TEMA 11

PARTO
FISIOLGICO
DEFINICIN DE TRABAJO DE PARTO
Es el proceso fisiolgico que pone fin al embarazo por el
cual se produce la salida desde el tero a travs del
canal del parto, al exterior, de un feto, vivo o muerto,
seguido de sus anexos ovulares. (Feto viable ms de 22
semanas) y de los anexos (placenta y membranas)
CONCEPTO DE TRABAJO DE PARTO Es conjunto de
fenmenos activos y pasivos que tiene por objeto la
expulsin del feto viable y sus anexos a travs de los
genitales.
DEFINICIN DE PARTO EUTCICO Y PARTO
DISTCICO De acuerdo con su forma de comienzo el
parto podra ser
a) Espontneo.- Se inicia naturalmente, sin ninguna
accin extraa
b) Inducido.- Si se inicia artificialmente, por alguna
accin medica directa o indirecta.
De acuerdo con su evolucin podr ser
a) Eutcico.- si se realiza sin inconvenientes solo por
accin fisiolgica,materno,fetal.
1

b) Distcico.-. Cuando en su discurrir ocurren

inconvenientes o complicaciones De acuerdo con su
terminacin ser
a) Espontneo o natural. - Cuando la expulsin se
realiza por la sola accin materna fetal
b) Operatorio.- Cuando el producto es extrado
artificialmente por cualquier va (abdominal o vaginal)
c) Dirigido.-Que consiste en la rotura artificial temprana
de la bolsa de las aguas, asociada con administracin de
occitocicos en pequeas dosis por goteo endovenoso
d) Corregido. - Es aquel que en su evolucin recibe
alguna intervencin del obstetra por ms simple que ella
fuera
CONCEPTO DE MECNICA DE PARTO Es el conjunto de
fenmenos pasivos que realiza el feto para su expulsin.
Un embarazo normal tiene la duracin de 40 semanas,
toda interrupcin antes de las 22 semanas se denomina
aborto. Y entre las 23 y 36 semanas cumplidas se
denomina parto prematuro
Entre las 23 y 27 semanas se denomina parto inmaduro
Entre las 28 y 36 semanas es parto prematuro
propiamente dicho
Un embarazo de ms de 41 semanas se lo denomina
prolongado o posmaduro
CAUSAS DE PARTO Factores implicados en el inicio del
2

parto
1. Factores uterinos
Para que se inicie el parto, no slo es necesaria la
activacin de la actividad miometrial, sino tambin una
maduracin cervical que convierta el cuello en una
estructura apta para el proceso de dilatacin.
1.1. Factores miometriales En el miometrio se
desarrolla la actividad contrctil necesaria para el parto.
Muchos de los factores implicados en el inicio del parto,
como oxitocina, estrgenos, prostaglandinas,
progesterona, etc., actan sobre el miometrio de
distintas maneras.
Las modificaciones fundamentales del miometrio son:
a) Notable aumento de receptores de oxitocina
potenciado por los estrgenos.
b) Incremento de uniones entre las clulas musculares.
Se piensa que la presencia de una cantidad ptima de
uniones gap es responsable de la sincronizacin elctrica
del miometrio. Parece que la progesterona actuara
inhibiendo la sntesis proteica de uniones, mientras que
los estrgenos la potenciaran.
c) Iritabilidad uterina.
d) Capacidad de respuesta a uterotoninas.
e) Una vez que los factores uterotrficos han actuado
sobre
3

el miometrio, preparndolo para el inicio de

contracciones eficaces, entran en juego sustancias que
facilitan la contraccin uterina, favoreciendo la
excitabilidad de la fibra muscular, y ms importante,
regulando los niveles de calcio intracelular
f) Transicin de un estado contrctil caracterizado por
ocasionales contracciones indoloras a uno durante el cul
aparecen contracciones ms frecuentes y dolorosas.
g) Formacin del segmento inferior.
Adems ce factores bioqumicos, pueden actuar factores
mecnicos, si bien se les ha concedido menor
importancia.
La distensin de la fibra muscular aumenta su
excitabilidad (gestacin mltiple, hidramnios).
1.2. Factores cervicales Coincidiendo con el inicio del
parto, el cuello debe acortarse, aumentar su flexibilidad y
dilatarse. El crvix est compuesto por msculo liso,
colgeno, y matriz extracelular, formada, a su vez, por
glucosaminoglicanos, dermatn sulfato y cido
hialurnico. son relativamente poco conocidas.
La aplicacin cervical directa de prostaglandina E2 y
PGF2 induce las alteraciones subyacentes al
ablandamiento cervical, es decir, la modificacin del
colgeno y los cambios en la concentracin relativa en
4

los glicosaminoglicanos.:
Las prostaglandinas intravaginales se utilizan en la
prctica clnica para provocar el ab1andaminto cervical y
facilitar la induccin del trabajo de parto
2. Factores uterotrlicos
2.1. Estrgenos/progesterona
Clsicamente, la progesterona se ha conocido como la
hormona que mantena el embarazo, al inhibir las
contracciones uterinas, mientras que los estrgenos
tenan el efecto contrario. Esto origin la teora de que el
parto se desencadenara por un incremento en la relacin
estrgenos/progesterona: los niveles de progesterona
disminuiran antes del parto, coincidiendo con un
aumento paulatino de estrgenos durante el embarazo
La administracin de progesterona a gestantes no
retarda el inicio del trabajo de parto ni interrumpe o
previene el trabajo de parto prematuro. Sin embargo,
estas observaciones no permiten descartar la posibilidad
de una disminucin de los efectos de la progesterona a
travs de su inactivacin por un antiprogestgeno
endgeno, que actuara de forma especfica y que
actualmente no se conoce, o bien por la aparicin al final
del embarazo de unos receptores especiales en las
membranas ovulares que ligaran la progesterona
impidiendo su actuacin. Estas teoras requieren todava
5

mayor investigacin. Estrgenos y progesterona

actuaran de forma simultnea, creando las condiciones
necesarias para el inicio del parto, pero sin
desencadenarlo.
Los estrgenos no actan de forma directa para causar
las contracciones, sino que promueven una serie de
cambios miometriales que incrementan la capacidad de
generar contracciones enrgicas y coordinadas. Estos
cambios miometriales son:
1. Hipertrofia de las clulas miometriales.
2. Incrementan la sntesis de protenas contrctiles.
3. Aumentan la excitabilidad, por aumento de la
disponibilidad de calcio libre intracelular.
4. Aumentan el nmero de receptores miometriales para
la oxitocna.
Por otra parte, la progesterona dificulta la contraccin
uterina al disminuir la concentracin de calcio disponible
en el interior celular. Tambin inhibe la sntesis de
protenas de unin gap y de receptores para la oxitocina.
Igualmente se le ha atribuido una funcin estimuladora
de enzimas que degradan prostaglandinas y otras
sustancias uterotnicas como la encefalinasa del
miometrio y la diaminooxidasa de la decidua entre otras.
3. Factores ovulares Las membranas fetales (amnios y
6

corion liso) y la decidua integran una unidad de tejido

capaz de elaborar numerosas molculas que se han
implicado en el trabajo de parto. Debido a esto, estas
estructuras se han denominado sistema paracrino de
comunicacin materno fetal. Se han elaborado gran
cantidad de teoras, segn las cuales, el fenmeno de
regulacin selectiva del parto se encontrara en estos
tejidos. Se considera que su contribucin estara mediada
por las modificaciones anatmicas que sufren estos
tejidos durante el trabajo de parto.
4. Factores uterotnicos
4.1. Oxitocina Entre las distintas sustancias propuestas
como responsables del inicio del parto el ejemplo ms
clsico es la oxitocina, secretada por la hipfisis
posterior. Su administracin exgena induce el trabajo de
parto en gestaciones a trmino por lo que se pens que
el inicio del parto se debera a un aumento de sus
concentraciones en sangre materna. Sin embargo, los
ltimos estudios demuestran que la induccin del trabajo
de parto con oxitocina fracasa si no existen condiciones
cervicales favorables previas y si el miometrio no se
encuentra sensibilizado. Es decir, si no se ha producido el
aumento de receptores especficos que tiene lugar al
final del embarazo debido a la accin estrognica.
Adems, se ha comprobado que no existe un aumento
7

significativo de los niveles de oxitocina antes del parto,

sino que stos aumentan de forma paulatina e
intermitente a lo largo del mismo. Clsicamente, se
citaba a este nivel el reflejo de Ferguson, pero
actualmente se pone en duda su existencia. Este
consiste en que el estmulo del crvix uterino y/o porcin
superior de la vagina, o la presin de la cabeza fetal,
desencadenan un arco reflejo que estimula la liberacin
hipofisaria de oxitocina.
La accin uterotnica de la oxitocina parece realizarse a
travs de una liberacin de los depsitos de calcio y un
incremento de la sntesis de prostaglandinas. Dicha
accin parece importante en el perodo expulsivo y en el
postparto, pero no como factor iniciador del parto.
4.2. Prostaglandinas En los ltimos aos, las
prostaglandinas han adquirido un gran protagonismo en
el proceso del parto. El hecho de que la administracin
de prostaglandinas a mujeres embarazadas cause el
aborto o parto en cualquier etapa de la gestacin ha
dado lugar al desarrollo de numerosos estudios tanto en
animales, como en humanos, para intentar probar su
accin como posible factor iniciador del parto. Se han
demostrado niveles elevados de prostaglandinas (PGE2 y
PGF2LI) en lquido amnitico, sangre y orina maternas al
final del embarazo. Existen importantes pruebas segn
8

las cules el aumento de la tasa de produccin de

prostaglandinas, en uno o ms tejidos maternos o fetales
extraembrionarios, est ntimamente relacionado con el
proceso del parto en el hombre y en todas las especies
de mamferos estudiadas. Por otra parte las
prostaciclinas facilitan el reposo uterino. Segn estos
datos se postula una atractiva teora en la que las
prostaglandinas podran ser la clave del complejo
mecanismo del inicio del parto. Las prostaglandinas se
sintetizan a partir del cido araquidnico. Este se
encuentra almacenado en la clula en forma de glicerol
fosfolpidos y se moviliza gracias a la accin del enzima
fosfolipasa A2. El lugar de sntesis de las prostaglandinas
no est tan claro, parece que el amnios y el corion
produciran slo PGE2, mientras que la decidua podra
sintetizar ambos (PGE2 y GF2LI). Se ha postulado que la
rotura de los lisosomas deciduales liberara la fosfolipasa
A2; segn esto, los factores capaces de provocar dicha
rotura como la infeccin amnitica, la hemorragia, la
sobre distensin uterina, o la rotura de membranas,
aumentaran la formacin de prostaglandinas, y por
tanto, desencadenaran el parto. Por otra parte, la
progesterona actuara estabilizando los lisosomas
durante el embarazo y, junto con los estrgenos, influira
en los enzimas que regulan la biosntesis de
9

prostaglandinas. En la regulacin de los niveles de

prostaglandinas tambin se implica al feto. Se piensa que
ste puede comunicarse muy bien con su madre a travs
de la superficie de las membranas fetales, formando, el
ya nombrado, sistema paracrino de comunicacin
materno-fetal. Este sistema actuara como una unidad
metablicamente activa, capaz de transmitir y responder
a seales que desencadenaran el inicio del parto. Se
piensa que la orina fetal podra tener una sustancia
proteica sintetizada a nivel renal que durante el
embarazo provocara una sntesis mantenida, y no
elevada, de prostaglandinas, con el nico fin de
mantener la homeostasis del volumen de lquido
amnitico.
Al trmino, y por la accin conjunta de un agente
ionforo del calcio, tambin de origen fetal, dicha
sustancia proteica sera capaz de producir un aumento
notable en la formacin de prostaglandinas, que sera el
hecho fundamental para desencadenar el parto. As, de
ser cierto, el feto humano podra desencadenar el parto
en el tiempo que le fuera ms adecuado.A pesar de lo
atractivo de esta hiptesis, las evidencias actuales no
van a favor de este posible papel central de las
prostaglandinas del liquido amnitico como factor
10

desencadenante del parto, aunque no se duda de la

importancia de su funcin. Desafortunadamente,
tampoco se ha conseguido aislar an una sustancia de
origen fetal que acte desencadenando el parto, aunque
el papel central del feto en el iniciodel mismo sigue
vigente. Sin embargo, los ltimos estudios apuntan a que
la produccin de prostaglandinas se produce una vez que
el parto ha comenzado, y no antes; y puede atribuirse,
en gran parte, a los procesos inflamatorios que tienen
lugar en los tejidos del polo inferior dela bolsa, como
consecuencia de los cambios ocurridos durante el trabajo
de parto. Se han encontrado receptores de oxitocina en
la decidua y el amnios, cuya funcin parece ser la
estimulacin, a este nivel, de la sntesis de
prostaglandinas.
Adems, actualmente, en contra de la teora de que las
prostaglandinas de las membranas fetales y lquido
amnitico actan como desencadenante del parto, se
encuentra la idea de que su disponibilidad como
uterotnico por parte del miometrio es escasa, pues se
inactivan rpidamente por la prostaglandndeshidrogenasa del corion liso y la decidua.
4.3.Endotelina-1 La endotelina 1 es un potente
estimulador de la contraccin del msculo liso
miometrial. Se ha visto que se sintetiza en clulas del
11

endotelio vascular, monocitos, macrfagos, endometrio,

decidua, amnios y corion liso. Existen numerosos
estudios que sealan un incremento de los niveles de
endotelina-1 en lquido amnitico durante el parto. Sin
embargo, al igual que las prostaglandinas, la endotelina-l
es difcilmente transportable al miometrio, ya que se
degrada a nivel del amnios y corion por el
enzima,encefalinasa.
4.4. Factor activador plaquetario (PAF)El PAF es otro
potente uterotnico que posee receptores a nivel del
miometrio, aumenta la concentracin de calcio en las
clulas miometriales y promueve las contracciones
uterinas. Durante el trabajo de parto se observa un
aumento del nivel de PAF en el lquido amnitico. Se
produce tambin por la degradacin de lipidos de
membrana, a travs de la fosfolipasa A2, formndose
junto con el cido araquidnico.
5.Factores-fetales
Existe una cierta tendencia a creer que el feto, despus
de una maduracin suficiente de sus rganos fetales,
brinda la seal para que se inicie el parto. Por desgracia,
en el feto humano, esta seal no se ha descubierto
todava
5.2.Oxitocina Se ha observado un incremento
progresivo de la secrecin de oxitocina fetal durante el
12

embarazo, y ms an, durante el parto. Se postula que

esta oxitocina fetal, liberada al lquido amnitico a travs
de las secreciones fetales, o a travs de la sangre de la
arteria umbilical, pueda llegar al miometrio, actuando
como uterotnico. Sin embargo esto parece poco
probable, ya que no existen pruebas de que pueda
escapar a la degradacin placentaria y pasar a la
circulacin materna.
MOTOR-PARTO.
Son las fuerzas que impulsan al objeto del parto a travs
del canal del parto. Nos referimos a las contracciones
uterinas y a la prensa,muscular-abdominal.
FENOMENOS ACTIVOS DEL TRABAJO DE PARTO
Contracciones uterinas Cada contraccin se puede dividir
en una fase de ascenso o sstole, una fase breve de
meseta en la que se mantiene la presin mxima y una
fase de distole o de relajacin, en la que no llega a
desaparecer el tono uterino que se mantiene en unos 10
mmHg (tono basal del tero). La contraccin o sstole
tiene unas caractersticas definidas de:
1.Intensidad.
2.Frecuencia.
3.Duracin.
La intensidad viene dada por la presin mxima
alcanzada en el acm de la contraccin, sin restarle el
13

tono basal. En la prctica, la intensidad es la amplitud, y

en este sentido se entiende como la altura de la presin
intrauterina sobre el tono basal. Rara vez supera los 4050 mmHg. El aumento excesivo de intensidad se
denomina hipersistolia y su disminucin, hiposistolia.
La intensidad de las contracciones uterinas se puede
medir en unidades Montevideo (UM). Una UM resulta del
producto de la intensidad en mmHg (desde la lnea de
base) y del nmero de contracciones en 10 mm. Se ha
visto que la actividad uterina en la semana 36 es de
aproximadamente 30 UM y va aumentando
progresivamente hasta que a partir de unas 85-100 UM,
generalmente se desencadena el parto.
La frecuencia de las contracciones vara segn el caso y
el momento del parto, pero suelen repetirse cada 2 o 4
minutos, contando desde el acm de una contraccin al
de la siguiente. El aumento de la frecuencia se denomina
polisistolia y la disminucin, bradisistolia. La duracin
real de una contraccin se cuenta desde que comienza a
ascender la onda hasta el punto en que adquiere de
nuevo el tono basal, alrededor de 3 minutos.
Hay que distinguir la duracin real de la clnica. Esta
viene determinada por el perodo en 911e i.acor1t1acc
n-es.externamente palpable, lo que suele suceder a
partir de los 20 mmHg, de forma que la duracin clnica
14

oscila sobre los 60-70 segundos y es el perodo

verdaderamente efectivo.
El punto en que la contraccin se hace dolorosa recibe el
nombre de umbral de Polaillon y dpende4ela sensibilidad
individual decada mujer. La onda contrctil comienza en
uno de los cuernos uterinos a nivel del ostium tubrico
en condiciones normales y se propaga en direccin
descendente al resto del rgano. Se ha comprobado la
existencia de un triple gradiente descendente,
(comienza antes, es ms intensa y dura ms en el fondo
que en el cuerpo .qu -en eLcuello).
Gradiente de propagacin: la contraccin se
propaga de arriba,hacia,abajo.
Gradiente de intensidad: al ser ms gruesa la pared
en el fondo, es aqu dnde es ms intensa la contraccin.
Gradierte de duracin: todo el miometrio se relaja
simultneamente, por tanto si la contraccin se origina
en el fondo, aqu es donde tendr mayor duracin.
Las contracciones de parto producen un alargamiento del
ovoide uterino a expensas del SUI y del crvix, con una
disminucin concomitante de los dimetros horizontales.
Estecambio de rrna tienedos efectos, por un lado provoca
la presin del eje fetal hacia la pelvis y por otro
contribuye a la dilatacincervical
15

DESARROLLO DEL SEGMENTO UTERINO INFERIOR.

Al ir progresando el primer perodo del parto (periodo de
dilatacin) el segmento uterino suerior-(segmento activo)
se hace progresivamente ms grueso, con mayor
contenido en fibras y se halla sometido a una presin
cada vez mayor que impulsa el contenido del tero hacia
el segmento uterino inferior (segmento pasivo) y el
crvix, cuyas fibras musculares lisas sabemos que
sufreaun progresivo -alar-gamiento. La lnea de
demarcacin entre ambos segmentos se denomina anillo
de retraccin fisiolgico (ARE) o lmite de la onda
contrctil de Pinard. Si hay un adelgazamiento excesivo
del segmento inferior, la lnea de demarcacin entre
ambos segmentos puede ser mnyprominente, y -llegar a
formar lo -que llamamos anillo de retraccinpatolgico o
anillo de constriccin de Bandi.
Las contracciones de parto son las nicas contracciones
musculares fisiolgicas que son dolorosas, sin conocerse
exactamente la causa de este dolor. Podra ser debido a
hipoxia del miometrio compresin de los nervios del
crvix y del segmento uterino inferior, distensin del
cuello con la dilatacin y estiramiento del peritoneo
suprayacente... Son tambin contracciones involuntarias
y en su mayor parte independientes
del,control,extrauterino.
16

Estudio de la contraccin uterina. Hay varios mtodos

para evaluar la actividad uterina, pero los ms usados
son:
Palpacin-externa.
Topografia-externa.
Topografia interna: ste es el mtodo ms exacto, pero
requiere previa,amniorrexis.
FENOMENOS PASIVOS DEL TRABAJO DE PARTO Se
considera fenomenos pasivos del trabajo de parto a
todas aquellas modificacines que se producen cn el
utero y en el feto como consecuencia del embarazo y de
las contraccines uterinas
1.-formacin del segmento inferior
2.-modificacines del cuello uterino
3.-expulsion de los limos
4.-formacion de la bolsa de las aguas
5.-ampliacion del canal del parto.
TEMA 12
MECANICA DEL PARTO EN
GENERAL
INTRODUCCION El conjunto de movimientos que
efecta el feto durante su pasaje por el canal del parto
se denomina mecanismo de parto. Para atravesar dicho
canal el mvil fetal adquiere una forma de cilindro
17

(actitud forzada) para adaptarse a la forma del conducto

genital. En cada etapa de su avance el feto ejecuta
cambios y movimientos para acomodarse a los diferentes
ejes y dimetros de la pelvis
El parto exige una relacin entre el motor, el canal y el
mvil fetal, el producto debe realizar una serie de
movimientos, para que este termine satisfactoriamente.
Entonces los dimetros de la pelvis femenina que
conforma el canal del parto y el producto deben ajustar
sus dimetros para tener una mecnica de parto
favorable.
La prensa muscular abdominal Durante el expulsivo
(segundo perodo del parto), no son suficientes las
contracciones uterinas, siendo necesarios esfuerzos
voluntarios de empuje por parte de la paciente,
sincrnicos con la contraccin, que emplean el diafragma
y la musculatura de la pared abdominal. Estas
contracciones ocurren por la sensacin de distensin
perineal. Son por tanto, voluntarias y reflejas.
OBJETO DEL PARTO Del feto nos interesa desde el
punto de vista mecnico, el tamao y la esttica. La
cabeza fetal es la parte ms importante,- sobre todo por
su tamao. Es un ovoide con un armazn seo, pero con
cierta plasticidad, pues las suturas no estn osificadas y
en los vrtices de unin de los huesos planos se forman
18

unas fontanelas no cubiertas an de hueso. Durante la

expulsin de la cabeza fetal se producen fenmenos de
acabalgamiento y de desalineamiento entre los huesos
que conforman la bveda craneal del feto. En cuanto a la
esttica fetal: tenemos que considerar cuatro trminos:
Actitud Es la relacin que guardan entre s las distintas
partes del feto y en parte es el resultado de la
acomodacin del feto a la forma y tamao de la cavidad
uterina. Habitualmente la actitud es la de flexin
completa.
Situacin Es la relacin entre el eje longitudinal de la
madre y el feto. Puede ser longitudinal (el eje
longitudinal del tero y el fetal coinciden), transversa (los
ejes longitudinales materno y fetal son perpendiculares)
u oblicua (los ejes forman un ngulo de 45), pero esta
situacin generalmente se convierte en longitudinal o
transversa en el transcurso del parto.
Presentacin EsiapartexleLfeto--que toma contacto con
el estrecho superior de la pelvis materna.
Ceflica: segn la actitud, la presentacin ceflica
puede ser de occipucio o vrtice (la cabeza est
fuertemente flexionada y el punto gua es la fontanela
menor); de sinpucio (cabeza algo de flexionada y el
punto gua es la sutura sagital); bregmtica (cabeza ms
19

reflexionada que en la presentacin de sincipucio y el

punto gua es la fontanela mayor o bregmtica); de
frente (punto gua es la sutura metpica); y de cara (es
el grado mximo de deflexin de la cabeza fetal y el
punto gua es la lnea medio-facial, que se identifica con
el mentn).
Podlica: segn la actitud fetal podemos hablar de
nalgas puras o simples (el feto se halla con los muslos
flexionados sobre el abdomen y las piernas extendidas
por delante del trax); nalgas completas o incompletas
(el feto tiene flexionados los muslos sobre el abdomen y
flexionadas las rodillas o slo una, respectivamente); de
pies completos o incompletos (presentando los dos
pies o slo uno); de rodillas completas o incompletas.
Compleja: resultado de una situacin oblicua o
transversa. El feto puede presentar cualquier parte en
relacin con el plano de entrada en la pelvis.
Posicin Es la relacin que hay entre el dorso del feto y
el abdomen materno, considerando ste como una
circunferencia completa En las situaciones longitudinales,
Dorso anterior: el dorso del feto est en contacto con la
lnea medioventral del abdomen materno.
Dorso izquierda/derecha anterior: dorso fetal a 45 a la
izquierda/derecha de la lnea medio ventral del abdomen
20

materno.
Dorso izquierda/derecha transverso: dorso fetal a 90 a
la izquierda/derecha de la lnea medioventral del
abdomen materno.
Dorso izquierda/derecha posterior: dorso fetal a 135 a
la izquierda/derecha de la lnea medio ventral del
abdomen materno.
Dorso posterior: el dorso del feto est en c6ntacto con
la lnea mediodorsal del abdomen materno.
En las situaciones transversas, llamamos anterior o
posterior a la relacin del dorso del feto con el abdomen
materno segn el dorso del feto est en contacto con la
lnea medioventral del abdomen materno o con la
mediodorsal, respectivamente; y dependiendo de dnde
se encuentre la cabeza fetal en el abdomen materno
hablaremos de cefalo derecha o izquierda. Tambin s
llama posicin a la relacin del punto gua fetal y las
paredes de la pelvis materna. En la presentacin ceflica
suele ser el occipucio, el sacro en la presentacin de
nalgas, el mentn en la cara y el acromion en la
presentacin de hombros.
En relacin a la pelvis materna hablamos de posicin
izquierda, derecha, anterior (en relacin con la snfisis del
pubis) y posterior (en relacin con el sacro).
MECANICA DEL PARTO EN GENERAL
21

CONCEPTO DE INICIO DE PARTO

El inicio del parto, desde el punto de vista biolgico, es
difcil de determinar. Desde el punto de vista clnico se
considera que el parto ha comenzado cuando se instaura
una actividad uterina regular (2-3 contracciones de
intensidad moderada cada 10 minutos) y con dilatacin
-del crvix de 2-3 cm y cuello cervical maduro (con test
de Bishop elevado, al menos con el cuello blando,
centrado y borrado
> 5 0%).
Las condiciones favorables al inicio del parto son las
siguientes:
Madurez cervical:
Longitud menor de 2 cm.
Reblandecimiento cervical.
Posicin del cuello cervical perpendicular al cccix.
Dilatacin cervical de 2 cm.
Cabeza introducida en la pelvis apoyando en el cuello.
Buena dinmica uterina:
Frecuencia: 3 contracciones cada 10 minutos.
Intensidad: 25-50 mmHg.
Duracin: > 30 segundos.
En todos los partos que terminan por va vaginal se
suceden tres periodos:
22

1. Primera Etapa del Parto (o perodo de dilatacin), que

consta de dos fases:
Fase Latente: Lapso que media entre el inicio perceptible
de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello
borrado y tres centmetros de dilatacin.
Fase Activa: Lapso que media entre los 3 y los 10
centmetros de dilatacin. A su vez, la fase activa
presenta una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase
desaceleratoria (8-10 cm). En este perodo del parto
tienen que producirse dos cambios: la dilatacin y el
descenso progresivos de la presentacin fetal. En la fase
aceleratoria predomina la dilatacin. En la fase
desaceleratoria ocurre el descenso.
2. Segunda Etapa del Parto (o perodo de expulsivo).
Tiempo que media entre la dilatacin completa del cuello
uterino y el nacimiento del feto.
3. Tercera Etapa del Parto (o perodo del alumbramiento).
Lapso que media entre el nacimiento del RN y la
expulsin de la placenta. El trabajo de parto es continuo,
y se han establecido tres etapas para su mejor
comprensin y manejo:
Friedman en 1987, estableci los limites de cada una de
las etapas del parto.
En este captulo hablaremos del periodo de dilatacin y
23

del periodo de expulsivo.

