Programa formativo EPOC

Mdulo 4. Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar

Autores

Miquel Ferrer Monreal Antoni Torres Mart

Consell Catal de Formaci Continuada

Professions Sanitries

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Programa formativo EPOC

Mdulo 4. Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar

Autores
Miquel Ferrer Monreal
Neumlogo Mdico Consultor Senior Servei De Pneumologia Institut Clnic Del Trax Hospital Clnic, IdiBAps. Barcelona

Antoni Torres Mart

Neumlogo Jefe De Seccin . Servei De Pneumologia Institut Clnic Del Trax. Hospital Clnic, IdiBAps. Barcelona Catedrtico De Medicina. Universitat De Barcelona

 2013 Ferrer Internacional, S.A. Editado por EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del Copyright, la reproduccin (parcial o total), distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a EdikaMed, S.L. (www. edikamed.com; 93 454 96 00) o a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrcos, www.conlicencia.com; 91 702 19 70/ 93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de esta obra.

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III

ndice

Parte TERICA

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Introduccin a los ruidos respiratorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Catactersticas del sonido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Origen de los ruidos respiratorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Descripcin de los sonidos y clasicacin . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Sonidos respiratorios normales . . . . . . . . . . . . . . Transmisin de la voz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alteraciones de los ruidos respiratorios . . . Ruidos respiratorios agregados o adventicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 4

Tcnica de la auscultacin pulmonar. Aspectos generales . . . . . . . . . . . 8

Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Parte PRCTICA

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ruidos respiratorios normales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Auscultacin traqueal y bronquial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Murmullo vesicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Ruido respiratorio broncovesicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Enfermedades predominantemente del parnquima pulmonar . . . . . 12

Crepitantes nos con sonido bronquial. Atelectasia o neumona . . . . . . Ruido bronquial o soplo tubrico. Neumona lobar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estertores crepitantes nos localizados. Neumona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estertores crepitantes nos difusos. Sndrome de distrs respiratorio agudo . Estertores crepitantes gruesos o hmedos. Edema agudo de pulmn. . . . . . . . Chillidos y crepitantes inspiratorios. Fibrosis pulmonar intersticial . . . . . Estertores crepitantes nos difusos. Fibrosis pulmonar idioptica . . . . . . . . . . . Estertores crepitantes que restallan. Fibrosis pulmonar avanzada . . . . . Estertores crepitantes nos teleinspiratorios. Enfermedad pulmonar intersticial asociada a artritis reumatoide . . . . . . . . . . . . Estertores crepitantes teleinspiratorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 13 14 15 16 18 19 20

. . . . . . . . . . . 24 . . . . . . . . . . . 22

IV

Mdulo 4 Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar

Enfermedades predominantemente bronquiales . . . . . . . . . . . . . 23

Roncus. Bronquitis crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estertores crepitantes al inicio de la inspiracin. EPOC . . . . . . . . . Roncus y estertores gruesos que se modican con la tos. Bronquiectasias . Roncus y sibilantes. Asma bronquial estable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sibilantes diseminados. Agudizacin del asma bronquial y de la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 25 26 27 29

Enfermedades pleurales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Roce pleural. Pleuritis seca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Hipofonesis. Derrame pleural o neumotrax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Trastornos de la va area principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Ronquidos en paciente con sndrome de apneas obstructivas del sueo . . . . . . . . 34 Estridor. Obstruccin de la va area principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Test de evaluacin

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37

Parte TERICA

Parte terica. Introduccin a los ruidos respiratorios

ntiguamente, la auscultacin respiratoria se practicaba aplicando directamente el odo al trax del paciente. Ren Tophile Laennec (1881-1826), un mdico enfermo de tuberculosis, tuvo la idea de realizar la auscultacin a distancia, primero mediante un cuaderno de papel enrollado y, posteriormente, mediante trozo recto de madera hueca, al que llam estetoscopio, y que es el precursor de los fonendoscopios actuales. Generalmente, el fonendoscopio tiene una campana y una membrana, para permitir auscultar mejor los ruidos de baja y alta frecuencia: la campana trasmite mejor los tonos ms graves y el diafragma lo hace con los sonidos algo ms agudos. De todas formas, en la auscultacin pulmonar esto no parece ser muy determinante, por lo que generalmente se ausculta con el lado de la membrana. Es importante aprender a distinguir los ruidos respiratorios normales de los patolgicos y saber relacionar estos ltimos con posibles patologas. Para ello, hay que prestar atencin a dos aspectos bsicos: Presencia del ruido bronquial y del murmullo vesicular en sus campos pulmonares habituales. Tipicacin de los ruidos anormales, buscando su predominio inspiratorio o espiratorio, as como su tono, timbre, etc., lo que nos informar del probable mecanismo siopatolgico productor del ruido.

Caractersticas del sonido

En primer lugar, es conveniente recordar que el sonido consiste en ondas de compresin y descompresin transmitidas por la vibracin de un cuerpo, causadas por la aplicacin de una energa. Esta vibracin se transmite por compresin y descompresin de la materia que transporta el sonido, variando en diferentes medios: con mayor facilidad en los slidos, disminuye en el lquido y ms an en el gaseoso, no existiendo transmisin en el vaco. Esta mayor o menor facilidad se maniesta tanto en la velocidad de transmisin como en la distancia que una onda puede recorrer. Los sonidos presentan las siguientes cualidades, que analizaremos en relacin con los ruidos respiratorios:

Frecuencia
Corresponde al nmero de ondas en la unidad de tiempo. El odo humano es capaz de percibir sonidos entre 16 y 16.000 Hz. Los ruidos respiratorios son de baja frecuencia, entre los 16 y los 500 Hz, regin en la cual el odo humano es poco sensible.

Intensidad
Corresponde a la amplitud de la onda sonora y representa la energa que tiene el sonido. El odo humado no capta todas las longitudes de onda con igual facilidad; la mxima sensibilidad ocurre entre 1.000 y 2.000 Hz. Por debajo y por encima de esta frecuencia se necesitan sonidos de mayor intensidad para ser percibidos; por lo tanto, los ruidos

Mdulo 4 Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar modicado por diferentes condiciones patolgicas.

respiratorios caen en el rango de menor sensibilidad.

Duracin
Tiene relacin con el punto anterior. A menos que el sonido se produzca en forma continua, los sonidos tienden a disminuir gradualmente. Por ejemplo, al taer una campana, sta causa una nota que reeja sus vibraciones, que se van apagando hasta dejar de ser percibidas cuando su energa (intensidad) cae por debajo del umbral de audicin.

Origen de los ruidos respiratorios

El ujo de aire a travs de las vas areas causa turbulencias, que originan las vibraciones que percibimos como ruidos. Las turbulencias se producen en las zonas donde la velocidad del aire es mayor y en las que las condiciones geomtricas dicultan un ujo laminar. Esto ocurre principalmente en la laringe y en las bifurcaciones de los bronquios mayores, lobulares y segmentarios. En las vas areas ms perifricas, el rea de seccin va aumentando, por lo que la velocidad disminuye rpidamente, siendo muy lenta cerca de los alveolos, en los que el ujo es laminar. Por lo tanto, en el nivel distal no hay turbulencias y tampoco se originan ruidos respiratorios. Diferentes estudios han demostrado que los ruidos respiratorios se originan en los bronquios mayores, principalmente lobulares y segmentarios. Este ruido es transmitido a travs de las vas areas tanto hacia la boca como hacia la periferia. El anlisis de los ruidos registrados en la boca muestra una amplia variedad de frecuencias, mientras que los obtenidos en la pared torcica son principalmente de baja frecuencia, con menos de 500 Hz. Esto se debe a que las vas areas normales, rodeadas de tejido pulmonar normal, actan como un ltro que slo permite transmitir las frecuencias bajas, lo que, como veremos, tiene importantes implicancias semiolgicas.

