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Espirometría y otras pruebas funcionales

Chapter · June 2013


DOI: 10.13140/2.1.2854.5283

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11 authors, including:

Luis Puente-Maestu Felip Burgos


Hospital General Universitario Gregorio Marañón IDIBAPS August Pi i Sunyer Biomedical Research Institute
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SEE PROFILE SEE PROFILE

Julia Garcia de Pedro


Complutense University of Madrid
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Programa formativo
EPOC
Módulo 3.
Espirometría y otras pruebas
funcionales respiratorias
Coordinador
Luis Puente Maestu

Autores
María Jesús Rodríguez Nieto
Felip Burgos Rincón
Jordi Giner Donaire
Julia García de Pedro
Francisco García Río
Jesús Molina París

S
Consell Català
de Formació Continuada
Professions Sanitàries
Índice

Programa formativo
EPOC
Módulo 3. Espirometría y otras pruebas
funcionales respiratorias
Coordinador
Luis Puente Maestu
Jefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopia. Servicio de Neumología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Universidad Complutense de Madrid

Autores

María Jesús Rodríguez Nieto Julia García de Pedro


Laboratorio de Función Pulmonar Médico Adjunto. Servicio de Neumología
Servicio de Neumología Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Fundación Jiménez Díaz-Capio. Madrid Madrid
Felip Burgos Rincón Francisco García Río
Centro Diagnóstico Respiratorio Servicio de Neumología
Servicio de Neumología (ICT) Hospital Universitario La Paz. Madrid
IDIBAPS - Universitat de Barcelona Facultad de Medicina
Hospital Clínic. Barcelona Universidad Autónoma de Madrid. IdiPAZ. Madrid
Jordi Giner Donaire Jesús Molina París
Servicio de Neumología Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Centro de Salud «Francia». Fuenlabrada. Madrid
© 2013 Ferrer Internacional, S.A.

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Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona

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Índice III

Índice

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

Parte TEÓRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
El sistema respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Luis Puente Maestu
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Músculos respiratorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Propiedades estáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Dinámica pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Compresión dinámica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Atrapamiento aéreo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Obstrucción de las vías aéreas centrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Mecanismos de protección de los pulmones contra los agentes inhalados . . . . . . . 12
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Generalidades de la espirometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
María Jesús Rodríguez Nieto
Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Terminología de la espirometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Maniobra espiratoria forzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Papel diagnóstico y pronóstico de la espirometría en las enfermedades respiratorias . . 18
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Espirometría de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Felip Burgos Rincón

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Tipos de espirómetros. Espirómetro de oficina frente al de laboratorio . . . . . . . . . 21
Calibraciones de los equipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Factores ambientales y técnicos relevantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Control de la infección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Precisión y reproducibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Control de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Módulo 3
IV Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Técnica de la espirometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Jordi Giner Donaire
Preparación del equipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Preparación del sujeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Posición del sujeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Datos atmosféricos y antropométricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Realización de la prueba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Valoración de la maniobra, aceptabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Valoración de la maniobra reproducibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Calidad de las maniobras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Guardar registros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Interpretación de la espirometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Julia García de Pedro
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Valores de normalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Parámetros espirométricos necesarios para la interpretación de la espirometría . . . . 38
Patrones espirométricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Estrategia de interpretación de la espirometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Evaluación de los cambios en la espirometría . . . . . . . . . . . 46


Francisco García Río, Elizabet Martínez Cerón, Delia Romera Cano

Prueba de broncodilatadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Evaluación en la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Evaluación en el asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Evaluación en las enfermedades intersticiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Evaluación en las enfermedades neuromusculares . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

La espirometría en atención primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54


Jesús Molina París
Manejo de pacientes respiratorios en atención primaria. Papel de la espirometría . . . 54
La espirometría como herramienta de detección (screening) . . . . . . . . . . . . . 56
Variables a considerar en la espirometría en atención primaria. Papel del FEV6 . . . . 58
Organización de la espirometría en atención primaria . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Índice V

Otras pruebas funcionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65


Luis Puente Maestu, Rosa Gómez García, Julio Vargas Espinal, Jorge Chancafe Morgan

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Flujo máximo espiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Gasometría arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Difusión de monóxido de carbono por respiración única . . . . . . . . . . . . . . . 67
Presiones respiratorias máximas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Pruebas de provocación bronquial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Pruebas farmacológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Medición del óxido nítrico exhalado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Prueba de marcha de 6 minutos y desaturación de oxígeno durante el ejercicio . . . . 81
Ergoespirometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Test de evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Parte PRÁCTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Generalidades de la espirometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
María Jesús Rodríguez Nieto

Espirometría de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Felip Burgos Rincón

Técnica de la espirometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Jordi Giner Donaire

Interpretación de la espirometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101


Julio García de Pedro

Evaluación de los cambios en la espirometría . . . . . . . . . . . . . . 104


Francisco García Río, Elizabet Martínez Cerón, Delia Romera Cano

La espirometría en atención primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107


Jesús Molina París
Índice VII

Introducción

L
a medición de la función pulmonar es denominar como PFR básicas son la espiro-
una parte fundamental del diagnósti- metría y la curva flujo-volumen forzadas, la
co de los pacientes con sospecha de prueba broncodilatadora y la gasometría arte-
enfermedades respiratorias, que además per- rial, pero otras pruebas, como la espirometría
mite definir su gravedad, la capacidad para lenta, la determinación de presiones respi-
tolerar intervenciones en las que puedan ocu- ratorias máximas, la medición de la fracción
rrir complicaciones pulmonares o en las que espirada de óxido nítrico, el test de difusión
se espere la pérdida de función respiratoria y pulmonar y la valoración de la capacidad de
monitorizar la evolución de los procesos res- esfuerzo son sumamente útiles en muchos
piratorios. La información que obtendremos pacientes y cualquier profesional que mane-
mediante el estudio de la función del aparato je pacientes con enfermedades respiratorias
respiratorio es objetiva, precisa, reproducible debe tener conocimiento de ellas. Otros test,
y, por lo tanto, fiable. En los últimos tiempos como la determinación de los volúmenes
se está poniendo énfasis en el manejo del pulmonares y las pruebas de broncoprovoca-
paciente basándose en sus síntomas, en ción, son muy útiles en situaciones precisas.
parte debido a que nos hemos dado cuenta
de que la situación funcional de un paciente Para la realización de todas estas mediciones
depende de una serie compleja de factores necesitamos distintos equipos que deben
y no siempre guarda una relación suficien- cumplir los requisitos técnicos que se esta-
temente estrecha con una única variable de blecen en las normativas vigentes. Igualmen-
función pulmonar, en parte porque estas últi- te es imprescindible la calibración adecuada
mas no tienen resolución suficiente para de- de los aparatos previa a su uso de acuerdo a
tectar cambios que sí son consistentemente las especificaciones del fabricante, así como
apreciados por el paciente, como mejoría en seguir las normas de control de la infección e
sus síntomas en la práctica y en los ensayos higiene establecidas. El personal que realiza
clínicos. Sin embargo, aunque la función pul- las pruebas debe estar familiarizado con los
monar no sea el único factor a considerar, los equipos y tener la experiencia suficiente en
síntomas del paciente tampoco pueden ser el su realización para obtener unos resultados
único criterio diagnóstico o que dirija nuestras de calidad. Precisamente, la falta de recono-
decisiones terapéuticas, pues sabemos que cimiento de la importancia de los controles
muchos pacientes minimizan o exageran sus de calidad y de la necesidad de que quien
síntomas, y la discrepancia entre síntomas y haga e interprete las pruebas funcionales, en
función puede darnos la pista de la existencia particular la espirometría, tenga la formación
de procesos concomitantes. y experiencia necesarias subyace en el paten-
te fracaso en su implantación generalizada,
Son numerosas las pruebas funcionales res- incluso en países como el nuestro, con recur-
piratorias (PFR), cada una tiene sus indicacio- sos económicos para implantar una prueba
nes precisas y su utilidad. Las que podemos tan esencial.
VIII Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Precisamente, el contribuir a la formación y


difusión de la espirometría en particular y de Luis Puente Maestu
las pruebas funcionales respiratorias en ge- Jefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopia.
neral es la razón de ser de esta obra, en la Servicio de Neumología
que hemos podido contar con un nutrido gru- Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
po de las autoridades en este campo. Universidad Complutense de Madrid
Parte
TEÓRICA
El sistema respiratorio 3

El sistema respiratorio
Luis Puente Maestu
Jefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopia. Servicio de Neumología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Universidad Complutense de Madrid

Introducción ción química con la hemoglobina lo denomi-


namos «transferencia de gases».
Las células del cuerpo requieren producir sin
cesar la energía necesaria para crecer, repa- Para mantener esta transferencia, el gas al-
rarse y mantener sus funciones vitales y, para veolar debe renovarse periódicamente con el
ello, necesitan un suministro continuo de oxí- aire que circula por las vías aéreas (la nariz y
geno; de hecho, una persona puede vivir sólo la boca, la faringe, la tráquea y los bronquios),
unos pocos minutos sin este elemento. El oxí- el cual tiene que llegar en las cantidades nece-
geno procede de la capa gaseosa que envuel- sarias, limpio, húmedo y a 37 °C (temperatura
ve la Tierra, la atmósfera; los niveles en los corporal). El motor de esta renovación del gas
que se desarrolla la vida, la biosfera, contie- alveolar, llamada ventilación, son los músculos
nen un 20,946% de oxígeno, un 78,084% de respiratorios (diafragma e intercostales, auxilia-
nitrógeno y, aproximadamente, 1% de vapor res de la respiración, abdominales y faríngeos)
de agua, 0,934% de argón, 0,046% de dióxi- (fig. 1). Una persona en reposo respira alrede-
do de carbono y otros gases nobles en menor dor de 6 litros de aire por minuto (l/min). En un
proporción, además de partículas en suspen- ejercicio intenso la cantidad puede aumentar a
sión; a esta mezcla la llamamos aire. más de 75 l/min. Durante una jornada de 8 ho-
ras de actividad moderada, la cantidad de aire
La función principal del sistema respirato- que se respira puede ser de hasta 8,5 m3 [1].
rio es, por un lado, extraer oxígeno del aire Además, en el proceso de transporte a y des-
y transferirlo a la sangre, la cual a su vez lo de las células al pulmón también están involu-
transporta a las células, y, por otro, excretar crados la sangre, el sistema cardiocirculatorio
a la atmósfera el dióxido de carbono produci- y el cerebro. La sangre lleva el oxígeno desde
do en el metabolismo; los puntos donde tiene los pulmones al resto del cuerpo y devuelve el
lugar este proceso son los alveolos (parénqui- dióxido de carbono para ser eliminado, el co-
ma pulmonar). El intercambio de gases ocu- razón genera la fuerza para mover la sangre
rre de forma pasiva a favor de los gradientes a la velocidad y presión adecuadas en todo el
de presión y químicos que existen entre el gas cuerpo y, finalmente, el buen funcionamiento
alveolar y la sangre de los capilares pulmo- de todo el sistema está dirigido por el cerebro y
nares e implica tanto la difusión a través de el sistema nervioso autónomo.
la membrana alveolocapilar como la combi-
nación o disociación química con la hemog-
lobina presente en los capilares pulmonares.
Estructura
Al proceso conjunto de la difusión a través de El aire entra por la boca o la nariz, pasa por
la membrana alveolocapilar más la combina- la faringe (garganta) y de ahí baja a la trá-
4 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

quea. Al llegar a los pulmones, la tráquea se formables, variando su calibre cuando los
divide en dos, los bronquios principales, uno pulmones se expanden y se contraen. Los
hacia cada pulmón. A su vez, los bronquios vasos del sistema arterial pulmonar acom-
se bifurcan dicotómicamente en varias oca- pañan a bronquios y bronquiolos, y también
siones en bronquios cada vez de menor ca- se van ramificando hasta terminar en capi-
libre, que a su vez se dividen en ramas más lares, que están en contacto directo con los
pequeñas llamadas bronquiolos. En conjun- alveolos formando tupidos ovillos (fig. 3).
to, los bronquios y bronquiolos se denominan La transferencia pasiva de gases, sobre todo
«árbol bronquial», debido a que su aspecto la del oxígeno, es un proceso relativamente
es similar a la ramificación de un árbol inver- ineficiente, por lo que, para conseguir extraer
tido. Después de un total de 23 divisiones, suficiente oxígeno, la superficie alveolar de
los bronquiolos terminan en los conductos los pulmones es muy grande (28 m2 en repo-
alveolares, que contienen grupos de alveolos; so y llega hasta 100 m2 en una respiración
son las zonas donde el oxígeno y el dióxido profunda o en el ejercicio) [2,4]. Esta dimen-
de carbono son finalmente transferidos a la sión es incluso insuficiente para difundir la
circulación sanguínea [2,3] (fig. 2). cantidad de oxígeno necesaria a la sangre
en situaciones extremas, como es el caso
La tráquea y, aproximadamente, la prime- de los deportistas a máximo rendimiento y,
ra docena de divisiones de los bronquios, especialmente, a cierta altura sobre el nivel
tienen anillos o, al menos, láminas de car- del mar, lo que se pone en evidencia porque
tílago en sus paredes que impiden que se la diferencia entre las presiones alveolar y
colapsen [2]. El resto de las vías aéreas y arterial de oxígeno se eleva con respecto a la
los alveolos no tienen cartílago y son de- de reposo y la sangre no se satura [5]. Cier-

Figura 1. El sistema respiratorio

Nariz
Laringe

Boca
Tráquea

Bronquios
Pulmón
derecho
Pulmón
Lóbulo izquierdo
superior
derecho Lóbulo
superior
Lóbulo izquierdo
medio

Lóbulo Lóbulo
iInferior inferior
derecho izquierdo
Parte TEÓRICA 5
El sistema respiratorio

Figura 2. Diagrama esquemático de la vía aérea

Diámetro Músculo Células


Estructura Cilios Cartílago
(mm) liso caliciformes

Laringe 35-45 +++ +++ 0 +++

Tráquea 20-25 +++ +++ + +++


Forma de C

Bronquios principales 12-16 +++ +++ ++ ++


Anillos

Bronquios lobulares 10-12 +++ +++ ++ ++


Láminas

Bronquios 8-10 +++ ++ ++ ++


segmentarios Láminas

Otros 1-8 +++ ++ ++ +


bronquios Láminas

Bronquiolos 0,5-1 ++ 0 +++ +

Bronquiolos terminales < 0,5 ++ 0 +++ 0

Figura 3. Alveolos con su vascularización

Arteria pulmonar

Vena pulmonar

Bronquiolo

Alveolo
6 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

tas enfermedades pulmonares que afectan hacia arriba, mueve las costillas, lo que au-
a los alveolos, los capilares o a la hemoglobi- menta el diámetro de la cavidad torácica (los
na, pueden interferir con la difusión y reducir músculos intercostales externos tienen el
la cantidad de oxígeno que llega al torrente mismo efecto al contraerse durante la inspi-
sanguíneo. La necesidad de una superficie ración). Cuando se necesitan ventilaciones
de intercambio tan grande tiene dos impli- extremadamente elevadas o cuando hay di-
caciones importantes: en primer lugar, como ficultad respiratoria también pueden actuar
la estructura pulmonar es la repetición del como músculos inspiratorios los escalenos
diseño básico del que evolucionó, es decir, y los esternocleidomastoideos del cuello [2].
un saco (alveolo) con un conducto (vía aé- La espiración es básicamente un proceso
rea) en el que no se produce intercambio de pasivo, como veremos más adelante, pero,
gases, obliga a un exceso de capacidad ven- cuando se necesitan ventilaciones elevadas,
tilatoria (volumen de aire que entra en los por ejemplo, al hacer ejercicio, los músculos
pulmones en 1 min), parte de la cual (aproxi- intercostales internos y los músculos abdo-
madamente un 15% en ejercicio y un 35% en minales se contraen para reducir el volumen
reposo) entra y sale sin haber participado en pulmonar al final de la espiración (volumen
el intercambio gaseoso (espacio muerto) [6] teleespiratorio), más allá de lo que lo hace en
y, en segundo lugar, aumenta la exposición reposo, consiguiendo por un lado que el volu-
del sistema respiratorio al daño causado por men corriente (el volumen movilizado duran-
inhalación de materiales tóxicos e irritantes te una respiración) sea mayor sin aumentar
o a amenazas biológicas, como alérgenos, la resistencia elástica y, por otro, almacenar
inmunógenos y agentes infecciosos [2]. fuerza como en un resorte, ya que, por debajo
del 60% de la capacidad vital, la tendencia de
la caja torácica es expandirse (o sea, inspira-
Músculos respiratorios
toria) [1].
Para mover el aire desde el exterior del orga-
nismo a las unidades de intercambio debe ha- Propiedades estáticas
cerse la fuerza suficiente para vencer la elas-
ticidad e inercia del sistema respiratorio, y Tanto los pulmones como la pared torácica
que la cavidad torácica se expanda para crear son estructuras elásticas que, de forma sim-
una presión negativa (inferior a la atmosféri- plificada, pueden considerarse como globos,
ca) en el alveolo que produzca una corriente porque al igual que éstos, se requiere cierta
de aire hacia el interior de los pulmones (ins- presión para distenderlos y, cuando se deja
piración). Normalmente, la fuerza se genera de aplicar, se desinflan hasta recuperar la for-
por contracción de los músculos inspiratorios ma original [1,2,7-10]. En condiciones fisioló-
(el principal es el diafragma), pero, en circuns- gicas ambas están perfectamente acopladas
tancias especiales, puede ser un sistema de por la presión pleural, que mantiene los pul-
soporte ventilatorio (un respirador). En cual- mones expandidos contra la pared torácica,
quier caso, el volumen de gas que llega a los de forma que, en ausencia de cambios en el
alveolos para una determinada presión viene contenido sanguíneo del interior del tórax, las
determinado por las propiedades mecánicas variaciones de volumen de ambos son idénti-
de la pared torácica, el parénquima pulmonar cos [8]. Las presiones que se necesitan para
y las vías aéreas. inflar y desinflar el tórax se pueden derivar de
la relación descrita en la figura 4. Los mús-
Durante una inspiración máxima, el diafrag- culos inspiratorios son los responsables de
ma se contrae hacia abajo, presionando las inflar el tórax por encima del punto de equi-
vísceras abdominales; para hacer palanca librio (también llamado capacidad funcional
Parte TEÓRICA 7
El sistema respiratorio

residual o FRC, en las siglas internacionales) resistencia al paso del aire por el árbol bron-
y, como hemos dicho, los músculos espirato- quial. A diferencia de la elasticidad, que no
rios son capaces de llevar al tórax por debajo se afecta por el movimiento, las fuerzas que
de la FRC [1,2,7-10]. Estos conceptos sobre se requieren para vencer la resistencia y la
la elasticidad del sistema respiratorio son inercia están marcadamente influidas por la
útiles, porque permiten deducir los cambios velocidad del flujo de aire y, por tanto, las con-
funcionales en pacientes con alteraciones sideramos propiedades dinámicas [2,11]. En
restrictivas, sea por causa de debilidad de circunstancias normales, las fuerzas inercia-
los músculos respiratorios, por alteraciones les son despreciables y no hablaremos más
de la pared torácica o por mayor elasticidad de ellas –pese a que tienen cierta relevancia
(rigidez) de los pulmones (tabla 1). en los pacientes con síndrome de obesidad-
hipoventilación– y nos centraremos en las
resistencias. En un fluido con flujo laminar el
Dinámica pulmonar
flujo (F) depende de la diferencia de presión
Para que el aire entre a los pulmones, los entre el principio y el final del tubo (ΔP) y de
músculos respiratorios han de vencer no sólo la resistencia (R):
la elasticidad del sistema, sino también su
inercia y la de del gas que entra, así como la F = ΔP / R (fórmula 1)

Figura 4. Relaciones presión-volumen del sistema respiratorio (línea continua)


obtenidas añadiendo las presiones elásticas del pulmón y de la pared torácica
(línea discontinua)

Pared
Pulmón
100 100

Pared
y pulmón 75
Capacidad vital (%)
Capacidad pulmonar total (%)

75
FRC

50

50
25

25 0

Volumen residual

0
–40 –20 0 20 40
Presión elástica (cmH2O)

FRC: capacidad funcional residual.


8 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Esta ecuación es relevante para interpretar tre ΔP y flujo –pero no cambia los conceptos
la espirometría, porque nos viene a decir generales del modelo de flujo laminar expre-
que cualquier medición de flujo como, por sado por la fórmula 1, por lo que no entrare-
ejemplo, el volumen espiratorio forzado en mos en más detalles–.
el primer segundo (FEV1), puede estar dismi-
nuido, tanto si aumentan las resistencias de La longitud de la vía aérea varía con el ciclo
la vía aérea como si disminuye la diferencia respiratorio de una persona a otra y, tam-
de presión entre el alveolo y la boca. Cuan- bién, en una misma persona; sin embargo,
do el pulmón es menos elástico (o más dis- dado que la resistencia aumenta de forma
tensible, la distensibilidad es la inversa de proporcional a la cuarta potencia del radio, el
la elasticidad), como ocurre en el enfisema, calibre de las vías aéreas es, con mucho, el
también disminuyen los flujos espiratorios, factor más importante que determina las re-
ya que el pulmón tiene menor elasticidad y sistencias. El calibre de la vía aérea depende
genera menor presión en el alveolo [1,2,11- de la rigidez de su pared, del tono muscular
14]. Volviendo a la resistencia, si el flujo es liso, de la tracción radial ejercida por los al-
laminar, dependerá del número, longitud veolos vecinos (por los que se verá afectada
y sección global de las vías aéreas y de la por la elasticidad y el volumen del pulmón) y
viscosidad del gas. En la mayor parte de de la presencia de moco, edema, secreciones
las vías respiratorias, los flujos son lamina- o compresiones de la pared.
res, pero a flujos en la boca mayores de 0,5
l/s–1 empiezan a aparecer turbulencias en Una propiedad importante para comprender
las vías aéreas centrales. Cuando el flujo es el fenómeno de atrapamiento aéreo es el
turbulento, la resistencia también depende comportamiento de las resistencias con el
de la densidad y el número de bifurcaciones volumen. Las vías aéreas aumentan aproxi-
[2,11], pero la modelización de los flujos tur- madamente un 60% su diámetro y un 40%
bulentos es muy compleja y, en definitiva, su longitud desde la máxima espiración (vo-
sólo afecta a la magnitud de la relación en- lumen residual) a la máxima inspiración (ca-

Tabla 1. Causas de restricción

Pérdida de fuerza muscular respiratoria — Cifoescoliosis

— Esclerosis lateral amiotrófica — Espondilitis anquilopoyética

— Distrofia muscular de Duchenne — Toracoplastia

— Distrofia miotónica de Steinert — Fibrotórax

— Alteraciones hidroelectrolíticas severas Aumento de la elasticidad pulmonar


— Miastenia gravis — Enfermedades intersticiales
— Poliomielitis — Edema de pulmón
— Secciones medulares altas
Pérdida de volumen pulmonar
Aumento de la rigidez del tórax — Cirugía con resección
— Grandes quemados — Derrame pleural
— Esclerodermia — Neumotórax
Parte TEÓRICA 9
El sistema respiratorio

pacidad pulmonar total). En ausencia de tono de la vía aérea es menor que la externa y se
muscular liso, prácticamente todo el aumen- produce una compresión.
to del diámetro se ha producido ya a FRC, a
partir de la cual la mayor parte del aumento Se ha podido determinar empíricamente que
de resistencia se debe al alargamiento de las hay un punto a partir del cual los aumentos de
vías aéreas. Esto hace que las resistencias presión pleural (hacer más fuerza espiratoria)
aumenten relativamente poco al expulsar aire no se traducen en aumentos de flujo espirato-
desde capacidad pulmonar total hasta FRC y rio, es decir, el esfuerzo extra no consigue que
drásticamente por debajo de FRC, dando una se expulse el aire a mayor velocidad. La expli-
relación hiperbólica entre la resistencia de la cación más probable es que dichos esfuerzos
vía aérea y el volumen [2]. espiratorios, al aumentar la presión pleural,
por un lado aumentan la presión alveolar, pero
por otro aumentan la compresión de la vía aé-
Compresión dinámica
rea, que eleva la resistencia en una magnitud
La compresión dinámica es un fenómeno de equivalente y se cancelan [1,2,9,11-14]. En es-
gran importancia para entender la maniobra tas condiciones, la presión que empuja el gas
espirométrica. La presión que empuja el aire alveolar en la región distal al punto de igual
fuera de los pulmones durante la espiración presión es Palv – Ppl que, como podemos de-
es la alveolar, que es la suma de la presión ducir de la fórmula 2, es Pst, y las resistencias
originada por la retracción elástica espontá-
nea del pulmón (Pst) y la presión transmitida
al espacio pleural por el efecto de la contrac-
ción de los músculos espiratorios y la retrac-
Figura 5. Diagrama esquemático del
ción elástica de la pared torácica (Ppl) y viene concepto de punto de «igual presión»
descrita por la siguiente fórmula:

Palv = Pst + Ppl (fórmula 2) Punto Ppl = 10 cmH2O


de igual 5 Pst = 10 cmH2O
presión
Pst es siempre positiva1, mientras que la pre- 10
Palv = 10 cmH2O
sión pleural es habitualmente negativa en +10 15 +10

respiración corriente, aunque se hace posi-


tiva en las espiraciones vigorosas. Por tanto, +10
durante la espiración forzada la presión al- 20
veolar es la suma algebraica de dos valores
positivos, y es la presión que se disipa en +10
vencer las resistencias desde el alveolo a la +10 +10
boca, donde la presión es 0 [1]; por tanto,
como vemos en la figura 5, debe haber un
A un determinado volumen durante la espiración forzada, la pre-
punto en el que la presión dentro de la luz sión pleural (Ppl) y la presión elástica del pulmón (Pst) son iguales
de las vías aéreas sea igual a la presión que a 10 cmH2O. La presión alveolar (Palv) es, por tanto, de 20 cmH2O.
Esta es la presión que empuja el gas alveolar hacia la boca (donde
las rodea; este punto en el que las presiones la presión es 0), gas que se disipa circulando por los bronquios
dentro y fuera de la vía aérea se igualan, se en este paso. En consecuencia, habrá un punto en el recorrido
por las vías aéreas en el que la presión dentro y fuera de la pared
denomina «punto de igual presión» [1,2,9,11- será de «igual presión». Próxima al punto de igual presión, la vía
14]. Proximal a este punto, la presión dentro aérea se comprime, al ser la presión externa superior a la interna.

1 Cabe recordar que en fisiología respiratoria se usa como referencia la presión atmosférica; así, decimos que una presión es positiva cuando

es mayor que la atmosférica y negativa cuando es menor.


10 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

son las ofrecidas por las vías aéreas entre los Si el pulmón es más distensible (menos
alveolos y el punto en el que se inicia la com- elástico) de lo fisiológico, como ocurre en el
presión a partir del cual la velocidad de salida enfisema, se vuelve menos capaz de volver
del aire está limitada, no puede ser mayor por a su tamaño normal durante la espiración,
mucha fuerza que hagamos. produciendo una mayor limitación al flujo
espiratorio indistinguible de un aumento de
Esta limitación explica la reproducibilidad la resistencia de la vía aérea a la espiración.
de los flujos espiratorios en la espirometría, Si el pulmón se hace menos distensible (en-
pues no depende de la colaboración del pa- fermedades inspiratorias) se facilita la espi-
ciente, que, si ha realizado el llenado máximo ración, pero hay que hacer más trabajo para
inicial de los pulmones (lo que maximiza Pst) aumentar el volumen (inspirar) [1].
obtiene aproximadamente el mismo FEV1, ya
que la espiración es un proceso pasivo resul-
Atrapamiento aéreo
tante de la tendencia natural a la retracción
(elasticidad o retracción elástica) del pulmón La limitación al flujo espiratorio también pue-
y la pared torácica expandidos y de las resis- de afectar a los volúmenes pulmonares. La
tencias de las vías aéreas distales al punto de mayoría de las enfermedades pulmonares in-
igual presión, o sea que, si el llenado pulmo- cide de forma heterogénea en distintas zonas
nar ha sido máximo, la mayor o menor fuerza del pulmón y, por tanto, su elasticidad y la re-
espiratoria mejora algo el pico de flujo máxi- sistencia de las vías aéreas a las que están
mo, pero no el FEV1. Otra consecuencia del unidos también se afectan heterogéneamen-
punto de igual presión es que, a medida que te. Tanto al aplicar presión para llenar los pul-
el pulmón se desinfla, la Pst baja, al estar los mones como al vaciarlos el volumen aumenta
alveolos menos distendidos la compresión de o disminuye de una forma exponencial (más
la vía aérea ocurre más y más distal, por lo rápido al principio y más lento al final) y la
que los flujos a bajos volúmenes pulmonares velocidad depende de la elasticidad y, sobre
son lo más representativo de las vías aéreas todo, de la resistencia2 [1,11]. La curva volu-
más periféricas. A diferencia de la espiración, men/tiempo de la espiración forzada tiene
la entrada del aire en la inspiración no está forma exponencial, al ser la suma de los com-
limitada, pues durante la inspiración la Ppl es portamientos de todas las unidades alveola-
negativa y cuanto más esfuerzo inspiratorio res (fig. 6); algunas unidades de vaciado muy
se hace más se distiende la vía aérea. Por lento pueden no tener tiempo suficiente para
este motivo, las enfermedades de la vía aérea vaciarse en una espiración normal. En con-
sobrecargan los músculos inspiratorios, ya secuencia, al contener más gas alveolar del
que la adaptación fisiológica a una reducción fisiológico al final de la espiración, el volumen
en el flujo espiratorio es intentar prolongar la residual es mayor y la capacidad vital menor,
espiración y el flujo máximo espiratorio no se lo que hace que la capacidad vital pueda es-
puede aumentar más, reduciendo el tiempo tar disminuida por factores dinámicos y, por
que dura la inspiración; para ello, se aumenta tanto, no ser siempre un buen reflejo de la
la velocidad de la inspiración, lo que obliga a capacidad pulmonar total (TLC), por lo que el
una contracción más rápida y enérgica de los «patrón restrictivo» en la espirometría debe
músculos inspiratorios, que pueden llegar a confirmarse con la medición de la TLC o con
fatigarse [1,2,9,11-14]. un cuadro clínico compatible.

