Historia Clinica Yaimatique

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1022949724

Paciente: JENNI CAROLINA YAIMA TIQUE
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 20/03/1989
Edad y género: 32 Años, Femenino
Identificador único: 10434589-1 Financiador: SALUD TOTAL ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD
DEL REGIMEN
CONTRIBUTIVO Y DEL
REGIMEN SUBSIDIADO
S.A.
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INFORME DE EPICRISIS
INGRESO DEL PACIENTE
Servicio de Ingreso: HOSPITALIZADO Fecha y hora de ingreso: 29/07/2021 21:55 Número de ingreso: 10434589 - 1
Remitido de otra IPS: No Remitido
CLASIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN
INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN INICIAL
Fuente de la información, motivo de consulta y enfermedad actual
PACIENTE DE 32 AÑOS DE EDAD QUIEN CURSAVA CON EMBARAZO DE 18 SEMANAS QUIEN CONSULTA A POLICLINICO EL OLAYA EN
RELACION A HEMATEMESIS DE MULTIPLES OCASIONES, POR LO QUE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS CDONDE EN PARACLINICOS DE
INGRESO SE EVIDENCIA ANEMIA SEVERA CON TROMBOCITOPNIA Y LEUCOPENIA POR LO QUE SE CONSDIERA HEMORRAGIA DE VIAS
DIGESTIVAS MASIVA ADEMAS DE PANCITOPENIA EN ESTUDIO, EN EXAMENES DE EXTENSION SE EVIDNECIA ADEMAS ELEVACION DE
ENZIMAS HEPATICAS, REALIZAN ENDOSCPIA DE VIAS DIGESTIVAS DONDE SE EVIDENCAIN VARICES GASTRICAS, ADEMAS DE GASTRITIS
EROSIVA SIN SANGRADO APARENTE EN EL EXAMEN , PRENSETANDO DURANTE ESTANCIA SEGUNDO SANGRDOA MASIVO CON
REQUEIRMIETNOS DE HEMODERIVADOS, CON SEGUNDA ENDOSCOPUIA CON REQUEIRIMIENTOS DE ESCLEROTERAPIA LA CUAL NO SE
TENIA DISPOINIBLE EN DICHA INSTITUCION POR LO QUE INCIAN TRAMITES DE REMISION A NUESTRA INTITUCION, DURANTE ESTANCIA SE
SOSPECHA DE ENFERMEDAD AUTOINMUNE EN RELACION A TROMBOSIS VENOSA ADEMAS DE PRESENTA RUPTURA DE MEMBRNAS
PRESENTANDO ABORTO EL DIA 27 DE JULIO CON EXPULSION PARCIAL ESPONTANEA EL DIA DE HOY PROGRAMADA PARA LEGRADO POR
GRUPO DE GINECOLOGIA EL CUAL NO SE REALIZO POR TRASLADO, DADO CONDICIONCLINICA PRESENTADA SE INTEROGA ENRLEACION
PACIETOPENIA ABORTO TARDIA Y TROMBSIS VENOSA DUPENTAADA POSIBLE LES VS SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO , SE MANEJO POR DE
HEMATOLOGIA QUIENES SOSPECHAN POR EVOLUCION , PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA POR LO QUE DECIDEN INICIO DE
PULSOS DE CORTICOIDES TERMINADOS EL DIA DE HOY A LA ESPERA DE RESPUESTA TROMBOPROLIFERATIVA, DURANTE ESTANCIA EN
ULTIMAS 36 HORAS PRESENTA ALZAS TERMCAS CON COMPROMISO HEMODINAMICO POR LO QUE CONSDIERAN ABORTO SEPTICO
INCIANDO MANEJO CON AMPICILINA SULBACTAM , LLEGA EN AMBULACNIA MEDICALIZADA SIN OTRA INFORMACION A LA YA MENCIONADA
PACIENTE DE 32 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS DE ORGEN VARICIAL SARIN 1 TAMAÑO 2
RIO HIPERTENSION PORTAL NO CIRROTICA HIPERTENSION PORTAL DE ORIGEN HEPATICO ESTEATOSIS HEPATICA HEPATOPATIA APRI
SCORE FIB 4 F3 -F4%PANCITOPENIA TROMBOCITOPENIA ANEMIA SEVERA LEUCOPENIA ENFERMEDAD AUTOINMUNE EN ESTUDIO
SINDROME FEBRIL ABORTO SEPTICO EMBARAZO DE 18 SEMANAS FLEBITIS MIEMBRO SUPERIOR DERECHO TROMBOSIS DE VENA
CEFALICA HIPOTIROIDISMO DIABETES PREGESTACIONAL BJO RIESGO PSICOSOCIAL
Revisión por sistemas:
Órganos de los sentidos: Normal. Piel y anexos: Normal. Psiquismo: Normal. Sistema cardiovascular: Normal. Sistema endocrino: Normal. Sistema
gastrointestinal : Normal. Sistema hematopoyético: Normal. Sistema linfático: Normal. Sistema músculo - esquelético: Normal. Sistema neurológico:
Normal. Tórax y sistema respiratorio: Normal. Sistema genitourinario: Normal.
Signos vitales
PA Sistólica (mmhg): 104, PA Diastólica (mmhg): 60, Presión arterial media (mmhg): 74, Frecuencia cardiaca (Lat/min): 96, Frecuencia respiratoria
(Respi/min): 18, Temperatura (°C): 36, Escala del dolor: 0, Peso (Kg): 90, Talla (cm): 162, Índice de masa corporal (Kg/m2): 34.29, Superficie corporal
(m2): 1.944
Diagnósticos al ingreso
Diagnóstico principal
Código Descripción del diagnóstico Estado
O030 ABORTO ESPONTANEO: INCOMPLETO, COMPLICADO CON INFECCIÓN GENITAL Y PELVIANA En Estudio
Otros diagnósticos de ingreso
Código Descripción del diagnóstico Estado

K922 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA Confirmado
Nuevo
Conducta
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 17/08/2021 09:55:44

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UCI
CUIDADOS DE ENFERMERIA
LIV LACTATO A 100 CC HORA
OMEPRAZOL 40 MG CADA 12 HORAS
AMPICLINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS
PREDNISOLONA 50 MG CADA 24 HORAS
LEVOTIROXINA 100 MCG HORA
SS VALORACION POR GINECOLOGIA
SS VALORACION POR HEMATOLOGIA
SS VALORACION POR GASTROENTEROLOGIA
SS PARACLINICOS DE INGRESO
Responsable: MARIO ALEJANDRO VILLABON, MEDICINA CRITICA CUID. INTEN., Registro 3209612, CC 3209612, el 29/07/2021 23:43
RESUMEN DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE, DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO

Resumen general de la estancia del paciente
Fecha: 30/07/2021 09:47
Evolución médica - MEDICINA CRITICA CUID. INTEN.
Análisis: PACIENTE DE 32 AÑOS CON ANTECEDENTE DE PTI, QUIEN INGRESA REMITIDA DEL POLICLÍNICO DEL OLAYA, EN CONTEXTO DE
HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS SEVERA, CON MÚLTIPLE REQUERIMIENTO DE HEMODERIVADOS, CON HALLAZGO DE VÁRICES
GÁSTRICAS, SE ENCONTRABA EN UCI POR REQUERIMIENTO DE VASOACTIVO CON TERLIPRESINA E INESTABILIDAD HEMODINÁMICA,
PRESENTÓ CUADRO DE ABORTO RETENIDO DE 18 SEMANAS, POR PICOS FEBRILES SE ESTABLECIÓ COMO ABORTO SÉPTICO, INGRESÓ
REMITIDA PARA MANEJO POR GASTROENTEROLOGÍA DE LA HVDA. ACTUALMENTE PACIENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, SIN
SOPORTE VASOACTIVO, PERFUSIÓN DISTAL CONSERVADA, A NIVEL VENTILATORIO CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, SIN
REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO, A NIVEL HEMATOLÓGICO RECIBIÓ ESQUEMA DE PULSOS DE METILPREDNISOLONA POR
TROMBOCITOPENIA SEVERA, SIN APARENTE RESPUESTA, EN EL MOMENTO CON TROMBOCITOPENIA MODERADA EN RANGO DE
SEGURIDAD, DADO QUE SE REALIZARÁ RETIRO Y CAMBIO DE DISPOSITIVOS EXTRAINSTITUCIONALES, SE SOLICITA TRANSFUSIÓN DE 1
CUP DE PLAQUETAS PREVIO A PROCEDIMIENTO. POR OTRO LADO, CON ANEMIA MODERADA, NO HA PRESENTADO NUEVOS EPISODIOS DE
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA NI GASTROINSTESTINAL, A NIVEL INFECCIOSO SE ENCUENTRA EN MANEJO CON AMPICILINA-SULBACTAM, SE
SOLICITA TOMA DE HISOPADO RECTAL DADO QUE SE ENCONTRABA EN UCI EXTRAINSTITUCIONAL. POR EL MOMENTO SIN INDICACIÓN DE
TRANSFUSIÓN. PACIENTE CON ACEPTABLE EVOLUCIÓN CLÍNICA, ESTAMOS ATENTOS A CONCEPTO DE GASTROENTEROLOGÍA,
HEMATOLOGÍA, SE LE EXPLICA A LA PACIENTE CONDUCTA, QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan de manejo: Plan de manejo: UCI

PENDIENTE VALORACIÓN POR GINECOLOGIA
PENDIENTE VALORACIÓNPOR HEMATOLOGIA
PENDIENTE VALORACIÓN POR GASTROENTEROLOGIA
SS TRANSFUSIÓN DE 1 CUP DE PLAQUETAS
SE REALIZARÁ CAMBIO DE CVC POSTERIOR A TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS
SE SOLICITA HISOPADO RECTAL
Observaciones: MONITORIZACION HEMODINAMICA
Justificación de permanencia en el servicio: HVDA

Fecha: 30/07/2021 13:04
Evolución médica - HEMATOLOGIA
Análisis: Paciente femenino de 32 años de edad, antecedente conocido de trombocitopenia ya conocido, quien ingresa remitida de Policlínico el Olaya en
contexto de embarazo de 18 semanas de gestación y hemorragia de vías digestiva por varices gástricas, en quien durante estancia presentó aborto
espontáneo retenido sobreinfectado ya tratado, pendiente realización de legrado, y flebitis y trombosis de vena cefálica en miembro superior derecho, en
quien solicitan concepto dado pancitopenia documentada en paraclínicos extrainstitucionales.
Con respecto a pancitopenia, se revisan hemogramas de institución de remisión donde se documentó inicialmente hemograma con buen conteo de
glóbulos blancos, anemia de volúmenes normales en contexto de hemorragia aguda activa y trombocitopenia conocida. Dichos conteos presentaron
descenso progresivo secundario a persistencia de sangrado y cuadro séptico ya referido.

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Por parte de nuestro servicio se considera que leucopenia fue secundaria a freno medular, la cual ya se encuentra resuelta, anemia que ha presentado
valores estables dado aparente resolución de sangrado, pero que se encuentra limítrofe por lo que en caso de descenso o inestabilidad hemodinámica se
indicará soporte transfusional según necesidad. Con respecto a trombocitopenia, esta ya era conocida por paciente previamente, no se ha determinado de
manera adecuada la etiología de la misma, se consideró inicialmente PTI de manera extrahospitalaria dado esplenomegalia, pero es de tener en cuenta
que paciente cursa adicionalmente con probable hepatopatía dado hallazgo de várices gástricas, por lo que esplenomegalia y trombocitopenia podrían ser
secundarios a esta, por lo que se indica realización de doppler portal para valorar la presencia de hipertensión portal. Adicionalmente la paciente en estos
momentos no se encuentra con requerimiento de soporte transfusional de plaquetas dado que controló sangrado, pero que en caso de que llegue a
presentar nuevo sangrado o vaya a ser llevada a procedimiento (Legrado) se deberá transfundir a paciente para llevar conteo plaquetario a valores de
seguridad.
Con respecto a trombosis de vena cefálica de miembro superior derecho, paciente con indicación de anticoagulación, pero dado que cursó con episodio
de sangrado masivo reciente y actualmente con trombocitopenia severa se difiere anticoagulación o antiagregación por el momento.
Por nuestra parte se solicitan paraclínicos de extensión, dado edad y hallazgos clínicos y paraclínicos se considera pertinente descartar enfermedad de
Gaucher, por lo que se solicita adicionalmente beta glucorosidasa. Por el momento continuamos acompañamiento. Se explica conducta a seguir a
paciente, se aclaran dudas, refiere entender y aceptar.
Plan de manejo: - Acompañamiento por hematología

- Se solicita: Hemograma, Exntedido de sangre periférica (Buscar principalmente esquistocitos), perfil carencial, perfil de hemólisis, beta glucorosidasa.
- Brindar soporte transfusional si Hb < 7 Gr/dL o inestabilidad hemodinámica
- Reservar 1 CUP en caso de sangrado activo o de ser llevada a Legrado obstétrico.
Justificación de permanencia en el servicio: S Tabares - R Med interna.
Fecha: 30/07/2021 13:23
Análisis: PACIENTE DE 32 AÑOS CON ANTECEDENTE DE PTI, QUIEN INGRESA REMITIDA DEL POLICLÍNICO DEL OLAYA, EN CONTEXTO DE
GÁSTRICAS, SE ENCONTRABA EN UCI POR REQUERIMIENTO DE VASOACTIVO CON TERLIPRESINA E INESTABILIDAD HEMODINÁMICA,
PRESENTÓ CUADRO DE ABORTO RETENIDO DE 18 SEMANAS, POR PICOS FEBRILES SE ESTABLECIÓ COMO ABORTO SÉPTICO, INGRESÓ
REMITIDA PARA MANEJO POR GASTROENTEROLOGÍA DE LA HVDA. ACTUALMENTE PACIENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, SIN
SOPORTE VASOACTIVO, PERFUSIÓN DISTAL CONSERVADA, A NIVEL VENTILATORIO CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, SIN
REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO, A NIVEL HEMATOLÓGICO RECIBIÓ ESQUEMA DE PULSOS DE METILPREDNISOLONA POR
TROMBOCITOPENIA SEVERA, SIN APARENTE RESPUESTA, EN EL MOMENTO CON TROMBOCITOPENIA MODERADA EN RANGO DE
SEGURIDAD, DADO QUE SE REALIZARÁ RETIRO Y CAMBIO DE DISPOSITIVOS EXTRAINSTITUCIONALES, SE SOLICITÓ TRANSFUSIÓN DE 1
CUP DE PLAQUETAS PREVIO A PROCEDIMIENTO, POR EL MOMENTO SIN DISPONIBILIDAD DE UNIDADES DE PLAQUETAS INSTITUCIONALES,
SE DIFIERE PROCEDIMIENTO HASTA CONTAR CON HEMODERIVADO. CON RESPECTO A LA ANEMIA, NO HA PRESENTADO NUEVOS
EPISODIOS DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA NI GASTROINSTESTINAL, NO SE ENCUENTRA EN EL MOMENTO CON INDICACIÓN
TRANSFUSIONAL, SE LLEVÓ A ECOGRAFÍA TV DONDE NO SE EVIDENCIÓ SANGRADO NI RESTOS PLACENTARIOS. A NIVEL INFECCIOSO SE
ENCUENTRA EN MANEJO CON AMPICILINA-SULBACTAM POR CUADRO DE ABORTO SÉPTICO, NO HA PRESENTADO PICOS FEBRILES, SE
SOLICITO TOMA DE HISOPADO RECTAL DADO QUE SE ENCONTRABA EN UCI EXTRAINSTITUCIONAL. CONCEPTO DE HEMATOLOGÍA DE
POSIBLE TROMBOCITOPENIA SECUNDARIA A HEPATOPATÍA, CON POSIBILIDAD DX DE ENFERMEDAD DE GAUCHER, POR LO QUE SOLICITAN
BETA-GLUCUROSIDASA. PACIENTE CON ACEPTABLE EVOLUCIÓN CLÍNICA, ESTAMOS ATENTOS A CONCEPTO DE GASTROENTEROLOGÍA, SE
LE EXPLICA A LA PACIENTE Y FAMILIARES CONDUCTA A SEGUIR, QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan de manejo: Plan de manejo: UCI

PENDIENTE VALORACIÓN POR GINECOLOGIA
PENDIENTE VALORACIÓNPOR HEMATOLOGIA
PENDIENTE VALORACIÓN POR GASTROENTEROLOGIA
SS TRANSFUSIÓN DE 1 CUP DE PLAQUETAS
SE REALIZARÁ CAMBIO DE CVC POSTERIOR A TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS
PENDIENTE HISOPADO RECTAL
PENDIENTE BETA GLUCUROSIDASA
Observaciones: MONITORIZACION HEMODINAMICA

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Justificación de permanencia en el servicio: ...

Fecha: 30/07/2021 14:55
Evolución médica - GASTROENTEROLOGIA
Análisis: Mujer de 32 años de edad, con antecedente de trombocitopenia e hipertensión portal , hemorragia digestiva secundaria hace 2 años de etiologia
no determinada. Ingresa en el contexto de hemorragia digestiva alta por lo que es llevada a EGD (22/07/2021) donde se documentó sangrado digestivo
activo y gastropatía eritematosa de antro con indicación de manejo medico. Por nuevo episodio de hematemesis y descenso de hemoglobina se decide
llevar a una segunda EGD (24/07/2021) documentando varices gástricas fúndicas grandes con manchas rojas sin sangrado activo (Sarin tipo I).
Actualmete la paciente se encuentra estable hemodinamicamente, con buenos indices oxigemetricos, adecuada perfusión tisular, in taquicardia, abdomen
no doloroso, sin nuevos episodios clinicos de sangrado gastrointestinal, tacto rectal negativo para melenas, hemoglobina actual sin indicación
transfusional dada estabilidad hemodinamica de la paciente, en este contexto de momento no amerita nuevo estudio endoscopico, se solicita resonancia
magnetica de abdomen contrastada para estudio de hipertensión portal. Explico conucta dice entender y aceptar.
Plan de manejo: Se solicita Resonancia magnetica de abdomen contrastada
Realizada por:
Dr Barrera, Rodriguez, Ureche.
Justificación de permanencia en el servicio: .
Fecha: 30/07/2021 16:35
Evolución médica - GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Análisis: PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, SE TRATA DE PACIENTE CON ANTECEDENTE DE TROMBOCITOPENIA Y
ESPLENOMEGALIA DIAGNOSTICADA DESDE HACE 10 AÑOS QUIEN NO HA TENIDO ESTUDIOS NI VALORACIONES ESPECIALIZADAS POR SU
EPS, SITUACION QUE EMPEORO CON LA PANDEMIA. EN EL MOMENTO ASINTOMATICA. AL EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES NORMALES, SIN
SIGNOS DE DESCOMPENSACION HEMODINAMICA, SIN SOPORTE RESPIRATORIO O CARDIOVASCULAR. QUIEN CURSO CON PERDIDA DE LA
GESTACION A LAS 18 SEMANAS PROBABLEMENTE SECUNDARIA A SU PATOLOGIA DE BASE QUE SE ENCUENTRA DESCOMPENSADA DADO
QUE SE ENCUENTRA CON VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES E HIPERTENSION PORTAL, MANEJO EXTRAINSTITUCIONAL DE ABORTO
TARDIO, EN EL MOMENTO SIN SANGRADO VAGINAL ACTIVO, CON UTERO TONICO CON ADECUADA NVOLUCION PARA ESTADO DE
PUERPERIO. SE REVISAN EXAMENES DE HOY CON ANEMIA HB 7.4 G/DL Y TROMBOCITOPENIA. SE REVISA ECOGRAFIA TRANSVAGINAL CON
UTERO NORMAL PARA ESTADO PUERPERAL. SE CONSIDERA PACIENTE NO REQUIERE NINGUNA INTERVENCION POR NUESTRO SERVICIO,
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO PARA ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE PATOLOGIAS DE BASE POR LO QUE SE CIERRA INTERCONSULTA. SE
SUGIERE VALORACION POR PSICOLOGIA Y TRABAJO SOCIAL PARA INTERVENCION POR PERDIDA DEL EMBARAZO.
Plan de manejo: SE SUGIERE VALORACION POR PSICOLOGIA Y TRABAJO SOCIAL POR PERDIDA DE LA GESTACION
POR NUESTRO SERVICIO NO REQUIERE MAS INTERVENCIONES
DE REQUERIR VALORACION O ACOMPAÑAMIENTO ADICIONAL, ESTE SERA POR SERVICIO DE OBSTETRICIA
SE CIERRA INTERCONSULTA
CONTINUA SOPORTE EN UCI
Justificación de permanencia en el servicio: -
DRA. CAROLINA ROJAS FELLOW MMF
COMENTADA CON INSTRUCTOR DE TURNO DR SAULO MOLINA
Fecha: 30/07/2021 23:15
Análisis: .ANÁLISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 32 AÑOS CON ANTECEDENTE DE PTI, QUIEN INGRESA REMITIDA DEL POLICLÍNICO DEL OLAYA, EN CONTEXTO DE
GÁSTRICAS, SE ENCONTRABA EN UCI POR REQUERIMIENTO DE VASOACTIVO CON TERLIPRESINA (CULMINADO) APARENTEMENTE
SANGRADO RESUELTO.
CONCOMITANTEMENTE PRESENTÓ CUADRO DE ABORTO RETENIDO DE 18 SEMANAS, POR PICOS FEBRILES SE ESTABLECIÓ COMO
ABORTO SÉPTICO.
LA PACIENTE SE ENCUENTRA EN EL MOMENTO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, A NIVEL CARDIOVASCULAR EN RITMO SINUSAL,
SIN BRADI O TAQUIARRITMIAS, CON MEJORÍA EN CRONOTRÓPICO MANTIENE FRECUENCIAS ENTRE 80 - Y 95 LPM. EN CUANTO A LAS
CIFRAS TENSIONALES SE LOGRO RETIRO DE SOPORTE PRESOR, CONSERVANDO MEDIAS EN METAS, AUN AJUSTANDO APORTE
VOLUMÉTRICO Y EN SEGUIMIENTO DE VENTANAS DE PERFUSIÓN: PACIENTE SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO APARENTE, CONA DECUADOS
VOLUMENES URINARIOS, RODILLAS TIBIAS,ADECUADO LLENADO CAPILAR,
LINEA ROJA ESTABLE, PLAQUETAS HOY CON REQUERIMIENTO TRANSFUSIONAL, SE ESPERA CONTROL. POR EL MOMENTO NO
SANGRADOS ACTIVOS. GASTROENTEROLOGÍA CONSIDERO QUE DADA AUSENCIA DE NUEVOS EPISODIOS CLÍNICOS DE SANGRADO
GASTROINTESTINAL, TACTO RECTAL NEGATIVO PARA MELENAS, HEMOGLOBINA ACTUAL SIN INDICACIÓN TRANSFUSIONAL Y ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA DE LA PACIENTE, NO AMERITABA NUEVO ESTUDIO ENDOSCÓPICO, SOLICITAN RESONANCIA MAGNÉTICA DE ABDOMEN
CONTRASTADA PARA ESTUDIO DE HIPERTENSIÓN PORTAL. POR EL MOMENTO SEGUIMIENTO LINEA ROJA, SOPORTE SOLUCIÓN
DEXTROSADA.
A NIVEL VENTILATORIO
Firmado CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, CON CÁNULA NASAL, ADECUADAS OXIMETRIAS,
electrónicamente Documento impreso
ADECUADO
al día PATRÓN
17/08/2021 09:55:44
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A NIVEL VENTILATORIO CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, CON CÁNULA NASAL, ADECUADAS OXIMETRIAS, ADECUADO PATRÓN
VENTILATORIO.
A NIVEL INFECCIOSO SE LLEVÓ A ECOGRAFÍA TV DONDE NO SE EVIDENCIÓ SANGRADO NI RESTOS PLACENTARIOS. A NIVEL INFECCIOSO
SE ENCUENTRA EN MANEJO CON AMPICILINA-SULBACTAM POR CUADRO DE ABORTO SÉPTICO, NO HA PRESENTADO PICOS FEBRILES, SE
SOLICITO TOMA DE HISOPADO RECTAL DADO QUE SE ENCONTRABA EN UCI EXTRAINSTITUCIONAL. PENDIENTE.
GINECOLOGÍA POR EL MOMENTO NO INDICA NUEVAS CONDUCTAS POR SU SERVICIO.
A NIVEL HEMATOLÓGICO RECIBIÓ ESQUEMA DE PULSOS DE METILPREDNISOLONA POR TROMBOCITOPENIA SEVERA
(EXTRAISNTITUCIONAL), SIN APARENTE RESPUESTA, EN EL MOMENTO CON TROMBOCITOPENIA MODERADA EN RANGO DE SEGURIDAD,
HEMATOLOGÍA SUGIERE TROMBOCITOPENIA SECUNDARIA A HEPATOPATÍA, CON POSIBILIDAD DX DE ENFERMEDAD DE GAUCHER, POR LO
QUE SOLICITAN BETA-GLUCUROSIDASA.
CONSIDERAN ADEMÁS QUE DADO CURSO DE TROMBOSIS DE VENA CEFÁLICA DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, PACIENTE CON
INDICACIÓN DE ANTICOAGULACIÓN, PERO DADO QUE CURSÓ CON EPISODIO DE SANGRADO MASIVO RECIENTE Y ACTUALMENTE CON
TROMBOCITOPENIA SEVERA SE DIFIERE ANTICOAGULACIÓN O ANTIAGREGACIÓN POR EL MOMENTO.
PACIENTE CON ACEPTABLE EVOLUCIÓN CLÍNICA, SE LE EXPLICA A LA PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR, QUIENES REFIEREN ENTENDER Y
ACEPTAR.
Plan de manejo: PLAN:

