ASPECTOS LEGALES EN URGENCIAS

Dr. Javier Correas Lauffer

PUNTOS CLAVE
1. Conocer los aspectos legales que rodean al internamiento involuntario
2. Conocer los aspectos generales de la Ley de Autonomía del paciente (Ley 41/2002)
3. Entender aspectos clave de la evaluación de la competencia

ESTRUCTURACIÓN DEL MÓDULO

1. Introducción.
2. Internamiento involuntario
3. Competencia del paciente y la familia
4. Alta voluntaria

 
  
 

1. INTRODUCCIÓN

Una urgencia médica es aquella situación clínica que requiere una atención
inmediata. La gravedad del proceso es variable y no es lo que condiciona la urgencia,
sino más bien la temporalidad y la necesidad de atención más o menos inmediata. La
disponibilidad de medios en el contexto de la urgencia es limitada no solo desde el
punto de vista de medios técnicos sino también humanos. Por tanto, el riesgo de error
es superior a otros ámbitos de actuación.

Desde el punto de vista éticolegal, el psiquiatra debe actuar en urgencias con

los mismos principios que mantendría cualquier médico en el ejercicio de su
profesión. Hay que respetar la confidencialidad y el secreto médico, la autonomía del
paciente y el derecho al consentimiento informado. Sin embargo, la particularidad de
la urgencia hace que en ocasiones podamos vernos más cerca de los límites de estos
derechos y que a menudo se nos planteen dilemas respecto a la posible ruptura de
los mismos.

2. INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO

El internamiento involuntario es una de las situaciones legales que más

comprometen al psiquiatra en el ejercicio de su profesión. Se trata de una medida
terapéutica extraordinariamente agresiva y que debe ser meditada y analizada. Sin
embargo, la no aplicación de esta medida cuando es necesaria puede poner en
peligro la seguridad del propio paciente o de terceros.

Antes de tomar una medida de internamiento involuntario urgente previamente se

han barajado otras menos coercitivas y menos agresivas. Para decidirnos por un
internamiento involuntario urgente deben darse simultáneamente una serie de
situaciones:

 
  
 

• Que el proceso actual, objeto del internamiento urgente, suponga un riesgo

para si mismo o para terceros de manera inminente.
• Que el proceso psicopatológico objeto del internamiento involuntario, conlleve
una incapacidad para comprender la situación clínica y por tanto para poder
optar sobre las distintas alternativas de tratamiento.
• Que el proceso sea un proceso urgente y que no sea posible demorar la
actuación ya que en caso contrario deberá contar con autorización judicial
previa.
• Que no sea posible el tratamiento ambulatorio
• Determinados casos en los que sin que exista un riesgo inminente para si
mismo o para terceros, pero en los que el paciente no sea capaz de
entender, por el propio cuadro psicopatológico, la situación clínica y por
tanto decidir sobre su propio tratamiento, y en los que es previsible que no
vaya a tomar el tratamiento y con bastante grado de certeza le llevará a una
situación de riesgo.

En la actualidad el internamiento involuntario viene regulado por el artículo 763 de la

Ley de Enjuiciamiento Civil, de 2000, que dice textualmente:

1. El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en

condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá
autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona
afectada por el internamiento.

La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren
necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que
se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo
antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que se
proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse en el plazo
máximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del
tribunal.

 
  
 

En los casos de internamientos urgentes, la competencia para la ratificación de la medida

corresponderá al tribunal del lugar en que radique el centro donde se haya producido el
internamiento. Dicho tribunal deberá actuar, en su caso, conforme a lo dispuesto en el
apartado 3 del artículo 757 de la presente Ley.

2. El internamiento de menores se realizará siempre en un establecimiento de salud mental

adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.

3. Antes de conceder la autorización o de ratificar el internamiento que ya se ha efectuado, el

tribunal oirá a la persona afectada por la decisión, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra
persona cuya comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la
medida. Además, y sin perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que estime
relevante para el caso, el tribunal deberá examinar por si mismo a la persona de cuyo
internamiento se trate y oír el dictamen de un facultativo por él designado. En todas las
actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento podrá disponer de
representación y defensa en los términos señalados en el artículo 758 de la presente Ley.

En todo caso, la decisión que el tribunal adopte en relación con el internamiento será
susceptible de recurso de apelación.

