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Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;64(1):22---30

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ARTÍCULO ORIGINAL

Aticoexposición-antroexclusión como técnica quirúrgica

a la demanda para el tratamiento del colesteatoma
Raquel Manrique ∗ , Ignacio Sanhueza y Manuel Manrique

Departamento de Otorrinolaringología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España

Recibido el 10 de abril de 2012; aceptado el 29 de junio de 2012

Disponible en Internet el 12 de octubre de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen

Colesteatoma; Introducción: La aticoexposición-antroexclusión (AE-AE) simple o ampliada, es una técnica a la
Resultados; demanda para el tratamiento del colesteatoma. Las tasas de recurrencia/recidiva descritas con
Aticoexposición- diferentes técnicas quirúrgicas son variables. El objetivo de este estudio es describir la técnica
antroexclusión; quirúrgica, sus indicaciones y analizar los resultados a largo plazo.
Recidiva Material y métodos: Se incluyen 42 pacientes intervenidos de AE-AE en un centro terciario
colesteatoma; con un seguimiento de 6 meses-7 años. Esta técnica expone completamente el ático fresando
Técnica abierta; la pared superior del conducto auditivo externo y excluye el antro y mastoides cerrando el
Técnica a la demanda additus con injertos de cartílago. Se indica en pacientes con colesteatoma localizado en la
caja timpánica sin sobrepasar el additus o en caso de hacerlo estar encapsulado sin erosionar
la cápsula laberíntica. El seguimiento es clínico y radiológico (TC de peñascos y RM con secuen-
cias de difusión desde 2009).
Resultados: El 4,8% de los casos presentó una recidiva, los cuales fueron rescatados en un
segundo tiempo quirúrgico. En el seguimiento la tasa de otorrea (2/42), otitis serosa (2/42)
u otras complicaciones fue baja, no contraindicando las actividades acuáticas. La AE-AE no
modificó el tipo de reconstrucción osicular respecto a otras técnicas.
Conclusiones: La AE-AE es una técnica abierta. Pretende eliminar totalmente la lesión y reducir
la recidiva de colesteatoma, facilitando una normalización en los baños y una disminución de
revisiones posquirúrgicas.
La RM en secuencias de difusión es una técnica fiable en el despistaje y seguimiento, espe-
cialmente para el control de los espacios mastoideos tras la AE-AE.
© 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: rmanrique@unav.es (R. Manrique).

0001-6519/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.06.009
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Aticoexposición-antroexclusión en el manejo del colesteatoma 23