VIGILANCIA EN UCI:
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS
SS PARACLÍNICOS DE CONTROL.
SS RESERVA 1 CUP DE PLAQUETAS
PENDIENTE VIH, PRUEBA NO TREPONEMICA SIFILIS, RECUENTO DE RETICULOCITOS, HIERRO TOTAL, HEPATITIS C Y B, FERRITINA, LDH.
COOMB DIRECTO, BILIRRUBINAS. TSH, ANAS, VITB B12, TRASNFERRINA AUTOMATIZADA, FERRITINA, HIERRO TOTAL, C3, C4, AC FOLICO.
CAV - AC.
Justificación de permanencia en el servicio: SOPORTE TRANSFUSIONAL, SEGUIMIENTO POR HVDA, CHOQUE SEPTICO EN REOSLUCIÓN.
Fecha: 31/07/2021 07:18
Por parte de nuestro servicio se considera que leucopenia fue secundaria a freno medular, la cual ya se encuentra resuelta, anemia que ha presentado
valores estables dado aparente resolución de sangrado, pero que se encuentra limítrofe por lo que en caso de descenso o inestabilidad hemodinámica se
indicará soporte transfusional según necesidad. Con respecto a trombocitopenia, esta ya era conocida por paciente previamente, no se ha determinado de
manera adecuada la etiología de la misma, se consideró inicialmente PTI de manera extrahospitalaria dado esplenomegalia, pero es de tener en cuenta
que paciente cursa adicionalmente con probable hepatopatía dado hallazgo de várices gástricas, por lo que esplenomegalia y trombocitopenia podrían ser
secundarios a esta, por lo que se indica realización de doppler portal para valorar la presencia de hipertensión portal. Adicionalmente la paciente en estos
momentos no se encuentra con requerimiento de soporte transfusional de plaquetas dado que controló sangrado, pero que en caso de que llegue a
presentar nuevo sangrado o vaya a ser llevada a procedimiento (Legrado) se deberá transfundir a paciente para llevar conteo plaquetario a valores de
seguridad.
de sangrado masivo reciente y actualmente con trombocitopenia severa se difiere anticoagulación o antiagregación por el momento.
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Por nuestra parte se considera pertinente descartar enfermedad de Gaucher, pendiente beta glucorosidasa, hasta el momento laboratorios con anemia
ferropenica, ESP sin esquistocitos. Por el momento continuamos acompañamiento. Se explica conducta a seguir a paciente, se aclaran dudas, refiere
entender y aceptar.
Plan de manejo: Acompañamiento por hematología

- Pendiente beta glucorosidasa.
- Reservar 1 CUP en caso de sangrado activo o de ser llevada a Legrado obstétrico.
Fecha: 31/07/2021 10:04
Análisis: ANÁLISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 32 AÑOS CON ANTECEDENTE DE PTI, QUIEN INGRESA REMITIDA DEL POLICLÍNICO DEL OLAYA, EN CONTEXTO DE
GÁSTRICAS, SE ENCONTRABA EN UCI POR REQUERIMIENTO DE VASOACTIVO CON TERLIPRESINA (CULMINADO).
SE CONOCE ADEMAS PRESENTÓ ABORTO RETENIDO DE 18 SEMANAS, POR PICOS FEBRILES SE ESTABLECIÓ COMO ABORTO SÉPTICO. SE
INSTAURÓ ANTIBIOTICOTERAPIA E INGRESO A NUESTRA INSTITUCIÓN PARA SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA.
ACTUALMENTE LA PACIENTE SE ENCUENTRA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, A NIVEL CARDIOVASCULAR EN RITMO SINUSAL,
CIFRAS TENSIONALES SE LOGRÓ RETIRO DE SOPORTE PRESOR, CONSERVANDO MEDIAS EN METAS, AUN AJUSTANDO APORTE
LINEA ROJA HOY NUEVAMENTE CON ANEMIZACIÓN, TACTO RECTAL NEGATIVO, SE INDICA TRANSFUNDIR 2 UGRE, CONTINUAR IPB2,
VIGILAR SANGRADO, CONTINUAR EXPANSIÓN VOLUMÉTRICA, PLAQUETAS AYER CON REQUERIMIENTO TRANSFUSIONAL, SE ESPERA
CONTROL DE HEMOGRAMA Y TIEMPOS. POR EL MOMENTO NO SANGRADOS ACTIVOS. CONTINUA NOVO, MANEJO CON SOLUCIÓN
DEXTROSADA.
GASTROENTEROLOGÍA CONSIDERO QUE DADA AUSENCIA DE NUEVOS EPISODIOS CLÍNICOS DE SANGRADO GASTROINTESTINAL, TACTO
RECTAL NEGATIVO PARA MELENAS, HEMOGLOBINA ACTUAL SIN INDICACIÓN TRANSFUSIONAL Y ESTABILIDAD HEMODINÁMICA DE LA
PACIENTE, NO AMERITABA NUEVO ESTUDIO ENDOSCÓPICO, SOLICITAN RESONANCIA MAGNÉTICA DE ABDOMEN CONTRASTADA PARA
ESTUDIO DE HIPERTENSIÓN PORTAL. POR EL MOMENTO SEGUIMIENTO LINEA ROJA, SOPORTE SOLUCIÓN DEXTROSADA. IPB2.
VENTILATORIO.
A NIVEL INFECCIOSO SE LLEVÓ A ECOGRAFÍA TV DONDE NO SE EVIDENCIÓ SANGRADO NI RESTOS PLACENTARIOS. SE ENCUENTRA EN
MANEJO CON AMPICILINA-SULBACTAM POR CUADRO DE ABORTO SÉPTICO, NO HA PRESENTADO PICOS FEBRILES, SE SOLICITO TOMA DE
HISOPADO RECTAL DADO QUE SE ENCONTRABA EN UCI EXTRAINSTITUCIONAL. PENDIENTE.
QUE SOLICITAN BETA-GLUCUROSIDASA. LA CUAL ESTA PENDIENTE.
PACIENTE CON ACEPTABLE EVOLUCIÓN CLÍNICA, CLARA INDICACIÓN DE VIGILANCIA Y MANEJO EN LA UNIDAD.
ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES A CORTO Y MEDIANO PLAZO.
VER ORDENES MÉDICAS.

VIGILANCIA EN UCI:
NOVO
DAD AL 10% 20 Cc/HORA.
PENDIENTE RMN ABDOMINAL, PARA ESTUDIO DE HIPERTENSIÓN PORTAL .
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SS TRANSFUSIÓN DE 2 UGRE.
TIENE RESERVA DE 1 CUP DE PLAQUETAS
SS HEMOGRAMA Y TIEMPOS DE CONTROL POSTRANSFUSIÓN.
PENDIENTE PERFIL CARENCIAL.
CAV - AC.
Justificación de permanencia en el servicio: SOPORTE TRANSFUSIONAL.

SE RETIRA PRESOR.
Fecha: 31/07/2021 11:52
Terapias - TERAPIA OCUPACIONAL
Subjetivo: Procedencia: Atagaima tolima
Escolaridad: Bachiller
Dominancia: Derecha
Ocupación: Hogar
Religión: Catolica
Contacto: 3124118232 Cristian Esposo
Paciente femenina con diagnóstico de HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA, interconsultada por médico tratante para valoración
por el área, quien refiere "sentirse bien".
Objetivo: Paciente en posición decúbito-supino, sin compañía, estado de conciencia alerta, orientado en las 3 esferas en tiempo, espacio y persona, con
adecuado seguimiento de instrucciones y conexión con el medio externo y respuesta a estímulos sensoriales. Paciente independiente (100) según escala
de Barthel. Se valora estado mental por medio de la prueba mini-mental en la que se evidencia funcionalidad con un puntaje de (30: adecuada) sin
deterioro cognitivo, funcional en le ejecución de procesos mentales superiores y viso perceptuales. No aplica escala Yesavage, no aplica prueba CAM.
Riesgo de caída BAJO según escala de J. H Downton, por inestabilidad motora. Paciente quien hace parte de programa PAPHOS liderado por Terapia
Ocupacional. Se evidencian adecuadas destrezas cognitivas, motoras, sensoriales, de comunicación- sociales y de regulación emocional.
Observaciones generales:
Se realiza valoración inicial para definir modalidad en el programa que se ajuste a los y gustos e intereses de paciente para la elección de las actividades.
Paciente apto para el programa de PAPHOS. Se le explica a paciente que se le realizarán actividades no invasivas y objetivos terapéuticos de las
mismas, paciente entiende y acepta.
Signos de alarma: Deterioro funcional, dificultada respiratoria, deterioro cognitivo -cefalea- fatiga mental- irritabilidad.
Paciente que según gusto e intereses refiere participar en actividades de acompañamiento
Próxima sesión 1 control
Roles ocupacionales en desequilibrio por condición de salud actual.
Se realiza atención con el uso de elementos de protección personal recomendados por la OMS y el ministerio de salud para la pandemia de COVID-19
(gorro, tapabocas N95, tapabocas quirúrgico, gafas y careta) antes del inicio de la sesión se realiza previo lavado de manos.
Expectativas con la terapia: OBJETIVO GENERAL
Mejorar la calidad de tiempo intrahospitalaria, conservando sus habilidades y brindando acompañamiento y apoyo emocional, a través de la
implementación de actividades de acompañamiento en la paciente por hospitalización prolongada; teniendo en cuenta sus destrezas motoras, cognitivas,
perceptuales y sociales.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Promover la participación activa del paciente y su relación con el entorno, potenciando y reorganizando su tiempo de ocio.
Mantener y/o mejorar la autonomía del paciente previniendo posibles situaciones de dependencia.
Prevenir el posible deterioro cognitivo del paciente con larga estancia hospitalaria
Estimular la orientación, atención, memoria, concentración y funciones ejecutivas por medio de actividades de acompañamiento.
Mejorar la calidad de vida de las personas con larga estancia hospitalaria y contribuir a hacer más agradable la estancia.
Contribuir en el desarrollo y recuperación de habilidades con el fin de optimizar la participación social
PLAN DE MANEJO
Actividades de acompañamiento
Lecturas
Diálogo
Pasatiempos
PLAN DE MANEJO
Se realiza valoración en donde se incluye a la paciente en el programa de PAPHOS en la modalidad de acompañamiento en la realización de
pasatiempos y dialogo. Finaliza se deja paciente en adecuadas condiciones generales observables.
Fecha: 31/07/2021 14:06
Terapias - FISIOTERAPIA
Subjetivo: Datos personales de paciente:
PROMOTORA DE SALUD
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CONTRIBUTIVO Y DEL
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S.A.
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Ocupación: hogar
Procedencia: Tolima
Reside: Bogotá
Lateralidad: diestra
Religion: catolica
Telefono: 3124128232 Esposo
Estado civil: casada
Hijos: 2
Paciente femenina de 32 años de edad, quien es remitida por medicina interna a Fisioterapia con diagnosticos medicos de:
HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS DE ORIGEN VARICEAL SARIN 1 TAMAÑO 2RIO- TRATADA.
HIPERTENSIÓN PORTAL NO CIRRÓTICA
HIPERTENSION PORTAL DE ORIGEN HEPÁTICO
ESTEATOSIS HEPÁTICA
HEPATOPATIA APRI SCORE FIB 4 F3 -F4%
PANCITOPENIA
TROMBOCITOPENIA
ANEMIA SEVERA
LEUCOPENIA
ENFERMEDAD AUTOINMUNE EN ESTUDIO
SINDROME FEBRIL
ABORTO SEPTICO - EMBARAZO DE 18 SEMANAS TRATADO.
FLEBITIS MIEMBRO SUPERIOR DERECHO EN MANEJO,
TROMBOSIS DE VENA CEFÁLICA
HIPOTIROIDISMO EN SUPLENCIA.
DIABETES PREGESTACIONAL
BAJO RIESGO PSICOSOCIAL
Paciente refiere sentirse mejor

Objetivo: Escuentro paciente en buenas condiciones generales, sedente largo en cama, alerta y aorientada en sus tres esferas, con oxigenoterapia con
canula nasal 2 litros, a la valoración paciente no presenta limitaciones de rangos de movilidad de manera activa y pasiva, fuerza muscular de 3+/5
generalizada según Daniels, sensibilidad superficial y profunda conservadas, extremidades eutroficas, no refiere dolor 0/10 según EAN. Retracciones
miotendinosas de manera moderada a nivel de isquiotibiales y gastrocnemios. Signos vitales FC: 80 LPM, Sat O2: 90%, TA: 115/30 mmHg. tolera cambios
de posicion a sedente corto en cama UCI.
Observaciones generales:
Analisis:
Paciente colaborador durante la intervención, con buena tolerancia a la valoración desde sedente largo en cama con ejercicios activos y de respiración.
Se cumple con el objetivo de valoración y educación respecto al plan de tratamiento el cual entiende y acepta. Pendiente inicio de plan de manejo.
Finalizo valoración sin complicaciones, dejo paciente alerta, sedente largo en cama con barandas arriba, sin compañía de familiar.Diagnostico
fisioterapeutico:Probabilidad de mejora. Signos vitales FC: 108 TA: 112/51, SatO2: 92%.
Riesgo de caída Bajo según escala Downton. Previo a la atención del paciente se realiza lavado de manos y se hace uso ingreso con elementos de
protección personal recomendados por la OMS y el ministerio de Salud para la pandemia de COVID-19 (overol, careta, N95, mascarilla quirúrgica,
monogafas, bata, guantes, polainas, gorro).
Expectativas con la terapia:
Objetivo General: Promover el funcionamiento de la paciente en su rol social y familiar, durante su estancia hospitalaria, mejorando la función de las
cuatro extremidades y tronco, favoreciendo su funcionalidad en las ABC, traslados, marcha.
Objetivos específicos:
Mantener y/o mejorar la capacidad aeróbica
Mantener fuerza muscular para cuatro extremidades
Mejorar elasticidad en miembros inferiores
Favorecer retorno venoso
Mejorar postura
Mantener rangos de movimiento
Mejorar la propiocepción y equilibrio
PROMOTORA DE SALUD
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S.A.
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Mejorar patrón respiratorio según evolución
Brindar educación a paciente
Plan de manejo:
Ejercicios activos libres, resistidos o isométricos para cuatro extremidades
Estiramientos miotendinosos a tolerancia de paciente
Ejercicio de propiocepción y equilibrio
Ejercicios respiratorios costo diafragmáticos
Ejercicios de bombeo distal
Re-educación postural
Ejercicios de fortalecimiento de musculatura espinal, con o sin retroalimentación visual, táctil o verbal
Educación terapéutica a paciente y familiar.
Fecha: 31/07/2021 21:35
Análisis: .PACIENTE FEMENINA DE 32 AÑOS CON ANTECEDENTE DE PTI, QUIEN INGRESA REMITIDA DEL POLICLÍNICO DEL OLAYA, EN
CONTEXTO DE HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS SEVERA, CON MÚLTIPLE REQUERIMIENTO DE HEMODERIVADOS, CON HALLAZGO DE
VÁRICES GÁSTRICAS, SE ENCONTRABA EN UCI POR REQUERIMIENTO DE VASOACTIVO CON TERLIPRESINA (CULMINADO).
SE CONOCE ADEMAS PRESENTÓ ABORTO RETENIDO DE 18 SEMANAS, POR PICOS FEBRILES SE ESTABLECIÓ COMO ABORTO SÉPTICO. SE
INSTAURÓ ANTIBIOTICOTERAPIA E INGRESO A NUESTRA INSTITUCIÓN PARA SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA.
ACTUALMENTE LA PACIENTE SE ENCUENTRA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, A NIVEL CARDIOVASCULAR EN RITMO SINUSAL,
CIFRAS TENSIONALES SE LOGRÓ RETIRO DE SOPORTE PRESOR, CONSERVANDO MEDIAS EN METAS, AUN AJUSTANDO APORTE
LINEA ROJA HOY NUEVAMENTE CON ANEMIZACIÓN, TACTO RECTAL NEGATIVO, SE TRANSFUNDEN 2 UGRE, CONTINUAR IPB2, VIGILAR
SANGRADO, CONTINUAR EXPANSIÓN VOLUMÉTRICA, PLAQUETAS AYER CON REQUERIMIENTO TRANSFUSIONAL, SE INDICA HOY SIN
TRANSFUSIÓN DE LAS MISMAS, NO SANGRADOS ACTIVOS, SE ESPERA CONTROL DE HEMOGRAMA Y TIEMPOS POSTRANSFUSIÓN,
CONTINUA NOVO, MANEJO CON SOLUCIÓN DEXTROSADA.
GASTROENTEROLOGÍA CONSIDERO QUE DADA AUSENCIA DE NUEVOS EPISODIOS CLÍNICOS DE SANGRADO GASTROINTESTINAL, TACTO
RECTAL NEGATIVO PARA MELENAS, HEMOGLOBINA ACTUAL SIN INDICACIÓN TRANSFUSIONAL Y ESTABILIDAD HEMODINÁMICA DE LA
PACIENTE, NO AMERITABA NUEVO ESTUDIO ENDOSCÓPICO, SOLICITAN RESONANCIA MAGNÉTICA DE ABDOMEN CONTRASTADA PARA
ESTUDIO DE HIPERTENSIÓN PORTAL. LA CUAL SE ENCUENTRA PENDIENTE.
VENTILATORIO.
QUE SOLICITAN BETA-GLUCUROSIDASA. LA CUAL ESTA PENDIENTE.
PACIENTE CON ACEPTABLE EVOLUCIÓN CLÍNICA, CLARA INDICACIÓN DE VIGILANCIA Y MANEJO EN LA UNIDAD. SE INFORMA AL ESPOSO Y
ALA PACIENTE CLARAMENTE CONDUCTAS.
SE ESPERAN PARACLÍNICOS DE SEGUIMIENTO.
SE CONSIDERA ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES A CORTO Y MEDIANO PLAZO.