La representacin grfica del trabajo de parto la realiz
Emmanuel A. Friedman,
representando la dilatacin cervical y el descenso del
punto de la presentacin (punto gua) en relacin al
tiempo, es lo que se denomina curva cervicogrfica de
Friedman. Desde el punto de vista etiolgico, las
anomalas del parto pueden ser producidas por
diversas causa:
1. Causas producidas por alteracin de contraccin
uterina.
Hipotona.
Hipertona.
Prensa abdominal deficiente.
2. Causas fetales dependientes de:
- Tamao.
Presentacin.
Posicin.
Actitud.
Anomalia congnita.
3. Causas de la pelvis: Desproporcin plvico-fetal
(DPC). Los signos sugerentes de DCP son:
Examen abdominal:
Feto grande.
24

 Rebase suprapbico de la cabeza fetal.

Examen plvico:
Cuello uterino no requerido luego de la amniotoma.
Edema del cuello uterino.
Cabeza fetal que no apoya bien en el cuello uterino.
Cabeza persistente sobre estrecho superior.
Formacin de caput.
Moldeamiento de la cabeza fetal.
Deflexin de la cabeza fetal.
Asinclitismo.
Otros:
Pujo materno antes de la dilatacin completa
DesaceLraciones precoces
Prueba de Hihis-Mller negativa o reversa: Se efecta
a travs del examen plvico por
tacto vaginal. En el momento de mayor intensidad de la
contraccin y ejerciendo presin
sobre el fondo uterino, el examinador evalia si la cabeza
fetal desciende en el canal
vaginal. Si la cabeza fetal no se desplaza existe una alta
probabilidad de DPC.
PUNTUACIN DE BISHOP Es la puntuacin destinada a
evaluar la posibilidad de un parto vaginal: los foctores a
tener en cuenta estn indicados en el cuadro segn la
caracterstica de cada variable se le adjudica un valor y
25

la suma de todos los valores de las variables indica la

probabilidad de un parto vaginal
1. PERIODO DE DILATACIN Comienza con la fase de
latencia, fase inicial o preparto y contina con la fase
activa o de parto, y acaba con el inicio del periodo de
expulsivo.
1.1. Fase de latencia Concepto: El inicio de esta fase
es difcil determinarlo.
Es un diagnstico ms bien retrospectivo al iniciarse el
comienzo de la fase siguiente, la activa, que es de fcil
conocimiento por ser el comienzo del parto en s.
Podemos decir que las contracciones en esta fase de
latencia son poco intensas, irregulares y escasas que
provocan rocas modificaciones en la dilatacin del crvix.
Durante esta fase se produce el borramiento del, cerviz
que es el fenmeno de acortamiento del conducto
cervical hasta alcanzar las condiciones del inicio del
parto (23 cm centrado y blando). En esta fase, es
importante establecer el diagnstico de falso trabajo de
parto (concepto no aceptado por algunos obstetras). Este
se establece ante la aparicin de contracciones ms o
menos regulares, dolorosas que no van a causar
modificacin cervical y que ceden de forma espontnea
tras una sedacin.o aplicacin de medicacin con
26

betamimticos. Alteraciones del periodo de latencia

1. Period de latencia prolongado Concepto: El
diagnstico de la fase de latencia prolongada se hace
retrospectivamente. Si cesan las ontracciones, se dice;
que la mujer ha estado en falso trabajo de parto o si las
contracciones se tornan regulares y la dilatacin
progresa hasta iniciar la fase activa del parto (2-3 cm y 4
cm OMS) se dice: que la mujer ha estado en la fase
latente. Entre las causas del periodo de latencia
prolongado se encuentran; el falso trabajo de parto,
sedacin, analgesia y anestesia regional excesiva o
precoz, inmadurez cervical y otras causas desconocidas.
Tratamiento: Existen dos opciones teraputicas. Por un
lado la de observar a la paciente en la unidad y si la
mujer tiene dolor por mala tolerancia a la contraccin, se
puede hacer uso de la sedacin. La otra opcin
consistira en acelerar la dinmica con oxitcina. El
inconveniente de esta ltima es que siendo til en
multparas, en la primpara suele acabar en una larga
induccin con agotamiento de la paciente. La decisin de
aceleracin oxitcica deber hacerse con criterio,
tomando en cuenta el mximo de antecedentes
(presencia de patologa obsttrica que amerite
intervencin, paridad, estado de fatiga o ansiedad, la
causa del problema, etc.).
27

Pronstico: En estos casos se puede desencadenar la

fase activa del parto en el 85% la fase activa, en el 10%
se traducir en un falso trabajo de parto y en el 5% un
periodo de latencia prolongado.
1.2. Fase activa del parto Concepto: El comienzo del
parto clnico coincide con el inicio de la fase activa. Esta
comienza cuando la dilatacin cervical ha alcanzado 2-3
cm con unas condiciones favorables para su inicio,
anteriormente descritas. La velocidad de dilatacin es
muy variable segn la paridad. En nulpara la velocidad
es de 1,2 cm/h, y en multparas entre 1,2-1,5 cmlh.
Dentro de este periodo se distinguen varias fases:
Fase de aceleracin; desde los 2 cm de dilatacin
hasta los 4 cm.
Fase de mxima velocidad; desde los 4 cm hasta los 9
cm de dilatacin.
Fase de desaceleracin; desde los 9 cm hasta la
dilatacin completa.
La conducta ante una evolucin normal en el periodo de
fase activa se basa en dos pilares fundamentales: Uno en
el control del estado materno y fetal as como de la
dinmica uterina, y otro en la valoracin de la progresin
del parto teniendo en cuenta el estudio clnico de la
pelvis materna, dilatacin cervical, posicin de la cabeza
fetal y altura de la presentacin en relacin a los planos
28

de Hodge, anotando de forma peridica estos datos en el

parto grama.
Se recomienda intervenir en el curso espontneo del
parto slo si se diagnostica una progresin inadecuada
del descenso y/o la dilatacin o si existe una sospecha de
compromiso de la unidad feto-placentaria.
Este se realizar fundamentalmente mediante:
1. Aceleracin oxitcica.
2. Rotura artificial de membranas (RAM) si estaban
intactas.
Alteraciones de la fase activa del parto
Tipo de alteraciones El periodo activo de la dilatacin
puede prolongarse, detenerse o por el contrario ser
precipitado.
1. Periodo activo prolongado Concepto: Este
diagnstico se establece cuando en nulparas la
dilatacin ser inferior o igual a 1,2 cm/h, y en
multparas inferior o igual a 1,5 cm/h.
Su frecuencia es del 2-4% de los partos y suele asociarse
en un 70% con una fase latente prolongada.
Se asocia a mal posicin fetal (70,6%), desproporcin
materno fetal (28,1%), dinmica inadecuada y analgesia
de conduccin.
Tratamiento: En los casos de trabajo uterino
29

inadecuado es necesario colocar un cateter de presin

intrauterina para obtener una evaluacin precisa de la
contractilidad uterina. Si la contraccin se produce con
un intervalo superior a 3 minutos y dura menos de 40
segundos con una presin inferior a 50 mmHg o si la
paciente ha generado menos de 100 unidades
Montevideo en 10 minutos en la hora anterior se
diagnostica la hipotona que deber corregirse con
oxitocina. La existencia de una desproporcin establece
la indicacin de una cesrea y la malposicin fetal
causada por la analgesia o sedacin excesiva como
causas de esta implican una tranquilizacin de la
paciente y esperar a que desaparezcan los factores que
la causan.
El pronstico de esta anomala implica que el 70% de
las pacientes acaban por presentar detencin d e la
dilatacin cervical o del descenso. De ellos
aproximadamente el 40% de las pacientes acaban en
cesrea y un 20% fmalizan el parto de forma
instrumental. En relacin a la paridad el empleo de
oxitocina es efectivo en ms del 80% de las multparas,
mientras que las nulparas apenas responden.
2. Detencin secundaria de la dilatacin Concepto:
Este hecho ocurre cuando no progresa la dilatacin
cervical durante un periodo superior a 2 horas. Es la
30

alteracin ms frecuente de la fase activa y se da entre

un 6 y 11% de nulparas y entre el 3 y 5% de multparas.
La causa ms frecuente es la desproporcin materno
fetal con un 25-50% de los casos. Las otras causas son
las mismas que las de la fase activa prolongada y en
muchas ocasiones suele haber varias etiologas
asociadas.
Tratamiento: Lo primero es evaluar si existe una
desproporcin cfalo-plvica buscando indicadores
clnicos de esta. Si se descarta esta hay que valorar si la
dinmica es adecuada empleando oxitocina al menos
durante tres horas, si no se consigue aumentar la
dilatacin practicar cesrea.
Pronstico: Si tras recuperar la aceleracin de la
dilatacin y si su progresin es igual o superior a la que
tena previamente a la detencin, la posibilidad del parto
vaginal es alta
3. Fase de desaceleracin prolongada
Concepto: En circunstancias normales la fase (le
desaceleracin dura unos 54 minutos en nulparas y 14
minutos en multparas. Se habla de fase de
desaceleracin prolongada cuando dura ms de tres
horas en nulparas y una hora en multparas entre dos
exploraciones plvicas. Se suele asociar a las dos
anomalas anteriores en un 70% de los casos. Es la
31

anomalia menos frecuente de todas las anomalas del

parto dndose hasta en un 5% de los partos.
El tratamiento depender del descenso del punto gua.
Si se produce a la altura de +1 o inferior, la causa ms
frecuente suele ser la malposicin, contractilidad
inadecuada, sedacin excesiva o analgesia epidural. En
estos casos la estimulacin y espera del cese del efecto
de la analgesia suele ser efectiva. El 50% de las
nulparas y el 30% de las multparas requieren un parto
instrumental.
Cuando el punto gua est por encima del plano 0, en
especial si va asociado a la detencin del descenso, la
existencia de una desproporcin es una posibilidad
importante y lo indicado es la cesrea. En estos casos la
paridad no influye.
Por lo tanto, ante la sospecha de una alteracin de la
fase activa es importante vigilar la actividad contrctil
uterina, si esta es ineficaz (2 o menos contracciones cada
10 minutos y de menos de 40 segundos) hay que
sospechar actividad uterina inadecuada, siendo entonces
la conducta fcil, administrar oxito cina. Si las
contracciones son adecuadas habra que descartar otras
causas como la desproporcin plvico-ceflica, anomalas
de posicin, sedacin o analgesia excesiva.
2. PERIODO EXPULSIVO Periodo que abarca desde la
32

dilatacin completa hasta la expulsin fetal al exterior. Es

la fase ms espectacular y en la que el descenso de la
cabeza fetal es ms acelerado y llamativo, aunque sta
se inicia en la fase de dilatacin. La duracin clnica
aproximada de ese periodo es de 60 minutos en
nulparas y de 30 minutos en multparas.
Este concepto ha cambiado desde la introduccin de la
analgesia en el parto, se consideran normales los
tiempos de 2 horas de expulsivo en primigestas y de 1
hora en multparas.
En esta fase se distinguen tres periodos:
1. Encajamiento de la cabeza en el estrecho
superior de la pelvis.
2. Descenso de la presentacin Por lo general el
descenso comienza durante la fase de mxima dilatacin
cervical, suele observarse durante la fase de
desaceleracin en la segunda fase del parto.La velocidad
de descenso es de 3,3 cm/h en nulparas y de 6,6 cm/h
en multparas. El diagnstico se establece cuando el
periodo de observacin de este es de 2 horas con tres
exploraciones vaginales.
3. Expulsivo.
Manejo de la Segunda Etapa Cuando la dilatacin sea
completa, se recomienda dejar a la paciente en posicin
semisentada y guiarse por los tiempos sealados, para
33

asegurar el descenso. Hacen excepcin, para acortar el

perodo de expulsivo, las pacientes que presentan
meconio espeso y/o tienen un CTG sospechoso o
patolgico. Se recomienda no hacer pujar a la paciente
hasta que el feto est encajado en Espinas ciaticas. En
cualquier caso, esta elapa no deber exceder de 90
minutos en las nulparas y de 60 minutos en las
multparas, siempre y cuando el monitoreo de la unidad
feto-placentaria muestre un patrn normal. En el periodo
expulsivo se deben extremar el control de la actividad
uterina y el bienestar fetal por varias razones:
La intensidad, frecuencia y duracin de la contraccin
uterina aumenta, aadindose a ella, el pujo materno. Al
aumentar la actividad contrctil, disminuye el
intercambio materno-fetal. Desde el punto de vista
clnico, en esta fase, la madre pasa a una colaboracin
activa para lograr la expulsin del feto con los pujos que
normalmente son espontneos.
La cabeza del feto al descender y chocar con el perin,
aumenta la presin intracraneal pudindose causar
lesiones y puede romperse el perine
Hasta en un 10% de los partos puede existir patologa
funicular (vueltas de cordn, bandoleras...) que en
ocasiones puede comprometer el intercambio maternofetal. En esta etapa del parto pueden presentarse
34

episodios agudos de hipoxia fetal, por lo que la

recomendacin es monitoreo electrnico continuo hasta
el paso de la paciente a la sala de partos. Si una vez que
la paciente est en la sala de partos, no se ha producido
el parto luego de 10 minutos, se considerar como
expulsivo detenido y deber llamarse al mdico para
su evaluacin y manejo.
Alteraciones del periodo expulsivo Con bastante
frecuencia es difcil valorar de forma precisa el plano o
estacin en la que se encuentra el punto gua, por la
existencia o no de caput y moldeamiento de la cabeza
fetal, presencia de asinclitismo, existencia o no de
contraccin en el momento de la exploracin o la
analgesia regional. Estos motivos pueden impedir realizar
un diagnstico exacto de la altura del punto gua
pudiendo simular que sta est en un plano inferior al
real. Estas anomalas se producen en el 5-6% de los
partos con la consecuente posibilidad de practicar una
cesrea si el diagnstico es el de desproporcin
plvicoceflica o por no encontrarse la cabeza en un
plano adecuado -para realizar un parto instrumental (en
un III plano de Hodge o en la estacin O o sea, el punto
gua a nivel de espinas citicas).
1. Ausencia de descenso Concepto: Cuando se
comprueba que la cabeza fetal no ha descendido,
35

diagnosticndose mediante -dos exploraciones separadas

en una hora. Se asocia con frecuencia a una detencin
secundaria de la dilatacin en ms del 90% y
prolongacin de las diversas fases del parto en ms del
70% de los casos. Se produce en el 3.6% de los partos, y
la causa ms frecuente es la desproporcin cefaloplvica.
2. Descenso prolongado Concepto: Cuando la
velocidad en el avance del punto gua a lo largo del canal
del parto es inferior o igual 1 cm/h en nulpara o 2 cm/h
en multparas. Se diagnostica tras la exploracin vaginal
a lo largo de dos horas, objetivando la prolongacin del
descenso de la presentacin. Su frecuencia es del 4.7%
de los partos. Las causas son las mismas que en las
alteraciones de las otras fases del parto, sobretodo ante
una macrosoma fetal. Si la gestante tiene analgesia
epidural este descenso puede ser ms prolongado por la
interferencia en los reflejos de prensa abdominal.
Tratamiento consiste en hacer un diagnstico correcto
de las causas tratables (analgesia, mala posicin fetal,
hipotona, sedacin excesiva) y realizar una cesrea si se
trata de una desproporcin cefalo-plvica, o si se trata de
una macrosoma asociada a una malposicin fetal.
Pronstico: Si el descenso contina la posibilidad de
parto vaginal eutcico es del 65% y el 25% mediante
36

parto instrumental. Si se detiene el descenso el 43% de

los casos acabarn con cesrea. Si el punto gua se
encuentra a nivel de espinas citicas (estacin O)
podremos realizar un parto instrumental para acortar
este descenso.
3. Detencin del descenso Concepto: Se define
cuando existe una falta de progresin del punto gua a
travs del canal del parto durante una hora en dos
exploraciones.
Su diagnstico se puede complicar por el moldeamiento
ceflico y por el caput succedaneum.
Se produce en el 5-6% de los partos. Su etiologa es la
misma que se ha referido con anterioridad, siendo la
causa ms frecuente en nulpara la desproporcin cfaloplvica, aunque se suelen asociar varios problemas a la
vez.
Tratamiento: Casi todas las pacientes responden con la
suspensin de la analgesia y/o estmulo con oxitocina en
el plazo de 1-2 horas. Si no hay respuesta en 3 horas el
riesgo de desproporcin cfalo-plvica es elevado por lo
que es conveniente la terminacin mediante cesrea.
Pronstico: Los ndices pronsticos ms importantes en
estos pacientes dependen fundamentalmente del plano
del punto gua cuando se detuvo su descenso y las
caractersticas de la progresin tras su recuperacin, de
37

tal forma que si la evolucin del descenso es igual o

superior a la que tena previamente el pronstico para el
parto vaginal a traumtico es favorable. Una situacin
especial que abarca a todo el proceso del parto en su
fase activa y de expulsivo es el parto precipitado.
3. PARTO PRECIPITADO
Concepto: Este tipo de parto se caracteriza por una
velocidad de dilatacin y descenso superiores a los
5 cm/h en nulpara y 10 cm/h en multparas con un
descenso del punto gua de unos 6 cm/h en nulpara y
14 cm/h en multparas. Estos dos hechos se suelen dar
conjuntamente. En general la duracin total del periodo
activo es de menos de 3 horas dinmica uterina con
betamimticos sobre todo si se acompaa de riesgo de
prdida de bienestar fetal.
El pronostico materno es bueno aunque hay que
descartar desgarros del canal del parto. Para el feto el
pronstico es ms reservado ya que puede asociarse a
depresin neonatal e hipoxia intraparto.
TEMA 13
ATENCION DEL PARTO
DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO
INTRODUCCIN
La atencin del parto constituye un acto medico de una
38

trascendencia sanitaria enorme, dado que la asistencia

se realizara sobre el binomio madre nio, ya que el mas
normal de los embarazos puede terminar con el mas
distocico de los partos
Se entiende como parto eutcico el que se produce a
trmino, en presentacin de vrtice, sin signos de hipoxia
fetal, con adecuada progresin temporal, con Recien
Nacido (RN) de peso 2500 grs o ms, buena vitalidad y
sin incidencias en el alumbramiento ni en el estado
materno. El parto, como todo proceso biolgico, es difcil
de defmir cundo comienza realmente. Se considera que
el parto ha comenzado cuando se instaura una actividad
uterina regular y de moderada-fuerte intensidad con 2-3
contracciones cada 10 minutos, la dilatacin del cuello
uterino es de 2-3 centmetros y existen otras
modificaciones cervicales (borramiento, consistencia,
posicin)
La presencia del obstetra debe ser permanente desde los
7 cm de dilatacin en las primigestas y desde los 4 a 5
cm en las multiparas Los controles a efectuarse
seran los siguientes.
1.-Examen obstetrico
2.- Auscultacin fetal cada 20 minutos de acuerdo a la
dilatacin cervical, siempre que el parto curse sin
complicaciones
39

3.- Control de la dinamica uterina.