KEYWORDS Attic exposure-antrum exclusion as an on demand surgical technique for

Cholesteatoma; cholesteatoma
Outcomes;
Attic Abstract
exposure-antrum Introduction and objective: Attic exposure and antrum exclusion (AE-AE) is an on demand sur-
exclusion; gical technique for the treatment of cholesteatoma. Several techniques have been described
Recurrence of with variable recurrence rates. The aim of the study was to describe this surgical technique
cholesteatoma; and its indications and to analyse long-term outcomes.
Canal-wall-down Materials and methods: Forty-two patients were included. They received AE-AE in a tertiary
mastoidectomy; centre and were followed-up from 6 months to 7 years. The surgical technique exposes the attic
On demand surgical by drilling the superior wall of the external auditory canal and excludes the antrum and the
technique mastoid cells by closing the aditus with a cartilage graft. It is indicated if the lesion does not
go beyond the aditus or, if it does, it is a delimited cholesteatoma not damaging the labyrinth.
The patients were followed-up by physical examination and radiology (CT scan and Non-EPI
diffusion-weighted MRI since 2009).
Results: The recurrence rate of the cholesteatoma was 4.8%. At recurrence, an open canal-
wall-down mastoidectomy technique was performed.
The rate of otorrhea (2/42 cases), serous otitis (2/42) and other complications was low, so
aquatic activities were not contraindicated. The AE-AE did not modify ossicular chain recons-
truction with respect to the rest of surgical techniques.
Conclusions: AE-AE is a canal-wall-down technique. Its purpose is to remove the lesion and to
reduce the recurrence of cholesteatoma. In addition, it allows the entrance of water and
reduces the need for 2nd look surgery.
Non-EPI diffusion-weighted MRI is a reliable technique for follow-up, especially for the exclu-
ded mastoid.
© 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción
Las técnicas quirúrgicas para el tratamiento del colestea-
toma clásicamente se clasifican en abiertas y cerradas.
Generalmente, las técnicas abiertas proporcionan un buen
control en la exéresis del colesteatoma, pero facilitan la
aparición de infecciones, precisan de controles periódicos
y son limitantes respecto a los baños. Las técnicas cerradas
generan una menor tasa de infecciones, no limitan los baños,
pero dan lugar a un mayor porcentaje de colesteatomas
residuales y recidivantes y también precisan de controles
periódicos.
Numerosos autores, entre los que nos encontramos, esti-
mamos que la elección de la técnica quirúrgica para el
tratamiento del colesteatoma debe tomarse considerando
las particularidades de cada paciente. Existen distintas
variantes que influyen en esta decisión: la anatomía del
hueso temporal, especialmente el grado de ventilación de
los espacios del oído medio y el estado de su recubrimiento
mucoso, el tipo de colesteatoma, la existencia de afec-
ción asociada, las condiciones del entorno donde habita el
paciente, su edad, etc. Por lo tanto, las técnicas abier-
tas tienden a indicarse cuando se da una o algunas de
las siguientes condiciones: mastoides poco neumatizadas
de pequeño tamaño, espacios recubiertos de una mucosa
con signos inflamatorios crónicos, relevante erosión de
alguna de las paredes del conducto auditivo externo (CAE),
fístula laberíntica, coexistencia de una complicación neuro-
lógica y disfunción tubárica no controlable. Por el contrario,
las técnicas cerradas suelen llevarse a cabo en pacientes con
mastoides bien neumatizadas de tamaño medio o grande,
sin erosiones de las paredes del CAE, sin factores de riesgo
tubárico y en colesteatomas bien delimitados.
Olaizola describió la técnica a la demanda en el trata-
miento del colesteatoma1 . La técnica de aticoexposición-
antroexclusión (AE-AE) puede enmarcarse dentro de este
concepto y también en el grupo de las técnicas abiertas. Sin
embargo, como se expondrá más adelante, da lugar a una
serie de ventajas respecto a otras técnicas abiertas clásicas
como la mastoidectomía radical modificada. Conceptual-
mente la AE-AE se caracteriza por exponer completamente
el ático mediante el fresado de la pared superior del CAE
(epitimpanectomía transcanal) y excluir el antro junto a
los espacios mastoideos mediante el cierre del additus
empleando injertos cartilaginosos de espesor total (fig. 1).
La exposición del ático tiene varias ventajas: permite un
excelente control de los espacios aticales, frecuentemente
afectados por el colesteatoma, marsupializándolos con el
exterior, eliminando las recidivas de colesteatomas adquiri-
dos primarios por retracciones de la membrana timpánica y
no cambia la toma de decisiones respecto al manejo de la
cadena osicular, por lo que en principio no modifica las posi-
bilidades de restaurar la función auditiva en comparación
a otras técnicas quirúrgicas. La exclusión del antro, deja
cerrados los espacios mastoideos. En condiciones de norma-
lidad de su epitelio, esto no genera su ocupación por parte
de ninguna efusión; hay que recordar que las celdas mas-
toideas están tapizadas por un epitelio plano, no ciliado,