2 En sistemas que siguen la fórmula 1, y asumiendo una resistencia (R) y una compliancia (C) fijas, la ecuación que describe el cambio de

volumen con el tiempo es: V(t) = Palv · C · e–t/RC, donde V(t) es el volumen en un momento dado de la espiración y RC la constante de tiempo,
es decir, el determinante de la velocidad.
Parte TEÓRICA 11
El sistema respiratorio

Obstrucción Esto se debe a que, como explicamos ante-


de las vías aéreas centrales riormente, durante la inspiración se produce
una distensión de la vía aérea, mientras que
Aunque estas lesiones eran raras en el pasa- durante la espiración se produce una com-
do, hoy en día se ven con alguna frecuencia presión. En pacientes con obstrucción varia-
casos de estenosis de las vía aéreas centra- ble extratorácica, el estrechamiento produci-
les (tráquea y bronquios principales) por tu- do por la estenosis empeora en inspiración,
mores como consecuencia de intubaciones porque la disminución de presión dentro de
prolongadas, traqueotomías, reflujo o enfer- la vía aérea causa que la presión atmosférica
medades reumáticas. En general hay dos ti- que la rodea la comprima; durante la espi-
pos de obstrucciones, las fijas y las variables, ración el sitio de la obstrucción se dilata al
que pueden ser intra- o extratorácicas. En haber una presión mayor que la atmosférica
sujetos normales, los flujos inspiratorios son dentro de la vía aérea. En consecuencia, el
mayores que los espiratorios, por lo que el flujo espiratorio al 50% de la capacidad vital
flujo espiratorio al 50% de la capacidad vital llega a ser mayor de 2 veces el inspiratorio.
es aproximadamente el 0,8 del inspiratorio. En pacientes con obstrucción variable intra-

Figura 6. Diagrama esquemático del vaciamiento de las unidades alveolares


100
75 Normal
50
25
0
Volumen espiratorio (%)

100
75
Lenta
50
25
0
100
75
Muy lenta
50
25
0
0 2 4 6 8 10
Tiempo espiratorio (s)

El vaciado de las unidades alveolares no es instantáneo y sigue un patrón exponencial decreciente, como el que vemos en la figura. Una
unidad normal se vacía rápidamente y en 1 s se ha vaciado del 80 al 85%. Las unidades más lentas tardan más tiempo y a los 6 s (línea
discontinua), el tiempo mínimo que dura una espiración correcta en una maniobra de espirometría forzada aún tiene cierta cantidad de gas.
Este fenómeno se llama atrapamiento aéreo. A medida que la espiración es más breve, como ocurre cuando el paciente muestra taquipnea,
como en el ejercicio, no se pueden vaciar más unidades y el volumen de las unidades lentas es cada vez mayor (línea de puntos). Este
fenómeno se denomina «hiperinsuflación dinámica».
12 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

torácica ocurre lo contrario. Al generar pre- gas en las vías aéreas terminales no es por
sión negativa intratorácica se dilata la estre- convención, sino que se produce básica-
chez, que empeora cuando la presión pleural mente por difusión entre el gas de las vías
es positiva, como ocurre en la espiración; aéreas y el de los alveolos; esta difusión es
así, la relación flujo espiratorio al 50% de varios órdenes de magnitud menor para las
la capacidad vital llega a ser menor de 0,3. partículas pequeñas y se produce también
Cuando la obstrucción es fija o se localiza en radialmente, con la diferencia de que las
el opérculo torácico afecta tanto en inspira- partículas quedan atrapadas en la pared y
ción como en espiración [2]. el oxígeno y el anhídrido carbónico fluyen
hacia o desde la sangre [2,15].
Mecanismos de protección
de los pulmones Los pulmones tienen varios mecanismos
para protegerse de la contaminación por par-
contra los agentes inhalados
tículas y agentes infecciosos. El vello de la na-
Los contaminantes en el aire pueden ser en riz proporciona la primera barrera mediante
forma de gases (vapores), líquidos (aerosoles la filtración de las partículas grandes de pol-
o nieblas) o sólidos (humos y polvos). Los pro- vo y otros materiales. Sin embargo, cuando
ductos químicos tóxicos y los materiales irri- las personas hacen ejercicio o trabajan duro,
tantes que se inhalan pueden dañar el árbol tienen que respirar por la boca para coger
bronquial o los pulmones y causar daños en aire suficiente, imposibilitando así el filtrado
otras partes del cuerpo, al permitir los pulmo- nasal [2]. Siempre que los materiales irritan-
nes el paso de algunas moléculas químicas a tes toquen las paredes de las vías respirato-
la sangre [2]. rias, se desencadena tos refleja, que fuerza
al gas en los pulmones a salir rápidamente,
La primera línea defensiva está en las vías aé- lo que generalmente expulsa el irritante. Ade-
reas, que impiden la llegada de todas, salvo más, toda la superficie de la nariz, la tráquea,
de las partículas más pequeñas, a alveolos. los bronquios y los bronquiolos más grandes
Las partículas de tamaño mayor de 10 µm está recubierta de células ciliares, que tienen
se depositan en la nariz [2]. Para poner esta unas finas vellosidades en su superficie y es-
cifra en perspectiva diremos que normal- tán cubiertas con una fina capa de moco que
mente podemos ver a simple vista partícu- atrapa material extraño. La capa de moco
las menores de 50 µm (media décima de mi- está compuesta de una doble capa sol-gel en
límetro). Las partículas de 10 µm sólo son la superficie del epitelio: la capa pegada es
perceptibles al microscopio, aunque a veces líquida sol y la más externa está formada por
se pueden ver cuando la luz se refleja en placas más viscosas e impermeables, para
ellos (los clásicos haces de luz que se filtran impedir la deshidratación de los cilios. Éstos
por la ventana). La deposición de las partí- se mueven rítmicamente hacia la laringe en
culas en el aparato respiratorio depende de la capa sol del moco y sus puntas rozan por
su tamaño, masa y forma. Las que se depo- debajo las placas de moco viscoso despla-
sitan en los alveolos tienen un diámetro ae- zándolas y, con ellas, las partículas que haya
rodinámico entre 0,5 y 2 µm, las partículas atrapado. Este proceso se denomina «ascen-
mayores se depositan en los bronquios por sor mucociliar» (fig. 7) [2,3].
sedimentación o inercia [2], y las menores
lo hacen por difusión, ya que son sensibles Los macrófagos alveolares fagocitan las partí-
a los movimientos brownianos de los gases culas que se depositan más allá del límite de
del aire. El movimiento de las moléculas de los cilios y se mueven proximalmente hasta
Parte TEÓRICA 13
El sistema respiratorio

Figura 7. Representación esquemática del funcionamiento del epitelio ciliado

En este esquema se observan los cilios moviéndose sincronizadamente, formando olas que baten la lámina mucosa líquida (sol). Las
puntas de los cilios golpean la superficie interna de las placas de gel moviéndolas hacia la laringe.

alcanzar dicho límite para «coger» el ascensor las áreas más distales de los pulmones pue-
mucociliar. Los macrófagos también vuelven de necesitar mucho más tiempo para limpiar
a entrar en el intersticio para volver a salir las partículas extrañas [2].
por los bronquiolos, presumiblemente en los
puntos en los que se encuentran los agrega- En los pulmones sanos, la exposición tem-
dos linfáticos de la unión entre los bronquios poral a partículas o materiales irritantes au-
y los bronquiolos terminales; ocasionalmente menta la producción de moco y macrófagos
entran en los linfáticos, desde donde pueden alveolares según sea necesario para eliminar
distribuirse por todo el organismo. Cierta evi- la materia extraña, para luego volver a niveles
dencia sugiere que esto sólo ocurre cuando normales. Cuando los pulmones se enfrentan
la carga de partículas es muy grande y des- a una exposición prolongada o repetida de
borda la capacidad del tráfico superficial e in- contaminantes del aire, al final pueden verse
tersticial hacia el ascensor mucociliar [2]. Las desbordados y, como consecuencia, se acu-
partículas bioactivas desencadenan una res- mulan los contaminantes, causando las en-
puesta inflamatoria que también contribuye a fermedades pulmonares por exposición [2].
su eliminación, aunque con frecuencia deja
secuelas estructurales y funcionales. La tos El hábito de fumar contribuye a la enfermedad
generalmente elimina las partículas irritantes pulmonar de diversas maneras: daña meca-
al instante y el ascensor mucociliar puede nismos de defensa naturales, inhibiendo los
precisar unas pocas horas; sin embargo, en macrófagos y el movimiento ciliar; activa los
14 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

macrófagos, induciendo reacciones inflamato- 6. Whipp BJ, Wasserman K. Coupling of ventilation to


pulmonary gas exchange during exercise. En: Whipp BJ,
rias en el intersticio y en la vía área que cam-
Wasserman K, eds. Exercise: pulmonary physiology and
bian su estructura, y aumenta la producción patophysiology. New York: Dekker; 1991. p. 271-300.
de moco de los pulmones, irritando las vías 7. Konno K, Mead J. Static volume-pressure characteris-
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Parte TEÓRICA 15
El sistema respiratorio

Generalidades de la espirometría
María Jesús Rodríguez Nieto
Laboratorio de Función Pulmonar. Servicio de Neumología
Fundación Jiménez Díaz-Capio. Madrid

Objetivos espirar desde la situación en la que el pulmón


está completamente lleno, se conoce como
Los objetivos de este capítulo son: a) conocer «capacidad vital inspiratoria o espiratoria» (VC
los parámetros que se utilizan de forma ruti- ins o esp). El volumen de reserva espiratorio
naria en las espirometrías y ser capaces de es la cantidad de aire que se expulsa desde la
identificar dónde se realizan estas medidas, espiración a Vc hasta RV, y el volumen de re-
y b) establecer el valor diagnóstico y pronós- serva inspiratorio es la cantidad de aire que se
tico de esta prueba en la evaluación de los introduce en el pulmón desde la inspiración a
pacientes respiratorios. Vc hasta el punto de máxima inspiración. El
volumen de aire que contiene el pulmón en el
Terminología de la espirometría punto de máxima inspiración es la capacidad
pulmonar total (TLC). El volumen de aire que
La espirometría es una prueba que mide, en contiene el pulmón al final de la espiración a
condiciones controladas, el volumen de aire Vc es la capacidad residual funcional (FRC).
(litros) que un sujeto puede inspirar y espirar Estos dos volúmenes (TLC y FRC) tampoco se
en función del tiempo. pueden medir con una espirometría.

Es importante recordar los distintos volúme- Los valores espirométricos se obtienen de


nes y capacidades pulmonares, tal como está una maniobra espiratoria forzada de capa-
representado en la figura 1. Se trata de un cidad vital, que requiere que el paciente ex-
gráfico donde vemos el volumen que movi- pulse el aire rápidamente desde el punto de
liza un sujeto en función del tiempo, siendo máxima inspiración. De esta maniobra espi-
la línea ascendente la inspiración y la des- ratoria forzada se obtienen los parámetros
cendente la espiración. Al principio, el sujeto más importantes de la espirometría. Estos
respira en reposo, movilizando una cantidad parámetros son:
de aire en cada ciclo que denominamos «vo-
lumen corriente» (VC) o «volumen tidal» (V T); • Capacidad vital forzada (FVC). Es el volu-
después, se le indica que expulse todo el aire men de aire que el sujeto exhala en una
hasta vaciarse y, desde esta situación, que maniobra espiratoria forzada después de
llene completamente el pecho. La cantidad una inspiración máxima. Se expresa en
de aire que queda en el pulmón tras una espi- litros en condiciones BTPS (Body Tempe-
ración al máximo o forzada se llama «volumen rature and Pressure Saturated with water
residual» (RV), el cual no se puede medir con vapor), es decir, corregido para la tempera-
una espirometría. El volumen de aire que en- tura corporal y presión ambiental saturada
tra o sale del pulmón, al inspirar desde RV o con vapor de agua.
16 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Figura 1. Trazado del volumen que moviliza un sujeto en función del tiempo, con
los distintos volúmenes y capacidades pulmonares

Volumen de reserva
inspiratorio

Capacidad vital

Capacidad pulmonar total


inspiratoria
Volumen
corriente

Capacidad residual funcional


Volumen de reserva
espiratorio

Volumen residual

• Volumen espiratorio forzado en el primer FVC. Se expresa en litros por segundo (l/s)
segundo (FEV1). Es el máximo volumen de o en litros por minuto (l/min). Este paráme-
aire exhalado en el primer segundo de una tro se puede medir también de una forma
espiración máxima, realizada después de sencilla con unos dispositivos portátiles
una inspiración máxima. Se expresa tam- utilizados, sobre todo, en el tratamiento
bién en litros (BTPS) del asma (peak flow meter).
• Estandarización del FEV1 sobre la FVC • FEF25-75%. Es el flujo espiratorio forzado
(FEV1/FVC). Es el porcentaje de la FVC que medio entre el 25 y el 75% de la FVC; tam-
el paciente puede espirar en el primer se- bién se conoce como flujo mesoespirato-
gundo de una espiración forzada, realiza- rio. Se expresa en l/s. Este parámetro es
da después de una inspiración máxima. sensible pero no específico de la patología
Se expresa en %. Está característicamente obstructiva.
disminuido en la patología obstructiva. • Volumen espiratorio forzado a los 6 s
• Pico de flujo espiratorio (PEF). Es el flujo (FEV6). Es el máximo volumen de aire ex-
más alto alcanzado en la espiración for- halado a los 6 s de una espiración máxima
zada, comenzando la maniobra sin pausa realizada tras una inspiración máxima. Se
desde una inspiración máxima. Se genera expresa en litros (BTPS). Se puede utilizar
antes de haber expulsado el 15% de la en vez de la FVC y para normalizar el FEV1
Parte TEÓRICA 17
Generalidades de la espirometría

(FEV1/FEV6). Es reproducible y supone un bar los errores de la maniobra en cuanto a su


menor esfuerzo para los pacientes, pero finalización: para que sea correcta, el sujeto
su empleo está menos extendido. debe mantener la espiración más de 6 s o
que en el trazado se observe una meseta, es
Además de estos valores, el informe de las es- decir, que espira < 0,025 l en 1 s. La curva
pirometrías contiene un gráfico con los flujos flujo-volumen, como hemos comentado an-
espiratorios (a veces también inspiratorios) tes, nos informa de la mecánica respiratoria,
en función del volumen (curva flujo-volumen). cambiando claramente su morfología en la
Este gráfico aporta información valiosa sobre patología obstructiva. La evaluación del tra-
la mecánica respiratoria del sujeto y permite zado de esta curva es sensible a problemas
identificar algunos errores en la maniobra. para aceptarla como correcta en cuanto al
Como veremos ahora, en esta curva apare- inicio (el pico de flujo debe estar al principio
cen la mayoría de estos parámetros. de la maniobra) y problemas durante la ma-
niobra, que limitan el flujo espiratorio y hacen
que el resultado no sea aceptable (cierre de
Maniobra espiratoria forzada
glotis, tos, esfuerzo submáximo u obstrucción
Trazados volumen-tiempo de la boquilla). Para una correcta evaluación
de la espirometría es necesario disponer de
y flujo-volumen
estos dos trazados, ya que se complementan
El resultado de la espirometría se represen- en la información que aportan.
ta de forma gráfica con dos trazados: curva
volumen-tiempo y curva flujo-volumen (fig. 2). Identificación de los diferentes
La curva volumen-tiempo de un sujeto normal parámetros en los trazados
permite ver cómo la mayor parte de la FVC
En la figura 3 vemos ambas curvas para un
se exhala en el primer segundo, con una pro-
sujeto normal. La FVC se identifica bien en
nunciada caída del volumen al principio de la
las dos, ya que es el punto de mayor volu-
maniobra. En este gráfico podemos compro-

Figura 2. Curvas flujo-volumen y volumen-tiempo de una maniobra espiratoria


forzada de capacidad vital de un sujeto sano
Volumen

Flujo

Tiempo Volumen

Curva flujo-volumen Curva volumen-tiempo


18 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Figura 3. FVC, FEV1 y PEF en curvas espirométricas

PEF
FVC

FEV1
Volumen

Flujo
FEV1

Tiempo 6s Volumen FVC

men espirado. Es fácil ver el FEV1 en la curva todos sabemos, los síntomas respiratorios
volumen-tiempo, pero no en la flujo-volumen. correlacionan pobremente la gravedad de
Actualmente, la mayoría de los equipos mar- la enfermedad y su progresión. También son
ca un punto en el trazado de la curva flujo- importantes para establecer el pronóstico
volumen, cerca de la FVC en sujetos norma- tanto los valores basales (p. ej., en la enfer-
les, que corresponde al FEV1. El PEF sólo se medad pulmonar obstructiva crónica, EPOC),
ve en la curva flujo-volumen y, como ya se ha como los cambios a lo largo del tiempo. Así,
comentado, cabe estar atentos a que esté al en la fibrosis pulmonar hay estudios que de-
comienzo de la espiración forzada. muestran que cambios en 6-12 meses en la
FVC (disminución de la FVC > 10%) predicen
En la figura 4 está representado el cálculo del peor pronóstico.
flujo mesoespiratorio, que sería Vm/Tm.

Papel diagnóstico Figura 4. Cálculo del flujo espiratorio


y pronóstico de la espirometría forzado entre el 25 y el 75% de la
en las enfermedades capacidad vital
respiratorias
La espirometría desempeña un papel im- VC
portante y diferencial en el cuidado de los
pacientes con enfermedades respiratorias
y, también, en su prevención. Ofrecen infor- 75%
mación objetiva de la función del pulmón, la
Volumen

cual se debe interpretar junto con los datos


Vm
clínicos del paciente –que muchas veces son
subjetivos, p. ej., la disnea–. Además, pro-
porciona información reproducible, compa- 25% FEF25-75% = Vm/tm
tm
rable en el tiempo, que permite controlar el
curso o el tratamiento de estas enfermeda-
des. Es realmente importante, porque como Tiempo
Parte TEÓRICA 19
Generalidades de la espirometría

Tabla 1. Indicaciones de la espirometría

Diagnóstico • Fármacos con toxicidad pulmonar

— Evaluación pulmonar • Radioterapia (pulmón, cuello, cabeza y


parte superior del abdomen)
• Motivada por síntomas: tos, sibilancias,
disnea Control y seguimiento
• Motivada por signos físicos: sibilancias, — Enfermedades pulmonares: beneficio del tra-
crepitantes, tiempo espiratorio alargado, tamiento, progresión, pronóstico, detección
cianosis, acropaquias, alteración en la de cambios subclínicos.
caja torácica, alteración en la mecánica
— Enfermedades sistémicas con afectación
diafragmática, patrón respiratorio o fre-
pulmonar
cuencia respiratoria alterados
• Motivada por otras pruebas diagnósticas: Cribado
alteración en los gases sanguíneos, alte-
— Fumadores > 45 años o fumadores con sínto-
raciones radiológicas o en la oximetría
mas respiratorios
— Evaluación en enfermedades no pulmonares
— Personas expuestas en su trabajo
• Enfermedades neuromusculares, sobre
— Estudios de salud pública
todo si hay debilidad muscular
• Enfermedades inflamatorias, incluidas las Evaluación de la incapacidad
conectivopatías y la enfermedad inflama-
Estudio preoperatorio
toria intestinal
— Enfermedades por exposición — Resección pulmonar

• Profesional — Cirugía toracoabdominal


• Medioambiental Estudios epidemiológicos de salud

En la tabla 1 se resumen las numerosas indi- quial, presente en enfermedades de la vía aé-
caciones de la espirometría. Es esencial en el rea y necesaria para el diagnóstico de asma.
diagnóstico de algunas enfermedades, como el
asma y la EPOC y, siendo estas enfermedades La espirometría es una técnica segura, barata y
tan prevalentes, la utilización de espirometría rápida comparada con otras pruebas diagnósti-
intenta ampliar al ámbito de la atención prima- cas, pero requiere la cooperación del paciente
ria con el objetivo de diagnosticarlas mejor. para que los datos sean válidos. El técnico que
la realiza debe adquirir unos conocimientos y
Las enfermedades obstructivas (asma, EPOC, habilidades concretos para obtener pruebas
enfisema) muestran un patrón espirométrico válidas y familiarizarse con los equipos. Todas
diferente de las restrictivas (fibrosis, altera- estas razones hacen que a veces sea difícil de
ciones de la pared torácica, patología pleural, implementar en atención primaria.
etc.). En el caso de un patrón obstructivo, se
puede realizar una prueba broncodilatadora,
administrando después de la espirometría ba- Bibliografía
sal un broncodilatador y, tras unos minutos,
Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al.; ATS/ERS
repetir la espirometría. Esta prueba se defi-
Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J.
ne como positiva si mejora un 12% y 200 ml 2005;26:319-38.
el FEV1 y/o la FVC. Sirve para poner de mani- Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strate-
fiesto la presencia de hiperreactividad bron- gies for lung function test. Eur Respir J. 2005;26:948-68.
20 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Espirometría de calidad
Felip Burgos Rincón
Centro Diagnóstico Respiratorio. Servicio de Neumología (ICT)
IDIBAPS - Universitat de Barcelona
Hospital Clínic. Barcelona

Introducción un software que permita un empleo más


sencillo y apropiado que los diseñados en la
La espirometría forzada (EF) es una prueba actualidad. Los espirómetros deberían incluir
esencial en el diagnóstico, control y manejo de mensajes cuando las maniobras no cumplan
las enfermedades respiratorias [1,2]. Diversas los criterios de calidad exigidos por las nor-
guías clínicas [3-5] nacionales e internacionales mativas y que permitieran al personal que la
ponen el acento en la utilización extensiva de la realiza mejorar la calidad de la espirometría.
espirometría como instrumento básico para la Aunque esta calidad todavía no se ha alcan-
detección precoz de pacientes con enfermedad zado, es un objetivo asumible, tal como se
pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Esto es ha demostrado en estudios epidemiológicos
especialmente importante al constatarse que [7,8]; no obstante, la falta de estrategias glo-
una gran proporción de pacientes con EPOC bales no ha permitido su generalización.
están sin diagnosticar, incluso en fases relativa-
mente avanzadas de la enfermedad. Por lo tanto, es posible aspirar a una espiro-
metría de calidad en todos los ámbitos asis-
La utilización de la espirometría está incremen- tenciales, incluso, en medios no sanitarios,
tándose día a día y de manera muy importante como el domicilio del propio paciente y las
en diversos ámbitos externos a los laboratorios farmacias [9]. Diversos autores han demos-
de función pulmonar (LFP), como la asistencia trado que un modelo centralizado [10-14] y
primaria. Diversos estudios han puesto énfasis con tecnología, basado en web, puede garan-
en la importancia de garantizar la calidad de tizar altos niveles de calidad [14]. En definiti-
la espirometría en el ámbito de la atención pri- va, el objetivo de conseguir una espirometría
maria. Eaton et al. [6] evaluaron 30 centros en de calidad requiere la integración de estrate-
Nueva Zelanda y observaron que en el grupo gias diversas: formación [15,16], definición
de centros con entrenamiento se realizaban de estándares para la transmisión de la infor-
un mayor número de espirometrías correctas mación [17], requerimientos técnicos en las
que en los centros sin adiestramiento; no obs- adquisiciones de aparatos [17] y modelos de
tante, los autores sugieren que, además de un control de calidad centralizados [14].
aprendizaje específico en la realización de la
espirometría, se deberían efectuar programas El impacto creciente de las tecnologías de la
continuados de control de calidad. información y comunicación (TIC) en medici-
na son una realidad, y no cabe duda de que la
La problemática que se presenta en la reali- espirometría no será ajena a estos cambios
zación de la espirometría en atención prima- tecnológicos; es preciso que esté en la anam-
ria puede ser minimizada con la implementa- nesis como se merece, por historia y utilidad
ción de nuevos espirómetros que contengan clínica: sólo integrando la función pulmonar
Parte TEÓRICA 21
Espirometría de calidad

Figura 1. Espirómetro de agua John Tabla 1. Tipos de espirómetros


Hutchinson (Museo de Historia de la
Espirómetros volumétricos
Medicina, Londres)
De agua

Secos

Pistón

Medidores de flujo

Fleisch

Lilly

en los registros informáticos podremos garan-


tizar un adecuado control de calidad.
Pitot
Tipos de espirómetros.
Espirómetro de oficina
frente al de laboratorio
La espirometría se conoce desde 1846, cuan- Turbina
do John Hutchinson presentó el primer equi-
po para medir los volúmenes pulmonares en
la publicación «On the capacity of the lungs
and on the respiratory functions, with a view
Ultrasonidos
of establishing a precise and easy method of
detecting disease by the spirometer» (fig. 1);
en ella describía que la capacidad vital se re-
lacionaba directamente con la altura e inver-
samente con la edad del individuo. Filamento
caliente
Actualmente podemos dividir los espiró-
metros por la tecnología que emplean para
medir los volúmenes pulmonares (tabla 1),
22 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Figura 2. Jeringa de calibración de 3 litros

pero cada vez más se utiliza la división entre sión no debería implicar una menor calidad
equipos de laboratorio y equipos de atención de éstos por ser pequeños y más baratos,
primaria (espirómetros de oficina); esta divi- sino que todos ellos deberían cumplir con las

Figura 3. Calibración con jeringa de 3 litros


Parte TEÓRICA 23
Espirometría de calidad

recomendaciones ERS/ATS (European Res- Factores ambientales


piratory Society/American Thoracic Society), y técnicos relevantes
2005 [18].
La temperatura es un elemento importante a
tener en cuenta, dado que se utiliza para efec-
Calibraciones de los equipos
tuar la corrección a valores BTPS (Body Tem-
Los espirómetros, como cualquier equipo de perature and Pressure Saturated with water
control y/o diagnóstico, pueden generar valo- vapor) en los que expresaremos los resulta-
res erróneos y, por tanto, información clínica dos finales de la EF; asimismo, se deberían
sesgada; por ello, debemos calibrar o com- introducir los valores de presión atmosférica
probar (check) para minimizar dichos errores. y de humedad relativa (fig. 4). Actualmente
Una buena calibración debe realizarse diaria- muchos equipos incorporan sensores de es-
mente con una jeringa de 3 l, y la desviación tos parámetros.
debe ser inferior a ± 3,5% (2,895 l - 3,105 l)
(fig. 2). Control de la infección
Para realizar la calibración deben seguirse la No hay evidencia científica de que la espiro-
normas de cada fabricante, pero, como nor- metría pueda producir transmisión infeccio-
ma general, deberían efectuarse 2-3 despla- sa, aunque se puede especular que el ries-
zamientos de la jeringa para homogeneizar go de transmisión de microorganismos es
la temperatura entre el sensor y la jeringa, y inversamente proporcional a la frecuencia de
entre 3 y 5 maniobras de calibración con un limpieza y de cambio de las partes contami-
error inferior a ± 3,5% (fig. 3). nables de los equipos.

Como norma general deberíamos: a) usar bo-


quillas desechables; b) desmontar, limpiar,
Figura 4. Condiciones ambientales
desinfectar y secar perfectamente las piezas,
tubos, etc., no desechables; c) evitar la acu-
mulación de vapor de agua en los sensores
y los tubos (fig. 5); d) cambiar, entre pacien-
• Temperatura °C
tes, las pinzas; e) limpiarnos las manos des-
• Presión
pués de cada exploración y entre pacientes,
atmosférica mmHg
y f) si se utilizan filtros, desecharlos entre pa-
• Humedad %
cientes.

Precisión y reproducibilidad
La precisión de los equipos debe cumplir los
requerimientos de estandarización ERS/ATS
[18]:

«El espirómetro debe ser capaz de acumu-


lar volumen durante ≥ 15 s (se recomiendan
tiempos más largos) y medir volúmenes ≥ 8 l
(BTPS) con una precisión de, por lo menos,
± 3% del valor o ± 0,050 l –el mayor de los
dos valores–, con flujos entre 0 y 14 l/s–1. La
24 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Figura 5. Vapor de agua depositado en Figura 6. Algoritmo de selección de la


el sensor espirometría [18]
Realizar la maniobra de FVC

No ¿Cumple los criterios
de aceptabilidad?

No ¿Se han logrado
3 maniobras aceptables?
Vapor de H2O Sí
No ¿Se cumplen los criterios
de repetibilidad entre maniobras?
(máximo 8 maniobras)

Determinar el mayor FVC y FEV1


Seleccionar la maniobra
resistencia total al flujo de aire a 14 l/s–1 debe con la mayor suma FVC + FEV1
ser < 1,5 cmH2O/l–1/s–1 (0,15 kPa/l–1/s–1 para determinar otros índices
(v. Recomendaciones mínimas para equipos
de espirometría). La resistencia total debe
Guardar e interpretar
ser medida con cualquier tubo, válvulas, fil-
tros previos, etc., que pueda colocarse entre
el sujeto y el espirómetro. Algunos equipos
— Ambos criterios se cumplen al analizar
pueden mostrar cambios en la resistencia de-
las maniobras aceptables adicionales, o
bidos a la condensación de vapor de agua, y
— Se han realizado un total de 8 manio-
los requerimientos de precisión deben cum-
bras (opcional), o
plirse bajo condiciones BTPS hasta 8 manio-
— El paciente/sujeto no puede o no debe
bras de FVC consecutivas, realizadas en un
continuar.
periodo de 10 minutos sin inspiración, desde
• Guardar, como mínimo, las 3 maniobras
el instrumento».
satisfactorias (fig. 6)
En resumen, los criterios de repetitividad en-
tre maniobra son: Control de calidad
Un aspecto fundamental para conseguir un
• Después de obtener 3 maniobras acepta- buen control de calidad es que todos los pro-
bles, aplicar los siguientes criterios: fesionales relacionados con la medición de la
— Los dos valores más altos de FVC no de- EF estén formados. Por lo tanto, es crucial di-
ben diferir más de 0,150 l. señar una formación reglada, como se ha pro-
— Los dos valores más altos de FEV1 no puesto en Cataluña y en Europa a través del
deben diferir más de 0,150 l. Plan Director de Enfermedades Respiratorias
• Si ambos criterios se cumplen, la prueba (PDMAR) y la European Respiratory Society
puede concluirse. (ERS) [15,16], respectivamente, para entrenar
• Si ninguno de los dos criterios se cumple, profesionales que sean capaces de obtener
continuar la prueba hasta que: espirometrías de calidad.
Parte TEÓRICA 25
Espirometría de calidad

Figura 7. Ejemplo de control de la linealidad a tres flujos diferentes

Sin lugar a dudas, el primer control de calidad inspección requiere que los trazados cum-
que cabe realizar es calibrar los espirómetros plan los requerimientos de tamaño mínimo y
diariamente; asimismo, deberíamos realizar resolución que se establecen en los estánda-
una comprobación semanal de la linealidad, res ERS/ATS [18].
con, al menos, 3 rangos de flujo diferentes
(alto, medio y bajo) (fig. 7). En resumen, para garantizar una espirome-
tría de calidad debemos diseñar una estrate-
Para un control de calidad óptimo son útiles gia global que incluya: a) formación reglada;
tanto la presentación en pantalla de flujo- b) definición de estándares para la transmi-
volumen como las de volumen-tiempo, y los sión de la información; c) requerimientos
profesionales que realizan la EF deberían ins- técnicos en las adquisiciones de aparatos
peccionar visualmente la ejecución de cada que cumplan con criterios de conectividad, y
maniobra, para controlar su calidad, antes de d) diseño de modelos de control de calidad
proceder a una nueva maniobra (fig. 8). Esta centralizados.
26 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Figura 8. Gráficas volumen-tiempo y flujo-volumen

PEF
FVC

FEV1
Volumen

Flujo
FEV1

Tiempo 6s Volumen FVC

Curva flujo-volumen Curva volumen-tiempo

En la curva volumen-tiempo, el punto más elevado del trazado corresponde a la FVC. Si se traza una línea vertical en el primer segundo,
puede verse dónde corta la curva, el volumen correspondiente es el FEV1. La curva de volumen permite ver la correcta finalización de la
maniobra (meseta o plateau).
La curva fujo-volumen permite ver el correcto inicio de la maniobra y su transcurso con una buena visualización, pero es bastante ineficaz
para ver la finalización.

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Parte TEÓRICA 27
Espirometría de calidad

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28 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Técnica de espirometría
Jordi Giner Donaire
Servicio de Neumología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Para la correcta realización de una espirome- ello, el primer paso que debe realizarse dia-
tría nos basaremos en las recomendaciones riamente es la calibración, o, en su defecto,
que la ATS (American Thoracic Society) y la la comprobación de la medición (en los equi-
ERS (European Respiratory Society) propu- pos que no permiten realizar la calibración)
sieron el año 2005 [1] y que, posteriormente, con una jeringa de 3 litros de volumen. Así,
Levy et al. [2] universalizaron. También nos se realizarán 3 maniobras de espiración e
guiaremos por los «Procedimientos» que en inspiración a flujos distintos (fig. 1), hasta
su día propuso la SEPAR (Sociedad Española que el equipo nos indique que está calibra-
de Neumología y Cirugía Torácica) [3]. do. Una vez conformado, ya está listo para su
utilización.
En primer lugar, es necesario disponer de un
espacio reservado y exclusivo, lo que significa
que, durante su realización, no debe compar-
Preparación del sujeto
tirse con otro tipo de pruebas, ya que será ne- Para la realización de la espirometría infor-
cesario dar una orden firme (grito, estímulo) maremos al paciente que: no debe fumar
para conseguir un buen inicio de la maniobra en las horas previas, debe evitar comidas
y, posteriormente, continuar incitando al pa-
ciente hasta el final. Además, es conveniente
que éste se siente en un sillón amplio, cómo-
do y con brazos, ya que, aunque no es habi- Figura 1. Calibración, 3 emboladas a
tual, puede sufrir un pequeño síncope debido diferentes flujos (rápido, lento y me-
al esfuerzo que se le pide al realizar la manio- diano), el orden no tiene mayor impor-
bra; los brazos del sillón asegurarán que el tancia
paciente no caiga.

