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Modulo EPOC 4 PDF
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EPOC
Módulo 4.
Sonidos del pulmón.
Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos
de auscultación pulmonar
Autores
Miquel Ferrer Monreal
Antoni Torres Martí
S
Consell Català
de Formació Continuada
Professions Sanitàries
Índice
Programa formativo
EPOC
Módulo 4. Sonidos del pulmón.
Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos
de auscultación pulmonar
Autores
Miquel Ferrer Monreal
Neumólogo
Médico Consultor Senior
Servei de Pneumologia
Institut Clínic del Tòrax
Hospital Clínic, Idibaps. Barcelona
Índice
Parte TEÓRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Introducción a los ruidos respiratorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Características del sonido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Origen de los ruidos respiratorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Parte PRÁCTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Enfermedades pleurales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Roce pleural. Pleuritis seca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Hipofonesis. Derrame pleural o neumotórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Test de evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Parte TEÓRICA 1
Parte teórica.
Introducción
a los ruidos respiratorios
respiratorios caen en el rango de menor sen- modificado por diferentes condiciones pato-
sibilidad. lógicas.
vías aéreas, existe una reducción de la gene- quia áfona). En los límites superiores de los
ración de ruidos respiratorios normales, por derrames, es posible la auscultación de una
lo que se observa una disminución del mur- voz de tono caprino (egofonía), probablemen-
mullo pulmonar. te resultado de la combinación de condensa-
ción por atelectasia pasiva con el derrame.
Disminución de la transmisión
Si el espacio pleural se encuentra ocupado Ruidos respiratorios agregados
por líquido (derrame pleural) o aire (neumo- o adventicios
tórax), hay una disminución de la transmisión
de los ruidos y de la voz, que puede llegar a Aparte de los ruidos normales, pueden escu-
su completa abolición si el trastorno tiene la charse ruidos adventicios o sobreañadidos
suficiente intensidad. Esto mismo puede ocu- que corresponden a alteraciones de la respi-
rrir en pacientes con enfisema pulmonar, en ración normal por alteraciones del tejido pul-
el cual también existe una menor transmisión monar o pleural. Pueden ser de varias clases,
por el aumento en el contenido de aire en los dependiendo de la zona implicada.
espacios aéreos distales. También ocurre
una disminución de la transmisión en casos Clasificación por tipo de sonido
de grandes tumores pulmonares o pleurales. • Sonidos discontinuos, intermitentes o de
Un fenómeno similar se produce en presen- corta duración, como los estertores o cre-
cia de atelectasia pulmonar con vías aéreas pitantes, que corresponden a las enferme-
colapsadas o rellenas de secreciones; en es- dades del parénquima pulmonar.
tos casos, el pulmón condensado sin vía aé- • Sonidos continuos, que corresponden a
rea permeable no transmite bien los ruidos, las enfermedades que afectan las vías aé-
actuando de manera similar a un tumor. En reas, como es el caso de los roncus y sibi-
los pacientes muy obesos, la transmisión de lantes.
los ruidos se dificulta por el grosor de las pa- • Los roces pleurales y el estridor no entran
redes; lo mismo ocurre en la zona mamaria en ninguna de estas dos categorías.
cuando las glándulas son muy voluminosas.
Clasificación
Aumento de la transmisión por origen de la patología
Si el tejido pulmonar se encuentra condensa-
do por relleno de los alveolos, manteniendo Parénquima pulmonar
los bronquios permeables, el aumento de • Los ruidos más característicos son las cre-
la densidad facilita la transmisión del soni- pitaciones.
do hacia la superficie del tórax, lo que hace • Son ruidos discontinuos, cortos, numero-
posible auscultar en ella un ruido similar al sos, de escasa intensidad.
traquebronquial o incluso al traqueal (respira- • Predominan en la fase inspiratoria, que es
ción soplante, soplo tubario) en sitios donde cuando pueden escucharse mejor. No sue-
normalmente sólo debería haber murmullo len desaparecer con la tos.