Timbre
Los sonidos en la realidad son una mezcla de diferentes frecuencias. Por ejemplo, al taer una cuerda sta vibra como un todo, produciendo una nota (frecuencia) en funcin de su longitud; pero, a su vez, cada mitad de la cuerda vibra independientemente, al igual que tambin lo hace cada cuarto de cuerda. Por lo tanto, el sonido que escuchamos no es una frecuencia pura, sino una combinacin del sonido de frecuencia ms baja, que da la nota fundamental, con todos los otros de frecuencia ms alta (octavas). La caja de resonancia de un instrumento musical amplica algunas de estas frecuencias. Este complejo proceso es el que da a cada instrumento un timbre especial, que permite diferenciar, p. ej., la nota do producida por un piano de la obtenida con una guitarra o un contrabajo. Los ruidos respiratorios y los de la voz humana son tambin mezclas muy complejas de sonidos de diferentes frecuencias, lo que les da un timbre caracterstico, que puede ser

El sistema respiratorio

Descripcin de los sonidos y clasicacin

Sonidos respiratorios normales

La entrada del aire en las vas areas produce lo que se conoce como sonidos respiratorios normales. Las turbulencias areas que se producen en las bifurcaciones bronquiales variarn la tonalidad de los ruidos respiratorios segn el calibre bronquial. En la trquea, el sonido normal, denominado ruido traqueal, es de alta frecuencia y alta intensidad. El ruido corrientemente se ausculta durante toda la inspiracin y la espiracin, con una separacin neta entre ambas fases, que se produce cuando el ujo disminuye y cae a cero. La zona respiratoria de ventilacin alveolar, p. ej., en la cara lateral de la base del trax, el ruido percibido es suave y sin turbulencias, de baja frecuencia e intensidad, debido a la ltracin. En condiciones normales se conoce como murmullo vesicular. Los sonidos normales que escuchamos en la mayor parte del pulmn se producen principalmente por el paso del aire al entrar y salir de los alveolos y conductos respiratorios ms nos. Normalmente se ausculta durante toda la inspiracin y pasa casi sin pausa a la espiracin, que se percibe usualmente slo en su primera mitad, ya que al caer el ujo tambin cae la intensidad del ruido. Para explicar lo anterior se ha sugerido, adems, que el ruido es transmitido en peores condiciones en espiracin, ya que viaja corriente arriba.

En las zonas paravertebrales y paraesternales el ruido tiene caractersticas intermedias entre el ruido traqueal y el murmullo vesicular: de mayor intensidad y frecuencia que este ltimo y tiene una duracin ms similar al ruido traqueal. Este ruido se denomina traqueobronquial.

Transmisin de la voz
El sonido de cada vocal se debe a su timbre, compuesto de combinaciones de frecuencias, diferentes para cada una de ellas, lo que permite reconocerlas. En condiciones normales, la auscultacin de la voz en la supercie torcica no permite distinguir las diferentes vocales, debido a la ltracin de las altas frecuencias por el tejido pulmonar. Por esto, al solicitar a un individuo normal que module algunas palabras generalmente, treinta y tres, la auscultacin de la supercie torcica slo permite distinguir ruido y no las palabras.

Alteraciones de los ruidos respiratorios

Los ruidos descritos ms arriba cambian cuando existen alteraciones del tejido pulmonar que afectan la transmisin del sonido.

Disminucin de la generacin
En los pacientes con limitacin del ujo areo por cualquier mecanismo, como disminucin

Mdulo 4 Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar (broncofona) o la voz cuchicheada (pectoriloquia fona). En los lmites superiores de los derrames, es posible la auscultacin de una voz de tono caprino (egofona), probablemente resultado de la combinacin de condensacin por atelectasia pasiva con el derrame.

del comando ventilatorio u obstruccin de las vas areas, existe una reduccin de la generacin de ruidos respiratorios normales, por lo que se observa una disminucin del murmullo pulmonar.

Disminucin de la transmisin
Si el espacio pleural se encuentra ocupado por lquido (derrame pleural) o aire (neumotrax), hay una disminucin de la transmisin de los ruidos y de la voz, que puede llegar a su completa abolicin si el trastorno tiene la suciente intensidad. Esto mismo puede ocurrir en pacientes con ensema pulmonar, en el cual tambin existe una menor transmisin por el aumento en el contenido de aire en los espacios areos distales. Tambin ocurre una disminucin de la transmisin en casos de grandes tumores pulmonares o pleurales. Un fenmeno similar se produce en presencia de atelectasia pulmonar con vas areas colapsadas o rellenas de secreciones; en estos casos, el pulmn condensado sin va area permeable no transmite bien los ruidos, actuando de manera similar a un tumor. En los pacientes muy obesos, la transmisin de los ruidos se diculta por el grosor de las paredes; lo mismo ocurre en la zona mamaria cuando las glndulas son muy voluminosas.

Ruidos respiratorios agregados o adventicios

Aparte de los ruidos normales, pueden escucharse ruidos adventicios o sobreaadidos que corresponden a alteraciones de la respiracin normal por alteraciones del tejido pulmonar o pleural. Pueden ser de varias clases, dependiendo de la zona implicada.

Clasicacin por tipo de sonido

Sonidos discontinuos, intermitentes o de corta duracin, como los estertores o crepitantes, que corresponden a las enfermedades del parnquima pulmonar. Sonidos continuos, que corresponden a las enfermedades que afectan las vas areas, como es el caso de los roncus y sibilantes. Los roces pleurales y el estridor no entran en ninguna de estas dos categoras.

Aumento de la transmisin
Si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alveolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisin del sonido hacia la supercie del trax, lo que hace posible auscultar en ella un ruido similar al traquebronquial o incluso al traqueal (respiracin soplante, soplo tubario) en sitios donde normalmente slo debera haber murmullo pulmonar. En estos casos hay, adems, una facilitacin de la trasmisin de la voz, por lo que es posible distinguir con claridad las palabras emitidas ya sea con la voz normal

Clasicacin por origen de la patologa

Parnquima pulmonar

Los ruidos ms caractersticos son las crepitaciones. Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de escasa intensidad. Predominan en la fase inspiratoria, que es cuando pueden escucharse mejor. No suelen desaparecer con la tos. Se producen cuando existen condiciones que favorecen el colapso de las pequeas vas areas, al entrar el aire en las vas areas abriendo los alveolos colapsados

Parte TERICA

o cuando el aire se hace camino entre las secreciones acumuladas: edema, exudado, pus o sangre. Al producirse la inspiracin en zonas con obstruccin completa de las vas areas, aumenta exageradamente la presin negativa del territorio alveolar distal a la obstruccin. Al continuar la inspiracin, se produce nalmente una apertura de las vas areas, lo que determina una brusca entrada de aire, que hace vibrar el tejido pulmonar de una manera que ha sido comparada al sonido que producen las velas de un bote al ser azotadas por un golpe de viento. Se dan en enfermedades que producen inamacin del espacio alveolar y tejido intersticial circundante: neumopatas intersticiales, brosis pulmonar. Tambin se observan en enfermedades en las que se forma un exudado o trasudado en alveolos y vas areas, as como en las afecciones con obstruccin bronquial por diferentes mecanismos. Las crepitaciones tambin se observan en las bases pulmonares de individuos normales de edad avanzada, en los cuales la prdida de elasticidad pulmonar disminuye la traccin elstica radial de las vas areas, por lo que stas se colapsan en las zonas ms bajas (dependientes), especialmente si el individuo permanece en reposo, sin inspiraciones profundas que las distiendan. El carcter de la crepitacin en los cuadros consolidativos (crepitantes consonantes o crepitantes hmedos) es diferente al de las neumopatas intersticiales. Se escuchan sobre todo al nal de la inspiracin y no desaparecen con la tos. En funcin de la patologa sern difusos o localizados.
rbol bronquial

Se trata de ruidos continuos, inspiratorios y espiratorios, generalmente mltiples,

que pueden variar dependiendo del tono y la duracin. El tono de los sonidos respiratorios depender del grado de obstruccin de las vas areas y de la velocidad del ujo ms all de la obstruccin. Cuando el tono es de alta frecuencia y musical se denominan sibilancias, y si el tono es de baja frecuencia o grave, roncus. La produccin de sibilancias requiere que exista limitacin al ujo areo, con un colapso parcial de la va area y aumento de la velocidad del ujo por encima de un umbral crtico. Se producen debido a que, por la obstruccin de las vas areas, la pared de stas vibra al abrirse y cerrarse rpidamente a consecuencia del ujo de aire, de manera similar a los pitos o instrumentos de viento, que tienen una membrana exible que se mueve al soplar. Los pacientes que tienen una obstruccin bronquial difusa (p. ej., crisis asmtica o limitacin crnica del ujo areo) presentan una espiracin prolongada, que se efecta con un esfuerzo muscular para expulsar el aire. A pesar de este esfuerzo activo, los pacientes retienen aire en sus pulmones y el trax se observa hiperinsuado. En obstrucciones ligeras se puede provocar la aparicin de sibilantes con una espiracin forzada, cuyo tono aumenta a medida que empeora la obstruccin. No obstante, en asmticos se puede producir el denominado silencio a la auscultacin, que es un signo de extrema gravedad indicativo de que el paciente se fatiga y reduce los ujos respiratorios. El hecho de que el sibilante sea localizado indicar que existe una zona de estenosis concreta, mientras que las sibilancias dispersas en ambos campos pulmonares orientan hacia alteraciones difusas, como asma o bronquitis.

