Servicio Murciano de Salud Subdireccin General de Salud Mental

U N I DA D D E R E H A B I L I TA C I O N D E S A L U D M E N TA L D E C A R TA G E N A

FUNCIONAMIENTO Y DISEO DE PROCESOS Cartagena 2008

FUNCIONAMIENTO Y DISEO DE PROCESOS Servicio Murciano de Salud Subdireccin General de Salud Mental Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena Autores: Carlos Martn Fernndez-Mayoralas, Psiclogo Clnico-Coordinador Juan Manuel Pineda Albaladejo, Tcnico Administrativo Con la colaboracin del equipo asistencial de Rehabilitacin: Silvia Lpez Ortz, Psicloga Clnica Natividad Antoln Bravo, Trabajadora Social Cristina Banacloig Delgado, Enfermera S.M. Aitziber Garca Mtez. De Estarrona, Enfermera S.M. Marisa Lorente Cegarra, Terapeuta Ocupacional Elena Tor Rico, Terapeuta Ocupacional M Isabel Toral Pallars, Terapeuta Ocupacional Mara Calle Moreno, Terapeuta Ocupacional Caridad Martnez Cano, Aux. Enfermera Margarita Antelo Adra, Aux. Enfermera Mercedes Andreo Carvajal, Aux. Amdtva., y del equipo asistencial del T.A.C.: Ana Martnez Prez, Psiquiatra Carlos Martnez Cano, Enfermero S.M. Juana Mara Mateo Castejn, Enfermera S.M. M Jess Ramrez del Vas, Trabajadora Social Ruth Pastor Campos, Terapeuta Ocupacional Angela Schez. de Val Gmez, Aux. Enfermera Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena 2008 Prohibida toda reproduccin parcial o total sin autorizacin ISBN 978-84-96994-15-7 D.L.: MU 2159-2008 Editorial: Consejera de Sanidad de la Regin de Murcia Ronda de Levante, 11-5 Planta 30560 Murcia

C.R.S.M. de Cartagena

ndice
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Objetivo General de la Unidad de Rehabilitacin de Salud Mental. Poblacin destinataria del programa de la U.R.S.M. Perfiles de usuarios con T.M.G. Principales procesos en nuestra Unidad. Actividades de Enganche y programas especficos de Rehabilitacin. Personal, funciones, responsabilidades y organizacin del equipo. Programacin de Procesos de la U.R.S.M. Modelo E.F.Q.M. Estadsticas Memoria Asistencial ao 2007. Miscelnea. Anexos. Pg. 2 2 6 6 10 14 22 50 56 60

Objetivo General Poblacin destinataria

1. OBJETIVO GENERAL DE LA UNIDAD DE REHABILITACIN DE SALUD MENTAL DE CARTAGENA. El objetivo general del programa de rehabilitacin de nuestra unidad es conseguir, de manera INDIVIDUALIZADA, el mayor nivel posible de autonoma funcional, de integracin comunitaria y de soporte social en pacientes con diagnstico de Trastorno Mental Grave, el cul implica siempre actuar para modificar o prevenir el deterioro psicosocial grave de los mismos. 2. POBLACIN DESTINATARIA DEL PROGRAMA DE LA UNIDAD DE REHABILITACIN DE SALUD MENTAL DE CARTAGENA. Los criterios de inclusin se basan en la documentacin existente sobre los usuarios de los centros de rehabilitacin, y que en su mayora corresponden a los usuarios que cumplen las caractersticas de la definicin de Trastorno Mental Grave o Severo (TMG, o TMS), adems, de aquellos pacientes en riesgo de evolucin hacia un TMG. 2.1. Definicin de TMG:

Quizs la definicin ms representativa y que ha alcanzado un mayor consenso sea la que emiti el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU en 1987 1, y que incluye tres dimensiones: Diagnstico: incluye los trastornos psicticos (excluyendo los orgnicos) y algunos trastornos de personalidad. Duracin de la enfermedad y del tratamiento: tiempo superior a 2 aos. Presencia de discapacidad: existencia de una disfuncin moderada o severa del funcionamiento global, medido a travs del GAF 2, que indica una afectacin de moderada a severa del funcionamiento laboral, social y familiar. A lo que aaden: ..., la inclusin de los trastornos de personalidad en el grupo de los TMG es objeto de discusin...., Se ha utilizado como criterio un periodo de dos aos de duracin de tratamiento y no de enfermedad,...., la escala de Funcionamiento Global, utiliza como punto de corte la puntuacin correspondiente a afectacin leve (70 o menos) en los casos ms restrictivos, o el moderado (inferior a 50) que indica importante severidad de los sntomas con afectacin grave en el funcionamiento y competencia social 3. 2.2. Perfil de pacientes. Edad: de 16 a 65 aos. 2.3. Diagnsticos (CIE-10) Trastornos psicticos: F.20 a F.22. F. 24. F.25. F.28 a F.31. F.32.3. F.33.3. Trastornos Neurticos Graves NIMH, 1987 Global Assesment of Functioning APA, 1987 3 AEN, 2003
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Se incluiran aquellos trastornos neurticos graves que dificultan o impidan el desarrollo de las capacidades funcionales bsicas del individuo 4, y cuyo tratamiento estndar no produzca remisin de la clnica del mismo. Trastornos de Personalidad Que conlleven una afectacin grave en el funcionamiento y competencia laboral, social, personal y/o familiar, excluyendo aquellos casos que por su psicopatologa interfiera de manera franca, en la dinmica y funcionamiento de los programas de Rehabilitacin de la Unidad. Como por ejemplo: Conductas auto/heteroagresivas peligrosas, Impulsividad grave con dificultad para aceptar limites y normas bsicas de funcionamiento y convivencia. Etc. 2.4. Factores a tener en cuenta en la inclusin de TMS o TMG, para valorar la probabilidad de cronicidad 5. Factores Clnicos Que cumplan al menos 3 de los siguientes 5 factores: Ms de un episodio de hospitalizacin. Continuidad de tratamiento durante ms de 6 meses. Diagnstico: TMG. Evolucin de ms de 1 ao. Consumo de txicos. Se excluyen problemas graves de alcoholismo o toxicomana que dificulten gravemente o impidan el trabajo de rehabilitacin a desarrollar en la Unidad. Factores sociales Que cumplan al menos 3 de los siguientes 5 factores: Desempleo o incapacitacin laboral. Deterioro hbitos sociales. Rechazo por su medio habitual. Conducta inapropiada. Ausencia de residencia. Factores individuales Que cumplan al menos 3 de los siguientes 5 factores: Falta de autocuidado. Aislamiento. Prdida de autoestima. Dependencia econmica. Fracaso escolar, formativo y/o laboral.

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TOC incapacitante, agorafobia grave y persistente, etc.

Documento Tcnico 6: Organizacin, funcionamiento y evaluacin de programas de rehabilitacin y reinsercin psicosocial. Consejera de Sanidad de la Regin de Murcia.

Factores familiares Que cumplan al menos 3 de los siguientes 5 factores: Ausencia de familia. Rechazo por parte de la familia y/o conflictividad familiar. Ancianidad de los padres. Desestructuracin familiar. Otras patologas graves en el ncleo familiar de convivencia. 2.5. Criterios de Exclusin. Estos criterios estn basados en los consensos de la literatura sobre Centros de Rehabilitacin para TMG, as como en la idoneidad de recursos especficos distintos a la unidad de rehabilitacin estndar. Retraso Mental. Trastornos Orgnicos. Situacin psicopatolgica inestabilizada (crisis psicticas). Vivir fuera del territorio delimitado por el rea 2 de Salud (Cartagena). Conductas auto o hetero agresivas. No estar siendo atendido y no ser derivado por alguno de los profesionales del Centro de Salud Mental de Cartagena. Presentar problemas graves de alcoholismo y/o toxicomana que dificulten gravemente o impidan el trabajo de rehabilitacin a desarrollar en la Unidad.

Perfiles de Usuarios Procesos

3. PERFILES DE USUARIOS CON T.M.G 6. Se diferencian 5 grupos de pacientes, entre los que tienen posibilidad de acudir a la Unidad de Rehabilitacin. Conforme avanzamos entre los grupos, las necesidades y recursos socio-sanitarios exceden las posibilidades de nuestra unidad, por lo que deben complementarse o hacer uso de otros recursos rehabilitadores, como Asociaciones, residencias, Pisos teraputicos, Centros de da, etc. 3.1. Pacientes con riesgo de Cronicidad: pacientes que presentan primera manifestacin clnica de una patologa de carcter grave con menos de 6 meses de evolucin y/o corta hospitalizacin en unidad de agudos. Nuevos Crnicos: personas jvenes que por su problemtica psiquitrica y social van cronificndose, presentando variados pero importantes dficits en su funcionamiento psicosocial. La hospitalizacin cuando ha existido, ha sido de corta duracin. Crnicos de larga evolucin. pacientes con muchos aos de evolucin de la enfermedad. No institucionalizados, con importantes dficits en su funcionamiento psicosocial. Crnicos desinstitucionalizados. Pacientes que fueron externalizados de Hospitales Psiquitricos despus de periodos ms o menos largos de internamiento. Crnicos institucionalizados. Entre los que se incluye: los viejos crnicos de larga estancia que llevan muchos aos hospitalizados y que carecen de apoyo familiar y permanecen en la institucin por ausencia de recursos alternativos en la comunidad. Los nuevos crnicos de larga estancia caracterizados por periodos ms cortos de institucionalizacin (1 a 5 aos) y con mayores posibilidades de reinsercin.

3.2.

3.3.

3.4. 3.5.

4. PRINCIPALES PROCESOS EN NUESTRA UNIDAD 4.1. Descripcin

Los pacientes que se derivan a nuestro programa pasan por distintos procesos. A grandes rasgos y para simplificar podramos destacar tres procesos consecutivos, que seran la Acogida, el Enganche y el Desarrollo del Programa Individualizado de Rehabilitacin (PIR).

4.1.1.

Acogida

Se realiza una primera entrevista al paciente y familiar acompaante, en el que intervienen en distinto orden el coordinador de programa, la trabajadora social y un Tutor asignado al paciente (que puede ser cualquier miembro del equipo, cuya funcin es ser persona de referencia del proceso rehabilitador y mediador entre paciente, equipo y otros recursos). El objetivo de esta acogida es valorar la idoneidad del paciente segn los criterios del programa, detectar las necesidades que refiere la familia, informar de los objetivos y funciones de nuestra unidad y realizar una valoracin del paciente en cuanto a su motivacin, expectativas, intereses y aficiones con el fin de programar las actividades de la fase siguiente.
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Documento Tcnico 6: Organizacin, funcionamiento y evaluacin de programas de rehabilitacin y reinsercin psicosocial. Consejera de Sanidad de la Regin de Murcia.

4.1.2.

Enganche

Esta fase comienza tras la reunin del equipo en la que, en funcin del perfil del paciente, de sus intereses y preferencias se la asigna un horario con las actividades y das que puede acudir, tambin en funcin de su disponibilidad. El objetivo en esta fase no es la de intervenir especficamente en los dficit o discapacidades que pudieran detectarse sino crear un espacio de motivacin en el que el paciente vaya conociendo a los profesionales, a los compaeros, etc., y al mismo tiempo nos permita la observacin funcional del desempeo psicosocial del mismo. Durante la misma, que suele durar alrededor de dos meses se realizar una evaluacin por reas multidisciplinar, que incluye el rea sociofamiliar, conciencia de enfermedad y adherencia a tratamientos, cuestiones bsicas de salud, capacidades cognitivas, autonoma personal, afrontamientos a estrs y autocontrol emocional, sintomatologa positiva, psicomotricidad, manejo del ocio y tiempo libre, motivacin laboral y utilizacin de recursos sociales y de apoyo comunitario. El objetivo es llegar a establecer un Plan Individualizado de Rehabilitacin (PIR). Las actividades de enganche se caracterizan por no trabajar contenidos especficos, ser flexibles y permitir la entrada y salida de nuevos pacientes, permitir espacios para la dinmica relacional y estar basados en distintos intereses y gustos personales.

4.1.3.

Programa Individualizado de Rehabilitacin (P.I.R.)

Supone el desarrollo del PIR, en el que constan las necesidades y recursos detectados de cada rea, los objetivos especficos planteados con ese paciente en funcin de nuestra valoracin y las necesidades que el paciente y familia consideran prioritarias. El objetivo no es trabajar todas las reas ni tratar de hacer una nueva persona o curar al paciente ni entretenerle, etc., el objetivo es focalizar el trabajo en aquellos aspectos que puedan permitir, de una manera realista, una mayor situacin de autonoma personal y social, una reentrenamiento de habilidades funcionales bsicas para el logro de dicha autonoma, prevenir recadas, y mejorar la capacidad para la comunicacin y la resolucin de problemas de la vida diaria. Las estrategias se basan en los distintos programas especficos de rehabilitacin que constan en la cartera de servicios del SMS, pudiendo complementarse con aquellas actividades de enganche en las que apreciemos que tambin se trabajan (aunque no de forma estructurada) parte de los objetivos a conseguir con el paciente. Algunas actividades se utilizan tanto de enganche como de rehabilitacin.