pulmonar. En estos casos hay, además, una • Se producen cuando existen condiciones
facilitación de la trasmisión de la voz, por que favorecen el colapso de las pequeñas
lo que es posible distinguir con claridad las vías aéreas, al entrar el aire en las vías
palabras emitidas ya sea con la voz normal aéreas abriendo los alveolos colapsados
(broncofonía) o la voz cuchicheada (pectorilo- o cuando el aire se hace camino entre las
Parte TEÓRICA 5
mente más intensos cuanto mayor es la produce ante la existencia de una obstruc-
obstrucción, por lo que su producción se ción de la vía aérea superior, tanto larín-
favorece en decúbito, posición en la que gea (epiglotitis, laringitis, edema laríngeo,
disminuye la tracción radial sobre las vías tumores, cuerpos extraños) como traqueal
aéreas, lo que reduce aún más el calibre (tumores, estenosis traqueales posintuba-
de éstas. ción, cuerpos extraños). El ruido producido
Pleura generalmente es de alta frecuencia y más
musical, similar a la voz humana.
• En los individuos normales, la pleura vis-
ceral y parietal permanecen en contacto
Diagnóstico diferencial de los
silencioso durante la respiración.
• Si se produce una inflamación, puede
principales ruidos respiratorios
auscultarse el roce de ambas superficies Existe una gran variabilidad en la interpreta-
pleurales cubiertas de exudado. Son rui- ción entre observadores y su utilidad clínica.
dos discontinuos, similares al frotar de dos Ningún ruido respiratorio es patognomónico
cueros. de una entidad clínica concreta. Un mismo
• Los roces pleurales se deben al rozamien- ruido patológico puede encontrarse en dife-
to entre las dos superficies pleurales próxi- rentes enfermedades, y en una misma enfer-
mas, cubiertas de fibrina y exudado. medad pueden encontrarse diferentes ruidos
• El roce pleural tiende a desaparecer cuan- patológicos. Asimismo, una auscultación pul-
do hay derrame pleural, ya que éste separa monar normal no garantiza la ausencia de
ambas pleuras, impidiéndolo. En estas si- enfermedad pulmonar. De hecho, muchas
tuaciones, el murmullo vesicular está dis- enfermedades pulmonares, como la EPOC en
minuido o desaparece (hipofonesis). estadios iniciales, pueden cursar con auscul-
• La acumulación de líquido pleural puede tación pulmonar normal.
producir colapso del pulmón subyacente.
Este colapso justifica el soplo pleural espi- La auscultación pulmonar no permite confir-
ratorio. mar ni rechazar de manera absoluta ninguna
• Completa la semiología de derrame pleural enfermedad. En su interpretación, ha de te-
la matidez a la percusión del tórax y la dis- nerse muy en cuenta el contexto clínico del
minución de las vibraciones vocales.
paciente, la sintomatología y el resto de la ex-
• Si la cavidad pleural está ocupada por aire
ploración. La auscultación pulmonar aporta
(neumotórax), la percusión del hemitórax
información muy valiosa para la orientación
afectado será de carácter timpánico.
diagnóstica del paciente y la actitud a seguir.
Vía aérea principal Los hallazgos en la auscultación pueden au-
• Básicamente, son las apneas obstructivas mentar la información sobre posibles diag-
del sueño y los estridores. nósticos y orientar la indicación de pruebas
• El síndrome de la apnea obstructiva del complementarias. Los hallazgos pueden te-
sueño (SAOS) se produce por la oclusión ner mucho valor cuando son congruentes con
intermitente y repetitiva de la vía aérea su- la sospecha diagnóstica.
perior durante el sueño, lo que origina una
interrupción completa (apnea) o parcial (hi- Ante la sospecha de agravamiento en un pa-
popnea) del flujo aéreo. ciente con enfermedad crónica (EPOC, asma
• El estridor es el ruido respiratorio que se bronquial, insuficiencia cardiaca), la compara-
Parte TEÓRICA 7
Técnica
de la auscultación pulmonar
Parte práctica.
Ruidos respiratorios normales
Radiografía normal de tórax. La visión frontal y de perfil permite apreciar que se trata de una persona sin
patología pulmonar.
Enfermedades predominantemente
del parénquima pulmonar
Imagen radiológica de una neumonía aspirativa en Imagen radiológica de una neumonía por Legione-
un paciente con disminución del nivel de concien- lla pneumophila. El sonido característico en este
cia. Se observan opacidades pulmonares extensas tipo de neumonía corresponde a crepitantes finos
bilaterales de predominio en los campos pulmona- de localización en las áreas de mayor consolida-
res derechos. ción.