VIGILANCIA EN UCI:
NOVO
DAD AL 10% 20 Cc/HORA.
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PENDIENTE HEMOGRAMA POSTRANSFUSIÓN DE 2 UGRE.
TIENE RESERVA DE 1 CUP DE PLAQUETAS
PENDIENTE PERFIL CARENCIAL.
CAV - AC.
Justificación de permanencia en el servicio: soporte tranfusional.

Fecha: 01/08/2021 12:09
Por parte de nuestro servicio se considera que leucopenia fue secundaria a freno medular, la cual ya se encuentra resuelta, Con respecto a
trombocitopenia, esta ya era conocida por paciente previamente, no se ha determinado de manera adecuada la etiología de la misma, se consideró
inicialmente PTI de manera extrahospitalaria dado esplenomegalia, pero es de tener en cuenta que paciente cursa adicionalmente con probable
hepatopatía dado hallazgo de várices gástricas, por lo que esplenomegalia y trombocitopenia podrían ser secundarios a esta Adicionalmente la paciente
en estos momentos no se encuentra con requerimiento de soporte transfusional de plaquetas dado que controló sangrado, pero que en caso de que
llegue a presentar nuevo sangrado se deberá transfundir a paciente para llevar conteo plaquetario a valores de seguridad. Ginecologia evalua ecografia
pelvica, sin restos ovulares, por lo cual no sera llevada a legrado obstetrico.
de sangrado masivo reciente y actualmente con trombocitopenia severa se difiere anticoagulación o antiagregación por el momento. Ayer con Hemograma
de hoy hg 5.8 por lo que se indica soporte transfusional 2UGRE, con reporte de copntrol hb de 8, con recuento en rangos de seguridad.
ferropenica, ESP sin esquistocitos. Pendiente aspirado de medula osea, , la cual se realziara esta semana. Por el momento continuamos
acompañamiento. Se explica conducta a seguir a paciente, se aclaran dudas, refiere entender y aceptar.

- Pendiente aspirado de medula osea
Fecha: 01/08/2021 12:43
Subjetivo: Paciente femenina de 32 años de edad, quien es remitida por medicina critica a Fisioterapia con diagnosticos medicos de:
PANCITOPENIA
TROMBOCITOPENIA
ANEMIA SEVERA
LEUCOPENIA
SINDROME FEBRIL
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S"bien"
Objetivo: Ecuentro paciente en buenas condiciones generales, sedente en silla suxiliar, alerta y orientada en sus tres esferas, con oxigenoterapia con
de posicion a bipedo de mane independiente, marcha no valorable en el momento.
Observaciones generales: Inicio sesion con eejrcicios demovilidad de las 4 extremidaeds activos, ejercicios de activacion de musculatura core en sedente,
ejercicios respiratorios diafragmaticos, bipedestacin co ejercicios de equilibrio unipodal, ejercicios de bombeo circulatorio distal, estiramientos de cadena
muscular posterior d miembors i nferiores a tolerancia, finaliza sin complicaciones, dejo paciente estable e silla auxiliar, sin compañia.
Diagnostico fisioterapeutico:Probabilidad de mejora. Signos vitales FC: 108 TA: 112/51, SatO2: 92%.
Expectativas con la terapia: OBJETIVO GENERAL: Favorecer independencia para trasferencias y traslados con apoyo.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Mantener rangos de movimiento articular.
Mejorar patrón respiratorio.
Favorecer cambios de posición.
Mantener elasticidad miotendinosa.
Favorecer propiocepción.
Mejorar postura.
PLAN DE MANEJO
Ejercicios en rango de movimiento activos /pasivos.
Ejercicios respiratorios costodiafragmáticos, entrenamiento de músculos inspiratorios.
Estiramientos miotendinosos.
Trasferencia a silla (activa-asistida).
Retroalimentación postural
Educacion sobre plan de manejo
Fecha: 01/08/2021 12:56
Análisis: PACIENTE DE 32 AÑOS CON ANTECEDENTE DE TROMBOCITOPENIA Y ESPLENOMEGALIA HACE MÁS DE 10 AÑOS SIN ETIOLOGÍA
CLARA, SIN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO QUIEN ES REMITIDA DE CLINICA POLICLINICO OLAYA POR EPISODIO DE HEMORRAGIA DE VIAS
DIGESTIVAS ALTAS CON REQUERIMIENTO TRANSFUSIONAL MÚLTIPLE Y VASOACTIVO CON TERLIPRESINA LA CUAL YA CULMINÓ. POR
TROMBOCITOPENIA FUE MANEJADO CON PULSOS DE ESTEROIDE SISTÉMICO DE MANERA EXTRAINSTITUCIONAL. EN EGD
EXTRAINSTITUCIONAL SE DOCUMENTARON VARICES GÁSTRICAS.
VALORADA POR GASTROENTEROLOGIA QUIENES CONSIDERAN DADO QUE NO CURSA CON CLINICA DE SANGRADO AGUDO ACTUALMENTE,
CON TACTO RECTAL NEGATIVO, SOLICITA RMN DE ABDOMEN QUE SE ENCUENTRA PENDIENTE. PACIENTE REFIERE HACE VARIOS AÑOS
TOMARON BIOPSIA HEPÁTICA, SE SOLICITA TRAER HISTORIA CLINICA.
VALORADA POR HEMATOLOGÍA SUGIERE TROMBOCITOPENIA SECUNDARIA A HEPATOPATÍA, CON POSIBILIDAD DX DE ENFERMEDAD DE
GAUCHER, POR LO QUE SOLICITAN BETA-GLUCUROSIDASA, DOPPLER ESPLENOPORTAL Y BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA LA CUAL ESTÁ
PENDIENTE.
ADICIONALMENTE, PRESENTÓ ABORTO RETENIDO DE 18 SEMANAS, POR PICOS FEBRILES SE ESTABLECIÓ COMO ABORTO SÉPTICO. SE
INSTAURÓ ANTIBIOTICOTERAPIA CON AMPICILINA SULBACTAM.
ACTUALMENTE SE ENCUENTRA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POR ALTO RIESGO DE DESCOMPENSACION HEMODINAMICA, A
NIVEL CARDIOVASCULAR SE LOGRÓ RETIRO DE VASOPRESOR, NO HA PRESENTADO SIGNOS DE HIPOPERFUSION TISULAR, PRESIÓN
ARTERIAL MEDIA EN METAS. A NIVEL VENTILATORIO CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, CON CÁNULA NASAL, ADECUADAS OXIMETRIAS,
ADECUADO PATRÓN VENTILATORIO.
PARACLÍNICOS DE CONTROL CON PERSISTENCIA DE PANCITOPENIA, ADECUADO RENDIMIENTO TRANSFUSIONAL, FUNCIÓN RENAL
DENTRO DE LÍMITES NORMALES. SE COMPLETA PERFIL INMUNOLOGICO, SE EXPLICA A PACIENTE, ENTIENDE Y ACEPTA.
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Plan de manejo: VIGILANCIA EN UCI:

NVO
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12 HORAS
PENDIENTE VIH, HEPATITIS C Y B, COOMBS DIRECTO,TSH, ANAS, C3, C4.
CAV - AC.
SE SOLICITA HEMOGRAMA CONTROL EN LA TARDE
Justificación de permanencia en el servicio: -ALTO RISGO DE DESCOMPENSACION HEMODINAMICA

Fecha: 01/08/2021 21:05
Análisis: PACIENTE DE 32 AÑOS CON ANTECEDENTE DE TROMBOCITOPENIA Y ESPLENOMEGALIA HACE MÁS DE 10 AÑOS SIN ETIOLOGÍA
CLARA, SIN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO QUIEN ES REMITIDA DE CLINICA POLICLINICO OLAYA POR EPISODIO DE HEMORRAGIA DE VIAS
DIGESTIVAS ALTAS CON REQUERIMIENTO TRANSFUSIONAL MÚLTIPLE Y VASOACTIVO CON TERLIPRESINA LA CUAL YA CULMINÓ. EN EGD
EXTRAINSTITUCIONAL SE DOCUMENTARON VARICES GÁSTRICAS. POR TROMBOCITOPENIA FUE MANEJADO CON PULSOS DE ESTEROIDE
SISTÉMICO DE MANERA EXTRAINSTITUCIONAL.
VALORADA POR GASTROENTEROLOGIA SOLICITAN RMN DE ABDOMEN POR PRESENCIA DE VARICES GASTRICAS EN REPORTE
ENDOSCOPICO EXTRAINSTITUCIONAL, QUE SE ENCUENTRA PENDIENTE DE AUTORIZACION. PACIENTE REFIERE HACE VARIOS AÑOS
GAUCHER, POR LO QUE SOLICITAN BETA-GLUCUROSIDASA, DOPPLER ESPLENOPORTAL Y BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA LO CUAL ESTÁ
PENDIENTE.
INSTAURÓ ANTIBIOTICOTERAPIA CON AMPICILINA SULBACTAM. PRESENTANDO EVOLUCIÓN CLINICA SATISFACTORIA, CON MODULACION DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, SE LLEVÓ A ECOGRAFÍA TV DONDE NO SE EVIDENCIÓ SANGRADO NI RESTOS PLACENTARIOS.
ARTERIAL MEDIA EN METAS. HEMOGRAMA CONTROL CON ESTABILIZACION DE HEMOGLOBINA, NO CLINICA DE SANGRADO, SE DECIDE
REINICIAR VIA ORAL. A NIVEL VENTILATORIO CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, CON CÁNULA NASAL, ADECUADAS OXIMETRIAS,
ADECUADO PATRÓN VENTILATORIO. SE ENCUENTRA PENDIENTE BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA PROGRAMADA PARA MAÑANA Y RESTO DE
PARACLÍNICOS. SE SOLICITAN TIEMPOS DE COAGULACIÓN PARA PROCEDIMIENTO.
Plan de manejo: VIGILANCIA EN UCI:

DIETA LIQUIDA
PENDIENTE REPORTE DE RMN ABDOMINAL Y DOPPLER ESPLENOPORTAL PARA ESTUDIO DE HIPERTENSIÓN PORTAL.
PENDIENTE PERFIL INMUNOLOGICO
PENDIENTE BMO LUNES
CAV - AC.

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Justificación de permanencia en el servicio: -PACIENTE CON ALTO RIESGO DE DETERIORO HEMODINAMICO
Fecha: 02/08/2021 07:15
espontáneo retenido sobreinfectado ya tratado, flebitis y trombosis de vena cefálica en miembro superior derecho, en quien solicitan concepto dado
pancitopenia documentada en paraclínicos extrainstitucionales.
llegue a presentar nuevo sangrado se deberá transfundir para llevar conteo plaquetario a valores de seguridad. Ginecologia evalua ecografia pelvica, sin
restos ovulares, por lo cual no sera llevada a legrado obstetrico.
de sangrado masivo reciente y actualmente con trombocitopenia severa se difiere anticoagulación o antiagregación por el momento. Requirio soporte
transfusional 2 UGRE, con recuento en rangos de seguridad, sin nueva anemizazcion, hemogram adel dia de hoy, con asceso de plaquetas, mejoria de
hipokalemia
ferropenica, ESP sin esquistocitos. Pendiente aspirado de medula osea, segun disponibildad se realziara en el transcurso de esta semana. Por el
momento continuamos acompañamiento. Se explica conducta a seguir a paciente, se aclaran dudas, refiere entender y aceptar.

Fecha: 02/08/2021 13:14
Análisis: ANÁLISIS
PACIENTE DE 32 AÑOS CON ANTECEDENTE DE TROMBOCITOPENIA Y ESPLENOMEGALIA HACE MÁS DE 10 AÑOS SIN ETIOLOGÍA CLARA, SIN
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO QUIEN ES REMITIDA DE CLINICA POLICLINICO OLAYA POR EPISODIO DE HEMORRAGIA DE VIAS
VALORADA POR GASTROENTEROLOGIA SOLICITA RMN DE ABDOMEN POR PRESENCIA DE VARICES GASTRICAS EN REPORTE
ENDOSCOPICO EXTRAINSTITUCIONAL, QUE SE ENCUENTRA PENDIENTE DE AUTORIZACION. PACIENTE REFIERE HACE VARIOS AÑOS
GAUCHER, POR LO QUE SOLICITAN BETA-GLUCUROSIDASA, DOPPLER ESPLENOPORTAL Y BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA LO CUAL ESTÁ
PENDIENTE.
INSTAURÓ ANTIBIOTICOTERAPIA CON AMPICILINA SULBACTAM. PRESENTANDO EVOLUCIÓN CLINICA SATISFACTORIA, CON MODULACION DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, SE LLEVÓ A ECOGRAFÍA TV DONDE NO SE EVIDENCIÓ SANGRADO NI RESTOS PLACENTARIOS.
ARTERIAL MEDIA EN METAS SIN REQUERIMIENTO DE VASOPRESOR . HEMOGRAMA CONTROL CON ESTABILIZACION DE HEMOGLOBINA,
RECUENTO PLAQEUTARIO EN ASCENSO, NO CLINICA DE SANGRADO, SE DECIDE REINICIAR VIA ORAL. A NIVEL VENTILATORIO CON BUEN
PATRÓN RESPIRATORIO, SIN CÁNULA NASAL, ADECUADAS OXIMETRIAS, ADECUADO PATRÓN VENTILATORIO. SE ENCUENTRA PENDIENTE
BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA Y RESTO DE PARACLÍNICOS. SE SOLICITAN TIEMPOS DE COAGULACIÓN PARA PROCEDIMIENTO.
SE DECIDE TRASLADO A PISO DADO A EVOLUCION FAVORABLE

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Se le brinda información y se aclaran dudas a paciente y/o familiar (Diligencie nombre y parentesco).
TRASLADO A PISO
DIETA LIQUIDA
PENDIENTE PERFIL INMUNOLOGICO
PENDIENTE BMO LUNES
CAV - AC.

Fecha: 02/08/2021 13:24
Subjetivo: Paciente femenina con diagnóstico de HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA, interconsultada por médico tratante para
intervención por el área, quien refiere "sentirse bien".
adecuado seguimiento de instrucciones y conexión con el medio externo y respuesta a estímulos sensoriales. Paciente independiente (100) según escala
de Barthel. Se valora estado mental por medio de la prueba mini-mental en la que se evidencia funcionalidad con un puntaje de (30: adecuada) sin
Observaciones generales: Se finaliza intervención sin novedad, queda paciente estable en óptimas condiciones generales observables en posición
sedente en cama.
Paciente que según gusto e intereses refiere participar en actividades de acompañamiento.
Signos de alarma: cefalea- irritabilidad- fatiga mental-Deterioro funcional- deterioro cognitivo.
Mejorar la calidad de tiempo intrahospitalaria a través de la implementación de actividades de acompañamiento; teniendo en cuenta sus destrezas
motoras, cognitivas, perceptuales y sociales.
Promover la participación activa del paciente y su relación con el entorno, potenciando y reorganizando su tiempo libre y de ocio.
Prevenir el posible deterioro cognitivo del paciente con larga estancia hospitalaria.
Educación integral.
PLAN DE MANEJO
Se realiza actividad de acompañamiento por medio de actividad cognitiva en donde se le indica que forma palabras con una cierta cantidad de letras, la
paciente logra realizarlo sin dificultad, se evidencia adecuada participación, receptividad, funcionalidad en destrezas cognitivas de atención, memoria y
velocidad de procesamiento. Se cumple con objetivo de Promover la participación activa de la paciente y su relación con el entorno, potenciando y
reorganizando su tiempo de ocio. Finaliza se deja paciente en adecuadas condiciones generales observables.
Fecha: 02/08/2021 15:29
PANCITOPENIA
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TROMBOCITOPENIA
ANEMIA SEVERA
LEUCOPENIA
SINDROME FEBRIL
S"bien, pero me he sentido muy triste"

Objetivo: Ecuentro paciente en buenas condiciones generales, sedente en silla suxiliar, alerta y orientada en sus tres esferas, con oxigenoterapia con
de posicion a bipedo de manera independiente, marcha funconal.
Observaciones generales: Inicio sesion con eejrcicios de movilidad de las 4 extremidaeds activos, ejercicios de activacion de musculatura core en
sedente, ejercicios respiratorios diafragmaticos, bipedestacin co ejercicios de equilibrio unipodal, ejercicios de bombeo circulatorio distal, estiramientos de
cadena muscular posterior d miembors inferiores a tolerancia, finaliza sin complicaciones, dejo paciente estable Ne silla auxiliar, sin compañia. Se realiza
intervencion en interdiscipliariedad ocn terapia ocupacional.
Diagnostico fisioterapeutico:Probabilidad de mejora.
Mejorar postura.
PLAN DE MANEJO
Fecha: 03/08/2021 08:24
de sangrado masivo reciente y actualmente con trombocitopenia severa se difiere anticoagulación o antiagregación por el momento. Requirio soporte
transfusional 2 UGRE, con recuento en rangos de seguridad, sin nueva anemizazcion, hemograma del dia de hoy, con ascenso de plaquetas, mejoria de
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hipokalemia
ferropenica, ESP sin esquistocitos. Pendiente aspirado de medula osea, segun disponibilidad se realziara en el transcurso de esta semana. Por el
momento continuamos acompañamiento. Se explica conducta a seguir a paciente, se aclaran dudas, refiere entender y aceptar.
Plan de manejo:
- Acompañamiento por hematología

Fecha: 03/08/2021 12:22
PANCITOPENIA
TROMBOCITOPENIA
ANEMIA SEVERA
LEUCOPENIA
SINDROME FEBRIL
Especialidad tratante: Medicina crítica cuidados intersivos
Objetivo: Siendo las 10:30 a.m se ingresa a la habitación, se encuentra paciente sin el oxígeno suplementario puesto, se hace toma de signos vitales FC:
95 SPO2: 89%. Camillero ingresa a la habitación refiere que paciente debe ser llevada a resonancia, razón por la cual se suspende la intervención.
Siendo las 12:10, paciente retornó a la habitación, se encuentra en compañía del esposo "llorando" refiere que quiere ver al médico tratante, se comenta
con jefe de enfermería y en el momento no se puede realizar intervención fisioterapéutica.
Fecha: 03/08/2021 16:52
Evolución nutricional - NUTRICION CLINICA
Análisis: Paciente al cual se le realiza tamizaje nutricional (MUST), presentando como diagnóstico riesgo global de malnutrición bajo.
Plan de manejo: Dieta hipoglucida de 1500 calorias, hipograsa, sin sodio adicional , no crudos de consistencia blanda y se ajusta a gustos, hábitos y
preferencias del paciente.
Fecha: 04/08/2021 07:20
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hepatopatía dado hallazgo de várices gástricas, por lo que esplenomegalia y trombocitopenia podrían ser secundarios a esta. Adicionalmente la paciente
de sangrado masivo reciente y actualmente con trombocitopenia severa se difiere anticoagulación o antiagregación por el momento.Requirio soporte
transfusional 2 UGRE, con recuento en rangos de seguridad, sin paraclinicos nuevos, por loq ue se solicitan. Gastroenterologia solicito RMN simple y
contrastado, sin embargo paciente no la tolera, por lo que no completa examen. El dia de hoy refiere deposiciones oscuras. Se solcita concepto por
gastroenterologia para definir realizacion del examen bajo sedacion. El dia de ayer se realizo BMO, punción en la misma cresta iliaca derecha, pendiente
reporte. Por nuestra parte se considera pertinente descartar enfermedad de Gaucher, pendiente beta glucorosidasa, hasta el momento laboratorios con
anemia ferropenica, ESP sin esquistocitos. Por el momento continuamos acompañamiento. Se solicta valoracion y concepto por medicina interna. Se
explica conducta a seguir a paciente, se aclaran dudas, refiere entender y aceptar.

