás colesteatomas del oído medio por varias caracte-
rísticas: ausencia de antecedente de otitis crónica y
disfunción tubárica, período entre el traumatismo y el
diagnóstico de varios años (a veces de 10 años o más).
Aparece sobre una mastoides bien neumatizada. El trazo
de fractura suele ser visible en la tomografía computari-
zada (TC) preoperatoria y en la exploración quirúrgica.
Se debe conocer esta entidad, al igual que su impacto
medicolegal.
Colesteatoma e histiocitosis X
La histiocitosis X es una enfermedad sistémica que
puede afectar al oído medio y el hueso temporal. Se
manifiesta por una otorrea profusa con tímpano abierto,
asociada a hipoacusia. Las lesiones inflamatorias del
oído medio son mayores, con osteólisis del hueso
temporal. En la mayoría de las ocasiones son bilaterales.
Tras la curación, es frecuente observar pasado un tiempo
la aparición de otitis colesteatomatosas, que suelen
ser bilaterales, como la afectación inicial de la
histiocitosis [33].
Exploraciones funcionales
La exploración audiométrica puede poner de mani-
fiesto una audición estrictamente normal, incluso con
una lisis de la cadena osicular, pues el colesteatoma
puede constituir en ocasiones una verdadera columela.
Por lo general, la audiometría demuestra una
hipoacusia de transmisión. En otros casos, se observa
una hipoacusia mixta debido a una afectación laberín-
tica asociada, que puede culminar en una cofosis en
caso de laberintitis supurada.
La exploración audiométrica es indispensable antes de
la realización de una intervención quirúrgica, no sólo
para llevar a cabo una evaluación funcional del oído
operado, sino también para valorar el oído contralateral.
Una hipoacusia total contralateral obliga a adoptar una
estrategia quirúrgica adaptada al oído único.
Pruebas de imagen preoperatorias
Tomografía computarizada
La exploración mediante TC del hueso temporal se ha
convertido en una prueba casi obligatoria para el
diagnóstico y, sobre todo, para el estudio de extensión
y la estrategia quirúrgica. Según Magnan, la TC es una
exploración complementaria, pero no debe ser
sistemática [2].
6 Otorrinolaringología
La TC permite precisar las extensiones y buscar signos
de complicaciones. También puede aportar argumentos
semiológicos a favor del diagnóstico, en los casos en los
que la exploración otoscópica no sea lo bastante
informativa.
Los signos sugestivos del colesteatoma del oído medio
en la TC son la presencia de una masa tisular en las
cavidades timpanomastoideas y de una o varias zonas
de osteólisis (Fig. 8). Estos dos signos suelen aparecer
asociados. La masa tisular de las cavidades del oído
medio se presenta como una opacidad de densidad
homogénea. En la mayoría de las ocasiones es nodular
o polilobulada. Sus contornos suelen ser convexos. El
carácter cóncavo de los contornos sugiere una simple
fibrosis reactiva, más que un colesteatoma.
La osteólisis que indica el carácter agresivo de la
matriz colesteatomatosa es muy sugestiva. La lisis de la
cadena osicular es frecuente pero inespecífica. Más
específica es la erosión de la pared lateral del ático, aún
denominada muro del ático. La osteólisis se extiende en
ocasiones a otras estructuras, lo que indica una exten-
sión de la otitis colesteatomatosa o la presencia de
complicaciones: lisis del tegmen, erosión del conducto
del facial, fístula laberíntica, en especial del conducto
semicircular lateral, extensiones intrapetrosas (Fig. 9).
La TC permite evaluar el volumen y la neumatización
de las cavidades timpanomastoideas. De este modo, es
posible prever las dificultades de identificación en caso
de otitis osteomatosa caracterizada por la ausencia de
neumatización de las cavidades mastoideas, lo que hace
que la intervención sea particularmente delicada.
Por tanto, la TC es muy útil en el preoperatorio para
preparar la estrategia quirúrgica, al evaluar la extensión
de las lesiones, identificar las modificaciones o las
peculiaridades anatómicas que puedan causar complica-
ciones o poner de manifiesto estas últimas.
No obstante, aunque la TC aporta informaciones
relevantes, no permite preverlo todo y el cirujano debe
poder adaptarse a cualquier tipo de situaciones.
Resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) es útil en el estudio
preoperatorio de la otitis colesteatomatosa [34] . Es
indispensable para el diagnóstico y el estudio de exten-
sión de las complicaciones encefálicas. En caso de lisis
del tegmen, se debe descartar un meningoencefalocele,
que puede presentar las mismas características en la TC
que un colesteatoma (opacidad tisular con bordes
convexos asociada a una lisis ósea) [35]. La RM también
es útil para precisar la extensión de una fístula laberín-
tica y prever los riesgos laberínticos del tratamiento
quirúrgico [36].
De forma excepcional, la clínica y los datos de la TC
no aportan la suficiente información y dejan que
persista una duda diagnóstica. Ante una opacidad tisular
en la TC, no es posible distinguir de forma absoluta
entre un simple derrame líquido, tejido cicatrizal
fibroinflamatorio o un colesteatoma. La RM permite
diferenciar entre el tejido cicatrizal y el colesteatoma [37,
38]. En estos casos, hay dos técnicas que parecen ser
útiles: la RM con gadolinio en imágenes tardías de
secuencias T1 poscontraste y la RM con secuencia de
difusión.
■ Complicaciones de las otitis
crónicas colesteatomatosas
Pueden ser el elemento que ponga de manifiesto la
otitis colesteatomatosa. Las complicaciones constituyen
la gravedad de esta afección, que sigue siendo poten-
cialmente mortal.
 Otitis crónica colesteatomatosa. Aspectos clínicos y terapéuticos ¶ E – 20-095-A-20

Figura 8. Colesteatoma y exploración mediante tomografía compu-

tarizada (TC).