ACOGIDA

ENGANCHE

P.I.R.

4.2.

Procesos Puesto que seguimos una organizacin de la gestin y organizacin basada en el modelo de calidad EFQM, se han desarrollado el conjunto integral de los procesos que se desarrollan en nuestra unidad, los cuales pasamos a enunciar, especificando la principal misin de cada uno de estos procesos:

Proceso

Descripcin Recepcion informes y programacin acogida

Propietario o Responsable Tcnico Administrativo.

Misin Asegurar la custodia de los informes de derivacin, asignando fecha y hora de cita de acogida as como el tutor de acogida que intervendr en la misma. Asegurar la idoneidad de la derivacin, valorar las expectativas del paciente y familiar del proceso rehabilitador, y recabar informacin sobre necesidades, intereses, y aficiones del paciente que nos permita asignar sus actividades del proceso posterior de enganche. Asignar Tutor definitivo, Facultativo de referencia y profesionales encargados de la valoracin as como motivar al paciente para la integracin en el proceso rehabilitador y facilitar la valoracin funcional multidisciplinar. Detectar las necesidades y los recursos de los pacientes en cada rea evaluada proponiendo objetivos y estrategias de intervencin individualizada Revisar y confirmar las necesidades y recursos detectados en la valoracin y elaborar un plan individualizado en el que conste los objetivos priorizados y las estrategias rehabilitadoras para su consecucin Garantizar la consecucin de los objetivos priorizados del P.I.R. del paciente mediante la intervencin en programas especficos (a nivel individual o grupal), la derivacin y seguimiento de otros programas / recursos en su caso y la revisin y reevaluacin continuada de los objetivos del P.I.R. Intervenir de manera individualizada o a nivel grupal mediante programas estructurados para la consecucin de los objetivos especficos propuestos en el P.I.R. del paciente, con el objetivo general de conseguir un reentrenamiento o recuperacin de habilidades deterioradas por la enfermedad, y el logro del mximo nivel de autonoma e integracin del paciente en su entorno de referencia. Propiciar el seguimiento y la evaluacin continuada del desarrollo del P.I.R. del paciente. Valorar la idoneidad de complementar el P.I.R. con otras estrategias a travs de la derivacin a otros programas / recursos rehabilitadores y realizar un seguimiento del desarrollo de dichas estrategias. Valorar definitivamente la consecucin de los objetivos propuestos en el P.I.R. del paciente y la idoneidad del Alta si procede.

Acogida

Coordinador y Tutor asignado al paciente.

Enganche

Tutor y Facultativo asignado al paciente. Psiclogo Clnico, Trabajador/a Social, Enfermero/a S.M., y Terapeuta Ocupacional. Facultativo y Tutor asignado al paciente.

Valoracin funcional multidisciplinar Elaboracin del P.I.R (Plan Individualizado de Rehabilitacin)

Desarrollo del P.I.R.

Facultativo y Tutor asignado al paciente.

6A

Intervencin en programas especficos de rehabilitacin

Profesional responsable del Programa o Taller.

6B

Seguimiento y evaluacin continua Derivacin y seguimiento en otros programas / recursos. Valoracin de alta

Tutor y Facultativo asignado. Facultativo y Tutor asignado.

6C

Facultativo asignado.

Actividades de Enganche Programas especficos

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5. ACTIVIDADES DE ENGANCHE Y PROGRAMAS ESPECIFICOS DE REHABILITACIN. Durante el proceso de enganche, antes y durante la valoracin especfica de las necesidades detectadas, los pacientes acuden a actividades que hemos denominado de enganche y que son el comienzo del trabajo de recuperacin e integracin en el recurso rehabilitador. Pasamos a describir estas actividades as como los programas especficos de rehabilitacin de nuestra unidad. 5.1.
Taller De trabajo con funciones cognitivas

Actividades de enganche
Descripcin Se trabaja grupalmente distintas fichas con ejercicios de visualizacin, memorizacin, dibujo y copia, atencin, lenguaje y razonamiento, asociacin de palabras, clculo y categorizacin. Grupo de debate, opinin y tertulia. Actividad grupal en la que se comentan y analizan, a travs de distintos medios audiovisuales, reportajes, documentales, noticias, programas, etc. programa de ordenador interactivo que ensea a teclear correctamente, de forma rpida y eficaz. Actividad para desarrollar un conocimiento bsico de las distintas posibilidades de manejo de ordenadores. Taller en el que se estrena en las tcnicas de relajacin muscular progresiva y respiracin abdominal. Actividad de dinmica grupal a travs de instrumentos diversos deportivos y de gimnasia. Actividad para la prctica de ejercicio con diversos aparatos de Gimnasia Actividad ldico-recreativa por medio de juegos de mesa Actividad ldico-creativa a travs del trabajo de construccin, creacin, elaboracin o decoracin con diversos materiales. Objetivo Detener o prevenir el dficit en funciones cognitivas necesarias para el procesamiento de la informacin, la percepcin social, la regulacin de la conducta y las habilidades funcionales de la vida diaria. Posibilitar un espacio flexible donde desarrollar habilidades comunicativas e interpersonales a travs de la expresin de ideas, conocimientos, intereses y emociones. Desarrollar un sentido crtico de la informacin que recibimos, as como poner en prcticas habilidades comunicacionales y relacionales. actividad motivante para el enganche con algunos pacientes, persigue generar alianza, sensacin de autoeficacia y trabajar motricidad fina. Motivar y conseguir adherencia a los programas del centro, normalizacin a travs del conocimiento de los instrumentos de uso corriente en nuestra comunidad Actividad que permite el enganche de pacientes adems de complementar el programa de autocontrol y afrontamiento a estrs a travs del aprendizaje de tcnicas de reduccin de la activacin fisiolgica propia de estados de ansiedad/estrs. Motivar al paciente en las actividades del centro y, a travs del uso corporal, trabajar aspectos relacionales, cognitivos y afectivos. Mejorar hbitos saludables de ejercicio y propiciar un espacio motivante donde ganar en autoestima y autoeficacia. Enganchar al centro, promover la espontaneidad y la satisfaccin con el uso del ocio recreativo. Fomentar la autonoma personal, el inters y motivacin por la actividad, la sensacin de autoeficacia, la iniciativa, la creatividad, la colaboracin, el hbito de trabajo y la atencin mediante la adquisicin de destrezas manipulativas.

Debate

Audiovisual

Mecanografa

Informtica

Taller de Relajacin

Psicomotricidad ldicodeportivo Psicomotricidad: Gimnasia Taller de Juegos de mesa

Taller creativo

Cocina de enganche

Actividad de las habilidades de la vida diaria en el que se aprenden y aplican recetas sencillas y de rpida elaboracin.

Enganchar al centro, promover la iniciativa y responsabilidad en habilidades instrumentales y generar un espacio de relacin interpersonal a travs de una actividad prctica.

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5.2.
Taller Psicoeducacin de pacientes

Programas especficos de rehabilitacin

Descripcin Taller grupal donde de forma interactiva se trabaja sobre la enfermedad, sntomas, curso, seales de alerta, tratamiento farmacolgico y psicosociales. Objetivo Basado en el modelo vulnerabilidad-estrs se persigue el aumento de integracin de la enfermedad en la vida diaria, la adherencia a tratamientos, la prevencin de recadas, la potenciacin de factores de proteccin y de salud y la asuncin de un papel motivador y ms activo en el autocuidado y afrontamiento de la enfermedad. No se pretende slo ensear conocimientos sobre la enfermedad a la familia, sino un programa integral (que es recomendable incluya al paciente) con el objetivo de aumentar la comprensin del paciente y sus sntomas, disminuir la emocin expresada, mejorar las habilidades de comunicacin entre la familia y dotar de estrategias de resolucin de problemas. El perfil ms apropiado no es para pacientes de larga evolucin y habitualmente compensados o cuya dinmica familiar lleve muchos aos estable y sin vivencias de estrs mantenida, sino pacientes de poca evolucin, tras fase de recadas y con dinmica familiar de alta expresividad emocional (crtica, hostilidad y estrs mantenido). Incrementar los recursos para el afrontamiento y resolucin de problemas cotidianos y el manejo de emociones perturbadoras. Ayuda para detener o prevenir el dficit en funciones cognitivas necesarias para el procesamiento de la informacin, la percepcin social, la regulacin de la conducta y las habilidades funcionales de la vida diaria a nivel individualizado. Incrementar la motivacin laboral, conseguir unas expectativas realistas, identificar y ayudar a conseguir hbitos de rutinas para el trabajo, apoyar individualizadamente el contacto con recursos de empleo y formacin apropiados a la discapacidad del paciente y proporcionar un espacio para el seguimiento de las dificultades de desarrollo laboral. Mejorar habilidades de comunicacin bsicas, conversacionales y asertivas, incrementar la autoeficacia y autoestima para las relaciones con los dems y evitar el aislamiento social provocado por la enfermedad. Mejorar la motricidad fina y gruesa, reorganizar la percepcin y la conducta dentro de estructuras espacio temporales adaptadas a la realidad, potenciar los aspectos relacionales con uno mismo y los dems, mejorar hbitos saludables de ejercicio y rutinas y propiciar un espacio motivante donde ganar en autoestima y autoeficacia. Informar y apoyar la bsqueda personal sobre aspectos que inciden en la salud y la enfermedad as como favorecer un estilo de vida estructurado y aumentar la responsabilidad en el autocuidado.

Intervencin familiar en la Esquizofrenia

Basado en el programa de intervencin familiar de Fallon adaptado por Isabel Montero, consta de un mdulo psicoeducativo, trabajo con habilidades de comunicacin y otro mdulo de resolucin de problemas. Puede realizarse en Grupo Multifamiliar o en intervencin individual con la familia y el paciente.

Autocontrol emocional y afrontamiento a estrs Programa Gradior de Rehabilitacin cognitiva para la Esquizofrenia De trabajo con funciones cognitivas

Actividad grupal que mediante estrategias cognitivas, comportamentales, interpersonales y motivacionales ensea recursos de automanejo emocional y afrontamiento de situaciones estresantes. Programa informtico para uso en ordenadores individuales con ejercicios de atencin, memoria, percepcin y clculo Descritos anteriormente. Programa de preparacin a la reinsercin laboral en aquellos pacientes que tras valoracin se estimen posibilidades para la misma. Incluye apoyo, seguimiento y bsqueda de recursos de empleo con apoyo para discapacitados.

Orientacin laboral

Habilidades Sociales

Taller grupal donde se aprenden y entrenan habilidades de relacin interpersonal.

Psicomotricidad: Gimnasia, expresin corporal, Ldicodeportivo y Rtmica

Talleres grupales que utilizan tcnicas psicomotrices a travs de diversas actividades y diversos instrumentos Actividad grupal centrada en la informacin/sensibilizacin/profundizacin sobre temas especficos bsicos de educacin en salud (alimentacin, sexualidad, higiene, consumo txicos,

Educacin para la Salud (incluido Taller de ayuda para dejar de fumar)

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Intervencin en Habilidades de la Vida Diaria (bsicas e instrumentales) y Taller Cocina Programa Especfico de Tratamiento Asertivo en la Comunidad. (T.A.C.)

urgencia, conductas saludables y relacin y convivencia). Taller grupal e intervenciones individualizadas centradas en el aprendizaje o reeducacin de hbitos de autocuidado personal, organizacin del hogar, uso de transporte, manejo de dinero, etc. Equipo compuesto por una Psiquiatra, dos Enfermeros S.M., una Trabajadora Social, y una Aux. Enfermera, cuyo trabajo asistencial se realiza en el domicilio o entorno comunitario del paciente.

Incrementar la autonoma personal, la responsabilidad y recuperar habilidades bsicas e instrumentales perdidas o deterioradas por la enfermedad. Reducir nmero de ingresos hospitalarios y duracin de los mismos, disminuir consumo de txicos, mejorar el cumplimiento del tratamiento y conseguir que el paciente acuda con regularidad a su centro de salud mental y realice un uso adecuado de otros recursos de salud.

Nota: El programa Asertivo Comunitario tiene su ubicacin en nuestro Centro de Rehabilitacin. La organizacin del mismo as como las funciones de los profesionales y su gestin se produce de manera autnoma al funcionamiento de lo que llamaramos la Unidad de Rehabilitacin (si bien existe un nexo de coordinacin), en el sentido de los procesos y formas de intervencin diferenciados, por lo que los datos y contenidos de la organizacin de la unidad que aqu aparecern no incluyen dicho programa, para el cual se ha elaborado una memoria independiente.