4.-Tacto vaginal. Ser practicado cada 20 minutos a dos
hrs. De acuerdo con la dilatacin cervical.
5.- Observacin de las caractersticas del lquido
amnitico eliminado por los genitales6.- Control de signos vitales de acuerdo a evolucin de la
paciente.
Se distinguen tres perodos del parto:
1. Dilatacin y borramiento: engloba desde el inicio
de parto definido anteriormente hasta la dilatacin
completa. Es el periodo mas largo su duracin es de 10
hrs. En la multigesta hasta 15 hrs. En la prirnigesta.
Podemos subdividirla en dos fases: latente y activa.
La fase latente es definida desde el inicio del parto hasta
los 3-4 centmetros de dilatacin, a partir de los cuales
comienza la fase activa. Esta distincin es en muchas
ocasiones, terica y solamente determinada a posterior
2. Expulsivo: comienza con la dilatacin completa y
termina cuando se produce la salida completa del feto.
Tiempo maximo de duracin 30 mm. Tiempo mnimo de
duracin 5 minutos. Tiempo ideal 15 minutos. En las
primigestas dura generalmente entre 30 y 60 minutos.
3. Alumbramiento: desde el nacimiento del feto hasta
la salida de la placenta y de las membranas. Se debe
producir a los 15 minutos con un tiempo maximo de
40

espera de 30 minutos.
Para la correcta asistencia a un parto es necesario
conocer la mecnica obsttrica y as poder identificar
una evolucin normal del mismo, tanto durante el
perodo de dilatacin como en el expulsivo. Los tres
elementos principales del parto comprenden:
Motor (contracciones).
Canal del parto (duro y blando).
Elemento del parto (feto).
La evolucin del parto depender de las fuerzas que
impulsan al feto a travs de la pelvis, del espacio
disponible en la pelvi y del tamao y esttica fetal. Es
importante reconocer a su vez el diagnstico de trabajo
de parto, que se considera se ha iniciado cuando el
crvix se encuentra centrado en la pelvis, acortado ms
de un 50 % y tiene ms de 2 cm de dilatacin.
Las condiciones favorables al inicio del parto son
las siguientes:
Madurez cervical:
Longitud menor de 2 cm.
Reblandecimiento cervical.
Posicin del cuello cervical perpendicular al cccix.
Dilatacin cervical de 2 cm.
Cabeza introducida en la pelvis apoyando en el
cuello.
41

 Buena dinmica uterina:

Frecuencia: 3 contracciones cada 10 minutos.
Intensidad: 25-50 mmE[g.
Duracin: > 30 segundos.
EN TODOS LOS PARTOS QUE TERMINAN POR VA
VAGINAL SE SUCEDEN TRES PERIODOS:
1. Primera Etapa del Parto (o perodo de
dilatacin), que consta de dos fases:
Fase Latente: Lapso que media entre el inicio
perceptible de las contracciones uterinas y la presencia
de un cuello borrado y cres centmetros de dilatacin.
Fase Activa: Lapso que media entre los 3 y los 10
centmetros de dilatacin. A su vez, la fase activa
presenta una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase
desaceleratoria (8-10 cm). En este perodo del parto
tienen que pro-ducirse dos cambios: la dilatacin y el
descenso progresivos
de la presentacin fetal. En la fase aceleratoria
predomina la dilatacin. En la fase desaceleratoria ocurre
el descenso.
2. Segunda Etapa del Parto (o perodo de
expulsivo).
Tiempo que media entre la dilatacin completa del cuello
uterino y el nacimiento del feto. 3. Tercera Etapa del
Parto (o perodo del alumbramiento). Lapso que media
42

entre el nacimiento del RN y la expulsin de la placenta.

EL TRABAJO DE PARTO ES CONTINUO, Y SE HAN
ESTABLECIDO TRES ETAPAS PARA SU MEJOR
COMPRENSIN Y MANEJO.
1. Periodo de dilatacin
Comienza con la fase de latencia, fase inicial o
preparto y contina con la fase activa o de parto, y
acaba con el inicio del periodo de expulsivo.
1.1. Fase de latencia
Concepto: El inicio de esta fase es dfficil determinarlo.
Es un diagnstico ms bien retrospectivo al iniciarse el
comienzo de la fase siguiente, la activa, que es de fcil
conocimiento por ser el comienzo del parto en s.
Podemos decir que las contracciones en esta fase de
latencia son poco intensas, irregulares y escasas que
provocan pocas modificaciones en la dilatacin del
crvix. Durante esta fase se produce el borramiento del
cervix que es el fenmeno de acortamiento del conducto
cervical hasta alcanzar las condiciones del inicio del
parto (2-3 cm, centrado y blando).
En esta fase, es importante establecer el diagnstico de
falso trabajo de parto (concepto no aceptado por algunos
obstetras). Este se establece ante la aparicin de
contracciones ms o menos regulares, dolorosas que no
van a causar modificacin cervical y que ceden de forma
43

es-pontnea tras una sedacin o aplicacin de

medicacincon betamimticos.
2. Periodo expulsivo
Periodo que abarca desde la dilatacin completa hasta la
expulsin fetal al exterior.
Es la fase ms espectacular y en la que el descenso de la
cabeza fetal es ms acelerado y llamativo, aunque sta
se inicia en la fase de dilatacin. La duracin clnica
aproximada de ese periodo es de 60 minutos en nulpara
y de 30 minutos en multparas. Este concepto ha
cambiado desde la introduccin de la analgesia en el
parto, se consideran normales los tiempos de 2 horas de
expulsivo en primigestas y de 1 hora en multparas.
En esta fase se distinguen tres periodos:
1. Encajamiento de la cabeza en el estrecho
superior de la pelvis.
2. Descenso de la presentacin:
Por lo general el descenso comienza durante la fase de
mxima dilatacin cervical, suele observarse durante la
fase de desaceleracin en la segunda fase del parto. La
velocidad de descenso es de 3,3 cm/h en nulpara y de
6,6 cm/h en multparas. El diagnstico se establece
cuando el periodo de observacin de este es de 2 horas
con tres exploraciones vaginales.
3. Expulsivo En el periodo expulsivo se deben extremar
44

el control de la actividad uterina y el bienestar fetal por

varias razones:
La intensidad, frecuencia y duracin de la contraccin
uterina aumenta, aadindose a ella, el pujo materno. Al
aumentar la actividad contrctil, disminuye el
intercambio materno-fetal. Desde el punto de vista
clnico, en esta fase, la madre pasa a una colaboracin
activa para lograr la expulsin del feto con los pujos que
normalmente son espontneos
CONDUCTA Se pretende que sea en un ambiente
hospitalario bajo la conduccin y responsabilidad de
personal capacitado. Enfermera medico general, medico
especialista en obstetricia la atencin del parto de
acuerdo al riesgo que tenga el embarazo ser: Centros
de primer nivel partos de bajo riesgo Centros de segundo
nivel partos de mediano riesgo Centos de tercer nivel
partos de alto riesgo que requieren salas especializadas
PARTO NATURAL Y HUMANIZADO La atencin del
parto debe ser en quirfano como cualquier
procedimiento quirrgico Situacin que no se da en
ningn pas, en desarrollo menos en el nuestro hoy an
con las comodidades e infraestructura necesaria, la
actitud del personal es mala es por esto que En
necesario humanizarla siendo de mejor pronostico si la
parturienta tuviera a su bebe en Un centro de 1 - II - III
45

nivel que cuente con personal calificado para una optima

atencin del parto y sus complicaciones. y no como
ocurre en la actualidad que muchas pacientes son
Atendidas en su domicilio sin la mas mnima asepsia y
antisepsia. Para que ocurran estas conductas tiene
mucho que ver las relaciones interpersonales e
Interculturales de los grupos sociales que habitan nuestro
pas.
TEMA 14
EXPULSIN DE LA PLACENTA.
MECANISMO DEL ALUMBRAMIENTO
El tercer periodo del parto lo podemos dividir en los
siguientes procesos:
a) Desprendimiento placentario.
b) Separacin del corion y amnios.
c) Hemostasia uterina.
d) Expulsin de los anexos.
a) Desprendimiento placentario
a)El proceso de separacin placentaria.- se inicia
coincidiendo con las ltimas contracciones del periodo
expulsivo.
Despus de la expulsin del feto el tero se contrae
espontneamente de forma proporcional a la disminucin
de su contenido (el fondo se sita a nivel de la cicatriz
46

umbilical). Esta brusca reduccin del tamao del tero se

acompaa inevitablemente de una disminucin de la
superficie de implantacin placentaria. La placenta no
puede adaptarse a esta limitacin de espacio dado que
tiene una elasticidad limitada, su contractilidad es
mnima ya que carece de tejido muscular que le permita
alterar su tamao y grosor.
Esto la obliga a plegarse y torsionarse para adaptarse al
nuevo volumen uterino. La tensin que resulta de estos
cambios favorece que ceda la capa ms dbil de la
decidua, es decir, la capa media o esponjosa,
producindose la separacin a ese nivel. Comienzan a
formarse cavidades, que, al rellenarse de sangre, van
aumentando de forma progresiva la presin. Las cavidades terminan confluyendo y formando un
hematoma entre la placenta y la decidua remanente. Se
debe tener en cuenta que la formacin del hematoma no
es la causa de la separacin sino, la consecuencia. No
obstante contribuye e incluso acelera el proceso de
despegamiento placentario El alumbramiento es el tercer
y ltimo estadio del trabajo de parto. Se define como el
tiempo que transcurre desde la expulsin del feto hasta
la expulsin de los anexos ovulares (placenta, cordn
umbilical y membranas amnitica, corial y parte de la
decidua esponjosa o media. Los dos factores
47

fundamentales que intervienen en el desprendimiento de

la placenta son: las contracciones uterinas y la
disminucin de la superficie uterina.
Existen dos formas de separacin placentaria,
igualmente eficaces y rpidas, cuyas diferencias no
tienen importancia prctica
Mecanismo de Baudelocque-Schulze: es el que
ocurre en el 80% de los casos, sobre todo en placentas
de implantacin fndica. La placenta comienza a
despegarse por su parte central, de manera que al
formarse el hematoma la empuja hacia abajo y su
descenso arrastra a las membranas que se desprenden
de la periferia. As el saco formado por las membranas se
invierte como un paraguas.
Mecanismo de Duncan: menos frecuente, en el
restante 20%. Se da sobre todo en placentas insertadas
en las paredes uterinas. Consiste en que el
despegamiento se inicia por una zona perifrica, casi
siempre inferior, que va avanzando progresivamente
hasta completar toda la superficie esponjosa o media)
b) Separacin del corion y amnios.En la separacin de las membranas influyen factores
fisicos y qumicos:
Fsicos: A medida que se despega la placenta,
condicionada por la contraccin uterina, tambin se van
48

desprendiendo las membranas, que se separan del tero

en diferentes puntos a nivel de la unin laxa entre la
zona basal y esponjosa y la primitiva decidua parietal.
As se van formando innumerables pliegues en las
membranas fetales y la decidua parietal que aumentan
el espesor de la capa(de menos de 1 mm a 3-4 mm). Por
lo general, las membranas permanecen in situ hasta que
la separacin de la placenta es casi completa.
Posteriormente la traccin que ejerce la placenta
desprendida a medida que desciende hacia la vagina es
el principal factor que determina el despegamiento
completo de las membranas. tes de su despegamiento.
El hematoma retroplacentario facilita una extraccin
adicional de tromboplastina, lo cual activa la cascada de
la coagulacin a nivel local, proceso capaz de formar
suficiente fibrina para los vasos del rea placentaria.
Fase de contraccin uterina fija. Una vez lograda la
hemostasia es necesario mantenerla.
Para ello, en este momento se produce la transposicin
autnoma del flujo sanguneo, de modo que tras la
desaparicin del espacio intervelloso placentario, la
sobrecarga sangunea plvica se derivara hacia otros
territorios orgnicos
e) Hemostasia uterina.-El proceso de la hemostasia,
tambin llamado cuarto periodo del parto, se logra en 3
49

fases:
Fase miotaponamiento: durante las contracciones
uterinas las fibras del miometrio estrangulan o
comprimen los vasos sanguneos (Ligaduras vivientes de
Pinard). Adems existe cierto grado de vasoconstriccin
local de los vasos uteroplacentarios.
Fase trombotaponamiento: es la que produce mayor
grado de hemostasia. Acontece por la trombosis de los
vasos uteroplacentarios y la formacin del hematoma
intrauterino. El tero queda ocupado por una masa de
sangre coagulada, que aunque se desprende con
facilidad, est ms adherida a la zona de implantacin
placentaria continundose con los trombos de los vasos
uteroplacentarios. Por otra parte, la placenta contiene
gran cantidad de fibringeno que pasa a la decidua antes
de su despegamiento. El hematoma retroplacentario
facilita una extraccin adicional de tromboplastina, lo
cual activa la cascada de la coagulacin a nivel local,
proceso capaz de formar suficiente fibrina para los vasos
del rea placentaria.
Fase de contraccin uterina fija.
Una vez lograda la hemostasia es necesario mantenerla.
Para ello, en este momento se produce la transposicin
autnoma del flujo sanguneo, de modo que tras la
desaparicin del espacio intervelloso placentario, la
50

sobrecarga sangunea plvica se derivara hacia otros

territorios orgnicos
d) Expulsin de los anexos.- Tras el desprendimiento
la placenta, sta cae hacia e1 segmento inferior y crvix,
donde queda retenida por algn tiempo. La accin de la
sangre acumulada detrs y las contracciones uterinas
contribuyen a que descienda hasta la vagina y el perin.
El mecanismo fundamental para su total expulsin es la
contractura voluntaria de la prensa abdominal
desencadenada por el reflejo perineal.
SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA
Para saber cuando ocurre el desprendimiento de la
placenta tenemos un conjunto de signos de mucha
importancia que nos indican si se esta produciendo el
desprendimiento. Son los siguientes:
Signo de Ahileid. Una vez expulsado el feto ligado el
cordn se coloca una pinza en el cordn umbilical a nivel
de la vulva, si se produce el desprendimiento de la
placenta desciende la misma y la pinza colocada se aleja
paulatinamente de la misma
Signo de Ksner: Se coloca la mano por encima del
pubis se ejerce una presin manual sobre el cuerpo
uterino Tratando de elevarlo hacia el ombligo. Si la
placenta no esta desprendida el cordn se desplaza hacia
arriba si no sucede el acenso del cordn significa que la
51

placenta se desprendi.
Signo del pescador de Fabre: Con una mano a travs
del abdomen se palpa el fondo del tero, con la otra
mano se toma la plaza que esta colocada en el cordn se
imprime suaves tracciones al cordn con una mano. Si
esta aun prendida sentiremos las pequeas tracciones en
la mano que esta en el abdomen A la altura del fondo del
tero.
DESCENSO Y EXPULSION DE LA PLACENTA. Luego de
completar el desprendimiento, la placenta inicia su
descenso por el canal del parto a travs del segmento
inferior, del cuello y de la vagina gracias a las
contracciones uterinas y por su propio peso.
Pujos : En algn momento durante el desprendimiento o
descenso de la placenta la paciente pude sentir la
sensacin de pujos por la presencia de estos elementos
se produce la eliminacin espontnea de la placenta
Contracciones: normalmente 3 a 4 contracciones
uterinas son suficientes para desprender la placenta, con
alguna molestia pero no dolor.
Es importante que el que asista el alumbramiento jams
intente realizar algn tipo de fraccionamiento o maniobra
intempestiva (iatrogenica) solo se debe esperar el tiempo
prudente
PLACENTA QUE NO SE DESPRENDE EN UN PERIODO
52

MAYOR A 30 MINUTOS
Este acontecimiento ocurre cuando la placenta esta muy
adherida o muy aferrada al utero Las vellosidades
coriales abran atravesado la capa desidual llegando al
miometrio e incluso hasta perimetrio (peritoneo uterino)
Acretismo placentario corresponde a la invasin
trofoblastica del miometrio siendo imposible El
desprendimiento placentario existen dos variedades:
Incretismo en este caso las vellosidades toman toda la
muscular es decir invaden miometrio Percretismo: en
este caso la invasin sobrepasa la muscular tomando el
peritoneo.
Revision de la placenta y membranas la revisin de
la placenta es muy importante. Ya que si no esta integra
se deber realizar la extraccin de los restos que puedan
existir. Una vez que se esta seguro del desprendimiento
de la placenta se realiza presin en el fondo del tero (se
presiona hacia abajo) lo que favorece la salida
placentaria luego se realiza la:
Maniobra de Dubln a nivel de la vulva se torna la
placenta expulsada y se realizan movimientos circulares
en el sentido de las agujas del reloj con el objeto de
eroscar las membranas es decir se expulsan en punta de
lapiz siendo un signo de que las membranas Se
53

expulsaron integras.
Expulsada la placenta se revisara.
Cara fetal verificando su integridad
Membranas observando la integridad de corion y
anmios
Cara materna es una superficie plana se seca con una
compresa y se revisa la integridad de los cotiledones
ALUMBRAMIENTO ACTIVO.- Si bien las contracciones
uterinas provocan el desprendimiento de la placenta en
la actualidad se implanta el alumbramiento activo que
consiste en aplicar 10 UI de Syntocinon IM una vez
expulsado el bebe con el objeto de provocar una buena
contraccin uterina y favorecer el desprendimiento,
descenso y expulsin de la placenta.
TEMA 15
PUERPERIO NORMAL Y
LACTANCIA MATERNA
DEFINICION
Puerperio es el periodo que transcurre inmediatamente
despus del parto y alumbramiento hasta los 45 das
siguientes, en este periodo se produce la involucin de
todos los tejidos, rganos y sistemas, modificados por
efecto del embarazo, excepto las glndulas mamarias
que seguirn en funcin y modificndose paulatinamente
54

CLASIFICACION Se clasifica en:

- Puerperio inmediato que dura desde el alumbramiento
hasta las 24 horas del post parto.
- Puerperio mediato o propiamente dicho abarca los
primeros 7 das. Es ele periodo de mayor velocidad
involutiva genital y en que comienza la lactancia.
- Puerperio alejado, hasta los 45 das luego del parto; en
buen nmero de casos marca su finalizacin el retorno
del periodo menstrual
- Puerperio tardo, luego del 45 da y durante un lapso
indefinido (6 meses) aproximadamente se configura si
existe una lactancia prolongada y activa que impide
generalmente el retorno al ciclo genital femenino.
UTERO Mide a trmino normalmente de 32 a 33 cm.,
hasta 40 cm., en embarazo gemeral de 24 a 25 cm., en
parto prematuro u oligohidramnios, entonces a las 24
horas despus del parto reduce el 50% de su tamao
original midiendo.
Normalmente de 16 a 16,5 cm., 20 cm, en embarazo
gemelar 12,5 cm., en parto prematuro u oligohidramnios
Alguno autores mencionan que se debe tomar en cuenta
2 traveses de dedo sobre la cicatriz umbilical que
efectivamente ser 17 cm., pero no 4es lo indicado ni lo
correcto porque cada persona es individual.
55

Posteriormente cada da que sigue al primer da despus

del parto (2, 3 y 4 da) la reduccin es entre 1 a 2 cm.,
con un promedio de 1,5 cm., por esta razn se dice que
entre el 10 y el 12 da el tero ya no debe ser palpado
en la exploracin abdominal aunque su involucin
concluir a los 45 das.
SUBINVOLUCION UTERINA Cuando no involuciona
como hemos sealado es una subinvolucin uterina
pudiendo existir una infeccin puerperal y la ms
frecuente se denomina deciduo endometritis puerperal,
infeccin del endometrio, conocida comnmente como
sobreparto caracterizada por:
- Subinvolucin uterina
- Loquios ftidos
- Fiebre
Loquios.- Conjunto de elementos exudados, que se
expulsan a travs del canal de parto, despus de que se
ha producido el alumbramiento, compuestos de:
Sangre (hemates)
Lanugo
Vermix del feto
Restos de membranas fundamentalmente corion y
amnios
Detritus del canal del parto, pelvis y vagina
56

Poca cantidad de lquido amnitico

Si hubo sufrimiento fetal meconio
En las primeras 24 horas encontramos
fundamentalmente sangre por lo que estos loquios se
dividen en tres
Loquios Rojos o Hemticos: Aparecen a las 24 horas y
duran hasta 48 horas, silos observamos al tercer da, es
absolutamente anormal debemos sospechar de restos de
placenta o membranas retenidas, estos loquios
fundamentalmente tienen:
Gran contenido de hemates (sangre), otorgado el color
Poca cantidad de lquido amnitico
Detritos celulares de corion y amnios
Parte de la decidua, lanugo y vermix del feto
Loquios rosados: duran entre 5 a 7 das como mximo,
son cero hematicos, muy parecidos al agua del lavado de
carne, compuestos por:
Poca cantidad de glbulos rojos
Moderada cantidad de leucocitos
Detritus celulares
Loquios blancos : duran hasta el da 13 despus del
parto, luego desaparecen, compuestos de:
Gran cantidad de leucocitos
Bacterias saprofitas (infeccin asptica)
Detritus celulares de crvix y vagina
57

Los Loquios en los tres periodos tienen una

caracterstica, su olor que es sui generis, se lo puede
comparar a de la lavandina muy diluida (0.2 o 0.5%), o
tambin al olor del semen de una ballena azul. Si se
tornan ftidos es un signo ms de infeccin puerperal.
TEMPERATURA En el primer a tercer da puede haber un
incremento de 1/2 grado de temperatura, con respecto
al embarazo:
- Primeras 24 horas por la reabsorcin de cogulos del
lecho placentario fundamentalmente.
- El segundo a tercer dia, se atribuye al cambio del
calostro por leche.
Pero nunca llega a ser ni siquiera febrcula porque son de
0.5 a 0.7 grados como mximo que aumenta, si hay un
incremento mayor estamos frente a un proceso
infeccioso.
PULSO Y PRESION
Pulso.- Se modifican muy poco, el no debera
incrementarse ms de 5 o 10 latidos respecto a la basal
en el embarazo.
Presin.- En el puerperio inmediato se estabiliza y nunca
debe caer menos de 10 mmHg tanto la sistlica como la
diastlica respecto a la basal en el embarazo, caso
contrario significara que hubo gran perdida hemtica y
habra que reponerla.
58

PESO En el puerperio una mujer normalmente pierde

entre 5 y 7 kilos, que representan la perdida en el
puerperio inmediato inclusive en el lejano. El peso
normal se recupera alrededor segundo al tercer mes si se
fomenta la lactancia materna.
FUNCION RENAL Durante el embarazo la mujer
normalmente retiene alrededor de 2 litros, a veces en el
puerperio la embarazada se muestra un poco sudorosa,
tiene polaquiuria y poliuria, en las primeras 24 horas su
diuresis es de 1500 a 2500 ml normalmente, que no
es ms que la eliminacin del liquido retenido.
MOVILIZACION Es muy importante que todas las
pacientes dentro de las primeras 12 horas siguientes a
su parto, puedan movilizarse.
La primera movilizacin es la que se realiza en cama, es
la movilizacin precoz y el mejor motivo es compartir la
cama con su hijo, atenderlo con toda confianza, lo que
obliga a cambiar de posicin, se da entre los primeros 30
mm. hasta las 3 horas.
Debe incorporarse y caminar entre las 8 y 12 horas, sino
lo hace se debe investigar el motivo puede haber una
serie de patologas, como por ejemplo la relajacin
dolorosa de la cadera que provoca un dolor como de
fractura, que imposibilita que la paciente se mueva,
entonces se debe realizar tratamiento, para prevenir
59

fundamentalmente problemas circulatorios como

tromboembolia, especialmente en venas de los
miembros inferiores, empeorando si existieran varices. Si
una mujer perdi mucha sangre en el alumbramiento, al
momento de incorporarse se desvanece y desmaya, por
hipotensin ortostatica, posiblemente porque la perdida
de sangre fue mayor a 500 ml., entonces debemos
reponer la volemia. En las pacientes operadas por
cesrea la movilizacin debe ser dentro de las primeras
24 horas como mximo.
ALIMENTACION La paciente puede comer todo excepto
en los primeros das alimentos que provoquen gases o
distensin abdominal, entonces se recomienda tratar de
no comer lentejas, habas, arvejas, garvanzos, porotos,
coliflor y repollo, debido a que los problemas
gastrointestinales y tendencia al estreimiento se
arrastran desde el embarazo que desaparecer entre el
5to. a 10mo. da, despus la alimentacin ser normal.
Algunos tambin recomiendan no comer ajo ni cebolla
porque puede cambiar el sabor de la leche, pero lo
importante es no ir en contra las costumbres de la
familia, pero debemos cuidar que lleve una dieta
adecuada.