A, B. Cortes de TC en proyección coronal (A) y axial (B) preoperatorios
de un colesteatoma atical. Se aprecia la opacidad redondeada con lisis
del muro del ático (flechas).
C, D. Cortes de TC postoperatorios en proyección axial (C) y coronal
(D) que muestran un colesteatoma residual a nivel de las cavidades
antroaticales en forma de una opacidad redondeada asociada a una
erosión ósea.
E. Corte postoperatorio axial de TC donde se observa una opacidad
inespecífica de las cavidades posteriores, en la que la concavidad de los
bordes sugiere una fibrosis postoperatoria.

Destrucción osicular erosión del conducto semicircular superior y la cóclea

La lesión típica es la osteólisis. Los tres huesecillos
pueden afectarse, aunque lo más frecuente es la altera-
ción de la apófisis larga del yunque. En ocasiones, la
osteólisis se asocia a un bloqueo osicular, sobre todo en
las otitis osteomatosas. Estas destrucciones osiculares
son responsables de una hipoacusia de transmisión. No
obstante, en algunos casos la audición puede ser nor-
mal, porque el colesteatoma desempeña el papel de
columela.
Fístula laberíntica
La frecuencia de esta complicación varía entre el 5 y
el 10% de los casos. Puede oscilar de la simple erosión
del laberinto óseo a su destrucción completa, con
denudación del laberinto membranoso [39, 40]. El con-
ducto semicircular lateral es el más afectado y después,
por orden de frecuencia, el conducto semicircular
posterior y el vestíbulo, en cerca del 1% de los casos. La
(fístula del promontorio) es aún menos frecuente. La
fístula del conducto semicircular lateral no siempre es
sintomática y parece que sólo el 5% de los pacientes
tendría síntomas [41]. El vértigo es característico: intenso
vértigo rotatorio desencadenado por la presión sobre el
trago. El diagnóstico se confirma por la presencia del
signo de la fístula. La TC preoperatoria es indispensable
para precisar las lesiones (Fig. 9). La RM muestra la
afectación ocasional del laberinto membranoso. Al
utilizar un protocolo especial en secuencia T2 o eco de
espín rápido, la RM puede precisar el grado de penetra-
ción del colesteatoma en el laberinto y la presencia de
tejido fibroso. Esto es útil para la estrategia quirúrgica y
para evaluar los riesgos laberínticos de la intervención
quirúrgica de exéresis.
Parálisis facial periférica
Su frecuencia se estima en el 1-2% de las otitis
crónicas colesteatomatosas. Puede aparecer con rapidez,

Otorrinolaringología 7
E – 20-095-A-20 ¶ Otitis crónica colesteatomatosa. Aspectos clínicos y terapéuticos
Figura 9. Corte coronal que muestra una fístula del conducto
semicircular lateral relacionada con un colesteatoma voluminoso
del oído medio (flecha).
de modo que sugiera de forma errónea una parálisis
facial a frigore o bien surgir de un modo más progre-
sivo. La aparición de una parálisis facial obliga a esta-
blecer un tratamiento quirúrgico urgente.
Laberintitis aguda
Representan la evolución final de la fístula laberíntica,
pero pueden aparecer de novo sin una fístula previa. El
diagnóstico se sospecha ante la presencia de una
hipoacusia neurosensorial y, en ocasiones, de cofosis,
acufenos y vértigo espontáneo. Se suele distinguir la
laberintitis serosa, que corresponde a una inflamación
potencialmente reversible, de la laberintitis purulenta,
que se asocia a una infección irreversible y que expone
a las complicaciones meningoencefálicas.
El tratamiento de la laberintitis aguda se basa en la
administración de antibióticos y corticoides por vía
venosa con el paciente hospitalizado, seguido de
un tratamiento quirúrgico rápido de la otitis
colesteatomatosa.
Complicaciones meningoencefálicas
Entre ellas, hay que citar las meningitis, los abscesos
cerebrales o cerebelosos, el empiema subdural y las
tromboflebitis del seno lateral [42]. Cualquier sintomato-
logía neurológica o síndrome meníngeo en un contexto
febril en un paciente que tenga un colesteatoma debe
hacer que se sospeche una complicación infecciosa
intracraneal, que requiere la realización de un estudio
neurológico y de una prueba de imagen urgente: TC
con contraste o RM. La otitis crónica colesteatomatosa
no produce dolor espontáneo, por lo que la aparición de
otalgias o cefaleas debe hacer sospechar una
complicación.
■ Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial con una bolsa de retracción
aislada no siempre es fácil. Una bolsa de retracción bien
controlada con el microscopio o con el otoendoscopio
rígido permite descartar el diagnóstico. En cambio, una
bolsa de retracción no controlada, incluso aunque esté
bien tolerada en el plano funcional (es decir, sin
hipoacusia ni otorrea), puede enmascarar un colestea-
toma voluminoso. En tal caso, está indicado realizar una
prueba de imagen.
Ante una otorrea crónica, se debe sospechar el diag-
nóstico de otitis externa crónica y de otitis media
8 Otorrinolaringología
crónica con tímpano abierto. El diagnóstico diferencial
no suelen plantear dificultades. En caso de otitis externa
crónica, no existe perforación ni bolsa de retracción de
la membrana timpánica. En las otitis medias crónicas
con tímpano abierto, la perforación no es marginal y no
existe epidermis en el oído medio.
“ Puntos importantes
La otitis colesteatomatosa se manifiesta en la
mayoría de las ocasiones por una otorrea fétida
asociada a hipoacusia.
La exploración otoscópica mediante microscopio
o con una óptica endoscópica es la clave del
diagnóstico.
La otitis colesteatomatosa puede manifestarse por
una complicación, que constituye la gravedad de
esta enfermedad.
Una otitis crónica que se asocia a dolor o la
presencia infrecuente de cefaleas debe hacer que
se sospeche una complicación neuromeníngea.
La TC es indispensable para evaluar la extensión
de las lesiones antes de la intervención quirúrgica.