- S/S IC medicina interna
- s/s ic gastroenterologia
- s/s hemograma, electrolitos, funcion renal,
Justificación de permanencia en el servicio: Realizado por Mayda Murillo. R med interna

Fecha: 04/08/2021 10:35
Evolución médica - MEDICINA INTERNA
Análisis: voleumenes normale diagnósticos de:
1. hemorragia de vias digestivas altas de origen variceal sarin 1 tamaño 2rio- tratada.
1.1 hipertensión portal no cirrótica en estudio
1.2 esteatosis hepática
2. pancitopenia en estudio
2.1 leucopenia por freno medular resuelta.
2.2 trombocitopenia + anemia de volumenes normales por choque hipovolemico resuelto.
3. Sospecha de enfermedad autoinmune en estudio
4. sindrome febril resuelto
4.1 aborto septico - embarazo de 18 semanas tratado.
5. flebitis miembro superior derecho en manejo,
5.1 trombosis de vena cefálica
6. hipotiroidismo de novo en suplencia.
Paciente joven obesa, con hipotiroidismo de novo, quien a las semana 18 de su 3ra gestacion presenta aborto septico ya resuelto, ademas de hemorragia
de vias digestivas manifestada por melanemesis y melenas persisitentes con choque hipovolemico y septico resuelto, quien ya cuenta con estudios
endoscopicos extrainstitcionales que evidenciaron sangrado digestivo activo y gastropatía eritematosa de antro con indicación de manejo medico, y en
segunda EGD (24/07/2021) varices gástricas fúndicas grandes con manchas rojas sin sangrado activo (Sarin tipo I), ademas de documentacion de
trombosis de vena cefalica con contraindicacion de anticoagulacion por sangrado GI activo, en quien se tienen las siguientes consideraciones:
Paciente con hipertension portal no cirrotica, quien previamente elevo transaminasas (<1.000), con ANAs negativo y Ac antimusculiso positivo, se
considera baja probabilidad para hepatitis autoinmune, con perfil infeccioso negativo, perfil de SAF extrainstitucional negativo, sin antecdente de perdidas
gestacionales tempranas recurrentes, se deben continuar estudios con pilar angular RNM abdominal para descartar efecto obstructivo 2rio a masa
abdominal u 2rio episodio de trombosis a nivel portal. Se solicita RNM bajo sedacion y valoracion por anestesiologia poruqe paciente no colabora con
realizacion de apneas. Pendiente revaloracion por gastroenterologia para definir nuevas conductas por persisitencia de melenas hasta el dia de hoy, con
taquicardia, sin hipotension, a la espera de hemograma para determinar requerimiento de nuevo soporte transfusional (se reservan hemoderivados).
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Desde el punto de vista hematologico, se evidencio pancitopenia, leucopenia secundaria a freno medular, la cual ya se encuentra resuelta,
trombocitopenia conocida por paciente previamente, sin etiologia clara, sin respuesta a pulso de esteroide, por lo cual tiene pendiente reporte de biopsia
de medula osea realizada el 3/08/2021. Asi mismo se espera reporte de beta glucorosidasa, tras sospecha de enfermedad de Gaucher.
Debe continuar suspendida anticoagulacion hasta controlar foco de sangrado.
Paciente completa hoy 14 dias de antibioticoterapia con ampicilina sulbactam, paciente sin SIRS, se considera foco infeccioso resuelto, se indica
suspension de la misma.
Por el momento no requiere de otras intervenciones por nuestro servicio, se cierra interconsulta.
Plan de manejo: Suspender ampicilina sulbactam.

ss val. anestesia para RNM abdominal simple y contrastada con protocolo para higado bajo sedacion.
reserva de hemoderivados
Seguimiento por hematologia y gastroenterologia.
Se cierra interconsulta.
Fecha: 04/08/2021 10:38
PANCITOPENIA
TROMBOCITOPENIA
ANEMIA SEVERA
LEUCOPENIA
SINDROME FEBRIL
Especialidad tratante: Medicina crítica cuidados intersivos
Objetivo: Se ingresa a la habitación siendo las 09:10 am se encuentra paciente en habitación sin compañia, con barandas de cama arriba, sin oxigeno
suplementario, con venopunsión izquierda, alerta, conciente y orientado.
Sistema Cardiovascular pulmonar: fc 137pmin, fr 18pmin, TA 113/71 SaO2 97%. Referencia una calificación de 0/10 con EAN. A la evaluación
senmiológica del tórax: sin presencia de aleteo nasal, no cianosis, cuello, sin masas no ingurgitación yugular, traquea centrada, claviculas alineadas, sin
marcación de los musculos del cuello, tipo de tórax normilineo, patrón costodiaframatico, ritmo eupneico, simetria conservada, expansión simétrica, tos
efectiva, auscultacion con ruidos respiratorios normales conservados, sin agregados. Se evidencia edema en extremidades a nivel de manos y pies con
calificación de grado 2 en signo de godet. Sistema Neuromuscular: Se valoró equilibrio en alcance funcional realizándo tan solo 2 intentos debido a fatiga
y cansancio donde en el primer intento logra un alcance de 29 cm y en el segundo intento logra un alcnace de 35 cm, teniendo una media de 32 cm lo
cual refiere que se encuentra en el límite en rango de edad y género, paciente se encuentra con calificación de bajo riesgo de caída según escala de
Downton. Sistema osteomuscular: a la evaluación de la postura se encuentra paciente correctamente alineado en decubito supino, en sedente se
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evidencia hombros protuidos, con felxión de cabeza y cuello, el resto de componente se ecuentra correctamente alineado. Los rangos gruesos de
movimiento se encuentran conservados bilateralmente, a la evaluación de fuerza muscular miembros superiores se encuentran en calificación de 3+
bilatrealmente, en miembo inferior izquierdo se encuentra en califiación de 3+ excepto por psoas iliaco en calificación de 3 y cuadriceps en 4 , según la
escala de Daniels modificada. Sistema Tegumentario: piel con propiedades tróficas y mecánicas se encuentran conservadas.
Observaciones generales: Paciente queda en habitación sin compañía en cama, con barandas de cama arriba, durante la sesión el paciente presentaba
fatiga y cansancio al ejecutar los ejercicos que se dieron durante la sesión, por lo que requiere sentarse y dar breve reposo para así poder continuar con
la ejecución de la terapia, presenta mareo durante los cambios de posición, predominando en los cambios de sedente a bípedo así como en la evaluación
de equilibrio, razón por la cual la paciente no logra realizar los 3 intentos indicados en la prueba de alcance funcional, se logra cumplir al 70% los objetivos
planteados debido al compromiso cardiovascular que presenta, termina con signos vitales Fc:133pmin Fr:19rpm SpO2:94% TA:120/80. Nota por realizada
por el estudiate Nicolas Suescun a cargo de la docente Sandra Garay de la ECR.
Previo a la atención del paciente se relalizó lavado de manos y uso de elementos de protección personal (guantes, bata, gorro, tapabocas de alta
eficiencia y tapabocas convencional).
Expectativas con la terapia: Objetivo general: Promover el aumento de la fuerza muscular
Mejorar la flexibilidad de miembros superiores e inferiores
Favorecer los rangos de movimiento grueso
Mejorar la activación muscular de cadenas flexoras
PLAN DE MANEJO
Inicio sesión trabajando ejercicios de la musculatura flexora de miembros superiores mediante 2 series de 5 repeticiones con 3 minutos de descanso
posterior a cada repetición, se realizan ejercicios de cadenas extensoras de miembros inferiores con resistencia moderada por medio de 3 series de 5
repeticiones. Se promovieron pausas para regulación del ritmo respiratorio y disminución de la fatiga, pasa nuevamente a la cama se deja con medidas de
bioseguridad. ( barandas de cama arriba).
Fecha: 04/08/2021 12:52
Análisis: Mujer de 32 años de edad, con antecedente de trombocitopenia e hipertensión portal, hemorragia digestiva secundaria hace 2 años de etiologia
no determinada. Ingresa en el contexto de hemorragia digestiva alta por lo que es llevada a EGD (22/07/2021) donde se documentó sangrado digestivo
activo y gastropatía eritematosa de antro con indicación de manejo medico. Por nuevo episodio de hematemesis y descenso de hemoglobina se decide
llevar a una segunda EGD (24/07/2021) documentando varices gástricas fúndicas grandes con manchas rojas sin sangrado activo (Sarin tipo I).Nos
solcitan nueva valoracion por presencia de melenas
Paciente quien se encuentra en regulares condiciones generales con signos vitales , normotensa, taquicardica, eupneieca al examen fisico con
hipocromia de mucosa , recto con hemorrides no trombosada, tacto rectal postivo para melenas, paraclinicos con hemograma con luecopenia , anemia
severa con criterios de tranfusion (previa 8.2 ahora 4.0 ) y trombocitopenia moderarada, funcion renal en equilirbio cuenta con tiempos de coagulacion
conservados. se habia indicado indicado resonancia abdominopelvica contrastada sin embargo paciente no logra tiempo de apnea por lo que esta
pendiente bajo sedacion , en los momentos indicamos nada via oral , inicio de procinetico, estabilizar a paciente transfundir dos unidades de UGRE ,
iniciar terlipresina , se indica inicio de omeprazol con protocolo para EVDA, paso a unidad de cuidados intermedios , paciente quien se tiene que
estabilizar para poder realizacion de endoscopia, paso tentativo para el dia de mañana
Plan de manejo: Monitorizacion continuar

Traslado a unidad de cuidados itensivos.
Se sugiere trasnfundir 2 unidades de GRE desleucocitados.
sonda nasogastrica a libre drenaje
Terlipresioa 2 mg iv cada 4 horas.
omeprazol 80 mg + 100 cc de s.s09% pasar 10 unidades hora.
metoclopramida 10 mg iv cda 12 horas
Endoscopia de vias digestivas altas, + control de sangrado.
Iniciar proceso de remision, requiere manejo con cianocrilato, no disponible en el servicio actual.
Fecha: 04/08/2021 13:32
Evolución médica - MEDICINA MATERNO FETAL
Análisis: PACIENTE CON PATOLOGIA QUE NO ES PERTINENTE AL SERVICIO DE MEDICINA MATERNO FETAL POR LO CUAL SE INDICA CERRAR
INTERCONSULTA
Plan de manejo: 1. CERRAR INTERCONSULTA POR MEDICNA MATERNO FETAL
Fecha: 04/08/2021 15:43
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Evolución médica - CIRUGIA VASCULAR Y ANGIOLOGIA
Análisis: paciente de 32 años de edad con ancteente de varices gastricas quien solicitan inteconustlan dado no fue posible control de sangrado activo en
jet por parte de gastroemnterologia por procdimiento endoscopico. en el momento apciente presenta intesabilidad hemodinamico, con anemizacion
secumdaria quien requeire manejo conlaparotomia exploratoria por lo cual se solicita autorizacion de procedimiento como urgencia vital,.
Plan de manejo: ss lapartomia exploratoria como urgencia vital
Fecha: 04/08/2021 15:43
VALORADA POR GASTROENTEROLOGIA NUEVAMENTE EL DÍA DE HOY, POR PERSISTENCIA DE MELENAS, CON EVIDENCIA DE MÚLTIPLES
VÁRICES GÁSTRICAS CON SANGRADO ACTIVO SIN POSIBILIDAD DE MANEJO POR ENDOSCÓPICO, ACTUALMENTE CON CIFRAS CON
TENDENCIA A LA HIPOTENSIÓN Y TAQUICARDIA, POR RIESGO DE DETERIORO HEMODINÁMICA ES TRASLADADA A UCI PARA VIGILANCIA
EXHAUSTIVA, ADEMÁS ES VALORADA POR GRUPO DE CIRUGÍA GENERAL, QUIENES ANTE SANGRADO MASIVO, PERSISTENTE, SIN
POSIBILIDAD DE MANEJO ENDOSCÓPICO SOLICITAN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO COMO URGENCIA VITAL.
POR GRUPO HEMATOLOGÍA SUGIERE TROMBOCITOPENIA SECUNDARIA A HEPATOPATÍA, CON POSIBILIDAD DX DE ENFERMEDAD DE
GAUCHER, POR LO QUE SOLICITAN BETA-GLUCURONIDASA, DOPPLER ESPLENOPORTAL Y BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA LO CUAL ESTÁ
PENDIENTE.
INSTAURÓ ANTIBIOTICOTERAPIA CON AMPICILINA SULBACTAM. PRESENTANDO EVOLUCIÓN CLINICA SATISFACTORIA, CON MODULACIÓN DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, SE LLEVÓ A ECOGRAFÍA TV DONDE NO SE EVIDENCIÓ SANGRADO NI RESTOS PLACENTARIOS.
ACTUALMENTE SE ENCUENTRA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POR ALTO RIESGO DE DESCOMPENSACIÓN HEMODINÁMICA,
ACTUAL SOPORTE TRANSFUSIONAL, CON SIGNOS LEVES DE HIPOPERFUSION TISULAR, PRESIÓN ARTERIAL MEDIA EN METAS SIN
REQUERIMIENTO DE VASOPRESOR . A NIVEL VENTILATORIO CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, CON CÁNULA NASAL, ADECUADAS
OXIMETRIAS, ADECUADO PATRÓN VENTILATORIO. SE ENCUENTRA PENDIENTE BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA Y RESTO DE PARACLÍNICOS. SE
SOLICITA RESERVA DE HEMODERIVADOS PARA PROCEDIMIENTO.
SE BRINDA INFORMACIÓN A FAMILIARES Y A PACIENTE, QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR

VIGILANCIA EN UCI:
DIETA LIQUIDA
CSV-AV
PENDIENTE TRASLADO A SALAS DE CIRUGIA
RESERVA HEMODERIVADOS CUPS COMPLETO
Fecha: 04/08/2021 19:38
Descripción operatoria - CIRUGIA VASCULAR Y ANGIOLOGIA
Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - K922 - HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA (Previo, Posterior,
Primario), O030 - ABORTO ESPONTANEO: INCOMPLETO, COMPLICADO CON INFECCIÓN GENITAL Y PELVIANA (En Estudio), D696 -
TROMBOCITOPENIA NO ESPECIFICADA (En Estudio).
Hallazgos: Gran componente variceal dependiente de mucosa gástrica (SARIN 2), con várice dea 2 cm con sangrado profuso a 5 cm del cardias que
condicionaba abundante cantidad de coágulos.
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Hepatomegalia grado 1, esplenomegalia grado 3, de carcaterísticas congestivas, friable, con múltiples várices dependiente.
Moderada cantiad de líquida ascítico, de aspecto cetrino.
Asas intestinales gruesas y delgadas indemnes en todo su trayecto.
Procedimientos realizados: 41105 - 415102 - ESPLENECTOMIA TOTAL VIA ABIERTA, Principal Si, Vía A, Región Topográfica Abdomen, Clase de Herida
Contaminada.
44115 - 449101 - LIGADURA DE VARICES GASTRICAS VIA ABIERTA, Principal No, Vía A, Región Topográfica Abdomen, Clase de Herida Contaminada.
46023 - 467001 - ENTERORRAFIA VIA ABIERTA, Principal No, Vía A, Región Topográfica Abdomen, Clase de Herida Contaminada.
Descripción operatoria: Cirujano: Dr Cruz

Residentes: Angel/Dueñas
Anestesiologo: Dr Diaz / Mancera / Davila
Instrumentadora: Paola Baez
Previa revisión de historia clínica, consentimiento informado firmado, listas de chequeo verificadas, pausa de seguridad realizada, con EPP según
protocolo institucional para pandemia SARS COV2. bajo anestesia general, se realiza asepsia y antisepsia, colocación de campos quirúrgicos estériles,
protección termoeléctrica, se procede con incisión de laparotomía mediana xifopubica transumbilical, disección por planos hasta ingreso a cavidad, se
procede a revisión de asas, se identifica lesión advertida por calor a 120 cm del ligamento de treitz sin salida de contenido intestinal, se realiza enterorrafia
con vycril 3-0 lubricado, se procede a liberar cara posterior gástrica, se identifica claramente el fondo y se repara entre pinzas, gastrotomía transversa
paravariceal, extracción de coagulos, se identifica várice sangrante la cual se liga con tranfixiones en seda 3-0, así mismo se ligan demás várices
adyacentes, se procede a lavado de cavidad gástrica, se posiciona sonda orogástrica, gastrorrafia en 2 planos con primer plano en puntos de connel
mayo en PDS 3-0, segundo plano invaginante Lembert en prolene cardiovascular 3-0, prueba neumática sin fugas, lavado gástrico mediante sonda
orogástrica pbetniendo líquido serohemático. Por hallazgos descritos, se considera esplenectomía para disminuir cogestión y presiones venosas, para lo
cual se procede con disección, corte y ligadura de ligamentos esplenorrenal, esplenocólico y esplenogástrico, hasta identifiar claramente hilio esplénico, el
cual se repara entre pinzas rochester y se liga con doble ligadura en seda 2-0, se continúa liberación vicsceroparietal, exéresis de pieza quirúrgica, se
aloja dren de J-VAC en cara posterior gástrica y lecho esplénico, el cual se exterioriza en flanco izquierdo, se fija a piel con seda 3-0. Limpieza y lavado de
cavidad, control hemostático exhaustivo, se procede con cierra de aponeurosis con sutura continua sin cruzar en PDS 0 XLH, lavado de herida con SSN,
cierre de piel con prolene 2-0, se limpia, seca y cubre herida con apósito estéril. Paciente tolera procedimiento, el cual es llevado a cabo sin
complicaciones inmediatas, traslado a UCI. Se brinda información a familiares.
Pérdida sanguínea: Si Cantidad (Cm3): 3000
Profilaxis: Si, Amp/Sulb
Complicación: No Consentimiento informado: Si requiere
Muestra para patología: Si
Detalle de las muestras patológicas
Lugar: Bazo. Cantidad: 1. Observaciones: -
Plan de Manejo: -
Recuento de compresas: Completo
Estado del paciente: Vivo
Fecha: 04/08/2021 23:49
ANÁLISIS
DIGESTIVAS ALTAS CON REQUERIMIENTO TRANSFUSIONAL MÚLTIPLE Y VASOACTIVO CON TERLIPRESINA LA CUAL YA CULMINÓ. VALORADA
POR GASTROENTEROLOGIA NUEVAMENTE EL DÍA DE HOY, POR PERSISTENCIA DE MELENAS, CON EVIDENCIA DE MÚLTIPLES VÁRICES
GÁSTRICAS CON SANGRADO ACTIVO SIN POSIBILIDAD DE MANEJO POR ENDOSCÓPICO, ACTUALMENTE CON CIFRAS CON TENDENCIA A LA
HIPOTENSIÓN Y TAQUICARDIA, POR RIESGO DE DETERIORO HEMODINÁMICA ES TRASLADADA A UCI PARA VIGILANCIA EXHAUSTIVA,
ADEMÁS ES VALORADA POR GRUPO DE CIRUGÍA GENERAL, QUIENES ANTE SANGRADO MASIVO, PERSISTENTE, SIN POSIBILIDAD DE
MANEJO ENDOSCÓPICO SOLICITAN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO COMO URGENCIA VITAL, EL CUAL ES LLEVADO A CABO SIN
COMPLICACIONES, SIN EMBARGO CON UN SANGRADO CERCANO A LA MITAD DE LA VOLEMIA, CON 4 UGRE COMO SOPORTE
TRANSFUSIONAL INTRAOPERATORIO, REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR A DOSIS MÍNIMA, SE CONSIDERA INICIAL PROTOCOLO
DE TRANSFUSIÓN MASIVA, COMPLETAR 2 UGRE, ASÍ COMO TRANSFUSIÓN DE 4 U DE PLASMA, 6U DE PLAQUETAS Y 10 CRIOPRECIPITADOS,
POSTERIOR CONTROL DE LABORATORIOS, ASÍ MISMO INICIO DE CALCIO IV CADA 8H, SE DECIDE CONTINUAR REANIMACIÓN GUIADA POR
METAS.
POR GRUPO HEMATOLOGÍA SUGIERE TROMBOCITOPENIA SECUNDARIA A HEPATOPATÍA, CON POSIBILIDAD DX DE ENFERMEDAD DE
GAUCHER, POR LO QUE SOLICITAN BETA-GLUCURONIDASA, DOPPLER ESPLENOPORTAL Y BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA LO CUAL ESTÁ
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PENDIENTE.
INSTAURÓ ANTIBIOTICOTERAPIA CON AMPICILINA SULBACTAM. PRESENTANDO EVOLUCIÓN CLINICA SATISFACTORIA, CON MODULACIÓN DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, SE LLEVÓ A ECOGRAFÍA TV DONDE NO SE EVIDENCIÓ SANGRADO NI RESTOS PLACENTARIOS.
ACTUALMENTE SE ENCUENTRA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POR ALTO RIESGO DE DESCOMPENSACIÓN HEMODINÁMICA,
ACTUAL SOPORTE TRANSFUSIONAL, VENTILATORIO Y HEMODINÁMICO. SE BRINDA INFORMACIÓN A FAMILIAR (ESPOSO), QUIEN REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR

