Metodología de investigación y análisis de

incidentes, accidentes de trabajo

Click to edit Master

title style Videochat
Bienvenidos a nuestro
Click to edit Master subtitle style
Gisselle Jiménez Rubio
proceso de formación Asesora en prevención de Riesgos
 Objetivo de aprendizaje

Brindar herramientas técnicas y metodológicas que

favorezcan la investigación y análisis de los incidentes,
accidentes de trabajo, que conlleven a prevenir la
ocurrencia de nuevos eventos en el lugar de trabajo

2
 Contenido del aprendizaje
Reflexión acerca de la importancia de la
investigación y análisis de los incidentes y
accidentes.
Conceptos y definiciones, Resolución 1401 de
2007
Método de investigación (4 Ps)

Métodos de análisis (5 Porque y Árbol de

causas)
Método de solución de problemas (5W 2H),
Fortalecimiento del SG SST
3
 ¿Cuándo piensas en una
investigación, que te imaginas?
¿Para qué sirve?
Porqué investigar los incidentes y accidentes de trabajo
EXPRESAN FALLAS EN EL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD
EN EL TRABAJO
• Son cadenas de errores
• Son fenómenos multicausales

EVITAR REPETICIÓN DE ERRORES

• Hay causas comunes que se deben erradicar
• Buscar el significado de las cosas

HACE PARTE DEL MEJORAMIENTO CONTINUO

• Análisis de las desviaciones para mejorar el SG SST

ES UN REQUISITO LEGAL
• Resolución 1401 de 2007

5
 ¿Qué es un accidente de trabajo?
Suceso repentino que sobreviene por causa o con ocasión del trabajo y que produce al
trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o
la muerte”. Decreto Ley 1562 de 2012

Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes

del empleador, o contratante durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún
fuera del lugar y horas de trabajo.

Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de

los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa,
cuando el transporte lo suministre el empleador.

También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio de la

función sindical aunque el trabajador se encuentre en permiso sindical siempre que el
accidente se produzca en cumplimiento de dicha función.

De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución de

actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se actúe por cuenta o en
representación del empleador o de la empresa usuaria cuando se trate de trabajadores de
prestación de servicios temporales que se encuentren en misión”.

6 14 de septiembre de 2021
 ¿Qué es un accidente de trabajo grave?
Aquel que trae como consecuencia:

 Amputación de cualquier segmento corporal;

 fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné,
humero, radio y cubito);
 trauma craneoencefálico,
 quemaduras de segundo y tercer grado;
 lesiones severas de mano, tales como aplastamiento
o quemaduras;
 lesiones severas de columna vertebral con
compromiso de medula espinal;
 lesiones oculares que comprometa la agudeza o el
campo visual o
 lesiones que comprometan la capacidad auditiva

7 14 de septiembre de 2021
 ¿Qué es un incidente de trabajo?

Suceso ocurrido en el curso del trabajo o en relación

con éste, que tuvo el potencial de ser un accidente, en
el que hubo personas involucradas sin que sufrieran
lesiones ni se presentaran daños a la propiedad o
pérdida en los procesos.

8 14 de septiembre de 2021
¿Qué debe contener el Reporte de accidentes graves, mortales y
informe?
E.L.

Descripción clara y completa del accidente, el
análisis causal detallado, las conclusiones, las
medidas de control y demás datos propios de la
investigación.
Variables y códigos del informe de AT
(Res. 156/05).
Características
Naturaleza de la lesión.
Parte del cuerpo afectada.
Agente de la lesión
Tipo del accidente
Causas del accidente o incidente
Compromiso de adopción de medidas de
intervención.
Reporte de accidentes y enfermedades a las Direcciones
Territoriales y Oficinas Especiales.
Decreto 1072 en el Titulo 4. Riesgos Laborales. Capitulo 1.
Disposiciones generales en riesgos laborales, artículo
2.2.4.1.7
Los empleadores reportarán los accidentes graves y
mortales, así como las enfermedades diagnosticadas como
laborales, directamente a la Dirección Territorial u Oficinas
Especiales correspondientes, dentro de los dos (2) días
hábiles siguientes al evento o recibo del diagnóstico de la
enfermedad, independientemente del reporte que deben
realizar a las Administradoras de Riesgos Laborales y
Empresas Promotoras de Salud y lo establecido en el artículo
40 del Decreto 1530 de 1996.