■ Tratamiento
El tratamiento de la otitis crónica colesteatomatosa es
quirúrgico. Los objetivos de esta cirugía son triples y, en
ocasiones, contradictorios. En primer lugar, se trata de
asegurar la erradicación completa del colesteatoma; a
continuación, hay que conservar o restablecer lo mejor
posible la función y, por último, debe hacerse todo lo
posible para evitar una auténtica recidiva, que sigue
siendo el problema principal, a pesar de la evolución de
las técnicas.
El paciente o su representante legal deben ser infor-
mados del objetivo de la intervención. Los principales
riesgos relacionados con la operación también deben
detallarse. Las principales complicaciones son las
siguientes: hipoacusia, acufenos, vértigo, parálisis facial,
afectación neuromeníngea, infección postoperatoria y
disgeusia. Su frecuencia es mucho menor que en ausen-
cia de tratamiento. Se debe explicar la posibilidad de
una segunda intervención para tratar un colesteatoma
residual en el contexto de una intervención progra-
mada. También se debe informar de la necesidad de una
vigilancia a largo plazo del oído operado, pero también
del oído contralateral, así como de los riesgos de reci-
diva a más largo plazo, que puede obligar a efectuar otra
intervención, en este caso no programada.
Técnicas quirúrgicas
Por lo general, existen dos tipos de intervención en
función de la conservación (o la reconstrucción) o no
del conducto óseo (Fig. 10).
Las técnicas conservadoras (o reconstructivas) del
conducto óseo engloban la mastoidectomía o la mas-
toantroaticotomía, en la mayoría de las ocasiones con
una timpanotomía posterior y/o superior. Son las
técnicas denominadas cerradas, que corresponden a los
procedimientos de tipo canal wall up de la literatura
anglosajona. Al final de la intervención, el conducto
óseo se conserva o se reconstruye para obtener unas
dimensiones próximas a la normalidad.
Las técnicas con sacrificio del conducto óseo suponen
cavidades de vaciamiento, denominadas aún timpano-
plastias con técnica abierta o procedimiento canal wall
down.
 Otitis crónica colesteatomatosa. Aspectos clínicos y terapéuticos ¶ E – 20-095-A-20
A B
Figura 10. Tratamiento quirúrgico del colesteatoma: las tres principales estrategias terapéuticas.
A. Timpanoplastia con técnica cerrada: conservación de la pared posterior del conducto óseo, injerto cartilaginoso atical y osiculoplastia
con prótesis.
B. Cavidad de vaciamiento (o timpanoplastia con técnica abierta): supresión de la pared posterior del conducto óseo, osiculoplastia.
C. Timpanoplastia con técnica cerrada y llenado: fosfato cálcico bifásico macroporoso (MBCP), osiculoplastia con prótesis parcial.
“ Puntos importantes
El tratamiento de la otitis colesteatomatosa es
quirúrgico.
Con independencia de la técnica, los objetivos son
los siguientes:
• erradicar el colesteatoma y su matriz;
• prevenir la recidiva;
• mejorar la audición;
• respetar o reconstruir el conducto auditivo
externo para permitir la reanudación de las
actividades acuáticas y/o una adaptación
audioprotésica.
Técnica cerrada
En la mayoría de los casos, es indispensable una vía
de acceso amplia. Puede tratarse de una vía endaural
ampliada o de una vía retroauricular. La realización de
una escotadura posterosuperior con una legra o una
fresa de diamante suele ser necesaria para controlar la
porción posterosuperior de la cavidad timpánica. La
exposición de esta región no debe verse comprometida
en absoluto. El marco timpánico se reconstruye al final
de la intervención para evitar que se forme una bolsa de
retracción, causante de recidivas.
La cadena osicular suele estar interrumpida, pero en
algunos casos puede estar intacta, incluso a pesar de la
presencia de un colesteatoma mesotimpánico volumi-
noso. En muchos casos, la exéresis completa del coles-
teatoma obliga a interrumpir la cadena osicular, pera
evitar un traumatismo laberíntico por el fresado acci-
dental de dicha cadena. Ésta se interrumpe antes de
acceder a las cavidades posteriores mediante una desar-
ticulación incudoestapedial. A continuación, las cavida-
des posteriores se abren a demanda, en función de la
extensión de las lesiones, de modo que se realiza una
antroaticotomía o una mastoaticotomía. La aticotomía
debe llevarse hasta el punto más anterior posible para
poder controlar el ático anterior y el receso epitimpá-
nico anterior, que es una localización frecuente de
colesteatoma residual. También se efectúa una timpano-
tomía superior que permite controlar toda la región
atical hasta el protímpano.
Una timpanotomía posterior expone al receso facial y
permite la exéresis completa del colesteatoma a este
nivel.
La exéresis del colesteatoma se realiza con la máxima
minuciosidad posible para proceder a la ablación de
todo el tejido epidérmico. Se procede en un sentido
Otorrinolaringología
C
retrógrado respecto al de la formación del colesteatoma.
Desde la cavidad mastoidea, se debe proceder en sentido
posteroanterior, abriendo todas las celdillas enfermas.
No hay que olvidar el tramo de celdillas infralaberínti-
cas, con las celdillas subfaciales, cuya apertura requiere
la identificación del nervio facial. En el ático, la disec-
ción se realiza de atrás hacia delante, abriendo de forma
sistemática la fosita supratubárica. La resección del
yunque y de la cabeza del martillo es necesaria en
muchas ocasiones para realizar la revisión completa de
la región atical. La disección debe ser prudente en las
proximidades del conducto facial, sobre todo si la TC
muestra una lisis del mismo. La exéresis puede ser
complicada a nivel de la pared posterior de la cavidad
timpánica. El receso facial se controla con facilidad
mediante una timpanotomía posterior, pero el seno del
tímpano es una zona a la que sigue siendo difícil
acceder con independencia de la vía de acceso empleada
(Fig. 11). Se puede efectuar una exéresis bajo control
visual a este nivel gracias a un espejo de retrotímpano
o con un endoscopio de visión oblicua (30°). La región
del hipotímpano también es una zona sensible, en
particular cuando la epidermosis se adhiere a un golfo
de la yugular denudado. La identificación de un coles-
teatoma a este nivel no siempre es evidente, por lo que
es necesario pensar en él en presencia de granulaciones
inflamatorias que puedan ocultar la epidermis.