Preparación del equipo


Además del espirómetro, es necesario dispo-
ner de un tallímetro y una báscula para reco-
ger los datos antropométricos, una estación
meteorológica para obtener los datos atmos-
féricos (presión, temperatura y humedad),
una pinza nasal, el contenedor de filtros y
boquillas y una jeringa de calibración. Como
todo equipo de medición, el espirómetro re-
quiere asegurar la medida que realiza; para
Parte TEÓRICA 29
Técnica de la espirometría

copiosas o bebidas abundantes, debe con- Datos atmosféricos


trolar previamente la medicación bronco- y antropométricos
dilatadora y procurar no realizar ejercicio
con anterioridad; es conveniente que no Antes de realizar la espirometría introducire-
lleve ropa ajustada que pudiera dificultar mos los datos atmosféricos. Esta acción se
la realización de maniobras máximas. realiza constante y automáticamente si el
espirómetro dispone de una estación meteo-
Con respecto a los fármacos broncodilatado- rológica incorporada; en caso contrario, será
res, se advertirá al paciente evitarlos, si es suficiente con entrarlos para el proceso de
posible, durante el periodo de tiempo ade- calibración, ya que se mantendrán hasta la
cuado a cada uno (tabla 1), para obtener los siguiente calibración. El siguiente paso es la
datos de su estado basal. En algunos casos, introducción de los datos antropométricos: fe-
por indicación médica o por imposibilidad del cha de nacimiento (edad según los modelos)
paciente para mantenerse sin tomar la me- y sexo, para que el equipo calcule los paráme-
dicación, la espirometría puede realizarse tros de referencia. Además, junto a los datos
sin suspenderlos. En tal caso se registrará el antropométricos, siempre deberá identificar-
nombre del fármaco, el tiempo que hace que se la persona que ha dirigido la espirometría
lo ha tomado y el número de inhalaciones y que es, por tanto, el responsable directo;
–en principio, no es preciso suspender los en general, todos los programas tienen una
corticosteroides inhalados–. identificación del «técnico» que ha realizado
la prueba.
Posición del sujeto
Para la realización de la espirometría, el su-
Realización de la prueba
jeto estará cómodamente sentado, con la Se darán al sujeto las instrucciones nece-
espalda apoyada en el respaldo del sillón sarias, que deberán ser precisas, claras y
y se vigilará que durante la maniobra no se concisas, para obtener su máxima colabora-
incline hacia delante; para ello, se apoyará ción. Se le indicará que: a) coja todo el aire
la mano sobre su hombro impidiendo la in- que pueda; b) que se coloque la boquilla en
clinación. la boca, mordiéndola pero sin deformarla, y
c) se le pedirá que sople fuerte, seguido y
sin parar hasta que se le indique. Uno de los
Tabla 1. Tiempo de espera aconsejado problemas más habituales en la realización
para realizar la espirometría después de la espirometría es que el paciente pare la
de haber tomado medicación bronco- espiración ante su sensación de que no le
dilatadora queda más aire, pero se le debe advertir que,
aunque tenga tal impresión, debe continuar
Fármaco Horas hasta que se le indique –y que será verificado
por el técnico a través de la gráfica–.
Agonistas b2 de acción corta 6

Agonistas b2 de acción larga 12


Valoración de la maniobra,
Anticolinérgicos de acción corta 6 aceptabilidad
Anticolinérgicos de acción larga 24 Para realizar una valoración de las manio-
Teofilinas retardadas 36-48
bras, en primer lugar deberán observarse
las gráficas, tanto la de flujo-volumen (esta
Módulo 3
30 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Figura 2. Obsérvese cómo algunos de los posibles errores en las maniobras


pueden o no apreciarse según se visualice con la maniobra de flujo-volumen o de
volumen-tiempo
6 12
(l) (l/s)
5 10

4 8

3 6

2 4

1 2
(s) (l)
0 0
2 4 6 8 10 12 14 1 2 3 4 5 6

curva nos dará una muy buena información lidad de las maniobras, es decir, que éstas
del inicio y del final de la maniobra, pero no contengan errores. Los errores pueden
escasa del transcurso) como la de volumen- ocurrir en el inicio, en el transcurso o/y en la
tiempo (de la que podemos obtener muy finalización de la maniobra:
buena información del inicio y transcurso
de la maniobra y muy escasa del final), ya • El inicio de la maniobra debe ser rápido,
que la información que nos facilitan es com- brusco y sin vacilaciones. Un indicativo de
plementaria, como puede apreciarse en la ello es el volumen extrapolado, que debe
figura 2, para tener en cuenta la aceptabi- ser inferior a 150 ml o el 5% de la capa-

Figura 3. Ejemplos de maniobra mal iniciada y bien iniciada

12 12
(l/s) (l/s)
10 10

8 8

6 6

4 4

2 2
(l) (l)
0 0
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6

Maniobra mal iniciada Maniobra bien iniciada


Parte TEÓRICA 31
Técnica de la espirometría

Figura 4. Cómo se calcula, por extra- en una maniobra espirométrica de volu-


polación retrograda, el inicio de la ma- men-tiempo: se prolongan las líneas base
niobra de tiempo y volumen (en color negro), y
el punto donde se cortan es el punto de
Punto de tiempo 0 tiempo «cero» extrapolado. Otra forma de
evaluar el inicio es que el peak flow rigth
Volumen extrapolado (PFR) se encuentre en los 120 primeros
milisegundos de la maniobra; en caso
contrario, el equipo nos avisa de que se
ha producido un error (fig. 5).
• El transcurso de la maniobra debe ser
una curva continua y sin artefactos. Para
verificarlo, deberemos observar la manio-
bra de flujo-volumen –en la de volumen-
tiempo es muy difícil de observar, a me-
nos que éste sea muy evidente–. Sobre
cidad vital forzada (FVC) (este parámetro todo, debe procurarse que estas altera-
lo calcula habitualmente el espirómetro). ciones, generalmente por tos durante la
En la mayoría de los equipos, cuando no espiración, no se produzcan en el primer
se cumple esta condición, se indica con segundo, ya que podría alterar la medi-
un aviso de «error de extrapolación» (EX). ción del FEV1 (fig. 6).
En la figura 3 se representan ejemplos de • El tercer y último punto en la inspección
maniobras, una con un mal inicio y otra de la maniobra es la finalización, que
con buen inicio. La extrapolación retrógra- debe ser suave, sin cambios en el último
da es el procedimiento para determinar el segundo, como se aprecia en la figura 7.
punto cero de tiempo y de volumen o flujo Igual que al inicio, el equipo indica que
(inicio calculado de la maniobra). En la fi- el final no es correcto con el mensaje
gura 4 puede apreciarse cómo se calcula de «error final de la prueba» (FP) o simi-

Figura 5. Maniobras sin error de extrapolación pero con el PFR posterior a los
primeros 120 milisegundos

12 12
(l/s) (l/s)
10 10

8 8

6 6

4 4

2 2
(l) (l)
0 0
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Módulo 3
32 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Figura 6. Ejemplos de un transcurso de la maniobra incorrecto y correcto

12 12
(l/s) (l/s)
10 10

8 8

6 6

4 4

2 2
(l) (l)
0 0
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6

Transcurso de la maniobra incorrecto Transcurso de la maniobra correcto

lar. Además, el tiempo de la maniobra Valoración de la maniobra,


debería ser igual o superior a 6 s (3 s reproducibilidad
en los menores de 10 años). Cuando no
se cumple este criterio, el equipo indica Una vez obtenido un mínimo de tres manio-
«error tiempo de la prueba» (TP) (fig. 8). bras aceptables, sin errores, se verificará la
Este último requisito muchas veces es reproducibilidad de las maniobras; para ello
difícil de conseguir, sobre todo en indivi- es necesario un mínimo de dos maniobras
duos sanos y en jóvenes. en que las diferencias entre las mejores FVC

Figura 7. Ejemplo de maniobra mal finalizada (el flujo se interrumpe bruscamente)


y bien finalizada

12 12
(l/s) (l/s)
10 10

8 8

6 6

4 4

2 2
(l) (l)
0 0
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6

Maniobra mal finalizada Maniobra bien finalizada


Parte TEÓRICA 33
Técnica de la espirometría

Figura 8. Ejemplo de maniobra mal los valores espirométricos. Actualmente, el


finalizada, tiempo de la maniobra in- grado de calidad de la espirometría es poco
ferior a 6 s, sólo puede apreciarse en utilizado, pero cada día es más frecuente en
la curva volumen-tiempo estudios epidemiológicos y debería exten-
derse como un dato adicional de la prueba.
El grado de calidad de la espirometría no
6
(l) tiene una definición universal; diferentes
5 autores han utilizado distintas propuestas
pero, si partimos de las recomendaciones
4 de la ATS/ERS-2005 [1], los que utilizan
3 Pérez-Padilla et al. [4] en el estudio Platino
parecen los más coherentes. Los definió de
2 la siguiente forma:
1
(s) • Grado A: tres maniobras aceptables (sin
0 errores) y, entre las dos mejores FVC y
2 4 6 8 10 12 14 FEV1, una diferencia inferior a 150 ml.
• Grado B: tres maniobras aceptables (sin
errores) y, entre las dos mejores FVC y
y FEV1 sean inferiores a 150 ml (100 ml si FEV1, una diferencia entre 150 y 200 ml.
la FVC es inferior a 1 l). Para conseguir unas • Grado C: dos o tres maniobras acepta-
buenas maniobras, éstas deben ser acepta- bles (sin errores) y, entre las dos mejores
bles (sin errores) y entre ellas, además, ser FVC y FEV1, una diferencia entre 201 y
reproducibles. La figura 9 muestra ejemplos 250 ml.
de reproducibilidad. • Grado D: dos o tres maniobras aceptables
(sin errores) y, entre las dos mejores FVC y
Calidad de las maniobras FEV1, una diferencia superior a 250 ml.
• Grado E: una sola maniobra aceptable (sin
La evaluación final de la espirometría debe errores).
realizarse desde tres vertientes diferentes: • Grado F: ninguna maniobra aceptable (sin
la gráfica, el grado de calidad y, finalmente, errores).

Figura 9. Ejemplo de maniobras reproducibles

12 Parámetro M1 (%) M2 (%) M3 (%) REF


(l/s)
10 Mejor FVC (l) 3,77 89 3,77 89 3,77 89 4,22
M1 M2 M3 Mejor FEV1 (l) 3,15 99 3,15 99 3,15 99 3,18
8
MFEV1/MFVC (%) 83,57 83,57 83,57
6 FVC (l) 3,77 89 3,65 86 3,58 85 4,22
FEV1 (l) 3,15 99 3,03 95 3,00 94 3,18
4
FEV1/FVC (%) 83,57 111 83,18 111
110 83,66
2
PEF (l/s) 10,68 125 11,14 131 10,49 123 75,50
(l)
0 FEF50% (l/s) 5,77 147 5,75 147 5,76 147 8,53
1 2 3 4 5 6 FEF25%-75% (l/s) 4,18 142 4,06 137 3,92 133 3,92
2,95
Módulo 3
34 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Guardar registros 2. Levy ML, Quanjer PH, Booker T, et al. Diagnostic spi-
rometry in primary care. Proposed standards for general
practice compliant with American Thoracic Society and
De las tres maniobras sin errores se escogerá European Respiratory Society recommendations. A Ge-
siempre la mejor FVC y el mejor FEV1, aunque neral Practice Airways Group (GPIAG)1 document, in as-
se encuentren en maniobras distintas. En el sociation with the Association for Respiratory Technology
& Physiology (ARTP) and Education for Health. Prim Care
caso de que estos valores se obtengan de
Respir J. 2009;18(3):130-47.
una maniobra con errores, deberá indicarse.
3. Casan P, Burgos F, Barberà JA, Giner J. Procedimien-
El resto de parámetros se seleccionarán de tos de evaluación de la función pulmonar. Manual de
la maniobra con mayor suma de FVC y FEV1. procedimientos n.º 3. Madrid: Luzán 5; 2002. p. 4-15.
4. Pérez-Padilla R, Vázquez-García JC, Márquez MN, Me-
nezes AMB; PLATINO Group. Spirometry quality-control
Bibliografía strategies in a multinational study of the prevalence of
chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care.
1. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardiza- 2008;53(8):1019-26.
tion of spirometry. Eur Respir J. 2005;26:319-38.
Parte TEÓRICA 35
Interpretación de la espirometría

Interpretación de la espirometría
Julia García de Pedro
Médico Adjunto. Servicio de Neumología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Introducción el flujo en función del volumen (fig. 2: curva


flujo-volumen). En la figura 3 están represen-
La espirometría es una prueba funcional res- tadas una espirometría lenta (A), en la que,
piratoria básica, pero es la de mayor utilidad tras una espiración máxima, el paciente inha-
en el estudio de la función pulmonar. Es una la hasta capacidad pulmonar total, y tras una
exploración sencilla, reproducible, no invasi- breve pausa exhala de forma lenta, utilizando
va, que consiste en el análisis, bajo circuns- todo el tiempo que precise, hasta volumen re-
tancias controladas, de la magnitud absoluta sidual. En la maniobra forzada (B), desde ca-
de los volúmenes pulmonares y la rapidez pacidad pulmonar total se le pide al paciente
con que éstos pueden ser movilizados (flujos que exhale de forma vigorosa y rápida todo el
aéreos). Cuando hablamos de espirometría volumen de aire en el menor tiempo posible,
solemos referirnos a la espirometría forzada, hasta volumen residual. En la maniobra forza-
que es la de mayor utilidad en la práctica clí- da, el volumen de aire exhalado en el primer
nica, pero no tenemos que olvidarnos de la segundo es el FEV1 (flujo espiratorio máximo
espirometría lenta, que nos da una informa- en el primer segundo). El gráfico C de la figura 3
ción complementaria a la forzada. representa la curva flujo-volumen.

En capítulos anteriores ya se ha explicado la


técnica de realización de la espirometría y los
criterios de aceptabilidad, así como sus indi- Figura 1. Gráfica volumen-tiempo
caciones y contraindicaciones. En este capí-
1s
tulo vamos a interpretarla partiendo de que
la maniobra es aceptable y reproducible, que
son los primeros pasos, e imprescindibles, FEF25-75%
para su interpretación.
Volumen

Los resultados de la espirometría se deben FVC


expresar tanto en valores numéricos (en valor
absoluto y como porcentaje del valor teórico FEV1
de referencia) como en representaciones grá-
ficas.

Con respecto a las expresiones gráficas, las


Tiempo
podemos realizar de dos tipos, una que re-
presenta el volumen exhalado en función del FVC: capacidad vital forzada. FEV1: flujo espiratorio máximo en el
tiempo (fig. 1: gráfica volumen-tiempo) y otra primer segundo. FEF25-75%: flujos mesoespiratorios.
Módulo 3
36 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Figura 2. Curva flujo-volumen cuenta que el mejor valor de referencia de un


sujeto son sus valores previos; por lo tanto,
además de compararlos con los teóricos, en
la práctica clínica se deben comparar con los
resultados anteriores. Los valores de referen-
cia se obtienen de ecuaciones de predicción
que se han realizado a partir de amplios es-
tudios epidemiológicos en sujetos sanos no
fumadores con las mismas características
Flujo

antropométricas de altura, peso, sexo, etnia y


edad. Por esto es importante utilizar las ecua-
ciones obtenidas con muestras de sujetos de
Volumen nuestra comunidad.

Lo ideal sería que cada laboratorio de función


PEF: flujo espiratorio pico.
pulmonar obtuviera sus propias ecuaciones
de predicción a partir de estudios en sujetos
sanos de su población en los que se realizan
Una vez que se ha conseguido una espirome- las pruebas funcionales con la misma metodo-
tría aceptable y reproducible, tenemos que logía, pero esto no suele estar al alcance de la
comparar los resultados obtenidos con los va- mayoría de los centros. La Sociedad Españo-
lores de referencia. La correcta interpretación la de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR),
de la espirometría requiere utilizar valores en su manual de procedimientos de evalua-
de referencia apropiados para el paciente, ción de la función pulmonar [1], recomienda
con los cuales se comparan sus resultados la utilización como valores de referencia para
obtenidos. En este contexto hay que tener en la espirometría forzada los obtenidos en el es-

Figura 3. Comparación de la espirometría lenta (A), forzada (B) y curva flujo-


volumen (C)
A B C PEF
1s

IRV
MEF75

IC FEV1

VCIN MEF50
FVC
VT

MEF25
ERV

VCIN: capacidad vital inspiratoria. IC: capacidad inspiratoria. IRV: volumen de reserva inspiratorio. VT: volumen corriente. ERV: volumen de
reserva espiratorio. MEF 75,50,25: flujo espiratorio máximo al 75%, 50% o 25% de la capacidad vital forzada. PEF: flujo espiratorio pico.
Parte TEÓRICA 37
Interpretación de la espirometría

Figura 4. Expresión numérica de los como el de ecuaciones de predicción especí-


resultados de la espirometría ficas según la etnia, pero, si no disponemos
de estas ecuaciones de predicción, se pue-
Teor Med % (M1/T) den utilizar los coeficientes de corrección. Por
VC IN . . . . . . . . . . . [l] 3,79 3,85 101,5 ejemplo, para afroamericanos se pueden ob-
IC . . . . . . . . . . . . . . [l] 2,71 2,42 89,5 tener sus valores predichos multiplicando por
ERV . . . . . . . . . . . . . [l] 1,09 1,62 149,3
0,88 los valores de los sujetos caucásicos de
su misma edad, sexo, peso y estatura [2,3].
FEV 1 . . . . . . . . . . . [l] 2,92 3,25 111,2
Para orientales, el factor de corrección sería
FVC . . . . . . . . . . . . . [l] 3,66 4,04 110,6
de 0,94 [4]. Estos ajustes se realizan en los
FEV 1 % VC IN . . . [%] 76,8 84,53 110,1
valores del FEV1 y FVC (capacidad vital forza-
FEV 1 % FVC . . . . [%] 80,43
da), pero no en la relación FEV1/FVC.
PEF . . . . . . . . . . . [l/s] 7,79 9,54 122,6
FEF 75 . . . . . . . . [l/s] 1,46 0,92 63,1 Todos los parámetros funcionales estudiados
FEF 50 . . . . . . . . [l/s] 4,11 4,38 106,8 en un mismo paciente deben compararse
FEF 25 . . . . . . . . [l/s] 6,86 8,78 128,0 con los valores teóricos obtenidos de la mis-
MMEF 75/25 . . .[l/s] 3,41 3,04 89,3 ma fuente de referencia.

Teor: valores de referencia o teóricos. Med: valores medidos.


(M1/T): porcentaje de los valores medidos sobre los teóricos. l: Valores de normalidad
litros. l/s: litros por segundo.
Se considera el rango normal para los pará-
metros de función pulmonar (FVC y FEV1) el
tudio multicéntrico de Barcelona por Roca et comprendido entre el 80 y el 120% del valor
al. y que han sido ampliamente validados para de referencia calculado según las ecuaciones
la población española. Por lo tanto, en la ex- de predicción. Esto supone un amplio margen
presión numérica de los resultados tenemos en el cual pueden producirse cambios, estan-
tres columnas de datos (fig. 4): una donde se do dentro del rango teórico de referencia,
registran los valores de referencia del paciente bien como resultado de la enfermedad o por
para cada variable (valores teóricos), otra con el tratamiento. Por esto en muy importante la
los valores obtenidos en el paciente (valores comparación de los resultados no sólo con
absolutos o valores medidos) y otra donde se los teóricos, sino también con los previos del
expresa el porcentaje de los valores obtenidos paciente, si se dispone de ellos. Esta forma
en relación con los valores de referencia (valo- de expresar los resultados es sencilla, cómo-
res relativos o porcentuales). Este porcentaje da y de uso muy generalizado, pero conside-
se calcula dividiendo el valor observado entre rar el límite inferior de la normalidad el 80%
el de referencia y se multiplica por 100: del valor de referencia, es arbitrario y carece
de base científica sólida.
Valor de referencia (%) = (Valor observado /
Valor de referencia) × 100 Recientemente se está incorporando el crite-
rio de límite inferior de normalidad (LIN) para
Las ecuaciones de referencia no deben ser expresar los parámetros de función pulmonar
extrapoladas para pacientes cuya edad o es- en relación con los valores de referencia. Las
tatura está fuera del rango de sujetos inclui- ecuaciones de predicción implican una defini-
dos en el estudio de referencia. ción de «salud» o «enfermedad» en términos
estadísticos. Este límite inferior de norma-
El empleo de factores de corrección para in- lidad se refiere estadísticamente a valores
dividuos de otras etnias no es tan adecuado que se encuentran por debajo del percentil 5,
Módulo 3
38 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

es decir, los que presentan menos del 5% — FVC: volumen de aire exhalado en una
de las personas sanas no fumadoras. Si los maniobra espiratoria forzada desde ca-
valores de referencia siguen una distribución pacidad pulmonar total a volumen resi-
normal o gaussiana (y tanto el FEV1 como la dual. En sujetos sanos suele ser similar
FVC siguen una distribución muy cerca de la a la CVI, pero en presencia de fenóme-
normal salvo en edades extremas de la vida), nos obstructivos, debido a la compre-
este percentil 5 es equivalente al intervalo de sión dinámica de la vía aérea, la FVC es
confianza del 95% (IC 95%), que se puede cal- menor a la CVI. Se habla de atrapamien-
cular de la siguiente manera: to aéreo cuando la CVI es, al menos, un
10% mayor que la FVC.
LIN = valor de referencia – • Parámetros de flujo:
(1,645 × error estándar estimado [SEE]) — FEV1: volumen espirado en el primer se-
gundo de una espiración forzada.
Según la propia definición del IC 95%, es- — PEF: flujo espiratorio pico o máximo flujo
tamos suponiendo que entre los sujetos registrado en la espiración.
«normales» hay un 5% de ellos que se en- — FEF25-75%: flujo máximo mesoespirato-
cuentran fuera de este intervalo de referen- rio.
cia. Esto es muy importante para tenerlo en — FEF75%, 50%, 25%: flujos instantáneos es-
cuenta a la hora de interpretar los resulta- piratorios forzados al 75, el 50 o el 25%
dos de la espirometría, ya que no todos los de la FVC.
sujetos que se sitúen por debajo del límite Tanto los flujos instantáneos espirato-
inferior de referencia deben considerarse rios como los mesoespiratorios se con-
patológicos. sideran indicadores de la vía aérea pe-
queña, pero su mayor variabilidad, tanto
dentro de un paciente como en la po-
Parámetros espirométricos
blación sana, hace difícil establecer el
necesarios valor de normalidad. En general se con-
para la interpretación sidera que están afectados cuando son
de la espirometría menores del 55-60% del valor teórico,
Los parámetros más importantes que se ob- que se corresponde con un IC del 90%
tienen de la espirometría y curva flujo-volu- [8]. En otras publicaciones se designan
men son los siguientes: como FEF25%, 50%, 75%, porque se refieren
a los flujos instantáneos forzados cuan-
• Parámetros de volumen: do se ha espirado el 25, el 50 o el 75%
— Volumen corriente (VT), volumen de re- de la FVC. Las dos denominaciones son
serva inspiratorio (VRI) y volumen de re- válidas.
serva espiratorio (VRE) se obtienen de • Relación FEV1/FVC (FEV1 %): indica la pro-
la espirometría lenta. porción de la FVC que se exhala durante
— Capacidad inspiratoria (CI): suma del el primer segundo de la maniobra de es-
VT y VRI. Máximo volumen de aire que piración forzada. Este valor es un cocien-
puede inhalarse desde el final de una te y lo tenemos que mirar en la columna
espiración normal hasta capacidad pul- de los datos obtenidos del paciente. Es
monar total. el parámetro más importante para definir
— Capacidad vital inspiratoria (CVI): es la si existe o no obstrucción de la vía aérea,
suma del VT, VRI y VRE. Máximo volu- pero no se utiliza para graduar esta obs-
men de aire que puede inhalarse desde trucción. En general se considera normal
una posición de espiración máxima. un cociente del 75%, pero no se considera
Parte TEÓRICA 39
Interpretación de la espirometría

patológico hasta que no es menor de 0,7 Los patrones espirométricos con los que nos
o, expresado en tanto por ciento, del 70%. podemos encontrar son los que siguen a con-
Este punto de corte, como límite inferior de tinuación.
normalidad, puede llevar a un importante
número de resultados falsos negativos en Patrón normal
jóvenes, así como al sobrediagnóstico de
Tanto el FEV1 como la FVC son superiores al
EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva
80% y la relación entre ellos superior al 70%,
crónica) en personas mayores asintomáti-
con una morfología de la curva flujo-volumen,
cas no fumadoras [5]. Para este parámetro
como se muestra en la figura 2. En la figura 5
también se está valorando la posibilidad
se muestra un ejemplo de espirometría den-
de referirlo al LIN del 95% con el objetivo
tro del rango de referencia.
de disminuir los errores referidos anterior-
mente. Se llama índice de Tiffeneau a la
Patrón obstructivo
relación entre el FEV1 y la CVI, y es más
sensible que el cociente FEV1/FVC para de- En el defecto ventilatorio obstructivo hay un
tectar obstrucción de la vía aérea. desproporcionado descenso del flujo aéreo
máximo en relación con el volumen máximo
De todos estos parámetros, para la inter-
pretación de la espirometría, vamos a fi-
jarnos básicamente en la FVC (parámetro Figura 5. Espirometría y curva flujo-vo-
de volumen), el FEV1 (parámetro de flujo) lumen dentro del rango de referencia
y el cociente FEV1/FVC (relación entre el
flujo y el volumen). Como se ha comentado Flujo [l/s] F/V es
previamente, el límite inferior de la norma- 10
lidad para el FEV1 y la FVC se establece en
el percentil 95. Tradicionalmente se viene 5

trabajando con el valor del 80% respecto al 0


Volumen [l]

valor de referencia para estas variables y 1 2 3 4 5 6 7 8

del 70% para el cociente FEV1/FVC. Vamos 5

a seguir estos criterios a la hora de interpre-


10
tar la espirometría. 1
F/V in

Patrones espirométricos Teor M1 M1/T %

Del análisis del registro gráfico de la espiro- VC IN . . . . . . . . . . . . [l] 3,40 3,92 115,1
metría, y sobre todo de la curva flujo-volumen, FVC . . . . . . . . . . . . . . [l] 3,41 3,78 110,6
así como de los parámetros numéricos obte- EV 1 . . . . . . . . . . . . . [l] 2,95 3,03 102,7
nidos, podemos identificar una capacidad FEV 1 % VC max . . [%] 82,07 77,50 94,4
ventilatoria normal (entendida como dentro PEF . . . . . . . . . . . . [l/s] 6,80 8,61 126,6
del rango de referencia) o bien anormal. Es FEF 25 . . . . . . . . . [l/s] 5,96 7,15 120,0
muy importante tener en cuenta que la es- FEF 50 . . . . . . . . . [l/s] 4,25 2,84 66,8
pirometría nos da patrones de alteración FEF 75 . . . . . . . . . [l/s] 1,91 0,84 44,2
ventilatoria, por sí sola no es «diagnóstico de MMEF 75/25 . . . . [l/s] 3,71 2,23 60,1
nada», hay que integrar la información que
FEF 50 % FVC . . . . [%] 124,6 75,21 60,4
nos proporciona con los datos clínicos del
Teor: valores de referencia o teóricos. Med: valores medidos.
paciente, así como valorar la evolución en el (M1/T): porcentaje de los valores medidos sobre los teóricos. l:
tiempo de estos parámetros. litros. l/s: litros por segundo.
Módulo 3
40 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

pulmonar que puede ser movilizado. Esta documento de estandarización de las pruebas
disminución del flujo aéreo puede ser debida de función pulmonar, publicado por la Sociedad
a un aumento de las resistencias de la vía Europea y Americana de Neumología [3], se es-
aérea (como sucede en patologías como el tablece la siguiente clasificación de gravedad
asma o la bronquitis) y/o a una disminución de la obstrucción, indicando que el número de
de la presión de retracción elástica pulmonar categorías y los puntos de corte son arbitrarios:
(como, p. ej., en el enfisema).
• Obstrucción leve: FEV1 entre el 70 y el 80%
El parámetro funcional que define la obstruc- del valor teórico.
ción es la disminución de la relación del FEV1/ • Obstrucción moderada: FEV1 entre el 60 y
FVC. Se han propuesto diferentes criterios el 69% del valor teórico.
para esta obstrucción como, por ejemplo, que • Obstrucción moderada-severa: FEV1 entre
sea menor al límite inferior del margen de re- el 50 y el 59% del valor teórico.
ferencia (IC 95%), que sea inferior al 88% del • Obstrucción severa: FEV1 entre el 35 y el
teórico en hombres o inferior al 89% del teóri- 49% del valor teórico.
co en mujeres o que esté por debajo del 70% • Obstrucción muy severa: FEV1 inferior al
[6]. Este último criterio es el más sencillo, fácil 35% del valor teórico.
de establecer y no requiere utilizar valores de
referencia, por lo que es el que recomiendan La SEPAR establece otros puntos de corte
las guías clínicas para el diagnóstico de obs- para el FEV1: leve (65-80%), moderado (64-
trucción [7]. La relación FEV1/FVC disminuida 50%), intenso (49-35%) y muy intenso (menor
implica un descenso del flujo aéreo en relación del 35%) [1].
con el volumen pulmonar. El cociente FEV1/
CVI también diagnostica la obstrucción y, en En la figura 7 tenemos un ejemplo de patrón
los casos de obstrucción leve a moderada, se de obstrucción de la vía aérea, donde se ob-
obtienen resultados similares de FVC y CVI. En serva un FEV1 disminuido (54,7%) y una rela-
los casos de obstrucción grave con colapso di- ción FEV1/FVC también disminuida (53,4%).
námico de la vía aérea y atrapamiento aéreo, En este ejemplo el cociente FEV1/FVC es muy
la FVC puede ser significativamente menor similar al FEV1/CVI (52,1%). Es una alteración
que la CVI y la relación FEV1/FVC subestima el obstructiva moderada-severa.
grado de obstrucción. Por lo tanto, se aconseja
utilizar el máximo valor de la FVC o la CVI como Los niveles de disfunción pulmonar se aso-
denominador del cociente [3]. cian con distintos grados de alteración para

En los procesos obstructivos que cursan con


descenso de la FVC por atrapamiento aéreo, Figura 6. Morfología obstructiva de la
este descenso es menor a la disminución del
curva flujo-volumen
FEV1, por lo que el cociente FEV1/FVC es infe-
rior al valor normal [8].

La morfología de la curva flujo-volumen es


Flujo

cóncava hacia el eje de abscisas, como se


muestra en la figura 6, y más cóncava y alar-
gada cuanto mayor es la obstrucción.
Volumen

La gravedad de la obstrucción viene determi-


nada por el nivel de descenso del FEV1. En el
Parte TEÓRICA 41
Interpretación de la espirometría

el ejercicio, dificultades para las actividades duos expuestos a la inhalación de tóxicos en


de la vida diaria, morbilidad y mortalidad el ambiente laboral, en pacientes asmáticos,
tanto por causas respiratorias como por después de infecciones respiratorias o en pa-
otras causas, básicamente cardiovasculares cientes con insuficiencia ventricular izquierda
y neoplásicas [9]. incipiente [10].