Parte PRÁCTICA 15
Estertores crepitantes
finos difusos.
Síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA)
• De forma parecida a la neumonía, en
el SDRA, especialmente durante las
primeras fases evolutivas, se pueden
auscultar estertores crepitantes finos,
con características parecidas.
• Esta grabación corresponde a un pa-
ciente intubado y ventilado con un
SDRA secundario a una neumonía co-
Imágenes y pistas de audio
munitaria grave bilateral.
Biopsia pulmonar de un paciente con SDRA en Biopsia pulmonar de un paciente con SDRA en fase
fase exudativa que muestra daño alveolar difuso fibroproliferativa, observándose engrosamiento in-
con membranas hialinas que cubren la mayor par- tersticial con células inflamatorias e hiperplasia
te de las paredes alveolares. No se aprecia revesti- regenerativa del revestimiento alveolar junto con
miento epitelial residual. zonas de fibrosis intersticial y escasos alveolos re-
siduales revestidos por neumocitos tipo II.
Módulo 4
16 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar
Imagen radiológica de un paciente intubado y ven- Imagen de tomografía computarizada (TC) del mis-
tilado con un SDRA, portador de una cánula de mo paciente. Se puede constatar que las opacida-
traqueostomía. Se observan parches alveolares des alveolares bilaterales se forman predominan-
difusos bilaterales característicos de esta entidad. temente en los campos pulmonares posteriores,
debido al efecto de la gravedad. Asimismo, se
advierte un claro broncograma aéreo en las áreas
con consolidación pulmonar.
Clique para escuchar estertores crepitantes grue- Clique para escuchar estertores crepitantes grue-
sos. sos.
Chillidos y crepitantes
inspiratorios.
Fibrosis pulmonar intersticial
• Auscultación de un paciente de 60 años
de edad con fibrosis pulmonar intersti-
cial.
• Estos sonidos fueron recogidos en la cara
posterior de la base pulmonar derecha.
• Se pueden oír muchos crepitantes, como
breves estallidos de sonido, durante las
partes finales de la inspiración.
• También se pueden oír algunos crepitan-
tes durante la espiración. Imágenes y pistas de audio
Estertores crepitantes
que restallan.
Fibrosis pulmonar avanzada
• En la fibrosis pulmonar avanzada el carác-
ter de la crepitación es distinto al del caso
anterior. Por ello, se ha acuñado la des-
criptiva denominación de estertores tipo
celofán, velcro, etc., porque el ruido que
producen nos recuerda este sonido.
• Se escuchan sobre todo al final de la inspi-
ración y no desaparecen con la tos.
Estertores crepitantes
teleinspiratorios
• Estos ruidos empiezan al final de la inspira-
ción y aumentan de intensidad.
• En general son más altos de tono y pueden
variar en intensidad.
• Estos sonidos adventicios se asemejan al
ruido que hace una cremallera al abrirse.
• Se auscultan principalmente en la cara
posterior de las bases pulmonares.
• Suelen desaparecer con los cambios pos-
turales o tras varias respiraciones profun-
das. No desaparecen con la tos.
TC de un paciente varón de 91 años que muestra Clique para escuchar estertores crepitantes tele-
un parénquima pulmonar sin imágenes patológi- inspiratorios.
cas, dentro de lo habitual para su edad.
Parte PRÁCTICA 23
Enfermedades
predominantemente bronquiales
Mujer con déficit de a1 antitripsina y enfisema panacinar. Radiografías de tórax posteroanterior (A) y lateral
(B), que muestran aumento de volúmenes pulmonares, diafragmas aplanados, aumento difuso de la radio-
lucencia y atenuación vascular en ambos campos pulmonares. TC de alta resolución del lóbulo inferior iz-
quierdo de la misma paciente (C) que muestra una marcada disminución difusa de la atenuación pulmonar
con atenuación vascular asociada.