VIGILANCIA EN UCI:
DIETA LÍQUIDA
LEV LACTATO A 100 CC HORA
NORADRENALINA TITULABLE
PROPOFOL TITULABLE
FENTANILO TITULABLE
LABS POSTRANSFUSIÓN
CSV - AC.
Fecha: 05/08/2021 07:58
Evolución médica - CIRUGIA GENERAL
Análisis: PACIENTE DE 32 AAÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS NOTADSO EN EL MOMENTO CON EVLOLUCION CLINICA SATISFACTORA NO
HA PRESNRTADO NUEVA SINTOAMTOLOGIA NO DETERIOR, EN EL MOMENTO EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO CON SOPORTE
VENTILATORIO, AL EXMEN FISICO SIN EVIDENCIA DE SANGRADO ACTIVO EN EL MOMENTO SIN SIGNSO DE IRRITACION ERPTIONEAL,
HERIDAQ URIRUGICA EN BUEN ESTADO. POR EL MOMENTO CONITNUA MANEJO INSTRUADO EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO,
CONTINUAMOS ATENTOS A EVOLUCION.
Plan de manejo: MANEJO INTAURADO EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
CSV AC
Fecha: 05/08/2021 10:07
Análisis: Paciente femenino de 32 años con antecedente de trombocitopenia y esplenomegalia hace más de 10 años sin etiología clara, sin tratamiento
farmacológico quien es remitida de clinica policlinico olaya en contexto de embarazo de 18 semanas de gestación y hemorragia de vías digestiva por
varices gástricas, en quien durante estancia presentó aborto espontáneo retenido sobreinfectado ya tratado, flebitis y trombosis de vena cefálica en
miembro superior derecho.
En seguimiento por hematologia por pancitopenia, con evidenica de hemogramas de institución de remisión donde se documentó inicialmente hemograma
con buen conteo de glóbulos blancos, anemia de volúmenes normales en contexto de hemorragia aguda activa y trombocitopenia conocida. Dichos
conteos presentaron descenso progresivo secundario a persistencia de sangrado y cuadro séptico ya referido.
hepatopatía dado hallazgo de várices gástricas, por lo que esplenomegalia y trombocitopenia podrían ser secundarios a esta.
El dia de ayer con deposiciones melenicas por lo que se solcito valoracion por gastroenterologia, quienes realzian nueva EVDA con evidencia de múltiples
várices gástricas con sangrado activo en jet, con disminuciond ela volemia casi del 50%, sin posibilidad de manejo por endoscópico, por lo que cirugía
general, ante sangrado masivo, persistente, sin posibilidad de manejo endoscópico realzian procedimiento quirúrgico como urgencia vital, el cual es
llevado a cabo sin complicaciones, durante procedeimiento se aplicaron 4 ugre y requerimiento de soporte vasopresor a dosis mínima, es trasladada a uci
donde aplican 2 ugre, 4 u de plasma, 6u de plaquetas y 10 crioprecipitados. En el momento en vigilancia con soporte ventilatorio y preso en UCI.
de sangrado masivo reciente y actualmente con trombocitopenia severa se difiere anticoagulación o antiagregación por el momento, quien ante sospecha
de enfermedad de gaucher, se solicio beta-glucuronidasa, doppler esplenoportal y biopsia de médula ósea lo cual está pendiente reporte. Por el momento
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continuamos acompañamiento.
- Pendiente reporte beta glucorosidasa.
- Pendiente reporte de aspirado de medula osea
-
Justificación de permanencia en el servicio: Realizado por Mayda Murillo. R med interna.
Fecha: 05/08/2021 10:38
Análisis: PACIENTE DE 32 AÑOS CON ANTECEDENTE DE ESPLENOMEGALIA MAS TROMBOCITOPENIA DESDE HACE MÁS DE 10 AÑOS SIN
ETIOLOGÍA CLARA NI TRATAMIENTO AMBULATORIO CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POR
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO EN POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA ABDOMINAL MAYOR.
-HEMODINÁMICO: PACIENTE CON CIFRAS TENSIÓN ARTERIAL DENTRO DE LÍMITES NORMALES, SE LOGRÓ SUSPENDER SOPORTE
VASOPRESOR, MANTENIENDO PARÁMETROS DE PERFUSIÓN TISULAR ADECUADOS. SIN EVIDENCIA DE SANGRADO POR HERIDA
QUIRÚRGICA, ESCASO DRENAJE HEMÁTICO A TRAVÉS DE SONDA OROGÁSTRICA.
-HEMATOLÓGICO: SIN EVIDENCIA DE SANGRADO ACTIVO POR HERIDA QUIRÚRGICA, CON HEMOGLOBINA CONTROL CON ADECUADO
RENDIMIENTO TRANSFUSIONAL, TROMBOCITOPENIA EN RANGO DE SEGURIDAD. LEUCOPENIA SECUNDARIA A FRENO MEDULAR YA
RESUELTA. TROMBOSIS DE VENA CEFÁLICA MIEMBRO SUPERIOR DERECHO SIN ANTICOAGULACIÓN POR PRESENCIA DE SANGRADO
MAYOR.
-VENTILATORIO: ACOPLADA A VENTILACION MECANICA INVASIVA, SE AJUSTAN PARÁMETROS VENTILATORIOS, SE SUSPENDE PROPOFOL Y
SE DISMINUYE FENTANYL, SE EVALUARÁ EXTUBACIÓN DE ACUERDO A EVOLUCIÓN CLINICA, SE SOLICITAN GASES ARTERIALES Y RX DE
TORAX CONTROL.
-RENAL: ADECUADO GASTO URINARIO, AZOADOS DENTRO DE LIMITES NORMALES, SIN EVIDENCIA DE HEMATURIA.
-INFECCIOSO: EN CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO CON AMPICILINA/SULBACTAM (FI 22/07/2021 EXTRAINSTITUCIONAL) NO HA PRESENTADO

FIEBRE O SIGNOS DE PROCESO INFECCIOSO ACTIVO. SE SUSPENDE TERAPIA ANTIBIOTICA
-INMUNOLÓGICO: PACIENTE CON SOSPECHA DE ENFERMEDAD AUTOINMUNE DADO LINFOPENIA, TROMBOCITOPENIA, ESPLENOMEGALIA Y
TROMBOSIS VENA CEFÁLICA HASTA EL MOMENTO CON PERFIL DE SAF EXTRAINSTITUCIONAL NEGATIVO, PERFIL INMUNE INSTITUCIONAL
NEGATIVO, PENDIENTE ANAS, ENAS, PERFIL DE SAF INSTITUCIONAL. DOPPLER ESPLENOPORTAL NEGATIVO PARA TROMBOSIS. SE
DISMINUYE DOSIS DE PREDNISOLONA. POR PARTE DE HEMATOLOGÍA CON SOSPECHA DE ENFERMEDAD DE GAUCHER POR LO CUAL SE
ENCUENTRA PENDIENTE BETA-GLUCOSIDASA Y BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA
Plan de manejo: VIGILANCIA EN UCI

DIETA LÍQUIDA
LEV: LACTATO A 100 CC HORA
FENTANYL 100 MCG/HORA
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS FI 22/07/2021 SUSPENDER
SE SOLICITA RX DE TORAX Y GASES ARTERIALES CONTROL
PENDIENTE
--BMO TOMADA EL 03/04/2021
--BETAGLUCOSIDASA
--RMN ABDOMEN TOTAL Y CEREBRAL
CSV - AC.
Justificación de permanencia en el servicio: -VENTILACION MECANICA INVASIVA

Fecha: 05/08/2021 14:37
Análisis:
PACIENTE DE 32 AÑOS CON ANTECEDENTE DE ESPLENOMEGALIA MAS TROMBOCITOPENIA DESDE HACE MÁS DE 10 AÑOS SIN ETIOLOGÍA
CLARA NIelectrónicamente
Firmado TRATAMIENTO AMBULATORIO CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS
Documento INTENSIVOS
impreso POR
al día 17/08/2021 09:55:44
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CLARA NI TRATAMIENTO AMBULATORIO CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POR
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO EN POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA ABDOMINAL MAYOR.
-HEMODINÁMICO: CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL DENTRO DE LÍMITES NORMALES, SIN SOPORTE INOTROPICO O VASOPRESOR, SIN
EVIDENCIA DE SANGRADO POR HERIDA QUIRÚRGICA.
-VENTILATORIO: ACOPLADA A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA, PENDIENTE RX DE TÓRAX Y GASES ARTERIALES CONTROL. PLAN DE
LIBERACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA.
-RENAL: DIURESIS CONSERVADA, AZOADOS DENTRO DE LIMITES NORMALES, SIN EVIDENCIA DE HEMATURIA.
-INFECCIOSO: SE SUSPENDIÓ AMPICILINA/SULBACTAM. SIN SRIS.
CONTINUA MONITORIZACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

DIETA LÍQUIDA
PENDIENTE : RX DE TORAX Y GASES ARTERIALES CONTROL
PENDIENTE
--BETAGLUCOSIDASA
CSV - AC.

Fecha: 05/08/2021 19:53
Análisis:
ANÁLISIS
PACIENTE DE 32 AÑOS CON ANTECEDENTE DE ESPLENOMEGALIA MAS TROMBOCITOPENIA DESDE HACE MÁS DE 10 AÑOS SIN ETIOLOGÍA
CLARA NI TRATAMIENTO AMBULATORIO CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, CON 7 DIAS ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
POR REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO EN POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA ABDOMINAL MAYOR.
-HEMODINÁMICO: CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL DENTRO DE LÍMITES NORMALES, SIN SOPORTE INOTRÓPICO O VASOPRESOR, SIN
SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA, SIN EVIDENCIA DE SANGRADO POR HERIDA QUIRÚRGICA.
-VENTILATORIO: ACOPLADA A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA, MODO CPAP, ADECUADA MECÁNICA VENTILATORIA TORACOSTOMIA
CERRADA CONECTADA A PLEUROVAC, CON DRENAJE SEROHEMATICO, PENDIENTE RX DE TÓRAX CONTROL Y GASES ARTERIALES EN
PLAN DE LIBERACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA PROGRAMADA. .
-RENAL: DIURESIS CONSERVADA, AZOADOS DENTRO DE LIMITES NORMALES, SIN EVIDENCIA DE HEMATURIA, ELECTROLITOS NORMALES. .
-HEMATOINFECCIOSO:EN EL MOMENTO ANEMIA LEVE CON VOLUMENES CONSERVADOS, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE SPESIS, SE DISMINUYO
ESTEROIDES. SE SUSPENDIÓ AMPICILINA/SULBACTAM.
- NEUROLOGICO: RASS 0, EFECTO RESIDUAL SEDOANALGESIA, SIN SIGNOS DE FOCALIZACION, MODULACION DEL DOLOR CON OPIACEOS.
CONTINUA MONITORIZACIÓN Y MANEJO INTERDISCIPLINARIO EN UCI EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
Plan de manejo: .
PLAN:
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VIGILANCIA EN UCI
DIETA LÍQUIDA
PENDIENTE : RX DE TORAX Y GASES ARTERIALES CONTROL
PENDIENTE
--BETAGLUCOSIDASA
CSV - AC.
Justificación de permanencia en el servicio: **VMI**

Fecha: 05/08/2021 20:09
Descripción operatoria - CIRUGIA VASCULAR Y ANGIOLOGIA
Diagnósticos activos después de la nota K922 - HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA , O030 - ABORTO ESPONTANEO:
INCOMPLETO, COMPLICADO CON INFECCIÓN GENITAL Y PELVIANA (En Estudio), D696 - TROMBOCITOPENIA NO ESPECIFICADA (En
Estudio),Diagnóstico principal - J939 - NEUMOTORAX, NO ESPECIFICADO (Previo, Posterior, Primario), D648 - OTRAS ANEMIAS ESPECIFICADAS ,
Fecha de diagnóstico: 05/08/2021, Edad al diagnóstico: 32 Años.
Hallazgos: Neumotrax, salida de liquido serohematico 100 cc
Procedimientos realizados: P34401 - 340401 - TORACOSTOMIA CERRADA PARA DRENAJE, Principal Si, Vía A, Región Topográfica Torax, Clase de
Herida Limpia.
Descripción operatoria: Previa revisión de historia clínica, consentimiento informado firmado, con uso de elementos de proteccion personal según
protocolo institucional por OMS para pandemia SARS COV2, se realiza asepsia y antisepsia, colocación de campos quirúrgicos estériles, se procede con
infiltración con anestésico local, se procede con incisión paralela a arco costal, a nivel del 5to EIC con LAM, disección por planos hasta ingreso a espacio
pleural, colocación de tubo de toracostomía 36Fr previamente medido anatómicamente, se conecta a pleurovac y se verifica funcionalidad, se fija con
seda 3-0. Paciente tolera procedimiento el cual es llevado a cabo sin complicaciones inmediata
Pérdida sanguínea: No Complicación: No Consentimiento informado: Si requiere
Muestra para patología: NoPlan de Manejo: Cuidados de tubo de toracsotomia
continua en manejo en unidad de cuidads intensivos
vigilancia
Rx de torax control.
Recuento de compresas: No aplica
Estado del paciente: Vivo
Fecha: 06/08/2021 04:43
Análisis: PACIENTE DE 32 AÑOS CON ANTECEDENTE DE ESPLENOMEGALIA MAS TROMBOCITOPENIA DESDE HACE MÁS DE 10 AÑOS SIN
ETIOLOGÍA CLARA NI TRATAMIENTO AMBULATORIO CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, CON 7 DIAS ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS POR REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO EN POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA ABDOMINAL MAYOR.
SE ATIENDE EL LLAMADO DE ENFERMERIA POR TAQUICARDIA Y SALIDA DE ESPUMA ROSADA POR LA BOCA , AL EXAMEN FISICO CON
CREPITANTES BIBASALES , USO MUCULOS ACCESORIOS DE LA RESPIRACION, FIEBRE 38,5 GRADOS, AGITACION, HIPERTENSION ARTERIAL
EN CIFRAS DE ESTADIO II, SE INDICA AUMENTAR SEDOANALGESIA, SE CAMBIA A AMODO A/C POR VOLUMEN, SE INCREMENTA PEEP
CONSERVANDO PODER MECANICO, ANTIPIRETICO, DIURETICO DE ASA, TOMA DE RX TORAX DONDE SE APRECIA TUBO A TORAX
NORMOPOSICIONADO, CVC SUBCLAVIO DERECHO EN UNION ATRIOCAVA, INFILTRADO LINEAL INTETICIAL EN ALAS DE MARIPOSA
ACENTIADO EN CAMPO PULMONAR IZQUIERDO, REEXPANSION DEL PULMON DERECHO CON ATELECTASIA , TENDENCIA A LA
CONSOLIDACION HILIOBASAL IZQUIERDA CON ANGULOS COSTROFRENICOS LIBRES. RX SIN SIGNOS DE ISQUEMIA. LABORATORIOS QUE
HAN SALIDO HASTA EL MOMENTO CON INCREMENTO LEVE DE LEUCOCITOS, SIN ANEMIA, ELECTROLITOS NORMALES, HIPOGLUCEMIA
LEVE, SE INDICA RESTRICCION DE LIQUIDOS BASALES, PASO DE BOLO DE DEXTROSA 10% . PACIENTE CON PICO FEBRIL ASOCIADO A POP
ABORTO SEPTICO SOLICITO HEMOCULTIVOS, DE ACUERDO A EVOLUCION CLINICA EN LAS PROXIMAS 4 HORAS, SI PRESENTA SIGNOS D
EHIPOPERFUSION Y CHOQUE, DEFINIR INICIO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA. CONTINUA MONITORIZACIÓN Y MANEJO INTERDISCIPLINARIO
EN UCI EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

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Plan de manejo:
PLAN:
VIGILANCIA EN UCI
DIETA LÍQUIDA
LACTATO A 10 CC HORA
FENTANYL 50-150 MCG/HORA **DOSIS TITULABLE **
PROPOFOL 1 MG/KG/HORA
FUROSEMIDA 80 MG DOSIS UNICA
DIPIRONA 1 GR DOSIS UNICA
PENDIENTE
--BETAGLUCOSIDASA
- ENJUAGUE BUCAL CON CLORHEXIDINA 5 ML C/8 HR

- TERAPIA FISICA Y REHABILITACION PULMONAR MULTIMODAL POR TURNO
- CAMBIO DE POSICIÓN CADA 2 HORAS.
- CUIDADOS DE ENFERMERÍA - CUIDADOS DE PIEL.
- MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD.
- INMOVILIZACIÓN PROTECTORA DE 2 PUNTOS.
- HOJA NEUROLÓGICA CÁLCULO DE RASS/GLASGOW POR TURNO
- MEDIAS ANTIEMBOLICAS
- MEDIDAS ANTIEDEMA
- MEDIDAS ANTIESCARAS
- CURVA TÉRMICA
- CSV/AC
Justificación de permanencia en el servicio: **VMI**

Fecha: 06/08/2021 08:35
Por nuevo episodio de sangrado gastrointestinal, con evidencia de múltiples várices gástricas con sangrado activo en jet, con disminucion de la volemia
casi del 50%, sin posibilidad de manejo endoscópico, cirugía general, realizan ligadura de las mimas, con requerimiento transfusional 6 ugre, 4 u de
plasma, 6u de plaquetas y 10 crioprecipitados.
de sangrado masivo reciente y actualmente con trombocitopenia severa se difiere anticoagulación. Ante sospecha de enfermedad de gaucher, se solicio
beta-glucuronidasa, biopsia de médula ósea los cuales tiene pendiente reporte. En el momento en UCI con soporte ventilatorio sin soporte vasopresor,
con pico febril, ya hemocultivada, pendiente inicio de cubrimiento antibiotico, paraclinicos del dia de hoy, con leucocitosis y neutrofilia importante, anemia
sin requerimeinto transfsional y trombocitopenia. Continuamos acompañamiento.
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Justificación de permanencia en el servicio: Realziado por Mayda Murillo Resdiente Med interna
Fecha: 06/08/2021 11:27
adecuado seguimiento de instrucciones y conexión con el medio externo y respuesta a estímulos sensoriales. Paciente dependiente leve (70) según
escala de Barthel. Se valora estado mental por medio de la prueba mini-mental en la que se evidencia funcionalidad con un puntaje de (30: adecuada) sin
decubito supino.
OBJETIVO ESPECIFICO
PLAN DE MANEJO
Se inicia intervención desde Terapia ocupacional en donde se trabajan habilidades cognitivas por medio de actividad de escritura en donde se trabaja
memoria, atención y conentración, se realiza apoyo virtual con esposo e hijos para aumentar estado de animo, la paciente tolera la sesión de inicio a fin.
Se cumple con el objetivo.
Fecha: 06/08/2021 12:18
Análisis: PACIENTE DE 32 AÑOS CON MÚLTIPLES COMORBILIDADES, ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN POP DE CIRUGIA
ABDOMINAL MAYOR CON SANGRADO DE 3000 ML, REQUERIMIENTO DE VASOPRESOR EN POST OPERATORIO Y VENTILACION MECANICA
INVASIVA EN QUIEN SE REALIZAN LAS SIGUIENTES CONSIDERACIONES:
-HEMODINÁMICO: EN EL MOMENTO SIN SOPORTE VASOPRESOR O INOTROPICO, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, PERFUSION TISULAR
ADECUADA, CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL DENTRO DE LÍMITES NORMALES, SIN EVIDENCIA DE SANGRADO POR HERIDA QUIRÚRGICA CON
HEMOGLOBINA ESTABLE Y PANCITOPENIA RESUELTA, AUMENTO PROGRESIVO EN CONTEO PLAQUETARIO.
-VENTILATORIO: ACOPLADA A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA, ADECUADA MECÁNICA VENTILATORIA, TORACOSTOMIA CERRADA
CONECTADA A PLEUROVAC, CON DRENAJE SEROHEMATICO. EL DIA DE HOY CON DETERIORO DE PAFIO2 Y PARAMETROS VENTILATORIOS
POR LO CUAL SE DIFIERE EXTUBACION.
-RENAL: DIURESIS CONSERVADA, AZOADOS DENTRO DE LÍMITES NORMALES, SIN EVIDENCIA DE HEMATURIA.
-INFECCIOSO: PACIENTE CON PICOS FEBRILES Y TAQUICARDIA DESDE EL DIA DE HOY, CON DETERIORO RESPIRATORIO Y RX DE TORAX
QUE EVIDENCIA OPACIDADES PARENQUIMATOSAS EN CAMPO PULMONAR DERECHO POR LO CUAL SE INICIA CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO
CON CEFEPIME + VANCOMICINA, A ESPERA DE HEMOCULTIVOS, SE SOLICITA CULTIVO DE SOT.
CONTINUA MONITORIZACIÓN Y MANEJO INTERDISCIPLINARIO EN UCI EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. SE DECIDE INICIO DE
NUTRICION ENTERAL.

NUTRICION ENTERAL INICIAR***
SEDOANALGESIA TITULABLE
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CEFEPIME 2 GR IV CADA 8 HORAS FI 06/08/2021
VANCOMICINA 1 GR IV CADA 12 HORAS FI 06/08/2021
SE SOLICITA CULTIVO DE SOT
PENDIENTE
--BETAGLUCOSIDASA
CSV - AC.

Fecha: 06/08/2021 13:19
Análisis: PACIENTE DE 32 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINCO DESRITO EN EL MOENTO CON EVOLUCION ESTABLE, NO AH RPESNERTADO
SINTOMTOLIGIA NUEVA CON REQUERIIENTO DE SOPORTE VEBNTILATORIO, NO SOPORTE VASOPRESOR, CON CIFRAS TENSIONALES EN
METAS, NO HA PRESNERTADO DETERIOR VENTILATORIO CON TORACOSTOIA CERRADA FUNCIONAL CON PRODUCCION DE LIQUIDO
SEROHEMATICO, NO IRRITACION EPRTIONEAL CON HERIDAS QURIRUGICA EN BUEN ESTADO,POR EL MOMENTO CONITNUAMOS MANEJO
INSTRUADO Y VIGILANCIA CLINICA.
Plan de manejo: CONTINUA MANEJO INSTURADO
VIGILANCIA EN UCI
CSV AC
Fecha: 06/08/2021 15:16
PANCITOPENIA
TROMBOCITOPENIA
ANEMIA SEVERA
LEUCOPENIA
SINDROME FEBRIL
S"bien"
Objetivo: Encuntro paciente en cama de UCI, adecuada condiciones generales, alerta y orientada en las 3 esferas, co soporte por ventilacion mecanica
invasiva modo CPAP,a la valoración paciente no presenta limitaciones de rangos de movilidad de manera activa y pasiva, fuerza muscular de 3+/5
miotendinosas de manera moderada a nivel de isquiotibiales y gastrocnemios. Signos vitales FC: 80 LPM, Sat O2: 90%, TA: 115/30 mmHg. En el
momento no adopta sedente, ni bipedo.
sedente, ejercicios respiratorios diafragmaticos, ejercicios de bombeo circulatorio distal, estiramientos de cadena muscular posterior d miembors inferiores
a tolerancia, finaliza sin complicaciones, dejo paciente estable Ne silla auxiliar, sin compañia. Se realiza intervencion en interdiscipliariedad ocn terapia
ocupacional.
Se cumple objetivo de la sesion de movildiad aciva y bombeo circulatorio distal mpendiente proxima sesion realizar cambios de posicion dependiendo de
evolucion clinica.
Expectativas con la terapia: BJETIVO GENERAL:Favorecer control muscular para promover independencia en la ejecución de trasferencias y/o traslados.
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Mantener fuerza muscular
Mantener rangos de movimiento articuar
Mejorar patrón respiratorio
Favorecer estimulación vestibular.
Favorecer resistencia progresiva al ejercicio
Favorecer cambios de posición
Sedente corto en cama (activa o pasiva)
PLAN DE MANEJO
Ejercicios en rangos de movimiento articular, activos asistidos y/o pasivos.
Ejercicios respiratorios costodiafragmáticos, entrenamiento de músculos inspiratorios
Ejercicios de facilitación neuromuscular propioceptiva (Kabat)
Estiramientos miotendinosos a tolerancia
Cicloergometro en miembros inferiores (40%-60% de FC máxima)
Posicionamiento sedente corto en cama con apoyo
Fecha: 06/08/2021 16:40
Análisis: PACIENTE DE 32 AÑOS CON MÚLTIPLES COMORBILIDADES, ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN POP DE CIRUGIA
ABDOMINAL MAYOR CON SANGRADO DE 3000 ML, REQUERIMIENTO DE VASOPRESOR EN POST OPERATORIO Y VENTILACIÓN MECÁNICA
-HEMODINÁMICO: ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, CON PRESION ARTERIAL MEDIA EN METAS, SIN SOPORTE VASOPRESOR O
INOTROPICO, VARIABLES CLINICAS DE PERFUSION TISULAR DENTRO DE LÍMITES NORMALES, SIN SANGRADO POR HERIDA QUIRURGICA.
-VENTILATORIO: ACOPLADA A VENTILACIÓN MECÁNICA, ADECUADA MECÁNICA VENTILATORIA, TORACOSTOMIA CERRADA CONECTADA A
PLEUROVAC, CON DRENAJE SEROHEMATICO.
-RENAL: DIURESIS CONSERVADA, AZOADOS DENTRO DE LÍMITES NORMALES.
-INFECCIOSO: EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON CEFEPIME + VANCOMICINA DIA 0, NO HA PRESENTADO NUEVOS PICOS FEBRILES,
PERSISTE TAQUICARDICA, SIN DETERIORO NEUROLOGICO. REPORTE DE CULTIVO RECTAL NEGATIVO. PENDIENTE HEMOCULTIVOS Y
CULTIVO DE SOT.