Cambios precoces en la vía aérea producidos En el ejemplo de la figura 8 tenemos una es-
por obstrucción de la pequeña vía aérea (me- pirometría con un FEV1 y FVC dentro del rango
nor de 2 mm de diámetro y responsable del de referencia, pero con un descenso del co-
25% de la resistencia total al flujo aéreo) se ciente FEV1/FVC, así como una disminución
pueden ver en el enlentecimiento de la parte de los flujos mesoespiratorios y espiratorios
final de la espirometría y en esta forma cón- instantáneos a bajos volúmenes pulmonares.
cava de ella, sin que se hayan producido cam-
bios importantes en el resto de parámetros Patrón restrictivo
ventilatorios. Cuantitativamente, se pueden
El patrón ventilatorio restrictivo se caracteriza
reflejar en una desproporcionada disminución
por una disminución de los volúmenes pulmo-
de los flujos instantáneos a bajos volúmenes
nares. Se habla de restricción cuando la CPT
pulmonares, cuando queda por exhalar el
(capacidad pulmonar total) es inferior al per-
25% de la FVC (FEF25%), y una disminución
centil 5 del valor de referencia y una relación
de los flujos mesoespiratorios (FEF25-75%) con
respecto a la disminución del FEV1. Esta alte-
ración se ha descrito en fumadores e indivi-
Figura 8. Patrón obstructivo: disminución
de flujos mesoespiratorios y espiratorios
a bajos volúmenes pulmonares
Figura 7. Patrón obstructivo
Flujo [l/s] F/V es
Flujo [l/s]
10

10
5

Volumen [l]
5 0
1 2 3 4 5 6 7 8

5
0
1 2 3 4
10

5 F/V in 1

Teor Medidos % teóricos Teor Med1 Med1/teor


FEV 1 . . . . . . . . . [l] 2,91 1,59 54,7 FEV 1 . . . . . . . . . . [l] 2,68 2,21 82,5
FVC . . . . . . . . . . . [l] 3,66 2,98 81,4 FVC . . . . . . . . . . . . [l] 3,45 3,21 92,9
FEV 1 % VC IN . [%] 76,4 52,1 68,2 FEV 1 % VC IN . . [%] 75,0 62,7 83,7
FEV 1 % FVC . . [%] 53,4 FEV 1 % FVC . . . [%] 68,8
PEF . . . . . . . . . [l/s] 7,76 6,58 84,8 PEF . . . . . . . . . . [l/s] 7,42 6,16 83,1
FEF 75 . . . . . . [l/s] 1,43 0,15 10,5 FEF 75 . . . . . . . [l/s] 1,22 0,16 13,1
FEF 50 . . . . . . [l/s] 4,08 0,69 16,8 FEF 50 . . . . . . . [l/s] 3,83 1,38 36,0
FEF 25 . . . . . . [l/s] 6,85 1,59 23,2 FEF 25 . . . . . . . [l/s] 6,62 4,57 68,9
MMEF 75/25 [l/s] 3,34 0,70 21,0 MMEF 75/25 . .[l/s] 3,00 1,07 35,7
Módulo 3
42 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

FEV1/FVC normal [3]. La espirometría no mide La graduación de la restricción en la espiro-


la CPT, para ello hay que realizar una pletismo- metría se hace según la FVC. Diversas socie-
grafía o aplicar métodos de dilución de gases. dades científicas han establecido diferentes
Fisiopatológicamente, hay un descenso de la y arbitrarios puntos de corte para establecer
capacidad vital con unos flujos aéreos conser- los grados de afectación. La ATS (American
vados o aumentados para el volumen pulmo- Thoracic Society) ha clasificado la alteración
nar [8]. Se puede sospechar restricción en la restrictiva en las siguientes categorías [11]:
espirometría cuando la capacidad vital está
reducida, la relación FEV1/ FVC elevada (supe- • Restricción leve: FVC entre el 70 y el 80%
rior al 85-90%) y la morfología de la curva flujo- del valor teórico.
volumen es convexa hacia el eje de abscisas, • Restricción moderada: FVC entre el 60 y el
como se muestra en la figura 9. 69% del valor teórico.
• Restricción moderada-grave: FVC entre el
A veces, un patrón restrictivo con una FVC 50 y el 59% del valor teórico.
disminuida y una relación elevada del FEV1/ • Restricción grave: FVC entre el 35 y el 49%
FVC es producido por un esfuerzo submáxi- del valor teórico.
mo (inspiratorio y/o espiratorio) o por una • Restricción muy grave: FVC < 35% del valor
obstrucción de la vía aérea con atrapamiento teórico.
aéreo y compresión dinámica de la vía aérea.
Por lo tanto, una disminución de la capacidad La SEPAR establece otros puntos de corte para
vital no implica un fenómeno de restricción, la FVC: leve (65-80%), moderada (64-50%), in-
para confirmarlo hay que objetivar un descen- tensa (49-5%) y muy intensa (< 34%) [1].
so de la CPT.
En la figura 10 tenemos un ejemplo de patrón
Alteración ventilatoria restrictiva y enfermedad espirométrico restrictivo con una disminución
pulmonar restrictiva no son sinónimos, puesto de la FVC, que es del 59,1%, y un relación
que hay muchos defectos ventilatorios restric- elevada de los flujos en función del volumen
tivos de causa extraparenquimatosa, como de- exhalado (FEV1/FVC del 96%).
fectos de la caja torácica, enfermedades neuro-
musculares, obesidad mórbida, etc. Un caso particular de defecto ventilatorio res-
trictivo es el producido por debilidad de los
músculos respiratorios y hay algunas caracte-
rísticas de la espirometría de estos pacientes,
Figura 9. Morfología restrictiva de la
que nos pueden hacer sospecharlo. En estos
curva flujo-volumen enfermos hay una disminución de las presio-
nes máximas alcanzadas, por lo que hay un
cierto enlentecimiento en alcanzar la presión
espiratoria máxima que se traduce en un pico
de flujo reducido y alcanzado más tarde en
la espiración. También suele observarse una
reducción de los flujos inspiratorios.
Flujo

Respecto a la restricción, la espirometría es


más útil para excluirla que para confirmarla.
Menos de un 3% de los pacientes que tengan
una FVC mayor del 80% del valor de referen-
Volumen cia tendrán una restricción [12].
Parte TEÓRICA 43
Interpretación de la espirometría

Patrón mixto también puede deberse a la coexistencia de


varias enfermedades (p. ej., enfermedad pul-
En este patrón hay características de los dos
monar obstructiva crónica y fibrotórax) o a la
patrones anteriores, el obstructivo y el restric-
afectación de la vía aérea en el seno de enfer-
tivo. Se define fisiológicamente cuando el co-
medades intersticiales.
ciente FEV1/FVC y la CPT están por debajo del
percentil 5 de sus valores de referencia [3]. Se
Un planteamiento clínico frecuente es saber
caracteriza en la espirometría por una dismi-
si el descenso de la FVC en una espirometría
nución de los parámetros de volumen (FVC) y
con FEV1 y relación FEV1/FVC disminuidas se
de flujo (FEV1) junto con una reducción menor
debe a atrapamiento aéreo o a la coexisten-
de la relación FEV1/FVC. En la figura 11 se
cia de un defecto restrictivo asociado. Para
presenta un ejemplo de patrón mixto, donde
despejar esta incógnita son de ayuda otros
vemos una disminución de la FVC (54,5%) y,
aspectos clínicos del paciente, como saber si
sobre todo, una disminución del FEV1 [29,2]
padece obesidad, o alguna alteración de la
con una relación FEV1 disminuida (41,4%).
pared torácica, fibrotórax, etc. Si no se dan
ninguna de estas circunstancias, la causa
El trastorno ventilatorio mixto puede darse
más frecuente es el atrapamiento aéreo, que
en formas avanzadas de enfermedades que
podemos inferir al comparar la CVI con la FVC.
afectan tanto a la vía aérea como al parénqui-
Se ha estimado que, cuando la CVI es un 10%
ma pulmonar, como por ejemplo en la fibrosis
mayor que la FVC, hay signos radiológicos de
quística, bronquiectasias o neumoconiosis;
atrapamiento aéreo [6]. En estos casos, la
repetición de la espirometría tras la adminis-

Figura 10. Patrón restrictivo


Figura 11. Patrón mixto
Flujo [l/s] F/V es
4
10

Volumen [l] 5
0
0,5 1 1,5 2 2,5 3 Volumen [l]
0
2 1 2 3 4 5 6 7

4 5 1
F/V in 1

Teor Medidos % teóricos


Teor Medidos % teóricos FEV 1 . . . . . . . . . . [l] 2,65 0,77 29,2
FEV 1 . . . . . . . . . . [l] 2,63 1,91 72,5 FVC . . . . . . . . . . . . [l] 3,43 1,87 54,5
FVC . . . . . . . . . . . . [l] 3,36 1,99 59,1 FEV 1 % VC IN . . [%] 74,79 40,66 54,4
FEV 1 % VC IN . . [%] 75,5 88,0 116,5 FEV 1 % FVC . . . [%] 41,40
FEV 1 % FVC . . . [%] 96,1 PEF . . . . . . . . . . [l/s] 7,38 2,48 33,6
PEF . . . . . . . . . . [l/s] 7,36 4,57 62,0 FEF 75 . . . . . . . [l/s] 1,20
FEF 75 . . . . . . . [l/s] 1,22 0,98 80,0 FEF 50 . . . . . . . [l/s] 3,80 0,30 7,9
FEF 50 . . . . . . . [l/s] 3,81 3,09 81,1 FEF 25 . . . . . . . [l/s] 6,59 0,56 8,5
FEF 25 . . . . . . . [l/s] 6,54 4,30 65,7 MMEF 75/25 . .[l/s] 2,95 0,24 8,0
MMEF 75/25 . .[l/s] 3,07 2,61 85,1 FEF 50 % FVC . . . [%] 110,93 16,07 14,5
Módulo 3
44 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

tración de un fármaco broncodilatador produ- suelen afectar el FEV1 o la FVC, que pueden
ce un aumento de la FVC, mientras que en mantenerse en rangos de normalidad, pero sí
los casos de defectos restrictivos apenas se suele disminuir de forma importante el PEF.
modifica. Ante la duda, se debe determinar la Un aumento en el cociente FEV1 (ml)/PEF (l/
CPT por pletismografía. min) superior a 8 debe alertarnos sobre la po-
sibilidad de que exista patología de vía aérea
Patrón de obstrucción de vía aérea superior (VAS), una vez que se ha descartado
central y superior un pobre esfuerzo de la maniobra espiratoria
[3]. Cuando ya existe afectación del FEV1, in-
La disminución del calibre de la vía aérea dica que la obstrucción es más intensa, sien-
superior interfiere con los factores que deter- do el orificio de la VAS inferior a 6 mm [6].
minan el flujo máximo, haciendo que el flujo
aéreo sea constante e independiente del vo- El análisis de la curva flujo-volumen es muy
lumen en la maniobra inspiratoria y/o espira- importante a la hora de detectar este tipo de
toria, presentando la curva flujo-volumen una patología. Se requieren al menos tres manio-
morfología en meseta característica [13]. bras reproducibles de esfuerzo inspiratorio y
espiratorio máximo para diagnosticar la obs-
Según donde se localice la lesión, podemos trucción de VAS.
clasificarla en lesión extratorácica, por enci-
ma del manubrio esternal, y lesión intratoráci- Se distinguen tres tipos de obstrucción (fig. 12):
ca, por debajo del manubrio esternal.
• Obstrucción fija (central o de VAS): morfolo-
Según la colapsabilidad de la obstrucción, gía en meseta tanto de la rama inspiratoria
se puede clasificar en obstrucción o esteno- como espiratoria de la curva flujo-volumen.
sis variable (el calibre de la obstrucción varía El flujo es similar en la inspiración y en la
según la presión transmural) u obstrucción espiración, y es proporcional al grado de
o estenosis fija (la rigidez de la lesión hace obstrucción. Se observa en estenosis tra-
que el calibre de la vía aérea no se afecte queales postintubación o en tumoraciones
por el juego de presiones inspiratorias y es- endotraqueales.
piratorias). • Obstrucción variable extratorácica: se ob-
Las lesiones obstructivas en este nivel no serva una meseta en la rama inspiratoria

Figura 12. Patrones de obstrucción de vía aérea superior (VAS). A. Obstrucción fija,
B. Obstrucción variable extratorácica: aumenta la obstrucción durante la inspiración,
C. Obstrucción variable intratorácica: aumenta la obstrucción durante la espiración

3 3 3

0 0 0

–3 –3 –3

A B C
Parte TEÓRICA 45
Interpretación de la espirometría

de la curva flujo-volumen. Los flujos espi- del paciente para conocer la evolución en
ratorios no se afectan. La obstrucción es el tiempo de los resultados obtenidos.
mayor durante la inspiración, porque se
genera una presión más negativa intratra-
Bibliografía
queal que favorece el colapso de la zona
estenosada. Por ejemplo, se ve este tipo 1. Casan P, Burgos F, Barberà JA, Giner J. Procedimiet-
nos de evaluación de la función pulmonar. En: Puente
de obstrucción en la parálisis de cuerdas Maestu L, coord. Manual SEPAR de procedimientos. Ma-
vocales. drid: Luzán 5; 2002. p. 4-15.
• Obstrucción variable intratorácica: mues- 2. Enright PL. Reference values for pulmonary function tes-
tra una meseta en la rama espiratoria de la ting. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/
reference-values-for-pulmonar y -function-testing?
curva flujo-volumen. Durante la espiración,
source=search_result&selectedTitle=3%7E150. Actuali-
la presión pleural se transmite a la zona de zación, mayo 2011.
la lesión, aumentando la obstrucción. 3. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpre-
tative strategies for lung function tests. Eur Respir J.
2005;26:948-68.
Estrategia de interpretación 4. Korotzer B, Ong S, Hansen JE. Etnic diffferences in pul-
de la espirometría monary function in healthy nonsmoling Asian-Americans
and European-Americans. Am J Respir Crit Care Med.
La estrategia de interpretación de las prue- 2000;161:1101-8.
bas de función de pulmonar y, en concreto, 5. Hardie JA, Buist AS, Vollmer WM, et al. Risk of over-
diagnosis od COPD in asymptomatic elderly never-
de la espirometría, debe seguir dos pasos:
smokers. Eur Respir J. 2002;20:1117-22.
6. García Río F. Interpretación de una espirometría en seis
• Clasificar el tipo de alteración ventilatoria, pasos. En: Guía Práctica: espirometría y pruebas funciona-
si la hay, y su gravedad (misión de laborato- les respiratorias. Madrid: Entheos; 2009. p. 37-53.
rio de función pulmonar). Para ello primero 7. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SEPAR-
se comparan los resultados obtenidos en
ALAT; 2009. Disponible en: http://www.separ.es
el test con los valores de referencia de los
8. Gold WM. Pulmonary function testing. En: Murray JF,
sujetos sanos y posteriormente se compa- Nadel JA. Textbook of respiratory medicine. 2.a ed. Phila-
ran con patrones fisiológicos de anorma- delphia: WB Saunders; 1994. p. 789-900.
lidad (obstructivo o restrictivo). Se puede 9. Young RP, Hopkins R, Eaton TE. Forced expiratory vo-
seguir la siguiente estrategia, partiendo lumen in one second: not just a lung function test but a
marker of premature death from all causes. Eur Respir J.
del cociente FEV1/FVC: 2007;30:616-22.
— Si es < 70% (o por debajo del LIN): obs- 10. Miller A. Spirometry and maximun expiratory flow-
tructivo. Para valorar la gravedad, mirar volumen curves. En: Miller A. Pulmonary function test in
el FEV1. clinical and occupational lung disease. Orlando: Grune &
Stratton; 1986. p. 15-51.
— Si es > 70% (o por encima del LIN), mirar
11. American Thoracic Society. Standardization of spiro-
la FVC: metry. 1994 update. Am J Respir Crit Care Med. 1995;
— Si es > 80%: normal. 152:1107-36.
— Si es < 80%: restrictivo. Valorar la gra- 12. Aaron SD, Dales RE, Cardinal P. How accurate is spi-
vedad según la FVC. rometry at predicting restrictive pulmonary impairment?
Chest. 1999;115:869-73.
• Integrar estos resultados en el contexto
13. Toroges B, Pons S, Agustí AGN. Espirometría: análisis
clínico del paciente (misión del clínico que
de flujos y volúmenes pulmonares. En: Agustí AGN. Fun-
atiende al paciente). En este punto es muy ción pulmonar aplicada. Puntos clave. Barcelona: Doy-
importante comparar con pruebas previas ma; 1995. p. 17-34.
Módulo 3
46 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Evaluación de los cambios


en la espirometría
Francisco García Río, Elizabet Martínez Cerón, Delia Romera Cano
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. IdiPAZ. Madrid

El análisis de los cambios experimentados por es importante considerar que, a veces, se ne-
los parámetros espirométricos a lo largo del cesita un ciclo corto de corticosteroides para
tiempo y su respuesta a determinadas inter- mejorar la respuesta a los fármacos agonis-
venciones proporcionan información adicio- tas b2-adrenérgicos mediante el incremento
nal de gran interés clínico. La prueba de bron- del número de receptores b2 [1]. Como se
codilatadores, que constituye la forma más comentará después, también debe valorarse
sencilla de estudiar los cambios inducidos, la reproducibilidad del índice usado y la pro-
permite identificar la presencia de reversibili- babilidad de sesgo en las medidas de función
dad bronquial, que representa una respuesta pulmonar.
fisiológica en la que participan de forma inte-
grada el epitelio de la vía aérea, el músculo
Prueba de broncodilatadores
liso bronquial, su inervación y determinados
mediadores. Se trata de un procedimiento muy sencillo
e inocuo. De hecho, sus contraindicaciones
El grado de reversibilidad alcanzado depen- prácticamente se limitan a las de la espiro-
de de las características propias del sujeto metría, esto es, a la imposibilidad de realizar
(como la edad, el carácter crónico y la grave- una maniobra correcta, a la falta de cola-
dad de la limitación al flujo aéreo), pero tam- boración, al neumotórax, al angor o al des-
bién de factores externos (como las exposi- prendimiento de retina. La existencia de una
ciones ambientales transitorias o la estación traqueostomía, de problemas bucales, de
del año), que pueden condicionar la labilidad hemiparesias faciales o de intolerancia a la
bronquial. Para la correcta evaluación de esta boquilla son contraindicaciones relativas [2].
prueba también es necesario tener en cuen- No existen contraindicaciones absolutas para
ta la presencia de una infección respiratoria la utilización de fármacos broncodilatadores,
asociada, la hora en la que se realiza y la in- salvo la hipersensibilidad a los mismos. Sus
terrupción del broncodilatador antes del estu- escasos efectos secundarios (temblor y palpi-
dio. Resulta evidente la relevancia de ciertas taciones, sobre todo) no contraindican la ad-
características farmacológicas, como la clase ministración de agonistas b2-adrenérgicos en
de fármaco, la dosis empleada, la vía de ad- pacientes con cardiopatías [3].
ministración y, en caso de fármacos inhala-
dos, la técnica de inhalación y el sistema de En definitiva, la prueba de broncodilatadores
liberación del aerosol, así como el intervalo es un procedimiento rápido (aumenta la du-
entre la administración del fármaco y la me- ración de la espirometría en sólo 15 minu-
dida de la función pulmonar. En este sentido, tos), barato y seguro en todas las edades,
Parte TEÓRICA 47
Evaluación de los cambios en la espirometría

por lo que, a diferencia de la provocación nérgicos no afectan a la broncoconstricción


bronquial, no precisa supervisión directa de producida por la acción, por ejemplo, de la
un médico. histamina sobre el músculo liso. Además, no
actúan por igual sobre todo el árbol bronquial,
puesto que la broncoconstricción colinérgica
Selección del fármaco broncodilatador
afecta fundamentalmente a las grandes vías
Aunque para valorar la reversibilidad bron- aéreas [4].
quial pueden utilizarse corticosteroides inha-
lados o sistémicos, los fármacos empleados En la actualidad, los agonistas b2-adrenérgi-
con mayor frecuencia son los broncodilata- cos son, sin duda, los más utilizados. Salbu-
dores, tanto agonistas b2-adrenérgicos como tamol y terbutalina son agonistas b2 selecti-
anticolinérgicos. La reducción en la concen- vos de acción rápida y con similares efectos.
tración intracelular de calcio que determina Los agonistas b2 de acción prolongada (sal-
la relajación del músculo liso bronquial puede meterol, formoterol o indacaterol) no han de-
ser alcanzada por la activación del receptor mostrado ventajas adicionales frente a los
del segundo mensajero intracelular –3’,5’- anteriores. Al comparar el efecto de dosis
AMPc (monofosfato de adenosina cíclico) o progresivas de salbutamol y de bromuro de
3’5’-GMPc (monofosfato de guanosina cícli- ipratropio en pacientes con asma o enferme-
co)–, que produce salida de calcio de la célu- dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se
la o almacenamiento intracelular en el retícu- obtiene una respuesta broncodilatadora simi-
lo sarcoplásmico o en la mitocondria, aunque lar [5]. En el asma bronquial, se ha verificado
también existen mecanismos independientes que salbutamol e ipratropio son equipotentes
del segundo mensajero, relacionados con la para lograr broncodilatación aguda. Estos ha-
activación del canal transmembrana de po- llazgos también son aplicables en la bronqui-
tasio. Los agonistas b2-adrenérgicos se unen tis crónica, aunque la equivalencia de ambos
a receptores b2 de la membrana celular del fármacos en estos pacientes es más dudosa,
músculo liso de la vía aérea, favoreciendo la porque el efecto de broncodilatación que lo-
liberación de AMPc que, mediante la activa- gran es menor. Sin embargo, otros estudios
ción de proteincinasas, reduce el calcio in- demuestran que, en asmáticos, los agonistas
tracelular y, activando la proteína estimulan- b2 son más eficaces que los anticolinérgicos,
te G, por la activación del canal de potasio, mientras que, en EPOC resultan similares.
favorece la salida de calcio de la célula. La Algunos autores incluso refieren que el ipra-
capacidad de los agonistas b2-adrenérgicos tropio es más efectivo que los agonistas b2-
para relajar el músculo liso bronquial es inde- adrenérgicos en la EPOC.
pendiente del estímulo que haya causado la
obstrucción [4]. La vía de administración del fármaco reco-
mendable para la prueba de broncodilatado-
Por su parte, los anticolinérgicos antagoni- res es la inhalada, puesto que requiere me-
zan la transmisión en los receptores musca- nos dosis, actúa de forma más rápida y tiene
rínicos y bloquean el reflejo broncoconstrictor pocos efectos secundarios. Sin embargo,
colinérgico. Resulta especialmente relevante debe considerarse la posibilidad de seleccio-
el bloqueo de los receptores M3, localizados nar presentaciones en cartucho presurizado,
en el músculo liso y en las glándulas sub- en dispositivos de polvo seco o en solución
mucosas, responsables de la liberación de para nebulizar. La eficacia de los cartuchos
calcio desde los depósitos intracelulares y presurizados, que preferiblemente deberían
de una reducción de AMPc, que favorecería acoplarse a cámaras espaciadoras, y la de
la contracción del músculo liso. Los anticoli- los dispositivos de polvo seco es muy similar.
Módulo 3
48 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Se ha comprobado que, en pacientes con li- Medida de la respuesta


mitación al flujo aéreo, la administración de
Los broncodilatadores reducen la resistencia
terbutalina con un sistema Turbuhaler® resul-
de la vía aérea, aumentan el flujo aéreo e in-
ta tan rápida y eficaz como con un cartucho
crementan el volumen espirado. Por tanto, el
presurizado [6].
efecto de estos fármacos se puede medir por
el cambio que originan en los flujos espirato-
Con respecto a la nebulización, los cartu-
rios o en las resistencias.
chos presurizados liberan menos dosis, son
más fáciles de utilizar, más baratos y no re-
La repetición de la espirometría a los 15 mi-
quieren una limpieza tan exhaustiva, puesto
nutos de la administración de broncodilata-
que no son reservorios de contaminación
dor constituye el procedimiento más habitual
nosocomial. Sin embargo, estos dispositivos
para evaluar la reversibilidad (fig. 1), siendo
requieren una mínima colaboración para
el FEV1 (volumen espiratorio forzado en el pri-
realizar la técnica de inhalación de forma
mer segundo) y la FVC (capacidad vital forza-
adecuada, que algunos pacientes no alcan-
da) los parámetros más habituales. La elec-
zan. En general, es preferible utilizar el car-
ción del FEV1 como marcador de respuesta
tucho presurizado o el dispositivo de polvo
broncodilatadora tiene reconocidas ventajas
seco del propio paciente, de modo que per-
[5]. Mantiene una buena relación con esca-
mite valorar su eficacia y revisar la técnica
las patológicas de diámetro de la vía aérea,
de inhalación [7]. Sólo en pacientes incapa-
ces de realizar una maniobra de inhalación
adecuada se podría utilizar un nebulizador
con pieza bucal o mascarilla. En cualquier Figura 1. Curva flujo-volumen basal y
caso, la administración del fármaco siempre después de la administración de bron-
debe ser supervisada por un técnico o en-
codilatadores
fermera.
14 Flujo Es
No existe un consenso universal en cuanto [l/s]
12
a la dosis óptima para realizar una prueba
de broncodilatación. Se acepta que resulta 10
razonable emplear la dosis habitual de cada 8
fármaco, aunque se ha demostrado que do-
6
sis más altas son seguras y potencian el gra-
do de broncodilatación. Aunque la respues- 4
ta dosis-dependiente es más evidente en la 2
EPOC, también se describe una respuesta
del FEV1 dosis-dependiente en asmáticos,
1 2 3 4
hasta 1,2-1,6 mg de salbutamol. A partir 2
de dicha dosis, no se obtiene un incremen-
4
to relevante de la broncodilatación y sí de
los efectos secundarios. Se ha descrito que 6
0,6 mg de salbutamol aseguran una mayor 8
diferencia entre asma y EPOC, aunque tam-
poco garantizan la discriminación [8]. Por 10
todo ello, la dosis de salbutamol recomen- 12 Flujo In
dada en la actualidad consiste en 4 puffs de [l/s]
14
0,1 mg [1].
Parte TEÓRICA 49
Evaluación de los cambios en la espirometría

es un excelente predictor de mortalidad por en la identificación del índice más rentable.


limitación crónica al flujo aéreo, es muy repro- En enfermos con limitación crónica al flujo
ducible y sensible a la obstrucción de la vía aéreo, se comprobó que el porcentaje del va-
aérea. Su sensibilidad es mayor que la de la lor previo y el porcentaje del valor posible son
auscultación o los síntomas, hasta el punto dependientes del FEV1 inicial. Esta importan-
de que cambios en el FEV1 pueden preceder te desventaja del porcentaje del previo limita
a la aparición de síntomas [6]. Sin embargo, su valor diagnóstico y pronóstico [4]. Por el
en algunos asmáticos graves, la reducción de contrario, el porcentaje del teórico y el cam-
la resistencia de la vía aérea puede acompa- bio en valor absoluto sólo están débilmente
ñarse de un incremento de la FVC sin apenas relacionados o no relacionados con el de
cambios en el FEV1. FEV1 inicial, por lo que no resultan influidos
por la función pulmonar basal. Además, se ha
La maniobra de FVC induce cambios en el comprobado que los mejores discriminantes
calibre de la vía aérea de pacientes asmáti- entre asma y EPOC son el porcentaje teórico y
cos. Durante la inspiración profunda, dismi- el cambio en valor absoluto, aunque su sensi-
nuye la resistencia de la vía aérea debido a bilidad diagnóstica resulte baja [5].
la histéresis del músculo liso bronquial, que
reduce la tensión después de ser estirado. Aun reconociendo que ninguno de los índices
En la espiración forzada se desencadena una disponibles cumple de forma óptima las ca-
broncoconstricción, presumiblemente por un racterísticas del índice ideal (independencia
mecanismo vagal tras la estimulación de re- del FEV1 previo, elevado poder discriminativo
ceptores irritantes, que contrarresta la dismi- entre asma y EPOC y alta reproducibilidad),
nución de la resistencia originada durante la parece que el cambio con respecto al teóri-
inspiración profunda. co es el que más se aproxima a este modelo.
Hace años, se asumía que el porcentaje del
Los flujos mesoespiratorios proporcionan una previo informaba mejor del beneficio clínico
medida sensible de la obstrucción de la vía
aérea, pero resultan muy dependientes del
volumen pulmonar. Puesto que el broncodila-
tador aumenta la FVC, el FEF25-75% (flujo es- Tabla 1. Principales índices para la
piratorio forzado medio entre el 25 y el 75% valoración de la reversibilidad bronquial
de la capacidad vital forzada) subestima el
incremento del flujo aéreo, por lo que sólo — Absoluto = postBd – previo
resulta un parámetro útil en la valoración de — Porcentaje con respecto al previo = [(postBd –
broncorreversibilidad si se mide en condicio- previo) / previo] × 100
nes de isovolumen, es decir, al mismo volu- — Porcentaje con respecto al teórico = [( postBd –
men pulmonar que antes de administrar los previo) / teórico] × 100
broncodilatadores (FEF25-75%FVC inicial). — Porcentaje del posible = [(postBd – previo) /
(teórico – previo)] × 100
Expresión de la respuesta — Porcentaje ponderado = [(postBd – previo) /
broncodilatadora (postBd + previo) / 2)] × 100
— Porcentaje del máximo = [(postBd – previo) /
En la tabla 1 se muestran las ecuaciones incremento máximo] × 100
para calcular los índices de reversibilidad
— Porcentajedelalcanzable=[(postBd–previo) /
más utilizados. Aunque no existe un acuerdo (máximo – previo)] × 100
unánime, la mayoría de los estudios publica-
dos en esta última década parecen coincidir postBd: tras broncodilatadores.
Módulo 3
50 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

alcanzable con los broncodilatadores, pero placebo alcanza 160 ml. Pese a que la varia-
esto nunca ha sido demostrado. Aunque el bilidad a largo plazo en enfermos obstructi-
porcentaje del posible sea poco dependiente vos es mayor que en sujetos sanos, el límite
del FEV1 inicial y más reproducible que otros de confianza superior al 95% es muy similar
índices, debería ser reservado para pacientes en personas sanas y en enfermos estables,
con obstrucción grave, de forma que el deno- situándose en torno a 190 ml [4].
minador (teórico–previo) no sobrevalore la
respuesta broncodilatadora. El análisis estadístico aplicado al estudio de
la broncorreversibilidad considera significati-
vo cualquier cambio que resulte mayor de la
Análisis de la respuesta
variabilidad de la medida. Existen dos aproxi-
broncodilatadora
maciones metodológicas recomendables [7].
Para la comparación de pruebas fisiológicas Una consistiría en determinar la respuesta
es necesario tener en cuenta las caracterís- broncodilatadora en sujetos normales y defi-
ticas de los equipos de función pulmonar, la nir el percentil 95 en la distribución normal.
capacidad y colaboración del paciente, la ca- Según este modelo, cambios en el FEV1 ma-
libración del equipo, la obtención de manio- yores de 130-470 ml o superiores al 9% de
bras satisfactorias y, por supuesto, la variabi- variación con respecto al teórico se conside-
lidad de los parámetros analizados [5]. Dado ran relevantes. La segunda aproximación se
que la variabilidad de la obstrucción bronquial basa en determinar la respuesta a un placebo
está presente en diversos trastornos, de for- y establecer el límite superior del IC 95%. En
ma que algunos pacientes experimentan cam- este caso, se establecen como significativas
bios muy acusados en el calibre de sus vías variaciones del FEV1 mayores de 178-190 ml
aéreas, resulta evidente que, para que la res- o del 8,55% del teórico [7].
puesta broncodilatadora sea clara, debe exce-
der esta variabilidad espontánea y superar la Por todo ello, a lo largo de las últimas déca-
respuesta observada en individuos sanos. das se ha producido una considerable evolu-
ción en los criterios de broncorreversibilidad
En sujetos sanos se han descrito desviacio- [9]. No obstante, en el momento actual, se
nes estándar de medidas repetidas de FVC considera que una prueba de broncodilata-
y FEV1 de 148 y 183 ml, respectivamente. dores es positiva cuando se detecta un incre-
En estos voluntarios, el límite superior del mento de la FVC o del FEV1 de, al menos, 0,2 l
intervalo de confianza al 95% (IC 95%) para y ≥ 12% con respecto a su valor basal [10].
la respuesta broncodilatadora del FEV1 oscila
del 7,7 al 10,5% (220-315 ml) y para la de la Si se tiene en cuenta la diferencia intraindivi-
FVC entre 5,2 y 10,7% [5]. La variación de las dual en la respuesta a los broncodilatadores,
medidas fisiológicas es mayor en enfermos resulta simplista considerar que el resultado
con asma o EPOC. En asmáticos, se describe de una única prueba de broncodilatadores es
una variabilidad de la FVC y del FEV1 después suficiente para evaluar los potenciales bene-
de la administración de un placebo en aero- ficios terapéuticos del tratamiento broncodi-
sol del 11-13%, lo que supone el doble de la latador. Por otra parte, la correlación entre
obtenida en voluntarios sanos. En pacientes broncodilatación y broncoconstricción es muy
con EPOC, el coeficiente de variabilidad in- débil, por lo que no es posible inferir la exis-
terdía intrapaciente para el FEV1 se sitúa en tencia de hiperrespuesta bronquial a partir
torno al 8% y su IC 95% para la respuesta a de una prueba de broncodilatadores.
Parte TEÓRICA 51
Evaluación de los cambios en la espirometría

Evaluación en la EPOC macos de primera elección. Con respecto al


tratamiento con corticosteroides inhalados
La respuesta broncodilatadora se encuentra en la EPOC, algunos autores proponen que
inversamente relacionada con el grado de la presencia de una prueba de broncodilata-
obstrucción, por lo que suele resultar más dores positiva podría suponer una indicación
acusada en pacientes con EPOC moderada para éste. Sin embargo, es un tema contro-
que en los que tienen enfermedad grave. Por vertido, sobre el que no se ha establecido un
otra parte, los pacientes con obstrucción gra- consenso definitivo.
ve responden poco a los broncodilatadores,
por el edema y obstrucción de la vía aérea En la diferenciación entre asma bronquial y
por las secreciones bronquiales. A su vez, EPOC, los estudios de broncorreversibilidad
la intensidad de la reversibilidad también tienen un valor muy limitado. Se describen
depende del atrapamiento aéreo [4], mante- respuestas negativas en enfermos con una
niendo una relación directamente proporcio- exacerbación infecciosa grave del asma y
nal con el volumen residual. Por último, se también es conocido que hay pacientes con
debe tener presente que algunos pacientes EPOC que presentan una destacada reversi-
con EPOC experimentan una reducción para- bilidad.
dójica del FEV1 postbroncodilatador, debido a
un esfuerzo inicial variable o a la compresión Evaluación en el asma
del gas intratorácico.
La prueba de broncodilatadores resulta útil
En pacientes con EPOC, la prueba de bron- para el diagnóstico de asma, por lo que de-
codilatadores tiene un papel limitado para bería ser rutinaria en todo paciente con sos-
identificar los posibles beneficios clínicos del pecha de este trastorno. Permite verificar la
tratamiento a largo plazo con estos fármacos. eficacia del tratamiento, comparar diversos
De hecho, se ha comprobado que, en pacien- tipos de broncodilatadores y evaluar distintas
tes con EPOC no reversible, los broncodilata- vías de administración. También se emplea
dores mejoran la disnea, posiblemente por un en estudios epidemiológicos y en ensayos
descenso de la capacidad residual funcional clínicos, en los que se suele monitorizar la
y un incremento de la capacidad inspiratoria, variabilidad del FEV1 postbroncodilatador. Es
tanto en reposo como en ejercicio. Además, aconsejable realizar una prueba de broncodi-
los broncodilatadores tienen otros efectos be- latadores en la primera visita y en todas las
neficiosos en la EPOC, no directamente rela- consultas de seguimiento de pacientes con
cionados con la limitación al flujo aéreo. Pue- asma bronquial [3].
den contribuir a la prevención de episodios
de broncoconstricción, aumentar la fuerza y Es obvio que la presencia de una prueba de
resistencia a la fatiga de los músculos inspi- broncodilatadores positiva pone de manifies-
ratorios, incrementar el acalaramiento muco- to la existencia de reversibilidad bronquial y,
ciliar, reducir síntomas nocturnos como la tos como tal, puede ser suficiente para establecer
o disminuir la presión de la arteria pulmonar el diagnóstico de asma bronquial en pacientes
y potenciar la fracción de eyección, tanto del con clínica compatible y con una alteración
ventrículo derecho como del izquierdo [11- ventilatoria obstructiva. Sin embargo, existen
13]. Por tanto, en los pacientes con EPOC y algunas circunstancias en las que se pueden
una prueba de broncodilatadores negativa, ocasionar falsos negativos: a) que el enfermo
los broncodilatadores siguen siendo los fár- se encuentre en una fase de estabilidad clíni-
Módulo 3
52 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

ca, con valores normales, por lo que el grado suele estar preservada, por lo que la prueba
de mejoría puede ser limitado; b) que perma- de broncodilatadores no resulta especial-
nezca bajo el efecto de un tratamiento bron- mente relevante [15].
codilatador administrado con anterioridad;
c) que tenga una mala técnica de inhalación, y No obstante, en algunas enfermedades in-
d) que la broncoconstricción haya sido produci- tersticiales primarias, como la sarcoidosis,
da por fenómenos no susceptibles de mejorar la prevalencia de la reversibilidad bronquial
con broncodilatadores, tales como el remode- resulta algo más elevada.
lado de la arquitectura de las vías aéreas por
la respuesta inflamatoria [5]. En pacientes con
Evaluación
sospecha de asma, la ausencia de respuesta
broncodilatadora positiva no debería excluir
en las enfermedades
un ensayo terapéutico de 6-8 semanas con
neuromusculares
broncodilatadores y/o corticosteroides inhala- Producen fundamentalmente una alteración
dos, para revaluar el estado clínico y el cambio ventilatoria restrictiva, con reducción de los
en el FEV1 al final de dicho periodo [10]. volúmenes pulmonares por debilidad tanto
de los músculos inspiratorios como de los
Una respuesta positiva en un paciente asmá- espiratorios. En esta situación, la prueba de
tico indica que los broncodilatadores produ- broncodilatadores tampoco desempeña un
cen una reducción de la obstrucción al flujo gran papel, ni para el diagnóstico ni para el
aéreo, con mejoría del estado funcional y dis- seguimiento. No obstante, puede resultar útil
minución de la disnea. No obstante, la rever- en el diagnóstico diferencial y permite des-
sibilidad no es un predictor de mortalidad en cartar patrones restrictivos ficticios por atra-
asma [14]. Aunque estudios previos asocia- pamiento aéreo.
ban un alto grado de reversibilidad con una
menor supervivencia, se ha comprobado que
esta asociación es dependiente de la relación
Bibliografía
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vía aérea. En cualquier caso, sí parece claro 1. Pellegrino R, Rodarte JR, Brusasco V. Assessing the re-
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Parte TEÓRICA 53
Evaluación de los cambios en la espirometría