60

HIGIENE La mujer puerpera puede tomar una ducha de

regadera a las 24 horas, lo que no debe hacer es
sumergirse hasta el 12 dia, porque hasta ese dia existe
permeabilidad entre el exterior y la cavidad abdominal,
la vagina no es virtual es una cavidad real todava, el
cuello no esta cerrado, el tero es una cavidad real
tambin y las trompas tambin son permeables, por
tanto su se sumerge puede contaminar estos rganos,
por esto se recomienda, que la piscina, sauna, baos de
inmersin se lo realice despus del puerperio o por lo
menos despus de un mes.
ACTIVIDAD SEXUAL Y ANTICONCEPCION
Actividad Sexual: Se la puede iniciar en cualquier
momento, pero se recomienda:
- Iniciarla despus de un mes, si se puede hasta el final
del puerperio.
- En caso de episiotoma se debe evitar durante la
duracin del puerperio.
Todo lo anterior por temas absolutamente higinicos,
debido a que caso contrario, tenemos el riesgo de una
endometritis, anexitis, salpingitis, incluso pelvi
peritonitis.
Anticoncepcin: Cuando hablamos de metodologa
anticoncepcional, debe existir una adecuada orientacin
y consejera vale la pena recordarle a la paciente del
61

mtodo denominado MELA (lactancia, amenorrea) que

basa en tres parmetros que deben ir indefectiblemente
juntos.
- Lactancia Exclusiva; seno materno solamente, en el
momento que se le da un solo bibern se corta el
mtodo.
- Amenorrea; si le viene el periodo menstrual se acabo
el mtodo.
- Duracin; dura 6 meses. Pasado este tiempo. Aunque
exista lactancia exclusiva y tenga amenorrea, el mtodo
ya no sirve.
Con seguridad hasta el 4 mes ninguna mujer se
embaraza estas condiciones y un 2% de estas ovula a los
6 meses, hay mujeres que tienen amenorrea por un ano,
pero eso no quiere decir que no se embarazan.
Pasados los 6 meses, se debe recomendar a la pareja
que haya pensado en otro mtodo anticonceptivo, debido
a que el periodo inter gensico (entre embarazos), debe
ser de 3 anos mnimo tomando en cuenta como ltimo
recurso los mtodos hormonales combinados, porque
inhiben la lactancia materna, el mtodo recomendado
seria el depoprovera y los dems, que no inhiben la
lactancia materna.
GLANDULAS MAMARIAS En la ultima fase del
embarazo secretan calostro que permanece el 1, 2, y 3
62

da despus del parto, luego cambia a la leche con todos

sus componentes. Ambos son absolutamente necesarios
para el bebe, por su aporte de caloras,
inmunoglobulinas, las cuales protegen al producto de
cualquier infeccin.
LACTOGENESIS
La prolactina que esta inhibida durante el embarazo, los
corticoides y ACTH de gran importancia, dan origen a la
produccin de leche, tambin existe una serie de
hormonas que mantiene esta secrecin como la
Lactogenoplacentaria, estrgenos, FSH. Pero lo que mas
interesa es que para mantener la secrecin debe haber
vaciamiento de la glndula mamaria, mientras se vacen
se produce ms leche, sino se vaca la glndula no se
produce leche, por inhibir indefinidamente su secrecin.
Si el bebe vaca 10 al da, 10 veces se llena la glndula
mamaria.
EYECCION LACTEA Es fundamental fomentar la
lactancia materna porque cuando el bebe pone la boca
en torno del pezn se despierta el reflejo de la succin
que es denominado:
Reflejo de Ferguson III. Reflejo cerebroespinal que la
momento que el bebe empieza a estimular la areola, se
produce una fuerte descarga de Oxitocina esto produce
la contraccin de las miofibrillas que rodean a los
63

alveolos mamarios y se produce una especie de:

chisgueteo el mejor modo de constatar esto es cuando
una seora hace mamar de un seno a su hijo el otro
empieza tambin a secretar leche. Adems el tamao del
utero disminuye de forma mas acelerada por la liberacin
de oxitocina la cual produce contracciones en el utero,
estas contracciones dolorosas en los primeros das del
puerperior especialmente se llaman Entuertos y algunas
madres ya no quieren dar de lactar por los dolores, que
sienten por esto de debe explicar que eso ayuda a la
involucion y mejora a las condiciones del puerperio.
INHIBICION DE LA LACTANCIA MATERNA EN EL
0.01% se podr decidir inhibir la lactancia, es decir todas
las madres deben amamantar a su nio, solo se privara
de esta en caso de ausencia de pezn o agenecia de los
conductos galactforos, obstruccin de los conductos
galactofogos pero son casos externos, tambin se puede
suspender la lactancia cuando hay ovito fetal, muerte
neonatal, entonces la conducta es utilizar los siguientes
frmacos:
- Bromocriptina. Es un antiprofilactico especifico que
anula la produccin de leche, viene en tabletas de 2.5
mg la dosis en una tableta 3 veces al da durante tres
das y complementamos con 2 tabletas al da (5mg)
hasta el decimo da.
64

- Citrato de clomifeno, inhibe absolutamente la

secrecin de leche, vienen en tabletas de 50 mg, la dosis
es 100 mg por da durante 7 dias y es suficiente.
- Ablactone, viene en ampollas, una sola dosis es
suficiente, se debe colocar inmediatamente despus del
ovito fetal.
Estas drogas se utilizan lo ms pronto posible despus de
la muerte del bebe o el ovito fetal, de esta manera
inhibimos la lactancia materna adicionalmente como
medidas higinico dietticas se recomienda no vaciar las
glndulas mamarias, es preferible:
- Fajar a la paciente
- Utilizar compresas fras en las glndulas
- Disminuir la ingesta de lquidos
La falta de vaciamiento de la glndula mamaria por
periodos prolongados de 2 das provoca una congestin
mamaria importante que puede terminar con mastitis,
pudiendo llegar a ciruga de la glndula para vaciar el
contenido purulento.
La preparacin de la glndula mamaria en el periodo
prenatal es de vital importancia, porque una de las cosas
que ms frecuentes son las grietas del pezn, con
posterior ulceracin, bastante doloroso, principalmente
en la nulpara, siendo motivo para descontinuar la
lactancia materna.
65

POLITICA DE LACTANCIA MATERNA EN BOLIVIA

Todas las mujeres debern iniciar la lactancia materna,
pocos minutos despus del parto, 15 a 30 minutos
posteriores a este, con lactancia exclusiva durante seis
meses, con absoluta seguridad de no utilizar ningn
nutriente adicional, existiendo:
- Lactancia casi exclusiva: cuando el lactante ingiere
pequeas cantidades de lquidos a parte de la leche
materna
- Lactancia exclusiva, solo leche materna
- Lactancia no exclusiva, uso de bibern
La inhibicin de la ovulacin, por presencia de prolactina,
solo se logra gracias a una permanente estimulacin,
otorgada por el vaciamiento mamario, Estas pulsaciones
de prolactina impiden la ovulacin porque el centro
tnico gonadotrofico permanece silente, pero si
espaciamos bastante los periodos de lactancia se
produce secrecin gonadotrofica con la consiguiente
menstruacin.
TEMA 16
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO INTRODUCCION
Toda hemorragia significa emergencia obsttrica que no
esta en la responsabilidad del medico general, este solio
66

debe diagnosticar con rapidez y precisin para derivar al

obstetra el cual tomara la conducta necesaria. La mujer
embarazada no debe perder ni una sola gota de sangre
hasta el momento del parto, si existiera hemorragia en la
primera mitad del embarazo, estara relacionada con el
aborto, en la segunda mitad del embarazo, tema que
analizamos las causas pueden ser:
Hemorragias ginecolgicas o ginecogeneticas
Son cuadros clnicos de una magnitud que no ponen en
riesgo la salud de la madre ni del producto de los cuales
podemos tener:
- Procesos inflamatorios simples dc cuello uterino o
vaginal: Como cervicitis, colpitis, que al minimo contacto
desencadenaran cuadro hemorrgico.
- Prc3cesos tumorales benignos como los plipos
endocervicales, procesos varicosos.
- Procesos tumorales malignos como CA cervicouterino
aquellos que ya son invasivos se manifiestan como
hemorragias de la segunda mitad del embarazo.
Hemorragias obsttricas o tocogeneticas
Son cuadros clnicos que pueden influir de alguna forma
sobre la salud de la madre y del producto de los cuales
podemos tener:
- Ruptura de Seno Marginal
- Rotura de Vasa Previa
67

- Ruptura uterina
- Placenta previa
- Abruptio Placentario
1.- RUPTURA DE SENO MARGINAL Obedece a la
presencia de un vaso venoso que circunda el tejido de un
seno marginal del disco placentario, denominado seno
marginal que durante el embarazo puede sufrir una
discontinuidad, dando lugar a una hemorragia, cuadro
clnico bastante discutido porque coincide con la placenta
previa. Anatmicamente este vaso tiene la ventaja de
poseer mltiples tabicaciones, ello hace que si se rompe
un segmento, se forma un coagulo, terminando en
hemostasis, por lo tanto no tendr repercusiones en la
madre ni en el producto.
2.- ROTURA DE VASA PREVIA Obedece a una forma
particular de insercin del cordn umbilical, entonces
tenemos:
- Central: Cuando el cordn normalmente se inserta en el
centro del disco placentario.
- Paracentral: Cuando el cordn se inserta entre el centro
y el borde de la placenta.
- Marginal o en raqueta: Cuando el cordn umbilical se
inserta en el borde de la placenta.
- Velamentosa: Cuando el cordn se inserta lejos del
disco placentario transcurriendo los vasos funiculares, es
68

decir en un trecho en el espesor de las membranas

amniocoriales.
El problema radica en que esta porcin de membranas
cuyo contenido son los vasos funiculares, coinciden con
el orificio cervical interno en el proceso del parto, al
dilatarse el cuello expone a los vasos a romperse, se
convierte en vasa previa con 100% de mortalidad fetal,
no asi para la madre, si se rompieran los 3 vasos del
cordn umbilical.
Lo favorable es que este problema es bastante raro.
3.- RUPTURA UTERINA Es la prdida de continuidad
presente en un tero intacto o con cirugas ginecolgicas
obsttricas previas, puede ser una cesarea, una
perforacin uterina que deja como secuela una cicatriz
que no soporta la distensin en el embarazo. Tambin
por distocas, que son precedidas de un trabajo de parto
dramtico, como desproporcion feto-materna o
situaciones anormales, como presentacin transversa, de
cara o de frente.
4.- PLACENTA PREVIA Definicin Es la insercin
anormal de la placenta que compromete con su insercin
en mayor o menor proporcin la mucosa del segmento
inferior o zona peligrosa de Barnes,
Etiologa
- Gran Multiparidad.- Condiciona a una mala calidad
69

del endometrio, con una mala implantacin del huevo,

debido a que este no encuentra una mucosa apta en el
fondo del tero como debera ser, y busca un sitio
apropiado pudiendo llegar al OCI a nivel del itsmo,
cuando el cuadro clnico inicia con implantacin en este
lugar da origen a la hemorragia inevitable de RIGBY, en
la primera mitad del embarazo, concluyendo en aborto.
- Mala asistencia de partos. - Condicionando al
puerperio patolgico con una Implantacin Puerperal.
- Cicatrices o Cirugas anteriores.- Placenta Previa Primitiva.- Implantacin en las
vecindades del itsmo.
- Capacidad de Implantacin del huevo.- Por falta de
madurez el huevo puede tener una capacidad de
implantacin no apropiada, pudiendo provocar un
embarazo ectpico o de cuello uterino.
- Mala Implantacin.- La calidad del endometrio no
permite la invasin del trofoblasto.
- Placenta Membranacea.- Es una placenta larga,
delgada, con bordes difusos sin lmite preciso de sus
membranas.
- Placenta previa Capsular.- El huevo puede haberse
implantado de forma correcta pero el cordn calvo del
huevo, que debera ser la decidua capsular, no pierde sus
vellocidades conservando su capacidad de adhesin, a
70

causa de que el corion frondoso es insuficiente para la

nutricin del huevo y progresivamente van tomando
partes bajas aumentando la superficie de implantacin.
Clasificacin
- Placenta previa lateral o baja.- Existe un
compromiso pequeo del segmento inferior de la
implantacin de la placenta menor a 10cm., algunas
veces pasa desapercibida llegando al final del embarazo
sin presentar ningn cuadro hemorrgico.
- Placenta previa marginal.- Cuando el borde inferior
de implantacin de la placenta puede llegar hasta el
orificio cervical interno (OCI)
- Placenta previa oclusiva.- Cuando el OCI se encuentra
ocluido por la placenta. Durante el trabajo de parto
podemos subdividirla en:
-Placenta previa oclusiva parcial.- Cuando una
parte se expone al proceso de dilatacin del cuello (una
parte de placenta y otra de membrana).
-Placenta previa oclusiva total.- Cuando se expone
totalmente en el proceso de dilatacin del cuello
Clnica
- Hemorragia Indolora.- Es el sntoma principal,
aparece de manera sbita, insidiosa, en cualquier
momento, pero principalmente durante el trabajo de
parto, con frecuencia de aparicin nocturna, no tiene
71

acompaantes, el aspecto de la sangre es de color rojo

rutilante (brillante). La cantidad aumenta con los
episodios, es decir el primer episodio es de poca
importancia porque no afecta la salid de la gestante,
cediendo con el reposo, a cambio los posteriores
episodios pueden ser mortales. Esto ocurre por diferentes
causas:
> Sobre distensin del segmento inferior.- Donde la
placenta tiene una elasticidad limitada y no puede seguir
esta Sobredistencion, desencadenando una situacin de
disparalelismo de superficies, entre la cara materna de la
placenta que queda pequea y el lecho [placentario de
mayor tamao, ocasionando que la placenta se
desprenda con las consiguientes hemorragias.
> Teora de JACQUEMIER.- Sostiene que al inicio de
trabajo de parto existe dolor, que estimula a la traccin
de las membranas ocasionando las hemorragias.
>Teora de PINARD.- Dice que la bolsa de las aguas, al
formarse en el trabajo de parto. En cada contraccin
traccionaria el borde placentario, esta traccin de las
membranas, ocasiona que el borde prximo al OCI, se
desprende, provocando las hemorragias,
DIAGNOSTICO Esta en base a:
- Cuadro clnico
- Exmenes complementarios. Ecografa con 98% de
72

confirmacin
TRATAMIENTO Depende de la edad gestacional
Antes de las 36 semanas: Se maneja como parto
prematuro:
- Reposo absoluto para la gestante, coadyuvado con
ansiolticos
- Antiprostaglandinicos
- Maduracin de pulmones fetales con corticoides, hasta
lograr viabilidad extrauterina.
Despus de las 36 horas si hay hemorragia importante,
interrumpir el embarazo por cesrea preferentemente,
por las siguientes causas:
- Por posibilidades de Acretismo placentrio
- Por adherencia trofoblastica
- Zona donde la arteria uterina realiza su cayado, con
posibles accidentes hemorrgicos
- Labilidad en las infecciones con posible puerperio
patolgico, por la proximidad de la placenta previa al
orificio cervical
Alternativas de Parto Natural
Mtodo de Puzos.- Consiste en romper la bolsa de las
aguas para que la presentacin se encargue de hacer
hemostasia por compresin, pero solo se lo realiza
cuando estamos frente a placenta previa lateral y
marginal (la oclusiva no se puede por parto natural).
73

Mtodo heroico de Simpson.- Utilizando

antiguamente, pero en la actualidad en desuso, consista
e la extraccin de la placenta primero, y luego esperar la
expulsin del feto muerto, se lo utiliza solo como ltima
alternativa para salvar la vida de la madre.
Perforacin de Placenta.- Otro mtodo heroico pero
antiguo y en desuso, que consista en extraer la pierna
del feto para que realice hemostasia por compresin,
frente a estos metodos antiguos aparece la cesarea, que
en caso de complicarse con Acretismo, entonces se
ocluye con histerectoma, salvando la vida del feto y la
madre.
5.- ABRUPTIO PLACENTARIO
Definicin Es el desprendimiento temprano o prematuro
de la placenta, normalmente implantada (ortotopica)
antes del parto, ocurriendo una hemorragia, en el interior
de la decidua basal (Hematoma retroplacentario), que
impide la oxigenacin fetal.
Etiologia
- Pre eclampsia.- Principalmente por aumento del tono
uterino, que interfieren en la circulacin de entrada y
salida de la placenta, esto ocurre porque la presin
arterial aumentada hace que ingrese sangre, pero
dificulta el retorno venoso, que cuenta con una presin
mnima, entonces la sangre se acumula ocasionando una
74

hipertensin en los vasos venosos, que terminan por

desprenderse.
- Trastornos fetales.- Ocurre por la fragilidad de sus
vasos, en relacin o por alteraciones de su metabolismo.
- Traur1iatismo.- Que puede ser de tipo:
> Directo.- Despus de un golpe en el abdomen que
coincide con la implantacin de la placenta.
>Indirecto.- Cuando la gestante sufre una cada de
nalgas.
Evacuacin brusca del contenido placentario;
puede ser
> Salida de un gemelo
>La reduccin de la capacidad del tero
>Evacuacin brusca de Polihidramnios
Clasificacin Como se desprende la placenta
lgicamente el feto va a sufrir los primeros efectos,
dependiendo de la extensin de este desprendimiento,
entonces hablamos de grados de grados de
desprendimiento de placenta.
- Grado O o grado mnimo.- Se desprende 1/6 de la
placenta, generalmente es traumtico con perdida de
pequea cantidad de sangre y puede ser asintomtico. El
feto y la madre estn en buen estado.
- Grado 1.- Desprendimiento de un 1/3 de la placenta,
los sntomas son leves, con poco de dolor y la
75

hemorragia en escasa cantidad.

- Grado II- Desprendimiento de 2/3 de la placenta,
hemorragia mayor, el dolor es mas intenso, clnica clara
de Abruptio, feto vivo aunque con sufrimiento.
- Grado III.- Desprendimiento total, existe mayor
compromiso del estado general y el feto esta muerto,
clasificado de acuerdo a la capacidad contrctil de la
fibra muscular en:
Tipo 1.- Tono uterino menor a 30 mmHg y responde a la
oxitocina.
Tipo 2.- Tono uterino mayor a 30 mmHg no reactivo a la
oxitocina
Accidente de Boudelocgue: Denominado as hasta el
Grado II de desprendimiento de placenta, debido a que
solamente una apopleja placentaria ( solo placenta
Sndrome de Couvallier: Del Grado II de
desprendimiento de placenta para adelante, es una
apopleja tero placentaria, por existir un compromiso de
la integridad del tero (fibra muscular ), sin contraccin
adecuada, llevando a hemorragia profusa el tratamiento
la histerectoma, entonces existir
-Infiltracin de sangre
-Edema de vecindad
-Degeneracin de tejido muscular
Clnica Hemorragia de inicio brusco por ser de un sitio
76

distante al OCI, a cualquier hora del da, muy doloroso,

generalmente dolor abdominopelvico, con gran
compromiso general, con aumento del tono uterino
(tero leoso), ausencia de la vitalidad fetal y el aspecto
de la sangre es oscura con cogulos.
Diagnostico: Es en base de la clnica
Presencia de alteracin del estado fetal, evidenciado por
prdida de la reactividad
Sangrado visible
Tratamiento Esta en base a la etiologa del abruptio
placentario:
- Hipertensin inducido por el embarazo: resolver
inmediatamente con la conducta necesaria, sin importar
la edad gestacional:
Orificio cervical cerrado: Cesarea aunque el feto este
muerto
Orificio cervical abierto: podemos esperar un parto
por via vaginal, dependiendo de la integridad de utero
Si es de origen traumatico: el tratamiento es
conservador, expectante y de acuerdo a la edad
gestacional se tomara la conducta necesaria.
Si el compromiso es con compromiso del musculo
uterino : Interrupcin del embarazo por cesrea, e
histerectoma si se trata de un tero de couvellier.
Complicaciones Maternas:
77

- Muerte por hemorragia

- Infeccin puerperal
- Utero de couvellier
- CID (Coagulacin intravascular diseminada), por un
fenmeno protrombotico local, con deplecin sistmica
del fibringeno y de la produccin de fibrina
(Hipofibrinogenemia)
Fetales:
- Muerte por prematuridad y anoxia
- Retardo mental y parlisis cerebral
Diagnostico Diferencial
Diagnstico diferencial entre placenta previa, DPPNT,
rotura uterina y rotura de vasos previos.:
TEMA 17
EMBARAZO MULTIPLE
(GEMELAR)
INTRODUCCION
Cada mujer est destinada a tener un solo descendiente
en cada embarazo, eso es lo normal, sin embargo en;
pocas ocasiones se puede presentar dos o ms
descendientes simultneamente en una gestacion,
genticamente dos glndulas mamarias son suficientes
para alimentar a un solo hijo, Las especies inferiores
como mamferos muy pequeos tienen mltiples
glndulas para amamantar a mltiples descendientes. En
ratones el tiempo de embarazo es de 20 das, esto est
78

determinado genticamente. Por ello el embarazo

gemelar se lo debe ver como un estado intermedio entre
normal y anormal. Ej.: anormal, es el nacimiento de dos
nios similares, unidos por algn segmento del cuerpo
comprometiendo rganos vitales.
CONCEPTO Es la gestacin simultanea de dos o ms
fetos en la cavidad uterina
FRECUENCIA La frecuencia variable oscila entre el 0.5
a 1.7%, siendo ms frecuente en la raza negra, menos
frecuente en la raza amarilla e intermedio en la raza
blanca. El estudio Hellin de ms de 8 millones de
embarazos gemelares, que es el estudio ms grande
realizado que pudo determinar que en promedio hay:
- La frecuencia de parto gemelar es de 1 en 80
- Embarazos gemelares dobles 1 en 802
- Embarazos gemelares cudruples 1 en 80
- En Bolivia embarazos gemelares 1 en 92
CLASIFICACION SEGN SU ORIGEN
-Embarazos gemelares bivitelinos por dicigoto
75%: El bivitelino es fecundado por 2 o ms
espermatozoides, de acuerdo al nmero de ovulaciones,
estos son los gemelos fraternos o falsos gemelos.
-Embarazos gemelares univitelinos por cigoto 25%:
El univitelinos se origina por la fecundacin de un ovulo
por un espermatozoide, por factores a describir, el cigoto
se divide y da origen a dos o ms elementos, estos son
gemelos idnticos o verdaderos parecidos.
EMBARAZO GEMELAR BIVITELINO Corresponde el
75% de todos los embarazos gemelares, donde 3 de cada
79