NUTRICION ENTERAL
PENDIENTE
--HEMOCULTIVOS Y CULTIVO SOT 06/08/2021
--BETAGLUCOSIDASA
--RMN ABDOMEN TOTAL
CSV - AC.

Fecha: 06/08/2021 23:28
PACIENTE DE 32 AÑOS CON MÚLTIPLES COMORBILIDADES, ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN POP DE CIRUGIA
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ABDOMINAL MAYOR CON SANGRADO DE 3000 ML, REQUERIMIENTO DE VASOPRESOR EN POST OPERATORIO Y VENTILACIÓN MECÁNICA
-HEMODINÁMICO: PACIENTE SE ENCUENTRA ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SOPORTE VASOPRESOR O INOTROPICO, SIN
SANGRADO POR HERIDA QUIRURGICA. HEMOGLOBINA Y PLAQUETAS ESTABLES.
-VENTILATORIO: ACOPLADA A VENTILACIÓN MECÁNICA, ADECUADA MECÁNICA VENTILATORIA, TORACOSTOMIA CERRADA CONECTADA A
PLEUROVAC, CON DRENAJE SEROHEMATICO. RX DE TORAX CON OPACIDADES PARENQUIMATOSAS PREDOMINIO DERECHO, SE SOLICITA
TACAR DE TORAX PARA CARACTERIZACION DE PARENQUIMA PULMONAR Y DADO PRESENCIA DE FIEBRE Y AUMENTO DE PARAMETROS
VENTILATORIOS Y CAMBIOS RADIOLOGICOS SE SOLICITA RT-PCR SARS-COV2 COMO BUSQUEDA ACTIVA.
-RENAL: DIURESIS CONSERVADA, AZOADOS DENTRO DE LÍMITES NORMALES.
-INFECCIOSO: EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON CEFEPIME + VANCOMICINA DIA 0, NO HA PRESENTADO NUEVOS PICOS FEBRILES,
PERSISTE TAQUICARDICA, SIN DETERIORO NEUROLOGICO. REPORTE DE CULTIVO RECTAL NEGATIVO. PENDIENTE HEMOCULTIVOS Y
CULTIVO DE SOT.

NUTRICION ENTERAL
SE SOLICITA TACAR DE TORAX Y PCR COVID
PENDIENTE
--BETAGLUCOSIDASA
--RMN ABDOMEN TOTAL
CSV - AC.

Fecha: 07/08/2021 08:23
Análisis: PACIENTE FEMENINA EN CUARTA DECADA DE VIDA, COMORBILIDADES ASOCIADAS. EN CONTEXTO DE POP DE LIGADURA DE
VARICES GÁSTRICAS VÍA ABIERTA + ESPLENECTOMÍA DEL 04/08/2021
POR HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS DE ORIGEN VARICEAL. EN EL MOMENTO PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL,
ALERTA, OBEDECE ORDENES, AFEBRIL, HIDRATA, NO SIGNOS DE BAJO GASTO, TORACOSTOMIA CERRADA DERECHA PERMEABLE,
ABDOMEN SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, HERIDA QUIRURGICA EN BUEN ESTADO, HEMOVAC CON DRENAJE DE LIQUIDO
SEROHEMATICO, NO SIGNOS DE INFECCION LOCAL, PERFUSION DISTAL CONSERVADA. CONTINUA VIGILANCIA POP, MONITORIZACION
CONTINUA EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO, CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO, ANALGESIA Y GASTROPROTECCION. SE EXPLICA CONDUCTA A
PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
NUTRICION ENTERAL
LR A 100 CC HORA
CSV AC
Fecha: 07/08/2021 11:28
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Análisis: PACIENTE DE 32 AÑOS, ANTECEDENTE DE ESPLENOMEGALIA Y TROMBOCITOPENIA SIN ESTUDIOS DE CAUSA PRIMARIA, INGRESA
EN CONTEXTO DE CHOQUE SEPTICO-HIPOVOLEMICO POR ABORTO RETENIDO + SANGRADO DIGESTIVO DE ORIGEN VARICEAL, REQUIRIO
TRANSFUSIÓN MASIVA POR ANEMIZACIÓN Y COAGULOPATIA SECUNDARIA.
DESDE LO RESPIRATORIO PACIENTE ACTUALMENTE EN VMI, VIENE CON DESCENSO PROGRESIVO DE PARÁMETROS, EN PS CON
ASISTENCIA, PAFI DE 229, PRESENTÓ NEUMOTÓRAX SECUNDARIO, EN MANEJO CON TORACOSTOMIA CON ADECUADA REEXPANSIÓN. SE
REVISA TACAR DE TÓRAX CON EVIDENCIA DE COMPROMISO CONSOLIDATIVO, IMPRESIONA CAVITACIÓN, LLAMA ATENCIÓN TRAYECTO DE
CATÉTER CENTRAL POR LO CUAL SE INDICA RETIRAR 6 CM Y TOMA DE RX DE TÓRAX CONTROL.
DESDE LO HEMODINÁMICO, PACIENTE SIN SOPORTE VASOPRESOR, VENTANAS DE PERFUSIÓN CONSERVADAS, TAM EN METAS.
DESDE LO METABÓLICO, PACIENTE CON NTE, HIPOKALEMIA EN MANEJO CON REPOSICIÓN ENDOVENOSA.
DESDE LO INFECCIOSO PACIENTE CON PICOS FEBRILES, ASOCIADO A LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA EN POP, CON RADIOGRAFÍA DE
TÓRAX CON OPACIDADES PARENQUIMATOSAS PREDOMINIO DERECHO, POR LO QUE SE SOLICITA TACAR DE TÓRAX PARA Y DADO
PRESENCIA DE FIEBRE Y AUMENTO DE PARÁMETROS VENTILATORIOS SE SOLICITA RT-PCR SARS-COV2 COMO BÚSQUEDA ACTIVA. SE
INICIA CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO DE AMPLIO ESPECTRO DE ACUERDO A FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE.
DESDE LO RENAL CON DIURESIS CONSERVADA, AZOADOS DENTRO DE LÍMITES NORMALES.
DESDE LO HEMATOLÓGICO SE REALIZÓ ESPLENECTOMÍA EN ACTO QUIRÚRGICO, HEMOGRAMA CON HB ESTABLE, CONTEO PLAQUETARIO
EN RANGOS DE SEGURIDAD.
SE CONTINUA VIGILANCIA Y MANEJO EN UCI DADO REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO.
Plan de manejo: MONITORIZACIÓN EN UCI

BARANDAS ARRIBA
CAMBIOS DE POSICIÓN
CUIDADOS DE CATÉTER Y SONDAS
NUTRICIÓN ENTERAL DE ACUERDO A PROTOCOLO
CEFEPIME 2 GR IV CADA 8 HORAS (FI 06/08/2021)
VANCOMICINA 1 GR IV CADA 12 HORAS (FI 06/08/2021)
POTASIO INFUSIÓN 5 MEQ/HORA
PREDNISOLONA 25 MG VO CADA 24 HORAS
LEVOTIROXINA 100 MCG VO DÍA
PENDIENTE PCR COVID
SE SOLICITA RX DE TÓRAX PORTATIL POSTERIOR A REACOMODACIÓN DE CVC CON GASES VENOSOS.
PENDIENTE
--BETAGLUCOSIDASA
--RMN ABDOMEN TOTAL
CSV - AC.
Justificación de permanencia en el servicio: PACIENTE CON VENTILACIÓN MECÁNICA.

Fecha: 07/08/2021 12:28
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casi del 50%, sin posibilidad de manejo endoscópico, cirugía general, realizan ligadura de las mimas, ademas de esplenectomia, con requerimiento
transfusional 6 ugre, 4 u de plasma, 6u de plaquetas y 10 crioprecipitados.
de sangrado masivo reciente y actualmente con trombocitopenia severa se difiere anticoagulación. Ante sospecha de enfermedad de gaucher, se solicito
beta-glucuronidasa, biopsia de médula ósea citometria de flujo linea granulocitica con aumento de formas intermedias y bajo conteo de celuas
precursoras CD34+, pendiente inmunohistopquimica. En el momento en UCI con soporte ventilatorio sin soporte vasopresor, en cubrimiento antibiotico
con cefepime, paraclinicos del dia de hoy, con leucocitosis y neutrofilia importante, anemia sin requerimeinto transfusional y trombocitopenia en rangos de
seguridad. Continuamos acompañamiento a la espera de reportes.

Justificación de permanencia en el servicio: -Realizado por Mayda Murillo Residente MI
Fecha: 07/08/2021 12:43
Subjetivo: : Paciente femenina de 32 años de edad, quien es remitida por medicina critica a Fisioterapia con diagnosticos medicos de:
PANCITOPENIA
TROMBOCITOPENIA
ANEMIA SEVERA
LEUCOPENIA
SINDROME FEBRIL
S"bien"
Objetivo: Encuentro paciente en cama de UCI, adecuada condiciones generales, alerta y orientada en las 3 esferas, con soporte por ventilacion mecanica
invasiva modo SIMV, a la valoración paciente no presenta limitaciones de rangos de movilidad de manera activa y pasiva, fuerza muscular de 3+/5
miotendinosas de manera moderada a nivel de isquiotibiales y gastrocnemios. Signos vitales FC: 80 LPM, Sat O2: 90%, TA: 115/30 mmHg. En el
momento no adopta sedente, ni bipedo.
sedente, ejercicios respiratorios diafragmaticos, ejercicios de bombeo circulatorio distal, estiramientos de cadena muscular posterior de miembors
inferiores a tolerancia, finaliza sin complicaciones, dejo paciente estable Ne silla auxiliar, sin compañia. Se realiza intervencion en interdiscipliariedad ocn
terapia ocupacional.
evolucion clinica.
Expectativas con la terapia: OBJETIVO GENERAL:Favorecer control muscular para promover independencia en la ejecución de trasferencias y/o
traslados.
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Mantener fuerza muscular
Mantener rangos de movimiento articuar
Mejorar patrón respiratorio
Favorecer estimulación vestibular.
Favorecer resistencia progresiva al ejercicio
Favorecer cambios de posición
Sedente corto en cama (activa o pasiva)
PLAN DE MANEJO
Ejercicios en rangos de movimiento articular, activos asistidos y/o pasivos.
Ejercicios respiratorios costodiafragmáticos, entrenamiento de músculos inspiratorios
Ejercicios de facilitación neuromuscular propioceptiva (Kabat)
Estiramientos miotendinosos a tolerancia
Posicionamiento sedente corto en cama con apoyo
Educacion
Fecha: 07/08/2021 12:43
Análisis: Paciente de 32 años con diagnóstico 1. pop varices esofagicas 2. neumotorax 3. aborto espontaneo 4. Falla ventilatoria. Paciente en UCI con
soporte ventilatorio, en el momento bajo sedación; paciente quien por su estado clínico actual requiere inicio de nutrición enteral con el fin de evitar
deterioro de su estado actual y complicaciones futuras. El dia hoy paciente con presencia de gastroresiduo mayor a 600mL, en el momento con el soporte
nutricional suspendido, se reiniciara soporte nutricional enteral a 20ml/h, se ira progresando de acuerdo a tolerancia y evolucion de la paciente. Sin
familiar para brindar informacion sobre manejo nutricional. Ajustes segun evolucion.
Plan de manejo: Soporte nutricional enteral así:
Producto: OSMOLITE LPC
Volumen total: 1400 mL
Goteo: 70 ml
Plan de manejo: Se inicia nutrición enteral por sonda oorgastrica así:
Goteo: 20 ml las primeras 2 horas, progresar a 70 ml segun tolerancia.
Justificación de permanencia en el servicio: Paciente con soporte nutricional enteral.
Fecha: 07/08/2021 20:03
Análisis: PACIENTE DE 32 AÑOS, ANTECEDENTE DE ESPLENOMEGALIA Y TROMBOCITOPENIA DE ETIOLOGÍA A DETERMINAR, INGRESA EN
CONTEXTO DE CHOQUE SEPTICO-HIPOVOLEMICO POR ABORTO RETENIDO + SANGRADO DIGESTIVO DE ORIGEN VARICEAL, REQUIRIO
TRANSFUSIÓN MASIVA POR ANEMIZACIÓN Y COAGULOPATIA SECUNDARIA ADEMAS DE MANEJO QUIRÚRGICO PARA CONTROL DE FUENTE
DE SANGRADO.
DESDE LO RESPIRATORIO PACIENTE ACTUALMENTE EN VMI, ACTUALMENTE EN PS PRESENTÓ NEUMOTÓRAX EN MANEJO CON
TORACOSTOMIA DADO TRAYECTO DE CATÉTER CENTRAL SE INDICA RETIRAR 6 CM Y TOMA DE RX DE TÓRAX CONTROL CONSTATANDO
LOCALIZACIÓN DE CVC EN UNIÓN CAVOATRIAL.
DESDE LO HEMODINÁMICO, PACIENTE SIN SOPORTE VASOPRESOR, VENTANAS DE PERFUSIÓN CONSERVADAS, TAM EN METAS.
DESDE LO METABÓLICO, PACIENTE CON NTE, HIPOKALEMIA EN MANEJO CON REPOSICIÓN ENDOVENOSA SE AJUSTA APORTE Y SE INDICA
SEGUIMIENTO DE POTASIO.
DESDE LO INFECCIOSO PACIENTE CON SIRS Y EVIDENCIA DE PROGRESIÓN RADIOLÓGICA CONSOLIDATIVA, SE SOLICITA RT-PCR SARS-
COV2 COMO BÚSQUEDA ACTIVA. SE INICIA CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO DE AMPLIO ESPECTRO DE ACUERDO A FACTORES DE RIESGO DEL
PACIENTE.
DESDE LO RENAL CON DIURESIS CONSERVADA.
DESDE LO HEMATOLÓGICO HB Y CONTEO PLAQUETARIO ESTABLES, NO EVIDENCIA DE SANGRADO CLÍNICO APARENTE.
SE CONTINUA VIGILANCIA Y MANEJO EN UCI DADO REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO EN PLAN DE DESCENSO PROGRESIVO
PARA PLANTEAR
Firmado POSIBLE EXTUBACIÓN PROGRAMA DE ACUERDO A EVOLUCIÓN.
electrónicamente Documento impreso al día 17/08/2021 09:55:44
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PARA PLANTEAR POSIBLE EXTUBACIÓN PROGRAMA DE ACUERDO A EVOLUCIÓN.
Se le brinda información y se aclaran dudas a paciente y/o familiar (Cristian Camilo Alonso Esposo).
Plan de manejo: MONITORIZACIÓN EN UCI
BARANDAS ARRIBA
CEFEPIME 2 GR IV CADA 8 HORAS (FI 06/08/2021)
VANCOMICINA 1 GR IV CADA 12 HORAS (FI 06/08/2021)
PENDIENTE PCR COVID
PENDIENTE
--BETAGLUCOSIDASA
--RMN ABDOMEN TOTAL
CSV - AC.
Justificación de permanencia en el servicio: VMI

Fecha: 08/08/2021 06:13
Análisis: PACIENTE DE 32 AÑOS CON ANTECEDNETE ANOTADOS, COMORBILIDADES ASOCIADAS. EN CONTEXTO DE POP DE LIGADURA DE
VARICES GÁSTRICAS VÍA ABIERTA + ESPLENECTOMÍA DEL 04/08/2021
POR HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS DE ORIGEN VARICEAL QUIEN PRESENTO NEUMOTORAX IZQUIERDO POR LO QUE SE
REALZIO TORACOSOTMIA CERRADA DEK 06/08/21 CON RX CONTORL CON TUBO BIEN POSICIONADO, DRENANDO LIQUIDO SEROHEMATICO
A PLEUROVAC, 200 CC EN 24 HORAS, EN EL MOMENTO PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CON INTUBACION MECANICA SIN
SOPROTES VASOPRESORES, ALERTA, OBEDECE ORDENES, AFEBRIL, HIDRATA, NO SIGNOS DE BAJO GASTO, TORACOSTOMIA CERRADA
DERECHA PERMEABLE, ABDOMEN SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, HERIDA QUIRURGICA EN BUEN ESTADO, HEMOVAC CON
DRENAJE DE LIQUIDO SEROHEMATICO, NO SIGNOS DE INFECCION LOCAL, PERFUSION DISTAL CONSERVADA. CONR EPROTE DE
PARALCINCOS LEUCOCITOSIS MARCAD ASIN EMBAROG ENDESCENSO, ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA, FUNCION RENAL
CONSERVADA, IONOGRAMA DENTRO DE NORMALIDAD, CONTINUA VIGILANCIA POP, MONITORIZACION CONTINUA EN UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO, CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO, ANALGESIA Y GASTROPROTECCION. SE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
Plan de manejo: CONTINUA MANEJO MEDICO INSTAURADO.
Fecha: 08/08/2021 12:14
Análisis: ANÁLISIS: PACIENTE DE 32 AÑOS QUIEN SE ENCUENTRA EN POP POP DE LIGADURA DE VARICES GÁSTRICAS VÍA ABIERTA +
ESPLENECTOMÍA DEL 04/08/2021, ACTUALMENTE ESTABLE, CON VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA, PARÁMETROS BASALES, SIN
SEDACIÓN, ADECUADA RESPUESTA NEUROLÓGICA, CON GASES ARTERIALES DEL DIA DE HOY QUE MUESTRAN EQUILIBRIO ÁCIDO BASE,
TRASTORNO LEVE DE LA OXIGENACIÓN, ADECUADAS PRESIONES DE LA VÍA AÉREA, SE DECIDE PLANIFICAR LIBERACIÓN DE VENTILACIÓN
MECÁNICA EL DIA DE HOY, VENTANAS DE PERFUSIÓN ADECUADAS, SIN SOPORTE VASOPRESOR, ADECUADOS VOLÚMENES URINARIOS,
FUNCIÓN RENAL CONSERVADA, IONOGRAMA SIN ALTERACIONES, HEMOGLOBINA QUE MUESTRA DESCENSO, SIN EMBARGO SIN SÍNDROME
FUNCIONAL ANÉMICO NI SANGRADO ACTIVO EVIDENTE, DE MOMENTO SIN INDICACIÓN DE SOPORTE TRANSFUSIONAL, SE DECIDE
SUSPENDER MANEJO ANTIBIÓTICO CON CEFEPIME + VANCOMICINA, SE OPTIMIZA MANEJO PARA HEPATOPATÍA E HIPERTENSIÓN PORTAL,
SE INICIA PROPRANOLOL, RIFAXIMINA Y LACTULOSA, EN PROCESO INFORME DE PERFIL INMUNOLÓGICO, SEGÚN OPORTUNIDAD DE
ESTADO CLÍNICO DE LA PACIENTE SE DEFINIRÁ REALIZACIÓN DE BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA, CITOMETRÍA DE FLUJO Y BIOPSIA HEPÁTICA,
PRONÓSTICO VITAL INMEDIATO SUJETO A EVOLUCIÓN CLINICA.