9 14 de septiembre de 2021
 Remisión de investigaciones
El aportante debe remitir a la ARL
a la que se encuentre afiliado,
dentro de los quince (15) días
siguientes a la ocurrencia del
evento, el informe de investigación
del accidente de trabajo mortal y
graves.
Recibida la investigación, la
ARL evaluará, complementará
y emitirá concepto sobre el
evento correspondiente,
determinando las acciones de
prevención que debe
implementar el aportante, en un
plazo no superior a quince (15)
días hábiles.
10 14 de septiembre de 2021
Cuando el accidente sea mortal, la ARL
remitirá dentro de los 10 días hábiles
siguientes a la emisión del concepto
técnico, junto con la investigación y
copia del informe de accidente de
trabajo al Ministerio de Trabajo.
Dirección Territorial de Trabajo o a la
Oficina Especial de Trabajo del
Ministerio de la Trabajo, adelanta la
correspondiente investigación
administrativa laboral impone
sanciones a que hubiere lugar, si fuere
del caso.
La Dirección General de Riesgos
Profesionales del Ministerio de
Trabajo podrá solicitar, en
cualquier tiempo, los informes
relacionados con este tema.
 Resolución 1401 de 2007

Por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo.

Diario oficial 46638 del 24 de mayo de 2007.

OBJETIVO

Prevenir la ocurrencia de nuevos eventos, lo cual conlleva mejorar la calidad de vida de los trabajadores y la productividad de las empresas.

11 14 de septiembre de 2021
 Equipo investigador

Función:
• Investigar TODOS los accidentes e incidentes.
Miembros:
• Jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado.
• Un representante del comité paritario o vigía de seguridad y
salud en el trabajo (salud ocupacional).
• Encargado de seguridad y salud en el trabajo (salud
ocupacional).

“Cuando el accidente se considere grave o produzca la muerte,

en la investigación deberá participar un profesional con licencia
en SST (Salud Ocupacional), propio o contratado, así como el
personal de la empresa encargado del diseño de normas,
procesos y/o mantenimiento”.
12 14 de septiembre de 2021
 Investigación de accidentes e incidentes laborales

Estrategia de seguridad que permite recoger información y evidencias que son

analizadas por un equipo interdisciplinario con el objeto de definir el conjunto
de causas o desviaciones que contribuyeron a la ocurrencia de un accidente/
incidente, para posteriormente determinar y aplicar las acciones correctivas
necesarias que garanticen que estos eventos no vuelvan a ocurrir.

El objetivo principal es determinar y corregir las fallas en el sistema de seguridad y

salud en el trabajo… NO buscar “culpables”.

13 14 de septiembre de 2021
 Lo que se debe evitar en este proceso de investigación
y análisis de accidentes
Anticipar • “Sin antes revisar y evaluar toda la información”.
conclusiones
• “Esto es muy parecido, así que debe ser lo mismo”.
Suponer

Percibir • “No puedo probarlo, sólo sé que eso debe ser”.

• “Todo fue ocasionado por esa persona”. Evite la búsqueda de
responsabilidades.
• Una investigación técnica del accidente persigue identificar “causas”
Culpar (factores), nunca responsables.
• Evitar hacer juicios de valor durante la “toma de datos”. Los mismos
serían prematuros y podrían condicionar desfavorablemente el
desarrollo de la investigación.
Dejar • “Fue erosión lo que provocó la falla”.
incompleto el • Dejarse llevar por la “única” falla.
análisis • “Despreciar evidencias contundentes y direccionar la investigación”.