La fase de exéresis finaliza con el tratamiento de las
regiones de las ventanas (redonda y oval) y del con-
ducto semicircular lateral. La fase ósea sobre las cavida-
des posteriores debe haber finalizado antes de acceder a
estas regiones y se deben cumplir todas las condiciones
para poder tratar una posible fístula laberíntica.
Reparación del conducto óseo
Es la reparación de la pared posterior del conducto
auditivo óseo previamente destruida por el colesteatoma
o por el cirujano. Esta reparación puede abarcar una
pequeña pérdida de sustancia del muro del ático o, por
el contrario, todo el conducto óseo en su parte
posterosuperior.
La reconstrucción se realiza con distintos materiales:
• autólogos: cartílago o fragmentos de cortical
ósea [28, 43];
• biomateriales, como las cerámicas en particular
(hidroxiapatita, cerámica vítrea) [44, 45], los metales [46]
y la pasta de hueso (mezcla de adhesivo biológico y
polvo de hueso) [47, 48].
La reparación de las pequeñas pérdidas de sustancia
del muro del ático puede realizarse con cartílago de la
concha, cuya forma curvilínea se adapta bien a la
concavidad del conducto. En cambio, si la pérdida de
sustancia es más extensa, el cartílago del trago (más
9
E – 20-095-A-20 ¶ Otitis crónica colesteatomatosa. Aspectos clínicos y terapéuticos
Figura 11. Timpanotomía posterior.
A. Imagen intraoperatoria: nervio facial (1), cuerda del tímpano
(2), yunque (3), relieve del conducto semicircular lateral (4).
B. Límites coloreados en verde de la timpanotomía posterior en
un corte axial de tomografía computarizada (TC): tercera por-
ción del conducto facial (abajo) y cuerda del tímpano (arriba). 1.
Seno del tímpano; 2. caja del tímpano; 3. conducto auditivo
externo; 4. cavidad posterior; 5. seno lateral.
grueso y más resistente) es más adecuado. La posibilidad
de conservar un ribete de pericondrio facilita la estabi-
lidad del injerto, que se apoya en los bordes del con-
ducto óseo residual. En este caso también se puede
utilizar un injerto de cortical ósea tallado con la fresa.
Con independencia del tipo de material utilizado para la
reconstrucción, se recomienda cubrir los injertos con un
fragmento de tejido conjuntivo, como la aponeurosis
temporal, el periostio, el pericondrio o la fascia tempo-
ral superficial.
Varios autores han propuesto un levantamiento-
reposición de la pared posterior del conducto, reali-
zando así una ventana osteoplástica posterior, que
permite efectuar la fase de exéresis en las mejores
condiciones [49]. La reconstrucción inmediata del con-
ducto óseo al final de la intervención hace que este
procedimiento se clasifique dentro de las técnicas
cerradas.
Miringoplastia
En ella se utiliza sobre todo el cartílago con el fin de
evitar una recidiva de la bolsa de retracción y del
colesteatoma. Por tanto, el cartílago suele utilizarse a la
vez para la reconstrucción del marco óseo y de la
membrana timpánica [50]. Los injertos cartilaginosos se
10
extraen del trago o de la concha. Pueden utilizarse en
islas adelgazadas yuxtapuestas o según la técnica de
empalizada [51].
Osiculoplastia
La realización de una osiculoplastia no es sistemática
durante la primera intervención de exéresis de un
colesteatoma, porque el resultado suele ser mejor en un
oído bien cicatrizado sin inflamación mucosa. No
obstante, la realización cada vez menos sistemática de
una intervención quirúrgica de revisión debe hacer que
se considere la posibilidad de efectuar una osiculoplastia
en la primera intervención. Si la mucosa parece sana en
la primera intervención, la osiculoplastia está perfecta-
mente justificada, sobre todo si la exéresis ha sido
completa y el riesgo de colesteatoma residual se consi-
dera bajo. En el caso contrario, es mejor diferir la
osiculoplastia.
Así mismo, la ausencia de la superestructura del
estribo y una invasión inicial de la fosa oval hacen que
se posponga el procedimiento de restablecimiento
columelar.
Una intervención sobre la platina está contraindicada
mientras que la enfermedad colesteatomatosa no se
haya tratado de forma definitiva y la mucosa del oído
medio sea inflamatoria. Si las condiciones son favora-
bles, puede realizarse una estapedectomía o estapedoto-
mía en un paciente motivado, informándole de las otras
alternativas terapéuticas, en particular sobre las prótesis
auditivas convencionales u osteointegradas (de tipo
BAHA, bone anchored hearing aid). La ausencia frecuente
de yunque obliga a realizar una maleoestapedotomía o
una estapedectomía total con interposición y colocación
de una prótesis total.
Variantes técnicas
Videoendoscopia. La utilidad de la videoendoscopia
consiste en su capacidad de controlar la exéresis del
colesteatoma en las regiones de difícil acceso, como el
retrotímpano y, en particular, el seno del tímpano, el
hipotímpano, así como el ático anterior. Thomassin et
al han demostrado que la utilización de la videoendos-
copia permitiría disminuir de forma significativa el
riesgo de colesteatoma residual [52].
Un segundo aspecto útil de la videoendoscopia con-
siste en reducir el carácter invasivo del acceso quirúr-
gico. Pocos autores han sustituido el microscopio por las
ópticas [53]. Muchos utilizan el endoscopio durante una
segunda intervención quirúrgica de revisión con una
técnica cerrada. La incisión es retroauricular, de 1 cm y
mínimamente invasiva. El control visual puede ser
insuficiente, lo que requiere convertir el acceso quirúr-
gico en una vía más amplia [54].