Mdulo 4 Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar El estridor es el ruido respiratorio que se produce ante la existencia de una obstruccin de la va area superior, tanto larngea (epiglotitis, laringitis, edema larngeo, tumores, cuerpos extraos) como traqueal (tumores, estenosis traqueales posintubacin, cuerpos extraos). El ruido producido generalmente es de alta frecuencia y ms musical, similar a la voz humana.

Los roncus y las sibilancias son generalmente ms intensos cuanto mayor es la obstruccin, por lo que su produccin se favorece en decbito, posicin en la que disminuye la traccin radial sobre las vas areas, lo que reduce an ms el calibre de stas.
Pleura

En los individuos normales, la pleura visceral y parietal permanecen en contacto silencioso durante la respiracin. Si se produce una inamacin, puede auscultarse el roce de ambas supercies pleurales cubiertas de exudado. Son ruidos discontinuos, similares al frotar de dos cueros. Los roces pleurales se deben al rozamiento entre las dos supercies pleurales prximas, cubiertas de brina y exudado. El roce pleural tiende a desaparecer cuando hay derrame pleural, ya que ste separa ambas pleuras, impidindolo. En estas situaciones, el murmullo vesicular est disminuido o desaparece (hipofonesis). La acumulacin de lquido pleural puede producir colapso del pulmn subyacente. Este colapso justica el soplo pleural espiratorio. Completa la semiologa de derrame pleural la matidez a la percusin del trax y la disminucin de las vibraciones vocales. Si la cavidad pleural est ocupada por aire (neumotrax), la percusin del hemitrax afectado ser de carcter timpnico.
Va area principal

Diagnstico diferencial de los principales ruidos respiratorios

Existe una gran variabilidad en la interpretacin entre observadores y su utilidad clnica. Ningn ruido respiratorio es patognomnico de una entidad clnica concreta. Un mismo ruido patolgico puede encontrarse en diferentes enfermedades, y en una misma enfermedad pueden encontrarse diferentes ruidos patolgicos. Asimismo, una auscultacin pulmonar normal no garantiza la ausencia de enfermedad pulmonar. De hecho, muchas enfermedades pulmonares, como la EPOC en estadios iniciales, pueden cursar con auscultacin pulmonar normal. La auscultacin pulmonar no permite conrmar ni rechazar de manera absoluta ninguna enfermedad. En su interpretacin, ha de tenerse muy en cuenta el contexto clnico del paciente, la sintomatologa y el resto de la exploracin. La auscultacin pulmonar aporta informacin muy valiosa para la orientacin diagnstica del paciente y la actitud a seguir. Los hallazgos en la auscultacin pueden aumentar la informacin sobre posibles diagnsticos y orientar la indicacin de pruebas complementarias. Los hallazgos pueden tener mucho valor cuando son congruentes con la sospecha diagnstica. Ante la sospecha de agravamiento en un paciente con enfermedad crnica (EPOC, asma

Bsicamente, son las apneas obstructivas del sueo y los estridores. El sndrome de la apnea obstructiva del sueo (SAOS) se produce por la oclusin intermitente y repetitiva de la va area superior durante el sueo, lo que origina una interrupcin completa (apnea) o parcial (hipopnea) del ujo areo.

Parte TERICA

bronquial, insuciencia cardiaca), la comparacin de la auscultacin pulmonar actual con la que presenta en situacin estable aporta informacin de mucho inters. Auscultaciones posteriores a un agravamiento de una enfermedad crnica pueden ser muy tiles para valorar la respuesta al tratamiento y la evolucin del paciente. El contexto clnico de cada paciente, junto con la valoracin conjunta de sntomas, signos y otros hallazgos exploratorios, es fundamental para la adecuada interpretacin de la auscultacin pulmonar y para establecer el plan de actuacin ms correcto.
Ruidos respiratorios originados en el parnquima pulmonar

Ruidos respiratorios originados en el rbol bronquial

Roncus. Son debidos a la existencia de secrecin abundante en bronquios de gran calibre. Diagnstico diferencial entre bronquitis aguda y crnica, neumona, ensema pulmonar, asma bronquial, bronquiectasias, brosis qustica y neoplasia broncopulmonar. Sibilantes. Son debidos a estenosis del rbol bronquial de pequeo calibre. Diagnstico diferencial entre asma bronquial, ensema pulmonar y neumona.
Ruidos respiratorios originados en la pleura

Crepitantes secos. Suelen ser debidos al depsito de colgeno intersticial. El diagnstico diferencial debe establecerse entre las enfermedades intersticiales y la EPOC. Crepitantes hmedos. Suelen ser debidos a la existencia de lquido alveolar. El diagnstico diferencial debe establecerse entre neumona, hemorragia pulmonar, edema pulmonar cardiognico y sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA). Soplo tubrico. Es debido al sonido de aire que circula por bronquios rodeados de parnquima pulmonar consolidado. Diagnstico diferencial entre neumona bacteriana y atelectasia.

Roce pleural. Sonido producido por el contacto de las dos hojas pleurales. Diagnstico diferencias entre distintas causas de pleuritis. Soplo pleural. Se debe a la existencia de lquido entre las dos supercies pleurales. Diagnstico diferencial entre las distintas causas de derrame pleural.
Ruidos respiratorios originados en la va area principal

Estridor. Debido a la compresin y/o estenosis de la va area superior. Diagnstico diferencial entre enfermedades de las cuerdas vocales, estenosis traqueales posintubacin y bocio endotorcico.

Tcnica de la auscultacin pulmonar

Aspectos generales
Diferenciar los diversos tipos de sonidos requiere emplear el tiempo necesario en la auscultacin, as como cuidar al mximo una serie de detalles ambientales y personales: Realizar la auscultacin en un lugar lo ms tranquilo posible, que permita concentrarse en la maniobra exploratoria. Eliminar diversas causas que pueden provocar confusin al producir ruidos que se interpreten como patolgicos, como la ropa, la piel hmeda, el cabello, etc. El roce con el vello torcico en varones puede producir ruidos agregados, que disminuyen si ste se humedece un poco o si se ausculta por encima de una camisa o camiseta delgada. Nunca debe auscultarse a travs de ropa ms gruesa. Solicitar al paciente que realice respiraciones profundas, como suspirando, lo que la mayora de ellos comprende ms fcilmente cuando el mdico hace una demostracin. Suele ser ms fcil si la respiracin se efecta por la boca. Advertir al enfermo que haga las maniobras de manera pausada, para evitar que la hiperventilacin le cause alcalosis respiratoria aguda, y que si presenta mareos o parestesias, nos lo comente, para interrumpir el examen unos momentos. Durante la maniobra de auscultacin, los principales aspectos a tener en cuenta son: El trax debe auscultarse metdicamente por su cara posterior, anterior y lateral, incluyendo el hueco axilar. Es recomendable realizar la maniobra de auscultacin de manera simtrica a ambos lados. Esto permitir comparar y detectar lesiones unilaterales. La auscultacin de la zona cubierta por la escpula y sus msculos es ms difcil. El rea para auscultar aumenta solicitando al paciente que cruce los brazos por delante del cuerpo, juntando los codos, lo que desplaza las escpulas al exterior. En la auscultacin pulmonar, el examinador debe escuchar la calidad y la intensidad del sonido respiratorio, as como la presencia de ruidos adicionales o accesorios.

Parte PRCTICA

Parte prctica. Ruidos respiratorios normales

Auscultacin traqueal y bronquial

Los ruidos respiratorios traqueales y bronquiales se escuchan sobre el lado del cuello, en la regin del cartlago tiroides. Tambin pueden ser auscultados sobre la trquea, donde se consideran normales. Son sonidos speros y de tono agudo, especialmente cuando se auscultan sobre el lado del cuello. En la regin traqueal son ms tubulares y huecos, de tono ms bajo que los anteriores.

Cuando el ujo de aire disminuye y cae a cero, se produce una separacin neta entre las fases inspiratoria y espiratoria. El componente espiratorio es ms largo que el inspiratorio. El sonido normal de la trquea, o ruido traqueal, es de alta frecuencia y alta intensidad. Normalmente se ausculta durante toda la inspiracin y toda la espiracin. Tanto los ruidos respiratorios traqueales como los bronquiales son anormales si se escuchan fuera de su rea torcica.

Imgenes y pistas de audio

Clique para escuchar una auscultacin traquial.