Protege Ataca
Inhibidor de la proteasa Elastasa derivada de los neutrófilos
• El humo de cigarrillo contiene • El humo de cigarrillo aumenta la cantidad de
oxidantes que dañan al a1-PI neutrófilos en sangre, tejido pulmonar y lavado
• Los neutrófilos secretan radicales broncoalveolar
oxígeno que dañan al a1–PI • El humo de cigarrillo retarda el tránsito de los
• Los antioxidantes (p. ej., neutrófilos a través de la reserva marginada de
ceruloplasmina) protegen al neutrófilos en el pulmón
a1-PI contra el daño oxidativo • El humo de cigarrillo genera y provoca la
secreción de quimioatrayentes de neutrófilos
a2-macroglobulina
Elastina • El humo de cigarrillo aumenta la liberación de
Inhibidor de la
proteasa bronquial
pulmonar elastasa de los neutrófilos
• El humo de cigarrillo aumenta la cantidad de
elastasa en los neutrófilos
Lisil oxidasa
• El humo de cigarrillo daña esta enzima y Elastasa derivada
altera la reparación de la elastina de los macrófagos
• El humo de cigarrillo aumenta la cantidad de
macrófagos alveolares
Patogenia del enfisema pulmonar. El humo del cigarrillo interactúa con el balance proteólisis-antiproteólisis
en varios sitios. El efecto global es la promoción de una mayor degradación de la elastina y la interferencia
en la reparación.
Parte PRÁCTICA 25
Secciones histológicas de las vías aéreas periféricas. A) Sección de un fumador con función pulmonar nor-
mal, que muestra una vía aérea casi normal. B) Sección de un paciente con enfermedad de la vía aérea pe-
queña, con exudados inflamatorios en la pared y la luz de la vía aérea. C) Caso más avanzado de enfermedad
de la vía aérea pequeña, que evidencia disminución de la luz, reorganización estructural de la pared de la vía
aérea, hipertrofia del músculo liso y depósito de tejido conectivo peribronquiolar.
TC de alta resolución del lóbulo superior izquierdo en un paciente asmático. En la imagen izquierda se mues-
tra un corte en el que se aprecia engrosamiento de la pared bronquial. La imagen derecha corresponde a la
fase espiratoria del mismo paciente, que muestra áreas de disminución de densidad secundarias a atrapa-
miento aéreo e hipoperfusión, que no se aprecian en las imágenes en inspiración.
Clique para escuchar roncus y sibilantes en asma Clique para escuchar sibilantes espiratorios.
bronquial.
Clique para escuchar sibilantes diseminados en Clique para escuchar sibilantes polifónicos.
asma bronquial agudizada.
Parte PRÁCTICA 31
Enfermedades
pleurales
Roce pleural. Pleuritis seca tos. Aumentan con la presión del estetos-
copio. Pueden originar frémito palpable.
• Son ruidos discontinuos, Se escuchan du- • Su tono es bajo, grueso, frotante o áspero.
rante ambas fases del ciclo respiratorio, • No cambian con la tos.
aunque predominan en inspiración. • Indican inflamación de la pleura y desapa-
• Se asemejan al sonido que se produce al recen si el paciente contiene la respira-
frotar de dos cueros o al crujir de los zapa- ción, así como si aparece derrame pleural.
A B
Placas pleurales parietales. Aspecto macroscópico correspondiente a un paciente con antecedente de ex-
posición al asbesto. En la muestra de un hemidiafragma (A) se observa un área de fibrosis bien delimitada,
lisa, de color blanco perlado, localizada en la porción tendinosa. Un segmento de dos costillas (B) muestra
focos de fibrosis similares, uno de los cuales es alargado y se dispone en forma más o menos paralela al eje
mayor de la costilla.
Módulo 4
32 Sonidos del pulmón. Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos de auscultación pulmonar
A B
Radiografías de tórax posteroanterior (A) y lateral (B) de un paciente con mesotelioma pleural maligno. El
engrosamiento de la pleura de la fisura mayor es más claramente visible en la visión lateral.
Clique para escuchar el roce pleural en la pleuritis Clique para escuchar el roce pleural en la pleuritis
seca. seca.
Parte PRÁCTICA 33
Hipofonesis.
Derrame pleural o neumotórax
• En esta grabación se muestra un murmu- • Estos sonidos también pueden ocurrir en
llo vesicular disminuido, con menor inten- personas que desplazan un volumen re-
sidad y menos completo y robusto que el ducido de aire, como pacientes ancianos
murmullo vesicular normal. frágiles o con respiración superficial.