Levantamiento-reposición del colgajo timpano-
meatal. Esta técnica consiste en dejar todo el colgajo
timpanomeatal en una cápsula de suero fisiológico en la
mesa de operaciones y volver a colocarlo al final de la
intervención [55, 56]. Tiene la ventaja de proporcionar un
acceso excelente a toda la cavidad timpánica. También
permite controlar a la perfección el estado de la cara
medial de la membrana timpánica. Está especialmente
indicada para tratar los colesteatomas mesotimpánicos
que invaden toda la cavidad timpánica y la cara pro-
funda del tímpano. La realización de esta técnica
requiere que se respete el protocolo quirúrgico, con
especial atención a la reposición del anillo fibroso en el
surco timpánico y a la colocación perfecta de la piel en
el conducto óseo. El taponamiento del conducto audi-
tivo externo debe ser cuidadoso para evitar cualquier
movilización secundaria del colgajo timpanomeatal, que
podría causar una necrosis postoperatoria.
Epitimpanotomía transmeatal. El acceso y el trata-
miento de un colesteatoma sacular limitado a la parte
externa del ático puede hacerse a través de una aticoto-
mía transmeatal [56, 57]. La TC preoperatoria permite
Otorrinolaringología
 Otitis crónica colesteatomatosa. Aspectos clínicos y terapéuticos ¶ E – 20-095-A-20
precisar los límites de la lesión, que no debe extenderse
a la parte medial del ático o hacia la mastoides. Al
contrario que la aticotomía transmastoidea clásica en la
que se procura respetar el muro del ático, en la aticoto-
mía transmeatal se sacrifica todo o parte de este último.
Por ello, esta intervención obliga a la reconstrucción al
final del muro del ático. La vía de acceso puede limi-
tarse a una vía del conducto (con un espéculo), pero en
muchos casos es preferible una vía endoaural. La atico-
tomía se realiza con una fresa de diamante o con una
legra. En caso de continuidad de la cadena osicular, se
debe ser muy prudente y evitar el contacto de la fresa
con ella. Así mismo, la disección del colesteatoma sobre
la cadena osicular puede ser compleja. Dependiendo de
la extensión del colesteatoma, puede ser necesario
resecar el yunque y la cabeza del martillo tras la desar-
ticulación incudoestapedial.
La otovideoendoscopia permite controlar toda la
exéresis.
La reconstrucción del muro del ático se realiza con un
injerto condropericóndrico del trago.
Cavidad de vaciamiento
Consiste en la creación de una cavidad única que
engloba todas las cavidades antroaticomastoideas con el
conducto auditivo externo, por supresión de la pared
posterior y del muro del ático.
Tiene una doble finalidad: por una parte, permitir la
vigilancia otoscópica de todo el oído medio y, por otra,
evitar cualquier receso en el que pueda quedar una zona
de retención epidérmica.
Para el acceso de los tejidos blandos, se puede optar
entre una vía retroauricular o una vía endoaural
prolongada.
Diferentes fases óseas
La intervención puede descomponerse en siete fases:
• mastoaticotomía: debe ser lo bastante amplia para
poder explorar todas las cavidades posteriores;
• supresión del muro del ático, de la pared posterior del
conducto óseo y regularización del pico del muro del
facial;
• descenso de los bordes mastoideos posteriores y
superiores. El descenso de la altura de los bordes de
la cavidad es un elemento fundamental para reducir
el volumen final;
• exclusión o regularización de la punta. En el caso de
mastoides muy ebúrneas, basta con una simple regu-
larización de la región de la punta. En los demás
casos, la cortical mastoidea de la punta debe descen-
derse hasta la inserción del músculo digástrico. En
este caso, la punta se aplana por completo;
• descenso del muro del nervio facial. Esta fase sólo
debe empezarse cuando las demás se hayan realizado
correctamente;
• regularización del ático anterior. La fosita supratubá-
rica debe abrirse de forma amplia;
• regularización de las paredes anterior e inferior del
conducto óseo. Al final de la intervención, la cavidad
no debe presentar ningún relieve agudo ni recesos. La
impresión será tanto táctil como visual.
Exéresis del colesteatoma
Sigue las mismas reglas que las de las técnicas
cerradas.
Revestimiento mastoideo
La epidermización de la cavidad se logra en parte
mediante el colgajo timpanomeatal que se vuelve a
extender al final de la intervención. También se produce
una epidermización por segunda intención a partir de
los bordes del colgajo timpanomeatal. Una epidermiza-
ción directa a partir del hueso suele ser de mala calidad.
Por tanto, es indispensable revestir las paredes óseas
denudadas con un fragmento muy grande de aponeuro-
sis temporal, que forma un soporte para la epidermiza-
ción. La cicatrización puede acelerarse con la utilización
Otorrinolaringología
Figura 12. Cavidad de vaciamiento con osiculoplastia (próte-
sis osicular de titanio).
de injertos cutáneos como el injerto de Davis o con un
colgajo retroauricular [58].
Meatoplastia
Constituye la última etapa de la intervención, pero de
ella depende en gran parte una buena tolerancia de la
cavidad [59]. El tamaño del conducto debe adaptarse al
volumen de la cavidad; una cavidad grande debe contar
con una meatoplastia amplia, mientras que en una
cavidad pequeña puede bastar con un conducto audi-
tivo de tamaño normal. La vía endoaural ampliada
permite acceder con facilidad al conducto, lo cual
permite realizar una meatoplastia extracartilaginosa que
respete el cartílago de la concha o bien una meatoplas-
tia transcartilaginosa, más amplia, que engloba un
fragmento de la concha.
Vaciamiento y timpanoplastia
Las cavidades de vaciamiento y la timpanoplastia no
son excluyentes. Una miringoplastia realizada con un
fragmento de aponeurosis temporal o de cartílago
asegura la hermeticidad timpánica y previene la otorrea
tubárica.