Auscultacin del ruido traqueal normal. El fonendoscopio se aplica en la fosa supraesternal, donde la auscultacin del ruido traqueal es mejor debido a la proximidad de la trquea. Se puede aplicar sobre la piel las dos caras del fonendoscopio indistintamente. Cuando el fonendoscopio se aplica ms abajo, en las regiones paraesternales, se ausculta el ruido bronquial.

Clique para escuchar una auscultacin bronquial.

10

Mdulo 4 Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar ta para acentuar los ruidos que se escuchan. El murmullo vesicular es similar al ruido bronquial, que es ltrado por el parnquima pulmonar, con respecto a los tonos altos bronquiales. La fase inspiratoria es la que domina, la ms prolongada, mientras que la espiratoria es mnima. Normalmente se ausculta toda la inspiracin y se pasa casi sin pausa a la espiracin, que habitualmente se percibe slo en su primera mitad, ya que al caer el ujo tambin cae la intensidad del ruido.

Murmullo vesicular
El murmullo vesicular debe auscultarse de forma uniforme y simtrica en ambos hemitrax, especialmente en la cara posterior. Se ausculta con el fonendoscopio en la periferia del pulmn y su audicin es de mayor intensidad en las bases pulmonares que en los vrtices. Es un sonido suave, de tono, frecuencia e intensidad bajos debido a la ltracin del ruido. Podemos pedir al paciente que respire profundamente con la boca abier-

Imgenes y pistas de audio

Auscultacin del ruido vesicular normal. El fonendoscopio se aplica preferentemente en la cara posterior del trax, donde la transmisin del ruido bronquial es ptima, aunque, para una exploracin ms completa, tambin es aconsejable aplicarlo en la cara anterior.

Clique para escuchar murmullo vesicular normal.

Parte PRCTICA

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Radiografa normal de trax. La visin frontal y de perl permite apreciar que se trata de una persona sin patologa pulmonar.

Ruido respiratorio broncovesicular

Los perodos inspiratorio y espiratorio son iguales. Estos sonidos son normales en la

zona torcica media o en la cara posterior del trax, entre las escpulas. Constituyen una mezcla entre la circulacin de aire correspondiente al ruido bronquial que se oye cerca de la trquea y el ruido vesicular.

Imgenes y pistas de audio

Clique para escuchar ruido respiratorio broncovesicular.

Auscultacin del ruido respiratorio broncovesicular. El fonendoscopio se aplica preferentemente en la zona interescapular de cara posterior del trax y en las zonas paraesternales de la cara anterior del trax.

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Mdulo 4 Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar

Enfermedades predominantemente del parnquima pulmonar

Crepitantes nos con sonido bronquial. Atelectasia o neumona

Estos crepitantes nos o secos se pueden auscultar en atelectasias de cualquier causa o en neumonas. Son sonidos discontinuos, cortos, numerosos y de escasa intensidad, que recuerdan al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca del odo.

Habitualmente tienen lugar en la fase inspirativa. Se generan cuando existen condiciones que favorecen la ocupacin de las vas areas pequeas y medianas. Al continuar la inspiracin, nalmente se produce una apertura de las vas areas, lo que determina una brusca entrada de aire que hace vibrar el tejido pulmonar.

Imgenes y pistas de audio

Diagrama esquemtico de formacin de una atelectasia pulmonar por reabsorcin (derecha) en comparacin con un rea pulmonar normal (izquierda). La va area principal de un rea pulmonar est obstruida y los espacios areos estn sin aire y colapsados.

Atelectasia pulmonar total izquierda. Se trata de una paciente intubada y ventilada mecnicamente, ingresada en una unidad de vigilancia intensiva por un politraumatismo. La atelectasia pulmonar por impactacin de secreciones es una de las complicaciones pulmonares ms frecuentes en pacientes sometidos a ventilacin mecnica.

Clique para escuchar crepitantes nos con sonido bronquial.

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Ruido bronquial o soplo tubrico. Neumona lobar

Este soplo tubrico es un sonido caracterstico en una neumona lobar, caracterizada por una consolidacin pulmonar ms o menos localizada. Al contrario del caso anterior, se trata de una va area muy permeable, lo que origi-

na la tpica transmisin del sonido del aire desde las vas areas a la periferia del parnquima pulmonar. El sonido parece un ruido laringe-traqueal alterado, con disminucin tanto en intensidad como en tono. Se puede or tanto en inspiracin como en espiracin

Imgenes y pistas de audio

Neumona neumoccica en el lbulo superior derecho pulmonar. El soplo tubrico se ausculta de forma caracterstica, por la transmisin del ruido traqueo-bronquial, en pacientes con un patrn de consolidacin pulmonar de distribucin tpicamente lobar y de predominio en la periferia del pulmn

Diagramas esquemticos de consolidacin del espacio areo perifrico (primera gura a la derecha) en comparacin con un rea pulmonar normal (primera gura a la izquierda). El exudado llena dos de los espacios areos y uye hacia el tercero a travs de los canales interacinares. El volumen no est afectado y las vas areas estn permeables. El tejido intersticial del parnquima est aumentado en cantidad alrededor de los espacios areos consolidados. En la segunda gura se muestra el mismo proceso en la periferia de ambos lbulos inferiores pulmonares.

Clique para escuchar ruido bronquial o soplo tubrico.

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Mdulo 4 Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar tacin del espacio intersticial por diferentes mecanismos. Esta grabacin corresponde a: a) un paciente con una neumona con escasa consolidacin pulmonar; y b) un paciente con una neumona con consolidacin pulmonar ms extensa.

Estertores crepitantes nos localizados. Neumona

Este tipo de crepitaciones se observan en enfermedades con ocupacin de los alveolos y las vas areas, as como en enfermedades con inamacin y afec-

Imgenes y pistas de audio

Bronconeumona (neumona lobulillar). En la imagen macroscpica se aprecia la presencia de focos inamatorios supurados de coloracin blanca y aspecto seco, situados en la porcin proximal del lbulo secundario, rodeados por reas de congestin y edema. La posicin perifrica del lbulo secundario no muestra lesiones.

Clique para escuchar estertores crepitantes nos localizados

Imagen radiolgica de una neumona aspirativa en un paciente con disminucin del nivel de conciencia. Se observan opacidades pulmonares extensas bilaterales de predominio en los campos pulmonares derechos.

Imagen radiolgica de una neumona por Legionella pneumophila. El sonido caracterstico en este tipo de neumona corresponde a crepitantes nos de localizacin en las reas de mayor consolidacin.

Parte PRCTICA

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Estertores crepitantes nos difusos. Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA)

De forma parecida a la neumona, en el SDRA, especialmente durante las primeras fases evolutivas, se pueden auscultar estertores crepitantes nos, con caractersticas parecidas. Esta grabacin corresponde a un paciente intubado y ventilado con un SDRA secundario a una neumona comunitaria grave bilateral.

Imgenes y pistas de audio

Clique para escuchar estertores crepitantes nos difusos

Biopsia pulmonar de un paciente con SDRA en fase exudativa que muestra dao alveolar difuso con membranas hialinas que cubren la mayor parte de las paredes alveolares. No se aprecia revestimiento epitelial residual.

Biopsia pulmonar de un paciente con SDRA en fase broproliferativa, observndose engrosamiento intersticial con clulas inamatorias e hiperplasia regenerativa del revestimiento alveolar junto con zonas de brosis intersticial y escasos alveolos residuales revestidos por neumocitos tipo II.

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Mdulo 4 Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar

Imagen radiolgica de un paciente intubado y ventilado con un SDRA, portador de una cnula de traqueostoma. Se observan parches alveolares difusos bilaterales caractersticos de esta entidad.

Imagen de tomografa computarizada (TC) del mismo paciente. Se puede constatar que las opacidades alveolares bilaterales se forman predominantemente en los campos pulmonares posteriores, debido al efecto de la gravedad. Asimismo, se advierte un claro broncograma areo en las reas con consolidacin pulmonar.

Estertores crepitantes gruesos o hmedos. Edema agudo de pulmn

Los estertores crepitantes gruesos o hmedos son como crujidos. Son ruidos breves, discontinuos, algo explosivos. En comparacin con los crepitantes nos son ms fuertes, de tono ms bajo y ms duraderos. Tambin se han descrito como un sonido burbujeante. Se puede simular este

sonido haciendo rodar mechones de pelo entre los dedos cerca del odo. Se originan en los sacos alveolares, pero se caracterizan por un tono ms grave en comparacin con los estertores secos. Son debidos a depsito de lquido en los alveolos. Dependiendo de la patologa, este lquido ser un acmulo de trasudado (edema pulmonar cardiognico) o de lquido alveolar, que puede ser purulento (neumonas) o sanguinolento (hemorragias pulmonares).