14
 Factores claves de éxito para una investigación y análisis
de accidentes e incidentes
El proceso se debe caracterizar por realizar el análisis basado en evidencias concretas,
OBJETIVIDAD en hechos ciertos y reales.
Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos,
nunca suposiciones o interpretaciones.
Mientras menos tiempo transcurra entre la ocurrencia del evento, el inicio y ejecución
OPORTUNIDAD
del proceso de investigación, mayores probabilidades de obtener más y mejor
información.
Las acciones de mejora deben corregir las causas determinadas.
COHERENCIA Las causas identificadas deben estar soportadas en evidencias.
Las evidencias deben recogerse de manera oportuna y aplicando el método sugerido
(4 P’s).
La participación activa de los diferentes miembros del equipo investigador en las
TRABAJO EN diferentes etapas del proceso, permitirá amplitud y diversidad de conocimientos,
EQUIPO experiencias, visiones. Posibilitando una mayor objetividad.
Aquí la diferencia suma.
No vea el accidente como algo puntual (Esto no va a volver a ocurrir, o es difícil de…)
PENSAMIENTO Un incidente es la oportunidad única de identificar diversas fallas del sistema de
15
SISTÉMICO prevención de accidentes, y por lo tanto ofrece la posibilidad de evitar muchos
incidentes/ accidentes a futuro.
ETAPAS BÁSICAS DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES/ ACCIDENTES LABORALES

RESPUESTA INICIAL

Cada vez que ocurre un

INVESTIGACIÓN incidente/ accidente, encontramos
una oportunidad de mejorar
nuestro sistema, pero ello solo será
posible, si realizamos la
ANÁLISIS
investigación a conciencia y
pensando que lo que podamos
obtener de ella, va a contribuir en
CORRECCIÓN la prevención de eventos futuros.

COMUNICACIÓN

16
 RESPUESTA INICIAL

Tomar el control en el lugar de los hechos

Prestar atención de primeros auxilios y solicitar
ayuda de emergencia

Controlar accidentes secundarios potenciales

Identificar las fuentes de evidencias en el lugar de

los hechos

Evitar que las evidencias se alteren o sean

retiradas
Investigar para determinar el potencial de
pérdida
Notificar a los ejecutivos que corresponda

17 14 de septiembre de 2021
 POSICIÓN PARTES

- Registro Inspección de:

fotográfico del - Equipos,
lugar - herramientas,
- Videos, - medio ambiente,
- Croquis. - Diseño del puesto
de trabajo.
- Otros

PERSONAS PAPELES

Entrevistas a:
- Trabajador - Registros,
lesionado - procedimientos,
- Testigos - manuales,
presenciales y - normas
- Otros
circunstanciales
- Otros

INVESTIGAR (Recolección de información y evidencias)

18 14 de septiembre de 2021
POSICIÓN

De lo general
a lo particular

Garantizar
“fidelidad” del Diferentes
registro fotográfico ángulos

Tome muchas fotos,

cualquier detalle
por pequeño que Registro Uso de
sea, unido con otras testigos
evidencias, puede fotográfico métricos
ayudar mucho

No haga Si se toman
simulaciones, solo medidas,
tome las recuerde
fotografías de lo hacerlo en
que hay en la referencia a un
escena Toda fotografía punto fijo
debe tener un
enunciado de
lo que se desea
mostrar

19 14 de septiembre de 2021
 POSICIÓN

Posición de las llantas traseras del

Sentido de flujo del montacargas
montacargas

Aceite en el piso entre

las llantas del
montacargas
Estanterías

Escalera caída Aviso de piso

mojado, caído

Casco y tabla
para tomar Estiba en el montacargas y
apuntes caja encima de la estiba.

Estanterías

EJEMPLO: CRÓQUIS DE UNA ESCENA DE INCIDENTE

20 14 de septiembre de 2021
 PERSONAS
ENTREVISTAS

Generar confianza al entrevistado. Explicar el objetivo de la

investigación. Mencionar que se tomaran notas clave y que al final
compartiremos las anotaciones.

En lo posible entrevistar en el lugar del accidente o en un lugar neutro.

Entrevistar por separado. 1x1. En algunos casos seleccionar el

entrevistador.

Realizar las entrevistas lo más pronto posible, idealmente antes que las
personas hablen entre sí.

Realizar la entrevista sin afán, dar el tiempo que se requiera, en lo

posible en los horarios de trabajo.

21 14 de septiembre de 2021
 PARTES CONDICIONES
Equipos,
maquinaria
dispositivos de
seguridad,
ayudas
Indague por mecánicas
materias
primas, Revise controles,
materiales válvulas,
(características, manómetros.
nivel de
peligrosidad).
INSPECCIONAR Y
REALIZAR
PRUEBAS
Analice las
condiciones
ambientales que Verifique estado
pudieron contribuir de herramientas
al accidente e idoneidad de
(iluminación, las mismas.
presencia de gases,
vapores, ruido) Recorra las
instalaciones, revise
señalización, diseños
de puestos de
trabajo, pasillos,
demarcaciones, etc.
22 14 de septiembre de 2021
 PAPELES EVIDENCIAS DOCUMENTALES

Procedimientos de
trabajo seguro Permisos de trabajo
(estándares), análisis para tareas de alto Hojas de vida de
de trabajo seguro riesgo. máquinas, equipos.
(AST), ARO´S.