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Módulo 3
54 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

La espirometría
en atención primaria
Jesús Molina París
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud «Francia». Fuenlabrada. Madrid

Manejo de pacientes sabe que estos dos problemas de salud están


respiratorios ampliamente infradiagnosticados en todo el
en atención primaria. mundo, con unas cifras que obligadamente
merecen, cuando menos, una profunda re-
Papel de la espirometría
flexión sobre nuestra práctica clínica habitual.
Muchos pacientes acuden cada día a la con-
sulta de un centro de salud con síntomas res- ¿Qué está ocurriendo? ¿Qué estamos hacien-
piratorios, hasta el punto de representar ac- do mal? ¿Podemos solucionarlo? ¿Cómo?
tualmente el motivo más frecuente de visita
al médico de familia. La mayoría, afortunada- Estas preguntas se plantean en un contexto
mente, son procesos banales; pero otros no de medicina basada en evidencias y de la
y, precisamente, éstos ocasionan un elevado existencia de múltiples consensos nacionales
consumo de recursos personales, sanitarios, e internacionales que pretenden alertar de la
económicos y sociales. Suponen, además, creciente importancia de las enfermedades
una importante causa de mortalidad y morbi- respiratorias y que intentan orientar sobre
lidad. En concreto, las enfermedades que cur- cómo realizar adecuadamente el cuidado de
san con una obstrucción del flujo aéreo, espe- los pacientes con ambas enfermedades, tam-
cialmente el asma y la enfermedad pulmonar bién desde AP. Pero es evidente que estas
obstructiva crónica (EPOC), son en este mo- recomendaciones no llegan a nuestro nivel
mento problemas de salud de gran relevancia asistencial.
en este nivel asistencial, lo que obliga a una
alerta continua para diagnosticar a todos los Todos ellos hacen especial hincapié en la sos-
pacientes que sufren estos padecimientos. pecha diagnóstica y en la realización de las
pertinentes pruebas complementarias para
La cifra de afectados varía de forma importan- confirmar esa sospecha.
te según la zona geográfica que se estudia,
pero siempre con unos datos de prevalencia ¿Y cómo? ¿Cuál es la prueba imprescindible
muy elevados, entre los más altos de todas las para conseguirlo? Sin duda, la espirometría.
enfermedades atendidas en atención prima- Las pruebas para el estudio de la función pul-
ria (AP). Se sabe que su incidencia aumenta monar constituyen, junto con el examen clínico
progresivamente [1], de la misma forma que (historia y exploración física), la base para el
lo hace la morbilidad hospitalaria y la atendida diagnóstico de todo paciente en el que se sos-
en AP. Pero, a pesar de todo ello, también se pecha una enfermedad del aparato respiratorio.
Parte TEÓRICA 55
La espirometría en atención primaria

La realidad es bien distinta. Entre los prime- cerla correctamente (como toda técnica). Hoy
ros datos encontramos una encuesta realiza- se sabe que menos del 30% de los centros
da en Barcelona [2] en el año 1994, en la que tienen personal específico encargado de su
se observó que únicamente el 36% de los mé- realización [3]. Pero, también, que formarse
dicos utilizaba la espirometría en el manejo en esta técnica no es complicado, y que, ade-
de los pacientes con obstrucción pulmonar. más, cuando el personal de enfermería se im-
Nueve años más tarde, se efectuó el estudio plica decididamente en su ejecución, el nivel
IDENTEPOC [3], que mostró que el 61,6% de de calidad y el de satisfacción del profesional
los incluidos en las bases de datos de AP de son muy altos. Y también hay que tener en
toda España como pacientes con EPOC no te- cuenta que los pacientes respiratorios en los
nían realizada una espirometría: habían sido que se utilizan pruebas de función pulmonar
diagnosticados mediante criterios clínicos y para el seguimiento habitual [7] presentan
radiológicos, cuando es conocido que éstos menos agudizaciones, menos visitas a urgen-
no diagnostican la enfermedad. cias y a su médico habitual que aquellos en
los que no se utilizan, y reciben un perfil de
Está claro que la espirometría, que debería tratamiento más adecuado.
ser parte fundamental e inseparable del que-
hacer habitual del médico de familia, sigue Además, retrasar el diagnóstico implica en
sin estar presente en AP. Quizá la razón más muchos casos un irreversible deterioro de la
importante es que poco más de la mitad de función pulmonar, con la consiguiente dis-
los centros de salud de España disponen de minución de la calidad de vida y el aumento
espirómetro (57,8%) [2]; incluso hay áreas de los costes, que podría ser evitado con un
sanitarias que no tienen ninguno, si bien tan diagnóstico precoz y un adecuado tratamien-
sólo 3 años antes esta cifra no llegaba al 50% to, y cuya responsabilidad debe asumirse
[3,4] o al 27,8% de los 353 centros de salud en AP. Para conseguir un diagnóstico precoz
existentes en Andalucía años antes [5]. de las enfermedades respiratorias debe rea-
lizarse una espirometría de calidad en este
Pero también puede ser que se haya consi- nivel asistencial, insistiendo en que esta idea
derado como una prueba diagnóstica má- ya está claramente establecida desde hace
gica, de difícil interpretación y de imposible tiempo en diferentes foros y publicaciones
realización si no es por personal dedicado (GINA, 2002 [8]; GEMA, 2009 [9]; GOLD,
exclusivamente a ello. Estas dificultades se 2003 [10]; Burgos F, 2006 [11]).
han conseguido superar, aunque con retraso
respecto a otros países, gracias al esfuerzo Pero la calidad de la prueba debe estar fuera
conjunto de neumólogos y de médicos de fa- de toda duda, y ésta no es la situación actual
milia, y que ya se plasmó en la Conferencia ni en España ni fuera de ella. En esta línea,
de Consenso sobre EPOC [6], realizada en no- la aparición de nuevos espirómetros, que
viembre de 2002, donde se dice textualmen- incorporan mejoras técnicas para facilitar la
te, en el apartado de diagnóstico, que «...este detección de errores, posiblemente permitirá
procedimiento debe poder realizarse en los solucionar algunos de los problemas existen-
centros de atención primaria y practicarse, de tes en el momento actual.
acuerdo con las normativas establecidas, por
personal convenientemente formado». De la misma forma, son necesarios progra-
mas de mejora de la calidad que incluyan
El mensaje es claro: la espirometría puede formación y supervisión de la correcta reali-
y debe realizarse en AP. Pero es preciso ha- zación de esta técnica. Estos programas, una
Módulo 3
56 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

vez conocido el problema, se vienen realizan- La espirometría


do en AP. Algunos ejemplos pueden ser los como herramienta
de Navarra, País Vasco, Aragón o Baleares. de detección (screening)
En Navarra [12], se detectó que el 90,9% de
los centros tenían espirómetro, pero el 22% Este tema es un aspecto controvertido a la vez
de ellos no lo utilizaba nunca y el 56,3% rea- que apasionante. La realidad en este momen-
lizaba menos de 5 espirometrías semanales. to es que todavía no se puede recomendar
En cuanto a la calidad de la técnica, el 96% la utilización sistemática de la espirometría
no calibraba de forma reglada el espirómetro para la detección de enfermedades respira-
y se observó un alto porcentaje de incumpli- torias [14] (nivel de evidencia D), si bien es
miento de los criterios de reproducibilidad cierto que cada día conocemos nuevas pu-
para los valores de la capacidad vital forzada blicaciones que sugieren que su utilización,
(FVC) (76%) y del flujo espiratorio máximo en especialmente en pacientes fumadores para
el primer segundo (FEV1) (39,7%), lo que se detectar precozmente EPOC, puede contribuir
traducía en un diagnóstico funcional erróneo, a resolver el enorme problema del infradiag-
con tendencia a diagnosticar patrones falsa- nóstico, lo que comporta la imposibilidad de
mente restrictivos y a clasificar erróneamente realizar una intervención precoz.
la gravedad de la obstrucción. Estos datos
han llevado a realizar intensos programas de El criterio del U.S. Preventive Services Task
formación en espirometría en diferentes co- Force y de otros organismos internacionales
munidades autónomas. Siguiendo con Nava- de salud [15] se basa en que, si bien la de-
rra, los datos de este plan de mejora se publi- tección precoz podría suponer un estímulo
carán en breve. positivo para dejar de fumar, y que los pa-
cientes encontrados pudieran beneficiarse
En el mismo año [13] se publicó otro trabajo de un tratamiento precoz y de un adecuado
realizado con 839 médicos de AP en el que se seguimiento de la enfermedad, los grandes
evaluaban las deficiencias y las necesidades estudios publicados en su mayoría tratan de
para la utilización correcta de la espirometría pacientes graves, por lo que el escaso número
en el diagnóstico y seguimiento del paciente de pacientes leves y moderados impide sacar
con EPOC. Destaca que sólo el 59,2% de los conclusiones acerca de la utilidad de la espiro-
centros que tenían espirómetro realizaban metría, por sí sola, para el diagnóstico y como
espirometrías regularmente. El argumento herramienta motivacional para dejar de fumar.
principal para no hacerlas era la falta de for-
mación (35%) y la falta de tiempo (20%) y de El grupo de enfermedades respiratorias de la
personal (21%). De hecho, más del 30% de Sociedad Andaluza de Medicina de Familia
los profesionales de enfermería no había reci- concluye también que la detección con espi-
bido formación específica, lo que se traducía rometría, a pesar de lo que sugiere la lógica,
en un escaso seguimiento de las normativas no ha demostrado una disminución estadís-
en cuanto a calibración (el 10,9% de los cen- ticamente significativa del tabaquismo entre
tros lo hacía diariamente), limpieza (el 14% los pacientes identificados como EPOC asin-
no lo hacía nunca) o instrucciones previas al tomáticos [16].
paciente (el 30% no las entregaba el día an-
terior). Afortunadamente, con respecto al tra- Ésta es una realidad difícil de rebatir, pero es
bajo de este mismo autor 12 años antes, la cierto que se han desarrollado interesantes
correcta indicación para realizar espirometría experiencias en España. En cuanto al aban-
se seguía en el 63,7% de los casos (36% en dono del tabaquismo utilizando espirometría,
1994). un magnífico trabajo realizado en AP [17]
Parte TEÓRICA 57
La espirometría en atención primaria

intentaba mostrar la efectividad de un plan 22,5% de posibles casos de EPOC en pobla-


de detección y seguimiento de fumadores ción fumadora de, al menos, 10 paquetes-
de alto riesgo durante 3 años. Se incluyeron año y mayor de 35 años que consulta por
a 164 fumadores de alto riesgo entre 40 y otros motivos (porcentaje similar a los obte-
76 años y se observó que, al final, el 30,3% nidos, p. ej., por grupos americanos y holan-
de los pacientes que fueron diagnosticados deses). De ellos, se pudo confirmar desde
de EPOC y el 20,5% de los fumadores que no neumología un 55% de casos de EPOC, y al
desarrollaron la enfermedad en el periodo de 10% se les diagnosticó asma. Un dato muy
estudio, dejaron de fumar, resultados más importante de este trabajo fue conocer que
que interesantes. el mayor rendimiento del cribado se obtuvo
en fumadores de más de 40 paquetes-año y
Pero este estudio iba más allá, al abordar mayores de 55 años.
también la efectividad de la detección selec-
tiva mediante espirometría para diagnosticar Se ha ido publicando un gran número de
EPOC. Se seleccionaron a fumadores activos estrategias similares. Entre ellas, un criba-
desde, al menos, 10 años (media de 28,1 pa- do orientado a diagnosticar a pacientes con
quetes-año en los que no tenían EPOC y EPOC en AP mediante invitación a fumadores
31,7% en los que resultaron padecerla), con de 40-55 años con carteles y anuncios en
mínima o nula sintomatología respiratoria, a prensa [19]. De los 512 fumadores captados,
los que se les realizó una espirometría, se les el 29% presentaban EPOC según criterios
informó del diagnóstico y se les dio un con- GOLD, y el tabaquismo se asociaba de forma
sejo breve para dejar de fumar. A los 3 años independiente con EPOC, hasta el punto de
se realizó una nueva evaluación mediante encontrar una odds ratio de 3,05 en los que
espirometría. Al inicio se detectó un 22% de fumaban entre 31 y 40 paquetes-año frente
casos de EPOC (utilizando para el diagnós- 4,58 en los que fumaban más de 40.
tico un cociente FEV1/FVC < 70% y un FEV1
< 80%), lo que supone un alto rendimiento del En otro estudio de detección de casos rea-
screening. A los 3 años se observó un 16,3% lizado en AP en 651 fumadores entre 35 y
de casos nuevos (la mayoría leves), el 38,8% 70 años [20], se encontró un 18% de pa-
de los conocidos empeoraron, el 18,1% de los cientes con obstrucción al flujo aéreo que
pacientes tuvo una pérdida acelerada de fun- desconocía este problema. El porcentaje au-
ción pulmonar (≥ 150 ml/año) y el 44,8% de mentaba hasta el 27% cuando se filtraba por
los fumadores con FEV1 < 90% evolucionaron pacientes con tos crónica. Lo que también se
a EPOC. Las conclusiones resultan muy inte- determinaba en este estudio eran los costes
resantes: el FEV1 tiene una buena capacidad que este diagnóstico supone para el sistema
predictiva para seleccionar a los fumadores de salud: se calcula que diagnosticar una
de alto riesgo; la caída del FEV1 no es igual EPOC cuesta 10 € y supone 23 minutos del
en todos los fumadores (es más rápida en pa- trabajo del profesional sanitario que lo reali-
cientes leves que en los graves), y el hecho de za. Son datos concluyentes para meditar so-
realizar la espirometría ha supuesto un alto bre el coste de las intervenciones que priori-
índice de abandono del tabaco. zamos desde AP.

El proyecto PADOC [18] intentaba también Una aproximación diferente a esta cuestión
conocer la efectividad de un programa de es la sugerida en un ensayo clínico realizado
cribado de la EPOC en AP. En este estudio, en 561 pacientes fumadores no diagnostica-
194 médicos de AP incluyeron 3.209 espiro- dos de enfermedad respiratoria [21]. Se rea-
metrías consideradas válidas. Se detectó un lizó una espirometría a todos y se dividieron
Módulo 3
58 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

en dos grupos, uno control, al que se le infor- cen, y adaptan su ritmo de vida a la limitación
maba de sus resultados funcionales (en base que les produce. La mayoría acude por otro
al FEV1), y otro de intervención, en los que se problema de salud no relacionado con pato-
relacionaba ese resultado con la edad pulmo- logía respiratoria, entre otras razones porque
nar que traducía. Al final, 89 pacientes (16%) es una enfermedad prácticamente descono-
evidenciaron una obstrucción bronquial (alto cida entre la población, hasta el punto de que
rendimiento del cribado, pero, además, los el 91,4% de la población encuestada en el es-
del grupo intervención (edad pulmonar) de- tudio SPIRIPOC [23] no conoce la EPOC de for-
jaron de fumar de forma significativamente ma espontánea. Por ello, las actividades pre-
más importante (13,6 frente a 6,4%) que el ventivas que se realizan en atención primaria
grupo que recibió únicamente información so- de forma rutinaria son tan importantes, y la
bre su FEV1. Esto sugiere que las estrategias espirometría debería formar parte de ellas.
para conseguir que el paciente abandone el
tabaquismo no pueden basarse únicamente
en el resultado de la función pulmonar. Variables a considerar
en la espirometría
Resumiendo, parece claro que todavía no se en atención primaria.
puede recomendar la espirometría de forma Papel del FEV6
sistemática en pacientes fumadores para
conseguir que abandonen su dependencia y, La calidad de la espirometría es un objetivo
posiblemente, tendrá que acompañarse de incuestionable. Y uno de los aspectos que
otros parámetros (¿edad pulmonar?). Pero con frecuencia la limitan es la adecuada con-
sí existe una clara relación entre la cantidad secución de una correcta maniobra que tra-
de tabaco fumado y la posibilidad de padecer duzca la FVC que el paciente tiene realmente.
EPOC, lo que orientaría a priorizar el cribado Éste es un problema descrito en incontables
de esta enfermedad mediante espirometría, artículos publicados en todo el mundo.
inicialmente en los pacientes que más fuman
o han fumado a partir de una edad que esta- Desde el proyecto PADOC, sabemos que este
ría por determinar. No es un método costoso, problema se da también en las espirometrías
no conlleva excesivo tiempo de realización y que se realizan en AP. La concordancia exis-
puede permitir el diagnóstico precoz de en- tente entre neumólogos y médicos de familia
fermedades respiratorias. Pero también po- en cuanto al FEV1 suele ser alta, no así en la
dríamos decir que resulta más rentable la FVC. En PADOC [18], los coeficientes de co-
búsqueda oportunista que el cribado en todo rrelación intraclase son buenos para el FEV1
paciente fumador. (0,78) y para el % de FEV1 (0,67), pero bajos
para la FVC (0,38) y para el % de FVC (0,45).
Éste es un aspecto crucial si pretendemos
cambiar los datos epidemiológicos que en En los últimos años se viene hablando de una
este momento preocupan en el mundo ente- modalidad ligeramente diferente de espirome-
ro. De hecho, la Estrategia Nacional en EPOC tría forzada, conocida como «office spirome-
del Sistema Nacional de Salud (2009) [22], try», que emplea, en lugar de todo el aire que
propone la necesaria realización de experien- el paciente es capaz de exhalar durante todo
cias piloto para evaluar la eficiencia de los el tiempo posible (FVC), sólo el aire expulsado
programas de detección precoz en personas durante los 6 primeros segundos (FEV6); el co-
fumadoras, incluso aunque no presenten sín- ciente pasa a ser en ese caso FEV1/FEV6. Sin
tomas respiratorios. Muchos pacientes no de- embargo, no puede concluirse que la office
mandan atención por ellos, pero ya los pade- spirometry sea la panacea [24].
Parte TEÓRICA 59
La espirometría en atención primaria

Uno de los estudios más importante en esta nes diagnósticas claras utilizando paráme-
línea (11.676 espirometrías en pacientes de tros nuevos [33].
ambos sexos entre 20 y 80 años) ha deter-
minado puntos de corte para estos nuevos Organización
parámetros [25,26], con una sensibilidad de la espirometría
y especificidad muy elevadas, tanto para el
en atención primaria
diagnóstico de obstrucción (94 y 93,1%, res-
pectivamente, con valor predictivo positivo Los problemas de AP con la espirometría no
del 89,8% y negativo del 96%), como de res- son propios de España. Desde hace años
tricción (83,2 y 99,6%, respectivamente). se vienen publicando multitud de artículos
poniendo sobre la mesa esta cuestión e in-
El FEV1/FEV6 podría usarse como una alter- tentando buscar soluciones a ello [34,35]; y
nativa válida al FEV1/FVC en el diagnóstico no todo pasa por la formación de los profe-
de obstrucción de las vías aéreas, especial- sionales, también las administraciones tie-
mente en AP, en pacientes de alto riesgo de nen mucho que decir, al igual que los mismos
padecer procesos obstructivos, como EPOC profesionales, que en algunos casos han
o asma, y especialmente con propósitos de objetivado los problemas sin la más mínima
cribado. Por tanto, el FEV1/FEV6 < 73% y el intención de solucionarlos. Un reconocido
FEV6 < 82% del predicho son una alternativa neumólogo especializado en pruebas funcio-
válida al FEV1/FVC < 70% y a la FVC < 80% del nales respiratorias escribía: «Es posible que
predicho en la detección de obstrucción y de un exceso de rigor metodológico y un mal sen-
restricción en adultos. tido de propiedad de la técnica contribuyan
a crear una imagen de exploración engorro-
La utilización del FEV6 en lugar de la FVC tie- sa, difícil de realizar y poco útil en la prácti-
ne la ventaja de que la finalización de la espi- ca clínica general». Afortunadamente, esta
rometría se define con más claridad y es más situación ha quedado atrás, y tanto desde
fácil de conseguir. La generalización de esta AP como desde la atención especializada se
nueva modalidad está todavía en expectativa, mira al futuro.
pero se considera que es un buen sistema,
básicamente para el cribado de la población En España se vienen desarrollando desde
de una manera más sencilla, algo que venía hace tiempo planes de mejora que depen-
publicándose tiempo atrás [27,28]. den, desgraciadamente, de la priorización
realizada en cada comunidad autónoma. La
Posteriormente se han publicado diferentes Estrategia Nacional en EPOC pretende solu-
estudios, de alta calidad, utilizando también cionar esta situación, claramente mejorable.
este parámetro, con prácticamente idénticos Según los datos de este documento, todas
resultados al compararlo con los obtenidos las comunidades autónomas consideran la
mediante el FEV1/FVC [29,30]. Ha sido tam- EPOC como un área prioritaria de interven-
bién motivo de metaanálisis [31], y de estu- ción en salud, pero, salvo en 5 de ellas, no
dios en poblaciones ancianas [32], así como existe plan activo de actuación. Sólo 4 utili-
en diferentes etnias. zan documentación específica o herramien-
tas para la atención a esta enfermedad y en 7
Podríamos concluir este apartado diciendo existen documentos o planes de acción con-
que hay grandes avances intentando supe- sensuados entre niveles asistenciales para
rar las dificultades de la técnica como aho- el tratamiento del paciente con EPOC. De
ra la conocemos, pero es necesario esperar todos estos datos, obtenidos de la encuesta
más estudios que permitan tomar decisio- realizada por el Ministerio para elaborar esta
Módulo 3
60 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Estrategia, 16 comunidades autónomas han y la facilitación de recursos necesarios para


dotado a la mayoría de sus centros de salud el desarrollo de la actividad». Como puede
de espirómetro, pero sólo en 6 se utilizan ruti- verse, el plan de mejora se sigue desde hace
nariamente y únicamente 3 disponen de pla- años, pero debe ser periódicamente revisa-
nes de cribado para la detección precoz de do para mantener los mejores resultados
pacientes con riesgo de EPOC. posibles.

Para ser positivos, varias experiencias resul- Su nivel es avanzado, de forma que actual-
tan interesantes. Los resultados preliminares mente dicen: «La evaluación realizada por
del comentado plan de mejora de Navarra nuestro grupo [el de respiratorio de Baleares,
son muy esperanzadores. grupo integrado en semFYC], los distintos in-
dicadores diseñados, el análisis de inciden-
En Baleares se comenzaron hace unos años tes críticos y otros métodos de control nos
varios estudios en diferentes procesos respi- permiten detectar que las necesidades rela-
ratorios. En concreto, se intentó también la cionadas con esta actividad en los centros
detección oportunista mediante espirome- de salud de nuestra comunidad autónoma
tría de pacientes con EPOC en sujetos fuma- son continuadas y precisan un acercamiento
dores [36], encontrando, entre 212 pacien- personalizado en cada uno de los centros,
tes (con 179 espirometrías aceptables, más dependiendo del nivel de formación y el gra-
del 80%), un 22,5% de nuevos diagnósticos do de implicación de sus profesionales, del
de EPOC, 48,7% en estadio I y 41% en es- mantenimiento de los aparatos, de la organi-
tadio II. Son datos muy interesantes, puesto zación de las agendas y de las actividades de
que son pacientes en los que se puede in- autoevaluación y formación que se desarro-
tervenir precozmente para evitar su deterio- llan en cada uno, entre otras».
ro. Pero lo más interesante es que hace 10
años se puso en marcha un ambicioso pro- «Los objetivos que se marcan el año 2010
yecto formativo en enfermedades respirato- para realizar durante el 2011 (con su corres-
rias, y uno de sus ejes principales (además pondiente cronograma) son:
de la prevención del tabaquismo) era buscar
la máxima calidad de las espirometrías [37]. 1. Realización de espirometrías en todos los
Textualmente (con permiso de los autores): centros de salud de la comunidad por téc-
«A partir de la introducción de espirómetros nicos formados adecuadamente según el
en la totalidad de los centros de salud de modelo formativo propuesto en nuestro
Baleares en el marco del Plan de Asma In- plan, tanto en población adulta como en
fantil de las Baleares durante el año 2007, y población pediátrica.
como continuación al plan de implantación 2. Aumentar el número total de espirometrías
de espirometría en atención primaria en vi- realizadas en el ámbito de estudio.
gor desde el año 2001, se diseñó un plan 3. Mejorar la calidad media de las espirome-
de evaluación y control para asegurar la ca- trías realizadas en el ámbito de estudio.
lidad de las espirometrías realizadas según
las normativas vigentes y el mantenimiento Y las actividades a realizar para conseguir es-
de las actividades de manera eficiente. Este tos objetivos serían:
plan intenta garantizar la formación conti-
nuada de médicos y enfermeras y el mante- 1. Talleres de formación de técnicos en espi-
nimiento de técnicos expertos en la realiza- rometría que garanticen la correcta realiza-
ción de espirometrías en atención primaria, ción de espirometrías de calidad en cada
así como el mantenimiento de los aparatos uno de los centros de nuestro ámbito.
Parte TEÓRICA 61
La espirometría en atención primaria

2. Talleres de formación de formadores en in- territorial del SNS a la estrategia EPOC. Los
terpretación de espirometría. resultados de nuestro proyecto cumplieron los
3. Identificación de un responsable médi- indicadores diseñados para su evaluación.
co y otro de enfermería responsables del
mantenimiento de los aparatos y la orga- No obstante, la presentación de las pruebas
nización de las agendas en cada uno de realizadas en los centros de salud en un for-
los centros y que permita mejorar el nivel mato analógico, con escasas posibilidades
de formación y el grado de implicación de de monitorización, provoca serias dificultades
sus profesionales, así como mejorar la au- para evaluar de manera efectiva el cumpli-
toevaluación de las pruebas realizadas y miento de nuestro objetivo final y prioritario:
las actividades de formación interna. la realización de espirometrías de calidad en
4. Ajuste a las necesidades detectadas en nuestro ámbito.
cada uno de los centros, teniendo en
cuenta las peculiaridades existentes y los
La ventana de oportunidad
recursos.»
La estrategia en EPOC de las Islas Baleares
Todo ello con sus indicadores correspondien- surge en el marco de desarrollo de la Estrate-
tes, necesarios para la posterior evaluación, gia de EPOC del Sistema Nacional de Salud y
obligada para mantener el ciclo de mejora de establece entre los objetivos prioritarios den-
la calidad. Fruto de sus buenos resultados, el tro del apartado de prevención y detección
plan puede avanzar en sus objetivos, esta vez precoz de la enfermedad el siguiente:
para 2012.
1.2.2. Definir el proceso común de detección
«Este plan intenta garantizar los siguientes precoz mediante espirometría en atención
puntos: primaria y su integración en la historia clínica.
• Se establecerá de forma común para to-
• La formación continuada de médicos y en- dos los centros de salud un protocolo es-
fermeras de atención primaria. pecífico que defina:
• El mantenimiento de técnicos expertos en — Los criterios básicos para la estandariza-
la realización de espirometrías en todos y ción de la espirometría, que incluirán as-
cada uno de los centros de salud. pectos como la calibración, criterios de
• El mantenimiento de los aparatos. aceptabilidad de la prueba, número de
• La evaluación continuada de la calidad intentos, o criterios de reproducibilidad.
de las pruebas en el marco de un proceso — Criterios organizativos incluyendo circui-
continuado de control de calidad. tos, modo de citación, agendas o capa-
citación de los profesionales para la rea-
Situación actual en las Islas Baleares lización de la prueba y su interpretación.
• Se desarrollará la integración de señales
Para mejorar este proceso, durante el año procedentes de espirómetros en la historia
2010 se llevó a cabo un programa formativo clínica electrónica.
que además permitió identificar a los profesio- — Se desarrollará, en el proyecto historia de
nales (médicos y enfermeras) responsables salud, dentro de la gestión integrada de
de la actividad en cada centro de salud. Los proceso EPOC, una aplicación por la que
recursos necesarios para la consecución de se recogerán todas las espirometrías.
dicho programa formativo y de selección de
responsables se efectuó mediante financia- Además de permitir el desarrollo de los objeti-
ción específica otorgado por el consejo inter- vos de detección precoz de EPOC elaborados
Módulo 3
62 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

en la Estrategia EPOC, este proyecto desarro- American Thoracity Society (ERS/ATS), los
lla también objetivos vinculados al desarrollo parámetros espirométricos (FVC, FEV1, flujo
de nuevas tecnologías en el tratamiento de espiratorio pico [PEF], tiempo espirado, etc.),
la EPOC, que son por sí mismos uno de los los costes asociados y el impacto sanitario en
objetivos prioritarios de la Estrategia y que cuanto a flujo de pacientes y potencialidad de
permiten a su vez la posibilidad de alcanzar la telemedicina. Datos preliminares iniciales
otras metas en el manejo de los pacientes demuestran la efectividad de la aplicación
con EPOC estable, en las exacerbaciones y en de la telemedicina para mejorar el entrena-
fases avanzadas de la enfermedad, mediante miento de los profesionales de AP y el mante-
la interoperabilidad y el trabajo en platafor- nimiento de los resultados de calidad, cons-
mas comunes de todos los implicados en el tituyendo una herramienta importante para
cuidado de estos pacientes.» el soporte de la continuidad asistencial. En-
tre los datos de calidad de las espirometrías
De esta forma, en Baleares todos los profe- (valoradas por dos personas del grupo vasco
sionales se han formado en la realización de de enfermedades respiratorias de semFYC,
espirometrías, en todos los centros existe un con una concordancia interobservador entre
responsable médico y otro de enfermería en- ellos muy buena para la reproducibilidad y
cargados del control de calidad, con sus fun- diagnóstico del patrón y buena para la acep-
ciones específicas, cada mañana se calibran tabilidad –índice de Kappa de 0,948, 0,87 y
los espirómetros (Datospir 120®), la mayoría 0,77, respectivamente–), entre las cataloga-
de los centros realizan espirometrías de cali- das como «deficiente maniobra» destaca el
dad cada día, y todo ello está permitiendo au- elevado número de curvas cuyo tiempo de
mentar el número de diagnósticos realizados espiración era corto (42%), lo que provocaba
correctamente. un alto número de diagnósticos de restricción
pulmonar.
La relación de los proyectos en marcha sería
demasiado amplia para la extensión de este Estudio multicéntrico
capítulo. Pero es útil conocer que experien-
cias similares se están realizando en Ara- Fruto de estas experiencias está en marcha
gón, Asturias, Galicia, Valencia (pionera en la el «Estudio multicéntrico para el análisis de
puesta en marcha de un programa integral la efectividad de la telemedicina en progra-
para el tratamiento del paciente con EPOC mas para asegurar la calidad de las espiro-
fruto de las recomendaciones de la Estrategia metrías», que se realiza entre el Hospital de
Nacional), Andalucía o País Vasco. Cruces (Bilbao) y 15 centros de salud con
los objetivos específicos de evaluación si-
Precisamente en el País Vasco se han reali- guientes:
zado varios trabajos que evalúan la eficacia
y los costes de un programa para garantizar • Eficacia y utilidad de la aplicación de tele-
la calidad de la espirometría forzada en AP medicina en control de calidad de la espi-
y analizar el impacto de la herramienta de rometría forzada en atención primaria.
teletrabajo para potenciar la atención sa- • Potencialidades de la aplicación de la tele-
nitaria en las fases iniciales de la EPOC. Se medicina a nivel de formación continuada
analizaron 12.000 exploraciones durante el y en el desarrollo de atención integrada de
periodo de observación (beca FIS), 8.000 de los pacientes con enfermedades respirato-
intervención y 4.000 de control. Se controla rias.
la calidad de la espirometría según criterios • Grado de satisfacción de los técnicos pro-
de la European Respiratory Society y de la fesionales.
Parte TEÓRICA 63
La espirometría en atención primaria