Se puede realizar una osiculoplastia, bien de forma
primaria o bien en una segunda intervención quirúrgi-
ca [60, 61].
Cuando la superestructura del estribo está conservada,
puede levantarse simplemente con un fragmento de
cartílago. Suele ser posible utilizar un autoinjerto
osicular y, sobre todo, las nuevas prótesis de biomateria-
les (Fig. 12) El resultado funcional depende, en la
mayoría de los casos, del grado de aireación del oído y
del estado de la mucosa.
Si falta la superestructura del estribo, se puede lograr
una mejoría funcional neta realizando una pequeña caja
(timpanoplastia de tipo IV de Wullstein) que restablece
el desfase fisiológico entre la ventana oval y la ventana
redonda.
Llenado de las cavidades posteriores
El llenado de las cavidades posteriores puede aplicarse
tanto a las técnicas cerradas como a las cavidades de
vaciamiento [2, 59].
Después de un vaciamiento, el llenado de la cavidad
permite reducir su volumen y, como máximo, obtener
un conducto auditivo externo de tamaño casi normal.
La disminución del tamaño de la cavidad facilita la
cicatrización y la migración epidérmica lateral, las
capacidades de autolimpieza y, por tanto, suprime casi
todos los problemas de tolerancia cutánea que pueden
observarse después de una cavidad de vaciamiento.
En la técnica cerrada, el llenado de las cavidades
posteriores con supresión del reservorio aéreo y el
desarrollo de una nueva bolsa de retracción previenen
los riesgos de recidiva verdadera del colesteatoma. Este
11
E – 20-095-A-20 ¶ Otitis crónica colesteatomatosa. Aspectos clínicos y terapéuticos
Figura 13. Técnica de llenado con gránulos de cerámica macroporosa (fosfato cálcico bifásico macroporoso, MBCP).
A. Imagen intraoperatoria de una cavidad posterior antes y después del llenado.
B. Cortes coronales y axiales tomográficos donde se observa la osificación de los gránulos de MBCP y el llenado de las cavidades posteriores
1 año después de la cirugía.
concepto se opone al objetivo habitual, que consiste en
restablecer la fisiología normal del oído conservando los
espacios aéreos.
El prerrequisito indispensable de estas técnicas es la
certeza de una exéresis completa del colesteatoma. El
desarrollo de un colesteatoma residual puede pasar
mucho tiempo desapercibido, porque está completa-
mente oculto por el material de llenado. Por tanto, estas
técnicas obligan a una vigilancia estricta clínica y sobre
todo radiológica a largo plazo. Sin embargo, deben
poder solucionar de forma radical el problema de una
posible recidiva.
Se han propuesto distintos materiales para realizar
estos llenados [62].
Llenado mediante un colgajo conjuntivomuscular
El más habitual es el colgajo fibroperióstico mastoi-
deo pediculado sobre el pabellón o colgajo de Palva [63].
Se pueden utilizar otros tipos de colgajos: colgajo
fibroperióstico de pedículo perimastoideo, colgajo
musculoaponeurótico temporal y, por último, colgajo de
fascia temporal superficial con pedículo centrado en la
arteria temporal [59, 64-67]. Estos colgajos permiten un
llenado parcial de las cavidades de vaciamiento y de ese
modo reducen sus volúmenes.
Materiales autólogos y pasta de hueso
Se han probado numerosos materiales autólogos. Se
trata sobre todo del cartílago, de los fragmentos óseos
extraídos de la cortical mastoidea que pueden asociarse
al cartílago, así como de la pasta de hueso [68, 69]. En
general, estos materiales autólogos tienden a reabsor-
berse de forma parcial con el tiempo.
12
Biomateriales
Constituyen una alternativa útil, en especial los
gránulos de cerámica fosfocálcica, como el fosfato
cálcico bifásico macroporoso (MBCP) [70, 71] (Fig. 13).
Indicaciones
Durante muchos años, las indicaciones quirúrgicas
han sido objeto de controversias que han enfrentado la
técnica cerrada a la cavidad de vaciamiento.
En la actualidad, la estrategia terapéutica consiste en
dar prioridad a las técnicas conservadoras, es decir,
cerradas (Fig. 14). Sin embargo, las cavidades de vacia-
miento aún tienen su lugar. Pocas veces se proponen
como primera elección. Parece lógico plantearlas cuando
una segunda intervención no es posible o no se desea:
si el estado general del paciente contraindica las inter-
venciones repetidas o cuando es imposible realizar un
seguimiento riguroso. Una cavidad de vaciamiento
puede estar también indicada como segunda elección en
los pacientes que presentan una o varias recidivas de
colesteatoma que hayan obligado ya a realizar múltiples
intervenciones. Las técnicas de llenado de las cavidades
posteriores representan en la actualidad una alternativa
a la cavidad de vaciamiento en caso de recidiva. No
obstante, estas técnicas obligan a realizar un riguroso
seguimiento clínico y, sobre todo, radiológico.
La indicación de una segunda intervención quirúrgica
no es sistemática. La exploración física y las pruebas de
imagen permiten seleccionar las indicaciones de estas
reintervenciones.
Otorrinolaringología
 Otitis crónica colesteatomatosa. Aspectos clínicos y terapéuticos ¶ E – 20-095-A-20
Timpanoplastia según una técnica cerrada
como primera elección,
con una posible osiculoplastia
A los 12-18 meses*
(antes en los niños)
Exploración física y audiométrica
Exploración tomográfica
Ausencia de recidiva Colesteatoma
Ausencia de colesteatoma residual residual
Timpanoplastia según
Posible
una técnica cerrada
osiculoplastia
como primera elección
Posible osiculoplastia
Vigilancia clínica
Vigilancia
clínica y radiológica
Ídem*
Figura 14. Árbol de decisiones. Estrategia terapéutica de la otitis crónica colesteatomatosa.