4. En la misma resolución que acuerde el internamiento se expresará la obligación de los

facultativos que atiendan a la persona internada de informar periódicamente al tribunal sobre
la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los demás informes que el tribunal
pueda requerir cuando lo crea pertinente.

Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la
naturaleza del trastorno que motivó el internamiento, señale un plazo inferior. Recibidos los
referidos informes, el tribunal, previa la práctica, en su caso, de las actuaciones que estime
imprescindibles, acordará lo procedente sobre la continuación o no del internamiento.

Sin perjuicio de lo dispuesto en los párrafos anteriores, cuando los facultativos que atiendan a
la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darán el alta
al enfermo, y lo comunicarán inmediatamente al tribunal competente.

 
  
 

Como vemos, el articulo es bastante extenso y deja bastante pocas opciones de

interpretación. Es importante que tengamos en cuenta el criterio de urgencia. En lo
que compete al ámbito de la urgencia nos ocupamos exclusivamente del
internamiento involuntario por el procedimiento de urgencia. Es decir, debemos
hacernos la siguiente pregunta: ¿es necesaria la adopción de esta medida hoy?. Esto
debemos tenerlo en cuenta en algunos casos de deterioros progresivos, en los que la
familia se ve progresivamente desbordada por una situación que arrastran desde
hace meses o años pero para la cual se podría actuar hoy, o hace un mes o dentro de
un mes. Esto es típico de los procesos cognitivos degenerativos.

 
  
 

Otra pregunta que debemos hacernos es sí lo que está ocurriendo y por lo que nos
planteamos un internamiento involuntario es producto de un cuadro psicopatológico
que incapacite para la toma de decisiones o es producto de otros factores del
individuo. Es el típico ejemplo de pacientes con rasgos psicopáticos y que pueden
mostrar heteroagresividad. Si además presentan un cuadro que les incapacite para
decidir (ej. Intoxicación por alcohol o drogas) deberemos actuar de manera
involuntaria pero una vez que ceda el cuadro incapacitante (intoxicación) deberemos
devolverle la autonomía en la decisión por muy peligrosa que sea la conducta que
presente. Esto es típico de la medicalización de las conductas delictivas, que
podemos en alguna ocasión sufrir por la utilización por parte de las Fuerzas de
Seguridad del Estado del criterio de peligrosidad social por encima del criterio de
enfermedad mental. Valga como ejemplo el de un paciente que se le ofrece un
ingreso para desintoxicación en Unidad de Hospitalización de Psiquiatría, ingreso
obviamente voluntario, y que a las pocas horas muestra un episodio de violencia física
y verbal hacia su padre que amplía al personal de la Unidad cuando estos tratan de
socorrer al padre. No se aprecia datos psicopatológicos que justifiquen la violencia
mostrada siendo exclusivamente del ámbito delictivo. Obviamente se procede al alta
médica del paciente por incumplimiento del marco terapéutico, aunque además el
paciente solicitaba el alta voluntaria. Se avisa a Policía Nacional quienes se muestran
contrarios a la detención del paciente alegando que le ven “muy agresivo”. Puestos al
habla con un superior se le explica que el paciente se va de alta inmediatamente y
que ellos actúen cómo consideren oportuno. El propio superior nos pregunta si no nos
parece peligroso, respondiéndole nosotros que “sí, mucho, pero no enfermo”. La
conversación concluye alegándole al Policía que si tenemos que explicarle algo sobre
peligrosidad haciéndole entender que el responsable de la peligrosidad es él y
nosotros de la enfermedad.

 
  
 

Otra de las situaciones en las que se producen muchas dudas es lo relativo al

riesgo de autoagresividad tanto por acción (riesgo de suicidio) o como por inacción
(negativa a la ingesta alimentaria). El primero es claro en los casos de ideación
suicida en relación a episodios depresivos graves ya sean monopolares o bipolares o
en pacientes psicóticos pero pueden generarse dudas en otro tipo de pacientes con
riesgo de suicidio en los que se plantea de forma más argumentada y razonada.
Entrar en el debate del suicido racional y no secundario a enfermedad mental no es
objeto de esta clase y en general, en situación de urgencia optaremos por proteger el
bien mayor que sería la vida por encima de la autonomía del paciente. Debemos
evitar los temores a consecuencias posteriores en las que se nos pueda cuestionar
judicialmente nuestra conducta, pues si nos basamos en un criterio técnico y bien
intencionado y cuidadosamente razonado en la historia clínica no es previsible que
tengamos ninguna consecuencia posterior. Por el contrario, si obviamos una medida y
las consecuencias son fatales la repercusión posterior puede ser peor. Dicho en otras
palabras, ante la duda es mejor un internamiento de más y que nos demanden por
“secuestro” que uno de menos y nos demanden por negligencia con resultado de
muerte. Igualmente es mejor pasarnos y privarle del derecho a la autonomía que
privarle del derecho a un tratamiento involuntario que puede salvarle la vida.