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Personal Funciones, responsabilidades y Organizacin

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6. PERSONAL, FUNCIONES, RESPONSABILIDADES Y ORGANIZACIN DEL EQUIPO 6.1. Categoras profesionales El equipo de la Unidad de Rehabilitacin actualmente est compuesto por los siguientes profesionales: 6.1.1. Personal Sanitario 2 Psiclogos Clnicos, uno de ellos con funciones de Coordinador del programa. 2 Enfermeros/as Especialistas en Salud Mental. 4 Terapeutas Ocupacionales. 1 Trabajadora Social 2 Auxiliar de Clnica. 6.1.2. Personal no Sanitario 1 Tcnico Administrativo 1 Auxiliar Administrativo 1 Ordenanza 1 Vigilante de Seguridad. 6.2. Funciones especficas 6.2.1. Coordinador/a Psiclogo/a Clnica/a

Diseo y organizacin de los procesos asistenciales y no asistenciales del Centro. Coordinacin de las reuniones internas de equipo. Coordinacin con los recursos de la red de Salud Mental y recursos externos rehabilitadores. Valoracin de la idoneidad de los usuarios derivados. Realizacin de la Acogida de los usuarios. Responsable Facultativo de la Evaluacin y Diseo de los Planes Individualizados de Rehabilitacin, as como de la supervisin a los tutores encargados del seguimiento de los PIRs. Valoracin y derivacin a otros recursos complementarios de rehabilitacin, as como establecer el momento del alta. Responsable Facultativo de los informes requeridos durante el proceso de rehabilitacin de los usuarios. Diseo e Intervencin en los programas especficos asignados, as como supervisin del resto de programas/talleres. Supervisin de las propuestas de formacin en las que est implicado el Centro. Desarrollo y Apoyo a las propuestas de investigacin y docencia que se realicen en el centro. Evaluacin continua del funcionamiento y atencin a los usuarios as como elaboracin de las memorias correspondientes. Responsable de la valoracin especfica de las reas de Funcionamiento Cognitivo; Autocontrol Emocional y Afrontamiento a estrs; Habilidades Sociales y Relacin con la enfermedad y el tratamiento. 14

Valoracin funcional e intervenciones individualizadas de psicologa clnica, segn protocolo propio, que se designen en los PIRs de los usuarios. Responsable del diseo y supervisin de los Programas/Talleres de Rehabilitacin Cognitiva; Psicoeducacin de la enfermedad; Habilidades Sociales; Autocontrol y Afrontamiento a estrs e Intervencin Familiar. Supervisin, en su caso, del resto de reas de valoracin. Psiclogo/a Clnico/a

6.2.2.

Responsable Facultativo de la Evaluacin y Diseo de los Planes Individualizados de Rehabilitacin, as como de la supervisin a los tutores encargados del seguimiento de los PIRs. Valoracin y derivacin a otros recursos complementarios de rehabilitacin, as como establecer el momento del alta. Responsable Facultativo de los informes requeridos durante el proceso de rehabilitacin de los usuarios. Diseo, Intervencin y evaluacin de los programas especficos asignados, as como supervisin del resto de programas/talleres. Responsable de la valoracin especfica de las reas de Funcionamiento Cognitivo; Autocontrol Emocional y Afrontamiento a estrs; Habilidades Sociales y Relacin con la enfermedad y el tratamiento. Valoracin funcional e intervenciones individualizadas de psicologa clnica, segn protocolo propio, que se designen en los PIRs de los usuarios. Supervisin, en su caso, del resto de reas de valoracin. Responsable del diseo, supervisin e intervencin en su caso en los Programas/Talleres de Rehabilitacin Cognitiva; Psicoeducacin de la enfermedad; Habilidades Sociales; Autocontrol y Afrontamiento a estrs e Intervencin Familiar. Enfermero/a especialista en Salud Mental

6.2.3.

Valoracin funcional e intervenciones individualizadas de enfermera, segn protocolo propio 7 , que se designen en los PIRs de los usuarios. Responsable de la valoracin especfica del rea de Habilidades en Salud Responsable del diseo e intervencin en su caso en los Programas/Talleres de Relajacin; Educacin en Salud (Incluido Taller de Ayuda para dejar de Fumar); Programa de Adherencia al Tratamiento; Programa de Administracin de Tratamientos Farmacolgicos y Autocontrol emocional en su caso (co-terapeuta). Participacin en el acompaamiento a Salidas de Ocio o Deportivas en caso de necesidad del servicio. Terapeuta Ocupacional

6.2.4.

Valoracin funcional e intervenciones individualizadas de Terapia Ocupacional, segn protocolo propio, que se designen en los PIRs de los usuarios. Responsable de la valoracin especfica de las reas de Actividades de la Vida Diaria (se incluye manejo del Ocio y T. Libre), Desempeo Laboral y Psicomotricidad.

Garca A, Banacloig C (2008). Enfermeras Especialistas en Salud Mental en una Unidad de Rehabilitacin Psicosocial. 15

Responsable del diseo e intervencin en su caso en los Programas/ Talleres de Rehabilitacin Cognitiva; Creativo; Talleres de Enganche de Informtica, mecanografa, juegos y Debate; Orientacin Laboral; Prensa y Revista; Ocio y T. Libre, Salidas de Ocio-Culturales; Salidas Deportivas, AVD (incluido Taller Cocina e intervencin domiciliaria) y Psicomotricidad (Gimnasia, Expresin corporal, Ldico-Deportivo y Rtmica) en su caso. Trabajador/a Social

6.2.5.

Realizacin de la Acogida de Trabajo Social. Valoracin Social e intervenciones individualizadas de Trabajo Social, segn protocolo propio, que se designen en los PIRs de los usuarios. Responsable de la valoracin especfica de las reas de Recursos de IntegracinSoporte Social y de Soporte Familiar. Responsable del diseo e intervencin social en su caso en los Programas/Talleres de AVD domiciliarias, Intervencin Familiar, Debate y Autonoma e Integracin social y comunitaria. Enlace y Coordinacin con Recursos externos de Salud Mental, sociales y Laborales. Participacin en el acompaamiento a Salidas de Ocio o Deportivas en caso de necesidad del servicio. Auxiliar de Clnica

6.2.6.

Realizacin del Taller de Buenos Das. Participacin como Auxiliar en los talleres de AVD (incluido Taller Cocina); Rehabilitacin Cognitiva; Creativo; Informtica; Juegos; Psicomotricidad y Salidas de Ocio-culturales y Deportivas. Acompaamiento y supervisin de los usuarios tanto dentro como fuera del centro. Informar a los tutores o responsables de taller de las incidencias que se estimen oportunas. Participar en las reuniones de equipo que se precisen. Desarrollo y/o propuestas de investigacin y docencia. Tcnico Administrativo/a

6.2.7.

Ejecucin y tramitacin administrativa. Programacin acogidas/consultas pacientes. Mantenimiento agenda activa. Apertura Historias Clnicas y registro de acogidas pacientes. Control de Caja y apuntes. Horarios pacientes (altas/modif.) Confirmacin facturas y archivo albaranes. Comunicacin de bajas-altas-Confirmaciones ILT Peticin de material. Programacin de procesos informticos y aplicacin EFQL. Auxiliar Administrativo/a

6.2.8.

Mecanografa, registro, despacho correspondencia, clculo, manejo de mquinas. 16

Mecanizacin hojas de actividades por RCP diarias (Asist., no-Asist., Docentes, etc.) Fotocopias varias. Edicin Informes profesionales / documentacin con programas del centro. Historias clnicas (archivo / control movimientos) y entregas. Preparacin documentacin historias. Control de derivaciones. Llamadas de pacientes a consultas. Atencin telefnica. Inventarios.

6.2.9. Ordenanza Apertura y cierre del Centro. Reparto (entrega / recogida) de documentacin. Control del Mantenimiento y servicios del Centro. Atencin telefnica Fotocopias varias. 6.3. Funciones comunes ( Grupos A y B) Tutorizacin de los usuarios que corresponda. Colaborar en la adecuada cumplimentacin de las historias clnicas. Participacin en la Evaluacin y Diseo de los Planes Individualizados de Rehabilitacin. Diseo, Intervencin y evaluacin de los programas especficos asignados. Asistir a las reuniones de coordinacin que se estimen oportunas.

6.4. Organizacin Interna 6.4.1. Horario El horario de actividades se distribuye a lo largo de la semana de la siguiente manera:
09:00 - 10:00 10:00 - 11:00 11:30 - 12:30 12:30 - 13:30 Reuniones de Equipo Talleres y Actividades Grupales e intervenciones individualizadas. Durante toda la maana, y segn la agenda de cada profesional se distribuyen las actividades en: Valoraciones Individualizadas Intervenciones Individualizadas segn PIR usuario. Intervenciones Domiciliarias en su caso. Preparacin de las actividades y sesiones grupales. Registro protocolario de cada actividad grupal realizada. Registro de intervenciones tutoriales o individualizadas en la historia clnica. Supervisin de objetivos y estrategias del PIR de los usuarios. Diseo de nuevos proyectos o actividades.

13:30- 14:30

Registro y diseo de actividades, seguimientos tutoriales e intervenciones individualizadas

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Los jueves seguimos una organizacin distinta y se distribuye de la siguiente manera: Cada 2 semanas realizamos las nuevas Acogidas de los usuarios derivados a la unidad. Dicho da se realiza adems proyeccin de Cine para los usuarios en el Centro, as como Taller de Ocio-Tiempo Libre o Deportivo, donde se organizan y preparan las Salidas y Actividades Deportivas de la semana siguiente. La semana que no corresponde Acogida se realiza el Taller de Ocio-T. Libre y el Deportivo (en funcin de la organizacin de las salidas) y 2 tipos de actividades: Salidas de Ocio-Culturales y Salidas Deportivas, intentando repartir en cada mes unas y otras con el objetivo de que los usuarios que lo deseen asistan a ambas actividades. Utilizamos as mismo los jueves como da de Coordinacin con Recursos externos, tanto de la Red de Salud Mental como fuera. Por ltimo parte de ese da tambin lo destinamos a Reuniones internas, sesiones clnicas o actividades de Formacin.

6.5. Dinmica de reuniones internas Los contenidos de las reuniones se organizan del siguiente modo: 1 Parte. Incidencias en relacin a usuarios por parte de tutores o del resto del equipo: incluye incidencias de estados clnicos de usuarios, incidencias de horarios o avisos de faltas a las actividades del da o incidencias sobre objetivos o estregis de los PIRs de los usuarios. 2 Parte. Agenda principal de la reunin. 3 Parte. Agendas prximas o pendientes. Los contenidos de la agenda pueden ser diversos, entre ellos son fundamentales: Toma de decisiones en relacin a estrategias de abordaje de las incidencias que se presenten. Reevaluaciones de actividades de enganche, objetivos o estrategias del PIR de los usuarios y modificaciones en su caso. (cuando se requiera de una evaluacin ms precisa el protocolo consiste en la valoracin por parte del psiclogo clnico responsable y el tutor asignado al usuario). Presentacin de las nuevas Acogidas y elaboracin de las actividades de Enganche del nuevo usuario. Elaboraciones de los Planes Individualizados de Rehabilitacin (PIR) de los usuarios. Diseo y programacin de actividades, talleres o programas de la unidad. Informacin de los contenidos de las reuniones externas de coordinacin en la que participen miembros del equipo.

En cada reunin se rellena un ACTA de la misma con los asuntos principales tratados: las incidencias significativas, las acogidas o Pires realizados, las decisiones sobre programacin de actividades o talleres, etc. Cada semana, por turnos, la rellena un miembro del equipo. 6.6. Actividades relacionadas con el proceso de evaluacin/seguimiento del desarrollo de las actividades de enganche o del P.I.R. 6.6.1. La Tutorizacin Cada usuario que es derivado al Centro cuenta con la figura de un Tutor asignado, cuyas funciones son: 18

Ser la persona de referencia a quien pueda dirigirse el paciente o familia para cualquier incidencia. Informar al Psiclogo Clnico responsable y al equipo en su caso de las incidencias con el mismo durante el proceso de rehabilitacin. Realizar el registro de asistencia mensual a intervenciones grupales del usuario. Elaborar los horarios con las actividades que entre el equipo se decidan, as como entregar e informar al paciente del mismo. Rellenar e informar al paciente y familia, en su caso, de su Plan Individualizado de Rehabilitacin. Evaluacin continuada del adecuado seguimiento del desarrollo del enganche y el PIR. 6.6.2. La Hoja de tutora individualizada Se rellena por el tutor del paciente cuando se atienda al usuario por razones de incidencias, cambios de horario, objetivos u estrategias. 6.6.3. El Registro de asistencia a intervenciones grupales: Mensualmente se dedican varios das durante las reuniones de equipo para que cada tutor pueda registrar la asistencia a las actividades grupales de sus tutorizados a todo lo largo del mes, con el objetivo de mejorar el seguimiento de los usuarios. 6.6.4. La Hoja de Control de Asistencia a Talleres: Cada responsable de taller, una vez al mes, debe anotar los usuarios que deben asistir a su actividad, los que asisten cada da y los que avisan que no pueden asistir. Esto nos ayuda a valorar el % medio de asistencia de cada taller y del conjunto de actividades, con el objetivo de mejorar la adherencia a los mismos y el compromiso con la actividad de los usuarios. 6.7. La Historia Clnica A continuacin pasamos a enunciar los documentos que forman parte de la historia clnica del usuario: Registro de datos iniciales (a cumplimentar por Administrativo): constan los datos bsicos, como nombre, apellidos, domicilio, edad, tlf., de contacto, familiar de contacto, psiquiatra de referencia del CSM, fecha de derivacin, fecha acogida Informes Clnico y Social de Derivacin (remitidos desde su CSM de referencia) Carpeta de Documentacin de Acogida, Datos relevantes y Evaluacin por reas: Acogida Coordinador, Trabajador social (incluida Cuestionario de percepcin de necesidades de la familia) y Tutor. Historia Personal: Parte 1 (que rellena el tutor), con diagnstico, edad inicio enfermedad, ingresos, estudios, situacin legal, laboral Parte 2: Aspectos relevantes: Clnicos (a rellenar por coordinador), Biogrficos y personales (psiclogo clnico) y sociales (Trabajador Social)

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Evaluacin por reas previa al PIR: documentos donde se recogen los datos relevantes de cada rea (a rellenar por todo el equipo segn rea asignada) Escala de Valoracin del Desempeo Psicosocial (EVDP): Escala resumen de la valoracin previa que nos ayuda cualitativa y cuantitativamente a la valoracin del usuario. (cada profesional rellena una parte). Carpeta de Documentacin sobre el PIR: Consta del documento resumen Pre-PIR (en el que cada profesional escribe las necesidades detectadas, los objetivos de intervencin y las estrategias que se utilizaran) y el Documento del Plan Individualizado de Rehabilitacin (PIR) propiamente dicho, que rellena el tutor con las decisiones definitivas del equipo en relacin a los datos anteriormente referidos. Carpeta de Documentacin Tutorial: consta de la Hoja de Tutora Individualizada, la hoja de normativas del centro para entregarla al usuario, el certificado para consentimiento de las salidas teraputicas y el registro de asistencia a intervenciones grupales que se ha rellenado cada mes. Carpetas de documentacin social, terapia ocupacional, psicolgica y clnica, donde el quipo va escribiendo o dejando las valoraciones e intervenciones individualizadas pertinentes.