sin células ni glándulas secretoras2 . El hecho de clausu-
rar la mastoides, dejando solamente exteriorizado el ático,
reduce el espacio expuesto, favorece su autolimpieza, per-
mite la entrada de agua sin provocar vértigo, admitiendo
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Ático-exposición
Ático
us
Addit
Antro
Antro-exlcusión
Figura 1 Cierre del additus empleando injertos cartilaginosos
de espesor total.
altos niveles de tolerancia a la aparición de infecciones rela-
cionadas.
El objetivo de este estudio es describir la técnica qui-
rúrgica, sus indicaciones y analizar los resultados a largo
plazo de los pacientes sometidos a la técnica de AE-AE para
extirpación del colesteatoma.
Material y métodos
Población. Datos demográficos
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en un centro de
atención terciaria que incluyó a aquellos pacientes interve-
nidos de AE-AE por colesteatoma adquirido primario entre
noviembre de 2003 y enero de 2010. Se analizan 42 pacien-
tes con un rango de edad de 6-86 años (media: 48 años),
25 varones y 17 mujeres con un tiempo de seguimiento medio
de 2,58 años (rango: 6 meses-7 años).
Según la técnica quirúrgica empleada, se consideran
2 grupos que nos definen los criterios de inclusión:
1. AE-AE simple: en ella se incluyen 25 pacientes con
colesteatomas aticales, independientemente de que su
situación fuera medial o lateral respecto al eje martillo-
yunque, que no sobrepasaban el additus y que cursaban
o no con una erosión del muro atical (fig. 2A).
2. AE-AE ampliada: se indicó en 17 pacientes en los que el
colesteatoma atical sobrepasaba el additus invadiendo el
antro mastoideo, permaneciendo bien encapsulado y sin
fístulas que expongan el laberinto membranoso (fig. 2B).
Fueron excluidos aquellos pacientes cuya lesión coles-
teatomatosa no cumplía estos criterios empleando otras
técnicas en estos casos.
Técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica básicamente sigue los pasos descri-
tos por Ramírez-Camacho3 y López Villarejo4 , los cuales
ilustran la misma en los textos citados. No obstante,
a continuación se procede a detallar el procedimiento
R. Manrique et al
quirúrgico realizado en la población incluida en este
estudio.
Incisión y abordaje quirúrgico
La cirugía se lleva a cabo bajo anestesia general. Se infiltra
el CAE con anestésico local y vasoconstrictor. Mediante abor-
daje retroauricular se accede al CAE y alcanzada su luz se
practica una incisión vertical a las 12 h tomando como refe-
rencia la apófisis corta del martillo. Esta permite desarrollar
2 colgajos de piel, anterior y posterior, para así exponer la
pared superior, anterior y posterior del CAE. Estos colgajos
han de preservarse, por lo que se recomienda su protección
con algún material para evitar dañarlos durante las manio-
bras de fresado. Antes de proceder hacia la aticotomía o
epitimpanectomía, se explora el mesotímpano y en caso de
invasión colesteatomatosa se delimitará preparándola para
su posterior extirpación. Así mismo, este tiempo quirúrgico
ofrecerá información sobre el estado del mango del mar-
tillo, rama larga del yunque, estribo, nervio facial y otras
estructuras de la caja timpánica.
Aticotomía
Se fresa la pared superior del CAE estableciendo los siguien-
tes márgenes: superiormente el fresado se continúa hasta
alcanzar y exponer en su totalidad el tegmen tympani. Como
límites anterior y posterior del fresado se tomarán como
referencia 2 líneas que se prolongan superiormente y que
pasan a nivel de las paredes posterior y anterior del CAE. A
medida que el fresado progresa medialmente y el ático está
próximo, se evitará dañar el martillo y el yunque, si aún
persisten y no han sido eliminados por el colesteatoma. Es
importante fresar hasta llegar a los límites superior, anterior
y posterior, indicados anteriormente, para obtener una total
exposición del ático. Por otra parte, no se dejarán corni-
sas óseas que durante el periodo postoperatorio faciliten el
cierre en falso del ático y la potencial aparición de recidivas.
También es importante mantener un plano de fresado verti-
cal al límite posterior, evitando exponer el antro mastoideo
desde el CAE, lo que haría incurrir en una técnica clásica de
mastoidectomía abierta. La exposición de la parte anterior
del ático, en muchos casos debe completarse con la recti-
ficación, mediante fresado de las prominencias existentes
en la pared anterior del CAE. Esta maniobra es clave para
obtener un adecuado control de los espacios y favorecer la
posterior autolimpieza de los mismos.
Finalizado este tiempo quirúrgico, cuyo objetivo ha sido
el exponer el ático, el colesteatoma quedará visible y se
podrá proceder a su extirpación. Si está ubicado lateral-
mente respecto al eje martillo-yunque, no será necesario
actuar sobre estos elementos de la cadena osicular. Sin
embargo, cuando el colesteatoma invade la región más
medial del ático, para su total extirpación será necesario
extraer el yunque y la cabeza del martillo. En el caso de que
el colesteatoma sobrepase el additus invadiendo el antro
será preciso llevar a cabo una AE-AE ampliada; técnica que