En los casos de severos trastornos de la conducta alimentaria que ponen en riesgo la

vida del paciente actuaremos de igual forma protegiendo la vida sobre la autonomía
del paciente. Otra cuestión sería si la conducta fuera secundaria a una decisión del
paciente con un objetivo claro de tipo movilizador (huelga de hambre) en los que
deberá ser la autoridad judicial la que se pronuncie sobre la medida a adoptar. En
cualquier caso, nunca sería un internamiento por razón de trastorno psíquico pues en
este caso es inexistente y poco podemos opinar los psiquiatras ante una conducta
que no tiene base psicopatológica.

 
  
 

3. COMPETENCIA DEL PACIENTE Y DE LA FAMILIA

Una situación frecuente en los hospitales es la necesidad de evaluar la

competencia de un paciente de cara a la toma de decisiones sobre actuaciones que
afecten a su persona aun cuando estas sean la única alternativa terapéutica. Con
frecuencia se reclama la valoración psiquiátrica para dicha evaluación, si bien, y sobre
todo en situación de urgencia, no es necesario que sea un especialista en psiquiatría
quien realice dicha intervención, pudiéndola realizar cualquier médico.

Nos referimos más al tratamiento e internamiento por razones médicas de pacientes

que por motivo psiquiátrico u orgánico tienen afectadas sus capacidades para decidir.

Según Simón Lorda podemos definir competencia como “la capacidad del paciente
para comprender la situación a la que se enfrenta, los valores que están en juego, y
los cursos de acciones posibles con las consecuencias previsibles de cada uno de
ellos, para a continuación, tomar, expresar y defender una decisión que se coherente
con su propia escala de valores”.

Sin embargo, la evaluación de la competencia no es una tarea sencilla y se han

ido elaborando diversos criterios y sistemas.

Appelbaum y Roth (1982) establecen cuatro criterios para evaluar la capacidad:

• El sujeto expresa una decisión

• El sujeto comprende realmente los problemas más relevantes de la situación
• El paciente manipula racional y adecuadamente la información
• El paciente aprecia correctamente la situación en la que se encuentra

Existe una escala diseñada por Drane para la evaluación de la competencia que
divide a los pacientes en tres niveles de competencia:

• Categoría 1: Pacientes con mínimo nivel de competencia

 
  
 

o Asienten a las opciones que se les proponen

o Consienten los tratamientos eficaces
o Incluyen: niños, pacientes con discapacidad intelectual y demencias
incipientes

• Categoría 2: Pacientes con mediano nivel de competencia:

o Comprenden los tratamientos propuestos
o Consienten o rechazan tratamientos de dudosa eficacia
o Incluyen: adolescentes, discapacidad intelectual leve, ciertos trastornos
de personalidad

• Categoría 3: Pacientes con elevado nivel de competencia

o Comprensión reflexiva y crítica de la enfermedad y del tratamiento
o Adoptan una decisión racional basada en valores y creencias
o Incluye a adultos reflexivos y autocríticos

Para cada una de estas categorías existen unos criterios y requerimientos mínimos:

• Requerimientos categoría 1:
o Conciencia: el individuo es capaz de darse cuenta de su propia situación
o Asentimiento: el paciente acepta la propuesta que se le realiza implicita
o explícitamente
• Requerimientos categoría 2:
o Comprensión: el paciente comprende la información que se le
proporciona
o Elección: el paciente toma decisiones basadas en la evaluación
“subjetiva” (emocional) y/o objetiva (cognitiva) de esa información
• Requerimientos categoría 3:
o Apreciación: el paciente comprende reflexiva y críticamente su
enfermedad y sus opciones
o Decisión racional: El individuo toma decisiones basadas en el análisis de
las consecuencias y elaboradas en función de un sistema articulado de
creencias.