4 pares de nios son bivitelinos. Es decir 2 vulos

fecundados por dos espermatozoides.
Etiopatogenia
-Raza: Es ms frecuente en la raza negra, menos
frecuente en la raza amarilla e intermedio en la raza
blanca. En el Japn 1 de cada 657 embarazos es gemelar.
-Herencia: Esta determinada por la madre, no se da por
parte del varn. Es decir segn la lnea materna, la
madre, la abuela, la ta tuvieron embarazos gemelares, la
hija, puede tener hijos gemelos.
-Paridad: Es ms frecuente en multparas en un 80%
que en una nulpara.
-Edad: Es ms frecuente en persona mayores que en
personas muy jvenes, a mas edad mas frecuencia de
embarazo gemelar.
- Anticonceptivos orales y su retiro: Es decir persona
que usa anticonceptivos orales por largo tiempo, y retira
su uso, se embarazara inmediatamente, existe un
fenmeno de rebote ya que las gonadotropinas que
estaban frenadas por efecto del anticonceptivo se
descargan en gran cantidad y en vez de un ovulo, ovula
dos o mas y se produce el embarazo.
-Inductores de la ovulacin: En tratamientos de
infertilidad y esterilidad, a la paciente que no puede
tener hijos se le da gonadotropinas, para producir ms
80

ovulaciones y el embarazo
- Embarazo de fertilizacin in vitro: Se extrae 3 a 5
vulos y se espera que mitad de ellos se puedan
implantar por factores extracorpreos. Es decir se
rescata 1 o mas vulos en un ciclo, se los fecunda y se
los implanta ya sea 4, 5, 6 embrioncillos, de estos suelen
prender 1 o 2, pero a veces prenden todos, por tanto se
tiene embarazo mltiple. La literatura describi hasta
siete nios.
Terminologa
a) Impregnacin: Es la fecundacin de 2 o ms
espermatozoides a 2 vulos en una sola relacin sexual
(coito)
b) Sper Impregnacin: Es la fecundacin de 2
espermatozoides que ocurre en dos relaciones sexuales
distintas, de esto nacen dos conceptos:
-Sper fecundacin: Es la fecundacin de 2
espermatozoides a 2 vulos que ocurre en 2 relaciones
sexuales distintas, en un mismo ciclo (puede ser que la
mujer ovule el da 14 y despus el da 16).
-Superfetacin: Es la fecundacin de 2 vulos por dos
espermatozoides que ocurren en dos relaciones sexuales
distintas y 2 ciclos diferentes.
Organizacin y desarrollo: Encontramos normalmente
que cada feto tiene su placenta, su corion amnios la
81

placenta por estar prxima puede unirse y dar origen a

una gran placenta vamos a tener en un embarazo
gemelar donde cada feto tiene lo suyo.
> Biplacentario
> Bicorial
> Biamniotico
Caractersticas Fetales
- Liquido amnitico: La cantidad es normal para cada
uno, pero la suma de ambos provoca polihidramnios.
- Sexo: Puede ser distinto o similar, si es distinto e sexo
el diagnostico ser bivitelino y si el sexo es igual es
univitelino.
Variacin menor a 300 gr. (Uno puede tener 2500 gr, y el
otro 2330 gr).
- Parecido: Variables, a veces uno se parece al padre y
el otro a la madre.
- Huellas palmares y plantares: Son distintas.
- Grupo sanguneo y factor Rh: Pueden ser iguales o
distintos.
- Histocompatibilidad: Hay una compatibilidad
mediana donde si un hermano le dona un rgano al otro
hay 50% de seguridad, el otro 50% se debe verificar.
EMBARAZO GEMELAR UNIVITELINO Corresponde al
restante 25% se dijo que es origen es la fecundacin de
un ovulo por un espermatozoide, y que por ciertas
82

circunstancias, dar origen a dos o ms productos, son

los verdaderos gemelos.
Etiopatogenia Se dice que cuando empieza la
segmentacin, despus de la fecundacin, en los
primeros das, si el cigoto es sometido a hipoxia e
hipotermia se detiene su crecimiento, siguiendo dos
caminos.
- Fallece por hipoxia y por enfriamiento, producindose
un micro aborto.
Reanuda su crecimiento, en dos polos distintos, dando
lugar a dos productos y sus anexos, bastante parecidos
pero no iguales.
Organizacin y desarrollo
Momento en que se produce la divisin, entonces
tenemos 4 tipos de acuerdo al tiempo de
divisin:
- TIPO 1: La divisin acontece entre el lo. y 3er. da
posterior a la fecundacin, pudiendo existir.
a) Biplacentario *biacromial biamniotico
b) Monoplacentario *biacromial y biamniotico
- TIFO II: La divisin acontece entr el 4 y 7 da, posterior
a la fecundacin pudiendo ser:
Monoplacentario * monoacromial biamniotico
- TIPO III: Divisin acontece entre el 8 y 12 da, posterior
a la fecundacin pudiendo ser:
83

Monoplacentario *monoacromial mono amnitico

- TIPO IV: Divisin acontece despus del da 12 o 13 en
adelante, posterior a la fecundacin, pudiendo ser:
Siameses fetos unidos en algn segmento del cuerpo
Caractersticas fetales
- Liquido amnitico: Generalmente hace
polihidramnios, un feto ms que el otro
- Sexo: Siempre es el mismo
- Peso: Varia en ms de 300 grs., es decir que un feto
puede tener l800grs y el otro tendr 2500gr. Esto se
explica por la tercera circulacin
- Parecido: Similar
- Huellas palmares y plantares: Bastante parecidos
pero nunca iguales
- Grupo sanguneo y factor Rh: Es el mismo para
ambos
- Histocompatibilidad: Es ideal, este el donador
propicio de rganos o de tejidos a su hermano.
En el 95% de los casos, luego del nacimiento se hace el
diagnostico inmediato, por ejemplo:
nacen dos bebes, del mismo sexo, pero con un solo
amnios, un solo corion, entonces el diagnostico ser
unicigoto o monocigoto.
Tercera circulacin
84

Cada feto unido a la placenta hace una circulacin y en

la placenta se puede producir anastomosis entre vasos
sanguneos, entonces sern anastomosis homologas
entre vasos, es decir arteria - arteria, vena - vena y sern
anastomosis heterlogas, entre vasos distintos, arteria vena, vena - arteria, lo que condiciona que uno de los
fetos desarrolle mas, porque gracias a estas anastomosis
aprovecha el 70% de la superficie de intercambio
placentario. Encontrando un feto pletrico gordo, y el
otro desnutrido, a veces a enceflico. Siendo un
problema del embarazo univitelino.
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO GEMELAR La signo
sintomatologa es la siguiente:
- Signos neurovegetativos: Llama la atencin la
exacerbacin el primer trimestre de las nauseas,
vmitos, xialorrea, muchas veces requiriendo internacin
- Utero: En el 2 Trimestre se puede encontrar la
desproporcin entre la amenorrea y el crecimiento del
tero por FUM con las siguientes caractersticas
abdominales:
-Abdomen distendido globoso
- Brilloso tenso
- Dimetros transversos y longitudinales iguales
- Maniobras de Leopold; clsicamente se encuentran 3
85

o ms polos, que es sinnimo de embarazo gemelar.

- Signo de BOERO; auscultacin demasiado superficial
del foco cardiaco fetal, es clsico encontrar uno de los
focos cardiacos fetales muy superficial, a causa dci
rechazo de uno de los fetos por el otro.
- Signo de ARNDUX.- Es el retorno de galope por la
superposicin de la sstole y la distole de cada uno de
los 2 focos cardacos distintos, es decir a la auscultacin
uno puede escuchar los dos latidos con la superposicin
de 4 tiempos. Se dice que la FC de uno de los fetos al
otro, debe tener una diferencia de 10 latidos, es dcciiuno con FCF de 140 y el otro con 130.
- Dificultad Respiratoria.-De la gestante por elevacin
del diafragma, por excesivo crecimiento del contenido
abdominal.
- Diagnstico Precoz.- Se lo realiza con Ecografia
preferentemente cii el Primer trimestre, a partir de las 8
semanas de gestacion.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-Poli hidramnios; siempre se debe pensar en ello, que
ocurre ente la 28 y 32 semanas
-Fetos macrosomicos -Embarazo con mioma -Embarazo
con quiste de ovario
PRONOSTICO Debemos esperar lo siguiente:
Mayor nmero de abortos
86

> Mayor frecuencia de partos prematuros (75% de los

embarazos gemelares)
> Mayor frecuencia de malformaciones
> Muerte de uno de los fetos (Ecogrficamente feto
evanescente)
> Posibilidad de presencia de varices y edema en
extremidades inferiores
> Mayor frecuencia de Pre-eclampsia y eclampsia
Anemia importante en la madre
> Placenta previa
Colestasis intraheptica
> Rotura temprana de membranas
> Siameses
Por lo expuesto anteriormente aumenta la morbimortalidad materna y fetal por ello es importante el
manejo del control prenatal para evitar estas
complicaciones.
PRESENTACION FETAL
- 47% los dos en ceflica
- 37% uno en ceflica y otro en podlica
- 8% ambos enpodlica
- 5% uno en ceflica y otro en transversa
VIA DE CONDUCCION DEL EMBARAZO GEMELAR
La conducta correcta es conducir todo parto gemelar por
cesrea, por la alta mortalidad del segundo producto,
87

hay algunos autores que no estn dentro lo correcto pero

consideran:
- Parto vaginal-Si la madre es multpara y el primer
producto est en presentacin ceflica
- Cesrea.- En caso de madre nulpara o que uno de los
productos este en presentacin transversa.
El tiempo mximo que debe transcurrir entre el primer y
segundo feto, no debe ser mayor a 15 minutos, debido a
que si sobrepasa este tiempo se duplica la mortalidad.
TEMA 18
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL
EMBARAZO (TOXEMIA GRAVIDICA)
INTRODUCCION Esta enfermedad caracterizada por
una triada clsica de Hipertensin, Proteinuria y
edema donde los estados hipertensivos aparecen a las
20 semanas de gestacion, desapareciendo despus
del parto tiene sus sinnimos.
Gestosis del embarazo
Enfermedad de los endotelios
Edemo-gestosis
Toxemia gravdica
ANTECEDENTES
Moriso Un mdico francs, observo que cuando ocurra
la muerte fetal in tero, las pacientes presentaban
88

convulsiones tnico-clnicas, entonces, el dijo que los

fetos que moran in tero liberaban toxinas y estas eran
las que producan las convulsiones, por este motivo
surgi el termino de toxemia Gravdica, concepto que se
sigue arraigando y manteniendo parcialmente.
DEFINICION Es un Sndrome que se caracteriza por
Hipertensin, edema y proteinuria que aparece despus
de la 20 semana de gestacion y se acompaa de signos
de espasmo vascular.
Entonces el cuadro hipertensivo debe ser controlado por
lo menos en dos ocasiones en reposo y con un intervalo,
de 6 horas entre cada control. Siendo una enfermedad
progresiva debiendo realizarse la siguiente
diferenciacin.
Pre-eclampsia Eclampsia
Hipertensin arterial Pre-eclampsia
Proteinuria Convulsiones
Edema
FRECUENCIA Es un patologa comn, a nivel mundial se
presenta en un 6% en las mujeres embarazadas durante
el ltimo trimestre, en Bolivia se considera como la
tercera causa de mortalidad materna.
En un estudio hecho en Bolivia 10% (12% La Paz, Oruro,
Potos) de la poblacin embarazada cursa con algn
grado de hipertensin, de este porcentaje un 2% llega a
89

presentar convulsiones es decir eclampsia por descuido

en el control prenatal.
ETIOLOGIA Dentro de las causas existen muchas teoras
por tal motivo se ha denominado a esta patologa como
la enfermedad de la 1000 teoras, nosotros la
consideramos sndrome y no enfermedad por no conocer
la verdadera razn de su desencadenamiento, existiendo
las siguientes teoras:
Teora Inmunologica: Que considera al feto y a la
placenta como un rgano extrao al organismo materno
(alonto injerto), mientras ms antignico es el feto y la
placenta existe reaccin de Histocompatibilidad de
tejidos, presentando entonces reaccin de rechazo y la
reaccin de rechazo a cualquier rgano incluyendo el
trasplante renal se presenta con hipertensin, edema y
proteinuria. Esta teora plantes que la placenta seria un
rgano inmunolgicamente privilegiado porque aparte de
ser extrao para el organismo materno tiene su
funcionalidad (no es inerte), tiene la propiedad de invadir
el tejido materno, sin embarg no existe tanto rechazo
de Histocompatibilidad en algunos casos.
Cuando el feto es maduro o tiene grupo sanguneo
diferente al de la madre tambin hay mayor reaccin
antignica, lo mismo ocurre en grupos tnicos muy
90

diferentes y en matrimonios consanguneos. Tambin

ocurre en mujeres con un solo coito, porque se cree que
al tener varias relaciones, el lquido espermtico va
desensibilizando a la mujer.
Teora Gentica: Se le atribuye a un gen recesivo, que
es transmitido a las siguientes generaciones, esto
explicara que si la abuela hizo Hipertensin en el
embarazo, la hija tiene probabilidades de hacerlo y
posiblemente nieta tambin.
Teora Hormonal: Existe un desequilibrio hormonal
grande en el organismo materno, no se sabe la causa;
pero hay aumento de las gonadotropinas corionicas de
los mineralocorticoides y una disminucin de los
esteroides como el estrgeno la progesterona; en general
va a existir un aumento de las sustancias que producen
vasoconstriccin y disminucin de las sustancias que
producen vasodilatacin. Este desequilibrio hormonal va
a conducir un desbalance entre estos elementos.
Vasoconstricciia Vasodilatacin
-Tromboxano A2 - Prostaglandinas
-Angiotensina - Prostaglandina
-Renina - Oxido Ntrico
-Endotelinas 1 y 2
-Calicroma
-Cinina
91

Teora Isqumica: Indica que el trofoblasto toma

primero capa decidual hasta llegar a la capa basal o
profunda, hasta la semana 18 este trofoblasto se pone en
contacto directo con los vasos uterinos, posteriormente
entre la 18 y 20 semanas de gestacion ocurrira la
segunda penetracin trofoblstica de tal manera que
este, tomara contacto con la capa intima de las arterias
Arcuatas. Cuando ocurre la segunda penetracin
trofoblstica los flujos sanguneos tero-placentarios
serian libres, sino ocurre esta segunda penetracin
trofoblstica hubiese resistencia en la circulacin de la
arteria arcuata, que librera sustancias vasoconstrictoras.
FISIOPATOLOGIA La vasoconstriccin de las arteriolas
en un hecho fundamental, de ah parte el problema,
cuando existe este espasmo vascular (sobre todo en la
circulacin renal), se va a producir lesin en la propia
estructura de los vasos, se alteran los vasa vasorum, es
decir la circulacin intrnseca del vaso, eso produce
procesos inflamatorios locales como endoteliosis
permeabilizando la pared vascular, con la consiguiente
extravasion de lquidos del espacio intra vascular al
espacio intersticial. Esta vasoconstriccin observamos
en:
Fondo del ojo, para ver el grado de espasmo vascular
92

Lecho ungueal
Flujometria Doppler Color, que puede predecir el
grado del espasmo, midiendo
la resistencia que ofrecen los vasos en:
/ Espacio intervelloso
/ Las arterias arcuatas
/ Aa tena Uterina
/ Arteria umbilical
/ Arteria cerebral media
Signos de espasmo vascular
Cuando existe espasmo vascular los rganos aferentes
donde llega la circulacin sufren fenmenos de hipoxia,
isquemia y edema, vamos en forma descendente
empezando desde la cabeza, tendremos cefalea intensa,
entonces si se alterara la circulacin de la retina, existir
alteraciones visuales, como fotopsias, cromopsias,
xantopsias, amaurosis, diplopa, visin borrosa, ceguera
total, en el odo, Tinitus, acufenos, mareos, seguimos
descendiendo, tendremos nauseas, vmitos en gatillo,
disnea, oliguria, signo de Chausier positivo, hiperreflexia
y entre otros excitabilidad, irritabilidad.
Edema Entonces el espasmo vascular produce isquemia
en los tejidos, anoxia celular, muerte celular, produce
aumento en la permeabilidad capilar, aparece edema
93

generalizado, inclusive anasarca, este se inicia siempre

en la cara y extremidades superiores porque recordemos
que el edema en las extremidades inferiores es casi
fisiolgico en el embarazo.
Albuminuria En el rin, que es el rgano de choque,
por el espasmo vascular, se produce disminucin de la
filtracin glomerular, aumento de la reabsorcin tubular,
produciendo la endoteliosis del capilar glomerular renal,
lo que permite el pasaje de molculas que normalmente
no pasaban como la albumina, esta solo pasa en
situaciones de gran estrs, el estrs del embarazo
produce albiminuria pero esta no debe sobrepasar los 30
mg/dL o 3 g/L condicionado por factores de estrs, pero
cuando la albuminuria es franca nos indica lesin
glomerular.
Hipertensin El vaso espasmo condiciona hipertensin,
por aumento de la resistencia vascular perifrica,
recordemos que la presin est dada, por el
volumen/minuto o gasto cardiaco y la resistencia
vascular perifrica, entonces hay una disminucin del
volumen minuto, pero el espasmo es tan grande que va a
producir aumento de la presin arterial, sobre todo de la
Presin Diastlica esta es la presin de pronstico,
cuanto ms elevada esta mas grave el problema, cuanto
mas el grado de hipertensin ms severo el pronstico.
94

De estos tres signos: Edema, albuminuria e Hipertensin,

prcticamente la albuminuria es la que determina el
grado de lesin renal y la hipertensin el grado de
espasmo vascular, siendo los dos signos capitales de
pronstico, el edema es de relleno este no es signo
pronostico.
La teora isqumica es la que mejor explica la afeccin
de todos los rganos, sobre todo, al cerebro donde ca a
producir hipoxia cerebral, que condiciona a las
convulsiones (Eclampsia). Tambin puede ocasionar
mucho dao a la circulacin tero placentario, con
fragilidad en las arterias Arcuatas y rotura de vasos,
pudiendo producir desprendimiento de placenta hormo
insertada (DPN). Abruptio placentario, inclusive tero
de Couviller, tendremos un cuadro hemorrgico con
trastornos la coagulacin (CID), con la consiguiente
muerte del feto y la madre A nivel del hgado de produce
necrosis perilobulillar y derrame subcapsular, aparece
ictericia, trastornos enzimticos hepticos, signo de
Chausier (dolor en hipogastrio irradiado a hipocondrio
derecho) rotura hepttica.
En el embarazo normal el espacio intra vascular est
aumentando, el intersticial tambin, pero cuando existe
hipertensin durante el embarazo lo que aumenta
grandemente es la extravasion de lquidos, hacia el
95

intersticio, sin embargo el espacio intra vascular,

disminuye, existe hemoconcentracin y el espacio
intracelular tambin disminuye, por eso una paciente
toxmica es como una naufraga en el mar, est
rodeada de liquido y se muere de sed.
En la hipertensin inducida por el embarazo existe
alteraciones en la economa humana, existe un aumento
de las hormonas gonadotropinas hipofisiarias, existe una
reactividad vascular aumentada, GANT determino que:
-La mujer embarazada normal tiene de 6 a 8 Ng/dL de
renina/angiotensinogeno para producir espasmo
vascular.
- La mujer con HIE tiene menos de 4 Ng/dL para producir
espasmo vascular, existe una hiperactividad vascular.
Existe en la HLE, flujo disminuido y la resistencia
aumentada en la circulacin de las arterias Arcuata,
arterias umbilicales y arteria cerebral media.
DP Flujo de sangre uterina Volumen circulatorio
Permeabilidad Filtracin glomerular Flujo sanguneo renal
PVC Estriol Progesterona
Oxido Ntrico Prostaglandinas
ANATOMIA PATOLOGICA Las lesiones
anatomopatolgicas parten de la estructura de los vasos
donde existe arteriosis aguda de las arterias Arcuatas del
96

tero con reduccin de su luz, soluciones de continuidad

del endotelio trombos murales, estas lesiones se inician
en la circulacin tero-placentaria.
Rin; se ve edema celular infiltrado en todas partes, la
luz de los capilares esta disminuida a estos cambios se
denomina endoteliosis del capilar glomerular, este
tipo de lesiones se presentan cuando existe hipertensin
de cualquier etiologa no es patognomnico de HIE. Esta
lesin permite el paso de la albumina y restringe la
filtracin del glomerular como efecto compensatorio
aparece aumento de la reabsorcin tubular.
- Hgado; el derrame subcapsular, se ve
microscpicamente por la presencia de petequias,
tambin existe necrosis peri portal, se traduce por
ictericia y alteraciones enzimticas y trastornos de la
funcin heptica, que produce plaquetopenia
tromboplastina alterada, hemolisis, elevacin de
transaminasas y bilirrubinas.
- Cerebro; existen derrames masivos, existe edema
cerebral, hipoxia, isquemia, aumento de la presin intra
craneana lo que explica los vmitos en gatillo o signos de
focalizacin.
- Utero; se produce el tero de Couvillier por un DPNI
que se produjo por isquemia, tero placentario, se
lesiona la estructura del miomtrico donde existe zonas
97

hemorrgicas de necrosis violcea, va a existir edema y

necrosis celular, el tero no se contrae, produce muerte
materna y fetal, por esta causa se dice que la primera
matadora de bebes es la HIE.
CLASIFICACION
En 1978 Hugies clasifica en:
1.- Hipertensin inducida por el embarazo toxemia
aguda
Significa que esta hipertensin se ha producido en el
embarazo despus de la 20 semana del embarazo. Se
divide en:
a) Pre-eclampsia, se clasifica en:
-Leve a Moderada
-Grave a Severa
b) Eclampsia, cuando existe convulsiones, esta por su
forma clnica se clasifica en:
- Convulsiva
- Comatosa
- Hemorrgica
- Sin eclampsia: no presenta convulsiones, derrame
masivo y entra en coma profundo.
2.- Hipertensin arterial crnica y embarazo
Tiene dos vertientes:
a) Se mantiene con sus grados de hipertensin:
Hipertensin crnica arterial sin toxemia sobreaadida.
98

b) Se incrementa los grados de hipertensin durante el

embarazo. Hipertensin Crnica arterial con toxemia
sobre aadida.
3.- Hipertensin arterial transitoria
Aparece en la ltima fase del embarazo y desaparece los
siguientes 10 das despus del parto, es desechada esta,
porque se trata de una pre-eclampsia leve a moderada
que tuvo buena evolucin clnica y que se la diagnostica
al final.
PRE-ECLAMPSJA LEVE A MODERADA Cuando la PAS
aumenta 30 mmHg sobre la cifra basal y la PAD aumenta
15 mmHg sobre la cifra basal, esta cifra tiene que ser
antes del embarazo o antes de la 20 semana. La
Asociacin Norteamericana de Cardiologa establece que
el aumento de la PAS de 10 mniHg sobre la cifra basal y
el aumento de la PAD de 5 mmHg sobre la cifra basal.
PAD; <llOmmHg (a nivel del mar)<100 mmHg (2500
msnm)
PAM; <a 106 mmHg
Proteinuria de 3 g/L, 30 mg % o 30 mh!dL en orina 24
horas.
Edema; variable
Diuresis; mayor a 500 ml en 24 horas.
PAM= (PAS +2PAD
3
99

Tratamiento
> Reposo Fsico, Psquico y Mental, coadyuvado con
apoyo farmacolgico:
-Diazepan 5 mg c/12 hrs por 7 das
Antihipertensivos
-Alfa Metil Dopa 500 mg c/8 hrs por 7 das
) Cambio de habitos alimenticios
- Normo calrica
- Normosdica
- Hipertropeica
> Revisin y controles prenatales ms continuos
PRE-ECLAMPSIA GRAVE A SEVERA
PAD; 110 mmHg(a nivel del mar)> 100 mmHg (2500 m
sn m
Proteinuria; de 5 g/L en orn de 24 horas
Edema; masivo
Oliguria
Signos de espasmo vascular
Tratamiento
Se basa en la internacin inmediata en una habitacin
oscura libre de todo estimulo con el siguiente esquema.
Medidas Generales
Reposo absoluto coadyuvaiido con apoyo farmacolgico
Diazepan 5 a 10 mg c/12 hrs por 7 dias
Monitorizacin de los signos vitales de la gestante
100

Control de peso diario

Control de diuresis horaria
Dieta normopvc, control; acido base
calrica, normosdica e hiperproteica
Monitorizacin del feto (FCF) y control biofisico fetal
Medidas especificas
Canalizar doble via
Una central, PVC, control acido base
Una perifrica para apoyo farmacolgico
Soluciones hidrosolubles
- Ringer normal
Suero fisiolgico
Suero glucosado al 5%
Plasma 2000 ml al da
Aplicacin del mtodo ZUSPAM -Dosis de ataque 4 g
de Sulfato de magnesio en forma lenta (STAT) por via
perifrica
- Continuada por 10 mg de Sulfato de magnesio diluidos
en 1000 ml de solucin glucosada al 5%, a razn de 33
gotas/minuto, es decir lg cada hora.
Sulfato de magnesio; tiene dos propiedades Accin
central que es anticonvulsiva y accin perifrica
curarizante relajante de la fibra muscular lisa por
bloqueo de la placa motora posterior,actua a nivel de la
adenilciclasa, evitando la conversin del AIVIP cclico,
101

produciendo vaso dilatacin discreta.