se describe a continuación.
Aticoexposición-antroexclusión ampliada
El objetivo es abrir los espacios mastoideos manteniendo
un muro-puente óseo constituido por la pared posterior
del CAE y su prolongación superior hasta el tegmen. Este
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Aticoexposición-antroexclusión en el manejo del colesteatoma
A B
A Additus
Figura 2 A) Técnica de AE-AE simple. B) Técnica de AE-AE ampliada.
muro-puente estaría situado a nivel de la línea que deli-
mita la aticotomía posteriormente. Finalizado el fresado
se evaluará la extensión del colesteatoma. En el caso de
que este se encuentre encapsulado y con bordes visualmente
controlables se intentará su extirpación desplazándolo ante-
riormente hacia al ático pasando a través del additus. Si
estas condiciones no se dieran, en este punto de la interven-
ción se tomaría la decisión de practicar una mastoidectomía
radical modificada clásica, que podría o no completarse con
técnicas de obliteración. Cuando se trata de colesteatomas
autolimitados o bien encapsulados, en la mayor parte de
los casos no se aprecian signos inflamatorios del epitelio
mastoideo. Si así fuera, se procedería a su tratamiento sau-
cerizando sus paredes óseas mediante curetaje y fresado
con fresa diamantada.
Cierre del additus
Una vez que el colesteatoma ha sido extirpado de los espa-
cios del oído medio con una u otra técnica, se procede al
cierre del additus y, por lo tanto, a la antroexclusión. Para
ello se emplean varias piezas de cartílago, de espesor total,
procedentes del trago o de la concha de la oreja. La forma y
tamaño debe adaptarse al espacio comprendido entre el teg-
men y la pared posterior del CAE. Para conferirle una mayor
estabilidad, el cartílago se recorta de forma que encaje bien
en dicha región. También es importante que dichas piezas
de cartílago no invadan el ático. Este debe quedar libre,
expuesto y bien conectado al CAE. Si se ha realizado una
AE-AE ampliada, no se procede a ningún tipo de obliteración
de los espacios mastoideos.
Meatoplastia
Se debe llevar a cabo una meatoplastia con la finalidad
de facilitar una buena marsupialización del ático y favore-
cer su autolimpieza y su adecuado control postoperatorio.
La meatoplastia de esta AE-AE consiste en la realización de
una incisión vertical a las 12 h en la pared superior del CAE
hasta dejar visible el tegmen tympani. Así se obtendrá una
completa visualización del ático. Su ejecución se lleva a
cabo por vía externa, empleando un bisturí y un especulo
nasal, de forma que con sus valvas se van dilatando los planos
blandos cortados hasta comprobar que se ha alcanzado una
adecuada exposición del ático. Tras esta incisión, se proce-
derá a la extirpación del tejido cartilaginoso situado a ambos
25
Additus
lados de la incisión. Ello es necesario para mantener per-
meable de una manera estable la meatoplastia. Al finalizar
la cirugía se rellenará la parte externa del CAE con una gasa
impregnada en pomada antibiótica-antiinflamatoria para
facilitar la epitelización de la meatoplastia.
Timpanoplastia
El colestatoma puede afectar de muy diversas maneras a
las estructuras tímpano-osiculares. En todo caso, se debe
crear una micro-caja timpánica, constituida por el meso-
tímpano y el hipotímpano, con un límite superior que será
la segunda porción del nervio facial. La membrana timpánica
se reparará o no en función del estado en el que se encuen-
tre la pars tensa. Para ello, podrá emplearse un injerto de
fascia y/o tejido cartilaginoso. En todo caso, este injerto
deberá también servir para independizar la micro-caja tim-
pánica del ático. El ático deberá quedar comunicado al CAE
y la micro-caja a la trompa de Eustaquio.
En aquellos casos en los que el colesteatoma solo afectase
a la parte lateral del ático y no afectara a la integridad y
movilidad del cuerpo del yunque y la cabeza del martillo,
se depositará sobre ellos y sobre el resto de las paredes del
ático un injerto de fascia. Es importante que dicho injerto
quede bien adaptado a sus paredes evitando la formación
de compartimentos, ya que irían en contra del principio de
exteriorización del ático. Este mismo u otra pieza de fascia
se colocan tapizando la pared posterior y especialmente el
cartílago de cierre del additus.
Cuando el colesteatoma invade la región medial del
ático, si se quiere asegurar su completa extirpación, gene-
ralmente es preciso extraer el yunque y la cabeza del
martillo. En muchos casos no es necesario pues el propio
colesteatoma ha erosionado parcial o completamente estos
huesecillos. Su reconstrucción se realizará de manera con-
vencional con homoinjertos, prótesis parciales o totales. Al
igual que en la situación descrita anteriormente, la pared
posterior y el cartílago de cierre del additus serán protegidos
con un injerto de fascia.
Seguimiento postoperatorio
Se practica una primera cura a los 10 días de la cirugía. En
ella se retiran los puntos de sutura y se cambia la gasa de
bordes de la meatoplastia. Aproximadamente al mes de la
operación, se quita definitivamente la gasa y se extrae el