Informes de
Incidentes mantenimientos Informes de
reportados. preventivos de inspecciones de
maquinaria y seguridad anteriores.
equipos.

Registros de
capacitación, Programación de
entrenamiento, producción o Correos electrónicos,
inducciones. mantenimientos. intranet.
Certificación de
competencias.

NO ES SOLO LA EXISTENCIA DEL DOCUMENTO O REGISTRO, ES LA PERTINENCIA Y APLICABILIDAD DEL

23
MISMO.
 ANÁLISIS

Participación de todo el equipo investigador. Ya que los conceptos complementarios

de cada uno de ellos sumado a las evidencias permitirán ir “armando el
rompecabezas” que hasta ahora se tiene.

Factores Fundamental, respetar las evidencias recolectadas. Todo el proceso de investigación

clave será relevante si el equipo investigador se orienta en esta etapa con la información
recolectada.
para el
éxito
Al momento de ir “reconstruyendo” el incidente, es probable que queden vacíos, se
pueden plantear hipótesis pero estas se deben corroborar con una fase adicional de
investigación.

El equipo no se debe dejar “contaminar” por listas de causas de accidentes en este

momento, esto se hará solamente al final de esta etapa. La idea es “analizar,
pensar” de manera libre sin ataduras de ninguna clase.

24 14 de septiembre de 2021
 ANÁLISIS

MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS – Teoría Dómino

ADMINISTRACION PROBLEMAS
REALES
SINTOMAS
ACONTECIMIENTO
(CONTACTO,
EVENTO)

PERSONAS
PROPIEDAD
PROCESOS

“Un accidente es un proceso de eventos paralelos Control total de perdidas (Bird y Germain 1985),
simultáneos que conducen a un daño”. Definición
propuesta por Jorma Saari en 1996.
25 14 de septiembre de 2021
 Modelo del Queso Suizo (Reason 1996)
Se colocan defensas o barreras para impedir que el
peligro se exprese y ocurra un accidente

26 2021/09/14 “Modelos epidemiológicos”

 EJEMPLO MULTICAUSALIDAD DE ACCIDENTES

Fallas del sistema Causas

Causas Básicas Incidente Perdidas
de gestión inmediatas

El trabajador tenía El trabajador intentó

Fallas en diferentes poco conocimiento retirar un elemento
elementos del sistema acerca del extraño con la
de gestión de funcionamiento dela máquina en Atrapamiento
seguridad y salud: máquina (factor movimiento (acto con un sistema
personal) inseguro) de transmisión Fractura de un
• Inducción y
entrenamiento de fuerza de dedo de una
deficiente de los La empresa no una máquina mano
El sistema de
trabajadores. realizaba (sistema correa –
transmisión de la
• Inspecciones de inspecciones de máquina no tenía polea)
seguridad seguridad a una guarda de
deficientes o máquinas (factor del protección (condición
inexistentes. trabajo) insegura)
 Normalmente los 5 Porqué conducen por un Camino Único, por lo cual esta técnica debe ser utilizada
para analizar eventos de baja complejidad (eventos de bajo o mediano potencial). Para la investigación
de accidentes e Incidentes de alta complejidad (eventos de alto potencial de riesgo) debe seleccionar el
Camino múltiple (árbol de causas).