Parte PRCTICA

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Imgenes y pistas de audio

Patrn intersticial septal. A). Vista en detalle del pulmn derecho, en una radiografa posteroanterior de trax de un paciente con edema intersticial por insuciencia cardiaca izquierda. Muestra engrosamiento y prdida de denicin del manojo broncovascular. Son visibles lneas de Kerley A (echas negras) y B (echas blancas). B). Muestra en corte, distendida, posmortem, de otro paciente con edema intersticial. Revela el agrandamiento del manojo broncovascular (echas grises) y las lneas de Kerley A (echas negras) y B (echas blancas).

Patrn del edema pulmonar cardiognico en alas de mariposa. La radiografa muestra consolidacin parahiliar y medular de ambos pulmones, que crea un aspecto en alas de mariposa o murcilago, mientras que la porcin cortical de ambos pulmones est relativamente respetada. La consolidacin es bastante homognea y se asocia con broncogramas areos bien denidos en ambos lados.

Clique para escuchar estertores crepitantes gruesos.

Clique para escuchar estertores crepitantes gruesos.

Clique para escuchar estertores crepitantes gruesos.

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Mdulo 4 Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar

Chillidos y crepitantes inspiratorios. Fibrosis pulmonar intersticial

Auscultacin de un paciente de 60 aos de edad con brosis pulmonar intersticial. Estos sonidos fueron recogidos en la cara posterior de la base pulmonar derecha. Se pueden or muchos crepitantes, como breves estallidos de sonido, durante las partes nales de la inspiracin. Tambin se pueden or algunos crepitantes durante la espiracin.

Imgenes y pistas de audio

Clique para escuchar chillidos y crepitantes inspiratorios.

Biopsia quirrgica de un paciente afectado de una neumona intersticial usual en fase activa. Se observan campos con lesiones de brosis establecida, con predominio del depsito de colgeno y moderada inltracin celular. Junto a ellos, hay septos de estructura relativamente conservada aunque focalmente engrosados, con focos broblsticos visibles y abundante sustancia fundamental teida, todo ello indicativo de la actividad actual del proceso.

Radiografa de trax de frente de un paciente con una brosis pulmonar intersticial tipo neumona intersticial usual. Se evidencia un extenso patrn intersticial con predominio de imgenes nodulillares de predominio en los campos pulmonares inferiores. Asimismo, se observa una disminucin del tamao de los campos pulmonares.

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Estertores crepitantes nos difusos. Fibrosis pulmonar idioptica

Los estertores se originan en los sacos alveolares del parnquima pulmonar como consecuencia de un depsito de colgeno y de la presencia de inamacin en los alveolos (alveolitis). Son caractersticos de las enfermedades intersticiales difusas del pulmn (brosis pulmonar, sarcoidosis). En este caso corresponden a un paciente con brosis pulmonar idioptica.

Al principio de la grabacin, mientras el paciente respira a ritmo e intensidad normales, no parecen auscultarse ruidos sobreaadidos, pero cuando se le insta a realizar una maniobra respiratoria, aparecen estertores nos hacia la mitad y al nal de cada inspiracin. Al realizar la exploracin es importante forzar siempre la maniobra respiratoria para no pasar por alto ruidos sobreaadidos no audibles en la respiracin normal.

Imgenes y pistas de audio

Lavado broncoalveolar en una paciente con brosis pulmonar idioptica. En la extensin de la muestra se puede observar una celularidad mixta, con incremento de linfocitos y, sobre todo, de neutrlos y eosinlos.

Fibrosis pulmonar idioptica. Representacin diagramtica de un alveolo normal (izquierda) y de otro que ha experimentado una lesin epitelial y endotelial (centro), en el que puede verse un miobroblasto que est entrando en un exudado del espacio areo. Poco despus (derecha), el exudado es reemplazado por tejido conectivo producido por los broblastos y se encuentra cubierto por una capa de clulas del epitelio alveolar que migran sobre su supercie.

Lavado broncoalveolar en una paciente con brosis pulmonar idioptica. En la extensin de la muestra se puede observar una celularidad mixta, con incremento de linfocitos y, sobre todo, de neutrlos y eosinlos.

Clique para escuchar estertores crepitantes nos difusos.

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Mdulo 4 Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar

Estertores crepitantes que restallan. Fibrosis pulmonar avanzada

En la brosis pulmonar avanzada el carcter de la crepitacin es distinto al del caso anterior. Por ello, se ha acuado la descriptiva denominacin de estertores tipo celofn, velcro, etc., porque el ruido que producen nos recuerda este sonido. Se escuchan sobre todo al nal de la inspiracin y no desaparecen con la tos.

Imgenes y pistas de audio

Fibrosis pulmonar idioptica y neumona intersticial usual. Los hallazgos habituales son cambios reticulares con zonas en panal de abeja, de distribucin predominantemente perifrica, subpleural y basal. Hay bronquiectasias de traccin y distorsin de la arquitectura bronquial. Cambios en vidrio esmerilado focales pero mnimos.

Neumona intersticial de la forma usual avanzada. En la imagen puede verse una fase ms avanzada del proceso con panalizacin. En el seno del campo broso, con escasa actividad inamatoria, se observan dilataciones de los espacios areos distales de tipo indeterminado cubiertas por epitelio cilndrico de tipo bronquiolar.

Clique para escuchar estertores crepitantes restallantes.

Fibrosis pulmonar avanzada. Aspecto macroscpico de una pieza necrpsica del pulmn de una paciente fallecida. La imagen muestra un parnquima pulmonar poco elstico, trabeculado, en la fase que se denomina en panal.

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Estertores crepitantes nos teleinspiratorios. Enfermedad pulmonar intersticial asociada a artritis reumatoide
Auscultacin de una paciente de 55 aos con enfermedad pulmonar intersticial asociada a artritis reumatoide. Se pueden escuchar crepitantes nos teleinspiratorios en la cara posterior de la base del hemitrax derecho. Durante la espiracin prcticamente no se ausculta ningn sonido anmalo.

Imgenes y pistas de audio

Clique para escuchar estertores crepitantes nos teleinspiratorios.

Pleuritis asociada a artritis reumatoide. Imagen histolgica que muestra broblastos en empalizada y sarcfagos en la supercie.

Histiocitosis de clulas de Langerhans en fase avanzada. TC de trax en la que se pueden apreciar extensos espacios areos qusticos de paredes nas y lesiones brticas.

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Mdulo 4 Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar

Estertores crepitantes teleinspiratorios

Estos ruidos empiezan al nal de la inspiracin y aumentan de intensidad. En general son ms altos de tono y pueden variar en intensidad. Estos sonidos adventicios se asemejan al ruido que hace una cremallera al abrirse. Se auscultan principalmente en la cara posterior de las bases pulmonares. Suelen desaparecer con los cambios posturales o tras varias respiraciones profundas. No desaparecen con la tos.

Imgenes y pistas de audio

TC de un paciente varn de 91 aos que muestra un parnquima pulmonar sin imgenes patolgicas, dentro de lo habitual para su edad.

Clique para escuchar estertores crepitantes teleinspiratorios

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Enfermedades predominantemente bronquiales

Roncus. Bronquitis crnica
Los roncus son ruidos sonoros, continuos y de baja frecuencia, que suenan como ronquidos. Suelen provenir de los bronquios y se producen al vibrar la mucosidad en su interior. Indican obstruccin parcial de vas areas por depsito de lquidos en alguna parte del rbol respiratorio. En la generacin de estos sonidos inuye el calibre de las vas obstruidas, el grado de obstruccin, que es mayor en espiracin, y el componente de vibracin de las paredes bronquiales muy prximas, que el gas separa y hace vibrar a su paso. Los roncus son ruidos respiratorios groseros, indicativos de la existencia de inamacin de la pared, secrecin mucosa o mucopurulenta en la va area de gran calibre, moco y/o broncospasmo. Tpicamente se modican con la tos. Aparecen en la bronquitis crnica y la neumona. El tiempo espiratorio se alarga. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos). A medida que la obstruccin es ms severa, queda aire atrapado en los pulmones, lo que se traduce por hipofonesis (disminucin del murmullo vesicular) y discreto timpanismo a la percusin. En pacientes con ensema puro, con atrapamiento areo y trax hiperinsuado, no se producen roncus ni sibilantes, pero s hipofonesis severa.