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Cartílago para el
cierre del additus
Tegmen
Atico
Cartílago+POP
Figura 3 Oído autolimpiante, en el que se pueden identificar
los injertos interpuestos y el espacio atical.
espongostan® o el gelfoam® del CAE, iniciando tratamiento
tópico con gotas de contenido antibiótico-antinflamatorio.
A partir de dicho momento se planifican revisiones perió-
dicas cada 1-2 meses con la finalidad de limpiar detritus
y formaciones costrosas que suelen tender a acumularse
sobre el neotímpano y en el ático. En condiciones norma-
les entre 5 y 6 meses después de la cirugía, el oído está
bien epitelizado y se pasa a programar revisiones anuales de
control.
En este tipo de controles, se practica una otoscopia
y se procede, si fuera preciso, a limpiar el oído bajo
visión microscópica. Normalmente se apreciará un oído
autolimpiante, en el que se pueden identificar los injertos
interpuestos y el espacio atical (fig. 3). Estos oídos suelen
ser compatibles con una vida de baños, sin que sea preciso
taponarlos. Además, se complementa la revisión mediante
una audiometría tonal liminal. Para el análisis de los resulta-
dos auditivos, se calcula la diferencia del umbral diferencial
auditivo (UDA) pre-posquirúrgico según las guías publicadas
por la Academia Americana5 .
A los 2 años de la cirugía se debe practicar un estudio
de imagen con el fin de evaluar el antro y el resto de los
espacios mastoideos. La tomografía computarizada (TC), en
una evolución satisfactoria, mostrará un relleno aéreo de
dichos espacios (fig. 4). La resonancia magnética (RM) en
secuencias de difusión del tipo turbo spin-echo no echo pla-
nar imaging (EPI)6,7 , es hoy en día la prueba más fiable y
menos invasiva para detectar la existencia de una recidiva
en dicha región anatómica o en cualquier otra localización
(fig. 5).
Análisis descriptivo
Se emplea el programa SPSS® v. 15.0 para analizar la
tasa de recidivas, los hallazgos patológicos en la cirugía y
en la exploración otomicroscópica durante el seguimiento,
la evolución auditiva y la fiabilidad de pruebas de ima-
R. Manrique et al
gen como la TC de peñascos y la RM con secuencias de
difusión.
Resultados
En la tabla 1 se describen los hallazgos operatorios:
extensión y localización del colesteatoma, estado de la
cadena osicular y presencia de fistulas de la capsula
laberíntica.
En la fig. 6 se expresa como se manejó la cadena osi-
cular y el tipo de reconstrucción utilizada. Los umbrales
tonales medios (UTM) pre-quirúrgicos de la vía aérea (VA)
y de la vía ósea (VO) fueron 41,04 y 26,3 dB respectiva-
mente; con un umbral diferencial preoperatorio (UDA pre)
de 29,69 ± 21,39 dB (rango: 5-100 dB). El UTM posquirúrgico
fue 51,50 dB para la VA y 27,68 dB para la VO; con un UDA
postoperatorio de 25,17 ± 17,74 dB (rango: 1,25-100 dB).
La diferencia media pre-postoperatoria fue 4,5 ± 16,9 dB
(rango: [-22,5]- 56,6 dB).
De los 42 pacientes intervenidos de AE-AE incluidos en
este estudio, 2 presentaron colesteatomas residuales locali-
zados en la región posterior del mesotímpano (4,8%); ambos
detectados a los 4 años de la cirugía. Estas recidivas se
trataron quirúrgicamente a través del canal, sin apreciarse
nuevas recidivas hasta el momento.
Como se ha comentado anteriormente, se utilizaron
pruebas de imagen para facilitar la detección de reci-
divas de colesteatoma. En un inicio, hasta poder contar
con la RM en secuencias de difusión, en aquellos casos
en los que el seguimiento clínico suscitó alguna sospe-
cha de recidiva, se realizó un TC de peñascos. Se llevó
a cabo en 6 casos de los 42 (14,3%). En uno de ellos
(2,4%) no se observó ocupación de la cavidad mastoidea,
mientras que en 5 sí se describió ocupación (11,9%). De
estos, en 2 casos, se descartó un colesteatoma mediante
una RM con secuencias de difusión, ya disponible en dicho
momento. En otros 2 casos se llevó a cabo una revisión
quirúrgica encontrando tejido inflamatorio que ocupaba el
antro mastoideo. En el caso restante se optó por una pauta
expectante.
A partir de enero de 2009, se incluye de forma estan-
darizada la RM con secuencias de difusión en el estudio
postoperatorio. Se ha realizado hasta ahora, en esta pobla-
ción, en 12/42 casos (28,6%). En ninguno de ellos se ha
apreciado signos de recidiva colesteatomatosa.
Las otoscopias durante el seguimiento no ofrecieron
hallazgos patológicos en 35/42 (83,3%). Se observaron
2 casos de atelectasia de la membrana timpánica a nivel
mesotimpánico (4,8%), un caso de pólipo en la pared poste-
rior de CAE (2,4%), 2 casos de tabicamiento membranoso
del epitímpano (4,8%), uno de los cuales cursó con acú-
mulo de colesterol, y 2 casos de efusión en la micro-caja
(4,8%). Dos pacientes presentaron un episodio de otorrea
durante el seguimiento (4,8%), que fue tratada con gotas
tópicas de antibiótico con corticoesteroides, evolucionando
satisfactoriamente hacia la curación.
Discusión
En 1980 Olaizola comenzó a practicar una técnica para
el tratamiento del colesteatoma que llamó «técnica a la
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Aticoexposición-antroexclusión en el manejo del colesteatoma 27