20

Programacin de Procesos Mod. E.F.Q.M.

21

7. PROGRAMACION DE PROCESOS DE LA U.R.S.M. Modelo E.F.Q.M. (European Foundation For Quality Management) 7.1 Justificacin terica de la Gestin por Procesos 8. Dentro del modelo general de Calidad Europeo (EFQM) y en nuestro marco de actuacin, la Gestin por Procesos tiene como objetivo garantizar la calidad y eficiencia de nuestra Unidad de Rehabilitacin, dentro del sistema sanitario pblico, a travs de optimizar los resultados y acercarse a las necesidades de los pacientes, usuarios y profesionales que desempean sus funciones en dicho mbito. La gestin de Calidad se sustenta en la satisfaccin de los usuarios, la implicacin activa de los profesionales y las estrategias dirigidas a la mejora continua de las actividades que se realizan, con el objetivo de integrar nuestro conocimiento tcnico con la organizacin de una atencin centrada en el paciente. La gestin por procesos como modelo de organizacin asistencial permite as mismo a los profesionales su mayor implicacin y participacin en la toma de decisiones y un adecuado desempeo de su actividad asistencial. En definitiva, se trata de hacer un sistema mas descentralizado y participativo. Los fundamentos por tanto de dicha Gestin son: Est centrado en el usuario Implica a los profesionales Basa la prctica asistencial en el desarrollo de Guas de prctica clnica. Desarrolla un sistema de informacin integrado. Garantiza una mejora en la continuidad de cuidados del paciente.

La gestin integral tiene en cuenta el devenir del paciente a travs de los disitintos servicios sanitarios, y dentro de stos, a travs del proceso global de atencin en nuestra Unidad de Rehabilitacin. Podemos ver en el siguiente cuadro donde se encuadran los Procesos dentro del marco general de Calidad EFQM:

Figura extrada del Plan de Calidad de la Conejera de Salud (Junta de Andaluca)

7.2. Conceptos bsicos de los Procesos: Podemos definir un proceso de varias formas:
8 Plan de Calidad de la Conejera de Salud (Junta de Andaluca)

Curso Desarrollo e Implantacin de la Gestin por procesos en Salud Mental y Drogodependencias. Escuela de Administracin Pblica de la Regin de Murcia. Febrero 2007.

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Secuencia de actuaciones orientadas a generar un valor aadido sobre una entrada. Sucesin de actividades en el tiempo con un objetivo definido. Organizacin lgica de personas, materiales, enrega, equipos y procedimientos en actividades de trabajo diseados para generar un resultado especfico. Concatenacin de las decisiones, actividades y tareas llevadas a cabo por diferentes profesionales en un orden lgico y secuencial para producir un resultado previsible y satisfactorio.

En definitiva se trata de un conjunto de actividades secuenciales destinadas a generar valor aadido sobre una entrada para conseguir un resultado que satisfaga los requerimientos del cliente:

Figura extrada de Unidades Didcticas, Curso Desarrollo e Implantacin de la Gestin por procesos en Salud Mental y Drogodependencias. Escuela de Administracin Pblica de la Regin de Murcia. Febrero 2007.

Un proceso asistencial debe tener una Misin claramente definible (qu, para qu y para quin), unas fronteras delimitadas con entradas y salidas concretas, secuencias de etapas integrables, y debe poder medirse (Cantidad, Calidad y Coste) Podemos ver el conjunto de Procesos de una Organizacin en el siguiente Cuadro:

Figura extrada de Unidades Didcticas, Curso Desarrollo e Implantacin de la Gestin por procesos en Salud Mental y Drogodependencias. Escuela de Administracin Pblica de la Regin de Murcia. Febrero 2007.

Los procesos estratgicos adecan la organizacin a las necesidades y expectativas de los usuarios, guindo a la organizacin hacia una mayor calidad en los servicios prestados. Para ello desarrolla estrategias como desarrollo profesional, marketing, etc 23

Los procesos operativos son los propiamente clnico-asistenciales y son los que estn en contacto directo con los usuarios, teniendo el mayor impacto sobre la satiafaccin de stos y generando el mayor valor aadido. Los procesos de soporte son los que generan los recursos para apoyar a los dems procesos. El flujograma de procesos consiste en la representacin de las tareas, las secuencias de stas y las entradas y salidas para un proceso especfico. Se trata de representar grficamente hechos, situaciones, movimientos o relaciones de todo tipo, por medio de smbolos. Para la elaboracin de los diagramas de flujo se utiliza un conjunto de smbolos estandarizado, donde cada uno de ellos tiene un significado nico asociado. Los diferentes smbolos se enlazan mediante el uso de flechas de un sentido nico que pueden ser horizontales o verticales y que sealan hacia donde se dirige el flujo. A travs de la metodologa IDEF (Integration Definition For Function Modelling) se definen y dibujan cmo los procesos se relacionan y se integran con el resto de procesos de un servicio, en nuestro caso nuestra Unidad de Rehabilitacin. Consiste en representar grficamente cada proceso en forma de caja con tres tipos de entrada y que, tras aportar un valor aadido, emite una salida. La entrada de la izquierda informa de los requerimientos de ese proceso o servicio, por la parte inferior los recursos consumidos y por la parte superior lo que condiciona la forma de presetar el servicio (Guas, Protocolos, etc). Un ejemplo prctico de la vida cotidiana representado mediante esta metodologa puede aclarar ms su utilidad:

Actividad: Preparar un pastel

Representacin en IDEF0
Receta

Ingredientes

Preparar pastel

Pastel

Utensilios

Figura extrada de Unidades Didcticas, Curso Desarrollo e Implantacin de la Gestin por procesos en Salud Mental y Drogodependencias. Escuela de Administracin Pblica de la Regin de Murcia. Febrero 2007.

A la hora de representar la secuencia de Actividades de cada proceso de nuestra Unidad hemos elegido un tipo de respresentacin de nivel III, el cual es un modelo de representacin grfica prctico en el que se desglosan las actividades de un proceso, a la vez que se muestra la persona que desarrolla la actividad. Es ya una representacin grfica a travs del diagrama de flujos, con una estructura matricial (que podemos ver en el cuadro adjunto) y en el que se relacionan las diferentes actividades que suceden en el tiempo frente a los distintos profesionales y reas de trabajo que en l participan, proporcionando una visin mas real y practica de la prestacin del servicio.

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Figura extrada de Unidades Didcticas, Curso Desarrollo e Implantacin de la Gestin por procesos en Salud Mental y Drogodependencias. Escuela de Administracin Pblica de la Regin de Murcia. Febrero 2007.

Por ltimo, cada Proceso desglosado contiene una Ficha en el que se reunen los elementos clave que lo definen., como el responsable o propietario, la misin del proceso, la secuencia (alcance) de actividades, las entradas y salidas, etc. Antes de describir los procesos claves de nuestra Unidad, vamos a ver representados los Mapas 0 (o Mapas generales) en los que se inscribe nuestra servicio dentro de la Subdireccin General de Salud Mental del Servicio Murciano de Salud. As veremos los principales Servicios o Procesos tanto dentro de la red de la Regin de Murcia como dentro del rea en la que trabajamos; el rea II de Cartagena.

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7.3. Modelo de Salud Mental Comunitaria y Mapa 0 de la Subdireccin General de Salud Mental de la C.A de la Regin de Murcia.

MODELO DE SALUD MENTAL COMUNITARIA (*)

RECURSOS DE LA SUBDIRECCIN GENERAL DE SALUD MENTAL Y ASISTENCIA PSIQUITRICA Poblacin General Otras Especialidades ATENCIN COMUNITARIA
Programa de Reduccin de Daos Atencin Hospitalaria

ALTA

Atencin Primaria
Otros:
Educacin Judicial

Centros de Salud Mental Centros de Atencin a Drogodependencias (CSM/CAD)

Atencin Primaria

C.Trabajo y P.Social
ONGs

Rehabilitacin

Reinsercin Socio-Laboral

Otros Recursos Socio-sanitarios

MAPA 0 SUBDIRECCIN GENERAL DE SALUD MENTAL Y ASISTENCIA PSIQUITRICA

DIRECTRICES INSTITUCIONALES ? Consejeria
GESTION DE LA INFORMACION
Estadsticas Voz cliente VozSociedad

GESTIN RR.HH.
Planificacin plantilla Contratacin

SERVICIOS JURIDICOS
Directrices y Normativa legal

? SMS ? Plan Nacional sobre Drogas ? Plan Nacional de Salud Mental ? Otras instituciones

FINANCIACIN
Control presupuestario Financiacin externa

Direccin General de Calidad Asistencial, Formacin e Investigacin Sanitaria

PACIENTE / USUARIO

C L I E N T E

9.-PLAN DE SALUD MENTAL Y DROGODEPENDENCIAS (Elaboracion, implantacion y evaluacion) 1.-COORDINACION-DIRECCION PROGRAMAS ASISTENCIALES (Adultos,, Infanto-Juvenil,Hospitalizacion, Drogas, Rehabilitacion, y Reinsercion Socio-laboral) DESDE EL MODELO DE SALUD MENTAL COMUNITARIA (*)
2.-UNIDAD DE DOCENCIA, INVESTIGACIN Y FORMACIN EN SALUD MENTAL (UDIF-SM)

C L I E N T E

PACIENTE / USUARIO

PROFESIONALES

PROFESIONALES

CONSEJERA SANIDAD Y S.M.S.

CONSEJERA SANIDAD Y S.M.S.

4.-CONTROLSEGUIMIENTO
de Convenios con Administracione s Locales, Empresas y ONGs

5. PLANIFICACIN DE RECURSOS ASISTENCIALES

6.-GESTIN
PROGRAMAS EUROPEOS

INSTITUCIONES

OTRAS ORGANIZACIONES

3.- GESTIN CALIDAD

Modelo EFQM

7.- GESTIN Presupuesto Recursos materiales y humanos

INSTITUCIONES

8.-COORDINACIN CON OTRAS INSTITUCIONES

OTRAS ORGANIZACIONES

S. INFORMACIN RACP

GESTION ECONOMICOFINANCIERA Contabilidad Facturacin

GESTIN RECURSOS GESTIN de MATERIALES Programas Europeos Suministros Mantenimiento Edificios

SERVICIOSJURDICOS Asesoramiento PARQUE MVIL

GESTIN SERV. SANITARIOS Laboratorio Farmacia

(*) Ver grfica anexa del modelo de Salud Mental Comunitaria

FEBRERO - 06

26

7.4. Mapa 0 de la Coordinacin de Programas Asistenciales de la Subdireccin General

PROCESO 2.- COORDINACIN-DIRECCIN PROGRAMAS ASISTENCIALES

DIRECTRICES INSTITUCIONALES
Consejera SMS Plan Nacional sobre Drogas Otras instituciones GESTIN DE LA INFORMACIN S.Registro Voz clientes Voz Sociedad FINANCIACIN Control presupuestario Financiacin externa SERVICIOS JURIDICOS Directrices y Normativa legal ALIANZAS Y COORDINACIN Programas Europeos Convenios GESTIN RR.HH. Planificacin plantilla Contratacin GESTIN DE LA CALIDAD Gestin por Procesos Evaluacin EFQM Evaluacin Prctica Clnica

PLANIFICACIN ESTRATEGICA Plan Salud Mental y Drogas

COORDINACIN - GESTIN Centros y Programas Asistenciales

PLAN DE FORMACION DOCENCIA E INVESTIGACIN ENSALUD MENTAL

PROGRAMAS REDUCCIN DAO UNIDAD MOVIL DROGODEPENDENCIAS

CENTROS SALUD MENTAL Y DROGODPENDENCIAS

C

ALTA

C L I E N

INICIATIVA PROPIA

CENTRO DE ENCUENTRO Y ACOGIDA

PRIMARIA

PROGRAMA ADULTOS PROGRAMA INFANTO-JUVENIL PROGRAMA DROGAS

L I E PRIMARIA

ESPECIALIZADA

N
PROGRAMAS ESPECFICOS

T E
OTRAS INSTITUCIONES

T
ATENCIN HOSPITALARIA URGENCIAS UNIDAD PSIQUIATRICA UNIDAD DE DESINTOXICACIN UNIDAD TRASTORNOS DE ALIMENTACIN REHABILITACIN / REINSERCIN P. REHABILITACIN P. INSERCIN SOCIOLABORAL COMUNIDAD TERAPUTICA CENTRO DE DIA

OTROS RECURSOS SOCIOSANIARIOS

S. INFORMACIN RACP

GESTION ECONOMICOFINANCIERA Contabilidad Facturacin

GESTIN RECURSOS MATERIALES Suministros Mantenimiento Edificios

PARQUE MVIL
SERVICIOSJURDICOS GESTIN SERV. SANITARIOS Laboratorio Farmacia

Asesoramiento

ABRIL 06

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7.5. Mapa 0 del Area II de Cartagena

MAPA DE PROCESOS DE CENTRO DE SALUD MENTAL CARTAGENA

VOZ DEL CLIENTE RECLAMACIONES RR.HH PLANIFICACIN ESTRATGICA CONSEJERA
Evaluacin EFQM
PLAN DE GESTIN

Gestin por procesos

Formacin continuada Formaci Recursos Humanos Financiacin Financiaci

SGSM

A.P.