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REGIMEN SUBSIDIADO
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Plan de manejo: INDICACIONES:

CEFEPIME 2 GR IV CADA 8 HORAS (FI 06/08/2021) SUSPENDER
VANCOMICINA 1 GR IV CADA 12 HORAS (FI 06/08/2021) SUSPENDER
PROPRANOLOL 40 MG C/12 HRS
RIFAXIMINA 200 MG C/8 HRS FI: 08/08/2021
LACTULOSA 15 CC C/8 HRS
Justificación de permanencia en el servicio: LIBERACION D ELA VENTILACION MECANICA
Fecha: 08/08/2021 12:38
Análisis: PACIENTE DE 32 AÑOS QUIEN SE ENCUENTRA EN POP POP DE LIGADURA DE VARICES GÁSTRICAS VÍA ABIERTA + ESPLENECTOMÍA
DEL 04/08/2021, ACTUALMENTE ESTABLE, CON VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA, PARÁMETROS BASALES, SIN SEDACIÓN, ADECUADA
RESPUESTA NEUROLÓGICA, CON GASES ARTERIALES DEL DIA DE HOY QUE MUESTRAN EQUILIBRIO ÁCIDO BASE, TRASTORNO LEVE DE LA
OXIGENACIÓN, ADECUADAS PRESIONES DE LA VÍA AÉREA, SE DECIDE PLANIFICAR LIBERACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA EL DIA DE
HOY, VENTANAS DE PERFUSIÓN ADECUADAS, SIN SOPORTE VASOPRESOR, ADECUADOS VOLÚMENES URINARIOS, FUNCIÓN RENAL
CONSERVADA, IONOGRAMA SIN ALTERACIONES, HEMOGLOBINA QUE MUESTRA DESCENSO, SIN EMBARGO SIN SÍNDROME FUNCIONAL
ANÉMICO NI SANGRADO ACTIVO EVIDENTE, DE MOMENTO SIN INDICACIÓN DE SOPORTE TRANSFUSIONAL,PRONÓSTICO VITAL INMEDIATO
SUJETO A EVOLUCIÓN CLINICA. CON NUTRICION ENTERAL CON REPORTE DE RESIDUOS GATRICOS DE 300 ML SE UAMENTA A 50 ML, EN
PLAN DE EXTUBACION DEL DIA DE HOY. AJUSTES DE ACUERDO A EVOLUCION SIN FAMILIARES PARA OFRECER INFORMACION.
Plan de manejo: Soporte nutricional enteral así:

Goteo: 70 ml
Plan de manejo: Se inicia nutrición enteral por sonda oorgastrica así:
Goteo: 50 ml las progresar a 70 ml segun tolerancia.
Justificación de permanencia en el servicio: Paciente en ventilacion mecanica y con soporte nutricional enteral.
Fecha: 09/08/2021 00:23
Análisis: ANÁLISIS: PACIENTE DE 32 AÑOS QUIEN SE ENCUENTRA EN POP DE LIGADURA DE VARICES GÁSTRICAS VÍA ABIERTA +
ESPLENECTOMÍA DEL 04/08/2021, ACTUALMENTE ESTABLE, DURANTE LA TARDE SE REALIZA EXTUBACIÓN, PACIENTE CON ADECUADA
TOLERANCIA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON ADECUADOS ÍNDICES DE OXIGENACION, VENTANAS DE PERFUSIÓN
ADECUADAS, SIN SOPORTE VASOPRESOR, ADECUADOS VOLÚMENES URINARIOS, FUNCIÓN RENAL CONSERVADA, IONOGRAMA SIN
ALTERACIONES, HEMOGLOBINA QUE MUESTRA DESCENSO, SIN EMBARGO SIN SÍNDROME FUNCIONAL ANÉMICO NI SANGRADO ACTIVO
EVIDENTE, SE REAJUSTA MANEJO DE HEPATOPATÍA, EN PROCESO INFORME DE AMONEMIA, SEGÚN EVOLUCIÓN SE DEFINIRÁ BIOPSIA DE
MÉDULA ÓSEA Y HEPÁTICA, PENDIENTE REALIZACIÓN DE CITOMETRÍA DE FLUJO, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA,
METABÓLICAMENTE ESTABLE, DE MOMENTO SIN INSUFICIENCIA HEPÁTICA, PRONÓSTICO VITAL INMEDIATO SUJETO A EVOLUCIÓN CLINICA.
Plan de manejo: INDICACIONES:

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Justificación de permanencia en el servicio: vigilancia post extubacion

Fecha: 09/08/2021 07:09
Análisis: PACIENTE DE 32 AÑOS CON DIAGSNOTICOS ANOTADOS,CON ADECUADA EVOLUCION POSTOPERATORIA, CON EXTUNACION
EXITOSA ELDIA DE YAER,SINSINGOS DE DIFICULAD RESPRIAOTIROA,ENE LMEONTO SIN SOPORTES,CON TUBO DE TORACOSTOMIA CON
DRENAJE SEROHEMATICO ESCASO SIN FUGAS, SE INDICA RETIRO DEL MISMO EL DIA HOY,ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO A LA
PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITAICON PERITONEAL, CON REPROTE DE PARACLINCOS HEMGOAMA CON LEUCOCITOSIS MODERADA EN
DESCENSO CON ANEMIA SIN TRMOBOCITPOENIA,PEROFL HEPATICO SIN ALTERACIONES, POR ELMOENTO CONTINUA MANJO MEDICO
ISNTAURADO EN VIGILANCIA EN UCI, ATENTOS A EVOLUCION DE PACIENTE.
Plan de manejo: CAMBIOS DE POSICIÓN
Fecha: 09/08/2021 11:29
sedente en cama.
Mejorar la calidad de tiempo intrahospitalaria a través de la implementación de actividades de acompañamiento; teniendo en cuenta sus destrezas
motoras, cognitivas, perceptuales y sociales.
Promover la participación activa del paciente y su relación con el entorno, potenciando y reorganizando su tiempo libre y de ocio.
Prevenir el posible deterioro cognitivo del paciente con larga estancia hospitalaria.
Educación integral.
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PLAN DE MANEJO
Se inicia intervención encaminada a Promover la participación activa del paciente y su relación con el entorno, potenciando y reorganizando su tiempo de
ocio a través del dialogo, en el que se emplea el reconocimiento de roles ocupacionales significativos, sentido ocupacional, participa de dialogo, se
evidencian adecuadas destrezas de regulación emocional, colaborador, receptivo. Finaliza se deja paciente en adecuadas condiciones generales
observables.
Fecha: 09/08/2021 12:31
Análisis: Paciente en adecuadas condiciones genrales, en vigilancia post extubacion con adecuada tolerancia, se inicia via oral con buena aceptacion y se
suspende nutricion enteral.
Plan de manejo: se inicia via oral con dieta liquida y se avansa a blanda de acuerdo a evolucion.
Fecha: 09/08/2021 12:52
beta-glucuronidasa, biopsia de médula ósea citometria de flujo linea granulocitica con aumento de formas intermedias y bajo conteo de celuas precursoras
CD34+, pendiente inmunohistopquimica. En el momento en UCI despierta, sin soporte ventilatorio ni soporte vasopresor, en cubrimiento antibiotico con
cefepime, paraclinicos del dia de hoy, con leucocitosis y neutrofilia, anemia sin requerimeinto transfusional y trombocitopenia en rangos de seguridad.
Continuamos acompañamiento a la espera de reportes.
Justificación de permanencia en el servicio: Realizado por Mayda Murillo R med itnt
Fecha: 09/08/2021 13:03
Análisis: PACIENTE DE 32 AÑOS, SE ENCUENTRA EN POP DE LIGADURA DE VÁRICES GÁSTRICAS VIA ABIERTA + ESPLENECTOMIA DEL
04/08/2021, CON ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POR CHOQUE HIPOVOLÉMICO CON REQUERIMIENTO TRANSFUSIONAL
MASIVO Y POSTERIOR REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.
HA PRESENTADO EVOLUCIÓN CLINICA FAVORABLE, HEMODINAMICAMENTE SIN SOPORTE VASOPRESOR O INOTROPICO, CON VARIABLES
DE PERFUSIÓN TISULAR DENTRO DE LIMITES NORMALES. A NIVEL VENTILATORIO SE LOGRÓ LIBERACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA EL
DIA DE AYER, AHORA CON APORTE DE OXÍGENO A BAJO FLUJO POR CÁNULA NASAL, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA. A NIVEL INFECCIOSO
CON HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS PULMONARES DESCRITOS, HEMOCULTIVOS NEGATIVOS A LAS 72 HORAS, SE SUSPENDIÓ CUBRIMIENTO
ANTIBIÓTICO, SIN PRESENCIA DE PICOS FEBRILES EN LAS ÚLTIMAS 24 HORAS Y LEUCOCITOSIS EN DESCENSO. GASTO URINARIO SE
ENCUENTRA PRESERVADO, CON AZOADOS DENTRO DE LÍMITES NORMALES. EN CUANTO A LA PARTE HEMATOLÓGICA, PANCITOPENIA
RESUELTA, PROBABLE LEUCOPENIA DE INGRESO RELACIONADA CON FRENO MEDULAR SECUNDARIO A PROCESO INFECCIOSO YA
TRATADO (ABORTO SÉPTICO), CON TROMBOCITOPENIA RESUELTA, AHORA ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA HETEROGÉNEA
MULTIFACTORIAL, CON DESCENSO DE HEMOGLOBINA EN LAS ULTIMAS 48 HORAS Y AL EXAMEN FISICO ACTUAL PRESENCIA DE
DEPOSICIONES LIQUIDAS MELENICAS, SE SOLICITA VALORACIÓN POR GASTROENTEROLOGIA.
Plan de manejo: MANEJO EN UCI

NUTRICIÓN
Firmado ENTERAL DE ACUERDO A PROTOCOLO
electrónicamente Documento impreso al día 17/08/2021 09:55:44
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LEV: LACTATO A 60 CC / HORA
PENDIENTE
--HEMOCULTIVOS 06/08/2021
se solicita valoracion por gastroenterologia

Justificación de permanencia en el servicio: SANGRADO DIGESTIVO MASIVO EN POP
Fecha: 09/08/2021 14:20
Análisis: Mujer de 32 años con comorbilidades conocidas quien en el dia de hoy presenta datos clinicos y paraclinicos sugestivos de sangrado activo
gastrointestinal muy probablemente en relación a varices gastricas secundario a hipertensión portal no cirrótica de etiologia no establecida a la fecha en
quien la unida opcion terapeutica viable es realizar EGD mas cianoacrilato NO disponible en la institución vs Shunt porto cava, ante la no
disponibilidad en estos momentos de cianoacrilato por nuestro servicio no es posible brindar manejo terapeutico, en caso de inestabilidad hemodiamica
debe ser valorada nuevamente por el servicio de cirugia general. Se cierra interconsulta.
Paciente femenina de 32 años de edad con diagnósticos de:

1. hemorragia de vias digestivas altas masiva de origen variceal sarin 2 tamaño 2rio.
1. 1 pop de ligadura de varices gástricas vía abierta + esplenectomía del 04/08/2021
1. 2 pop de laparotomia exploratoria + enterorrafia + ligadura de varices + esplenectomía
2. Hipertensión portal no cirrótica
2. 1 Esteatosis hepática
2. 2 Hepatopatia apri score fib 4 f3 -f4%
2. 3 Esplenomegalia (ultima ecografia 142 x 86 mm)
3. Pancitopenia
3. 1 trombocitopenia
3. 2 Anemia severa multifactorial : sangrado + ferropenia
3. 3 leucopenia
4. Autoinmunidad a estudio
4. 1 Enfermedad de gaucher a descartar
5.Aaborto septico (28/07/2021) - embarazo de 18 semanas tratado
6. Trombosis de vena cefálica miembro superior derecho
7. Hipotiroidismo en suplencia hormonal
8. Diabetes pregestacional
9. pop toracostomia cerrada derecha 05/08/2021
Plan de manejo: Se cierra interconsulta por cirugia general
Fecha: 09/08/2021 15:01
Análisis: PACIENTE DE 32 AÑOS, SE ENCUENTRA EN POP DE LIGADURA DE VÁRICES GÁSTRICAS VIA ABIERTA + ESPLENECTOMIA DEL
04/08/2021, CON ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POR CHOQUE HIPOVOLÉMICO CON REQUERIMIENTO TRANSFUSIONAL
MASIVO Y POSTERIOR REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.
A NIVEL HEMODINAMICO: CON CIFRAS DE PRESION ARTERIAL DENTRO DE LIMITES NORMALES, SIN SOPORTE INOTROPICO O
VASOPRESOR.
A NIVEL HEMATOLOGICO: PRESENTA ANEMIZACIÓN DE 1.6 GR DE HEMOGLOBINA, CON PRESENCIA DE DEPOSICIONES MELÉNICAS EL DIA
DE HOY, SIN HEMATEMESIS, PLAQUETAS EN RANGO DE SEGURIDAD SIN TROMBOCITOPENIA. VALORADA POR GASTROENTEROLOGIA
QUIENES CONSIDERAN MUY PROBABLE CURSE CON SANGRADO ACTIVO CON UNICA OPCION TERAPEUTICA VIABLE EGD + CIANOACRILATO
NO DISPONIBLE EN LA INSTITUCION VS SHUNT PORTO CAVA. POR EL MOMENTO CONSERVA ESTABILIDAD HEMODINAMICA, SE REALIZARÁ
SEGUIMIENTO CON HEMOGRAMA CONTROL YA SOLICITADO QUE SE ENCUENTRA PENDIENTE.
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A NIVEL VENTILATORIO: SOPORTE POR CÁNULA NASAL, TUBO A TORAX CON ESCASO DRENAJE SEROHEMATICO. SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA.
A NIVEL RENAL: BUEN GASTO URINARIO, BALANCE HÍDRICO NEGATIVO, AZOADOS DENTRO DE LIMITES NORMALES.
A NIVEL HEPÁTICO: CON DIAGNOSTICO DE HEPATOPATIA NO CIRRÓTICA DE ETIOLOGIA DESCONOCIDA, SE INDICÓ MANEJO CON
PROPRANOLOL, RIFAXIMINA Y LACTULOSA.
INFECCIOSO: NO HA PRESENTADO NUEVOS PICOS FEBRILES, HEMOCULTIVOS NEGATIVOS, SIN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO EN EL
MOMENTO.
PACIENTE CON REQUERIMIENTO DE VIGILANCIA CLINICA Y MONITORIZACION HEMODINAMICA, POR EL MOMENTO CONTINUA MANEJO EN
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, CAMBIOS EN CONDUCTA SUJETOS A EVOLUCIÓN.
Plan de manejo: MANEJO EN UCI

LEV: LACTATO A 60 CC / HORA
PENDIENTE
--HEMOGRAMA DE CONTROL ***
Justificación de permanencia en el servicio: VIGILANCIA HEMODINAMICA - ALTO RIESGO DE DETERIORO CARDIOVASCULAR

Fecha: 09/08/2021 15:34
Subjetivo: : Paciente femenina de 32 años de edad, quien es remitida por medicina critica a Fisioterapia con diagnosticos medicos de:
PANCITOPENIA
TROMBOCITOPENIA
ANEMIA SEVERA
LEUCOPENIA
SINDROME FEBRIL
S"bien"
Objetivo: Encuentro paciente en cama de UCI, adecuada condiciones generales, alerta y orientada en las 3 esferas, sin soporte de oxigeno adicional,
extubada el dia de ayer con adecuada tolerancia, a la valoración paciente no presenta limitaciones de rangos de movilidad de manera activa y pasiva,
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fuerza muscular de 3+/5 generalizada según Daniels, sensibilidad superficial y profunda conservadas, extremidades eutroficas, no refiere dolor 0/10 según
EAN. Retracciones miotendinosas de manera moderada a nivel de isquiotibiales y gastrocnemios. Signos vitales FC: 95 LPM, Sat O2: 96%, TA: 120/75
mmHg. En el momento adopta sedente y bipedo con leve asistencia, marcha no valorable.
sedente, ejercicios respiratorios diafragmaticos, ejercicios de bombeo circulatorio distal, sedente al borde de la cama cona decuada tolerancia, facilitacion
a bipedo con asistencia, sedestacion en silla auxiliar, estiramientos de cadena muscular posterior de miembors inferiores a tolerancia, finaliza sin
complicaciones, dejo paciente estable en silla auxiliar, sin compañia.
evolucion clinica.
Mejorar postura.
PLAN DE MANEJO
Fecha: 10/08/2021 02:15
PACIENTE DE 32 AÑOS, SE ENCUENTRA EN POP DE LIGADURA DE VÁRICES GÁSTRICAS VIA ABIERTA + ESPLENECTOMIA DEL 04/08/2021,
CON ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POR CHOQUE HIPOVOLÉMICO CON REQUERIMIENTO TRANSFUSIONAL MASIVO Y
POSTERIOR REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.
A NIVEL HEMODINÁMICO: CON CIFRAS DE PRESION ARTERIAL DENTRO DE LIMITES NORMALES, SIN SOPORTE INOTROPICO O
VASOPRESOR.
A NIVEL HEMATOLOGICO: DURANTE EL DIA SE DOCUMENTO PRESENCIA DE MELENAS EN DEPOSICIONES, SIN DESCENSO DE LA HB
COMPARATIVA, FUE VALORADA POR GASTROENTEROLOGIA QUIENES CONSIDERAN MEN CASO DE PESISTIR CON SANGRADO SU UNICA
OPCION TERAPEUTICA VIABLE EGD + CIANOACRILATO NO DISPONIBLE EN LA INSTITUCION VS SHUNT PORTO CAVA. POR EL MOMENTO
CONSERVA ESTABILIDAD HEMODINAMICA, HB DE CONTROL DE LA TARDE DE 9 CON PREVIO 8.5.
A NIVEL VENTILATORIO: SIN SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO, DURANTE LA REVISTA MEDICA SE DECIDE SUSPENDER EL SOPORTE DE O2
POR CANULA NASAL, PACIENTE SIN ESFUERZO RESPIRATORIO, EN FASE DE REHABILITACION RESPIRATORIA.
A NIVEL RENAL: BUEN GASTO URINARIO, BALANCE HÍDRICO NEUTRO, AZOADOS DENTRO DE LIMITES NORMALES.
A NIVEL HEPÁTICO: CON DIAGNÓSTICO DE HEPATOPATÍA NO CIRRÓTICA DE ETIOLOGIA DESCONOCIDA, SE INDICÓ MANEJO CON
INFECCIOSO: NO HA PRESENTADO NUEVOS PICOS FEBRILES, HEMOCULTIVOS NEGATIVOS, SIN CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO EN EL
MOMENTO.
PACIENTE CON REQUERIMIENTO DE VIGILANCIA CLINICA Y MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA, POR EL MOMENTO CONTINUA MANEJO EN
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, CAMBIOS EN CONDUCTA SUJETOS A EVOLUCIÓN.
Plan de manejo: PLAN

MANEJO EN UCI
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LEV: LACTATO A 10 CC / HORA-- SE BAJA EL APORTE QUEDA A DEMANDA ORAL.
RIFAXIMINA 200 MG C/8 HRS - SE RE COMENTARA EN REVISTA
PENDIENTE
--HEMOGRAMA DE CONTROL ***
Justificación de permanencia en el servicio: SEGUIMINETO DE SANGRADO POR ALTO RIESGO DE CHOQUE HEMORRAGICO EN CONTEXTO DE
MELENAS DURANTE EL DIA
Fecha: 10/08/2021 07:20
Análisis: Paciente femenina en cuarta decada de vida, comorbilidades asociadas. en contexto de pop de ligadura de varices gástricas vía abierta +
esplenectomía del 04/08/2021 por hemorragia de vias digestivas altas de origen variceal. En el momento paciente en aceptable estado general, alerta,
afebril, hidrata, no signos de bajo gasto, abdomen sin signos de irritacion peritoneal, herida quirurgica en buen estado, hemovac con drenaje de liquido
serohematico escaso, no signos de infeccion local, perfusion distal conservada. En seguimiento por hematologia dado sospecha de enfermedad de
gaucher, pendiente estudios complementario. Continua vigilancia pop, monitorizacion continua en unidad de cuidado intensivo, analgesia y
gastroproteccion. Se considera retiro de hemovac, se explica conducta a paciente refiere entender y aceptar.
Plan de manejo: Igual manejo medico
CSV AC
Fecha: 10/08/2021 08:30
CD34+, pendiente inmunohistopquimica. En el momento en UCI despierta, sin soporte ventilatorio ni soporte vasopresor, paraclinicos control hemgorama
con leucocitosis y neutrofilia, en descenso, anemia de volumenes normales, sin requerimiento transfusional, sin trombocitopenia. Continuamos en
acompañamiento solamente por la espera de reportes., no indicaciones adicionales por nuestro servicio.
Plan de manejo: - Manejo en UCI- gcirugia general - gastroenterologia
- Acompañamiento por hematología
Justificación de permanencia en el servicio: Realizado por Mayda Murillo Residente MI
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Fecha: 10/08/2021 10:28
PACIENTE DE 32 AÑOS, SE ENCUENTRA EN POP DE LIGADURA DE VÁRICES GÁSTRICAS VIA ABIERTA + ESPLENECTOMIA DEL 04/08/2021,
CON ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POR CHOQUE HIPOVOLÉMICO CON REQUERIMIENTO TRANSFUSIONAL MASIVO Y
POSTERIOR REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.
A NIVEL HEMODINÁMICO: CON CIFRAS DE PRESION ARTERIAL DENTRO DE LIMITES NORMALES, SIN SOPORTE INOTROPICO O
VASOPRESOR.
A NIVEL HEMATOLOGICO: DURANTE EL DIA DE AYER SE DOCUMENTO PRESENCIA DE MELENAS EN DEPOSICIONES, SIN DESCENSO DE LA
HB COMPARATIVA HOY 9.3 , FUE VALORADA POR GASTROENTEROLOGIA QUIENES CONSIDERAN EN CASO DE PESISTIR CON SANGRADO
SU UNICA OPCION TERAPEUTICA VIABLE EGD + CIANOACRILATO NO DISPONIBLE EN LA INSTITUCIÓN O SHUNT PORTO CAVA. POR EL
MOMENTO CONSERVA ESTABILIDAD HEMODINAMICA
A NIVEL VENTILATORIO: SIN SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO, SIN ESFUERZO RESPIRATORIO, EN FASE DE REHABILITACIÓN
RESPIRATORIA.
A NIVEL RENAL: BUEN GASTO URINARIO, AZOADOS DENTRO DE LÍMITES NORMALES.
A NIVEL HEPÁTICO: CON DIAGNÓSTICO DE HEPATOPATÍA NO CIRRÓTICA DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA, SE INDICÓ MANEJO CON
INFECCIOSO: NO HA PRESENTADO NUEVOS PICOS FEBRILES, HEMOCULTIVOS NEGATIVOS PENDIENTE REPORTE OFICIALES , SIN
CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO EN EL MOMENTO.
PACIENTE SIN DETERIORO DE ESTABILIDAD HEMODINÁMICA , NO HA PRESENTADO NUEVOS EPISODIOS DE HEMORRAGIAS DE VIAS
DIGESTIVAS , SIN DESCENSO EN LA HEMOGLOBINA , SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR O VENTILATORIO SE DECIDE
TRASLADO A HOSPITALIZACIÓN.
Plan de manejo: PLAN