Imgenes y pistas de audio

Clique para escuchar roncus

Clique para escuchar roncus

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Mdulo 4 Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar

Mujer con dcit de a1 antitripsina y ensema panacinar. Radiografas de trax posteroanterior (A) y lateral (B), que muestran aumento de volmenes pulmonares, diafragmas aplanados, aumento difuso de la radiolucencia y atenuacin vascular en ambos campos pulmonares. TC de alta resolucin del lbulo inferior izquierdo de la misma paciente (C) que muestra una marcada disminucin difusa de la atenuacin pulmonar con atenuacin vascular asociada.

rbol bronquial izquierdo de un paciente fumador con bronquitis crtica. Durante una agudizacin secundaria a infeccin respiratoria aparece inamacin, con edema importante de la mucosa bronquial y acmulo de secreciones respiratorias mucopurulentas. Estas alteraciones suelen traducirse en roncus a la auscultacin.

Protege
Inhibidor de la proteasa El humo de cigarrillo contiene oxidantes que daan al a1-PI Los neutrlos secretan radicales oxgeno que daan a al a1PI Los antioxidantes (p. ej., ceruloplasmina) protegen al a1-PI contra el dao oxidativo a2-macroglobulina Inhibidor de la proteasa bronquial Lisiloxidasa El humo de cigarrillo daa esta enzima y altera la repacin de la elastina

Ataca
Elastasa derivada de los neutrlos El humo de cigarrillo aumenta la cantidad de neutrlos en sangre, tejido pulmonar y lavabo broncoalveolar El humo de cigarrillo retarda el trnsito de los neutrlos a travs de la reserva marginada de neutrlos en el pulmn

Elastina pulmonar

El humo de cigarrillo genera y provoca la secrecin de quimiotrayentes de neutrlos El humo de cigarrillo aumenta la liberacin de elastasa de los neutrlos El humo de cigarrillo aumenta la cantidad de elastasa en los neutrlos Elastasa derivada de los macrfagos El humo de cigarrillo aumenta la cantidad de macrfagos alveolares

Patogenia del ensema pulmonar. El humo del cigarrillo interacta con el balance protelisis-antiprotelisis en varios sitios. El efecto global es la promocin de una mayor degradacin de la elastina y la interferencia en la reparacin.

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Estertores crepitantes al inicio de la inspiracin. EPOC

Tal como sugiere el ttulo, son estertores crepitantes que empiezan y terminan en la primera parte de la inspiracin.

El tono es ms bajo que el de los crepitantes al nal de la inspiracin La tos del paciente puede disminuirlos o eliminarlos. Estos ruidos son caractersticos de la EPOC e indican una importante disminucin de los valores de FEV1.

Imgenes y pistas de audio

A B C

Secciones histolgicas de las vas areas perifricas. A) Seccin de un fumador con funcin pulmonar normal, que muestra una va area casi normal. B) Seccin de un paciente con enfermedad de la va area pequea, con exudados inamatorios en la pared y la luz de la va area. C) Caso ms avanzado de enfermedad de la va area pequea, que evidencia disminucin de la luz, reorganizacin estructural de la pared de la va area, hipertroa del msculo liso y depsito de tejido conectivo peribronquiolar.
Representacin esquemtica de la distribucin de los espacios de areos anormales en la unidad acinar de los tres tipos principales de ensema pulmonar. A) La unidad acinar en un pulmn normal (a pesar de la ilustracin muestra una zona claramente denida por motivos de mayor claridad, las unidades acinares adyacentes estn comunicados entre s y no estn necesariamente demarcadas por septos). B) Ensema centroacinar: aumento central de los espacios areos alrededor de los bronquiolos respiratorios. C) Ensema panacinar (panlobular), conuente, incluso afectando toda la unidad acinar. D) Ensema periacinar (acinar paraseptal o distal): espacios areos agrandados distribuidos perifricamente, donde las unidades acinares limitan contra una estructura ja, como la pleura.

Clique para escuchar estertores crepitantes al inicio de la inspiracin.

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Roncus y estertores gruesos modicables con la tos. Bronquiectasias

Al principio de la grabacin se pueden auscultar estertores gruesos inspiratorios y espiratorios y algn roncus que corresponden a la presencia de abundantes secreciones en las vas areas. Tras toser varias veces, los anteriores ruidos sobreaadidos prcticamente han desaparecido, lo que es caracterstico de pacientes hipersecrecin mucosa bronquial, principalmente bronquiectasias o bronquitis crnica agudizada.

Imgenes y pistas de audio

Clique para escuchar roncus estertores gruesos modicables con la tos Bronquiectasias. La imagen izquierda (A) corresponde a una seccin sagital de una pieza necrpsica. Muestra una visin macroscpica de unas bronquiectasias qusticas de predominio en lbulos superiores, caracterstico de los pacientes afectos de brosis qustica. La imagen derecha (B) es un corte macroscpico que muestra una gran coleccin de bronquiectasias repletas de secrecin purulenta. Habitualmente, y sobre todo con ayuda de la sioterapia, estas secreciones se suelen expulsar al exterior, por lo que los pacientes presentan una broncorrea diaria caracterstica.

Bronquiectasias qusticas. TC de alta resolucin en un paciente con brosis qustica con gran cantidad de mucosidad impactada en los lbulos superiores. Aparecen espacios qusticos de paredes delgadas aunque, dependiendo de los fenmenos inamatorios locales, estas paredes pueden estar algo engrosadas.

Bronquiectasias qusticas. Esta TC en un paciente con bronquiectasias no asociadas a brosis qustica muestra asimismo extensas bronquiectasias qusticas en el pulmn derecho, con una prctica destruccin de su estructura y de su funcin. El parnquima pulmonar izquierdo se encuentra relativamente preservado.

Parte PRCTICA

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Roncus y sibilantes. Asma bronquial crnica estable

Las grabaciones corresponden a pacientes con asma bronquial crnica. En la primera grabacin, respirando pausadamente, se aprecian ruidos sobreaadidos diseminados en ambos campos pulmonares a travs de todo el ciclo respiratorio, que corresponden con roncus y sibilantes, y que son debidos a la circulacin de aire cuando las vas areas tienen disminuido su calibre. En la segunda grabacin se aprecian sibilancias monofnicas, fuertes, continuas,

que se producen en la inspiracin, expiracin o durante todo el ciclo respiratorio. El paso constante de estos sonidos crea un tono musical; este tono es ms bajo comparado con otros sonidos respiratorios adventicios. El tono simple indica el estrechamiento de una va respiratoria grande. Estos sonidos pulmonares se auscultan sobre la pared torcica anterior, posterior y lateral, y pueden ser ms intensos en reas pulmonares afectadas por obstrucciones parciales. En la tercera grabacin se muestran sibilancias espiratorias en una paciente asmtica con sntomas persistentes.

Imgenes y pistas de audio

Biopsia de la mucosa bronquial de una paciente con asma bronquial. Se observa una prdida de epitelio en algunas zonas, con un engrosamiento aparente de la membrana basal debido al depsito sublaminar de colgeno.

Imagen esquemtica de un bronquio normal (izquierda), donde el ujo de aire es predominantemente laminar, lo que da lugar a la auscultacin de un ruido bronquial normal, en comparacin con un bronquio obstruido, donde el ujo de aire se hace turbulento, lo que motiva la auscultacin de sibilantes, dependiendo del calibre de dichos bronquios.

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Mdulo 4 Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar

TC de alta resolucin del lbulo superior izquierdo en un paciente asmtico. En la imagen izquierda se muestra un corte en el que se aprecia engrosamiento de la pared bronquial. La imagen derecha corresponde a la fase espiratoria del mismo paciente, que muestra reas de disminucin de densidad secundarias a atrapamiento areo e hipoperfusin, que no se aprecian en las imgenes en inspiracin.

Clique para escuchar roncus y sibilantes en asma bronquial.

Clique para escuchar sibilantes espiratorios .

Clique para escuchar sibilantes monofnicos.

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Sibilantes diseminados Agudizacin del asma bronquial y de la EPOC

Estas grabaciones corresponden a la auscultacin de pacientes con agudizacin del asma bronquial. En la primera grabacin, si se compara con la paciente anterior con asma bronquial crnica estable, se aprecia una mayor fre-

cuencia respiratoria, as como una mayor intensidad de los sibilantes, que son de predominio espiratorio. En la segunda grabacin se aprecian sibilancias polifnicas, que son fuertes, musicales y continuas. Se producen en espiracin e inspiracin, y se escuchan en las caras anterior, posterior y lateral del trax. Estos sonidos se asocian tanto con EPOC como con asma ms grave.