Debemos hacer control de:
FR> o = 16 respiraciones por minuto
<12 signo inminente de paralisis
Reflejo esteotendinoso: Preferente reflejo patelar, debe
estar en hiporreflexia
Diuresis: 30 a 40 mm.
Efectos secundarios Hipermagnesemis:
Parlisis respiratoria (del diafragma)
Arreflexia
Anuria
Antihipertensivos
Flidralazina de (vasodilatador) 5 o 10 mg IV o IM luego
valorar a las 2,4,6 horas posteriores
Bloqueadores de calcio
Nifedipino 20 mg VO c/20 horas
Beta bloqueadores
Labetalol
Alfa Metil Dopa 500 mg yO c/8 horas (tratamientos
prolongados)
Laboratorio; Pedir los 5 exmenes ginecolgicos
bsicos y exmenes complementarios
1.- Hemograma
2.- Glicemia
3.- VDRL + Pruebas de funcin renal (Urea, creatina
102

y clereance acido rico)

4.- Orina
Pruebas de funcin heptica
5.- Grupo sanguneo (Transaminasas, bilirrubina,
fosfatasa alcalina)
Pruebas de coagulacin
(Plaquetas, tiempo de protrombina, fibringeno, tiempo
parcial de Tromboplastina) Sindrome de HELLP (H =
Hemolisis, EL = Elevater liver, LP = Low Platelets)
Es una forma grave de Pre-eclampsia y eclampsia que se
caracteriza por haberse hemolisis, elevacin de enzimas
hepticas y plaquetopenia, se complica con RCIU y la
mortalidad neonatal es elevada. Puede provocar la
muerte materna rpidamente por lo que se requiere
inmediata interrupcin del embarazo.
- Sindrome de RELLP interpretacin en el embarazo
o -150000 pronostico bueno
o -100000 pronostico reservado Plaquetopenia a nivel del
mar
o -< a 50000 pronostico ominoso
Realizar exmenes de gabinete
-Perfil Biofisico fetal (ultrasonografia; puntuacin
0,1,2)
1.-Tono fetal *Actitud fetal fisiolgica
2.- Movimientos perifricos *En 10 minutos
103

movimientos de MS y Mi
3.- Movimientos respiratorios *Movimiento del
diafragma 1 vez cada 1/2 hora
4.- Liquido amnitico *Cantidad
5.- Grado de madurez placentaria
y Complementamos con Cardiografia
Ecocardiograma del feto, relacin entre latido fetal y
contracciones uterinas pudiendo existir de dos tipos
No estresante > sin ningn tipo de estimulo
Estresante farmacolgico, utilizamos exitocina para
hacer contraer el tero test con sonido, campanillas que
estimulas al feto.
Flujometria Doppler Color; aplicamos, luego
volvemos a valorar a las 6h, 12h, 24h, 36h, etc...
Tomografia axial computarizada; Para ver el
compromiso de los rganos
ECLAMPSIA TRATAMIENTO
Convulsiones tipo gran mal solo en:
Unidad de cuidados intensivos
- Evitar mordedura de lengua (con tubo mayo)
- Evitar bronco aspiracin (lateralizando o posicin tren
de Lembrug)
NPO
- Control de signos Materno-fetales
104

- Realizar equilibrio hidroelctrico

Realizar mtodo ZUSPAM
Realizar somatometria fetal (calculo de su edad
gestacional)
Estabilizar PA y FR
Interrupcin del embarazo inmediato tiempo mximo 4
horas
PREVENCION Establecer el grupo de mujeres que tiene
riesgo, por ejemplo:
- Edad, ni muy jvenes ni muy viejas (paridad)
-Antecedentes familiares (genticos)
Nivel socio econmico bajo sobre todo por la
inaccesibilidad al control prenatal.
Factores medio ambientales, al vivir en 3600 msnm es un
factor de riesgo para
Embarazos mltiples donde existe mayor masa
trofoblstica vale decir embarazo mola hidatiforme o
fetos macrosnicos Patologa asociada por ejemplo
diabetes, feocromositoma
Entonces cuando tenemos estos factores de riesgos
debemos hacer el manejo y controles continuos con las
siguientes medidas preventivas.
- Aporte de calcio en la dieta, ofrecerle alrededor de 2
gramos por da, 1 g en la comida y 1 g por ingesta, la
teora que PREDNISAN postula para la accin del calcio
105

es que estimula a la produccin de oxido ntrico que es

un potente vaso dilatador.
- Aspirina en dosis de 60, 150 o 200 mg da por tiempo
prolongado, una tableta de Aspirina peditrica da, que
inhibe la sntesis en la cascada de la ciclooxigena,
inhibiendo tanto las sntesis de tromboxanos como de
protaciclinas, con una relacin de 7 a 1 respectivamente.
- La gestante en lo posible debe realizar 8 horas de
sueo continuo y 2 horas de sueo post brandial.
- Tenemos que identificar a muchos elementos
relacionados con la aparicin de la hipertensin como
son la vitamina A y E (oxitocitos) y los oxidantes como los
que se promocionan para la longevidad.
TEMA 19
RETARDO DE CRECIMIENTO
INTRAUTERINO (RCITT)
INTRODUCCION
La RCIU es el sufrimiento fetal crnico (SFC), donde se
produce una disminucin en el intercambio feto-materno
durante el embarazo, llegando a una ganancia
insuficiente de peso por parte del feto. A cambio el SFA
se presenta durante el trabajo de parto.
HISTORIA Valantain fue el primero en observar que
existan nios de peso bajo par su edad gestacional,
106

considerando que con un peso menor a 2500 gr era

prematuro. Posteriormente en 1960 Gruen y Weld
establecen: no todos los recin nacidos de 2500 gr o
menos de peso son prematuros, muchos de estos recin
nacidos son de termino, pero de bajo peso, entonces
surge el termino de disminucin del crecimiento fetal
intrauterino (RCIU).
En el ao 1965 Valantain y Grucheico, investigadores
norteamericanos, en circunstancias donde existe hipoxia
al inicio del embarazo establecen las tablas de
crecimiento del feto dentro del tero y los clasifica en
tres grandes grupos:
-Pequeos
-Adecuados
-Grandes para su edad gestacional
En 1973 Rhodes lanza al mundo como tema importante
de la obstetricia, el RC1U en el concepto siguiente
cuando el feto tiene insuficiente ganancia de peso,
debajo del perencil 10, pero talla adecuada lo
catalogamos como un RCTU.
Estadsticamente cuando controlamos a recin nacidos
de bajo peso (<2500 gr) un 40% son por RCRJ y solo un
60% son de prematuros.
Importancia del estudio de RCIU
- Ocho veces mayor morbimortalidad de los recin
107

nacidos, que mueren por problemas de bronco

aspiracin, eritrocitosis, hipoglicemia y de no poder
controlar la temperatura
- Estos nios tienen poca cantidad de acido
desoxirribonucleico, entonces estos pueden tener
coeficientes intelectuales bajos, desarrollo psicomotriz
retardado y tener alteraciones neurolgicas.
DEFINICION Cuando la ganancia del peso fetal esta por
debajo del percentil 10 de la curva de crecimiento para
una determinada edad gestacional entonces en una RCIIJ
CLASIFICACION
A- RCIU TIPO 1 (SIMETRICO)
- Estructura armnica uniforme
- La Noxa que va a condicionar la RCIU acta desde el
inicio del embarazo como:
- Infecciones por rubeola, herpes, alteraciones
cromosmicas.
B - RCIU TIPO II (ASIMETRICO)
- La noxa acta en el ltimo trimestre ejemplo tpico es la
FUE generalmente en el tercer trimestre, el feto tena ya
conformado su desarrollo y la dificultad del aporte de
sangre, ocasiona que no acumule grasa.
- Talla y permetro ceflico no son afectados, se afecta el
permetro abdominal, adems presenta piel
108

apergaminada amarilla, unas y cabellos crecidos.

FACTORES DE RIESGO
A. Factores de riesgo preconcepcionales
- Nivel socio econmico bajo
- Embarazos aosos o adolescentes
- Antecedentes de recin nacidos pequeos
- Enfermedades crnicas como: TB, carditis reumtica,
etc.
- Tallabaja(<1,40 mts.)
B. Factores de riesgo durante el embarazo
/ Embarazos mltiples La ganancia de 300 gr en global
de los fetos, la oxigenacin es adecuada, cuando el
volumen supera los 3000 gr de ambos fetos empieza
RCIIJ de los fetos.
V Ganancia inadecuada del peso materno Por debajo
del percentil 25 o menor a 8 kg semiolgicamente la
ganancia de peso mnimo es 8 kg, mximo de 16 kg y
una media de 11 kg.
- Espacio inter gensico corto (<a 2 anos)
VHIE
- Hemorragias del 1 o 3 trimestre (placenta previa)
- Infecciones (TORCH, toxoplasmosis, rubeola,
citomegalovirus, herpes simplex)
- Malformaciones congnitas
- Patologas con envejecimiento prematuro de placenta.
109

C. Factores ambientales
- Fumar (<a 10 cigarrillos da)
- Bebidas alcohlicas (2 o ms vasos al da)
- Cafena (ms de 3 tazas)
- Altura mayor a 2600 metros sobre al nivel del mar
- Estrs
- Falta del cuidado prenatal
ETIOLOGIA Generalmente la RCIU inicia entre la 28 y 30
semanas, hasta ese entonces es muy dificil darnos
cuenta de que existe este. Entonces al embarazo se debe
llegar en estado nutricional ptimo, para que estas
reservas de la madre sean suficientes para poder
contrarrestar la falta de ingesta proteica en el embarazo.
Sabemos que hasta los cuatro mese la gestante no se
alimenta bien, por la intolerancia alimentaria, entonces
en esos meses la madre, tiene que sacar de sus reservas
para no afectar la nutricin fetal.
Posteriormente la ingesta calrico materna va a ser
importante para que el nio tenga un desarrollo
adecuado, si la ingesta es inadecuada, es decir baja en
protenas, los depsitos maternos novan a suplementar
al feto, ocasionando una disminucin del crecimiento del
ndice fetal, entrando en RCIU.
Todos los elementos nutricionales van a llegar de la
madre a travs de la circulacin fetal, donde cada uno de
110

los rganos fetales van a tener su mximo desarrollo

antes de las 22 semanas, donde tendr que recibir
bastantes protenas para la formacin de ADN y ARN
celular, caso contrario el SN se vera afectado en el
crecimiento neuronal, entonces hablaramos RCIU II.
DIAGNOSTICO
Mediante la Clnicas
-Peso: Sabemos que la ganancia de peso materno de la
gestante debe ser de 400 a 500 gramos semanal o 1800
a 2000 gramos , si est por debajo de esto, es decir
debajo del percentil 25, debemos sospechar.
-Medidas de la Altura de fondo uterino (AFU): Si el
fondo uterino es menor en relacin a la edad gestacional.
-Oligohidramnios : Determinado mediante la
palpacin, que es indicativo de insuficiencia
placentaria.
-Distribucin de los movimientos fetales
- Circunferencia abdominal materna: para una
determinada edad gestacional est ya elaborada la
curva y si est por debajo de ello, entonces indicamos
que el feto est creciendo adecuadamente.
Mediante Exmenes de Gabinetes
-Ecografia: 80% de sensibilidad en la etapa Prenatal, es
conveniente en el primer trimestre y otro al termino del
111

embarazo. Se debe pedir estudios seriado por semana,

es preciso el diagnostico de edad gestacional,
posteriormente solo mide sectorialmente los rganos del
feto Medimos los ndices antropomtricos fetales.
- Dimetro biparietal (De la tabla externa de un parietal a
la tabla externa de otro parietal)(DBP)
- Longitud del fmur (LF)
- Permetro ceflico (PC)
- Permetro abdominal (PA)
A las 34 semanas Relacin PC y PA debe ser 1:1
Relacin PC y longitud fetal debe tener ndice de
4,5 o ms
La maquina nos da el peso, para determinar la edad
gestacional que no debe estar por debajo del percentil
10, porque indica inadecuado crecimiento in tero.
- Perfil Biofsico fetal (puntuacin 0,1,2)
1.-Tono fetal -Actitud feta; fisiolgica
2.- Movimientos perifricos - En 10 minutos movimientos
de MS y MI
3.- Movimientos respiratorios > Movimientos del
diafragma 1 vez cada i/2 hora
4.- Liquido amnitico * Cantidad
5.- Grado de madurez placentaria

112

- Complementamos con Cardiotografla *

Ecocardiograma del feto, relacin entre latido fetal y
contracciones uterinas pudiendo existir de dos tipos.
No estresante * Sin ningn tipo de estimulo
Estresante* Farmacolgico, utilizamos oxitocina para
hacer contraer el tero Test con sonido: campanillas que
estimulan al feto.
- Flujometria Doppler Color Mide la resistencia que
ofrecen los vasos en:
/ Espacio intervelloso
/ Las arterias arcuatas
/ Arteria uterina
/Arteria umbilical
/ Arteria cerebral media
TRATAMIENTO
Debe estar destinado a diversas etapas
Manejo Prenatal
Eliminar la Noxa correspondiente
Paciente debe estar en reposo en decbito lateral para
evitar el efecto supino hipotensivo
/ Prevenir las enfermedades crnicas
/ Diagnosticar malformaciones
/ Proporcionar ingesta calrica y proteica adecuada
/ Estudios de bienestar fetal
-Perfil biofisico fetal
113

-Cardiotografia
Durante el parto El principal objetivo durante el parto
ser interrumpir el embarazo en forma oportuna por el
riesgo de bito fetal, para esto controlamos la vitalidad
fetal mediante pruebas de bienestar fetal (perfil biofisico,
pulsometria y cardiotografia).
- Realizar controles peridicos
- En caso de alteraciones en el latido fetal (DIPS II),
inmediatamente suspendemos el trabajo de parto y
programamos una operacin cesrea.
TEMA 20
PARTO
PREMATURO
INTRODUCCION Recordemos que Aborto es la
interrupcin del embarazo antes de las 20 semanas de
gestacion, con un peso del producto menor a 500 grs., es
decir parto prematuro ser a partir de la semana 21.
Antiguamente se manejaba al recin nacido prematuro
en funcin del peso (501 a 2500 grs.) pero en temas
anteriores revisamos que estos nios de bajo peso en un
40% se debe a RCRJ y solo un 60% por prematurez,
entonces podemos decir que una de las principales
causas de mortal neonatal es el peso, dividindole en:
- Bajo peso a 2500 grs.
114

- Muy bajo peso 1500 grs.

- Extremadamente bajo a 1500 grs.
Debemos tomar en cuenta tambin que un embarazo
pastermina o serotino se lo cataloga despus de las 41 o
42 semanas de gestacion, orientando a los parmetros
que existen para un embarazo de pre trmino que tiene
los siguientes puntos de vista:
- Para la CLAP entre la 37 y 41 semanas
- Para la OMS entre la 38 y 42 semanas
DEFINICION Parto prematuro es la interrupcin del
embarazo antes de que este se complete, es decir antes
de las 37 semanas (menor a 259 das), por lo tanto
hablamos de parto prematuro entre la 21 y 36 semanas
de gestacion y un peso menor a 2500 grs. (OMS).
EPIDEMIOLOGIA
Frecuencia El PP es un problema biopsicosocial, es decir
que los problemas econmicos y sociales de un pas
aumentan su incidencia, adems su manejo tiene
bastante costo, por ejemplo en EE.UU. alrededor de
medio milln de dlares, para Bolivia mediante el SUMI
su costo de insumos oscila alrededor de 6000 bolivianos,
un costo social bastante elevado para un pas como el
nuestro. El PP es una patologa muy comn dentro de los
embarazos. En Bolivia el indicador de parto prematuro,
refleja la verdadera situacin, ya que el oriente, donde
115

hay mejor nutricin estos indicadores mejora, en relacin

con el occidente, donde el porcentaje de PP es aun ms
elevado, entonces los indicadores son:
- 6% Suecia y Dinamarca
- 10% Latinoamrica
- 12% Bolivia
- 20% Pases con problemas socioeconmicos
Complicaciones Adems del costo social, existe una
gran mortalidad que es de 22 veces ms que de un
recin nacido a trmino, con un 75% de muertes
perinatales, pudiendo dejar secuelas, como:
- SDRA
- Inmadurez de centros respiratorios superiores (no
controlan temperatura)
- Hemorragias cerebrales con secuelas neurolgicas
importantes e irreversibles,
- Obstruccin de membrana hialina
- Sepsis graves (se tiene que recurrir al Imipenem, (cada
ampolla cuesta Bs. 400)
- Trastornos hemorrgicos difusos
DIAGNOSTICO DE LA EDAD GESTACIONAL
Para tener certeza de un PP debemos realizar el
diagnostico de la edad gestacional utilizando los
siguientes mtodos:
116

> FUM En mujeres que llevan calendario debido a

que el 40% de las mujeres tienen confusin respecto a
este dato
> AFU *Tanto para el crecimiento fetal como para saber
el crecimiento fetal adems de complementar con las
maniobras de Leopold
> Monitorizacin Bioqumica.- Mediante el estudio del
Liquido amnitico, se puede valorar la maduracin de
diferentes rganos como
> Maduracin Pulmonar.- Mediante la dosificacin de
sustancias surfactantes pulmonares, midiendo
concentraciones de esfingomielina, lecitina o sus
derivados, que son fosfolpidos como fosfatidinositol 4%,
fosfatidiletanolamida 6%, foafatidilglicerol 19% y
especialmente la fosfatidilcolina con un 78% de
concentracin. Sabemos que a las
35 semanas de embarazo se produce la acetilacin lo
que proporciona estabilidad a las sustancias
surfactantes, existiendo muchos mtodos para evaluarla
como:
-Mtodo de Gluck: Que es la cromatografa en papel,
donde, cuando la concentracin de lecitina es el doble de
la esfingomielina, es un pulmn maduro.
-Test de Clements (de la burbuja): El lquido
amnitico se pone en contacto con alcohol absoluto al
117

90% y solucin fisiolgica en tres tubos de ensayo y se

diluye
A Liquido amnitico
B = Alcohol absoluto al 905
C Solucin fisiolgica
Posteriormente agitamos los tres tubos de ensayo,
dejamos reposar 10 a 15 minutos e interpretamos si en
los tubos se forman burbujas o no ya que el surfactante
pulmonar en contacto con el alcohol absoluto al 90%
tiene la potestad de producir burbujas. Si todos los tubos
de ensayo tiene burbujas estamos frente a un pulmn
maduro, si solo un tubo tiene burbujas, es una
maduracin intermedia.
- Clulas descamativas del feto: Son clulas
poligonales sin ncleo que se tien de color anaranjado
con sulfato azul de metileno, el porcentaje de estas
clulas, nos determina el grado de maduracin pulmonar.
-30% de clulas por campo microscpico = Feto maduro
-Mayor a 50% de clulas por campo microscpico =
postmadurez
- Maduracin Renal.- Mediante la dosificacin de urea
y creatinina, donde si los valores son semejante a los del
adulto, est maduro.
- Maduracin heptica.- Mediante espectrofotometra
118

de liquido amnitico, a causa de que la bilirrubina se

empieza a acumular en el hgado fetal, as que no
podemos observar trazas de esta en el liquido amnitico,
es decir nivel 0, que significa madurez.
- Ultrasonorafia (Ecografa) > Se la debe realizar en
el primer trimestre del embarazo, para que de esta
manera cuando midamos en el embarazo a termino
podamos comparar el dimetro bipanetal y tambin la
distancia crneo-caudal.
ETIOPATOLOGIA
Causas Generales
Estrs, fatiga fisica, excesivo trabajo (las mujeres
profesionales y amas de casa tiene una gran carga
laboral), hipoxia de la altura, tabaquismo, drogadiccin,
alcoholismo, intoxicaciones del medio ambiente. Por
ejemplo en Potos tendremos la intoxicacin por
minerales y al sur del pas tendremos ros contaminados
(especialmente el Pilcomayo) con altos niveles de
mercurio.
Causas Locales
- Procesos Infecciosos.- Tendremos cuadros de
infecciones crnicas (TB, Chagas, etc.) y agudas (fiebre
tifoidea, paludismo, fiebres hemorrgicas en el oriente,
etc) de todas las infecciones febriles la ms comn en
obstetricia es ITU y caries dentales.
119

- El mecanismo FSP.- Se debe a que todos los

microorganismos en especial los.Gram (-) en su envoltura
tiene glicoprotenas que liberan fosfato a partir del cual
se puede formar acido araquidonico consecuentemente
habr formacin de prostaglandinas (PG) que contraen el
tero. Entonces la ITU por ambos mecanismos,
continuidad y por liberacin de PG puede ocasionar
prematurez.
- Estados hipertensivos.- La HIE es uno de los principales
problemas y la HAS crnica que no es tan prevalente en
nuestro medio, pero si es de importancia en pases
desarrollados.
- Patologa de base.- Neuropatas, cardiopatas,
neuropatas, etc., inciden en la evolucin del embarazo.
- Causas Metablicas.- Dentro de estas las ms
importantes son el hipertiroidismo y el hipotiroidismo.
Aspectos Biolgicos
Factores Maternos
- Edad materna (<a 18 aos o >35 aos)
- Talla (<a 1,50 mts.)
- Peso (<a 45 kg)
- Espacio intergenesico corto
- Patologa materna coexistente
Factores Medioambientales
- Estado socioeconmico
120

- Grupos tnicos marginados

- Estado Civil (solteras)
- Condiciones geogrficas
- Calidad de CPN
Factores Fetales
- Eritroblastosis fetal
- Embarazo mltiple
Alteraciones en genitales
- Problemas con malformaciones del tero
- TU previos, dependientes de la pared uterina
Incompetencia de Istmo Cervical (muy comn); donde el
cuello est abierto, es esta patologa en el estado
pregestacional el Hagar No 8 pasa fcilmente por el
conducto endocervical y el OCI, entonces el cuello es
insuficiente. Generalmente no causa molestia y alrededor
de la semana 18-22 o 24 protruyen las membranas
amniticas como reloj de arena y la mujer tienen
sensacin de cuerpo extrao en los genitales lo que se
debe a la acumulacin de lquido amnitico en la bolsa
amnitica protruyente. Para evitarlo se opera se debe
lograr que el cuello sea continente mediante cerclaje
(Tcnica Mc Donald), en la que se anuda lo ms alto en el
cuello.
Cuadros Hemorrgicos; placenta previa, Abruptio
121

placentario.
Ruptura prematura de Membrana (RPM); es lo ms
frecuente
condiciona en un 20% a parto prematuro.
Etiologa ms comn en nuestro medio
Resumiendo podramos decir que la mayora de las
mujeres internadas en salas de ARO (Alto riesgo
obsttrico)en nuestro medio estarn sobre todo por PP
secundario a:
-HIE
-ITU
-Placenta previa o abrupto placentario
-RPM
MARCADORES PREDICTIVOS PARA PP Existen otros
factores en la actualidad para diagnosticar y predecir que
mujeres estn propensas a cursar con amenaza de PP
son los test predictivos.
Test de la Fibronectina Fetal Cervicovaginal, es una
tira de papel vendida en el comercio, con la cual se hace
contacto con el crvix de la embarazada determinamos
la concentracin de la fibronectiva, si existe aumento es
un factor que predice PP.
Estimulacin del pezn, por encima de la blusa se
estimula de la gestante y se hace cardiotocografia si el
tero contrae, la mujer es muy probable que tenga PP,
122

esto es denominado el Reflejo de Fargusson III, tambin

existen:
-Reflejo de Fargusson 1, es distensin del abdomen
-El Reflejo de Fargusson II, es la estimulacin del crvix
- el Reflejo de Fargusson ifi, es la estimulacin del pezn
- Marcadores Hormonales; podemos determinar
concentracin de estrgenos, progesterona, estradiol y/o
estrioles, tanto plasmticos como salvarles.
Concentracin de estrgenos esta elevada en relacin a
la edad gestacional lgicamente es factor de PP.
DIAGNOSTICO PRECOZ DE PP Se basa en tres
elementos:
1. Edad gestacional(EG) *Mayor a 20 semanas y
menor a 36 semanas
2. Contracciones uterinas *Anormales, es decir que
superen la escala de Hiss
-6 a 8 contracciones uterinas en una hora.
3. Modificaciones del cuello * Que pueden ser:
- Borramiento
- Dilacin o reblandecimiento
- Cambios en la posicin del cuello uterino
Exmenes complementarios
- Ultrasonografia
- Maduracin pulmonar
123

* Mtodo de Gluck
* Test de Clements
* Clulas descamativas del feto
- Escala de Hiss (contracciones uterinas)
SSEMANAS 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
CCONTRACCIO
1 3 5
NES