• Es característico del derrame pleural y del • También se escuchan en los pacientes
neumotórax cuando se interpone líquido o obesos o muy musculosos, donde la masa
aire entre el fonendoscopio y los pulmones de tejido obstaculiza el sonido.
Trastornos
de la vía aérea principal
Tratamiento del SAOS. Fundamentalmente, consis- Paciente con un equipo de poligrafía respiratoria
te en la aplicación nocturna de CPAP (Continuous domiciliaria para diagnosticar o descartar un sín-
Positive Airways Pressure) a través de máscara na- drome de apneas-hipoapneas del sueño.
sal, lo que permite evitar el colapso de la vía aérea
alta.
Parte PRÁCTICA 35
B
Visión laringoscópica de diversas causas de estri-
dor de origen laríngeo. La figura A muestra edema
de cuerdas vocales posintubación traqueal en
un paciente que presentó estridor después de
Tumoración localizada en la región subglótica. La ser destetado tras necesitar intubación traqueal
imagen endoscópica permite observar que el tu- y ventilación mecánica. La figura B muestra una
mor ocluye la mayor parte de la luz traqueal. Esta paciente con parálisis bilateral de cuerdas vocales
lesión provoca tos, estridor y disnea en el paciente. en aducción.
37
9. ¿Cuáles son los síntomas que orientan C. Se observa un infiltrado de células infla-
hacia el diagnóstico de la enfermedad matorias, predominantemente eosinófi-
pulmonar intersticial difusa? los
D. Se observa abundante moco en las vías
A. Disnea progresiva y tos seca
aéreas (tapones de moco)
B. Disnea progresiva y tos con expectora-
E. La membrana subepitelial está engrosada
ción abundante
C. Disnea progresiva y hemoptisis
D. Tos y hemoptisis 13. Una neoplasia de pulmón:
D. Tos con episodios de broncospasmo
A. Puede manifestarse como una atelectasia
B. Sólo ocasionalmente da lugar a hemoptisis
10. Una de las siguientes C. En la auscultación habitualmente se en-
no es una complicación contrarán crepitantes restellantes
de la fibrosis pulmonar idiopática:
D. Todas las anteriores es cierta
A. Derrame pleural E. Ninguna de las anteriores son ciertas
B. Cáncer de pulmón
C. Tromboembolia pulmonar 14. El nivel de presión de CPAP
D. Exacerbación grave de la enfermedad que se requiere para el tratamiento
E. Hipertensión pulmonar de un síndrome de apnea
durante el sueño se puede medir
en la mayoría de casos mediante:
11. Uno de los siguientes conceptos
no forma parte de la definición del asma: A. Una oximetría
B. Un electroencefalograma
A. El asma es una enfermedad de la mus-
C. El perímetro del cuello
culatura lisa bronquial
D. Con una fórmula matemática
B. Es un proceso inflamatorio de las vías
aéreas E. Con una CPAP automática
C. Cursa con obstrucción bronquial reversible
D. Cursa con obstrucción bronquial oscilante 15. Con respecto a la definición de la EPOC,
E. Presenta una marcada hiperreactividad una de las siguientes es falsa:
(hiperrespuesta) bronquial
A. Es una enfermedad que se puede tratar
y prevenir
12. Con relación a la anatomía patológica B. Suele presentarse junto a comorbilidades
del pulmón, una de las siguientes
C. Suele asociarse a exacerbaciones
respuestas es falsa:
D. Es el resultado de la exposición a la inha-
A. Se observa una descamación del epitelio lación de gases y partículas nocivas
B. Hay hipotrofia de la musculatura lisa E. Se caracteriza por una respuesta autoin-
bronquial mune
Parte TEÓRICA 39
A. Tromboembolismo pulmonar
B. Asma alérgico extrínseca
C. Insuficiencia cardiaca izquierda
D. Estenosis traqueal inflamatoria
E. Hematoma subdural
Programa formativo
EPOC
Módulo 4.
Sonidos del pulmón.
Fundamentos técnicos
y ejemplos prácticos
de auscultación pulmonar
Autores
Miquel Ferrer Monreal
Antoni Torres Martí
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