Imgenes y pistas de audio

Paciente asmtico con aspergilosis broncopulmonar alrgica. En la imagen se observan hifas de Aspergillus en un tapn de moco.

Curvas de ujo volumen en sujetos normales y en algunas enfermedades frecuentes y su utilidad (limitada) para diferenciar asma de otras enfermedades.

Representacin de bronquios normales (dibujos a la izquierda) en diferentes niveles de divisin bronquial, bronquios terciarios (arriba) y bronquiolos (debajo). Los dibujos del lado derecho muestras disminucin de la luz bronquial por inamacin de la mucosa bronquial a ambos niveles de divisin bronquial. Estas lesiones dan lugar a la auscultacin de ruidos de tonalidad aguda y silbante. Los fenmenos de espasmo de la musculatura bronquial suelen asociarse a estos procesos y contribuyen a disminuir el calibre de las vas areas.

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Mdulo 4 Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar

Clique para escuchar sibilantes diseminados en asma bronquial agudizada.

Clique para escuchar sibilantes polifnicos.

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Enfermedades pleurales
Roce pleural. Pleuritis seca
Son ruidos discontinuos, Se escuchan durante ambas fases del ciclo respiratorio, aunque predominan en inspiracin. Se asemejan al sonido que se produce al frotar de dos cueros o al crujir de los zapatos. Aumentan con la presin del estetoscopio. Pueden originar frmito palpable. Su tono es bajo, grueso, frotante o spero. No cambian con la tos. Indican inamacin de la pleura y desaparecen si el paciente contiene la respiracin, as como si aparece derrame pleural.

Imgenes y pistas de audio

TC de trax de un paciente con mesotelioma pleural maligno. En este corte se puede observar un engrosamiento de toda la circunferencia pleural e invasin de la sura. A destacar la prdida de volumen asociada del hemotrax afectado.

Placas pleurales parietales. Aspecto macroscpico correspondiente a un paciente con antecedente de exposicin al asbesto. En la muestra de un hemidiafragma (A) se observa un rea de brosis bien delimitada, lisa, de color blanco perlado, localizada en la porcin tendinosa. Un segmento de dos costillas (B) muestra focos de brosis similares, uno de los cuales es alargado y se dispone en forma ms o menos paralela al eje mayor de la costilla.

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Mdulo 4 Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar

Radiografas de trax posteroanterior (A) y lateral (B) de un paciente con mesotelioma pleural maligno. El engrosamiento de la pleura de la sura mayor es ms claramente visible en la visin lateral.

Clique para escuchar el roce pleural en la pleuritis seca.

Clique para escuchar el roce pleural en la pleuritis seca.

Parte PRCTICA

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Hipofonesis. Derrame pleural o neumotrax

En esta grabacin se muestra un murmullo vesicular disminuido, con menor intensidad y menos completo y robusto que el murmullo vesicular normal. Es caracterstico del derrame pleural y del neumotrax cuando se interpone lquido o

aire entre el fonendoscopio y los pulmones Estos sonidos tambin pueden ocurrir en personas que desplazan un volumen reducido de aire, como pacientes ancianos frgiles o con respiracin supercial. Tambin se escuchan en los pacientes obesos o muy musculosos, donde la masa de tejido obstaculiza el sonido.

Imgenes y pistas de audio

Clique para escuchar un murmullo vesicular disminuido. Derrame pleural derecho de distribucin libre. La radiografa de trax muestra la aparicin de lquido abundante en la cavidad pleural, lo que elimina la auscultacin de roce pleural.

Radiografas de trax que muestran un neumotrax a tensin, con marcada desviacin de la trquea, corazn y mediastino y herniacin de aire a travs de la lnea media (izquierda, echas). Despus de insertar un tubo pleural los sntomas se resolvieron, aunque una radiografa posterior mostr expansin parcial del pulmn colapsado (derecha, echas blancas); tambin se puede ver el tubo pleural (echas negras).

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Mdulo 4 Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar

Trastornos de la va area principal

Ronquidos en paciente con apneas obstructivas del sueo (SAOS)
Los episodios de apnea-hipoapnea se caracterizan por un aumento importante del esfuerzo respiratorio, con disminucin o desaparicin del ronquido, hipoxemia y bradicardia progresiva. El episodio apneico naliza con un ronquido intenso, reanudndose la corriente de aire, disminuyendo el esfuerzo respiratorio y taquicardia brusca. En esta grabacin de un paciente afectado de SAOS se observan varios ronquidos inspiratorios durante la primera parte. Posteriormente, se inicia una fase de apnea, seguida de nuevo de ronquidos inspiratorios.

Imgenes y pistas de audio

Tratamiento del SAOS. Fundamentalmente, consiste en la aplicacin nocturna de CPAP (Continuous Positive Airways Pressure) a travs de mscara nasal, lo que permite evitar el colapso de la va area alta.

Paciente con un equipo de poligrafa respiratoria domiciliaria para diagnosticar o descartar un sndrome de apneas-hipoapneas del sueo.

Parte PRCTICA

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Polisomnograma de un paciente con SAOS. En este registro se muestra una apnea de larga duracin (ms de 100 segundos) durante la fase de sueo REM. Se puede observar la ausencia de ujo en sus canales correspondientes (ow), mientras las bandas torcica y abdominal muestran esfuerzos inspiratorios, lo que es caracterstico de una apnea obstructiva.

Registro polisomnogrco de un paciente con sndrome de apnea del sueo realizado de forma domiciliaria. En la parte superior se sitan hipnograma, grco de oximetra y posteriormente las seales neurolgicas, oximetra, ujo oronasal y movimientos toracoabdominales (en un punto del hipnograma). Se detecta la presencia de episodios de apnea, seguida de una desaturacin y arousal (despertar transitorio).

Clique para escuchar ronquidos por SAOS.

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Mdulo 4 Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar El estridor producido por obstruccin de la va area extratorcica modica su intensidad con los cambios de exin-extensin del cuello. El estridor debe considerarse siempre con especial atencin, ya que en ocasiones puede tratarse de una urgencia mdica. En adultos, la causa tumoral (sobre todo en fumadores) es de las ms importantes a descartar. En los nios, con frecuencia est producido por laringitis, alergias o aspiracin de cuerpos extraos.

Estridor. Obstruccin de la va area principal

Si existe una obstruccin de la va area alta, la inspiracin se efecta con dicultad, con una retraccin de los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiracin (tiraje) y un ruido, audible a distancia, debido a la dicultad del paso del aire, sonido al que llamamos estridor.

Imgenes y pistas de audio

Curvas ujo-volumen. Se comparan diferentes cuadros obstructivos en relacin con la situacin normal. El volumen se expresa en porcentaje de la capacidad vital exhalada desde la capacidad pulmonar total.

B
Visin laringoscpica de diversas causas de estridor de origen larngeo. La gura A muestra edema de cuerdas vocales posintubacin traqueal en un paciente que present estridor despus de ser destetado tras necesitar intubacin traqueal y ventilacin mecnica. La gura B muestra una paciente con parlisis bilateral de cuerdas vocales en aduccin.

Tumoracin localizada en la regin subgltica. La imagen endoscpica permite observar que el tumor ocluye la mayor parte de la luz traqueal. Esta lesin provoca tos, estridor y disnea en el paciente.

