FORMULARIO (SR-O1): SOLICITUD DE RECONOCIMIENTOS MEDICOS

(LEY N° 3529) V 1.0

REPARTICIÓN:
Pampa del Infierno 12 /03/19
…………………………………. ..................................................................................
(Lugar) (Fecha)

RECONOCIMIENTOS MEDICOS DE
.................Hospital Almirante Brown..............................
((Establecimiento Sanitario)
Solicito que practique reconocimiento médico
al/la Docente: LÓPEZ, MARTA ELISA.................................... Doc. Nro. 22.649.959
con domicilio en Hipólito Yrigoyen Nº 681............................................................................
Percibe bonificación por Zona por residir en:..Pampa del Infierno.........................................

Revista como: TITULAR X INTERINO SUPLENTE

e inasiste desde el 12/03/2019 .....................................................

El pedido es a CONSULTORIO..........................

DOMICILIO / INTERNACIÓN en..............................................................................................

FUERA DEL LUGAR DE RESIDENCIA, en.............................................................................
FAMILIAR ENFERMO: Apellido y Nombres...........................................................................
Parentesco con el/la Docente............................................................
Domicilio / Internado en...................................................................
LICENCIAS USUFRUCTUADAS HASTA LA FECHA:
DIAS 1(uno) 1(uno)
MOTIVOS 312A 309B1
FECHAS 25/02/19 12/03/19

..........................................................
Firma y Sello
.....................................................................................................................................................

RECONOMIENTOS MEDICOS DE.....................................................................................

(Establecimiento Sanitario)
.........................................................................................
(Lugar) (Fecha)

En la fecha SI NO se ha practicado
reconocimiento médico a............................................................... Doc. N°............................. y
SI NO se justifica licencia por ........................................... desde el ......................
hasta el ....................................................por .......................................................días corridos.-
NO SE JUSTIFICA POR ............................................................................................................

.............................................
 Firma y Sello
FORMULARIO (SR-O1): SOLICITUD DE RECONOCIMIENTOS MEDICOS
(LEY N° 3529) V 1.0

REPARTICIÓN:
Pampa Del Infierno 26 /02/19
…………………………………. ..................................................................................
(Lugar) (Fecha)

RECONOCIMIENTOS MEDICOS DE
.................Hospital Almirante Brown..............................
((Establecimiento Sanitario)
Solicito que practique reconocimiento médico
al/la Docente: LÓPEZ, MARTA ELISA.................................... Doc. Nro. 22.649.959
con domicilio en Hipólito Yrigoyen Nº 681............................................................................
Percibe bonificación por Zona por residir en:..Pampa del Infierno.........................................

Revista como: TITULAR X INTERINO SUPLENTE

e inasiste desde el 25/02/2019 .....................................................

El pedido es a CONSULTORIO..........................

DOMICILIO / INTERNACIÓN en..............................................................................................

FUERA DEL LUGAR DE RESIDENCIA, en.............................................................................
FAMILIAR ENFERMO: Apellido y Nombres...........................................................................
Parentesco con el/la Docente............................................................
Domicilio / Internado en...................................................................
LICENCIAS USUFRUCTUADAS HASTA LA FECHA:
DIAS 1(uno)
MOTIVOS 312A
FECHAS 25/02/19

..........................................................
Firma y Sello
.....................................................................................................................................................

RECONOMIENTOS MEDICOS DE.....................................................................................

(Establecimiento Sanitario)
.........................................................................................
(Lugar) (Fecha)

En la fecha SI NO se ha practicado
reconocimiento médico a............................................................... Doc. N°............................. y
SI NO se justifica licencia por ........................................... desde el ......................
hasta el ....................................................por .......................................................días corridos.-
NO SE JUSTIFICA POR ............................................................................................................
.............................................
Firma y Sello