Resultados del tratamiento
Los resultados de la cirugía del colesteatoma tienen
en cuenta la tasa de curación de la enfermedad coles-
teatomatosa, pero también los resultados funcionales de
la audición.
Resultados anatómicos
Se pueden distinguir:
• los colesteatomas residuales, que corresponden a la
presencia de restos epidérmicos dejados en su sitio
durante la primera intervención de exéresis. Desde el
punto de vista anatómico, estas lesiones residuales
suelen tener la forma de una perla más o menos
voluminosa;
• los colesteatomas recidivantes, que corresponden a
una verdadera recidiva del colesteatoma, están rela-
cionados con la evolución de una nueva bolsa de
retracción. Estas recidivas aparecen y se manifiestan
más tarde que el colesteatoma residual.
Los resultados de la cirugía del colesteatoma varían de
forma considerable en función de las series. Esta varia-
bilidad se explica por las diferencias de definición del
colesteatoma, la edad de los pacientes, las técnicas
quirúrgicas usadas (técnica cerrada o cavidad de vacia-
miento en especial) y la duración del seguimiento. Los
autores han llamado la atención sobre la relevancia de
los métodos estadísticos que, según su elección, podrían
hacer variar considerablemente los resultados [72].
El análisis de los datos de la literatura permite encon-
trar cifras de recidiva de la enfermedad colesteatomatosa
(incluidos los colesteatomas residual y recidivante) del
5-70%, dependiendo de las series [72, 73].
La tasa de colesteatoma residual siempre es más
elevada en los niños que en los adultos. Parece que se
han identificado otros factores predictivos de colestea-
toma residual. Aparte de la edad, se trata del estado
inflamatorio de la mucosa del oído medio, el número de
sitios invadidos, la interrupción de la cadena osicular, la
invasión del retrotímpano y la impresión de haber
realizado una exéresis incompleta [31, 74]. Según Roger et
al, la extensión inicial no parece ser un factor predictivo
de colesteatoma residual [74].
La tasa de colesteatoma recidivante también es muy
variable. No parece ser más frecuente en las series
pediátricas que en las de adultos. La duración del
Otorrinolaringología
Recidiva verdadera en una
bolsa de retracción
Technique de
Cavidad de vaciamiento
relleno
Posible
Posible
osiculoplastia
osiculoplastia
Vigilancia
Vigilancia clínica
clínica
y radiológica
++ prolongada
seguimiento debe tenerse en cuenta. Mientras que los
colesteatomas residuales se identifican con rapidez, la
recidiva puede aparecer varios años tras la cirugía
inicial, incluso más de 10 años después [75].
Los resultados también varían según la técnica qui-
rúrgica utilizada. No se ha realizado ningún estudio
comparativo y aleatorizado, por lo que es difícil afirmar
que una técnica sea más eficaz que otra. Sin embargo,
el porcentaje de recidiva es mucho más elevado con las
técnicas cerradas que con las cavidades de vaciamiento.
Esta baja tasa de colesteatoma recidivante en los vacia-
mientos es comprensible, pues el principio de la inter-
vención es reducir al máximo los espacios aéreos del
oído medio, lo que limita ipso facto el riesgo de bolsa
de retracción. En cambio, algunas series presentan un
porcentaje de colesteatoma residual tan elevado en las
cavidades de vaciamiento como en las técnicas cerradas,
incluso a veces superior [76] . En la mayoría de las
ocasiones, estas cifras se explican por el hecho de que
las cavidades de vaciamiento pueden realizarse para
lesiones particularmente evolucionadas en las que el
riesgo de colesteatoma residual es mayor.
Las técnicas de llenado o de obliteración de las
cavidades posteriores parecen ser muy eficaces en
términos de prevención de las recidivas; en algunas
series, se citan tasas de recidiva de un 0% a los
5 años [77, 78]. Al igual que en las cavidades de vacia-
miento, el objetivo consiste en suprimir los espacios
aéreos del oído medio. Sin embargo, estos resultados
deben confirmarse con otros estudios.
El refuerzo cartilaginoso de la membrana timpánica
asociado a una extirpación del martillo parece mejorar
de forma significativa la tasa de recidiva [79].
Por otra parte, Thomassin ha descrito una disminu-
ción significativa de la tasa de colesteatoma residual
mediante la utilización del otoendoscopio intraoperato-
rio durante la primera intervención, con tasas que se
pasan del 47% (sin endoscopia) al 6% con el
otoendoscopio [52].
El empleo del láser, en especial del de KTP (potasio-
titanio-fósforo), reduce de forma considerable la tasa de
colesteatoma residual en un estudio realizado por
Hamilton et al [80].
13
E – 20-095-A-20 ¶ Otitis crónica colesteatomatosa. Aspectos clínicos y terapéuticos
Resultados funcionales
También en este caso, los resultados funcionales tras
la cirugía de las otitis colesteatomatosas varían de forma
considerable según las series. Numerosos estudios
describen resultados satisfactorios de osiculoplastias
secundarias, pero los resultados parecen también favo-
rables en las reconstrucciones primarias.
Aunque los resultados funcionales parecen mejores
con las técnicas cerradas, se han descrito buenos resul-
tados tras la osiculoplastia sobre cavidad de vaciamien-
to [61, 81].
No parecen existir diferencias notables de resultados
entre los distintos biomateriales utilizados o entre
biomateriales y autoinjerto. Un estudio parece demos-
trar mejores resultados con los autoinjertos de yunque
respecto a las prótesis de reconstrucción osicular parcial
de titanio cuando el estribo está conservado [82].
“ Puntos importantes
La prevención de la recidiva de la otitis
colesteatomatosa sigue siendo difícil. Según los
casos, se utilizan técnicas que pueden parecer
contradictorias, pero que se completan para
adaptarse a la situación de cada paciente.
• Conservación o reconstrucción del conducto
óseo y refuerzo cartilaginoso de la membrana
timpánica: es la técnica clásica, denominada
cerrada.