 
  
 

 
 
La Ley de Autonomía del paciente (Ley 41/2002) regula los derechos de los
pacientes, y en su artículo 8 expresa que “toda actuación en el ámbito de la salud de
un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que,
recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias
del caso”. “El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará
por escrito en los casos…: procedimiento diagnósticos y terapéuticos invasivos y en
general, aplicación de procedimientos que suponen riesgo …”.

Entre las limitaciones al consentimiento informado estarían (Art 9):

• La renuncia del paciente a recibir información
• Intervenciones sin consentimiento:
o Riesgo para la salud pública
o Riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo.

El mismo artículo 9 regula el consentimiento por representación, “cuando el

paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la
asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación.
Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las
personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho”

Por tanto, en paciente evaluados como no competentes para la toma de

decisiones sobre la situación en que se encuentran debe ser la familia la que debe
sustituir la voluntad del paciente, excepto en situación de que no sea posible la
demora por riesgo de lesiones irreversibles o de fallecimiento. Por tanto, aunque se
permite al médico actuar sin el consentimiento del paciente ni de la familia cuando se
dan los dos últimos puntos, en general se debe obtener el consentimiento de la
familia.

 
  
 

En determinadas circunstancias pueden existir situaciones en las que la

competencia de la familia puede estar también afectada, y que estos se nieguen a un
tratamiento que puede ser el único posible para su allegado. Debemos tener en
cuenta que el tratamiento de un paciente supuestamente incapaz se realiza bajo
control judicial y por tanto es el juez el garante de que se preserven los derechos
fundamentales del paciente incluido el de la vida. Así pues, cuando existan sospechas
de que con mala fe o simplemente llevado por el desconocimiento, incapacidad,
aspectos culturales o religiosos se esta realizando una tutela en contra del bien del
paciente debemos ponerlo en conocimiento del juez de guardia y del fiscal, de forma
urgente para que sean estos lo que decidan sobre el tratamiento a adoptar.

En el clásico caso de una negativa de unos padres al tratamiento con

hemoderivados de un hijo menor de edad por motivos religiosos, debemos ponerlo en
conocimiento del fiscal de menores (en situación de urgencia del juzgado de guardia)
por si se trata de un caso de ejercicio de la patria potestad en contra del derecho a la
vida del niño y en cualquier caso actuar como médicamente proceda dirigidos por la
protección del derecho a la vida del menor. Otra situación frecuente es la negativa a
prestar el consentimiento a ingresos psiquiátricos o a terapia electroconvulsiva, muy
frecuente por prejuicios culturales, miedo al estigma, recuerdos de épocas pasadas
(manicomios), e incapacidad para entender la situación psicopatológica del paciente.
En esta situación debemos también ponerlo en conocimiento del juez, explicando que
la familia se lleva a un paciente supuestamente incapaz en contra del criterio médico.
Si la familia por el motivo que sea es igualmente incapaz o la situación es urgente y
de riesgo debemos mantener al paciente ingresado y en todo caso poner los hechos
en conocimiento del juez de guardia.

Cuando el paciente es evaluado como competente para la situación en la que

se encuentra la Ley 41/2002 le da el derecho a negarse al tratamiento “debiendo para
ello solicitar el alta voluntaria”.

 
  
 

En general, la evaluación y aplicación de la competencia exige por parte del

médico altas dosis de “sentido común” para poder establecer el mayor bien para el
enfermo que se encuentra a nuestro cargo. Existen situaciones en las que podemos
tener dudas sobre si la decisión que ha tomado un paciente para una determinada
situación la ha realizado sobre una capacidad plena para decidir o si se encuentra en
alguna de las categorías previas al máximo nivel de competencia. En estas
situaciones el sentido común del médico, o mejor, del equipo médico debe ser el que
prevalezca.

 
  
 

4. ALTA VOLUNTARIA

Ya hemos visto todo lo relativo al tratamiento e ingreso involuntario y a la

evaluación de la competencia, en este apartado nos vamos a referir a dos formas que
tiene el paciente para poner fin a un internamiento ya sea voluntario o no, la primera
es firmando el alta voluntaria, un derecho que tiene reconocido en la Ley 41/2002 y la
segunda marchándose del centro sin haber recibido el alta médica y sin haber firmado
el alta voluntaria, es decir un alta voluntaria no comunicada o como se suele decir en
los servicios de urgencias, aplicando un lenguaje carcelario, fugándose.