8 8 8 8 9 9 9 9

TRATAMIENTO Una vez determinado el diagnostico de

Parto Prematuro, se debe identificar la causa de dicha
amenaza y realizar el tratamiento etiolgico, es decir, de
la condicionante. Sin embargo, 50% de los casos no
tienen causa aparente. Incluso sabiendo la causa,
algunas veces se aplica tratamiento de Tocolisis.
Medidas Generales
- Hospitalizar inmediatamente (preferentemente en
ARO)
- Reposo absoluto
- Hidratacin
- Exmenes auxiliares de rutina
- Antibioticoterapia
TRATAMIENTO DE ATAOUE O ESQUEMA DE
124

TOCOLISIS Se basa en cuatro pilares fundamentales

1. Reposo absoluto
-En cama, coadyuvando con el apoyo farmacolgico,
-Diazepan (benzodiacepina) 5 a 10 mg: IV o IM c/12
horas,
-Fenobarbital (barbitrico) 10 mg IV c/ 24 horas.
2. Uterolitico de accin rpida Como son los
betamimeticos: Estos - frmacos estimulan
simultneamente a los receptores Bi y B2, su principal
uso era el asma bronquial. En este caso solo interesa el
efecto B2 que es, dilatar la fibra muscular lisa
sistemticamente, el nico frmaco que se fabrico para
la Tocolisis es la Ritodrina. Sin embargo, no existe el
frmaco ideal que solo tenga efecto B2, incluyendo a la
Ritodrina. As el efecto es a nivel cardiovascular.
- Aumenta la FC (cronotropico positivo) en realidad
incrementan todas las funciones del corazn
- Producen lipolisis, es decir glucogenolisis, con
hiperglicemia.
Primera generacin: Dopamina, Etiladrianol,
Isoprenalina, Orciprenalina.
Segunda generacin: Terbutalina, Salbutamol,
Fenoterol, Hexoprenalina, Ritodrina (nico aprobado por
la FDA de EU). Por lo tanto este ltimo es el frmaco a
utilizar, la dosis de ataque es de 50 ug/min
125

aumentada hasta 350 u/minfV se debe diluir una

ampolla de 50m mg en 500 ml de DSA al 5%, con estos
datos se debe calcular el goteo para administrar una
dosis dentro del rango establecido y luego continuar 10
mg cada 2 horas durante 24 horas.
Contraindicaciones
- Patologa cardiaca orgnica cualquiera
- Diabetes
Riesgos
- Edema agudo de pulmn
3. Uteroltico de accin lenta De accin sostenida
como la indometacina, este es uno de los frmacos
uteroinhibidores excelentes porque su accin es directa
sobre la lipooxigenasa evitando la formacin de
prostaglandinas Dosis lOOmg por va rectal c/24 horas
durante 3 das, su uso se encuentra limitado a
gestaciones menores o iguales a 31 semanas
acompaado de corticoides.
4. Induccin de la maduracin del pulmn fetal
Entre las semanas 22 a 35 con betametasona solo en 3
dosis de la siguiente manera:
- 12 mg IM al ingreso
- 12 mg IM a las 12 horas de la dosis anterior
- 12 mg tambin 12 horas despus de la dosis anterior
As, se aplican 36 mg en dosis fraccionada, se debe saber
126

que 12 mg son 3 ampollas que se cargan en la jeringa

(cada ampolla contiene 4 mg). Por lo que se debe
descargar en el SUMI 9 ampollas y 3 jeringas.
El objetivo principal de la Tocolisis es eliminar las
contracciones uterinas a travs de los betamnicos que
no se vuelven a utilizar y anti-prostaglandinas, acelerar
la maduracin pulmonar por medio de la betametasona,
sin embargo, el principal pilar es el reposo.
Existen secuelas que recomiendan llenar el espacio
intravascular con 1000 ml. de solucin Fisiolgica, una
mitad a chorro y la otra a 60 gotas por minuto. Las
investigaciones demuestran que tan solo con ese llenado
intravascular, que se puede llegar la sedacin del tero.
Cuando se finaliza este esquema, las contracciones
deben disminuir de 6 a 8 por hora a 2 a3, siendo una
buena evolucin. Si es que esto no sucede entonces se
tiene un fracaso del esquema, peor aun si la dilatacin
este en curso. Se consideraba la terapia exitosa si por lo
menos se ha logrado prolongar el embarazo 10 das,
viendo la mejora a travs de la desaparicin de signos y
sntomas,
TRATAMIENTO DE SOSTEN
> Se mantiene a la seora en reposos por un mnimo de
48 horas.
Restriccin de los exmenes vaginales, porque se puede
127

inducir, por el reflejo de Fargusson II, la estimulacin de

la contraccin uterina.
> Betametasona 12 mg IM c/24 horas. Se repite dosis
cada 7 das.
> Si se tiene que mantener a los frmacos
antiprostaglandnicos, se estara en la segunda dosis.
Algo importante es que nunca se debe sobrepasar la
tercera dosis.
> Los betamimeticos ahora se administran VO 1 tableta
de 50 mg de Ritodrina c/8 horas.
MANEJO AMBULATORIO Se externa a la paciente con
retorno a sus actividades y prohibiendo el esfuerzo fsico.
El esquema de la betametasona semanal ya no es
aplicado por nosotros. Existen muchas investigaciones
que indican que se debe llevar a cabo una induccin de
una dosis total de 35 mg y nunca ms emplear
corticoides es este embarazo. Anteriormente, hace 3
anos, se repeta su dosis casa 7 das hasta llegar a la
semana 32.
EFECTOS ADVERSOS En la Tocolisis es muy importante
tomar en cuenta que los Antiprostaglandinicos provocan
constriccin con cierre precoz del conducto arterioso,
condicionando a una hipertensin pulmonar. A su vez,
reduce el flujo fetal, puede producir alteraciones
128

cerebrales aumentando la necrosis neuronal en el

encfalo, pero el nico efecto adverso reportado es la
Leucomalasia.
PROFILAXIS Estos evitan la enfermedad de Membrana
Hialina, hemorragias cerebrales y enterocolitis
necrotisante. Por lo que es muy importante aplicar en
toda circunstancia donde pueda existir un Parto
Prematuro como Hipertensin, placenta previa, embarazo
gemelar, si la paciente siempre tuvo partos prematuros,
ya que no tiene grandes riesgos.
CONTRAINDICACIONES En las siguientes circunstancias
no es conveniente realizar Tocolisis debiendo dejar
evolucionar el parto prematuro:
- RPM, sobre todo si esta tiene signos de infeccin
- Hemorragias importantes, ya sea por placenta previa o
Abruptio
- Diabetes descompensada
- Polihidramnios
- Hipertensin crnica o inducida por el embarazo
- Eritroblastosis fetal
TEMA 21
RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS (RPM
DEFINICION Es la solucin de continuidad de las
129

membranas corioamniticas antes del inicio del trabajo

de parto, independientemente de la edad gestacional.
Muchos afirman que debe pasar al menos una hora entre
la rotura de membranas y las contracciones uterinas.
Tambin podemos decir que es la rotura precoz de las
membranas corioamniticas, con un trabajo de parto
instalado.
PERIODO DE LATENCIA Segn algunos autores es el
tiempo que transcurre entre la solucin de continuidad
de las membranas corioamniticas hasta el inicio del
parto. Para otros autores este se prolonga hasta que
concluya el parto. Esto es importante en casos de
investigacin, debido a que para realizar esta se debe
determinar con que definicin se trabajara.
CARACTERSTICAS DE LAS MEMBRANAS Se dijo
anteriormente que las membranas corioamniticas son
un tipo de proteccin mecnica, ya que evitan el ascenso
de grmenes del canal crvico vaginal hacia la cavidad
uterina. Si la rotura de membranas, se prolonga por 24
horas, el riesgo de infeccin es muy grande. Adems es
una barrera importante, no solamente por la estructura,
sino tambin por la composicin del lquido amnitico, el
cual no solo tiene la propiedad de ser bactericida, sino
tambin puede lesionar a virus, por lo que tambin es
virucida.
130

CLASIFICACION
> Rotura alta Si se produce en el fondo uterino, sin
embargo, es poco reconocida. En realidad, pocos autores
la reconocen.
> Rotura baja Se da a nivel del OCI (orificio cervical
interno), esta es la zona ms dbil, siendo la forma ms
comn y la rotura siempre ocurre es este sector. A su vez
esta de divide en:
- De acuerdo al compromiso de las membranas:
Completa
Incompleta o parcial + Eventualmente puede
acumularse liquido amnitico entre le corion y el amnios
y romperse solamente al corion que se encuentra
externamente, el liquido escurre. Sin embargo el amnios
queda indemne.
- De acuerdo al momento:
Prematura * Esta es un accidente obsttrico que se
da alrededor del 10% de los partos en nuestro medio. Lo
ms importante es que condiciona a infecciones tanto en
la madre como en el feto y sobre todo induce parto
prematuro, ya que un 20% de los nacidos prematuros
tienen como etiologa a la RPM.
Precoz * Se da cuando el trabajo de parto ya se inicio
pero continua en su parte inicial.
131

Tardia Cuando ya existe dilatacin completa, pero aun

las membranas no se rompieron todava, lo hacen recin
en el periodo expulsivo
MECANISMO Se da por la dilatacin del cuello, razn por
la cual se acumula liquido en el espacio amniocromial, se
da la desecacin, depsitos y exteriorizacin del mismo.
FACTORES PRESIPONENTES
a) Alteracin en la propia estructura de las
membranas cervicales Entonces, estas sufren
procesos degenerativos hasta llegar al grado de necrosis
de las mismas clulas cuboides convirtindose en tejido
amorfo. Esto se debe sobre todo a problemas
nutricionales, es decir, a deficiencias de antioxidantes.
- Hierro
- Acido ascrbico
- Vitamina C
- Oligoelementos
b) Procesos Infecciosos > Son importantes ya que toda
infeccin produce dehiscencia de los tejidos. Adems
estas son muy comunes como Neiseria gonorreae,
chiamydia Trachomatis, pero sobre todo gerdenelia
vaginalis, etc.
e) Deformaciones * Que pueden darse porque el OCI
se abre, por lo que las membranas se introducen en el
conducto endocervical.
132

d) Incremento de presin intraamnitica * Se ha

visto que estas membranas soportan grandes niveles de
presin, por lo que el incremento de este no es tan
importante, sin embargo, si ya existe lesin de la
estructura lgicamente el incremento de esta presin
intraamnitica puede llegar a ser muy relevante.
ETIOLOGTA
- Traumas
- Como el tacto vaginal
- El mismo coito
- Utilizacin de instrumentos exploratorios (amnioscopio)
- Utilizacin de catteres
- Infecciones localizadas
- Vaginitis
- Cervicitis
DIAGNOSTICO
lnica Signos
- Visualizacin de liquido: La paciente referir la
eliminacin de un liquido claro caliente a travs de los
genitales que mojara la ropa intima e incluso miembros
inferiores llegando hasta el suelo, se puede dar un
muchas circunstancias. Esta situacin se repite durante
los movimientos, la paciente se incorpora y este cuadro
se vuelve a presentar.
133

Inspeccin ginecolgica
- Vulva con presencia de liquido claro, transparente
- Casium entre el vello pubiano
- Luego de aplicar el especulo inmediatamente se
visualiza salida de liquido a travs del conducto
endocervical. Si no sucede, entonces se suspende el
fondo del tero y se invita a la paciente a realizar la
maniobra del Valsalva (sosteniendo el especulo); as se
produce la salida de liquido hacindose visible.
Mtodos complementarios
- Prueba de la tinta china
- Prueba de la Nitrazina; consiste en medir el pH
del contenido vaginal que aun en el embarazo es de
4,5 como mximo. En cambio el liquido amnitico tiene
un pH de 7,4. Entonces, la salida de este alcaniliza al
contenido vaginal. Esto es lo que se determina con el
papel tornasol. Que es de un color verde claro toma un
color verde oscuro. Ese viraje de color es una prueba
positiva.
- Test de arborizacin o de Cristalizacin o de Fer;
consiste en:
- Obtener el liquido amnitico aplicando el especulo
*Se toma el liquido con un baja lenguas y Posteriormente
se realiza el extendido en un porta objetos
* Secado al medio ambiente
134

* Se lleva al microscopio ptico. Se debe determinar si

existen imgenes en helecho o que el NaC1 (cloruro de
sodio cristalice)
- Determinacin de elementos del crvix; a travs de
este se puede confirmar el diagnostico mediante la
determinacin de elementos del feto la presencia en el
liquido. Por ejemplo: clulas descamativas de su piel (se
ven naranjas), la presencia de Casium, de lanugo. Para
esto, se coloca un tapn de casa en l conducto hasta que
se empape. Luego se debe analizar la presencia de
fosfaditil glicerol en ese pedazo de gasa (con tecnologa
correspondiente).
TRATAMIENTO
Conducta agresiva
- Interrupcin del embarazo; en situaciones de
riesgo, se recomienda interrumpir inmediatamente el
embarazo sin tomar en cuenta la edad gestacional.
- Va de interrupcin; esta se elige segn las
condiciones obsttricas.
- Induccin: Si es que las condiciones son buenas, es
decir, que el ndice de maduracin cervical sea favorable.
- Cesrea: Si las condiciones no son favorables con
ndice de maduracin cervical desfavorable.
Tratamiento mdico conservador
135

Este es un poco expectante, sobre todo si se est en la

altura donde los grmenes no se diseminan tan
rpidamente, consiste en:
1. Reposo; si se puede coadyuvado con frmacos
(diazepan)
2. Restriccin; se evitan tactos vaginales.
3. Paos estriles; colocados en los genitales
4. Administracin de antibiticos; lo ms importante es
que se debe cubrir grampositivos, gramnegativos y
anaerbicos.
5. Induccin de madurez pulmonar; si la edad
gestacional corresponde Betametasona 36 mg
fraccionados en tres dosis cada 12 horas.
6. Monitorizacin; a travs de laboratorio.
- Se determina leucograma de base, si este aumenta,
entonces se est frente a una infeccin.
- En este caso la conducta que se debe seguir es
controlar VES. Se debe tomar el valor inicial, si luego
incrementa entonces se tiene otro dato de infeccin.
- PCR (protena C reactiva), si es negativo al ingreso y si
se positiviza en las siguientes horas, se tiene otro
indicador de infeccin sub clnica.
- Estos exmenes son importantes porque se presentan
antes de que aparezcan signos clnicos de infeccin
136

corno lquido amnitico maloliente, fiebre, malestar

general, taquicardia, sudoracin, etc.
7. Seleccin de Via:
- Va vaginal, cuando existen condiciones obsttricas
para inducir, para eso uno se debe guiar por el ndice de
maduracin cervical, este tiene los siguientes
parmetros:
-Dilatacin del cuello mayor a 3cm.
-Borramiento mayor al 50%
-Consistencia del cuello dehiscente
-Presentacin ceflica y encajada
Todos estos criterios representan un diagnostico
favorable para induccin del parto por va vaginal, si
estos no estn presentes se tendr un fracaso del,
mismo.
- Cesrea
Generalmente el tratamiento conservador es el ms
utilizado
TEMA 22
PRESENTACION DE
FRENTE Y CARA
INTRODUCCION:
El feto normalmente puede iniciar el proceso de parto
con la cabeza en posicin indiferente o tendiendo a la
137

flexin, entonces hablamos de presentacin ceflica

de vrtice. El 95% de las presentaciones son ceflicas,
de las cuales 98% son de vrtice y 21% de las
presentaciones ceflicas la actitud fetal tiene un vicio.
DEFINICION:
Sucede cuando el feto en situacin longitudinal ofrece al
estrecho superior el polo ceflico en actitud de deflexin,
por lo tanto:
En la presentacin de frente, la deflexin es moderada.
En la presentacin de cara, la deflexin es extrema o
mxima.
ETIOLOGIA:
1. Primitivas o primarias:
En este tipo de causa los fetos, desde la gestacin ya
estn en actitud de deflexin, en presentacin de frente
o cara y obedecen a una malformacin fetal,
generalmente el factor condicionante es la presencia de
TU cervical; bocio congnito gigante o un higroma
gigante. Entonces estos 2 factores, particularmente el
bocio congnito, hacen q el feto ya desde la gestacin
tenga el polo ceflico en actitud de deflexin.
2. Secundarias o accidentales:
Generalmente se desencadenan durante el trabajo de
parto, en directa relacin con la
fuerza contrctil del tero, q hace q el polo ceflico se
deflexione y obedecen a:
Factores maternos:
Multiparidad elevada.
138

Estrechez pelviana, distocias seas como pelvis

aplanada.
Tumores previos.
Torsin exagerada del tero, normalmente debe tener
cierto grado de dextroversin q obedece a la longitud <
del ligamento redondo del lado derecho, si se exagera
tendremos presentacin de Frente y de Cara.
Factores fetales:
Malformaciones de la cabeza fetal (dolicocefalia,
anencefalia).
Hodrocefalia.
Acrania.
Tumores cervicales o torcicos superiores.
Factores ovulares:
Polihidramnios.
Placenta previa.
Circulares mltiples del cordn, es decir q el cordn se
envuelve
alrededor del cuello (circular cervical).
DIAGNOSTICO EN EL EMBARAZO:El medico general
debe saber diagnosticar correctamente y oportunamente
esta presentacin para derivar, para q resuelva el
especialista. Pudiendo diagnosticarse durante el
embarazo o durante el trabajo de parto. Durante el
embarazo tendr la sintomatologa de las presentaciones
ceflicas, a la inspeccin encontraremos:
139

tero con el eje > materno, nos habla de situacin

longitudinal.
Palpacin de Leopold, es el recurso + importante:
1 maniobra: no ofrece grandes datos, encontramos
en el fondo un polo irregular,
blando, amplio, compatible con las presentaciones
ceflicas.
2 maniobra: en un lado encontraremos el dorso y en
el otro, elementos pequeos, pequeas partes fetales.
5 maniobra: permite reconocer 2 prominencias, en
un lado el occipital (la nuca del feto) y al otro la
prominencia del mentn, q se orienta cada cual a una
fosa iliaca interna materna.
4 maniobra: permite reconocer una depresin, un
ngulo q forma el dorso y la nuca del feto, q se denomina
asa el SIGNO del hachazo de Tarnier o golpe de de
Budin, es la depresin q forma el dorso del feto con la
nuca. Al deslizar la mano de arriba para abajo
encontraremos este ngulo.
Esos trminos nos permitirn plantear una triada
diagnostica:
1) Prominencia occipital.
2) Signo del Hachazo de Tarnier.
3) Percepcin de latido toracoventral del feto; algn autor
dice q en condiciones muy favorables, es decir paredes
abdominales delgadas, podremos percibir a la palpacin
las pulsaciones del corazn fetal en el lado toracoventral.

140

DIAGNOSTICO DEL TRABAJO DE PARTO: Durante el

trabajo de parto cuando la dilatacin permite reconocer
elementos anatmicos de la presentacin podemos
confirmar la presentacin de Frente y de Cara. Con una
dilatacin avanzada, es decir + de 5 cm de dilatacin.
Mejor si las bolsas estn rotoas:
*Dx: Presentacin de Frente:
Fontanela > q es accesible.
Globos oculares.
Sutura metpica o
Arcos superciliares.
interfrontal.
Pirmide nasal.
*Dx: Presentacin de cara:
Cavidad oral (boca).
Mentn + los anteriores.
Tomaremos una conducta en relacin a si es una
presentacin de Frente o de Cara, dependiendo al lado q
se oriente la pirmide nasal o el mentn plantearemos
una conducta
obsttrica.
La direccin de las fosas nasales nos sirve de gua,
para plantear la variedad de posicin, donde el punto
toconomico ser nasal, entonces:
Si encontramos la pirmide nasal en la eminencia
iliopectinea izquierda, entonces tendremos la
nomenclatura naso iliaca izquierda anterior (NIIA), en el
extremo transverso naso iliaca transversa (NIT) y en la
eminencia sacro iliaca izquierda naso iliaca derecha
posterior (NIDP).
141

Si el mentn se encuentra en la eminencia ileopectinia,

la nomenclatura ser Mento Iliaca Izquierda Posterior
(MIIP).
La importancia de determinar est nomenclatura
obsttrica es especial en la presentacin de Cara, donde
debemos tener especial cuidado porque 2 de las
variedades nos permiten el parto normal, el resto nos
indica parto imposible.
EVOLUCION CLINICA O TRABAJO DE PARTO:
Presentacin de Frente:
Presentacin de frente con feto vivo de trmino es
sinnimo de planteamiento de parto imposible, con un
pronstico sombra solo esperamos el parto por va
natural:
El feto fuese prematuro (pequeo).
Estuviese muerto y macerado.
Tuviese una acrania o anencefalia.
En casos extraordinarios o especiales puede
progresionar el trabajo de parto, de forma laboriosa o
tormentosa pero concluye con la expulsin de un beb, si
sale vivo tiene gran sufrimiento o llegar a la muerte, el
mecanismo de parto es el siguiente:
Acomodacin: el feto ofrece al estrecho superior el
dimetro occipitomentoniano (OM) q mide 13cm,
entonces se desencadena una desproporcin cfaloplvica accidental,
ese feto no podra seguir con el siguiente tiempo, es
decir encaje y descenso, pero

142

 a travs de grandes modificaciones plsticas el

dimetro occipito mentoniano.
Encaje y descenso: sucede en el mismo dimetro en
el q ha encajado, puede encajar
primero el occipital y luego el mentn, pero segn la
teora de:
Lachapelle; encaja el mentn y occipital
simultneamente.
Mangiagalli; primero encaja el mentn y luego el
occipital.
Rotacin interna: el mentn o la pirmide nasal se
orienta a la snfisis del pubis.
Desprendimiento: el feto debe hacer un movimiento
de flexin, apoya la regin subnasal a nivel de la arcada
del pubis y flexiona, entonces aparecen primero:
Los arcos superciliares.
La fontanela bregmtica.
Finalmente el occipital hacia el exterior.
Ocasionalmente puede el feto apoyar la regin
submaxilar en el pubis, entonces abre la boca y se apoya
a nivel de la regin submaxilar, por lo tanto el feto nace
mordiendo el pubis materno y hace movimientos de
flexin para el desprendimiento.
El resto del tiempo continua como en las
presentaciones ceflicas, entonces la particularidad est
en forma q encaja y desciende el polo ceflico.
Ocasionalmente en el mecanismo del parto en la
presentacin ceflica de frente, la fuerza contrctil el
143

tero puede convertir, la presentacin con la 1ras

contracciones, a ceflica de vrtice o invertir y convertir
en presentacin de cara.
Si se mantiene como presentacin de frente, si el
feto es de termino y vivo 1ro muere el feto x sufrimiento
fetal y luego puede morir la madre, porque la
desproporcin cfalo-plvica accidental ocasiona una
hiperactividad del tero q hace q el seguimiento inferior
q tiene una resistencia limitada termine por romperse,
desencadenando un cuadro hemorrgico interno en la
madre q concluye con la muerte de la madre.
Presentacin de Cara:La evolucin es diferente
dependiendo de la variedad, si las variedades son
anteriores es decir:
MIDA (mento iliaca derecha anterior).
MIIA (mento iliaca izquierda anterior).
El pronstico es relativamente bueno, porque puede
concluir en un parto normal, parto por va natural en
forma espontnea. Si las variedades son posteriores el
pronstico es sombro porque es sinnimo de parto
imposible, sigue el mismo curso q la presentacin de
frente, con feto vivo y de termino. Las variedades
anteriores, para su mecanismo de parto.
Acomodacin: el feto ofrece al estrecho superior el
dimetro sincipitomentoniano con una dimensin de
13,5; para permitir encajarse reduce dimetros por
Hiperextensin, es decir el feto pega su nuca al dorso y
reduce a; submentobregmatico con 9,5cm.
144

 Encaje y descenso: se hace en el dimetro en el q se

ha orientado, es decir los oblicuos, el encaje y descenso
lo hace hasta q ha llegado hasta el piso del perin.
Rotacin interna: hace q el mentn se oriente hacia
la snfisis del pubis.
Desprendimiento: apoya la regin submentoniana en
la cara del pubis y hace el mismo movimiento de flexion
para permitor del desprendimiento del polo ceflico,
entonces aparecer:
Ojos.
La fontanela >.
Arcos superciliares.
Finalmente la nuca.
Este corto trayecto es el q permite la expulsin del RN x
va natural. En cambio las otras variedades dan un parto
imposible q tiende a enclavamiento, muerte del feto,
rompimiento del tero, hemorragias, pudiendo morir la
madre.
Modificaciones plsticas:
Una vez realizada la rotacin interna, las modificaciones
plsmticas durante el trabajo de parto son:
Presentacin de frente: el feto se convierte en
dolicocefalia secundaria, con forma geomtrica triangular
(frontal, occipital y mentn).
Presentacin de cara: las deformidades se ubican en
la parte declive en toda la cara, entonces las regiones
genianas se edematizan, tanto q pueden simular una
presentacin
podlica pura, entonces se llama:
145

o Error de Pagot: consiste en confundir la

presentacin de cara por la presentacin de
nalga pura por la gran edematizacin q sufre la cara.
o En el surco q existe entre las 2 regiones edematizadas
se puede reconocer la pirmide nasal, q sufre
deformacin, en el medio clnico q permite reconocer la
presentacin de cara.
o La regin larngea tb sufre edematizacin entonces el
RN de presentacin de cara no se puede confundir con
nada, en primer trmino, la actitud de deflexin persiste
x varias horas u configura al feto en forma de S y no la
forma de C.
o Las grandes edematizaciones en la cara, conjuntivitis
hiperemias, regiones malares edematizadas y el llanto
ronco x el edema laringeo, pueden impresionar a la
madre de forma negativa. Por tanto se aconseja q a la
madre no se le muestre el beb para no afectar su
estado psquico, hasta q la edematizacin.
COMPLICACIONES:
1.
Repercusiones inmediatas: son principalmente
fetales:

El feto nace con sufrimiento fetal o se muere.