IMPORTANTE
Las respuestas siempre deben estar soportadas en evidencias (recolectadas a través de las 4 P’s) y que bajo ninguna circunstancia se entre en el
camino de las suposiciones o las hipótesis.
 5 Porqués y Modelo de Causalidad Pérdida

FALLAS CAUSAS CAUSAS

INCIDENTE PERDIDA
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

Programas o Personas
Estándares Factores Contacto con
Actos
Personales Energía o Propiedad
Subestándares
 No Sustancia
Implementados Factores Trabajo Proceso
 Inadecuados
Condiciones
Suceso Ambiente
 Incumplidos
Subestándares
inesperado

Al pasar el cuarto porqué se han empezado a encontrar las causas básicas o raíz

5o porqué 4o porqué 3er porqué 2o porqué 1er porqué

No se cuenta con
un instructivo o No se hace
estándar de reposición de Herida en la
Cuchillo en Corte con
manejo, herramientas mano del
mal estado cuchillo
almacenamiento manuales en colaborador
y reposición de mal estado
herramientas
 ÁRBOL DE CAUSAS

Es una metodología utilizada en la etapa del análisis de accidentes de trabajo, que

tiene un mayor nivel de complejidad y que se asemeja más a la característica de
multicausalidad de los accidentes.
 Amputación dedo
mano

Enganche de mano con

estantería

Resbalarse al tener un
Presencia de tornillo desplazamiento de la caja
Tener anillo en dedo
saliente en estantería

Uso de caja en
Ausencia de normas de Fallas en la identificación de lugar de escalera
seguridad condiciones inseguras
Escaleras Práctica
insuficientes en insegura
área reconocida
Inspecciones periódicas
esporádicas Ausencia de señalización,
Deficiencias en proceso de advertencia
capacitación e inducción
Deficiencia en las
acciones correctivas
No hay planeación de
provenientes de la
inspecciones
matriz IPVR
 CORRECCIÓN MÉTODO DE LAS 5W2H

En esta etapa el equipo investigador, define, aplica y verifica las acciones que evitarán que accidentes iguales o similares
ocurran a futuro.

What? Qué? Acción de mejora específica que controle la

. condición insegura

Who? Quién? Responsable de implementar la acción

When? Cuándo? Fecha estimada y concertada de ejecución

Where? Dónde? Lugar específico de la corrección

Condición insegura detectada y si es necesario la

Why? Por qué?
valoración del riesgo hecha

Método, recursos y acciones específicas

How? Cómo? necesarias para llevar a cabo la corrección

Cuantificación de la inversión para corregir la

How Much? Cuánto?
desviación

14 de septiembre de
2021
 ¿Qué? ¿Quién’ ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Porqué? ¿Cómo? ¿Cuánto?

Fortalecer el Gerencia de Nov 30 /15 Toda la Causa básica Definiendo matriz de Costo del
elemento de Recursos Humanos organización del accidente capacitación por cargos tiempo
inducción, y Dirección de teniendo en cuenta invertido
capacitación y salud ocupacional riesgos prioritarios
entrenamiento
Redefinir Dirección de salud Dic 30/15 Operaciones y Causa básica Complementando $2.500.000
procedimientos de ocupacional y mantenimiento del accidente procedimiento de Consultor
trabajo para tareas Gerente de trabajo seguro para externo en TAR
críticas Operaciones tareas críticas.
Construyendo
estándares de
seguridad específicos
para tareas alto riesgo.
Definir y aplicar Gerencia Recursos Dic. 30 / 15 Operaciones y Trabajadores Entrenamiento según $7’500.000
requerimientos de Humanos y mantenimiento sin requerimientos de Res.
certificaciones Gerente de certificación 1409 /12
especiales para Operaciones
tareas críticas
Redefinir sistema Gerente General y Dic. 30 / 15 Todos los procesos Fallas en Definiendo roles $0
de auditorías Líder HSE liderazgo SST específicos en SST y
internas y externas frecuencias de revisiones
del sistema y revisiones
gerenciales
33 14 de septiembre de
2021
 ESTANDARIZACIÓN
LECCIONES APRENDIDAS

Estrategia de comunicación y aprendizaje en seguridad, que

busca, de manera sistemática, organizada y planeada,
compartir la información proveniente de las investigaciones
de accidentes e incidentes de trabajo, con el objeto de que se
pueda aprender del error y evitar eventos iguales o similares.

34 14 de septiembre de
2021
 COMUNICACIÓN
LECCIONES
APRENDIDAS

Momentos
Capacitaciones sinceros

Diálogos
cortos de
seguridad Inducción

Charlas de 5
minutos Reinducción

14 de septiembre de
2021
 Por su atención Muchas
Gracias…
¡Recuerda no hay nada tan urgente que no lo
puedas hacer de manera segura!

I.Q. Gisselle Jiménez Rubio

Asesora en prevención de Riesgos
36