U. DROGAS A D M I S I O N

TRATAMIENTO INTEGRAL
INTERV. ENFERM ACOGIDA INTERV. MDICA
VALORACIN DIAGNSTICA

DOMICILIO

U. REHABILITAC.
ATENCIN PRIMARIA

ESPECIALIZADA

U. ADULTOS

ALTA DERIVACIN
ESPECIALIZADA

INTERV. PSICOLOG INTERV.. SOCIAL

UNIDAD PSIQUITRICA HOSPITALARIA

U. INFANTOJUVENIL REUNIONES DE EQUIPO

UNIDAD PSIQUITRICA HOSPITALARIA

FORMACIN/DOCENCIA INVESTIGACIN

OTROS

GESTIN DE SERVICIOS LIMPIEZA SEGURIDAD

GESTION ECONOMICO-LOGISTICA SUMINISTROS ALMACEN INVENTARIO GEST. ECONMICA

GESTIN PERSONAS RIESGOS LABORALES ASESORIA JURDICA

GESTIN INFORMACIN BIBLIOTECA DOCUMENTACIN INFORMTICA ARCHIVOS

APOYO DIAGNSTICO LABORATORIO EXPLOR. ESPECIALES

7.6. Mapa 0 de la Unidad de Rehabilitacin de Cartagena

PLANIFICACION ESTRATEGICA PLAN REGIONAL DE S.M. PLAN NACIONAL DE SALUD NORMATIVA LEGAL Y SERVICIOS JURDICOS PLANIFICACION, FINANCIACIN PLAN DE RIESGOS LABORALES CARTERA DE SERVICIOS

- CONSERJERA - SGSM

RR.HH.

SEGUIM. Y EVAL. CONTINUA (6B) RECEPCION DE INFORMES DE DERIVACIN Y PROGRAMACIN ACOGIDA (1)

ALTA PROGRAMAS
VALOR. Y EJEC. DE ALTA (7) DE INSERCIN SOCIOLABORAL

PACIENTES CON T.M.S.. DEL C.S.M. DE REF

ACOGIDA (2)

ENGANCHE (3)

ELAB. DEL PIR (5)

DESARR. DEL PIR (6)

OTROS
RECURSOS COMUNITARIOS

VALORACION FUNCIONAL MULTIDISCPLINAR (4)

INTERV. PROG. ESPECIF. DE REHAB. (6A)

DERIV. Y SEGUIM. EN OTROS PROG / RECUR (6C)

FORMACION Y DOCENCIA

COORDINACIN CON PROGRAMAS Y RECURSOS

MANTENIMIENTO LIMPIEZA

SUMINISTRO DE MATERIAL

MANTTO. INFORMATICO

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7.7. Fichas y Flujogramas de los Procesos Operativos de la URSM de Cartagena. PROCESO (1): RECEPCION INFORMES Y PROGRAMACIN ACOGIDA PROPIETARIO: Tcnico Administrativo. MISIN: Asegurar la custodia de los informes de derivacin, asignando fecha y hora de cita de acogida as como el tutor de acogida que intervendr en la misma. ALCANCE: Empieza. Recepcin de informes de derivacin (clnico y social), va ordenanza, correo interno, o propio paciente. Incluye. Comprobacin de la existencia de ambos informes, y disponibilidad de los profesionales intervinientes en la acogida. Asignacin de fecha / hora y tutor de acogida (Programacin) Termina. Confirmacin de cita a C.S.M. de origen.

ENTRADAS: Informes de pacientes que tengan o vayan a tener asignado un facultativo de referencia en el Centro de Salud Mental de Cartagena, rea 2, y sean derivados al Programa de Rehabilitacin de Salud Mental. PROVEEDORES: Facultativos y Trabajador/a Social del Centro de Salud Mental de Cartagena, rea 2, u otros que intervengan en algn recurso rehabilitador del mismo rea. SALIDAS: Registro en la agenda de intervenciones de fecha / hora / tutor. CLIENTES: Pacientes con trastorno mental severo del rea 2 y sus familiares. INDICADORES: 1. % de pacientes con informes de derivacin a los que se realiza la programacin de acogida. 2. Tiempo medio desde recepcin informes derivacin a la finalizacin de la programacin de acogida. VALIDADO POR: Coordinador del Programa de Rehabilitacin. INSPECCIONES: Anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Informe Clnico, Informe Social, Agenda de intervenciones. RECURSOS: HUMANOS. Administrativo. MATERIALES. Ordenador Personal con software de agenda de actividades, y dems materiales de oficina.

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USUARIO

PERSONAL ADMTVO.

INICIO

RECIBIDO INFORME CLINICO?

SI

RECIBIDO INFORME SOCIAL?

SI

DISPONIBILIDAD DE PROFESIONALES?

SI

NO

NO

NO

PROGRAMACION DE LA ACOGIDA REGISTRO EN AGENDA ELECTRONICA

LISTADO DE AGENDA DE CITAS

CONFIRMACIN DE CITA A C.S.M.

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PROCESO (2):

ACOGIDA PROPIETARIOS: Coordinador y Tutor asignado al paciente. MISIN: Asegurar la idoneidad de la derivacin, valorar las expectativas del paciente y familiar del proceso rehabilitador, y recabar informacin sobre necesidades, intereses, y aficiones del paciente que nos permita asignar sus actividades del proceso posterior de enganche. ALCANCE: Empieza. Apertura de Historia Clnica y Registro de datos iniciales. Incluye. Entrevistas de acogida al paciente y familiar/es acompaante/s por el Coordinador, Trabajador Social, y Tutor. Termina. Confirmacin de la Acogida al C.S.M. de origen o informe motivado de no acogida.

ENTRADAS: Pacientes del Centro de Salud Mental de Cartagena, rea 2, y que sean derivados al Programa de Rehabilitacin de Salud Mental. PROVEEDORES: Facultativos del Centro de Salud Mental de Cartagena, rea 2, u otros que intervengan en algn recurso rehabilitador del SMS del mismo rea que realiza la propuesta de derivacin a la URSM. SALIDAS: Pacientes que inician actividades de enganche en la URSM. CLIENTES: Pacientes con trastorno mental severo del rea 2 y sus familiares. INDICADORES: 1. 2. % de pacientes que finalizan las entrevistas de acogida. % de pacientes con confirmacin de acogida a su centro de Salud Mental.

VALIDADO POR: Coordinador del Programa de Rehabilitacin. INSPECCIONES: Anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Historia Clnica (Registro de Datos Iniciales, Documentos de Acogida de Coordinador, Trabajador Social y Tutor) RECURSOS: HUMANOS. Administrativo, Auxiliar Advo, Coordinador del Programa, Trabajador/a Social, 1 profesional Tutor (Psiclogo/a Clnico/a, Enfermero/a S.M., Terapeuta Ocupacional, T.Social) MATERIALES. Ordenador personal, software del Centro, despachos, material de oficina vario.

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APERTURA HISTORIA CLINICA Y REGISTRO DATOS INICIALES

Plan Regional de Salud Mental

Registro de Datos iniciales

ACOGIDA COORDINACION (Paciente-Familia) Doc. Acogida Coordinador

Procede Acogida?

SI

NO Informe de no acogida motivado.

ACOGIDA TRABAJO SOCIAL (Familia)

ACOGIDA TUTORIA (Paciente)

Doc. Acogida Trabaj.Social ACOGIDA TUTORIA (Familia) Registro Continuidad de cuidados

Doc. Acogida Tutora

CONFIRMACIN ACOGIDA A C.S.M. O INFORME MOTIVADO DE NO ACOGIDA

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PROCESO (3): ENGANCHE PROPIETARIOS: Tutor y Facultativo asignado al paciente. MISIN: Asignar Tutor definitivo, Facultativo de referencia y profesionales encargados de la valoracin as como motivar al paciente para la integracin en el proceso rehabilitador y facilitar la valoracin funcional multidisciplinar. ALCANCE: Empieza. Reunin de equipo para la presentacin de la acogida, asignacin de Tutor, Facultativo, y profesionales encargados de la valoracin, as como la elaboracin de actividades y horario de enganche. Incluye. Contacto con paciente y/o familiar para el primer da de asistencia e informacin sobre actividades y horario de enganche; inicio y desarrollo de las mismas y propuesta de elaboracin del P.I.R. Termina. Decisin de elaboracin del P.I.R. (Plan Individualizado de Rehabilitacin)

ENTRADAS: Pacientes de la URSM que hayan realizado el proceso de acogida. PROVEEDORES: Profesionales de la URSM. SALIDAS: Pacientes que inician el P.I.R. en la URSM. CLIENTES: Pacientes con trastorno mental severo de la URSM y familias. INDICADORES: 1. 2. 3. 4. 5. Tiempo medio desde el inicio de las actividades de enganche hasta la decisin de la elaboracin del P.I.R. Tiempo medio desde la finalizacin de la acogida hasta la presentacin de la misma en la reunin de equipo. Tiempo medio desde la reunin de equipo de presentacin de acogidas hasta la entrega al paciente del horario de actividades de enganche. Porcentaje de pacientes a los que se les asigna tutor / facultativo / responsables de valoracin. Porcentaje de asistencia a los Talleres de Enganche.

VALIDADO POR: Coordinador y facultativo del Programa de Rehabilitacin. INSPECCIONES: Anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Historia Clnica (Documento de Enganche del Tutor, Hoja de Horario de actividades de enganche, Hoja de Historia Personal y aspectos relevantes) y Registro Software del Centro. RECURSOS: HUMANOS. Coordinador del Programa, Trabajador/a Social, y resto de profesionales sanitarios de la URSM (Psiclogos/as Clnicos/as, Enfermeros/as S.M., Terapeutas Ocupacionales, Aux. de Clnica) MATERIALES. Despachos, Salas de Terapia con material de actividades y Sala de reuniones de equipo.

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TUTOR USUARIO FACULTATIVO / EQUIPO COORDINADOR T. SOCIAL

REUNIN DE EQUIPO DE PRESENTACIN DE ACOGIDAS

PRESENTACIN ACOGIDA AL EQUIPO

LECTURA ACOGIDA SOCIAL (FAMIILIA)

LECTURA ACOGIDA TUTOR

ASIGNACIN TUTOR FACULTATIVO Y PROFESIONALES RESPONSABLES VALORACION DECISION DE ACTIVIDADES Y HORARIO DE ENGANCHE

RELLENAR DOCUMENTO DE ENGANCHE DEL TUTOR

HOJA DE HORARIO DE ACTIVIDADES DE ENGANCHE

CONTACTAR CON PACIENTE Y/O FAMILIA PARA 1 CITA INFORMAR AL PACIENTE Y FAMILIA DE LAS ACTIV./HORAR., DE ENGANCHE

DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES DE ENGANCHE

Se ha Valorado al Paciente?
SI DECISIN DE ELABORACIN DEL P.I.R.
PROPUESTA ELABORACION DEL PIR

NO

PROPUESTA VALORACION MULTIDISCIPLINAR (4)

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PROCESO (4): VALORACION FUNCIONAL MULTIDISCIPLINAR PROPIETARIO: Psiclogo Clnico, Trabajador/a Social, Enfermero/a S.M., y Terapeuta Ocupacional. MISIN: Detectar las necesidades y los recursos de los pacientes en cada rea evaluada proponiendo objetivos y estrategias de intervencin individualizada. ALCANCE: Empieza. Durante la fase de enganche previo a la elaboracin del P.I.R., con la asignacin de profesionales responsables de valoracin. Incluye. Valoracin de reas de intervencin y resumen pre-P.I.R. por reas. Termina. Traspaso de los resmenes de las valoraciones al documento P.I.R.