A B
Cortical
mastoidea
fresada

Cierre del
additus Cierre del
additus

Antro Antro
excluido excluido

Figura 4 A) Técnica de AE-AE. B) Técnica de AE-AE ampliada.

demanda». En 1982 y 1983 publicó los primeros resultados
y en 1985 se presentó la ponencia para la reunión anual
de la Sociedad Española de Otorrinolaringología que se lla-
maba «El colesteatoma»8 . En esta publicación se describen
los conceptos de esta técnica, que han sido tomados como
base por los autores de este artículo.
El objetivo principal en el tratamiento del colesteatoma
es su extirpación. Sea cual sea la técnica quirúrgica que se
emplee, debe asegurar un perfecto control visual de los lími-
tes de la lesión. La AE-AE, en los términos en los que se ha
delimitado su indicación, asegura un adecuado acceso a los
espacios del oído medio para erradicar el colesteatoma. La
aticotomía, demoliendo la pared superior del CAE, favorece
esta tarea, especialmente cuando sus márgenes se amplían
hacia anterior y posterior. Así mismo, cuando se lleva a cabo
una AE-AE ampliada, la mastoidectomía permite el control
de un colesteatoma encapsulado en esta región del oído
medio. En la tabla 1 se indica como un 4,2% de los casos
en los que se realizó una AE-AE simple, el colesteatoma
se situaba en ático y antro. Se trató de casos de colestea-
tomas bien encapsulados que sobrepasaban ligeramente el
additus y que fueron extirpados bajo control endoscópico.
Como se aprecian en la misma tabla 1 la AE-AE se llevó a
cabo en colesteatomas más extensos con invasión del antro
mastoideo, pero también en aquellos en los que a pesar de
estar localizados en caja timpánica cursaban con un extenso
cortejo inflamatorio que afectaba mastoides.
La tasa de colesteatoma residual varía ampliamente en
función de los autores y del tipo de técnica efectuada,
pudiendo ir desde un 5 hasta un 57%9---12 . En nuestra serie
no se ha identificado ningún caso de colesteatoma resi-
dual en mastoides y ático, lo cual indica que la correcta

AE-AE
Bilateral

AE-AE
O. Dcho.