• Cavidad de vaciamiento, que convierte todo el
oído medio en una cavidad e impide el desarrollo
de una bolsa de retracción y, por tanto, de una
recidiva.
• Llenado mastoideo que, al obturar los espacios
aéreos de las cavidades posteriores se opone
también a la formación y al desarrollo de una
bolsa de retracción.
■ Seguimiento
El riesgo de colesteatoma residual o de recidiva obliga
a un seguimiento prolongado. Es excepcional que un
colesteatoma residual no se diagnostique en los 5 años
posteriores a la intervención inicial. En cambio, las
recidivas pueden manifestarse de forma tardía, en
ocasiones más de 10 años después. Es obligatorio reali-
zar un seguimiento anual prolongado, con independen-
cia de la técnica quirúrgica, incluso después de una
cavidad de vaciamiento [83].
El colesteatoma recidivante suele ser secundario a la
evolución de una nueva bolsa de retracción. Es poco
diferente del colesteatoma primario y el diagnóstico se
establece mediante la exploración física, sobre todo con
la otoscopia.
Con el colesteatoma residual sucede lo contrario.
Puede ser totalmente asintomático, porque puede
quedar oculto detrás de una membrana timpánica
intacta o, sobre todo, reforzada por cartílago. En otros
casos, el diagnóstico es evidente ante una masa epidér-
mica visible a través de una membrana timpánica
perforada o atrófica. La presencia de una perforación de
la membrana timpánica, aunque no sea marginal, debe
hacer sospechar la presencia de una epidermosis de la
cara profunda del tímpano y, de forma más general, de
un colesteatoma residual.
Hasta finales del siglo XX, se recomendaba de forma
sistemática una revisión quirúrgica después de realizar
una timpanoplastia con una técnica cerrada. En la
actualidad, aparte de los casos en los que se ha dejado
de forma voluntaria la epidermis o en los que se ha
14
programado una intervención funcional, la revisión
quirúrgica no es sistemática. La indicación se orienta
por la TC realizada a los 12-18 meses de la primera
intervención quirúrgica [28, 84].
De forma esquemática, pueden distinguirse tres
situaciones.
La exploración muestra una membrana timpánica
hermética y la TC pone de manifiesto unas cavidades
timpanomastoideas perfectamente aireadas. En tal caso,
basta con la vigilancia simple. La presencia de una
perforación de la membrana timpánica con una TC
normal, aunque dicha perforación no sea marginal,
debe hacer que se continúe la vigilancia.
La TC sugiere con fuerza un colesteatoma residual. La
imagen característica de un colesteatoma residual es una
opacidad de borde convexo (Fig. 8D). En este caso, la
revisión quirúrgica está formalmente indicada.
La TC muestra una opacidad inespecífica de las
cavidades aéreas del oído medio (Fig. 8E). La revisión
quirúrgica también está indicada. No obstante, la
aportación de la RM permite obtener informaciones
complementarias sobre la naturaleza del proceso patoló-
gico y es probable que pueda influir en la indicación de
revisión quirúrgica en estos casos. La fiabilidad de estas
técnicas prometedoras está en fase de evaluación y ya se
han publicado estudios [37, 38]. Ayache et al han publi-
cado los resultados de la técnica con imágenes tardías
de secuencia T1 en 41 pacientes operados de un coles-
teatoma mediante una técnica cerrada [37]. El diagnós-
tico de colesteatoma residual se sospechaba por la
pruebas de imagen (con TC y RM en 17 casos de 41) y
la revisión quirúrgica demostró un colesteatoma residual
en 19 casos de 41. Por tanto, las pruebas de imagen
dejan pasar falsos negativos que corresponden a peque-
ños colesteatomas residuales menores de 3 mm de
diámetro. El umbral de detección del colesteatoma está
situado en 3-4 mm con los mejores equipos, lo que aún
no permite prescindir de la revisión quirúrgica en caso
de duda.
“ Puntos importantes
El colesteatoma residual obliga a realizar un
diagnóstico precoz, antes del estadio clínico. Su
diagnóstico se establece por las pruebas de
imagen y la exploración quirúrgica.
La revisión quirúrgica no se requiere de forma
sistemática para demostrar un colesteatoma
residual.
La recidiva del colesteatoma se distingue por
varios aspectos del colesteatoma residual: puede
desarrollarse varios años después del tratamiento
inicial y el diagnóstico se establece con la
exploración otoscópica. En ocasiones, es necesaria
una vigilancia clínica y a veces radiológica durante
varios años después del tratamiento quirúrgico.
■ Conclusión
Mientras que la fisiopatogenia de la otitis colesteato-
matosa aún no se conoce con detalle, el tratamiento ha
evolucionado de forma considerable en los últimos
años.
La TC se ha convertido en una técnica casi obligatoria
para el estudio de extensión preoperatorio. Es indispen-
sable en la vigilancia y suele permitir prescindir de una
intervención quirúrgica de revisión. Es probable que la
RM permita en los próximos años aumentar la fiabilidad
de las pruebas de imagen.
La otoendoscopia rígida ha reducido de forma signi-
ficativa la tasa de colesteatomas residuales y hace
Otorrinolaringología
 Otitis crónica colesteatomatosa. Aspectos clínicos y terapéuticos ¶ E – 20-095-A-20
posible que se usen accesos quirúrgicos mínimamente
invasivos en algunos casos seleccionados, en especial
durante las cirugías de revisión.
Mientras que hasta el momento las cavidades de
vaciamiento eran la única opción posible frente a las
recidivas, las técnicas de llenado representan una nueva
alternativa. Obligan a realizar un riguroso seguimiento
clínico y, sobre todo, radiológico.
. [28] Ayache D, Schmerber S, Lavieille JP, Roger G, Gratacap B.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bordure P., Bailleul S., Malard O., Wagner R. Otite
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Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
legales al paciente complementarias clínico
Otorrinolaringología