ENTRADAS: Pacientes de la URSM pendientes de valoracin, que hayan iniciado el proceso de enganche. PROVEEDORES: Profesionales de la URSM. SALIDAS: Pacientes con la valoracin funcional realizada y los correspondientes documentos registrados para la elaboracin del P.I.R. CLIENTES: Pacientes con trastorno mental severo de la URSM y familias. INDICADORES: 1. 2. % de pacientes completamente valorados antes de la propuesta de elaboracin del P.I.R. Tiempo medio desde la propuesta de valoracin multidisciplinar hasta la finalizacin de la misma.

VALIDADO POR: Coordinador y facultativo del Programa de Rehabilitacin. INSPECCIONES: Anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Historia Clnica (Documento de Valoracin por reas previo al P.I.R., Escala de Valoracin del desempeo Psicosocial, documento de resumen P.I.R.) RECURSOS: HUMANOS. Coordinador del Programa, Trabajador/a Social, y resto de profesionales sanitarios de la URSM (Psiclogos/as Clnicos/as, Enfermeros/as S.M., Terapeutas Ocupacionales, Aux. de Clnica) MATERIALES. Despachos, Salas de Terapia, y Test y escalas de valoracin.

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USUARIO

COORDINADOR / EQUIPO
ASIGNACIN PROFESIONALES RESPONSABLES DE VALORACIN (3)

PSICOLOGO CLINICO

TRABAJADOR SOCIAL

ENEFERMERO S.M.

TERAPEUTA OCUPACIONAL

TUTOR/A

RESUMEN PREPIR

RESUMEN PREPIR

RESUMEN PREPIR

RESUMEN PREPIR

VALORACION FUNCIONAL PSICOLOGIA CLINICA

VALORACION FUNCIONAL TRABAJADOR SOCIAL

VALORACION FUNCIONAL ENFERMERIA

VALORACION FUNCIONAL TERAPIA OCUPACIONAL COMPROBAR REALIZACION DE VALORACIONES

NO PROPUESTA VALORACION MULTIDISCIPLINAR Realizadas valoraciones?

SI

TRASPASO RESUMEN A DOCUMENTO PIR

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PROCESO (5):

ELABORACIN DEL P.I.R (Plan Individualizado de Rehabilitacin) PROPIETARIO: Facultativo y Tutor asignado al paciente. MISIN: Revisar y confirmar las necesidades y recursos detectados en la valoracin y elaborar un plan individualizado en el que conste los objetivos priorizados y las estrategias rehabilitadoras para su consecucin. ALCANCE: Empieza. Reunin de equipo para la elaboracin del P.I.R. Incluye. Informar de las necesidades, recursos, objetivos y estrategias propuestas en la valoracin multidisplinar; revisin por el equipo de dicho informe; propuesta definitiva del P.I.R..; informacin al paciente y familia del P.I.R.., y revisin en su caso. Termina. Consentimiento o conformidad del P.I.R. por el paciente y entrega del horario de las actividades P.I.R.. ENTRADAS: Documento con propuestas del P.I.R. del paciente. PROVEEDORES: Profesionales de la URSM encargados de la valoracin del paciente. SALIDAS: Documento P.I.R. informado al paciente y Hoja de Actividades asignada. CLIENTES: Pacientes con trastorno mental severo de la URSM que hayan finalizado la valoracin multidisciplinar. INDICADORES: 1. % de pacientes a los que se les elabora el P.I.R. tras la valoracin funcional multidisciplinar. 2. Tiempo medio desde la finalizacin de la valoracin funcional a la elaboracin del P.I.R. VALIDADO POR: Coordinador y facultativo asignado. INSPECCIONES: Anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Historia Clnica (Documento del P.I.R., y Escala de Valoracin del Desempeo Psicosocial), Hoja de Actividades del paciente, y Registro Software del Centro. RECURSOS: HUMANOS. Coordinador del Programa, Trabajador/a Social, y resto de profesionales sanitarios de la URSM (Psiclogos/as Clnicos/as, Enfermeros/as S.M., Terapeutas Ocupacionales, Aux. de Clnica), personal administrativo. MATERIALES. Sala de reuniones de equipo y despachos.

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USUARIO

EQUIPO
REUNIN PARA LA ELABORACIN DEL PIR

TUTOR
DOCUMENTO PRE - PIR

FACULTATIVO

INFORMAR VALORACIONES MULTIDISCIPLINARES REVISAR VALORACIONES Y PROPUESTAS PROPUESTA DEFINITIVA DEL P.I.R.

P.I.R.

INFORMAR Y EXPLICAR AL PACIENTE Y FAMILIA SU P.I.R.

NO CONFOR ME?

SI

ENTREGAR HORARIO DE ACTIVIDADES PIR

38

PROCESO (6):

DESARROLLO DEL P.I.R. PROPIETARIO: Facultativo y Tutor asignado al paciente. MISIN: Garantizar la consecucin de los objetivos priorizados del P.I.R. del paciente mediante la intervencin en programas especficos (a nivel individual o grupal), la derivacin y seguimiento de otros programas / recursos en su caso y la revisin y reevaluacin continuada de los objetivos del P.I.R. ALCANCE: Empieza. Tras la conformidad del paciente de su P.I.R., con el inicio de la intervencin en los programas especficos de rehabilitacin. Incluye. Derivacin y seguimiento a otros programas / recursos rehabilitadores si procede, y seguimiento y evaluacin continua del proceso de desarrollo del P.I.R. Termina. Decisin de valoracin de alta de la USRM. ENTRADAS: Pacientes que inician los programas de rehabilitacin establecidos en su P.I.R. PROVEEDORES: Profesionales de la URSM. SALIDAS: Pacientes que han finalizado las estrategias de actividades acordadas en su P.I.R. y se ha valorado la consecucin de los objetivos propuestos. CLIENTES: Pacientes con trastorno mental severo de la URSM y sus familias. INDICADORES: 1. % de pacientes a los que se decide valorar el alta tras la finalizacin de las actividades contempladas en su P.I.R. VALIDADO POR: Facultativo asignado. INSPECCIONES: Anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Historia Clnica (Hoja de Tutora individualizada, Registro Individual de Asistencia a talleres mensual, Documentacin Clnica, Psicolgica, Social, Terapia Ocupacional, y EVDP), Registro Grupal de Asistencia a Talleres, y Hoja de Actividad Asistencial Diaria. RECURSOS: HUMANOS. Coordinador del Programa, Trabajador/a Social, y resto de profesionales sanitarios de la URSM (Psiclogos/as Clnicos/as, Enfermeros/as S.M., Terapeutas Ocupacionales, Aux. de Clnica) MATERIALES. Despachos, Salas de Terapia, Test y escalas de valoracin, vehculo / transporte propio, telfonos mviles e instrumentos necesarios para cada programa especfico de rehabilitacin.

39

USUARIO

EQUIPO

FACULTATIVO

COORDINADOR
NO NECESITA ADEMS OTROS RECURSOS O PROGRAMAS?

TUTOR

INTERVENCIN EN PROGRAMAS ESPECFICOS (6A)

SI PROPONER DERIVACIN A OTROS RECURSOS / PROGRAMAS (5C)

INFORMAR Y EXPLICAR DERIVACION AL PACIENTE

NO CONFORME?

INFORME DERIVACIN

DERIVACION A OTROS RECURSOS / PROGRAMAS SI P.I.R. COMPLETAR P.I.R. Y SEGUIMIENTO DERIVACIN SEGUIMIENTO DEL DESARROLLO DEL P.I.R.

EVALUACIN CONTINUA DEL P.I.R. (5B)

NO SE DECIDE VALORAR EL ALTA? 1

SI DECISIN DE VALORACIN DE ALTA

40

PROCESO (6A): INTERVENCION EN PROGRAMAS ESPECIFICOS DE REHABILITACIN PROPIETARIO: Profesional responsable del Programa o Taller. MISIN: Intervenir de manera individualizada o a nivel grupal mediante programas estructurados para la consecucin de los objetivos especficos propuestos en el P.I.R. del paciente, con el objetivo general de conseguir un reentrenamiento o recuperacin de habilidades deterioradas por la enfermedad, y el logro del mximo nivel de autonoma e integracin del paciente en su entorno de referencia. ALCANCE: Empieza. Inicio de los Talleres especficos asignados y de las intervenciones individualizadas para la consecucin de los objetivos. Incluye. Seguimiento de las intervenciones individuales y de los Talleres. Termina. Tras la realizacin de los Talleres e intervenciones acordadas y valoraciones que procedan.

ENTRADAS: Pacientes que inician los programas especficos de rehabilitacin establecidos en su P.I.R. PROVEEDORES: Profesionales de la URSM. SALIDAS: Pacientes que han finalizado los talleres e intervenciones individuales acordadas en su P.I.R. y evaluaciones que procedan. CLIENTES: Pacientes con trastorno mental severo de la URSM y sus familias. INDICADORES: 1. % de asistencia a los Talleres especficos. 2. % de abandonos de los Talleres especficos. 3. % de Talleres que constan de un protocolo especfico de actividad. 4. % de Talleres que constan de criterios especficos de evaluacin. 5. % de Talleres que tras la finalizacin han sido evaluados. 6. % de intervenciones evaluadas a su finalizacin. VALIDADO POR: Facultativo asignado. INSPECCIONES: Anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Carpeta con Hoja Diaria de Actividades de cada Taller, Hoja de Registro de Asistencia a la Actividad grupal, Historia Clnica (Subcarpetas documentacin Clnica / Social / Psicolgica / Terapia Ocupacional) RECURSOS: HUMANOS. Psiclogos/as Clnicos/as, Trabajador/a Social, Enfermeros/as S.M., Terapeutas Ocupacionales, y Aux. de Clnica. MATERIALES. Despachos, Salas de Terapia, Escalas y Test de evaluacin, vehculo / transporte propio, telfonos mviles e instrumentos y material necesario para cada programa especfico de rehabilitacin.

41

USUARIO

RESPONSABLE TALLER

RESPONSABLE INTERVENCION INDIVIDUAL

INTERVENCIN EN TALLER ESPECFICO

INTERVENCIN INDIVIDUALIZADA

SEGUIMIENTO DE INTERVENCIONES

NO FINALIZADAS INTERVENCIONES?

SI

VALORACIN INTERVENCIONES

42

PROCESO (6B): SEGUIMIENTO Y EVALUACION CONTINUA PROPIETARIO: Tutor y Facultativo asignado. MISIN: Propiciar el seguimiento y la evaluacin continuada del desarrollo del P.I.R. del paciente. ALCANCE: Empieza. Tras la conformidad del paciente de su P.I.R., con el inicio de la intervencin en los programas especficos de rehabilitacin. Incluye. Revisin de incidencias y de asistencia mensual a Talleres en reuniones de equipo, entrevistas de tutorizacin y revisin peridica y rectificacin en su caso- de objetivos y estrategias del P.I.R. Termina. Decisin de valoracin de Alta de la URSM. ENTRADAS: Documentos P.I.R. del paciente. PROVEEDORES: Profesionales de la URSM. SALIDAS: Revisin y confirmacin de la terminacin de las estrategias propuestas en el documento P.I.R. CLIENTES: Pacientes con trastorno mental severo de la URSM y sus familias. INDICADORES: 1. Meses de retraso en el cumplimiento del registro individual de asistencia a Talleres. 2. % de Talleres en los que mensualmente est completa la Hoja de Asistencia a la Actividad Grupal. 3. N de reuniones de equipo mensuales para informacin de incidencias. 4. % de actualizaciones al da de los horarios de actividad de los pacientes. 5. % de Hojas de Tutora Individualizada cumplimentadas correctamente. VALIDADO POR: Facultativo asignado. INSPECCIONES: Anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Historia Clnica (Documento P.I.R., Hoja de Tutora individualizada, Registro Individual de Asistencia a talleres mensual, Documentacin Clnica, Psicolgica, Social, Terapia Ocupacional, y EVDP), Registro Grupal de Asistencia a Talleres, y Hoja de Actividad Asistencial Diaria. RECURSOS: HUMANOS. Psiclogos/as Clnicos/as, Trabajador/a Social, Enfermeros/as S.M., Terapeutas Ocupacionales, y Aux. de Clnica. MATERIALES. Sala de Reuniones de equipo y despachos.