La madre puede tener repercusiones como rotura

uterina, si el segmento inferior no soporta contracciones
y la desproporcin es absoluta, pudiendo fallecer.
2.
repercusiones tardas: se presentan das
posteriores al parto:
146

 El fistulizaciones a rganos vecinos, or compresin

excesiva q tuvo una presentacin excediva q tuvo
una presentacin reflexionada en el canal del parto,
entonces tenemos fistulas:
Recto-vaginales.
Vesico-vaginales.
PRONSTICO Y TRATAMIENTO:

Presentacin de Frente: pronstico malo.

Presentacin de Cara anterior: pronstico bueno,

compatible con parto natural, si existe el factor
predisponerte q es la multiparidad.

Presentacin de Cara posterior: pronstico malo.

La conducta es cesrea, eventualmente parto por va
natural. Por lo tanto, el mdico general debe plantear el
diagnstico durante el embarazo o durante el trabajo de
parto.
TEMA 23

PRESENTACION PELVIANA Y DE
HOMBRO
DEFINICION:
Se define como la relacin q existe entre el polo caudal
del feto (pelviana), con el rea del estrecho superior, q es
capaz de dirigir una mecnica de parto, su sinonimia es
presentacin pelviana, plvica o podlica.
ACTITUD FETAL:
Presentacin podlica completa (actitud
fisiolgica); miembros
147

 inferiores con muslos flexionados sobre abdomen y las

piernas entrecruzadas entre si por delante del abdomen.
Presentacin podlica incompleta modalidad
nalgas; en la cual los miembros inferiores estn
dispuestos a manera de ferulas o tablillas extendidas por
delante del abdomen y trax, tb existen otras dos
variantes.
Presentacin podlica incompleta modalidad
rodillas.
Presentacin podlica incompleta modalidad pies.
El punto toconomico (PTN) es el sacrocoxis qiuueos
sirve para el diagnstico de cualquiera de las variedades
q acabamos de citar.
FRECUENCIA:Es la 2da frecuencia despus del vrtice
(90 a 95%), representando un 3 a 4%, esta frecuencia es
> cuanto + prematuro es el parto, porq recordemos q
hasta las 30 a 32 semanas el feto est en la mayora de
los casos en presentacin podlica y despus a partir de
esta edad hace su voltereta para acomodarse a la forma
a la forma del tero, tericamente porque la cabeza de
dimetro y por ese hecho tiene q adaptarse al fondo del
tero q es los + amplio.
ETIOLOGIA:
1.
Causas maternas:
Multiparidad.
Estreches pelviana.
Tumoraciones en el tero o yuxta uterinas.
148

Intervenciones quirrgicas en la
madre(miomectoma, cesrea).
Malformaciones congnitas.
2.
Causas fetales:

Feto pequeo.
Feto muerto (bito).

Feto prematuro.
Feto malformado
(anencefalia, hidrocefalia).

Embarazo mltiple.
3.
Causas ovulares:
Polihidramnios, permite mucho movimiento al
feto y es sorprendido en podlica.
Oligodramnios, no permite movimiento al feto y
no puede hacer su voltereta.
Placenta previa.
Circulares de cordn esta alrededor del cuello o
alrededor del cuerpo.
Brevedad real del cordn, < a 40cm
(normalmente es 50cm), q no le permite mucho,
movimiento al feto para su giro fisiolgico.
Brevedad aparente o accidental del cordn, el
cordn es largo pero esta enrollado alrededor del cuello o
cuerpo, q hace q ese cordn sea corto.
4.
DIAGNOSTICO:
5.
Se hace realizando sobre todo las Maniobras de
Leopold:
1. Maniobra: cuya finalidad es ir al fondo de tero y
percibir el polo, q se encuentra en ese lugar,
149

encontramos en el fondo uterino un polo regular duro

y q pelotea, esas
6.
, son las caractersticas de la cabeza fetal.
2. Maniobra: al palpar los lados del tero, en un lado, el
dorso del feto el cual es regular, convexo y liso, versus el
otro lado, se palpara las formaciones correspondientes a
los miembros superiores e inferiores.
3. Maniobra: en la parte inferior del tero, q
corresponde topogrficamente al hipogastrio,
encontramos un polo blando, amplio e irregular q son las
caractersticas del polo podlico q corresponde a las
nalgas.
4. Maniobra: reforzamos Dx, tratando de entrar en
hipogastrio, encontraremos igualmente las
caractersticas q se acaban de mencionar, amplio, blando
q generalmente esta encajando al principio del parto.
7.
Se puede reforzar el Dx con:
Tacto vaginal: durante el trabajo de parto cuando ya
existe borramiento y dilatacin tocaremos:
Las nalguitas, los piecitos y determinaremos si es una
presentacin podlica completa.
Solo las nalguitas diremos presentacin podlica
incompleta.
Error de Pagot; consiste en confundir la presentacin
de cara por la presentacin de nalga pura por la gran
edematizacin q sufre la cara.
Ecografa.
8.
MECANICA DEL TRABAJO DE PARTO:
150

9.
Esta es la parte + importante, q son los fenmenos
pasivos q realiza el feto para su expulsin, son 6 tiempos,
de los cuales 4 son fundamentales:
1)
Acomodacin al estrecho superior.
2)
Encaje y descenso.
3)
Rotacin interna.
4)
Expulsin
5)
En el caso de la presentacin podlica q es comn
en las primigestas, tenemos q tomar en cuenta 2 o 3
hechos importantes:

Debemos mencionar q las nalgas hacen su propio

parto, los hombros tb y la cabeza lo mismo, realiza su
propio parto, q sumarian un total de 12 tiempos, pero en
realidad solo se realizan 10 por fusionarse u ocurrir
algunos en el mismo tiempo.

La altura desde las caderas hasta el hombro del

feto, es > q la cavidad plvica, es lo mismo decir nalgas,
caderas o dimetro bitrocantereo, son sinonimias en
obstetricia, con el objeto de mostrar, q las nalgas van a
salir sin problemas y solas, despus salen los hombros y
por ltimo la cabeza.

Otro hecho importante es el dimetro bitrocantereo

q mide 9,5cm est en el mismo plano q el dimetro
biacromial q es de 12cm, para la cabeza el dimetro q va
tener importancia es el antero posterior (occipitofrontal),
este dimetro ya no est en el mismo plano, est en
perpendicular, es decir en plano opuesto, por lo tanto el
dimetro q dirige o monitorea el trabajo en la
151

presentacin podlica es el bitrocantereo q es rgido,

duro y no se apelotona, siendo el dimetro + importante.
6) MECANICA DE PARTO MODALIDAD OBLICO
IZQUIERDO:Es el dimetro de la pelvis materna, q ms
elige el feto, a este nivel de acomoda el dimetro
bitrocantereo (BT), entonces los siguientes tiempos son:
1) Acomodacin del dimetro bitrocantereo (nalgas) al
estrecho superior.
2) Encaje y descenso de caderas (BT).
3) Rotacin interna de BT para acomodacin al estrecho
inferior.
4) Expulsin de nalgas, caderas o bitrocantereo.
5) Acomodacin de los hombros (biacromial) al estrecho
superior y si va acomodar en el mismo dimetro oblicuo
izquierdo.
6) Encaje y descenso de los hombros.
7) Rotacin interna de los hombros y simultneamente
acomodacin de la cabeza al estrecho superior en el
dimetro oblicuo derecho (dimetro opuesto).
8) Expulsin de los hombros y simultneamente encaje y
descenso de la cabeza.
9) Rotacin interna de la cabeza (dimetro > del
estrecho inferior).
10) Expulsin de la cabeza.
7) MANEJO Y CONDUCTA:El criterio en primigestas
con presentacin podlica, derivar al especialista q
realizar cesrea, ahora si el parto es inminente, con
trabajo de parto avanzado, sin posibilidad de remitir a
otro centro se debe atender el parto, con 3 condiciones:
152

1.
comprobar q la dilatacin y borramiento estn
completos.
2.
Respetar al mximo la bolsa de las aguas, porque
una vez rota podemos provocar una proscidencia del
cordn (salida del cordn), por la presin.
3.
prudencia, calma y cautela, al ver los pies o nalgas,
con comenzar a jalar, estas son las nicas nalgas q no se
deben tocar.
8) Una vez salidas las nalgas u los hombros se deben
esperar prudentemente cierto tiempo, pudiendo
ayudarse con un goteo de Oxitocina para favorecer la
actividad uterina. Para ayudar a la salida de la cabeza,
existen 10 maniobras, de las cuales 2 son de nuestro
inters:
a)
Maniobra de Bracht: que consiste, una vez
salida las nalguitas, en llevar el dorso del BB al abdomen
de la madre exagerando la lordosis del mismo, con un
ayudante q empuje el fondo del tero.
b)
Maniobra de Mauriceau: q consiste en
cabalgar el beb en el antebrazo y con 2 dedos, de la
misma mano, buscar la boca del beb (estos dedos
entran a la vagina), flexionando un poquito la cabeza del
beb (inclusive se puede rotar), y con la otra mano en los
hombros del beb llevamos todo hacia el abdomen de la
madre.
9) La tercera opcin, es la utilizacin del frceps,
realizada por especialistas. Ya saben cuan dificultosa se
hace la situacin para la atencin de un parto y para ello
se debe tener experiencia o captacin y practica.
153

10) PRONOSTICO:El pronostico no es bueno, debido a

las maniobras q no son inocuas aun con personas con
experiencia, de modo q la morbi-mortalidad es > q la
presentacin de vrtice, la morbi-mortalidad materna no
se altera ser por el hecho de q se recurre a la cesrea.
11) TEMA24
12)
PRESENTACIN DE
HOMBROS
13) DEFINICIN La presentacin de hombrotes una
situacin transversa, pero q se convierte en situacin de
hombros de tal manera q ofrece al estrecho superior uno
de los hombros, su sinomia, de tronco o de espalda.
14) FRECUENCIA:De 0,5% sin llegar al 1%, aunque en
nuestro medio si llega al 1%, el punto de referencia (PTN)
es el acromio de ah la sigla A, la variedad de posicin
est dada por el hombro esa es la variante.
15) ETIOLOGIA: Es la misma q en la presentacin
podlica, solo aadiremos las:
Causas maternas: algunas laborales, como
costureras, lavanderas y en nuestro medio el uso de la
pollera, bastante ajustada signo de la pollera.
16) DIAGNOSTICO: Mediante las Maniobras de
Leopold:
1.
Maniobra: no encontramos nada en el fondo de
tero.
2.
Maniobra: encontraremos la cabeza a un lado y al
otro lado las nalgas.
3.
Maniobra: encontraremos hipogastrio vaco.
154

4.
Maniobra: corrobora a la anterior.
17) Tacto vaginal: desproporcin feto-materna franca.
18) MECANISMO DE PARTO:
19) No existe; porque existe una imposibilidad de parto.
20) CONDUCTA: Cesrea a no ser q se trate de un
producto de 21, 22, 23 semanas y q pese500 a 550gr no
realizamos cesrea. Hace 15 aos se trataba de
modificar la situacin con maniobras.
21) PRONSTICO: Desfavorable, debido a q si existe
ruptura de tero, existe sufrimiento fetal, por tanto
mortalidad materna como fetal.
22)
23) TEMA 25
24)
DISTOCIAS
DINAMICAS
25) INTRODUCCION:El trabajo de parto tiene 3
periodos, en los cuales se van a desarrollar problemas q
interfieren en el normal desenvolvimiento del parto. En
las Distocias Dinmicas, comienza a trabajar la fibra
muscular, tenemos q saber porq no evoluciona el 1mer
periodo del trabajo de parto.Tenemos q saber q el trabajo
de parto implica una serie de movimientos fisiolgicos q
realiza la fibra muscular uterina llamada motor del parto,
ayudado por la prensa abdominal hace q descienda al
beb y q sea expulsado x el canal vaginal, cuando hay
factores intrnsecos a dificultan el normal
desenvolvimiento del parto hablamos de las distocias.
26) DEFINICIN:Desviaciones de la contractibilidad
uterina a consecuencia de una defectuosa contraccin.
155

Hablamos de una defectuosa contraccin cuando no

funcionan sincrnicamente las fibras musculares y dentro
de eso tenemos:

Hipodinamias: cuando no se contrae la fibra

muscular adecuadamente.}

Hiperdinamia: cuando la contraccin es

excesiva.

Alteracin de la contractibilidad uterina:

cuando la contraccin no es defectuosa ni excesiva y
mas bien existe una dificultad a la contraccin.
27) ONDA DE CONTRACCIN NORMAL:

Frecuencia: tiene q existir 3 contracciones en

10 min.

Tono: contraccin ms baja registrada entre 2

contracciones.

Duracin: 45 a 60 seg.

Intensidad: q tanto o con q dureza se contrae

el tero, hasta 50mmHg.
28) De acuerdo a 3 parmetros vamos a ver distocias
dinmicas: frecuencia, duracin e intensidad.
29) HIPODINAMIAS:Distocia por defecto de la
contraccin: existen 3 cuadros q van a producir esta
distocia.
30) Hiposistolia: donde la frecuencia y duracin son
normales, pero la intensidad no llega a 50mmHg, porque
la fibra muscular es flcida.
31) Brdisistolia: intensidad y duracin normales, pero
la frecuencia est.
156

32) ETIOLOGIA:
1.
PRIMARIAS:

de la secrecin de Ocitocina q normalmente

debe secretar la mujer.

Stess, por liberacin de adrenalina, la cual inhibe

la liberacin de Ocitocina.

Factores del tipo mecnico, por sobredistensin

del tero, como pos ejemplo en el polihidramnios,
adenomiosis, distensin de vejiga, gran multiparidad,
etc.
2.
SECUNDARIAS:
33) Cansancio de la fibra muscular por la presencia de
algn obstculo, como la existencia de un tumor, donde
primero la fibra muscular entrar en hiperdinamia y
luego en hipodinmia.
34) DIAGNOSTICO:

Registro por electrocardigrafo,

observamos las caractersticas y mencionadas en el
monitor.

Clnicamente, colocar la mano

sobre el abdomen de la paciente y controlar en 10min la
frecuencia. La intensidad, es muy subjetiva, vara de
acuerdo a la persona q est examinando, porque la
dureza puede clasificarse por cruces:
35) +++ Como una madera.
36) ++Como un cartlago.
37) + Blando.
38) En cuanto a la duracin, si dura menos de 30 seg.
es Bradisistolia.
157

Tacto vaginal: es importante

para determinar el progreso del trabajo de parto,
observando las caractersticas del cuello, por ejemplo, si
hay trabajo de parto y al cabo de 6 horas no hay
codificaciones del cuello y no est avanzando el parto
quiere decir q hay una alteracin en la dinmica de la
contractibilidad.
39) EVOLUCION:
#
Buscar algn factor en el momento del trabajo
de parto, para determinar si es primaria o secundaria, si
dejamos a el parto prosiga naturalmente, durar + de
24horas, debido a q no hay buenas contracciones
uterinas.
#
Termina en parto eutcico, pero a expensas de
un cansancio y agotamiento de la gestante.
#
No hay hipoxia fetal, porque no hay
contracciones importantes.
40) PRONOSTICO: Es diferente de acuerdo a lo
siguiente:
Sin rotura prematura de membranas. Esperar a q
suceda el parto.
Con rotura prematura de membranas. Tomar acciones +
agresivas.
- Cuello rgido, sin modificaciones y hay RPM de algunas
horas, mejor realizamos cesrea, porque si esperamos
hacer la inducto-conduccin pasarn otras 24 horas,
sumadas a las horas de RPM, tendremos riesgo de
infeccin donde peligra la madre y el feto.

158

Crvix con dilatacin avanzada de 4 a 5 cm

borramiento del 80%, entonces podemos hacer la
conducto-conduccin.
41) Si existiera un tumor previo q obstruyera el canal
del parto, trataremos de extirpar ese tumor.
42) TRATAMIENTO:
43) Es etiolgico:
Sedantes.
Ocitocina.
Induccin: para que inicie el trabajo de parto.
Conduccin: para regularizar el trabajo de parto.
44) La manera de administrar es igual en induccin
como conduccin, por lo tanto hacemos inductoconduccin, ponemos Ocitocina pero diluyendo en
solucin glucosada, tanto en 1000 como en 500ml.
45) La forma de administrar no es en infusin a goteo,
sino de mU, en forma aritmtica:
46) 10 UI diluidas en 1.000cc.= 10.000mU
47) 1cc = 10mU
48) 20 gotas = 10 mU
49) 10 gotas = 5mU
50) 2 gotas = 1mU
51) Entonces 1mU es la dosis + baja con la que
debemos iniciar la inducto-conduccin, por loa tanto
tenemos q administrar de 1 en 1, cada hora . Puede
ocurrir q la paciente este recibiendo + lquidos, o q para
la persona q atiende sea difcil controlar 2 gotas/min,
entonces lo q se puede hacer es:
159

52) Colocar en 500ml = 2 UI

53) 1000ml = 4 UI
54) 1000ml = 4000mU
55) 1ml = 4mU
56) 20ml = 4 mU
57) 10ml = 2 mU
58) 5ml = 1 mU
59) De esta forma est ingresando + liquido, pero la
misma cantidad de mU.
60) Dependiendo del embarazo la Ocitocina actuar:
Pretrmino; la Ocitocina no funciona.
Trmino; desencadenar el trabajo de parto.
Postrmino; provoca sufrimiento fetal, porque el feto
es bastante lbil, a las primeras contracciones empieza a
variar la FCF, por lo tanto si se detecta bradicardia,
suspender la Ocitocina y derivar a un centro de 3cer
nivel.
61) Si nosotros terminamos con 1mU, debemos esperar
30min, porque la Ocitocina en el momento de ingreso, a
los 15min yq est en circulacin, a los 30 min es su
accin mxima y a los 45 min se elimina, por lo tanto si
en los primeros 30 min las contracciones no
62) alcanzan a 3, a 2mU, y esperaremos otros 30 min,
si sigue a 3 mU, as de esta forma vamos hasta
encontrar dosis necesaria, hasta llegar a 3 contracciones
en 10 min, y mantenemos la dosis administrada. Algunas
veces se observa q las contracciones a pesar de q
160

mantenemos la dosis, esto porq se suma a la Ocitocina

endgena, a esto se denomina sumacin de efectos.
Prostaglandinas: Actualmente se asocia con la
Ocitocina para tener mejores resultados, sobre todo para
sacar bebes de Pretrmino.
63) HIPERDINAMIA:
64) Hipersistolia: frecuencia y duracin normal, pero
con de la intensidad > 50mmHg.
65) Hipertona: > frecuencia, debido a esto el tono
uterino, >10mmHg, tiende a hacerse en meseta, ocurre
generalmente en personas q toman mates caseros, como
el mate de organo. Cuando el tono uterino cierra los
vasos, arterias y venas, no hay paso de la sangre y el
oxgeno al feto, no hay intercambio gaseoso, esto
provocar q el feto vomite. El mate de organo estara
indicado cuando hay dilatacin completa.
66) ETIOLOGIA:
Primaria: por ejemplo, cuando no sabemos realizar la
inducto-conduccin y a libre albedrio. Tambin se
puede deber a obstruccin en el canal del parto como en
las DCP (desproporcin cfalo plvica).
67) CLINICA:
1. Dolor intenso.
2. Intensidad >50mmhg (+++ Clnicamente).
3. Duracin >60seg.
4. Frecuencia de 5 a 6 contracciones en 10 min.
68) EVOLUCIN:
Parto rpido, en raras ocasiones.
161

Parto por sorpresa, puede llegar la paciente a consulta

externa refiriendo dolor, y al hacer el tacto vaginal,
encontramos dilatacin completa.
69) PRONOSTICO:
DPPNI, por el de las contracciones.
Por obstculo, puede pasar 3 cosas.
El tero se contrae para desalojar al beb, pero la
obstruccin no deja proseguir el parto y el tero ceder
en potencia y entrar en hipodinmia.
Puede ceder la resistencia, porque es un tumor blando
o un quiste, que se aplana cuando la cabeza desciende.
Finalmente no ceder ni la potencia, ni la resistencia, en
este caso hay una inminente rotura uterina y se Dx por
los siguientes signos:
1) Signo de Bandi: anillo limitante entre el segmento
inferior y el cuello del tero, el cual se palpa por debajo
del ombligo, se siente una cuerda tensa.
2) Signo de Frommel: a consecuencia de q se ha
estirado el segmento inferior, hace q los ligamentos
redondos q estn a ambos lados del tero, se pongan
tensos, edematosos, gruesos, se puede palpar a travs
de la pared abdominal como cuerdas tensas a ambos
lados.
70) TRATAMIENTO:
Supresin de la Ocitocina.
tero-inhibidores, si sospechamos q va hacer un parto
inmediato, o si hemos decidido realizar cesrea para
preparar el quirfano.

162

 Decbito lateral izquierdo. No del lado derecho para no

comprimir vasos importantes.
71) DISTOCIA POR ALTERACION DE LA
CONTRACTIBILIDAD
Alteracin del TGD (triple gradiente
descendiente) q se propaga normalmente de arribaabajo, se invierte, quiere decir q la contractibilidad se
hace + fuerte abajo, se propaga de abajo a arriba.
Incoordinacin de 1 y 2 grado: por iatrogenia del
personal q realiza la conducto conduccin o descuida en
el manejo de Ocitocina.
1mer grado: interferencia funcional de los 2
marcapasos del tero.
2do grado o fibrilacin uterina: por marcapasos
ectpicos q funcionan alternamente.
72) TRATAMIENTO:
Decbito lateral izquierdo.
Oxigeno.
Amniotona, para determinar la calidad del liquido
amnitico.
Ocitocina.
Primer grado: descontinuar la Ocitocina, esperamos 1
hora para q se elimine toda la Ocitocina y volvemos a
realizar la inducto-conduccin pero de manera adecuada
y paso a paso.
Segundo grado: no se puede corregir la Ocitocina y la
indicacin es cesrea.
163

73) Clnicamente existen 3 contracciones en 10 min, de

buena intensidad, pero no avanza el parto, por un
problema de 2do grado y mal manejo de Ocitocina

164

74)

75)