• Grado de satisfacción de los médicos de 2. Naberán K. Encuesta de la actitud terapéutica y de


control de los médicos generales de las ABS de Barcelo-
atención primaria en la calidad de espiro-
na, respecto a enfermedades obstructivas respiratorias.
metrías forzadas realizadas en sus centros Aten Primaria. 1994;13:112-6.
de atención primaria. 3. De Miguel Díez J, Izquierdo Alonso JL, Molina París J,
et al. Fiabilidad del diagnóstico de la EPOC en atención
Incluye distintas fases: a) periodo de forma- primaria y neumología en España. Factores predictivos.
Arch Bronconeumol. 2003;39(5):203-8.
ción; b) periodo de instalación y puesta en
4. López-Viña A, Cimas JE, Díaz C, et al. A comparison
marcha de la aplicación informática definiti- of primary care physician and pneumologists in the ma-
va; c) periodo de implementación; d) periodo nagement of asthma in Spain: ASES study. Respir Med.
de consolidación; e) funcionalidad de la apli- 2003;97:872-81.
cación y los equipos de medición; f) variables 5. Martín Olmedo P. Jornadas andaluzas de la SAMFyC.
Nerja, 1999.
espirométricas; g) esquema de control de ca-
6. Rodríguez Roisin R, Barberá JA, Sánchez Agudo L, et
lidad de las mediciones de la función pulmo- al. Jurado de Consenso. Documento de consenso sobre
nar; h) evaluación del grado de satisfacción Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Arch Bronco-
de los usuarios de la aplicación, e i) evalua- neumol. 2003;39 Supl 3:5-6.
ción de la integración global del proyecto. 7. Miravitlles M, Murio C, Guerrero T, Segú JL. Tratamien-
to de la bronquitis crónica y la EPOC en atención prima-
ria. Arch Bronconeumol. 1999;35:173-8.
Entre los datos ya valorados de formación de
8. Global Strategy for Asthma Management and Pre-
los profesionales de los centros de salud des- vention. NHLBI/WHO.2002. Disponible en: http:// www.
taca que al entrar en el proyecto el porcenta- ginasthma.com
je de espirometrías correctas fue del 56,8%. 9. GEMA. Guía española para el manejo del asma. Dis-
Nueve meses después de la intervención ponible en: http://www.gemasma.com
formativa, este porcentaje aumentó hasta el 10. Fabbri LM, Hurd SS; the GOLD Scientific Committee.
Global strategy for the diagnosis, management and pre-
83,3%. vention of COPD: 2003 update. Eur Respir J. 2003;22:1-
2. www.goldcopd.com
11. Burgos F. ¿Son compatibles la calidad y el uso ex-
Conclusión tensivo de la espirometría? Arch Bronconeumol. 2006;
42(7):311-3.
Podemos concluir diciendo que, una vez con- 12. Hueto J, Cebollero P, Pascal I, et al. La espirometría
seguida la colaboración de las instituciones en atención primaria en Navarra. Arch Bronconeumol.
correspondientes, la mayoría de las actua- 2006;42(7):326-31.
ciones en AP giran en torno a los objetivos 13. Naberan K, De la Roza C, Lambán M, et al. Utiliza-
ción de la espirometría en el diagnóstico y tratamiento
perseguidos por estos proyectos: mejorar la
de la EPOC en atención primaria. Arch Bronconeumol.
formación de los profesionales, tanto médicos 2006;42(12):638-44.
como diplomados en enfermería, organizar el 14. Lin K, Watkins B, Johnson T, et al. Screening for
circuito y clarificar los responsables del control chronic obstructive pulmonary disease using spirometry:
de calidad de las espirometrías en cada centro summary of the evidence for the U.S. Preventive Services
Task Force. Ann Intern Med. 2008;148:535-43.
de salud y avanzar en su registro informatiza-
15. New Zealand Guidelines Group. Guidelines to best
do. Es más que probable que todas estas ac- practice for management of stable COPD. Mayo, 2002.
tuaciones llevarán, en no demasiado tiempo, 16. EPOC en atención primaria. Guía de práctica clínica
al fin deseado por todos, mejorar la situación basada en la evidencia. GdT Respiratorio de la SAMFyC,
actual de la espirometría en AP en España. 2002.
17. Clotet J, Gómez-Arbonés X, Ciria C, Albalad JM. La
espirometría es un buen método para la detección y el
Bibliografía seguimiento de la EPOC en fumadores de alto riesgo
en atención primaria. Arch Bronconeumol. 2004;40(4):
1. Murray CJL, López AD. Alternative projections of mor- 155-9.
tality and disability by cause 1990-2020: Global Burden 18. Miravitlles M, Fernández I, Guerrero T, Murio C. Desa-
of Disease Study. Lancet. 1997;349:1498-504. rrollo y resultados de un programa de cribado de la EPOC
Módulo 3
64 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

en atención primaria. El proyecto PADOC. Arch Bronco- 28. Swanney MP, Ensen RL, Crichton DA, et al. FEV6 is an
neumol. 2000;36:500-5. acceptable surrogate for FVC in the espirometric diagno-
19. Stratelis G, Jakobsson P, Molstad S, Zetterstrom O. sis of airway obstruction and restriction. Am J Respir Crit
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Parte TEÓRICA 65
Otras pruebas funcionales

Otras pruebas funcionales


Luis Puente Maestu*, Rosa Gómez García**,
Julio Vargas Espinal***, Jorge Chancafe Morgan***
* Jefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopias
** Médico Adjunto. *** Médico Residente
Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Universidad Complutense de Madrid

Introducción penden del sexo, la altura y la edad [2]. En los


pacientes con asma, el PEF se correlaciona
El estudio de la función pulmonar es uno de con el flujo espiratorio máximo en el primer
los elementos básicos en la evaluación diag- segundo (FEV1), pero no debe usarse como
nóstica de los pacientes con sospecha de su sustituto [3-5]. Para ser útil, lo primero es
enfermedades respiratorias, así como de su enseñar al paciente a usar correctamente el
seguimiento. Además, tiene otras aplicacio- medidor de flujo máximo [6] y luego determi-
nes clínicas muy importantes, como son la nar el mejor valor personal, para lo que se ha-
evaluación del riesgo quirúrgico, la discapa- rán mediciones durante 15 días en una fase
cidad y el pronóstico [1]. La información que de estabilidad clínica y máximo tratamiento.
proporcionan es objetiva, precisa, reproduci- Esta referencia será la que se utilice como
ble y fiable. criterio para los planes de acción [7]. Al me-
nos una vez al año, y siempre que haya dudas
Aparte de la espirometría y de la curva flujo- sobre el resultado, se debe verificar la concor-
volumen basales y tras la broncodilatadora, dancia entre el mejor valor personal de PEF y
existen otras pruebas de función pulmonar el FEV1 medido por espirometría [4,5] y com-
útiles, como la medición del flujo máximo es- probar que la técnica sigue siendo correcta
piratorio (PEF), la gasometría arterial basal [6]. Tiene las siguientes utilidades.
(GAB), la prueba de difusión pulmonar, las
presiones respiratorias máximas, los volúme-
nes pulmonares, las pruebas de provocación
bronquial y las pruebas de ejercicio. Figura 1. Aparato de medición de flujo
espiratorio máximo

Flujo máximo espiratorio


El PEF, también llamado ápice de flujo espi-
ratorio, es el pico que alcanza el flujo durante
un breve esfuerzo espiratorio máximo des-
pués de una inspiración completa. Se mide
con un medidor de flujo máximo (peak-flow
meter), un pequeño dispositivo portátil, fiable
y barato (fig. 1). El PEF se puede medir en
menos de 1 minuto. Los valores normales de-
66 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

• Diagnóstico: variaciones superiores al 20% de alta si ha respondido significativamente


son diagnósticas de asma en el contexto al tratamiento broncodilatador, demuestra
adecuado [8]; además, permite observar capacidad para autocuidarse, tiene apoyo
la variabilidad en relación con ciertas ex- familiar, unas condiciones adecuadas en
posiciones, como mejoría en vacaciones su domicilio y accesibilidad suficientemen-
o empeoramiento al exponerse a ciertos te rápida al hospital. La mayoría de los pa-
ambientes, lo que, si tiene implicaciones cientes con un PEF > 70% de lo normal o su
económicas o legales, debe comprobarse mejor valor pueden continuar con su cuida-
fehacientemente. do en el domicilio [12].
• Control de la enfermedad. La medición del
PEF no es popular, porque el sistema pú-
Gasometría arterial
blico de salud no la financia, es necesario
hacer al menos 2 mediciones al día (lo que Consiste en la medición de las presiones de
con el tiempo se vuelve tedioso) [3] y, ade- los gases que se intercambian en los pulmo-
más, su eficacia en el control de la enfer- nes y del pH en la sangre arterial. La solubili-
medad es objeto de controversia [9,10]; sin dad del anhídrido carbónico (CO2) en la sangre
embargo, puede ser particularmente útil en es lineal en el rango fisiológico, por lo que la
los pacientes que tienen una percepción po- presión arterial de CO2 (PaCO2) nos da una me-
bre de sus síntomas. Son significativas las dida del contenido sanguíneo. Por el contrario,
variaciones diarias o entre días superiores la curva de saturación de la hemoglobina tiene
al 20% y requieren ajuste de la medicación; una forma curvilínea (fig. 2), y para interpretar
las variaciones mayores del 50% suelen re- la gasometría necesitamos, aparte de la pre-
querir además contacto con el médico [8]. sión arterial de oxígeno (PaO2), medir o esti-
• Manejo de los ataques agudos de asma mar la saturación de oxígeno (SatO2).
en la unidad de urgencias. La medición
del PEF permite la evaluación objetiva de La GAB es una prueba dolorosa y su empleo
la gravedad de una crisis asmática. Valo- no debiera ser rutinario; sólo está indicada en
res inferiores al 40% del de referencia o los pacientes que tienen una SatO2 baja, por
del mejor valor personal del paciente, o pulsioximetría, o una sospecha razonable de
valores absolutos de PEF en adultos meno-
res de 200 l/min–1 (salvo sujetos inusual-
mente pequeños), indican gravedad [2]. Figura 2. Curva de disociación de la
El PEF también es un índice predictivo de hemoglobina
hipercapnia, lo que permite obviar hacer
gasometría arterial de rutina, pues, en au- 100
sencia de factores distintos del asma, la hi-
percapnia se presenta cuando el PEF cae
Porcentaje de saturación

80
por debajo de 25% del valor normal [11]. Hemoglobina
• Finalmente, sirve para guiar las decisiones 60
de alta. Un paciente con un PEF < 25% del
valor de referencia tiene una crisis muy gra- 40
ve y puede necesitar ingreso en la unidad
de cuidados intensivos (UCI). Un paciente
20
con un PEF < 40% del valor de referencia
sigue requiriendo atención médica supervi-
0
sada. Un paciente con un PEF entre 40 y 0 20 40 60 80 100
70% del valor de referencia puede ser dado PO1 (mmHg)
Parte TEÓRICA 67
Otras pruebas funcionales

hipercarbia. Sus aplicaciones clínicas son las enfermedad pulmonar obstructiva crónica
siguientes: (EPOC) estable u otras patologías causan-
tes de hipoxemia crónica con una PaO2
• Sirve para valorar el intercambio de gases < 55 mmHg (7,3 kPa) respirando aire am-
mediante el cálculo del gradiente alveolo- biente, o con PaO2 entre 55 y 60 mmHg
arterial (DA-a)O2 (7,3-8 kPa) asociada a hipertensión arte-
rial pulmonar, poliglobulia (hematocrito
PA,02 = (PB – 47) × FI,02 – PaCO2
(1) > 55%), cor pulmonale crónico o trastornos
R
del ritmo cardiaco.
D (A – a) O2 = PA,02 – PaO2 (2)

Difusión de monóxido
donde PA,02 es la presión alveolar de oxíge-
no, PB es la presión barométrica en mmHg,
de carbono por respiración
47 (6,3 kPa) es la presión de vapor de agua
única
a 37 °C cuando el aire está saturado y R La función primordial del pulmón es el inter-
es el equivalente respiratorio que, si no se cambio de oxígeno y dióxido de carbono en
mide, se suele aplicar 0,8 en condiciones cantidades adecuadas para satisfacer las de-
basales, por lo que el término PaCO2/R = mandas del metabolismo energético y la ho-
1,25 × PaCO2. La (DA-a)O2 debe ser inferior meostasis ácido-base. La difusión de gases
a 15 mmHg (2 kPa) en reposo respirando a través del pulmón es pasiva y, por tanto, se
aire ambiente, pero cambia con las varia- puede describir mediante la ley de Fick:
ciones de la FI,02, particularmente con las
PAx–Pcx
superiores al 50%; por ejemplo, en indivi- x= RM
(4)
duos jóvenes sanos la D(A-a)O2 se incre-
menta de 50 a 100 mmHg cuando la FI,02
aumenta a 1 [13]. Por tanto, es difícil com- x es la cantidad de gas transferida en una
parar la (DA-a)O2 a diferentes niveles de unidad de tiempo, PAx la presión del gas en
FI,02. En entornos donde se manejan FI,02 el alveolo, Pcx las presiones del gas «x» en el
elevadas se tiende a preferir la relación capilar pulmonar y RM la resistencia que opo-
PaO2/FI,02 para evaluar el deterioro de ne la membrana al paso del gas. Si definimos
intercambio gaseoso. Una relación PaO2/ DM, capacidad de difusión de la membrana
FI,02 < 300 mmHg (40 kPa) indica una alte- alveolocapilar, como 1/RM, entonces
ración grave del intercambio gaseoso.
• Permite estimar la presión arterial en altu- DM = X
PAx–Pcx
(5)
ra conociendo el gradiente alveoloarterial
(DA-a)O2
pero, si el gas se combina con la hemoglobina
PB = 760e–a/7924 (3) a una velocidad finita y en una cantidad muy
superior a la que se disuelve en la sangre, la
• El diagnóstico de insuficiencia respiratoria cantidad de gas que se combina por unidad
hipoxémica (PaO2 < 60 mmHg u 8 kPa) o hi- de tiempo se puede describir así:
percárbica (PaCO2 > 50 mmHg o 6,7 kPa).
• También sirve para confirmar la hipoxemia x = θ Vc Pcx (6)
crónica, proporcionar una evaluación más
detallada de su gravedad y ser la base de donde θ es la afinidad del gas por la hemoglo-
la indicación de oxigenoterapia crónica. bina, Vc el volumen de hemoglobina pasando
Dicha terapia se considera indicada en la por los capilares en una unidad de tiempo y
68 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Pcx la presión parcial del gas «x» en el capilar. la difusión de oxígeno tiene dos limitaciones: la
En gases con gran afinidad por hemoglobina primera es que, mientras la difusión de oxígeno
se puede demostrar que la difusión global está dominada fundamentalmente por la velo-
desde el alveolo hasta la hemoglobina, tam- cidad de la combinación con la hemoglobina
bién conocida como «difusión pulmonar» (DL) [14], con el monóxido de carbono este factor
o «transferencia pulmonar» (TL), es supone tan sólo aproximadamente el 50% de
la resistencia; la segunda es que las desigual-
1 1 1 (7) dades / y, en particular, las desigualdades
= +
DL DM θVc A/DL y DL/ , tienen diferentes efectos en la
DL,O2 que en la DL,CO, debido a la mayor solubili-
es decir, la transferencia del gas a través de dad del CO en la sangre.
la membrana y la combinación química con la
hemoglobina funcionan como conductancias La solución de ecuación de difusión en respi-
(inversa de la resistencia) en serie (fig. 3). ración única para el CO es:

La medición de la DL,O2 requiere conocer los va- 60 VA [FA,Tr][FI,CO]


DL,CO = × × (8)
lores de la presión de oxígeno en sangre veno- t (PB –6,26) [Fl,Tr][FA,CO]

sa mixta y capilar pulmonar, lo que es invasor


y complejo. En la práctica lo que hacemos es
medir la difusión de monóxido de carbono (CO), siendo t el tiempo de apnea, VA el volumen
molécula que tiene un tamaño similar a la de alveolar, PB la presión barométrica en kPa,
oxígeno y difunde de forma similar a través de la 6,26 es la presión parcial del vapor de agua
membrana; su afinidad por la hemoglobina es a 37 °C en kPa, [Fl,Tr] y [Fl,CO] son las fraccio-
210 veces mayor que la del oxígeno y, en con- nes inhaladas y [FA,Tr] y [FA,CO] las fracciones
secuencia, tanto la presión al principio como la alveolares del gas trazador y el CO, respec-
final del capilar pulmonar pueden considerarse tivamente. Se suele expresar en ml/min–1,
próximas a 0, lo que simplifica mucho el cálcu- mmHg–1 (Estados Unidos) o mmol/min–1/
lo y la técnica. La utilización de CO para estimar kP–1 (unidades del SI). Las conversiones son

Figura 3. La capacidad de difusión del pulmón DL depende de dos componentes: el


primero es la difusión a través de la membrana y, el segundo, de la velocidad de la
reacción química con la hemoglobina

Pared alveolar

Eritrocito

Alveolo O2 + Hb HbO2

O2 Dm θ · Vc

1 1 1
= +
DL DM θ · VC
Parte TEÓRICA 69
Otras pruebas funcionales

aproximadamente de 3:1. El volumen alveo- • La Fl,02 [15]:


lar se calcula del volumen inspirado (Vl):
DL,CO
DL,CO = (1 + 0,26 × [PA,O2 –13,3])
(12)
Fl,Tr × (Vl – VD) (corregida por PA,O2
VA = FA,Tr
(9) elevada)

siendo VD el espacio muerto del sujeto y del en la que PA,O2 es la presión alveolar de
equipo. oxígeno calculada de la ecuación del gas
alveolar, conociendo la presión arterial de
La DL,CO varía con el sexo, edad y talla, y debe dióxido de carbono por gasometría arte-
interpretarse con respecto a los valores de rial. Esta fórmula asume que la DL,CO varía
referencia de forma similar a la espirometría ∼ 0,23% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de au-
(percentil 5 del intervalo de confianza); como mento en la PA,O2, que, con aire ambiente
la variabilidad de la medición es mayor, el in- al nivel del mar, es 13,3 kPa.
tervalo de confianza viene a estar entre 75 y • La altitud [15]:
125% (tabla 1) [15,16].
DL,CO
DL,CO = (1 + 0,26 × [P-I,O2 –20])
(13)
Para interpretar la difusión también hay que (corregida por altitud)

tener en cuenta otra serie de factores como


los que aquí se indican: Esta fórmula asume que la DL,CO varía ∼
0,26% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de au-
• La concentración de hemoglobina en san- mento en la PI,O2, que, con aire ambiente al
gre [15]: nivel del mar, es 20 kPa.
• También hay que tener en cuenta la con-
DL,CO = DL,CO × 1,7 × [Hb] centración de carboxihemoglobina [15]:
(10,22 + [Hb])
(10)
(corregida por Hb)

DL,CO = DL,CO × (102% – [COHb]) (14)


(corregida por
siendo [Hb] la concentración de hemoglo- carboxihemoglobina)
bina en mg/dl–1. Para mujeres y niños me-
nores de 15 años la compensación es [15]: siendo [COHb] la cantidad de hemoglobina
combinada con CO en porcentaje. La fór-
DL,CO = DL,CO × 1,7 × [Hb]
(11) mula [COHb] asume que la basal es 2%.
(corregida por Hb) (9,38 + [Hb])
• El volumen alveolar. La relación DL,co/VA,
también conocida como constante de di-
Tabla 1. Gravedad de las alteraciones fusión Kco, permitiría diferenciar en teo-
ría los procesos que reducen el volumen
de la transferencia de monóxido de
alveolar (VA) porque limitan la expansión
carbono
normal o porque los gases usados para
medir DL,co no se diluyen completamente
Leve > 60% y < LIN (o 75%)
por todo el espacio alveolar de otras en-
Moderada 40-60% fermedades que reducen la DL,co, porque
afectan cualitativamente al intercambio;
Severa ≤ 40
sin embargo, la relación DL,co/VA no es li-
% = % predicho. LIN: límite inferior de la normalidad. neal [15,17]:
70 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

DL,CO (corregida por VAm) = nar (sobre todo la neumonectomía) DL,CO/VA


VAm es mayor de lo esperado por esta fórmula,
DL,CO (VAp) × (0,58 + 0,42 VAp ) (15)
mientras que en enfermedades vasculares
pulmonares DL,CO/VA es menor. Por ello, no
KCO (corregida por VAm) =
VAm
se deben sacar conclusiones clínicas de la
KCO (VAp) × (0,42 + 0,58 VAp ) (16) KCO, particularmente que una KCO normal
en presencia de un DLCO baja significa un
donde VAm es el volumen alveolar medido intercambio gaseoso normal en el pulmón.
y VAp es el volumen alveolar predicho de la
TLC. Como vemos de las ecuaciones 15 y Otros factores menos importantes de varia-
16, la reducción entre la DLCO y la reducción bilidad son el ritmo circadiano, la postura, el
de la KCO por efecto de un VA menor no es espacio muerto, la presión alveolar durante
1:1 (fig. 4) [15,17] y, por tanto, su compa- la oclusión, el tiempo de apnea y el ejercicio
ración con los valores teóricos habituales reciente. Todos estos factores deben estan-
–que no tienen en cuenta este efecto– pue- darizarse de acuerdo con las normativas [15].
de llevar a errores cuando el VA sea bajo
[18]. Además, las fórmulas 15 y 16 se han La DL,CO es útil en la evaluación de la enfer-
desarrollado en personas normales con dis- medad, tanto restrictivas y obstructivas [19]:
tintos VI submáximos, pero no se han vali-
dado en pacientes con enfermedades res- • Junto con la gasometría en sangre arterial,
piratorias y, algunos datos, sugieren que en permite el análisis del intercambio pulmo-
ciertos procesos, como la resección pulmo- nar de gases.

Figura 4. Relación difusión-volumen alveolar DLco: transferencia pulmonar de


monóxido de carbono por respiración única. VA: volumen alveolar. Tomado de
Frans et al. [17].

3,5
DLCO/VA (mmol · min–1 · kPa–1 · l–1

3,0

2,5

2,0 r = 0,69

1,5

1,0
3 4 5 6 7 8 9
VA (1)
Parte TEÓRICA 71
Otras pruebas funcionales

• Es un marcador cuantitativo de la integri- Mariotte al gas alveolar. El pletismógrafo de


dad anatómica de la membrana alveolo- volumen constante (fig. 5) –el más habitual–
capilar y, por extensión, de la microcir- consiste en una cabina de volumen conocido,
culación pulmonar y el intersticio. Una hermética e indeformable, dentro de la cual
disminución de la DLCO con una espirome- los cambios de volumen alveolar (ΔVA) produ-
tría normal sugiere trastornos vasculares cen, al desplazarse el tórax, cambios idénti-
pulmonares, pero también se puede dar cos de volumen en el pletismógrafo (ΔVbox o
en enfermedades pulmonares intersticia- volume shift) y, en consecuencia, cambios
les difusas (EPID) o enfisema incipientes proporcionales de presión dentro de la cabi-
[16]. Una DLCO disminuida en presencia na (ΔPbox). En el sistema por el que respira
de restricción sugiere EPID [20,21], aun- el paciente hay un manómetro para medir la
que algunas veces se ve restricción en presión en la boca (Pboca) cuando una válvula
las enfermedades vasculares pulmonares
[22]. La DLCO disminuida en presencia de
obstrucción sugiere enfisema [23], pero se
puede ver también en otras enfermedades Figura 5. Pletismógrafo de volumen
mucho más raras, como la histiocitosis X, constante
la linfangioleiomiomatosis y la esclerosis
tuberosa con afectación pulmonar [24,25].
• En la insuficiencia cardiaca por insuficien-
cia ventricular izquierda se puede observar
una DLCO baja, que guarda relación directa
con la gravedad y es un potente factor pro-
nóstico de la enfermedad [15].
• Una DLCO alta se puede ver en el asma
[26], la obesidad [27] y la hemorragia in-
trapulmonar [28].
• La DLCO se puede emplear también para
categorizar la gravedad de las enfermeda-
des respiratorias [16] y permite estratificar
el riesgo de la cirugía con resección pulmo-
nar [29].

Determinación de los volúmenes


estáticos
Con la espirometría no podemos ver el gas
que queda en los pulmones al final de una
espiración forzada, es decir, el volumen resi-
dual (VR) que es necesario para determinar la
capacidad residual funcional (FRC) y la capa-
cidad pulmonar total (TLC). Los métodos más
utilizados para medir la FRC son el de dilu-
ción y la pletismografía corporal total, la cual
se basa en la aplicación de la ley de Boyle-
72 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

en dicho sistema interrumpe el flujo de aire, • Restricción. El concepto de restricción pul-


circunstancia en la que la Pboca es igual a la monar viene definido por una TLC inferior
presión en el alveolo (PA). Cuando la válvula al percentil 5 de los valores de referencia
se cierra y ocluye la respiración, se puede (85% del valor de referencia). Son excep-
medir la relación ΔPbox/ΔPboca y, como hemos cionales los casos de TLC baja con VC
visto que ΔVA es proporcional a ΔPbox, pode- normal [16,31-35], por lo que medir volú-
mos estimar la relación ΔVA /ΔPA: menes es, en general, poco útil en sujetos
con VC normal (veáse más abajo, hiperin-
∆VA ∆Vbox ∆Pbox ∆Vbox (17) suflación). La indicación principal de la
= = =
∆PA ∆Pbox ∆Pboca ∆Pboca medición de volúmenes es la confirmación
de restricción en pacientes con VC baja;
que permite calcular FRCplet. sin embargo, en los casos de espirome-
trías «restrictivas típicas», es decir, cuando
∆Vbox
FRCplet = (PB – 47) × ∆Pboca
(18) la VC está reducida, el FEV1/VC aumenta-
do (85-90%) y la curva flujo-volumen tiene
El sistema tiene un neumotacógrafo que per- el patrón convexo característica [16]; si el
mite medir, cuando la válvula está abierta, cuadro clínico es compatible con una en-
capacidad vital (VC), volumen de reserva espi- fermedad restrictiva (p. ej., fibrosis pulmo-
ratoria (ERV) y capacidad inspiratoria (IC) para nar), probablemente la confirmación de la
calcular todos los volúmenes. restricción con una TLC no aporta mucho
al diagnóstico del paciente. En los casos
El método de dilución consiste en la inhala- de espirometrías con VC baja acompaña-
ción de un volumen de gas conocido (V1) que das de un FEV1/VC normal o sólo ligera-
contiene una concentración conocida (C1) de mente aumentado (curva flujo-volumen
un gas inerte (generalmente helio), que no es de morfología normal, pero pequeña), es
soluble en los tejidos. V1 es el volumen total bastante frecuente que la maniobra de
respirado hasta que se completa la dilución y inspiración o la espiración no hayan sido
la concentración final (C2) del gas se estabiliza: máximas; de hecho, hasta en un 50% de
Las ventajas del método de dilución es que estos pacientes se demuestra que el su-
jeto es normal al repetir la espirometría
V1 × (C1 – C2) [16,31,33]. En tales casos estaría indi-
FRC = C2 (19)
cada la medición de volúmenes si la VC
sigue baja tras repetir la espirometría. La
el equipo empleado para la medir la difusión mayoría de los casos de patrón mixto son
de monóxido de carbono permite medir volú- pacientes obstructivos; tan sólo un 10%,
menes con el software necesario. La pletis- más o menos, tienen la TLC baja y la gran
mografía da resultados algo mayores que la mayoría de ellos tiene un FEV1/VC > 60% y
dilución, pero es más rápida, precisa y repro- un FEV1 > 40% [31], por lo que ésta sería
ducible [16]. Hay que señalar que, en presen- la población diana para medir volúmenes
cia de obstrucción muy intensa, la pletismo- pulmonares en caso de patrón mixto.
grafía tiende a sobrestimar los volúmenes, • Hiperinsuflación. El concepto de hiperin-
probablemente debido a que las variaciones suflación viene definido por una FRC (%) o
de presión generadas durante el cierre del una relación VR/TLC superior al percentil
obturador no se transmiten completamente a 5 de los valores de referencia (o 120%) y
la boca [30]. La medición de los volúmenes se considera que la relación VR/TLC por
pulmonares tiene el siguiente uso clínico: encima del percentil 95 (o 120%) pero,
Parte TEÓRICA 73
Otras pruebas funcionales

por debajo del 140% predicho, son indica- Resistencias de la vía aérea
tivos de hiperinsuflación leve, entre 140
y 170% del valor de hiperinsuflación leve La resistencia de la vía aérea (Raw) se mide
y valores por encima de 170% de hiperin- habitualmente con un pletismógrafo, aun-
suflación severa [30,36]. La confirmación que existen otros procedimientos –como la
de hiperinsuflación está indicada en la se- oscilometría forzado o la oclusión de la vía
lección de candidatos a reducción de volu- aérea, de los que no hablaremos en este
men, exigiéndose más de 100% de TLC y texto–.
135% de FRC [37]. Aunque en general hay
correlación entre la disminución del FEV1 Cuando el flujo es laminar, las resistencias de
y el aumento del VR [32,38], hasta en un la vía aérea (Raw) vienen determinadas por la
15% de pacientes la concordancia no es fórmula
buena [30,32,38], por lo que la medición
PA – PB
de volúmenes podría ayudar a interpretar Raw = (20)
algunos casos de disnea no justificada en
pacientes obstructivos al detectar hiperin- en la que es el flujo. Para medir las resis-
suflación no esperada. Estas indicaciones tencias, el paciente ha de respirar a través
serían independientes de si la VC está o no del neumotacógrafo para poder medir el flujo
está baja. y, por tanto, no se puede medir Palv directa-
• En las enfermedades restrictivas, la TLC mente, pues en esta situación Pboca ≠ PA; no
tiene un valor pronóstico [21]. No hay da- obstante, se puede llegar a una buena aproxi-
tos que documenten el empleo de cate- mación de forma indirecta. Cuando iniciamos
gorías de VR o la FRC en la obstrucción al una inspiración o una espiración, el volumen
flujo aéreo o la TLC en la restricción pul- del tórax cambia; sin embargo, esto no se tra-
monar para clasificar la gravedad como duce inmediatamente en la entrada o salida
se hace en la espirometría; por otra parte, de aire por la boca, ya que primero se tiene
casi siempre se usa la VC, más fácil de que deformar el tórax lo suficiente para ge-
medir para definir la gravedad de las en- nerar la presión que aspire o empuje el aire.
fermedades restrictivas y para su segui- Este desfase se mantiene mientras haya mo-
miento. vimiento de aire por la boca, de forma que
• No se ha demostrado la utilidad de los vo- los cambios de volumen pulmonar son lige-
lúmenes en el diagnóstico diferencial del ramente mayores que el volumen de aire que
enfisema y la bronquitis crónica o entre la está entrando o saliendo por la boca. Esta
EPOC y el asma, salvo en casos de hiperin- pequeña diferencia (∆VA) –que corresponde
suflación severa [30,32,38]. a la compresión o la descompresión del tórax
• Hay evidencia que sugiere que la evalua- necesaria para generar la presión suficiente
ción de la respuesta a broncodilatadores para mover el aire– produce un cambio en el
con el FEV1 o la FVC subestiman de forma Vbox, idéntico al cambio en el VA, y en conse-
impredecible el efecto de los broncodilata- cuencia un cambio en Pbox si la cabina está
dores en muchos pacientes con limitación cerrada. Por tanto, en realidad lo que medi-
al flujo aéreo [39], en los que, aunque no mos es:
mejore significativamente el FEV1 o la FVC,
∆Pbox
se observa una reducción relevante de la Raw = (21)
FRC. Sin embargo, los cambios en FRC e
IC son recíprocos [30,39] y la IC se puede Como ∆Pbox y ∆Vbox son directamente propor-
medir con un espirómetro. cionales y conocidos (∆Pbox/∆Vbox se ha medi-
74 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

do al calibrar la cabina), el pletismógrafo nos Figura 6. Bucle de resistencia espe-


muestra un gráfico de en relación con ∆Vbox cífica de las vías respiratorias (sRaw)
(fig. 6) producido durante la respiración-des- durante la respiración corriente en un
compresión torácica. Como el aire de la ca- paciente con limitación crónica del
bina se calienta y enfría con la compresión y
flujo aéreo. Shift volume es el término
descompresión, es imprescindible que el apa-
como suele aparecer el cambio de
rato compense los efectos térmicos y de la hu-
medad durante la inspiración y la espiración.
volumen de la cabina en los gráficos
Dicha compensación suele hacerse de forma de los pletismógrafos comerciales
electrónica [40]. Hay que tener en cuenta que
2
el bucle obtenido por este procedimiento es
en realidad un bucle de resistencia específi-
ca (SRaw), que depende tanto de la Raw como 1
del volumen al que se ha medido, puesto que, +0,5 l · s–1

Flow l · s–1
cuanto mayor sea el volumen pulmonar (FRC
+ V T/2) mayor será el cambio de VA (= ∆Vbox) 0
–40 –20 0 20 40
que hay que generar para obtener el mismo
∆Pbox y, por tanto, SRaw será mayor aunque –0,5 l · s–1
–1
las Raw sean las mismas [41]. Raw se calcu-
la dividiendo SRaw entre FRC + V T/2. Cuan-
do el bucle no es una línea recta, como ocu- Shift Volume ml
–2
rre en los pacientes con obstrucción (fig. 7),
diferentes métodos dan diferentes resultados
de resistencia: respiratorias periféricas, pero también es
más variable [41].
• Resistencia específica total (sRtot) [36,41]: • Resistencia específica efectiva (sReff) [36]
se calcula de la línea recta entre desplaza- de la vía aérea (fig. 7): se calcula dividien-
miento máximo de volumen inspiratorio y do el área del bucle de trabajo respirato-
el mínimo volumen espiratorio (fig. 6). Es rio específico (bucle V T frente a Pbox) por el
más sensible la enfermedad de las vías área de la curva flujo-volumen corriente.