Figura 5 Resonancia magnética en secuencias de difusión del tipo turbo spin-echo no EPI. Las imágenes en la fila superior muestran
un estudio dentro de la normalidad. Las imágenes de la fila inferior muestran un caso de recidiva en el lado derecho. La flecha
indica una hiperseñal en la captación sugestiva de recidiva.
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28 R. Manrique et al

Tabla 1 Características del colesteatoma en los distintos grupos

AE-AE simple (%) AE-AE ampliada (%) Total (%)
Extensión y localización
Mesotímpano 8,3 --- 4,9
Ático 62,5 17,6 43,9
Ático y mesotímpano 25 29,4 26,8
Antro y ático 4,2 41,2 19,5
Antro, ático y mesotímpano --- 11,8 4,9
Estado cadena osicular
Íntegra 41,7 17,6 31
Lesión martillo y yunque 50 35,3 42,9
Lesión martillo, yunque y estribo 8,3 29,4 19
Lesión yunque y estribo --- 17,6 7,1
Fístulas
Ninguna 95,8 82,4 90,2
CSH --- 11,8 4,9
Tegmen 4,2 5,9 4,9
AE-AE: aticoexposición-antroexclusión; CSH: canal semicircular horizontal.

indicación de esta técnica reduce de forma relevante la
recidiva colesteatomatosa. Las 2 recurrencias detectadas
se localizaron en el mesotímpano posterior y se detecta-
ron a los 4 años de la cirugía. Probablemente se trató
de pequeños colesteatomas residuales ubicados en el sinus
tympani. El control de esta zona de la pared posterior de la
caja timpánica solo se puede alcanzar a través de la visión
instrumental, empleando endoscopios de 30◦ o en el pasado
espejitos13 . Estimamos que dichas recidivas no están direc-
tamente vinculadas a elección de una AE-AE o en general
de una técnica abierta o cerrada, sino mas bien a la dificul-
tad de controlar adecuadamente algunas áreas del espacio
mesotimpánico14 , como es el sinus tympani. La resolución
de los 2 casos conllevó una segunda cirugía, vía transcanal,
con apoyo endoscópico, siendo el resultado hasta estos
momentos satisfactorio.
Se ha realizado una revisión bibliográfica para contrastar
nuestros datos con otras publicaciones cuyos autores hayan
utilizado la AE-AE para la cirugía del colesteatoma4,15 . López
Villarejo et al.4 reportan una tasa de recidiva atical de un
5,8%, en oído medio del 2,9 y 0% en mastoides. La diferencia
ósea-aérea es mayor de 30 dB en el 32,3% de los pacientes,
siendo menor en el resto de la serie. Vaamonde Lago et al.15
aportan tasas de recidiva del 4,2%, y una diferencia ósea-
aérea de 29,7 dB. Comparar nuestros resultados con otras
series sería estadísticamente impreciso, al no ser los grupos
homogéneos tanto en los criterios de inclusión como en la
técnica quirúrgica empleada.

Manejo de la cadena osicular: Reconstrucción osicular

huesecillos remanentes

A B 2,4%

9,5%
19%
31%

7,1% 47,6%
28,6%

42,9%
11,9%

m+y+e ninguna
e TORP
m POP
ninguno Cartílago
Otros

e: estribo; m: martillo; y: yunque; otros: colocación de implante de oído medio.