El alta voluntaria

Según la Ley 41/2002 el paciente tiene derecho a negarse a un tratamiento debiendo

para ello firmar el alta voluntaria excepto en los casos ya mencionados en capítulos
anteriores de riesgo para la salud pública o que no este capacitado para tomar
decisiones. En este último caso, no en el primero, procede aplicar el consentimiento
por representación. Por tanto, no puede firmar el alta voluntaria ningún paciente sobre
el que recaiga causa de incapacitación aunque sea temporal y transitoria. Estas
situaciones ocurren con frecuencia en servicios de urgencia donde solicitan el alta
voluntaria pacientes con intoxicaciones etílicas o por otros tóxicos. Debemos tener en
cuenta que estos pacientes no presentan una capacidad total para tomar decisiones y
que uno de los síntomas de la intoxicación etílica es la no conciencia de las propias
limitaciones físicas y psíquicas pudiendo por ello tener riesgo tanto para ellos como
para terceros. Ocurre lo mismo en la mayor parte de los intentos de autolisis, en el
cuadro confusional, en demencias, en algunos otros trastornos mentales.

 
  
 

Cuando se niegue al alta voluntaria a un paciente debemos tener en cuenta que

se trata de un ingreso involuntario (aunque sea en la sala de urgencias) y por
consiguiente debe notificarse al juzgado lo antes posible y en cualquier caso en el
plazo máximo de 24 horas. Esto aplicaría en aquellos supuestos en los que
apliquemos el artículo 763 de la LEC, es decir internamiento por razón de trastorno
psíquico. Sin embargo, si procedemos en aplicación del artículo 9 de la Ley 41/2002
procederemos a aplicar le consentimiento por representación y no sería necesario
comunicación judicial. Como ejemplo de esto último sería un paciente con
esquizofrenia hebefrénica que requiere una intervención quirúrgica que no es capaz
de comprender y que se niega a ello, en este caso aplicaremos el consentimiento por
representación ya sea por parte de su representante legal si lo hubiere o persona
vinculada por razones familiares o de hecho.

En caso de pacientes a los que hemos considerado incapaces (incapacidad de

hecho) o que estén incapacitados legalmente (incapacidad de derecho) la toma de
decisiones recae sobre la familia y tutor respectivamente, pudiendo estos solicitar y
firmar el alta voluntaria. En caso de que se sospeche un incorrecto ejercicio de esta
representación debemos ponerlo en conocimiento del juez incluso negando al alta
hasta obtener la respuesta del juzgado si la urgencia o el riesgo así lo indican.

Evidentemente, un paciente ingresado involuntariamente no puede firmar el alta

voluntaria a no ser que haya cesado la psicopatología que justificaba la
involuntariedad del ingreso.

1. Alta voluntaria no comunicada

El alta voluntaria no comunicada es el otro medio por el que un paciente puede

poner fin a su internamiento. Debemos tener en cuenta que los hospitales son centros
abiertos, excepto las salas de psiquiatría que aun siendo cerradas no se tratan de
centros de alta seguridad y por tanto es frecuente que cualquier tipo de paciente, no
solo enfermos mentales, se marchen del centro por diversas causas.

 
  
 

En estos casos debemos diferenciar en primer lugar si el paciente que se ha

“fugado” se encontraba ingresado en contra de su voluntad o no. En el primer caso
debemos notificar por vía telefónica y fax tanto al Juzgado de guardia como a las
Fuerzas de Seguridad del Estado para su localización y devolución al centro.
Igualmente debemos avisar a la familia.

En caso de que el paciente estuviera ingresado voluntariamente y no hubiera causa

de incapacidad para la correcta toma de decisiones es suficiente con anotar en la
historia clínica que el paciente ha abandonado el centro sin haber recibido el alta
médica y sin haber solicitado el alta voluntaria

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

• Chinchilla A, Correas J, Quintero J, Vega M. Manual de Urgencias Psiquiátricas. 2ªEd.

Nuevas Generaciones en Neurociencias. Formación Continuada en Psiquiatría.
Editorial Masson S.A.. Barcelona, 2010.
• Ley 41/2002.