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Test de evaluacin
1. Paciente de 60 aos, fumador. Sin antecedentes de inters. Presenta disnea progresiva y tos seca de un ao de evolucin. La exploracin funcional respiratoria muestra una disminucin de la DLco. La TC torcica muestra hallazgos sugestivos de neumona intersticial usual. Cul es el diagnstico ms probable?
A. Fibrosis pulmonar idioptica B. Sarcoidosis C. Neumonitis por hipersensibilidad D. Neumona organizativa E. Ninguna de las anteriores

C. Hipertensin pulmonar D. Tratamiento con broncodilatadores E. Tratamiento con glucocorticoides inhalados

5. En el tratamiento del neumotrax espontneo:

A. Se opera siempre en el primer episodio B. La ciruga no es, a veces, la solucin y falla a largo plazo C. La ciruga solo se realiza en el 4. episodio D. La fuga area persistente nunca indica ciruga E. Siempre se realiza pleurodesis con talco

6. Una neoplasia de pulmn:

A. Se puede manifestar como un derrame pleural B. No es raro que se presente como tos seca persistente C. La auscultacin puede ser normal D. Todas las anteriores son ciertas E. Slo la respuesta C es cierta

2. Cul de las siguientes entidades clnicas afecta preferentemente los lbulos inferiores?
A. Fibrosis pulmonar idioptica B. Silicosis C. Sarcoidosis estadio I D. Granulomatosis de clulas de Langerhans E. Ninguna de las anteriores

7. Slo una de las siguientes pruebas es obligada para el diagnstico de la EPOC:

A. TC torcica de alta resolucin

3. El epitelio bronquial de los asmticos:

A. Est hipertroado B. Es frgil y se descama C. Est bien conservado y sin alteraciones D. Muestra alteraciones metaplsicas E. Est lleno de ulceraciones

B. Capacidad de difusin pulmonar C. Volmenes pulmonares D. Espirometra forzada E. Pulsioximetra

8. La presencia de neumopata intersticial heterognea con inamacin y brosis simultneas es propia de:
A. Neumona intersticial de tipo usual B. Asbestosis C. Neumona intersticial descamativa D. Neumoconiosis de los mineros de carbn E. Sarcoidosis

4. Cul de las siguientes se puede encontrar asociada a EPOC pero no a asma?

A. Disnea con sibilancias B. Obstruccin bronquial

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Mdulo 4 Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar C. Se observa un inltrado de clulas inamatorias predominantemente eosinlos D. Se observa abundante moco en las vas areas (tapones de moco) E. La membrana subepitelial esta engrosada

9. Cules son los sntomas que orientan hacia el diagnstico de la enfermedad pulmonar intersticial difusa?
A. Disnea progresiva y tos seca B. Disnea progresiva y tos con expectoracin abundante C. Disnea progresiva y hemoptisis D. Tos y hemoptisis D. Tos con episodios de broncospasmo

13. Una neoplasia de pulmn:

A. Puede manifestarse como una atelectasia B. Slo ocasionalmente da lugar a hemoptisis C. En la auscultacin habitualmente se encontrarn crepitantes restellantes D. Todas las anteriores son ciertas E. Ninguna de las anteriores son ciertas

10. Una de las siguientes no es una complicacin de la brosis pulmonar idioptica:

A. Derrame pleural B. Cncer de pulmn C. Tromboembolia pulmonar D. Exacerbacin grave de la enfermedad E. Hipertensin pulmonar

14. El nivel de presin de CPAP que se requiere para el tratamiento de un sndrome de apneas durante el sueo se puede medir en la mayora de casos mediante:
A. Una oximetra B. Un electroencefalograma C. Mediante el permetro del cuello D. Con una frmula matemtica E. Con una CPAP automtica

11. Uno de los siguientes conceptos no forma parte de la denicin del asma:
A. El asma es una enfermedad de la musculatura lisa bronquial B. Es un proceso inamatorio de las vas areas C. Cursa con obstruccin bronquial reversible D. Cursa con obstruccin bronquial oscilante E. Presenta una marcada hiperreactividad (hiperrespuesta) bronquial

15. Respecto a la denicin de la EPOC, una de les siguientes es falsa:

A. Es una enfermedad que se puede tratar y prevenir B. Suele presentarse junto a comorbilidades C. Suele asociarse a exacerbaciones D. Es el resultado de la exposicin a la inhalacin de gases y partculas nocivas E. Se caracteriza por una respuesta autoinmune

12. En relacin a la anatoma patolgica del pulmn una de las siguientes respuestas es falsa:
A. Se observa una descamacin del epitelio B. Hay hipotroa de la musculatura lisa bronquial

Parte TERICA

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16. El diagnostico clnico de la EPOC se basa en la presencia de:

A. Sntomas (disnea y tos y/o expectoracin crnicas) y/o la exposicin a factores de riesgo (humo de tabaco o lea, material orgnico degradado, otros) B. Expectoracin durante 90 das no seguidos, a lo largo de 2 ao consecutivos C. Una TC torcica con signos de ensema pulmonar D. Marcadores inamatorios sistmicos en suero, como la protena C reactiva E. Abundantes neutrlos en el esputo

C. Radiografa de trax con inltrados intersticiales en los lbulos superiores D. TC torcica con inltrados intersticiales reticulares en los lbulos superiores E. Ninguno de los anteriores

20. Cul de las siguientes entidades clnicas no est ocasionada por la exposicin al asbesto?
A. Fibrosis pleural B. Enfermedad pulmonar intersticial difusa C. Neumona organizativa D. Derrame pleural E. Placas pleurales hialinas

17. El mesotelioma maligno es:

A. Una neoplasia relacionada con inhalacin de bras de asbesto B. Una respuesta granulomatosa pleural C. Una neoplasia relacionada con inhalacin de silicatos D. Una lesin benigna E. Una variante de tumor neuroendocrino

21. La exacerbacin de la EPOC conlleva:

A. Empeoramiento clnico ms all de su variabilidad usual diaria B. Posible cambio en el tratamiento regular de la EPOC C. Empeoramiento espiromtrico D. Pronstico ms grave E. Coexistencia de comorbilidades

18. La causa ms frecuente de derrame pleural maligno es:

A. Mesotelioma pleural maligno B. Tumor broso pleural C. Metstasis pleurales de tumores epiteliales D. Metstasis pleurales de sarcomas E. Ninguna de las anteriores

22. Un derrame pleural trasudativo:

A. No debe evacuarse nunca B. Se resuelve siempre con medicacin C. No produce insuciencia respiratoria D. Es siempre bilateral E. Debe evacuarse si no se resuelve con medicacin y diculta la respiracin del paciente

19. Cul de los siguientes es criterio diagnstico de la brosis pulmonar idioptica?

A. TC torcica con hallazgos de vidrio deslustrado difuso B. Acropaquia

23. Treinta minutos despus de insertarle un catter endovascular en la vena subclavia derecha, un paciente presenta disnea y opresin torcica. La causa probable del problema es:

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Mdulo 4 Sonidos del pulmn. Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar D. Una respiracin supercial con difcil audicin de los ruidos respiratorios enfermedad neuromuscular D. Crepitantes que recuerdan al frote de dos trozos de cuero inamacin pleural

A. Neumotrax B. Embolia pulmonar C. Neumona D. Oclusin coronaria aguda E. Ansiedad

24. Paciente de 71 aos, camarero jubilado, no fumador, que consulta por ronquidos nocturnos. El paciente tiene un ndice de masa corporal de 31,5 Kg/m2 y reere ligera somnolencia diurna posprandial (escala de somnolencia de Epworth de 3) sin otros sntomas, signos o antecedentes clnicos relevantes. El ndice de apnea-hipopnea obtenido en la polisomnografa es de 18. Con estos datos, cul es la medida a adoptar ms adecuada en este paciente?
A. Medidas higinico-dietticas y control evolutivo B. Uvulopalatofaringoplastia C. CPAP nasal. D. Ventilacin mecnica no invasiva. E. Oxigenoterapia nocturna.

26. El derrame pleural tipo exudativo se encuentra en:

A. Sndrome nefrtico B. Hipoproteinemia C. Insuciencia cardiaca congestiva D. Tuberculosis pleural E. Mixedema

27. .Cul es el ndice ms empleado para establecer la gravedad de la EPOC?

A. Grado de disnea B. ndice de masa corporal C. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) D. Distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6 minutos E. Puntuacin obtenida en los cuestionarios de calidad de vida

25. En la auscultacin respiratoria se producen una serie de sonidos bsicos que debemos reconocer y, por ello, se proponen una serie de parejas (sonidos/posibles patologas) que se relacionan, salvo en un caso que no existe ninguna congruencia.
A. Crepitantes nos brosis intersticial B. Estridor obstruccin bronquiolar C. Crepitantes gruesos bronquitis aguda

28. Cul de las siguientes respuestas es cierta?

A. Las sibilancias son audibles, especialmente en la fase inspiratoria B. El indicador clnico ms able del signo cianosis central es su presencia en las partes acras de las extremidades C. La percusin de una zona de neumotrax tiene un tono mate

Parte TERICA

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D. La auscultacin de respiracin bronquial precisa que exista permeabilidad bronquial E. Los estertores tipo roncus son debidos al burbujeo intraalveolar

29. Paciente varn de 25 aos que, hace un mes, sufri una traumatismo craneal y precis ventilacin mecnica durante 5 das. Fue dado de alta sin secuelas neurolgicas pero, 2 semanas despus, presenta dicultad respiratoria progresiva con episodios de estridor inspiratorio. No ha mejorado con salbutamol inhalado. El diagnstico ms probable es:
A. Tromboembolismo pulmonar B. Asma alrgico extrnseca C. Insuciencia cardiaca izquierda D. Estenosis traqueal inamatoria E. Hematoma subdural