Figura 6 A) Estado de la cadena osicular tras la extirpación de colesteatoma. B) Tipo de reconstrucción realizada.
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Aticoexposición-antroexclusión en el manejo del colesteatoma
El cierre del additus con la exclusión del antro y de la
mastoides podría ocultar la detección de un colesteatoma
residual a dicho nivel. Inicialmente, en nuestra serie se eva-
luaba esta posibilidad mediante TC. Cuando se apreciaban
imágenes ocupacionales en mastoides (11,9%) se optaba por
practicar una revisión quirúrgica, por vía retroauricular bajo
anestesia local. Desde el año 2009 venimos utilizando la RM
en secuencias de difusión. Esta exploración ofrece un alto
nivel de fiabilidad en la detección de colesteatoma como
describe De Foer et al.6,7 , especialmente cuando se trata de
lesiones de un tamaño superior a 2 milímetros. Es por ello
por lo que recomendamos una primera exploración con esta
técnica de imagen transcurridos 2 años desde la cirugía. No
cabe duda de que el desarrollo de la RM en secuencias de
difusión cambia el manejo del colesteatoma, favoreciendo
la realización de técnicas quirúrgicas cerradas, reconstructi-
vas de las paredes del conducto, obliterantes o excluyentes
de la mastoides, como es el caso de la AE-AE. A través de
la RM se han detectado algunos casos que muestran acú-
mulo de líquido en la región mastoidea. Ninguno de ellos
cursaba con síntomas ni complicaciones posteriores, por lo
que no han requerido tratamiento alguno. Se estima que
esta circunstancia está vinculada con un cambio del recu-
brimiento epitelial de los espacios mastoideos hacia formas
secretoras como las existentes en el tercio anterior de la
caja timpánica.
Tan importante como la extirpación del colesteatoma es
evitar su recidiva. Como señalan otros autores16,17 , un ele-
vado porcentaje de colesteatomas recidivan a partir de la
formación de bolsas de retracción localizadas en los cua-
drantes superiores de la membrana timpánica. Exponer el
ático exteriorizándolo hacia el CAE anula esta potencial
eventualidad, de ahí la nula tasa de recidivas observada en
nuestra serie en dicha localización. Por otra parte, como
cita Olaizola8 , al reducir el volumen de aire que precisa ser
ventilado por la trompa de Eustaquio, también se reduce
la posibilidad de atelectasias de la pars tensa de la mem-
brana timpánica y la posterior aparición de un colesteatoma
adquirido primario. La anulación del ático y de la mas-
toides, creando una micro-caja timpánica, formada por el
mesotímpano e hipotímpano, conectada a la trompa de Eus-
taquio da lugar a una menor demanda ventilatoria para una
trompa generalmente disfuncional. En nuestra serie, solo se
registraron 2 casos (4,8%) de atelectasia de la membrana
timpánica, dato que apoya lo anteriormente mencionado.
Otros 2 casos presentaron efusión en la micro-caja. Un caso
respondió favorablemente al tratamiento médico con anti-
histamínicos y mucolíticos, mientras que el otro requirió
la colocación de un tubo de ventilación transtimpánico de
Goode.
Consideramos que los casos en los que se describe un
quiste de retención (2,3%) y tabicamiento (2,3%) pueden
ser debidos a un insuficiente fresado del margen anterior
del ático o de la pared anterior del CAE, a una indebida
colocación del cartílago de cierre del additus con invasión
del ático o a una anormal cicatrización durante el periodo
postoperatorio; su control y resección durante las curas
son suficientes para alcanzar un adecuado manejo de los
mismos.
En un caso se apreció la reabsorción del cartílago
empleado para cerrar el additus. Ello podría permitir la
epitelización del antro a partir del ático. Para evitar esta
29
complicación recomendamos utilizar varias piezas de car-
tílago colocadas en paralelo para así obtener una clausura
estable del antro.
Evitar una extensa demolición ósea de las paredes del
CAE y de la mastoides facilita una más rápida cicatrización,
la autolimpieza del ático y del conducto, permite normali-
zar la entrada de agua y reduce el número de visitas en el
seguimiento. Haber registrado en nuestra serie únicamente
2 episodios de otorrea es un dato que respalda esta técnica
de AE-AE.
La AE-AE no modifica la actitud en la reconstrucción
osicular. La técnica elegida dependerá básicamente de los
restos osiculares. Si bien, la altura de la caja timpánica
es menor y por lo tanto hay una mayor posibilidad de
adherencias con la subsiguiente reducción de la movilidad
de las estructuras tímpano-osiculares. Un factor pronóstico
positivo es una potencial disminución en la aparición de
atelectasias de la pars tensa y por lo tanto, una reduc-
ción en la exposición y posterior extrusión de las prótesis
osiculares. Cabe destacar que en 31% de los casos no fue
necesario llevar a cabo ninguna reconstrucción al disponer
de una cadena osicular integra y con una aceptable movili-
dad. Hubo otro porcentaje de casos (16,6%) en los que no
se optó por reconstrucción alguna a pesar de existir defec-
tos osiculares. Ello estuvo relacionado con casos de fijación
del estribo en ausencia de otros osículos o lesiones extensas
del mucoperiostio de la caja timpánica. En el resto de los
casos se practicaron osiculoplastias empleando en la mayor
parte de los casos prótesis artificiales. El análisis global de
los datos audiométricos muestra que los niveles de audición
pre-poscirugía fueron prácticamente parecidos.
Conclusiones
La AE-AE es básicamente una técnica abierta. Conceptual-
mente tiene como fundamento eliminar totalmente la lesión
y reducir de forma relevante las tasas de colesteatoma reci-
divante, manteniendo óptimos niveles de calidad de vida
al facilitar una normalización en los baños y disminuir el
número de revisiones posquirúrgicas.
La RM en secuencias de difusión es una técnica fiable en
el despistaje y seguimiento del colesteatoma, permitiendo
excluir los espacios mastoideos durante la realización de la
AE-AE.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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