43

USUARIO

EQUIPO
REG. ASIST. A LA ACTIVIDAD GRUPAL HISTORIA CLINICA

TUTOR
REGIST. ASIST. A INTERV. GRUPALES

FACULTATIVO

INFORMAR INCIDENCIAS EN REUNION Y REVISION ASISTENCIA A TALLERES

SEGUIMIENTOS TUTORIZADOS NO

NO Detecto Problemas? REVISION DE PROBLEMAS Y PROPUESTAS DE SOLUCIN SI INFORMAR EQUIPO Finalizado intervenciones? SI INFORMAR FACULTATIVO

6A NO Afectan a los objetivos o estrategias? SI CONFIRMAR MODIFICACIONES DE OBJETIVOS/ESTRATEGIAS

REVISIN OBETIVOS/ESTRATEGIAS TRASPASAR AL PIR E INFORMAR AL PACIENTE

1
5A SI Conforme? NO

DECISIN VALORACIN DE ALTA

44

PROCESO (6C): DERIVACIN Y SEGUIMIENTO EN OTROS PROGRAMAS / RECURSOS. PROPIETARIO: Facultativo y Tutor asignado. MISIN: Valorar la idoneidad de complementar el P.I.R. con otras estrategias a travs de la derivacin a otros programas / recursos rehabilitadores y realizar un seguimiento del desarrollo de dichas estrategias. ALCANCE: Empieza. Durante la elaboracin del P.I.R. o el seguimiento del mismo, si procede. Incluye. Deteccin de necesidades, valoracin de la idoneidad de otros recursos, decisin de derivacin y seguimiento de la misma. Termina. A la terminacin de los programas a los que ha sido derivado el paciente, volviendo al desarrollo del P.I.R. ENTRADAS: Documentos de derivacin a otros programas / recursos. PROVEEDORES: Profesionales de la URSM. SALIDAS: Revisin y confirmacin de la terminacin de los programas / recursos a los que se ha derivado el paciente. CLIENTES: Pacientes con trastorno mental severo de la URSM y sus familias. INDICADORES: 1. % de pacientes en cuyo P.I.R. est reflejado la derivacin al Programa que proceda. VALIDADO POR: Facultativo asignado. INSPECCIONES: Anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Protocolos de derivacin, Historia Clnica (Documento P.I.R. , Hoja de Tutora individualizada) RECURSOS: HUMANOS. Psiclogos/as Clnicos/as, Trabajador/a Social, Enfermeros/as S.M., Terapeutas Ocupacionales y Aux. de Clnica. MATERIALES. Sala de Reuniones de equipo y despachos.

45

FACULTATIVO/EQUIPO INICIO (5 6)

TUTOR

NO

Se detectan necesidades difciles de cubrir?

NO

Detecto necesidades no cubiertas?

SI SI

VALORACIN IDONEIDAD OTROS RECURSOS

INFORMAR FACULTATIVO/EQUIPO

NO Se decide derivacin? SI INFORMAR Y EXPLICAR AL PACIENTE/FAMILIA

SI REALIZAR DERIVACIN

Conforme?

NO

SEGUIMIENTO DERIVACIN

FIN (6)

SI Terminada derivacin programa?

NO

46

PROCESO (7):

VALORACION DE ALTA PROPIETARIO: Facultativo asignado. MISIN: Valorar definitivamente la consecucin de los objetivos propuestos en el P.I.R. del paciente y la idoneidad del Alta si procede. ALCANCE: Empieza. Una vez decidida la valoracin de Alta del paciente de la URSM. Incluye. Reunin de equipo para valoraciones de Alta. Termina. Decisin de Alta si procede- y comunicacin a Facultativo de referencia del CSM. ENTRADAS: Valoracin del equipo del Alta del paciente. PROVEEDORES: Profesionales de la URSM. SALIDAS: Informe de Alta del paciente. CLIENTES: Pacientes con trastorno mental severo de la URSM y sus familias. INDICADORES: 1. % de pacientes dados de alta con Informe cumplimentado 2. % de pacientes dados de alta con comunicacin al C.S.M. de referencia. 3. % de objetivos cumplidos sobre el total valorados. 4. % de Altas sobre el total valoradas. VALIDADO POR: Coordinador. INSPECCIONES: Anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Informe de Alta, Historia Clnica (Fotocopia Informe de Alta), Registro en software del Centro. Fax comunicacin a Facultativo de referencia del CSM (Copia a Trabajadora Social) RECURSOS: HUMANOS. Psiclogos/as Clnicos/as, Trabajador/a Social, Enfermeros/as S.M., Terapeutas Ocupacionales, Aux. de Clnica, y personal administrativo. MATERIALES. Sala de Reuniones de equipo, despachos, material ofimtica.

47

USUARIO

EQUIPO
REUNION DE EQUIPO PARA VALORACION DE ALTA

FACULTATIVO

COORDINADOR

ADMINISTRATIVO

VALORAR CONSECUCIN DE OBJETIVOS PROPUESTOS E IDONEIDAD O NO DE CONTINUDADA D EN EL PROGRAMA NO PROCEDE EL ALTA SEGN VALORACIN?
PROCESO 5

SI

ALTA

REALIZAR INFORME DE ALTA MOTIVADO

VALIDACION

COMUNICACIN AL C.S.M Y REGISTRO EN SOFTWARE DEL CENTRO

48

Estadstica Memoria Asistencial 2007

49

8. ESTADISTICA. MEMORIA ASISTENCIAL AO 2007.

Rango fecha: N Historias abiertas ( Pacientes derivados) Pacientes Activos Pacientes dados de Alta N Pacientes que acuden a los Talleres > 25 octubre 2007 140 104 36 J V 67 56

L 62

M 62

X 56

68 66 64 62 60 58 56 54 52 50 Historias L M X J V

Rango fecha: N Historias abiertas ( Pacientes derivados) Pacientes Activos Pacientes dados de Alta Activos Diagnsticos Cant. F20 63 F22 13 F25 6 F31 5 F60 6 Otros 11
70 60 50 40 30 20 10
F20

% 60.5 12.5 5.76 4.8 5.76 10.57

Cant. 24 3 1 2 9

> 02 noviembre 2007 143 104 39 Inactivos % 61.53 7.69 2.56 5.12 23.07

F22 F60

F25 Otros

F20 F31

F22 F60

F25 Otros

0 Activos F20 F22 Inactivos F25 F31 F60 Otros

F31

50

Rango fecha: Total N Historias Cant.

Desde 01-01-2007 a 31-12-2007 Activos % Cant. % No Activos ant. %

153

100

110

71.9

43

28.1

Activos

No Activos

N Acogidas N Altas

59 15 a. No cumplir criterios acogida b. Derivacin a otros recursos

5, 3 acogidas / mes 2 2 3 4 4

c. Insercin en ocupacin formativa / laboral d. No enganche tras acogida e. Abandono de las actividades

F20 F31

F22 F60

F25 Otros

N PIRs realizados N medio pacientes / da con actividades que:

49

deben acudir 61

acuden 37

Deben acudir

Acuden

% media de asistencia

60, 17 %

% pacientes que avisan cuando no acuden

26, 6 %

51

Rango de fecha Talleres N Sesiones

Desde 01-01-2007 a 31-12-2007 N Grupos de formato Abierto 2 1 1 1 1 2 6 1 8 3 2 2 1 1 2 1 3 2 1 4 2 140, 6 (hrs/mes) 35,15 (hrs/semana) 1 (11 meses) 8,8 (hrs/da sesiones grupales)
300

N Grupos de formato Cerrado

N Grupos finalizados 1 (7 meses)

1. Ayuda para dejar de fumar 2. Relajacin 3. Expresin corporal 4. Rtmica corporal 5. Gimnasia 6. Ldico-deportivo 7. EPS 8. Creativo 9. Mecanografa 10. Rehabilit. Cognitiva (Cognitivo+IPT-Est.Cog-Gradior) 11. Habilidades Sociales 12. Taller de Cocina 13. Taller Informtica 14. Prensa y revista 15. Ocio y tiempo libre 16. AVD 17. Psicoeducacin T. Bipolar 18. Autocontrol Emocional 19. Psicoeducacin en la Esquizof. 20. Inter. Familiar Esquizof. 21. Debate y Audiovisual 22. Orientacin Laboral Total

25 80 39 35 41 42 72 90 40 247 102 49 82 25 28 76 7 73 22 27 164 40 1.406.(hrs., sesiones)

2 (13 meses)

2 (10 meses) 1 (13 meses) 2 (3 meses)

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

50

100

150

200

250

Sesiones

52

Rango de fecha Total Cant. 158 Varones Mujeres 107 51

Hasta 12 marzo 2008 Activos Cant. % 109 69 73 36 67 33 No Activos % 31 69,4 30,6

N Historias Por sexo

% 67,7 32,3

Cant. 49 34 15

Mujeres

Varones 0 10 20 No activos 30 40

Mujeres Varones
0 10 20 30 40 50 60 70 80

Activos

No Activos

Activos

Salidas Teraputicas Da 29/03/2007 19/0472007 03/05/2007 17/05/2007 31/05/2007 14/06/2007 28/06/2007 12/07/2007 19/07/2007 25/07/2007 02/08/2007 09/08/2007 16/08/2007 23/08/2007 30/08/2007 12/09/2007 27/09/2007 25/10/2007 08/11/2007 22/11/2007 20/12/2007 27/12/2007 03/01/2008 Salida Parque Comercial / Ocio Mandarache Museo Salzillo de Murcia Muralla Pnica de Cartagena Refugios de Cartagena Ascensor Panormico / Castillo Concepcin de Cartagena Museo Naval de Cartagena Fuerte de Navidad de Cartagena Casa Fortuna / Augusteum de Cartagena Catamarn turstico de Cartagena Academia General del Aire de San Javier Piraga de Playa de los Narejos Playa de las Salinas de San Pedro del Pinatar Centro de Thalassoterapia de San Pedro del Pinatar Playa de los Nietos del Mar Menor (anulada) Parque de Tentegorra de Cartagena Psicofestival en Molina de Segura Museo Arqueolgico de Cartagena Exposicin Orgenes Evolucin de La Caixa Cartagena Museo Bellas Artes / Exposicin de Picasso en Murcia Museo Catedral de Murcia Exposicin El largo viaje hacia Occidente Museo Arqueolgico de Cartagena Beln Plaza de San Francisco de Cartagena Beln Santa Luca - Cartagena Asistentes 15 11 12 13 12 9 15 10 14 16 10 8 9 1 4 18 15 5 11 8 9 6 4

53

Cartelera Diversa

54

Miscelnea

55

9. MISCELANEA
Datos del rea de Salud II Poblaciones: Los Alczares, Cartagena, Fuente lamo, Mazarrn, San Javier, San Pedro del Pinatar, Torre Pacheco, La Unin.

Centro de Salud Mental Zonas de Salud (programa de adultos): Todas las del rea II. Zonas de Salud (programa infanto-juvenil): Todas las del rea II. Zonas de Salud (programa de drogodependencias): Todas las del rea II. Domicilio: C/Real, 8, 30201 Cartagena. Telfono Programa Adultos: 968 32 67 00 / 01 Telfono Programa Drogodependencias: 968 32 66 99 Fax: 968 52 77 56

Centro de Rehabilitacin de Salud Mental Zonas de Salud (programa de rehabilitacin): Todas las del rea II. Telfono Programa Rehabilitacin: 968 32 67 20 Fax 968 504243

56

Imgenes del Centro.

Vista exterior

Salas de Espera Planta Baja

Sala de Reuniones

Salas de Espera 1 Planta

Sala de Terapia

Sala de descanso pacientes

Aula de Psicomotricidad

Pasillo de Acceso a Talleres

57

Material de Psicomotricidad

Sala de Terapia

Trabajos del Taller Creativo

Consulta Planta Alta

Jardines interiores

Material del Taller Ldico-deportivo

Sala de Informtica

Recepcin y Atencin al Paciente

58

Anexos
59

10. ANEXOS
10.1. Anexo 1 : Documentacin de acogida, datos relevantes y evaluacin por reas previa. 10.2. Anexo 2 : Resumen pre-PIR 10.3. Anexo 3 : Documentacin sobre P.I.R.