Figura 7. Cálculo de las resistencias

Rtot R 0,5 Reff*


Trabajo respiratorio

+ 0,5 l/s

– 0,5 l/s

Flujo-volumen
* Se calcula de las áreas del bucle de trabajo respiratorio y de la curva flujo-volumen.
Parte TEÓRICA 75
Otras pruebas funcionales

Equivale a una línea de regresión que se Debemos fijarnos siempre tanto en las Raw
ajusta a todos los puntos del bucle de re- que hayamos elegido en nuestro laboratorio
sistencias (Δ /ΔVbox). (Rtot, Reff, R0,5) como en las sRaw, pues en pa-
• Resistencia específica 0,5 (SR0.5) [36]: es la cientes hipersuflados puede ocurrir que sólo
resistencia medida entre el desplazamiento haya una moderada elevación de las Raw,
de volumen inspiratorio a un flujo de –0,5 mientras que sRaw está mucho más alterado
l/s–1 (fig. 6) y el desplazamiento espiratorio por el aumento de FRC [30,36].
de 0,5 l/s–1. A este flujo, seguro que el flujo
es laminar y que se cumplen las asunciones El análisis de los bucles proporciona informa-
del cálculo de resistencias, aunque éstas ción fisiopatológica relevante. A simple vista,
son relativamente insensibles al comporta- un bucle con una pendiente excluye una obs-
miento de las vías aéreas periféricas. trucción relevante del flujo aéreo (excepto si
los volúmenes pulmonares son muy bajos);
En los laboratorios europeos se utiliza la sRtot por el contrario, una curva aplanada indica
y sReff y, en Estados Unidos, tienden a preferir obstrucción, que puede ser diferente en la
SR0.5. inspiración que en la espiración. Si el proce-
dimiento se realiza correctamente, un bucle
Como la relación entre la Raw y el volumen en «raqueta» (fig. 6) indica una falta de ho-
pulmonar es aproximadamente hiperbólica, mogeneidad de la ventilación y atrapamiento
la conductancia de la vía aérea (Gaw), es decir, aéreo.
la inversa a la resistencia, disminuye lineal-
mente al disminuir el volumen pulmonar y la Uso clínico
conductancia específica
La medición de resistencias en la prueba de
broncodilatadores se recomienda sólo en pa-
(SGaw = 1 = SRaw ) (22)
VT cientes en los que las maniobras forzadas
SRaw (FRC + 2 produzcan broncoespasmo y en pacientes
que no sean capaces de realizar correcta-
mente la espirometría, ya que las SRaw y SGaw
es aproximadamente una constante. De esta
se obtienen con maniobras de respiración
forma, para estudios o comparaciones en los
corriente y requieren menos colaboración.
cuales el volumen pulmonar cambie o se reali-
Se considera positivo un aumento de la SGaw
cen mediciones a diferentes volúmenes pulmo-
del 40% o una reducción de la SRaw del 50%
nares, la SGaw es más informativa que la Raw.
[30,36].

Hay distintas fuentes de valores de referencia


También se pueden realizar pruebas de pro-
para estas mediciones [16,30,36]. Las varia-
vocación bronquial en pacientes que no ha-
ciones debidas a la edad son relativamente
cen bien la espirometría. En las pruebas de
poco importantes. Los valores medios co-
provocación bronquial se considera como po-
municados en la literatura médica para Rtot
sitivo cuando la Raw o SRaw aumentan un 70%
son de 0,20-0,22 kPa/s/l–1, con un límite su-
o la SGaw disminuye un 40% [30,36].
perior de lo normal de 0,30-0,35 kPa/s/l–1.
Para Reff son de 0,15-0,2 kPa/s/l–1, con un
Presiones respiratorias máximas
límite superior de 0,25-0,30 kPa/s–1/l–1 y
para R0,5 y 0,13-0,15 kPa/s–1/l–1 con un lími- La presión inspiratoria máxima (PIM) es la
te superior de 0.25 kPa/s–1/l–1. Se considera máxima presión que el paciente puede pro-
que un valor de Rtot, Reff, R0,5 entre 170-250% ducir tratando de inhalar a través de una bo-
está elevado y > 250%, muy elevado. quilla bloqueada después de una espiración
76 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

máxima (desde VR). La presión PIM puede que haya alteraciones propiamente muscula-
medirse en la nariz, insertando una oliva co- res, como ocurre en EPOC y está hiperisuflado.
nectada y esnifando con la otra fosa nasal Las PIM/SNIP y PEM promedio para los varo-
abierta; a este procedimiento lo llamamos nes adultos son –100 cmH2O (–98 hPa) y 170
«SNIP», y tiene las mismas indicaciones que cmH2O (167 hPa), respectivamente, mientras
la PIM; su ventaja es que permite medir pre- que los valores correspondientes para las
siones en pacientes con enfermedades neu- mujeres adultas son aproximadamente –70
romusculares que no pueden cerrar bien la cmH2O (–69 hPa) y 110 cmH2O (108 hPa),
boca; además, esnifar es una maniobra na- respectivamente [42,43]. El límite inferior del
tural más fácil de entender por el paciente. rango normal es de alrededor de dos tercios
Habitualmente se miden las dos, PIM y SNIP, de estos valores [16].
y se considera más representativa la mejor,
que es la que luego se usa en el seguimiento. Están indicadas siempre que exista una dis-
La presión espiratoria máxima (PEM) es la pre- minución inexplicable de la VC o se sospeche
sión máxima ejercida sobre una boquilla blo- clínicamente debilidad de los músculos respi-
queada, medida durante la espiración forzada ratorios (tabla 2).
tras una inhalación completa (desde TLC), con
los carrillos inflados. Son fáciles de medir. La La monitorización de la PIM/SNIP y PEM es
PIM/SNIP y la PEM son determinaciones de útil, junto a la VC, en el seguimiento de la evo-
la capacidad para generar fuerza de los mús- lución de los pacientes con trastornos neuro-
culos inspiratorios y espiratorios y, por tanto, musculares, aunque sólo permiten constatar
pueden verse afectadas por la configuración la gravedad en el momento de la medición, ya
del tórax, particularmente del diafragma, sin que algunas enfermedades neuromusculares

Tabla 2. Procesos en los que puede ser útil medir las presiones respiratorias

Procesos Ejemplos

Enfermedades del SNC Enfermedades de las motoneuronas (ELA)

Poliomielitis

Lesiones de la médula cervical

Neuropatías Síndrome de Guillain-Barré

Parálisis diafragmática bilateral

Neuropatía de las enfermedades críticas

Trastornos de la placa neuromuscular Miastenia gravis

Botulismo

Enfermedad muscular Polimiositis

Distrofias (Duchenne, Steinert, etc.)

Miopatías, en especial la miopatía por déficit de maltasa (Pompe)


y las miopatías mitocondriales
SNC: sistema nervioso central. ELA: esclerosis lateral amiotrófica.
Parte TEÓRICA 77
Otras pruebas funcionales

(que evolucionan a brotes) y la función mus- En general, no se retiran los corticoides inha-
cular pueden empeorar en cualquier momen- lados porque se necesitan 3 semanas para
to de forma impredecible. que desaparezcan sus efectos. Un resultado
negativo en un paciente que está tomando
corticoides inhalados indica que los síntomas
Pruebas de provocación
que el paciente refiere no se deben al asma,
bronquial aunque no descarta asma subyacente. Para
La hiperreactividad bronquial (HRB) consiste excluir totalmente la HRB, la prueba tendría
en el aumento de las resistencias espiratorias que ser repetida al menos 3 semanas des-
tras la exposición a estímulos de diversa na- pués de la interrupción de los corticoides.
turaleza que producen poco o ningún efecto
a personas sanas. Se presenta de forma casi Existen varios tipos de PPB que se pueden
universal en el asma, pero también puede usar ante diferentes problemas clínicos, in-
encontrarse en enfermedades como la EPOC, cluyendo pruebas farmacológicas, ejercicio,
la sarcoidosis, las bronquiectasias, la rinitis, hiperpnea isocápnica, alimentos y antígenos.
la atopia, la fibrosis quística o la insuficiencia
cardiaca. Las pruebas de provocación bron- Pruebas farmacológicas
quial (PPB) son protocolos estandarizados de
medición de la respuesta bronquial (curvas Consisten en determinar la curva dosis-res-
dosis-respuesta) a distintos agentes. Aunque puesta al fármaco dado (p. ej., metacolina,
los estímulos usados en la PPB inespecífica histamina, adenosina, manitol, etc.) [12,46].
producen básicamente contracción muscu- El protocolo de administración debe estar
lar, el diámetro inicial de la vía aérea también estandarizado y, preferiblemente, correspon-
influye en el aumento de la resistencia, que
provoca una determinada contracción del
musculo. El grado de HRB se correlaciona
Tabla 3. Contraindicaciones de las
con la gravedad clínica del asma y con mar-
pruebas de provocación bronquial
cadores de inflamación, aunque no de forma
muy estrecha [44,45]. Las PPB inespecíficas
Absolutas
con agentes químicos, como la metacolina o
el manitol, son seguras (tabla 3) y fáciles de — Limitación del flujo aéreo grave (FEV1 <
realizar, pero deben realizarse en laborato- 50% previsto)
rios con experiencia y bajo la supervisión de — Infarto de miocardio o un accidente cere-
un médico [46]. Es imprescindible contar con brovascular en los últimos 3 meses
un equipo de soporte vital avanzado y medi- — Hipertensión arterial no controlada (PAS >
200 mmHg o PAD > 100 mmHg)
cación broncodilatadora. El paciente debe ser
informado de la naturaleza de la prueba en el — Aneurisma aórtico conocido
momento de su solicitud y otorgar su consen- Relativas
timiento por escrito; previamente a la realiza- — Limitación del flujo aéreo moderada (FEV1
ción de la prueba, se debe retirar la medica- < 60% previsto)
ción broncodilatadora [46]. Con anticipación — Incapacidad para realizar espirometría de
suficiente, se darán al enfermo instrucciones calidad aceptable
verbales y escritas de los medicamentos (es- — Embarazo
pecialmente broncodilatadores y antihistamí- — Lactancia
nicos) y las circunstancias (infecciones de las
vías aéreas, exposiciones a irritantes inhala- PAS: presión arterial sistólica. PAD: presión arterial
dos, etc.) que pueden alterar el resultado [46]. diastólica.
78 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

der a alguno de los protocolos ampliamente Manitol. Es una prueba que ha despertado
difundidos [46,47]. Los agentes empleados gran interés, por ser sencilla de realizar y no
en las PPB se clasifican según el mecanis- requerir diluciones ni calibraciones de los
mo de acción considerado como directos o equipos de nebulización, por lo que puede re-
indirectos. Se cree que los agentes directos, sultar más accesible y práctica para muchos
como metacolina o histamina, causan bron- laboratorios que la prueba de metacolina. Se
coconstricción estimulando directamente a cree que el manitol actúa aumentando la os-
receptores del músculo liso bronquial, mien- molaridad en la superficie de las vías aéreas,
tras que los estímulos indirectos (p. ej., ma- lo que induce la liberación de mediadores
nitol o monofosfato de adenosina) producen por los mastocitos, que sería la causa última
la broncoconstricción a través de una o más de la broncoconstricción. El manitol se co-
vías intermedias normalmente asociadas a la mercializa como polvo seco en cápsulas que
liberación de mediadores de la inflamación contienen dosis progresivamente crecientes
[48]. Sin embargo, esta distinción no es tan (0, 5, 10, 20, 40, 80, 160, 160, 160 mg) y
nítida como pudiera parecer, pues los estímu- se administran con un inhalador de polvo
los directos afectan también a los nervios y a seco (Osmohale®), por lo que la estandari-
las células secretoras. zación es muy fácil, basta con seguir las ins-
trucciones del prospecto [48]. Se considera
Metacolina. Es un derivado de la acetilcolina. una respuesta positiva una caída del FEV1
Es el agente más comúnmente empleado para ≥ 15% (PD15), con una dosis total acumulada
las PPB, por ser la sustancia con la que se ≤ 635 mg. La prueba de manitol es segura,
tiene más experiencia y porque tiene menos aunque con frecuencia produce tos [51].
efectos adversos que la histamina [46]. En ge-
neral, la metacolina es más sensible, aunque Monofosfato de adenosina (AMP). La provo-
menos específica, que las pruebas indirectas cación con AMP podría estar más relacionada
para detectar asma [46,49]. Se considera po- con la inflamación de la vía aérea; sin embar-
sitiva una disminución del FEV1 ≥ 20% (40% si go, la experiencia clínica es relativamente es-
se usa la Gaw) a una concentración < 16 mg/ casa y se carece de datos suficientes sobre
ml (PC20) o una dosis < 7,8 µmol (PD20). Estos la respuesta normal al AMP en sujetos sanos
puntos de corte elevados se han elegido ba- [52]. Tampoco está disponible como producto
sándose en el concepto de que la HRB no es farmacéutico.
diagnóstica (específica) del asma y, por tanto,
sólo vale para descartar la enfermedad, para Provocación con el ejercicio o mediante hi-
lo que el punto de corte de la prueba debe perpnea isocápnica. El ejercicio es un des-
maximizar la sensibilidad y el valor predictivo encadenante indirecto de broncoconstricción
negativo a expensas de la especificidad. en prácticamente todos los pacientes con
vías respiratorias hiperactivas y puede ser
Histamina. Es equivalente a la metacolina, el único desencadenante en un subgrupo de
pero cada vez se emplea menos, debido a que pacientes con asma [53]. La provocación con
produce rubor facial y dolor de cabeza con cier- ejercicio está indicada sobre todo en niños
ta frecuencia [50]. Además, la histamina no y también en adultos en los que tenga rele-
está disponible como producto farmacéutico. vancia profesional (bomberos, buceadores,
militares, atletas) [54]. Se considera que el
Las pruebas indirectas tienen en general ma- estímulo es la deshidratación de la vía aérea
yor especificidad, pero no está clara cuál el producida por el aumento de la ventilación/
su sensibilidad y, por tanto, su papel sigue sin minuto durante el ejercicio; por lo tanto, para
estar bien definido [48]. garantizar la fiabilidad de la prueba, los pa-
Parte TEÓRICA 79
Otras pruebas funcionales

cientes deben mantener de un 40 a un 60% consultas externas de neumología [56].


de su ventilación voluntaria máxima durante Antes de pedir una prueba de hiperreac-
6-8 minutos, y es necesario el control cuida- tividad hay que verificar que el paciente
doso de la temperatura y la humedad del aire tiene tos persistente (más de 8 semanas),
inhalado. Se realizan espirometrías 5, 10, que no toma medicación que produzca
15, 20, y 30 minutos después [54]. La prue- tos (inhibidores de la enzima convertido-
ba se considera positiva si el FEV1 disminuye ra de la angiotensina) o que tenga otras
un 10%. La principal limitación de esta prue- causas de tos (radiografía normal), que
ba es que el estímulo (pérdida de humedad no tiene una probabilidad clínica muy alta
por hiperventilación) puede ser inadecuado, de asma, reflujo gastroesofágico o rinitis,
dando lugar a falsos negativos. Esto se pue- en cuyo caso es preferible un ensayo tera-
de minimizar empleando aire sin humedad péutico individual previo [56,57].
(aire sintético), enfriando el aire inhalado o Una prueba de metacolina (o histamina)
mediante la hiperpnea voluntaria eucápnica negativa descarta casi absolutamente el
o hiperventilación voluntaria isocápnica, que asma, salvo en raros casos de asma alér-
se basa en el mismo principio que la prueba gica en los que la prueba se ha realizado
de esfuerzo, pero produciendo una hiperpnea tiempo después de la exposición y de los
al paciente con una gas sintético (sin hume- síntomas [46,58]. Si el paciente está sinto-
dad) con 21% de O2, 5% de CO2 y nitrógeno, mático con un cuadro clínico sugestivo de
enfriado o no, durante 6 minutos. Luego se asma, una prueba de metacolina negativa
hacen espirometrías a los 5, 10 y 15 minutos. obliga a pensar en diagnósticos alternati-
La prueba se considera positiva igualmente vos, como en disfunción de cuerdas voca-
si el FEV1 disminuye un 10%. Es la prueba les o patología obstructiva de vías aéreas
recomendada en atletas (aunque también se centrales. Una prueba de metacolina (o
acepta la prueba de la metacolina) [55]. histamina) positiva no es diagnóstica de
asma, pues del 1 al 7% de la población ge-
Hay varias razones por las que puede ser re- neral asintomática tiene hiperreactividad
levante saber si un paciente presenta HRB: bronquial (hasta un 26% si se incluyen los
fumadores o atópicos) [59], aunque hay
• La principal indicación de las PPB es la quien piensa que estos pacientes son as-
sospecha de asma, cuando el diagnósti- máticos leves que no perciben sus sinto-
co está en cuestión (síntomas atípicos, mas [46,60]; por tanto, la PPB no es por
espirometría normal), cuando un paciente sí sola diagnóstica de asma y se requiere
es sospechoso de padecer asma ocupa- una confirmación clínica de que los sínto-
cional, asma inducida por irritantes (dis- mas del paciente desaparecen con el tra-
función reactiva de las vías respiratoria) tamiento.
y cuando se requiere un prueba que con- En los casos en que el asma se desenca-
firme o descarte el asma en buceadores, dene sólo por el ejercicio y el motivo sea
deportistas, personal militar u otros indi- profesional o la persistencia de síntomas
viduos en los cuales el broncoespasmo con ejercicio en un asmático correctamen-
supondría un peligro inaceptable para te tratado, pueden estar indicadas PPB
ellos u otras personas o es requerido por con ejercicio o hipepnea isocápnica [46].
las normas para poder usar medicación • En ciertos momentos de la enfermedad, la
antiasmática (deportistas) [46] y no esté HRB puede ser la única evidencia objetiva
contraindicada (tabla 3). Un caso especial, de disfunción de las vías áreas [60].
por su frecuencia, es el de la tos crónica, • La HRB se relaciona con la gravedad de la
que puede suponer hasta el 40% de las enfermedad, y puede tener implicaciones
80 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

pronósticas y terapéuticas [44,45,60-62]; la aparición de normas para su estandariza-


sin embargo, no se emplean habitualmen- ción [63]. Es un método cuantitativo, simple,
te en la clínica para este fin ni tampoco no invasor y seguro de medir la inflamación
para controlar el tratamiento [46]. de las vías aéreas, que proporciona una he-
• La presencia de HRB en una persona asin- rramienta complementaria a otras PFR para
tomática es un factor de riesgo de desarro- evaluar las enfermedades bronquiales como
llar asma en el futuro. el asma (tabla 4). Aunque su papel todavía
no está exento de controversia, debido a que
Otras pruebas son la provocación específi- la evidencia en la que se apoyan las reco-
ca con antígenos, agentes ocupacionales o mendaciones no está basada en ensayos
alimentos, pruebas que deben realizarse en clínicos, la medición del FENO puede servir
centros hospitalarios (a veces los pacientes para [64]:
tienen reacciones graves y requieren ingreso
o vigilancia 24 horas) con los medios adecua- • La detección de la inflamación eosinofílica
dos o la provocación con aspirina, cuando no de las vías respiratorias (tabla 4) [45,64],
existen alternativas al empleo de aspirina o que en presencia de clínica compatible
antiinflamatorios no esteroideos y se nece- o de obstrucción al flujo aéreo (FEV1/VC)
sita aclarar una sospecha de asma inducida < 70% permite hacer un diagnóstico de
por este fármaco. presunción de asma (o, al menos, de pre-
sunción de respuesta al tratamiento con
corticoides inhalados de forma similar al
Medición del óxido nítrico
asma), que obligatoriamente deberá ser
exhalado confirmado mediante la demostración de
En los últimos años se ha despertado mucho reversibilidad aguda o un ensayo terapéu-
interés en la determinación de la fracción de tico individual con corticoesteroides inha-
óxido nítrico en el aire exhalado (FENO) y se lados u orales que mejore la función o al
ha vuelto una prueba rutinaria después de menos mejore los síntomas [45]. También

Tabla 4. Interpretación del óxido nítrico (NO) exhalado

NO exhalado Posible interpretación diagnóstica

< 25 ppb Bajo Inflamación eosinofílica de las vías respiratorias im-


probable. Es de esperar escasa respuesta a cortico-
esteroides

25-35 ppb Dudoso: interpretar con precau- Es posible inflamación eosinofílica de las vías respi-
ción en el contexto clínico ratorias (aunque leve)

35-50 ppb Anormal: inflamación eosinofílica Se produce en el paciente atópico asintomático


de las vías respiratorias signifi- Compatible con el diagnóstico de asma atópica si la
cativa. Interpretar en el contexto historia es compatible y FEV1/FVC < 70%
clínico
Otras posibilidades incluyen: bronquitis eosinofilica y
síndrome de Churg-Strauss

> 50 ppb Claro Igual que para el 35-50 ppb, pero, además, es mu-
cho más una respuesta positiva a corticoesteroides
ppb: partes por billón.
Parte TEÓRICA 81
Otras pruebas funcionales

permitiría identificar al fenotipo asmático 4% (que termina por debajo del 93%) sugie-
eosinofílico [64]. re desaturación importante y se utiliza para
• La determinación de la probabilidad de valorar la necesidad y titular el empleo de
respuesta con corticoesteroides en pacien- oxígeno en pacientes con enfermedades pul-
tes con síntomas respiratorios crónicos. La monares crónicas [71-73]
recomendación es fijar un punto de corte
de ≤ 25 ppb (partes por billón) para con-
Ergoespirometría
siderar a un sujeto como poco probable
respondedor y emplear un punto de corte Las aplicaciones de las pruebas de ejercicio
de más de 50 ppb para considerarlo como cardiopulmonar en neumología son múl-
probable respondedor. En los niveles inter- tiples (tabla 5). Está fuera del propósito de
medios (< 25 ppb y ≤ 50), valorar en fun- este artículo su revisión detallada; al lector in-
ción de la clínica (tabla 4) [64]. teresado se recomiendan lecturas más avan-
• Controlar la inflamación de las vías respira- zadas [29,71,74-80]. El consumo máximo de
torias para ajustar las dosis de los corticoes- oxígeno tiene un valor pronóstico en las enfer-
teroides inhalados. La recomendación, ba- medades respiratorias (fig. 8) [71,77,79-81].
sada en la opinión de expertos, es conside-
rar significativos incrementos (falta de res-
puesta) o descensos (respuesta) del FENO
> 20% para valores > 50 ppb o > 10 ppb
para valores < 50 ppb de una visita a la
Tabla 5. Indicaciones de la prueba
siguiente [4]. Antes de hacer ajustes de do- de esfuerzo en neumología
sis es necesario comprobar que el pacien-
te no siga expuesto a los alérgenos sospe- — Valoración de la tolerancia al ejercicio y de
chosos de ser causantes de la inflamación sus factores limitantes
de la vía aérea y la falta de cumplimiento • Objetivación de la limitación de la capa-
del tratamiento con corticoesteroides [64]. cidad de esfuerzo
• Análisis de los factores limitantes de la
capacidad de esfuerzo
Prueba de marcha • Distinción entre disnea de origen respi-
ratorio o cardiaco
de 6 minutos
• Estudio de la disnea no explicable por
y desaturación de oxígeno las pruebas en reposo
durante el ejercicio — Valoración funcional y pronóstica y detec-
ción de alteraciones que se producen o
La distancia caminada en 6 minutos (PM6M) empeoran de manera acusada con el ejer-
es un buen índice de la función física [65- cicio en enfermedades pulmonares cróni-
67], y tiene además valor pronóstico en mu- cas
chas enfermedades respiratorias crónicas — Valoración de la discapacidad en enferme-
[65,68,69]. Por lo general, las personas sa- dades respiratorias
nas puede caminar de 400 a 700 m, depen- — Prescripción de ejercicio en rehabilitación
diendo de la edad, estatura y sexo [66,70]. — Diagnóstico de broncoespasmo inducido
La desaturación durante el ejercicio, gene- por esfuerzo
ralmente medida en una prueba de marcha, — Valoración de los efectos de intervencio-
es un índice con valor pronóstico en las en- nes terapéuticas
fermedades vasculares pulmonares, en las — Valoración preoperatoria en la cirugía re-
enfermedades intersticiales y en la EPOC sectiva pulmonar
[71]. Una caída en la pulsioximetría (SpO2) >
82 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Figura 8. Algoritmo para la evaluación de la capacidad funcional para la resección


pulmonar
FEV1, DLCO
Ambos > 80 pp

Uno de ellos < 80 pp

< 40% pp o CPET > 75 pp o


< 10 ml/kg/min–1 VO2máx > 20 ml/kg/min–1

40-75 pp o
10-20 ml/kg–1/min–1

Función estimada (#)


Ambos < 30 pp Ambos > 40 pp
FEV1–ppo
DLCO–ppo

Al menos uno > 40 pp o ambos > 30 y < 40 pp

< 10 ml/kg–1/min–1 VO2máx-ppo

> 40 pp o
> 10 ml/kg–1/min–1 A A
B
No adecuado Resección hasta Resección hasta
para resección lo calculado neumonectomía
anatómica

Basado en el número de segmentos, a menos que se espere una neumonectomía o bien la estimación del FEV1-ppo o Dlco-ppo por número
de segmentos fuese < 30%. CPET: pruebas de ejercicio cardiopulmonar. DLCO, capacidad de difusión pulmonar para el monóxido de carbono.
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. O2máx: consumo máximo de oxígeno. pp: porcentaje del valor de referencia. ppo:
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Parte TEÓRICA 85
Otras pruebas funcionales

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87

Test de evaluación a considerar que una maniobra de


espirometría es aceptable:

1. La espirometría: A. Interferencias producidas por la tos


B. Cierre de glotis
A. Puede medir todos los volúmenes pulmo-
C. Inicio correcto de la maniobra
nares
D. Error en la finalización de la maniobra
B. Consiste en medir el volumen de aire que
(meseta en el volumen)
un sujeto puede movilizar en función del
E. La respuesta D no es correcta
tiempo
C. Se puede realizar con un aparato de peak-
6. Para evaluar correctamente la espirometría
flow
forzada:
D. Es reproducible
E. Las respuestas B y D son correctas A. Debemos ver si los valores de FEV1 y FVC
están bien medidos
B. La calidad del FEV1 debe ser alta en rela-
2. ¿Cuál de los siguientes parámetros no se ción con los otros parámetros
puede medir en una espirometría?
C. Debemos evaluar las curvas volumen-
A. Volumen espiratorio forzado en el primer tiempo y flujo-volumen
segundo D. Inspeccionar si el inicio de la maniobra es
B. Capacidad vital forzada correcto

C. Flujo mesoespiratorio
7. La finalización de la maniobra:
D. Capacidad residual funcional
A. Debe permitir observar correctamente el
FEV1
3. El flujo mesoespiratorio (FEF25-75%) en un
paciente con obstrucción en la vía aérea B. Debe tener, como mínimo, de una dura-
estará: ción de 6 s
C. Debe ser lenta y progresiva hasta que la
A. Aumentado FVC tenga diferencias inferiores a 0,15 l
B. Disminuido D. No debe ser rápida
C. Normal
D. No se puede estimar 8. Debemos repetir una maniobra más si:

A. Observamos en las maniobras una zona


4. La espirometría no está indicada en: meseta (plateau) en la curva volumen-
tiempo
A. Estudio de un paciente con disnea
B. Tenemos 3 buenas maniobras y dos de
B. Diagnóstico de EPOC
ellas con diferencias en el FEV1 y la FVC
C. Evaluación del atrapamiento aéreo inferiores a 0,15 l
D. Estudio preoperatorio en la resección pul- C. Cuando tenemos dos buenas maniobras
monar y tienen diferencias en el FEV1 y la FVC
inferiores a 0,15 l
5. En una curva flujo-volumen podemos D. El paciente ha realizado ocho maniobras
analizar los siguientes errores, en cuanto y no hemos conseguido la repetibilidad
88 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

9. Para evaluar correctamente la 13. Las diferencias entre dos maniobras,


finalización de la maniobra debemos según las recomendaciones de la ATS/
observar: ERS 2005, deben ser:

A. Que el FEV1 sea normal A. Inferiores al 10%


B. La gráfica de flujo-volumen B. Para la FVC inferiores al 10% y para el
C. Observar una zona meseta (plateau) en FEV1 inferiores al 5%
la curva flujo-volumen C. Inferiores a 150 ml (100 ml si la FVC es
D. Observar una zona meseta (plateau) en inferior a 1 l)
la curva volumen-tiempo D. Se aceptan diferencias inferiores a 250 ml
E. Inferiores al 3%

10. La calibración del espirómetro con una


jeringa de 3 l debe realizarse: 14. Para la valoración correcta de una
espirometría:
A. Antes de cada paciente
A. Se ha de valorar la repetitividad de la
B. Cada día que se realizan espirometrías
FVC y el FEV1
C. Una vez a la semana
B. Se deben valorar las gráficas de flujo-
D. Una vez al mes volumen y volumen-tiempo
E. Antes de cada paciente y al finalizar la C. Se debe valorar si las maniobras tienen
prueba errores
D. Se debe valorar la colaboración del paciente
11. Todos los siguientes son criterios de E. Todas son ciertas
aceptabilidad de la espirometría excepto
uno:
15. Una buena manera de valorar la
A. Sin tos en el primer segundo
espirometría de forma global es:

B. Sin terminación temprana de la manio- A. Que las maniobras no tengan errores


bra B. Que las maniobras sean repetitivas
C. Inicio rápido de la maniobra C. Que el paciente colabore en su realización
D. Maniobras reproducibles D. El «grado de calidad de las maniobras»
E. Que la relación FEV1/FVC esté entre el E. Que el paciente no haya tomado medica-
70 y el 80% ción previamente a su realización

12. De acuerdo con las recomendaciones 16. ¿Qué parámetro ventilatorio no podemos
de la ATS/ERS 2005, el volumen medir mediante espirometría?
extrapolado debe ser inferior a:
A. El volumen espiratorio forzado en el pri-
A. 200 ml mer segundo
B. 150 ml o el 5% de la FVC B. El volumen residual
C. 5% de la FVC C. La capacidad residual funcional
D. 10% de la FVC D. La capacidad vital forzada
E. 100 ml o el 3% de la FVC E. Ni B ni C
Parte TEÓRICA 89
Test de evaluación

17. Los valores de normalidad de una B. Se caracteriza por una meseta espirato-
espirometría son: ria en la maniobra de espiración lenta
C. La obstrucción es mayor durante la ins-
A. Volumen espiratorio forzado en el primer
piración, porque se genera una presión
segundo (FEV1) mayor del 80% del valor
más negativa intratraqueal que favorece
de referencia
el colapso de la zona estenosada
B. FVC superior al 80% del valor de referencia
D. Se caracteriza por una meseta en la rama
C. Relación FEV1/FVC superior al 70% inspiratoria de la curva flujo-volumen
D. FEV1, FVC y FEV1/FVC superior al límite E. Son ciertas C y D
inferior de la normalidad
E. Todas son correctas
21. Indique cuál de las siguientes es una
contraindicación absoluta para realizar
18. Un patrón espirométrico obstructivo se una prueba de broncodilatadores:
caracteriza por:
A. Hemiparesia facial
A. FEV1 normal con FVC normal y FEV1/FVC por B. Hipersensibilidad a los broncodilata-
encima del LIN (límite inferior de normalidad) dores
B. FVC inferior al 80%, FEV1 superior al 90% C. Alteración ventilatoria obstructiva
y FEV1/FVC del 75%
D. No existen contraindicaciones absolutas
C. FEV1/FVC inferior al 70% o inferior al LIN
D. Por espirometría sólo se diagnostica la
obstrucción si está provocada por asma 22. ¿Cuál es el broncodilatador de
bronquial primera elección para el estudio de la
reversibilidad bronquial?
E. Son ciertas C y D
A. Agonistas β2-adrenérgicos de acción rá-
19. Un patrón espirométrico restrictivo se pida
caracteriza por: B. Agonistas β2-adrenérgicos de acción pro-
longada
A. Disminución de volúmenes pulmonares
C. Anticolinérgicos de acción corta
con relación FEV1/FVC elevado
D. Anticolinérgicos de acción prolongada
B. Disminución de flujos aéreos con capa-
cidad pulmonar total elevada y cociente
FEV1/FVC elevado 23. Si se opta por salbutamol, ¿cuál es la
C. No se puede sospechar restricción por la dosis recomendada en la actualidad?
espirometría
A. 1 puff (100 µg)
D. En las patologías obstructivas nunca hay
B. 2 puffs (200 µg)
descenso de la FVC
C. 3 puffs (300 µg)
E. Son ciertas A y D
D. 4 puffs (400 µg)

20. Con respecto a la obstrucción variable


extratorácica, señale la cierta: 24. Indique cuál de los siguientes
parámetros nunca debería ser
A. Se observa una meseta espiratoria, pero considerado en la interpretación de una
sólo al inicio de la espiración prueba broncodilatadora
90 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