60

REGISTRO DE DATOS INICIALES

(A cumplimentar por personal Administrativo)

Nombre y Apellidos:
N Historia Clnica (de la Unidad de Rehabilitacin):

Fecha de derivacin (reflejada en el informe clnico de derivacin): Domicilio: Telfono: Edad: Sexo: Estado civil: Convivencia: Familiar de contacto: D.N.I.: N Seguridad Social: Diagnstico (segn CIE-10): Psiquiatra de referencia: Telfono de psiquiatra de referencia: Telfono del CSM: Fecha de acogida en la Unidad de Rehabilitacin: Tutor:

61

ACOGIDA

Primer da de contacto (fecha:________________):

Coordinador/a del programa de Rehabilitacin psicosocial:

1. Recibir en su despacho al paciente y a los familiares que le acompaen. Observaciones: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 2. Conocer las expectativas que tienen paciente y familiares del centro y la informacin de la que disponen: Observaciones:________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 3. Informar de forma sucinta acerca de la finalidad de la Rehabilitacin psicosocial: Observaciones:________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 4. Mientras los familiares se renen con el Trabajador/a Social, se entrevistar con el paciente con el objetivo de valorar la conciencia que tiene de su enfermedad y su motivacin para iniciar el trabajo de rehabilitacin: Observaciones: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________
62

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 5. Dar una cita con el tutor asignado al paciente: Tutor: _____________________________________________________________ Cita: _______________________________________________________________

Fecha: Nombre y firma del Coordinador/a del programa de Rehabilitacin psicosocial:

63

 Trabajador/a Social: 1. Entrevistar a los familiares del paciente para recabar la siguiente informacin: -Datos adicionales al informe social de derivacin del Centro de Salud Mental: ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

2. -Necesidades de la familia (sirva de ayuda el Cuestionario de Percepcin de Necesidades de la familia que se adjunta): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ -Aspectos personales del paciente (intereses, aficiones, valores...) que nos puedan ser tiles en el diseo de las actividades de enganche: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
64

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Dar otra cita a los familiares de considerarlo necesario y/o bien averiguar el modo de contactar con ellos (telfono, hora y momento del da). Cita:________________________________________________________________ Contacto Familiar:_____________________________________________________

Fecha: Nombre y firma del/a Trabajador/a Social:

65

 Tutor asignado al paciente: 1. Entrevistar al paciente con el objetivo de averiguar aspectos de su vida (intereses, aficiones, valores...) que nos pueden servir en el diseo de las actividades de enganche y necesidades percibidas por el mismo: Observaciones:________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 2. Informar al paciente y a la familia de horarios del centro, normas generales de funcionamiento, programas y actividades (proporcionando folleto informativo): Observaciones:________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

3. Invitar al paciente para que acuda al Taller de Buenos das cuando lo desee y averiguar cmo contactar con l (telfono, hora, momento del da) para empezar a trabajar las actividades de enganche (previa reunin de todo el equipo de profesionales). Contacto paciente:_____________________________________________________

Fecha: Nombre y firma del Tutor asignado al paciente:

66

HISTORIA PERSONAL Y ASPECTOS RELEVANTES

PARTE I: HISTORIA PERSONAL
(a cumplimentar por el/la Tutor/a del paciente) 1. Diagnsticos (CIE-10):

Diagnsticos conocidos.1-_____________________________________________________ 2-_____________________________________________________

2. Edad de inicio de enfermedad:______________ 3. Aos de evolucin:__________________

4. Ingresos hospitalarios: N _____ _____ _____ _____ 5. Estudios: Analfabeto. Sin estudios. Certificado de escolaridad Certificado de E.S.O. 6. Situacin legal: Responsable ante la ley. Incapacitado con curatela. 7. Situacin laboral: Activo. Buscando 1 empleo Desempleo con prestacin. Desempleo sin prestacin. Pensionista/Jubilado. Rentista. Estudiante. I.L.P. (trabajo habitual). I.L.P. (todo tipo de trabajo). I.L.P. Absoluta. Otros. Incapacitado con tutela. Incapacitacin en trmite. Bachiller. F.P.1. F.P.2. Titulado medio. Titulado superior. Otros. Edad _____ _____ _____ _____ Fecha Lugar ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________

_____________ _____________ _____________ _____________

Labores del hogar. I.L.T. I.L.P.

67

8. Relacin con la justicia: Con antecedentes. Sin antecedentes. 9. Nivel socio-econmico familiar: Bajo. Medio-bajo. Medio. Medio-alto. Alto. No conocido. Cumpliendo condena. En libertad condicional.

10. Ingresos propios (si dispone de ingresos propios, especificar cantidad):

Si.
11. Tratamiento:

No.

Desconocido.

Farmacolgico principalmente. Psicoterapia principalmente. 12. Incidencias: Sin primer contacto.

Ambos. Ninguno.

Abandono despus del primer contacto (slo visto una vez). Abandono en evolucin.
13. Otros recursos sanitarios que est utilizando o que haya utilizado:

Fecha:__________________________ Metodologa empleada:___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Nombre y firma del Tutor/a del paciente:

68

(CLINICOS, SOCIALES, BIOGRFICOS, FAMILIARES, PREMORBIDOS Y PERSONALES)

PARTE II. ASPECTOS RELEVANTES

1.CLNICOS (a cumplimentar por el facultativo/coordinador/a del centro): -Psicopatologa actual:

-Enfermedades somticas actuales:

-Diagnsticos actuales (CIE-10):

-Tratamiento actual (farmacolgico y/o de otro tipo):

-Posibles efectos secundarios del tratamiento actual:

-Breve historia evolutiva de la enfermedad (orden a seguir: debut, posibles ingresos y causas de los mismos, diagnsticos recibidos, tratamientos y respuesta a los mismos, aos de evolucin):

69

-Posibles factores precipitantes de las crisis o perodos de descompesacin sintomatolgica.

-Conciencia de enfermedad: -Qu informacin tiene sobre su tratamiento farmacolgico y/o de otro tipo?:

-Cumplimentacin del tratamiento: -Responsabilidad ante el tratamiento:

Fecha:__________________________ Metodologa empleada:____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Nombre y firma del Psiquiatra/Coordinador/a del centro:

70

2. BIOGRFICOS (a cumplimentar por el/la Psiclogo/a Clnico/a): -Reflejad solo los datos biogrficos relevantes

3. PERSONALES (a cumplimentar por el/la Psiclogo/a Clnico/a):

-Caractersticas de personalidad y otros aspectos relevantes:

Fecha:_______________________________ Metodologa empleada:____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Nombre y firma el/la Psiclogo/a Clnico/a:

71

4. FAMILIARES y SOCIALES (a cumplimentar por el/la Trabajador/a Social):

Fecha:__________________________ Metodologa empleada:____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Nombre y firma del Trabajador/a Social:

72

Evaluacin por reas Previa a la elaboracin del P.I.R.

Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena CR-EPP-1

1. FUNCIONAMIENTO COGNITIVO
(A CUMPLIMENTAR POR PSICOLOGA CLNICA)

1.1. Habilidades Cognitivas Bsicas (Orientacin, atencin, concentracin y memoria) 1.2. Funciones ejecutivas. 1.3. Habilidades viso-espaciales. 1.4. Procesamiento de la informacin (Curso del pensamiento y lenguaje) 1.5. Capacidad de aprendizaje.

73

Evaluacin por reas Previa a la elaboracin del P.I.R.

Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena CR-EPP-2

2. AUTOCONTROL EMOCIONAL Y AFRONTAMIENTO AL ESTRS

(A CUMPLIMENTAR POR PSICOLOGA CLNICA)

2.1. Ansiedad / Estrs y manejo de los mismos. 2.2. Depresin y manejo de la misma. 2.3. Ira / Agresividad y manejo de las mismas. 2.4. Sntomas positivos y manejo de las mismas. 2.5. Autoconcepto-Autoestima. 2.6. Resolucin de problemas.

74

Evaluacin por reas Previa a la elaboracin del P.I.R.

Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena CR-EPP-3

3. HABILIDADES SOCIALES
(A CUMPLIMENTAR POR PSICOLOGA CLNICA)

3.1. Bsicas (gestos, postura, mirada, proximidad, tono y volumen de voz) 3.2. Conversacionales (escuchar, iniciar y mantener conversaciones) 3.3. Asertivas (comunicar sentimientos, pedir ayuda, expresar disconformidad)

75

Evaluacin por reas Previa a la elaboracin del P.I.R.

Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena CR-EPP-4

4. RELACIN CON LA ENFERMEDAD Y EL TRATAMIENTO: CONCIENCIA, RESPONSABILIDAD, CUMPLIMIENTO Y RESPUESTA.

(A CUMPLIMENTAR POR PSICOLOGA CLNICA)

Fecha: Metodologa empleada:

Nombre y firma de el/la Psiclogo Clnico

76

Evaluacin por reas Previa a la elaboracin del P.I.R.

Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena CR-EPP-5

5. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

(A CUMPLIMENTAR POR EL/LA TERAPEUTA OCUPACIONAL)

5.1. AVD Bsicas (Higiene y vestido) 5.2. AVD Instrumentales I (limpieza del hogar, cuidado de ropa) 5.3. AVD Instrumentales II (Organizacin del hogar, gestiones y manejo de transporte)

77

Evaluacin por reas Previa a la elaboracin del P.I.R.

Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena CR-EPP-6

6. HABILIDADES EN SALUD
(A CUMPLIMENTAR POR ENFERMERA)

6.1. Hbitos de vida saludables. 6.2. Informacin sobre enfermedades habituales. 6.3. Capacidad de reconocer el malestar fsico y poner remedio. 6.4. Alimentacin (horario, dieta, ritmo, problemas en la ingesta) 6.5. Actividad fsica. 6.6. Consumo de drogas, alcohol y otras sustancias perjudiciales (caf, refrescos, colas, etc.) 6.7. Sueo (Horario, ritmo, alteraciones)

Fecha: Metodologa empleada:

Nombre y firma de el/la Enfermero

78

Evaluacin por reas Previa a la elaboracin del P.I.R.

Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena CR-EPP-7

7. PSICOMOTRICIDAD
(A CUMPLIMENTAR POR LOS TERAPEUTAS CORRESPONDIENTES)

7.1. Concepcin del ritmo. 7.2. Lateralidad. 7.3. Coordinacin visuo-manual. 7.4. Coordinacin visuo-pedal. 7.5. Control postural. 7.6. Organizacin perceptiva. 7.7. Desplazamiento y marcha. 7.8. Coordinacin dinmica en general.

Fecha: Metodologa empleada:

Nombre y firma de el/la Responsable del Programa:

79

Evaluacin por reas Previa a la elaboracin del P.I.R.

Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena CR-EPP-8

8. DESEMPEO LABORAL
(A CUMPLIMENTAR POR TERAPEUTA OCUPACIONAL Y/O TRABAJO SOCIAL)

8.1. Capacidad laboral. 8.2. Motivacin. 8.3. Expectativas laborales.

Fecha: Metodologa empleada:

Nombre y firma de el/la Trabajador/a Social y/o Terapeuta Ocupacional.

80

Evaluacin por reas Previa a la elaboracin del P.I.R.

Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena CR-EPP-9

9. RECURSOS DE INTEGRACIN- SOPORTE SOCIAL

(A CUMPLIMENTAR POR EL/LA TRABAJADOR/A SOCIAL)

9.1. Actividades Principales. 9.2. Red de soporte social (excluyendo familiares) 9.3. Autonoma econmica. 9.4. Soporte residencial. 9.5. Insercin en Recursos Sociales.

Fecha: Metodologa empleada:

Nombre y firma de el/la Trabajador/a Social.

81

Evaluacin por reas Previa a la elaboracin del P.I.R.

Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena CR-EPP-10

10. SOPORTE FAMILIAR

(A CUMPLIMENTAR POR EL/LA TRABAJADOR/A SOCIAL)

Fecha: Metodologa empleada: Nombre y firma de el/la Trabajador/a Social.

82

Evaluacin por reas Previa a la elaboracin del P.I.R.

Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena CR-EPP-11

11. OCIO Y TIEMPO LIBRE

(A CUMPLIMENTAR POR EL/LA TERAPEUTA OCUPACIONAL)

Fecha: Metodologa empleada: Nombre y firma de el/la Terapeuta Ocupacional

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Resumen pre - P.I.R.

Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena CR-RPP-1

REA: Necesidades detectadas SI NO

N DE HISTORIA: Prioritarias SI

PROFESIONAL: NO

RECURSOS:

OBJETIVOS:

ESTRATEGIAS:

rea: Necesidades detectadas SI

N de Historia: NO

Profesional: Prioritarias SI NO

RECURSOS:

OBJETIVOS:

ESTRATEGIAS:

84

Plan Individualizado de Rehabilitacin

(a cumplimentar por el/la Tutor(a)
Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena CR-PIR-1

0. DATOS PERSONALES.

Nombre y Apellidos del paciente: N Historia Clnica:

Tutor/a del Paciente:

Fecha:

Metodologa empleada:

Nombre y firma de el/la Tutor/ra del paciente:

85

Plan Individualizado de Rehabilitacin

(a cumplimentar por el/la Tutor/a)
Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena CR-PIR-2

1.

NECESIDADES Y RECURSOS / POTENCIALIDADES EN REAS DE EVALUACIN.

Necesidades
1. Funcionamiento Cognitivo. SI Prioritarias SI NO NO

Recursos

2. Autocontrol emocional y afrontamiento al estrs. SI Prioritarias SI NO NO

3. Habilidades Sociales. SI Prioritarias SI NO NO

4. Relacin con la enfermedad y el tratamiento. SI Prioritarias SI NO NO

5. Actividades de la vida diaria. SI Prioritarias SI NO NO

86

Plan Individualizado de Rehabilitacin

(a cumplimentar por el/la Tutor(a)
Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena CR-PIR-3

2.

NECESIDADES Y RECURSOS / POTENCIALIDADES EN REAS DE EVALUACIN (CONTINUACIN)

Necesidades
6. Habilidades en Salud SI Prioritarias SI NO NO

Recursos

7. Psicomotricidad. SI Prioritarias SI NO NO

8. Desempeo Laboral. SI Prioritarias 9. SI NO NO

Recursos de Integracin SI NO NO

Prioritarias

SI

10. Soporte Familiar SI Prioritarias SI NO NO

11. Ocio y Tiempo Libre SI Prioritarias SI NO NO

87

Plan Individualizado de Rehabilitacin

(a cumplimentar por el/la Tutor(a)
Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena CR-PIR-4

2. OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE ACTUACIN.

Objetivos

Estrategias

88

Plan Individualizado de Rehabilitacin

(a cumplimentar por el/la Tutor(a)
Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena CR-PIR-5

2. OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE ACTUACIN (CONTINUACIN)

Objetivos

Estrategias

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90