A. FEV1 28. ¿De qué manera puede afectar a los


B. FVC resultados de la espirometría una
maniobra demasiado breve? Señale la
C. PEF
respuesta incorrecta:
D. Flujos mesoespiratorios
A. Puede afectar a la FVC
25. Señale cuál es el criterio correcto para B. Puede afectar al FEV1
interpretar como positiva una prueba C. Puede afectar a la relación FEV1/FVC
broncodilatadora: D. Puede hacer pasar por alto una obstrucción
A. Aumento del FEV1 y de la FVC > 200 ml y
> 12% con respecto al previo 29. En relación con el diagnóstico precoz de
B. Aumento del FEV1 y de la FVC > 200 ml o la EPOC, señale la respuesta correcta:
> 12% con respecto al previo
A. El aspecto que con más frecuencia limita
C. Aumento del FEV1 o de la FVC > 200 ml y la calidad de la espirometría es la ade-
> 12% con respecto al previo cuada consecución de una correcta FVC
D. Aumento del FEV1 o de la FVC > 200 ml o B. Sólo se planteará una espirometría a un
> 12% con respecto al previo paciente fumador en los casos en los
que presente síntomas
26. Seleccione la causa de falsos negativos C. La medición del cociente FEV1/FEV6 no
de la prueba de broncodilatadores en se considera una alternativa válida al
pacientes con asma: FEV1/FVC en el diagnóstico de obstruc-
ción bronquial
A. Estabilidad clínica, con valores normales
D. El límite de normalidad del FEV1/FEV6
B. Efecto de un tratamiento broncodila- para descartar obstrucción es del 80%
tador administrado con anterioridad o
mala técnica de inhalación
C. Broncoconstricción producida por remo- 30. ¿Cuál es la actitud más correcta frente
delado de las vías aéreas a una espirometría, con parámetros
dentro de la normalidad, en un paciente
D. Todas las anteriores
habitual de la consulta, fumador de
riesgo y asintomático, sin espirometrías
27. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es previas?
verdadera respecto a la espirometría?
A. Dar consejo antitabaco y considerar que
A. Para asegurar su calidad debe realizarse el paciente es un fumador no suscepti-
en centros especializados ble de desarrollar EPOC
B. Su interpretación correcta es responsa- B. Solicitar prueba de provocación bron-
bilidad de los neumólogos quial para asegurar que «todo está bien»
C. Es la principal exploración complemen- C. Sospechar que no ha realizado correcta-
taria en el estudio de la patología pulmo- mente la primera parte de la maniobra
nar obstructiva espirométrica
D. El resultado del cociente FEV1/FEV6 es D. Dar consejo antitabaco y recomendar re-
menos fiable que el FEV1/FVC petir la prueba 1 o 2 años después
Parte TEÓRICA 91
Test de evaluación

31. ¿Cuál de estas afirmaciones es cierta con 34. La medición de volúmenes estáticos
respecto al flujo máximo espiratorio (PEF)? pulmonares:

A. Es el volumen de aire expulsado en el pri- A. Está indicada para el diagnóstico de res-


mer segundo en un espiración forzada tricción cuando en la espirometría la ca-
B. Si se tiene un aparato de PEF no es ne- pacidad vital está baja
cesario disponer de espirómetro para el B. Está indicada en todos los procesos res-
diagnóstico y valoración funcional de las piratorios la primera vez
enfermedades respiratorias C. Es la única prueba funcional sensible al
C. Variaciones superiores al 20% son diag- enfisema
nósticas de asma en el contexto adecuado D. Es preferible hacerla con el paciente en
D. No es útil en la reagudización del asma ayunas
E. Es un parámetro difícil de medir para la E. Es una prueba necesaria para la valora-
mayoría de los pacientes, por lo que ha ción preoperatoria
caído en desuso

35. La medición de la PIM y la PEM:


32. Sobre los volúmenes pulmonares,
indique la respuesta correcta: A. Están indicadas siempre que exista una
disminución inexplicable de la capacidad
A. La capacidad vital es la capacidad pul- vital
monar total B. Está indicada cuando hay sospecha clíni-
B. El volumen residual es la capacidad fun- ca de debilidad de los músculos respirato-
cional residual rios
C. El FEF25-75 es igual al FEV6 C. La monitorización de la PIM, PEM es útil,
D. Mediante la espirometría podemos me- junto a la VC, en el seguimiento de la evo-
dir la capacidad vital, la capacidad pul- lución de los pacientes con trastornos
monar total y el volumen residual neuromusculares
E. La capacidad pulmonar total es el volu- D. Las PIM/SNIP promedio para los hom-
men residual más la capacidad vital bres adultos son –100 cmH2O
E. Todas son ciertas

33. Sobre la capacidad de difusión pulmonar


(DLCO), indique la respuesta correcta: 36. La principal indicación de una prueba de
hiperreactividad bronquial es:
A. La DLco está elevada en las enfermeda-
des intersticiales A. La sospecha de asma, cuando el diag-
B. La DLco alta se puede ver en las hemorra- nóstico está en cuestión
gias pulmonares B. Una prueba de metacolina positiva es
C. La DLco alta es diagnóstica de asma diagnóstica de asma
D. La DLco alta no tiene ningún significado C. En la monitorización del asma grave
patológico D. Determinar si son necesarios los corti-
E. La DLco alta es característica del edema coides inhalados en el asma
de pulmón por estenosis mitral E. En la EPOC leve
Parte
PRÁCTICA
El sistema respiratorio 95

Generalidades de la espirometría

María Jesús Rodríguez Nieto

Caso 1.
Mujer de 37 años, sin antecedentes de interés, fumadora esporádica (2-3 cigarrillos al mes des-
de la juventud). Consulta por tos, de 3 meses de evolución, sobre todo diurna, en accesos, con
molestias en la larínge con afonía intermitente. Sin disnea, dolor torácico, expectoración o fiebre.
Sin síntomas nocturnos. Vida activa. Síntomas ocasionales de reflujo gastroesofágico relacionado
con comidas copiosas y abundantes. Exploración física con saturación de O2 basal del 98%, FC
65 lpm, auscultación cardiaca rítmica sin soplos, auscultación pulmonar con murmullo vesicular
conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen y extremidades inferiores normales.

Se realiza analítica, que es normal; la radiografía de tórax no muestra alteraciones y la espirome-


tría con prueba broncodiladora presenta el siguiente resultado:

Vol%VCmáx
Flujo [l/s] F/V es Vol [l]
0 0

10 20
1
40
2
5 60

80 3
Volumen [l] VCmáx
0 100 4
1 2 3 4 5 6 7 8
5
5 1
6 2

10 7
1 Tiempo [s]
F/V in 2 8
0 1 2 3 4 5 6 7 8

Basal Teor Basal % (B/T) BD % (BD/T) % cambio


FVC . . . . . . . . . . . . . . . . . [l] 2,97 3,62 121,9 3,77 127,1 4,2
FEV 1 . . . . . . . . . . . . . . . [l] 2,56 3,04 118,8 3,27 127,9 7,7
FEV 1 % FVC . . . . . . . . [%] 83,90 86,71 3,3
FEV 1 % VC max . . . . . [%] 82,07 78,61 95,8 84,13 102,5 7,0
PEF . . . . . . . . . . . . . . . . [l/s] 6,25 7,42 118,7 7,62 121,9 2,7
MMEF 75/25 . . . . . . . [l/s] 3,59 2,10 58,6 3,71 103,6 76,8
PIF . . . . . . . . . . . . . . . . [l/s] 4,41 4,51 2,3
FIF 50 . . . . . . . . . . . . . [l/s] 4,36 4,46 2,3
FEV6 . . . . . . . . . . . . . . . . [l] 3,52
FVC IN . . . . . . . . . . . . . . [l] 3,01 3,87 128,5 3,89 129,3 0,6
PIF . . . . . . . . . . . . . . . . [l/s] 4,41 4,51 2,3
Módulo 3
96 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

1. La espirometría basal: D. Muestra que no existe una respuesta positi-


va a la administración de broncodilatadores
A. Es una prueba correcta
B. Es una prueba no válida
3. Con el resultado de la espirometría
C. Muestra valores dentro de la normalidad con prueba broncodilatadora en esta
D. Muestra un patrón obstructivo ligero paciente, podemos afirmar:
E. Las respuestas A y C son correctas
A. Que hay una alta sospecha de asma
bronquial
2. La espirometría realizada tras la B. Que no se puede descartar el asma bron-
administración de broncodilatadores quial
(trazado en rojo):
C. Que la espirometría realizada en con-
A. Es una prueba correcta diciones basales no muestra un patrón
B. Es una prueba no valida patológico
C. Muestra valores dentro de los límites de D. Todas son válidas
la normalidad E. Las respuestas B y C son correctas
Parte
El sistema
PRÁCTICA
respiratorio 97

Espirometría de calidad

Felip Burgos Rincón

Caso 1.
Las maniobras de esta espirometría forzada cumplen con los criterios de calidad ERS/ATS.

A. Las maniobras están amputadas por ob-


servarse un tiempo inferior a 6 s
B. Presentan una salida incorrecta
C. Se observan 4 buenas maniobras tanto
en la gráfica flujo-volumen como volu-
men-tiempo y presenta 3 maniobras que
cumplen los criterios de repetibilidad
D. La diferencia en el PEF es superior al 5%
98 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Caso 2.
La calibración cumple los criterios de calidad de la estandarización de la ERS-ATS.

A. Calibración correcta, los valores están


dentro del ± 3,5%
B. Presenta un error superior a ± 3,5%, tan-
to en los volúmenes inspiratorios como
en los espiratorios
C. Presenta un error en la parte espiratoria
D. Solo se han efectuado 2 tipos de flujo y
se deberían hacer 3
Parte
El sistema
PRÁCTICA
respiratorio 99

Técnica de la espirometría

Jordi Giner Donaire

Caso clínico
Paciente pendiente de cirugía por un aneurisma de aorta. Fuma 20 cigarrillos/día desde los 20 años.
Se le realiza una espirometría (véase figura con los resultados) de control previa a la intervención.

Referencia: 8778 Fecha: 11-08-2010 Hora: 09:38


Nombre Jose Edad (a): 53 Talla (cm): 163 Peso (kg): 67
Sexo: Mujer Pres (mmHg): 761 Humedad (%): 47 I. Fuma:
Temp (°C): 25,9 IMC: 25,2
Procedencia:
Técnico
Referencias: SEPAR Transductor: Fleisch
Última Calibra.: 03-08-2010 F. Etnico: 100
Versión: 5118FA-1.05

INFORME DE FVC Maniobra n.o: 1 SIBELMED W-20

Parámetro OBS REF % 12


[l/s]
Mejor FVC . . . . . [l] 3,72 3,45 108
10
Mejor FEV1 . . . . [l] 3,19 2,61 122
MFev1/MFvc . . [%] 85,67 8
FVC . . . . . . . . . . . [l] 3,72 3,45 108
6
FEV1 . . . . . . . . . [l] 3,19 2,61 122
FEV1/FVC . . . . [%] 85,78 75,46 114 4
PEF . . . . . . . . . [l/s] 10,30 6,04 171
2
FEF 50% . . . . [l/s] 6,96 3,35 208
[l]
FEF 25%-75% [l/s] 4,94 2,44 202 0
Vext. . . . . . . . . . . [l] 0,11 0 1 2 3 4 5 6
FEV6 . . . . . . . . . [l] 3,66
GRADO CALIDAD B
100 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

1. ¿Qué aspectos «técnicos» relacionados 2. Los resultados muestran sólo una


con la espirometría le llaman la maniobra, ¿es correcto?
atención?:
A. No, deberían mostrarse todas las manio-
A. Hay errores en los datos del paciente bras realizadas
B. El resultado debería mostrar también la B. El «grado de calidad B» indica que se han
curva volumen-tiempo realizado un mínimo de tres maniobras
C. El equipo no ha sido calibrado para la sin errores y que las dos mejores FVC y
prueba FEV1 son reproducibles
D. No hay identificación del técnico que la C. Dado que los valores de la FVC y FEV1 son
ha realizado superiores al 100% del valor de referen-
cia, no es importante
E. Todas son ciertas
D. Sí, ya que la espirometría se realizó sólo
para una valoración prequirúrgica
E. Las respuestas B y C son correctas
Parte
El sistema
PRÁCTICA
respiratorio 101

Interpretación de la espirometría

Julia García de Pedro

Caso
Varón de 45 años, fumador esporádico de fines de semana durante 5 años en la adolescencia. Tra-
baja en una oficina sin moqueta. No tiene animales domésticos. Apendicectomía a los 19 años. No
tiene alergias farmacológicas conocidas. Hace una vida sedentaria y no practica ningún deporte. En
su familia no hay antecedentes de interés.

Consulta porque desde hace 2 años presenta frecuentes cuadros catarrales, especialmente de vías
altas, 3 o 4 al año, que cursan sin fiebre; generalmente no consulta al médico por ello. Solamente
en una ocasión ha tomado un ciclo de azitromicina por tener expectoración amarillenta. En el último
episodio, que se inició hace 2 semanas, se ha asociado además disnea sibilante con importante tos
nocturna, que le despierta repetidas veces en la noche.

Exploración física: obeso, eupneico, con buena coloración de piel y mucosas. Auscultación cardiaca,
normal. Auscultación pulmonar: sibiliancias espiratorias diseminadas en ambos hemitórax.

Radiografía de tórax: normal.


102 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Espirometría y prueba broncodilatadora

Edad: 45 años Peso: 105 kg


Altura: 176 cm Fumador:
Diagnóstico: Procedencia: Área
Peso relativo: 138% Sup. corporal: 2,2 m2

Resultados de la espirometría

Flujo [l/s]
7 Volumen [l]
F/V es TLC
6
6
4
5
2 Volumen [l]
4
0 ITGV
0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 3
2
1 2
Rv 1
4 2
1
Tiempo [mín]
6 F/V in 0
Teor Med 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0

Teor Med % (M1/T) Post % (M2/T) % (M2/M1)


VC IN . . . . . . . . . . . . . [l] 4,83 2,98 61,7 3,31 68,6 111,1
VT . . . . . . . . . . . . . . . [l] 0,75 1,63 217,1
MV . . . . . . . . . . . [l/min] 15,0 17,10 114,0
BF . . . . . . . . . . . [l/min] 20,0 10,50 52,5
T TOT . . . . . . . . . . . . [s] 5,71
TIN/TTOT . . . . . . . . . . . . 0,26
FEV 1 . . . . . . . . . . . . [l] 3,77 2,10 55,6 2,86 75,8 136,3
FVC . . . . . . . . . . . . . . [l] 4,63 3,03 65,6 4,00 86,5 131,9
FEV 1 % VC IN . . . . . [%] 79,1 70,43 89,0 86,38 109,2 122,7
FEV 1 % FVC . . . . . . [%] 69,15 71,48 103,4
PEF . . . . . . . . . . . . [l/s] 9,02 6,05 67,1 6,33 70,2 104,7
FEF 75 . . . . . . . . . . [l/s] 2,08 0,50 23,8 0,66 31,4 132,3
FEF 50 . . . . . . . . . . [l/s] 4,93 1,46 29,6 2,38 48,2 163,1
FEF 25 . . . . . . . . . . [l/s] 7,83 4,01 51,2 4,77 60,9 118,9
MMEF 75/25 . . . . [l/s] 4,18 1,24 29,7 1,84 44,1 148,5
PIF . . . . . . . . . . . . . [l/s] 2,86 4,33 151,6
FEF 50 % FIF 50 . . . [%] 51,27 74,24 144,8
Parte PRÁCTICA 103

1. ¿Cómo interpreta la espirometría del 2. Con respecto a la prueba


paciente? broncodiltadora:

A. Dentro del rango de referencia A. No es valorable


B. Moderada obstrucción B. Está en el límite de la significación esta-
C. Severa restricción dística
D. Moderada disminución de tipo mixto con C. Se considera positiva
un predominio del componente obstructivo D. Es claramente negativa

Interpretación de la espirometría: moderada disminución de los parámetros ventilatorios de tipo


mixto, con un predominio del componente obstructivo. Prueba broncodilatadora positiva.
Diagnóstico: asma bronquial persistente grave.

El paciente inició tratamiento con una asociación de un corticoide inhalado y un broncodilatador β-2
agonista de larga acción (budesonida 320/formoterol 9), una dosis cada 12 horas, con importante
mejoría de los síntomas y normalización de la espirometría a los 3 meses de iniciar el tratamiento.
104 Módulo
El sistema 3
respiratorio
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Evaluación de los cambios


en la espirometría

Francisco García Río, Elizabeth Martínez Cerón, Delia Romera Cano

Caso 1
Mujer de 46 años, no fumadora, que consulta por disnea y sibilancias.

No presenta antecedentes familiares de interés y entre sus antecedentes personales destaca un


diagnóstico previo de rinoconjuntivitis atópica. No describe reacciones de hipersensibilidad a medi-
camentos ni hábitos tóxicos. Tampoco episodios de sinusitis, poliposis nasal, intolerancia al ácido
acetilsalicílico ni infecciones respiratorias frecuentes. No tiene animales domésticos ni exposición
laboral ni ocupacional a polvos, humos ni gases.

Acude a consulta por presentar, desde hace al menos 2 años, episodios esporádicos de disnea, que
se intensifica con el ejercicio y se acompaña de autoescucha de ruidos respiratorios tipo sibilantes,
de predominio estacional y sin afectación del sueño. No relata tos, expectoración, fiebre ni otra sin-
tomatología asociada. Tampoco describe relación con otros potenciales desencadenantes, salvo los
episodios primaverales. No refiere intolerancia alimentaria ni lesiones cutáneas asociadas.

En la exploración física, se aprecian unas constantes vitales normales: Ta 36,6 °C, TA 90/60 mmHg,
frecuencia cardiaca 78 lpm, frecuencia respiratoria 22 rpm, SpO2 93%. La paciente presenta una
normal coloración de piel y mucosas y se encuentra bien hidratada. No muestra ingurgitación yugu-
lar ni adenopatías axilares, laterocervicales ni supraclaviculares. La auscultación cardiaca es rítmica,
sin soplos ni extratonos. En la auscultación pulmonar se aprecia un murmullo vesicular conservado
con sibilancias generalizadas, de predominio teleespiratorio. No hay semiología de consolidación. La
exploración abdominal, neurológica y de extremidades no muestra alteraciones relevantes.

Se realiza una espirometría y prueba de broncodilatadores, que proporciona los siguientes resultados:

Medido Teórico % Post-BD


FVC . . . . . . . . . . . . . . [l] 2,24 2,91 77,1 2,66
FEV 1 . . . . . . . . . . . . . [l] 1,28 2,48 51,4 1,63
FEV 1 % FVC . . . . . . [%] 56,96 61,34
FEV 1 % VC IN . . . . . [%] 53,28 79,98 66,6 57,72
Parte PRÁCTICA 105

1. Indique qué índice de reversibilidad B. Reversibilidad para el FEV1, pero no para


bronquial es cierto: la FVC
C. Reversibilidad tanto para el FEV1 como
A. El cambio del FEV1 en valor absoluto es
para la FVC
de 330 ml
D. Incremento del PEF
B. El cambio del FEV1 con respecto al valor
previo es del 27,3%
C. El cambio del FEV1 con respecto al teóri- 3. Para confirmar la sospecha clínica de
co es del 11,4% asma bronquial, ¿cuál debería ser el
siguiente procedimiento diagnóstico a
D. No se identifica reversibilidad para la
realizar?
FVC
A. Monitorización del flujo espiratorio pico
2. Según los resultados obtenidos, la B. Determinación del óxido nítrico exhalado
prueba de broncodilatadores muestra: C. Provocación bronquial inespecífica
A. Reversibilidad para la FVC, pero no para D. Los datos obtenidos son suficientes para
el FEV1 establecer el diagnóstico

Caso 2
Varón de 65 años, exfumador, que acude a consulta para revisión periódica de una enfermedad
pulmonar obstructiva crónica.

No describe antecedentes familiares de interés. No ha tenido reacciones adversas a medicamen-


tos. Ha sido fumador hasta hace 5 años, con un consumo total de 45 paquetes/año, y bebedor
moderado (20-30 g/día). Trabajó en la construcción hasta hace 3 años, con exposición a polvos
inorgánicos, dejándolo por la obtención de una incapacidad laboral. Diagnosticado de hiperten-
sión arterial, en tratamiento con diuréticos, y gastritis erosiva por Helicobacter pylori, para la que
ya no recibe tratamiento. Hace 5 años fue diagnosticado de EPOC y, además de dejar de fumar, se
instauró tratamiento con agonistas ß2-adrenérgicos de larga duración y anticolinérgicos de larga
duración, junto con broncodilatadores de rescate.

Desde entonces, se mantiene estable, con disnea de medianos esfuerzos (MRC 2) y 1-2 infecciones
respiratorias al año. No ha requerido ingresos hospitalarios por agudizaciones de su enfermedad.

Desde la última revisión, hace 4 meses, refiere un ligero incremento de la disnea (MRC 3), con limi-
tación para ejercicios de intensidad moderada-alta. No presenta fiebre, tos, expectoración, ruidos
respiratorios audibles ni síntomas nocturnos. Ha tenido que incrementar ligeramente la dosis de
medicación de rescate (1-2 veces al día).

En la exploración física se aprecia Ta 36,8 °C, TA 130/80 mmHg, FC 88 lpm, FR 32 rpm, SpO2
91%. No presenta cianosis y tiene buena coloración de piel y mucosas. No muestra ingurgitación
106 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

yugular. La auscultación cardiaca evidencia un refuerzo del segundo tono pulmonar. Auscultación
pulmonar: murmullo vesicular globalmente reducido. No presenta semiología de consolidación ni
broncoespasmo. El resto de la exploración física resulta normal.

En una radiografía de tórax se aprecia aplanamiento de los hemidiafragmas y horizontalización


de las costillas, sin otras alteraciones. Su espirometría y prueba de broncodilatadores muestra:

Medido Teórico % Post-BD


FVC . . . . . . . . . . . . . . [l] 2,57 4,19 61,3 3,24
FEV 1 . . . . . . . . . . . . . [l] 1,04 3,35 30,9 1,11
FEV 1 % FVC . . . . . . [%] 40,28 34,31
FEV 1 % VC IN . . . . . [%] 43,13 77,31 55,8 34,50

4. La prueba de broncodilatadores debe 5. Según el resultado obtenido:


considerarse:
A. Se descarta el diagnóstico de EPOC
A. Positiva B. Se evidencia un grado acusado de atra-
B. Negativa pamiento aéreo
C. Indeterminada C. No estaría indicada la administración de
D. No se puede interpretar glucocorticoides inhalados
D. Se trata de una enfermedad muy grave
Parte
El sistema
PRÁCTICA
respiratorio 107

La espirometría en atención primaria

Jesús Molina París

Caso 1
Mujer con tos y disnea

Acude a consulta una mujer de 62 años, no fumadora, que desde hace 2 meses presenta episo-
dios de tos, sensación de falta de aire y presión en el pecho, que le duran horas pero que ceden
espontáneamente.

Comenta que el último mes presenta estos episodios cada vez con mayor frecuencia, se acompañan
de ruidos en el pecho, le duran más tiempo y por las noches son más intensos, con una tos irritativa
tan pertinaz que le impide conciliar el sueño.

Entre los antecedentes personales sólo reseñar que es hipertensa, en tratamiento con un diurético,
y con importante artrosis de rodillas que le provoca una gonalgia frecuente, para lo que utiliza an-
tiinflamatorios esporádicamente. En la historia de su familia sólo destaca el antecedente de padre
cardiópata y madre hipertensa y diabética no dependiente de insulina.

Profundizando en la anamnesis, comenta que en estos meses no ha tenido fiebre y que la tos en
todo momento ha sido escasamente productiva. La disnea no sugiere una cardiopatía isquémica.

Tampoco conoce historia familiar que haga pensar en procesos respiratorios crónicos, aunque su
padre ha fumado mucho hasta que tuvo el infarto. Uno de sus hermanos también es hipertenso.

Comenta que estos cuadros no son nuevos, pues desde hace al menos 2-3 años, cuando se acata-
rra, presenta sensación de fatiga y ruidos en el pecho, y le ocurre al menos 2 veces al año. En los
últimos 2 meses presenta síntomas todas las semanas y en el último mes se ha despertado con
pitos y ahogo en varias ocasiones.

No reconoce otros desencadenantes de estos cuadros, salvo los referidos cuadros catarrales. No
empeora cuando se encuentra trabajando en la limpieza de un colegio.

Exploración

BEG: buena coloración de piel. Cabeza y cuello: orofaringe normal. Rinoscopia anterior normal. Sin
adenopatías. Tórax: AC: RsCsRs sin ruidos sobreañadidos. AP: sibilancias en ambos hemotórax. Ab-
domen y extremidades normales.

Pruebas complementarias

Se realiza un electrocardiograma (ECG) que resulta normal, se solicita una radiografía de tórax y
se hace también, ante la sospecha clínica inicial de asma, una espirometría con prueba de bron-
codilatadores que realiza perfectamente (espirometría 1).
108 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

En la espirometría basal se objetiva un patrón obstructivo caracterizado por una relación FEV1/
FVC del 68 y un FEV1 del 71% del teórico.

Tras la administración de salbutamol, el FEV1 mejora un 15% y más de 200 ml, lo que confirma la
sospecha diagnóstica al cumplir los dos criterios exigibles para considerarla positiva.

Dado que la paciente presentaba síntomas varias veces a la semana, se etiqueta como asma persistente
moderado y se opta por iniciar tratamiento con corticoides orales durante 1 semana, además de corticoi-
des inhalados y broncodilatadores a demanda, con el fin de mejorar los síntomas lo antes posible.

Un mes más tarde, estando la paciente claramente mejor y con tratamiento antiinflamatorio, se
realiza una nueva espirometría, donde se objetiva un FEV1 del 86% del teórico (espirometría 2) y
mostrando por tanto una mejoría tanto clínica como funcional.

Espirometría 1

Vitalograph 2120

ID: 04402_020201P01 Fecha prueba: 02/02/2001 Hora: 09:39:47


Edad: 62 Talla: 155 cm Peso: 64 kgs Sexo: F
Origen étnico: Europea
ID unidad: 04402 Fecha Revis.
Informe de calidad pre-prueba Informe de calidad post-prueba
Variabilidad – FVC: FEV1: Variabilidad – FVC: 3 FEV1:
N.o de pruebas: 3 N.o de pruebas: 3

Mejor valores ERS B.T.P.S. - Teóricos: Separ (S/W 74335/2,02)

Índice Teór Pre % Post % Cambio


FVC 2,90 2,23 77 2,39 83 7
FEV1 2,13 1,52 71 1,76 83 15
FEV1 % 73 68 93 73 100 5
FEF25-75% 1,85 0,87 47 0,97 53 11

V [l] F [l/s]
6 12
11
5 10
9 PRE
4 8 POST
7
3 6
LLN 5
2 4
3
1 2
T [s] 1 V [l]
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6
Parte PRÁCTICA 109

Espirometría 2

Vitalograph 2120

ID: 04402_060301P02 Fecha prueba: 06/03/2001 Hora: 15:29:05


Edad: 62 Talla: 155 cm Peso: 61 kgs Sexo: F
Origen étnico: Europea
ID unidad: 04402 Fecha Revis.

Informe de calidad en prueba


Variabilidad – FVC: FEV1: 1
N.o de pruebas: 4

Mejor valores ERS B.T.P.S - Teóricos: Separ (S/W 74335/2,02)

Índice Teór Medid %


FVC 2,90 2,60 90
FEV1 2,13 1,84 86
FEV1 % 73 70 96
FEF25-75% 1,85 1,03 56

F [l/s] V [l]
12 6
11
10 5
9
8 4
7
6 3
5 LLN
4 2
3
2 1
1 V [l] T [s]
0 0
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8
110 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

1. ¿Sobre qué aspectos considera que hay 3. ¿Qué prueba complementaria, en el


que incidir en la historia clínica de la caso de la paciente, no solicitaría para el
paciente? estudio inicial?

A. Antecedentes personales previos A. Espirometría


B. Historia familiar de enfermedades respi- B. Radiografía de tórax
ratorias C. Pulsioximetría
C. Todos ellos

2. ¿Cuál sería su sospecha clínica inicial?

A. EPOC
B. Asma
C. Ansiedad
Parte PRÁCTICA 111

Caso 2
Mujer con disnea y expectoración

Acude a consulta por primera vez una mujer de 52 años, secretaria. Fumadora de 20 cigarrillos
cada día desde los 20 años (32 años, 1 cajetilla/día), que desde hace 4 años presenta episodios de
obstrucción nasal persistente y estornudos frecuentes, que se acompañan en ocasiones (pero cada
vez con más frecuencia) de sensación de falta de aire y que cede en minutos cuando se relaja y des-
cansa. La paciente relaciona estos episodios con el tabaquismo y comenta que, aunque expectora
con frecuencia, ha realizado una vida laboral y personal completamente normal, sin limitaciones.
En alguna ocasión ha padecido algún fuerte catarro, que precisó de antibióticos por vía oral para
su resolución. En otras, cedieron con jarabes para la tos. Se queja de frecuente obstrucción nasal y
«gran cantidad de mocos».

El año pasado presentó un cuadro brusco de disnea y de dolor en el pecho, motivo por el que acudió
al servicio de urgencias de un hospital, donde permaneció en observación durante 24 horas y se le
prescribió un tratamiento antibiótico durante 5 días, además de medicación inhalada (no conserva
el informe de alta); recuerda que le explicaron que tenía una bronquitis aguda.

En los últimos meses, los síntomas de disnea, mucosidad, presión torácica, «ruidos en el pecho», in-
cluso tos con expectoración, se han hecho más frecuentes e intensos, motivo por el que, finalmente,
consulta en su centro de salud.

Exploración física

En la exploración física se encuentran los siguientes datos: presión arterial, 160/100 mmHg; fre-
cuencia respiratoria, 20 resp/min; frecuencia cardiaca, 90 lat/min.

En la exploración por aparatos, destaca: poliposis nasal; auscultación pulmonar con roncus aislados
en ambos hemitórax; auscultación cardiaca con tonos rítmicos, sin soplos audibles; abdomen, he-
patomegalia a 2 cm del reborde costal derecho, discretamente dolorosa y de consistencia blanda.

Pruebas complementarias

En el electrocardiograma se aprecia un ritmo sinusal, sin signos de cardiopatía. Los resultados resu-
midos de la espirometría forzada realizada en el centro de salud son los siguientes:
112 Módulo 3
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Fecha: 09/06/2011 Hora: 10:36


Nombre

Sexo: Mujer Edad (a): 52


Talla (cm): 157 Peso (kg): 91
Temp (°C): 25 Humedad (%): 60
Pres (mmHg): 760 I. Fuma: 60
Referencias: SEPAR F. Etnico (%): 100
Motivo:
Procedencia:
Técnico:
Transductor: Fleisch

INFORME DE FVC MANIOBRA N.o: 1/3

Parámetro PRE REF % POST %P


Mejor FVC . . . . . . . . [l] 2,98 3,20 93 3,33 11
Mejor FEV1 . . . . . . . [l] 1,87 2,45 76 2,04 9

FVC . . . . . . . . . . . . . . [l] 2,98 3,20 93 3,33 11


FEV1 . . . . . . . . . . . . . [l] 1,87 2,45 76 2,04 9
FEV1/FVC . . . . . . . [%] 62,85 72,99 86 61,47 –1
PEF . . . . . . . . . . . . [l/s] 4,50 5,80 78 5,14 13
MEF50% . . . . . . . . . [l/s] 1,28 3,25 39 1,27 0
MEF25-75% . . . . . [l/s] 0,75 2,35 32 0,78 4
MEF50%/MIF 50% 0,00 0,88 0 0,00
FEV1/PEF . . . . . . . . [%] 6,93 7,77 89 6,63 –3
MIF50% . . . . . . . . . [l/s] 0,00 0,00
FIVC . . . . . . . . . . . . . . [l] 0,01 0,07 149

8
[l] PRE POST

12 6
[l/s] PRE POST
10 5

8 4

6 3

4 2

2 1
[l] [s]
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 2 4 6 8 10 12 14
–2
Parte PRÁCTICA 113

Con los datos disponibles, el médico que atiende al paciente elabora su sospecha diagnóstica, ne-
cesaria para tratarle adecuadamente.

1. Con los datos de los que se dispone 3. ¿Cómo interpretaría los resultados de
del paciente hasta este punto, ¿qué esta espirometría?
le parece más adecuado realizar a
continuación? A. Restricción moderada
B. Obstrucción leve
A. Solicitar una radiografía de tórax
C. Patrón mixto
B. Pedir un electrocardiograma
C. Realizar una completa exploración física
4. ¿Qué enfermedad le parece que
probablemente sospechó su médico
2. ¿Qué pruebas complementarias le como causa de los síntomas de este
parece más adecuado solicitar como paciente?
opción inicial?
A. Bronquitis crónica
A. ECG + espirometría forzada B. Asma
B. Espirometría forzada con PBD + radiogra- C. Enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
fía de tórax ca (EPOC)
C. FEM en la consulta + radiografía de tórax
Programa formativo
EPOC
Módulo 3.
Espirometría y otras pruebas
funcionales respiratorias
Coordinador
Luis Puente Maestu

Autores
María Jesús Rodríguez Nieto
Felip Burgos Rincón
Jordi Giner Donaire
Julia García de Pedro
Francisco García Río
Jesús Molina París

S
Consell Català
de Formació Continuada
Professions Sanitàries

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