TRASLADO A HOSPITALIZACIÓN
LEV: LACTATO A 10 CC / HORA-- SE BAJA EL APORTE QUEDA A DEMANDA ORAL.
ACETAMINOFÉN 1GR CADA 8 HRS SI DOLOR
RIFAXIMINA 200 MG C/8 HRS - SE RE COMENTARA EN REVISTA
PENDIENTE
Justificación de permanencia en el servicio: TRASLADO A HOSPITALIZACION

Fecha: 10/08/2021 11:28
PANCITOPENIA
TROMBOCITOPENIA
ANEMIA SEVERA
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LEUCOPENIA
SINDROME FEBRIL
S"mejor"
Objetivo: Encuentro paciente en cama de UCI, adecuada condiciones generales, alerta y orientada en las 3 esferas, sin soporte de oxigeno adicional,
extubada el dia de ayer con adecuada tolerancia, a la valoración paciente no presenta limitaciones de rangos de movilidad de manera activa y pasiva,
fuerza muscular de 3+/5 generalizada según Daniels, sensibilidad superficial y profunda conservadas, extremidades eutroficas, no refiere dolor 0/10 según
EAN. Retracciones miotendinosas de manera moderada a nivel de isquiotibiales y gastrocnemios. Signos vitales FC: 95 LPM, Sat O2: 96%, TA: 120/75
mmHg. En el momento adopta sedente y bipedo con leve asistencia, marcha no valorable.
sedente, ejercicios respiratorios diafragmaticos con incentivo, ejercicios de bombeo circulatorio distal, sedente al borde de la cama cona decuada
tolerancia, facilitacion a bipedo con asistencia, sedestacion en silla auxiliar, estiramientos de cadena muscular posterior de miembors inferiores a
tolerancia, finaliza sin complicaciones, dejo paciente estable en silla auxiliar, sin compañia.
evolucion clinica.
Mejorar postura.
PLAN DE MANEJO
Fecha: 10/08/2021 11:40
decubito supino.
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OBJETIVO ESPECIFICO
PLAN DE MANEJO
Se inicia intervención desde Terapia ocupacional en donde se trabajan habilidades cognitivas por medio de actividad de escritura en donde se trabaja
memoria, atención y conentración, se realiza apoyo virtual con esposo e hijos para aumentar estado de animo, la paciente tolera la sesión de inicio a fin.
Se cumple con el objetivo.
Fecha: 11/08/2021 09:58
Evolución médica - INFECTOLOGIA
Análisis: Paciente femenina de 32 años de edad cursando con hipertensión portal no cirrotica, varices gastricas y esplenicas llevada a laparotomía
exploratoria por sangrado gastrointestinal con inestabilidad hemodinamica, requerimiento de esplenectomía abierta el 04/08/2021. Para efectos de
vacunación postesplenectomía se recomienda diferir el inicio de biologicos vacunales al menos 14 días o mas postoperatorio siempre que la evolución
postquirurgica sea favorable y no se encuentre cursando con proceso inflamatorio/infeccioso activo.
Plan de manejo: - Se recomienda solicitar control por consulta externa de infectología para que una vez supere convalescencia postquirurgica se ordene
la respectiva vacunacion de manera ambulatoria.
- Se cierra interconsulta.
Fecha: 11/08/2021 15:18
Subjetivo: Paciente femenina de 32 años de edad, interconsultada por medicina interna, para rehabilitación fisica, con diagnóstico medico principal según
CIE10 K922 ademas de diagnósticos revios y primarios de:
1. HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS MASIVA DE ORIGEN VARICEAL SARIN 2 TAMAÑO 2RIO- TRATADA.
1. 1 POP DE LIGADURA DE VARICES GÁSTRICAS VÍA ABIERTA + ESPLENECTOMÍA DEL 04/08/2021
1. 2 POP DE LAPAROTOMIA EXPLORATORIA + ENTERORRAFIA + LIGADURA DE VARICES + ESPLENECTOMÍA
2. HIPERTENSIÓN PORTAL NO CIRRÓTICA
2. 1 ESTEATOSIS HEPÁTICA
2. 2 HEPATOPATIA APRI SCORE FIB 4 F3 -F4%
2. 3 ESPLENOMEGALIA (ULTIMA ECOGRAFIA 142 X 86 MM)
3. PANCITOPENIA
3. 1 TROMBOCITOPENIA
3. 2 ANEMIA SEVERA MULTIFACTORIAL : SANGRADO + FERROPENIA
3. 3 LEUCOPENIA
4. AUTOINMUNIDAD A ESTUDIO
4. 1 ENFERMEDAD DE GAUCHER A DESCARTAR
5. ABORTO SEPTICO (28/07/2021) - EMBARAZO DE 18 SEMANAS TRATADO
6. TROMBOSIS DE VENA CEFÁLICA MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
7. HIPOTIROIDISMO EN SUPLENCIA HORMONAL
8. DIABETES PREGESTACIONAL
9. POP TORACOSTOMIA CERRADA DERECHA 05/08/2021
Objetivo: Se encuentra paciente en posición lateral derecho en cama, sin compañía consciente, alerta, orientada en sus tres esferas, se realiza toma y
registro de signos vitales TA:105/64 mmhg, FC: 82 lpm FR: 19rpm SPO2: 93%,desde el punto de vista hemodinámico con constantes vitales en
parámetros normales, ventilatorio con adecuada saturación, manifiesta sin referir ningún tipo de dolor según EAN . Sin presencia de edema.
Extremidades eutróficas. Movilidad articular conservada en las 4 extremidades. Sensibilidad superficial y profunda conservadas. Fuerza muscular global
de 3+/5 según escala de Daniels. La paciente realiza cambios de posición y marcha de manera independiente. de acuerdo a escala J. H Downton
puntuación 1, riesgo bajo de caída.
Observaciones generales: Dejo paciente en cama, con medidas de seguridad instauradas, en posición sedente con TA:105/64 mmhg FC 79 lpm FR: 20
rpm SPO2: 93%, sin alteraciones hemodinámicas ni ventilatorias, se da cumplimiento a los objetivos propuestos para el dia de hoy, en lo referente a
fuerza, resistencia aeróbica , con retroalimentación constante tanto verbal como visual para alineacion postural y patrón costodiafragmático,
evidenciando capacidad para tolerar mancuerna de 3kg y logrando resistencia aeróbica de 16 minutos con intensidades del 60% al 70% de la FCMAX.
Trabajando con una intensidad según escala de Borg de 4-5/10. Se deja paciente en cama y se retroalimenta en cuanto a ejercicios de fuerza muscular
con carga externa leve (botella de agua) en flexion y tensión de codo y abducción y aducción de hombro, en la importancia de realizar marcha en el
cuarto o pasillo en compañía de algún familiar para evitar algún tipo de caída, . No quedan acciones pendientes por nuestro servicio de fisioterapia.
según las medidas de la OMS se utilizan elementos de protección personal tapabocas N95 y convencional, careta, bata, guantes.

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Atención realizada por parte de servicio de fisioterapia del estudiante de la iberoamericana Wendy Natalia Ramos Acuña con CC 1032464202 con
supervisión de la docente Tania Ramos.
Expectativas con la terapia: Objetivo general:
- Favorecer el trabajo aérobico promoviendo cualidades motoras principalmente fuerza.
- Mejorar fuerza muscular

- Mejorar alienación postural en sedente y bipedo
- Mejorar patrón respiratorio
- Brindar educación a la paciente en temas referentes a la importancia de realizar marcha dinamica en habitación o cuarto para acondicionamiento físico
en compañia de familiar para previnir riesgo de caídas.
Se inicia sesión promoviendo adecuado patrón respiratorio, seguido de ejercicios para fuerza muscular de deltoides y supraespinoso con mancuerna de
3kg y ejercicios de fuerza muscular para cuadriceps, gastronecmios y tibial anterior con carga manual moderada de 4 series de 10 repeticiones con
descanso de 1 minuto entre serie y serie, se continua con marcha estatica a una intensidad entre el 60% y 70% de la FCMAX con intervalos de 4
minutos, se finaliza con estiramientos activos, 1 serie de 2 repeticiones con 30 segundos.
Fecha: 11/08/2021 17:25
CD34+, pendiente inmunohistopquimica.
Se espera erporte de mmielogrram para descartr otra patologia hemtoloinfoide
Ya con pancitiopenai suepread, debe tener seguimeinto por gastreonterologia - hepatolgoia por hipertension portal no cirrotica
Plan de manejo: Pendiente reporte de medula osea, mielograma
con reporte se dara egreso
continur estudios de hieprtension portal no cirrtoci9a por gastro
se acepto interconsutla de traslado
Justificación de permanencia en el servicio: ver anliais

Fecha: 12/08/2021 08:35
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CD34+, pendiente inmunohistopquimica y miolgrama.
En el memnto en buen estado general, alerta, afebril, hidratada, sin nuevos sangrados, con reporte de paralcincios, hemograma sin leucocitosis ni
neutrofilia, con anemia de volumenes normales, con trombocitosis, sin trastorno electroliticos. Se espera reporte de mielograma para descartar otra
patologia hematolinfoide, pendiente seguimiento por gastreonterologia - hepatologia para determinar causas de hipertension portal no cirrotica
. Se explica a paciente conducta a seguir refiere aceptar y entender.
Plan de manejo: Hospitalizar por Hematologia
Dieta normal
Acetaminofén 1gr cada 8 hrs si dolor
Propranolol 40 mg c/12 hrs
Lactulosa 15 cc c/8 hrs
Omeprazol 40 mg iv cada 12 horas
Prednisolona 25 mg vo cada 24 horas
Levotiroxina 100 mcg vo día
Pendiente reporte de medula osea, mielograma con reporte se dara egreso

Revaloracion por gastroenterologia para
continuar estudios de hipertension portal no cirrotica
Justificación de permanencia en el servicio: Realziado por Mayda Murillo Residente.
Fecha: 12/08/2021 14:54
Subjetivo: Paciente femenina de 32 años de edad, interconsultada por medicina interna, para rehabilitación fisica, con diagnóstico medico principal según
CIE10 K922 ademas de diagnósticos previos y primarios de:
1. HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS MASIVA DE ORIGEN VARICEAL SARIN 2 TAMAÑO 2RIO- TRATADA.
1. 1 POP DE LIGADURA DE VARICES GÁSTRICAS VÍA ABIERTA + ESPLENECTOMÍA DEL 04/08/2021
1. 2 POP DE LAPAROTOMIA EXPLORATORIA + ENTERORRAFIA + LIGADURA DE VARICES + ESPLENECTOMÍA
2. HIPERTENSIÓN PORTAL NO CIRRÓTICA
2. 1 ESTEATOSIS HEPÁTICA
2. 2 HEPATOPATIA APRI SCORE FIB 4 F3 -F4%
2. 3 ESPLENOMEGALIA (ULTIMA ECOGRAFIA 142 X 86 MM)
3. PANCITOPENIA
3. 1 TROMBOCITOPENIA
3. 2 ANEMIA SEVERA MULTIFACTORIAL : SANGRADO + FERROPENIA
3. 3 LEUCOPENIA
4. AUTOINMUNIDAD A ESTUDIO
4. 1 ENFERMEDAD DE GAUCHER A DESCARTAR
5. ABORTO SEPTICO (28/07/2021) - EMBARAZO DE 18 SEMANAS TRATADO
6. TROMBOSIS DE VENA CEFÁLICA MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
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7. HIPOTIROIDISMO EN SUPLENCIA HORMONAL
8. DIABETES PREGESTACIONAL
9. POP TORACOSTOMIA CERRADA DERECHA 05/08/2021
Paciente manifiesta "hoy me siento muy bien"

Objetivo: Se encuentra paciente en posición lateral derecho en cama, sin compañía de familiar, consciente, alerta, orientada en sus tres esferas, se
realiza toma y registro de signos vitales TA:106/62 mmhg, FC: 82 lpm FR: 18rpm SPO2: 93%, desde el punto de vista hemodinámico con constantes
vitales en parámetros normales, ventilatorio con adecuada saturación, sin referir ningún tipo de dolor según EAN. Sin presencia de edema. Extremidades
eutróficas. Movilidad articular conservada en las 4 extremidades. Sensibilidad superficial y profunda conservadas. Fuerza muscular global de 3+/5 según
escala de Daniels. La paciente realiza cambios de posición y marcha de manera independiente. de acuerdo a escala J. H Downton puntuación 1, riesgo
bajo de caída.
Observaciones generales: Dejo paciente en silla, con TA:106/62 mmhg FC 88 lpm FR: 20 rpm SPO2: 96%, sin alteraciones hemodinámicas ni
ventilatorias, se da cumplimiento a los objetivos propuestos para el dia de hoy, en lo referente a resistencia aeróbica, fuerza muscular con
retroalimentación constante tanto verbal como visual para alineacion postural en sedente y manetener patrón costodiafragmático, evidenciando capacidad
para tolerar mancuerna de 3kg con copmpensaciones en cuello y logrando resistencia aeróbica de 14 minutos con intensidades del 70% al 80% de la
FCMAX. Trabajando con una intensidad según escala de Borg de 4-5/10. Se deja paciente en silla y se retroalimenta en cuanto a ejercicios de fuerza
muscular con carga externa leve (botella de agua) en flexion y tensión de codo y abducción y aducción de hombro, en la importancia de realizar marcha
en el cuarto o pasillo en compañía de algún familiar para evitar algún tipo de caída. No quedan acciones pendientes por nuestro servicio de fisioterapia.
Expectativas con la terapia: Objetivo general:
- Mejorar la capacidad aeróbica y contribuir a mejorar cualidades físicas de las 4 extremidades para favorecer la independencia de la paciente.
- Mejorar patrón respiratorio.
- Mejorar fuerza muscular.
- Promover la ejecución de ejercicio activo.
- Contribuir a la resistencia aerobica.
- Educar a la paciente y al familiar en la imoportancia de realizar ejercicio activa.
Se inicia sesión promoviendo adecuado patrón respiratorio, seguido de marcha dinamica en la habitacion en un tiempo de 10 minutos manejando una
velocidad constante, prescribo resistencia cardiovascular-pulmonar con ejercicios de bipedo a sedente en silla manejando una intensidad de 70-80 de la
FCMAX en un tiempo de 14 minutos ejercicios , ser finaliza con ejercicios para fuerza muscular de deltoides y supraespinoso con mancuerna de 3kg y
ejercicios de fuerza muscular para cuadriceps, gastronecmios y tibial anterior con carga manual moderada de 4 series de 10 repeticiones con descanso
de 1 minuto entre serie y serie, se finaliza con estiramientos activos, 1 serie de 2 repeticiones con 30 segundos.
Fecha: 13/08/2021 07:28
CD34+, pendiente inmunohistopquimica y miolograma.
En el momento en buen estado general asintomaticas, sin sangrados, alerta, afebril, hidratada, con reporte de paraclinicos, hemograma sin leucocitosis ni
neutrofilia, con anemia de volumenes normales, sin anemizacion, con trombocitosis, sin trastorno electrolitico. El dia de hoy segun reporte de mielograma
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se definir conductas. Se solicta IC por gastreonterologia para estudio de hipertension portal no cirrotica
. Se explica a paciente conducta a seguir refiere aceptar y entender.
Plan de manejo: Hospitalizar por Hematologia
Dieta normal
Lactulosa 15 cc c/8 hrs
Omeprazol 20 mg vo cada 24 horas
Levotiroxina 100 mcg vo día
Pendiente reporte de medula osea, mielograma con reporte se dara egreso
s/s IC por gastroenterologia para continuar estudios de hipertension portal no cirrotica,
Justificación de permanencia en el servicio: Realizado por Mayda Murillo Residente MI
Fecha: 13/08/2021 11:01
Análisis: Paciente de 32 años de edad con diagnosticos descritos , ya concocida por el servicio , en el moemnto estable , sin nuevos episodios de
sangrado , nos soliitan valoracion para completar estudios de HTP no cirrotica , por lo recomendamos toma de RNM contrastada , en los momentos no
requiere nueva intervencion por nuestro sevicio
Plan de manejo: se cierra ic
Nota aclaratoria
Fecha: 30/07/2021 15:15
Se cierra interconsulta, reconsultar con reporte de resonancia de abdomen contrastada solicitada.

Por nuestro servicio, sin contraindicación para la via oral.
Firmado por: ARECIO PEÑALOZA RAMIREZ, GASTROENTEROLOGIA, Registro 80420976, CC 80420976, el 30/07/2021 15:15
Nota aclaratoria
Fecha: 31/07/2021 09:26
Hemograma de hoy hg 5.8 por lo que se indica soporte transfusional 2UGRE.
Firmado por: CLAUDIA PATRICIA CASAS PATARROYO, HEMATOLOGIA, Registro 52269376, CC 52269376, el 31/07/2021 09:26
Nota aclaratoria
Fecha: 31/07/2021 12:00
Valorada por ginecologia con ecografia pelvica, sin restos ovulares, por lo cual no sera llevada a legrado obstetrico.
Se realizara aspirado y biopsia de medula osea el dia lunes.
Nota aclaratoria
Fecha: 04/08/2021 10:45
Por accesos dificiles se ordena paso de PIC por enfermeria, ss Rx de torax control.
Firmado por: MARIA PAULA CARRILLO AYERBE, Residente de MEDICINA INTERNA, Registro 1026584948, CC 1026584948, el 04/08/2021 10:45
Nota aclaratoria
Fecha: 04/08/2021 15:45
Mediante te´cnica de seldinger, única punción subclavia derecha, colocación de cateter bilumen, sin complciaciones, se solicita rx control.
Firmado por: LUIS AURELIO DIAZ CABALLERO, MEDICINA CRITICA CUID. INTEN., Registro 19422458, CC 19422458, el 04/08/2021 15:45
Nota aclaratoria
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Fecha: 05/08/2021 15:38
RX DE TORAX CON EVIDENCIA DE NEUMOTORAX DERECHO, SE SOLICITA INTERCONSULTA A CX GENERAL, SE INFORMA AL SERVICIO.
Firmado por: MARIO ALEJANDRO VILLABON, MEDICINA CRITICA CUID. INTEN., Registro 3209612, CC 3209612, el 05/08/2021 15:38
Nota aclaratoria
Fecha: 10/08/2021 02:43
SE SUSPENDE VANCOMICINA
SE SUSPENDE SEDOANALGESIA
CONTINUA CON ACETAMINOFEN
PTE REPORTE DE HEMOCULTIVOS
SE SS CONTROL PARACLINICO DE RUTINA
Firmado por: EDGAR ALFREDO BELTRAN LINARES, MEDICINA CRITICA CUID. INTEN., Registro 19360955, CC 19360955, el 10/08/2021 02:43
Nota aclaratoria
Fecha: 12/08/2021 16:22
Se habla con paceinte se epxlcian conductas, se coemtna que mañana se espere tener reporte de mielograma para poder dar egreso se explican
conductas
Firmado por: MARIA HELENA SOLANO TRUJILLO, HEMATOLOGIA, Registro 41627178, CC 41627178, el 12/08/2021 16:22
Nota aclaratoria
Fecha: 13/08/2021 11:04
Fellow Mario Barrera -Alan sepulveda

Residente Madariaga
Firmado por: ARECIO PEÑALOZA RAMIREZ, GASTROENTEROLOGIA, Registro 80420976, CC 80420976, el 13/08/2021 11:04
Nota aclaratoria
Fecha: 13/08/2021 13:00
Reporte
03/08/21 MIELOGRAMA Diseritropoyesis leve, punteado basófilo en la fase de normoblastos, Linfocitos 20%, Blastos 2%. Se observan bastantes núcleos
sueltos. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
1. Diseritropoyesis leve.
Nota aclaratoria
Fecha: 13/08/2021 14:07
Paciente ya valorada por gastroenterologia quienes indican realizacion de RMN abdominal, ambultaroiamente. cuenta con reporte de miolgrama con
presencia de diseritropoyesis, sin oros hallazgos. dado adecuado estado general, evolucion satisfactoria se indica egreso con ac folico, 1 mg al dia por 30
dias, control en 2 semanas con heamtologia, continaur seguimiento con gastroenterologia, cirugia general, y ginecologia. SE explica a apciente quien
refiere acpetar y entender.
Nota aclaratoria
Fecha: 13/08/2021 16:31

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Levotiroxina 100 mcg vo día . Reclamar reporte de medula osea.
Nota aclaratoria
Fecha: 13/08/2021 16:32
Se enterga incapacidad medica
Código Descripción del diagnóstico Tipo Estado
D648 OTRAS ANEMIAS ESPECIFICADAS Principal Confirmado
Nuevo
J939 NEUMOTORAX, NO ESPECIFICADO Relacionado Confirmado
Nuevo
K922 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA Relacionado Confirmado
Nuevo
D696 TROMBOCITOPENIA NO ESPECIFICADA Principal En Estudio
O030 ABORTO ESPONTANEO: INCOMPLETO, COMPLICADO CON INFECCIÓN GENITAL Y PELVIANA Principal En Estudio
Código CUPS Descripción del procedimiento Total
413101 BIOPSIA POR ASPIRACION DE MEDULA OSEA 1
467001 ENTERORRAFIA VIA ABIERTA 1
441302 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] CON O SIN BIOPSIA 1
415102 ESPLENECTOMIA TOTAL VIA ABIERTA 1
449101 LIGADURA DE VARICES GASTRICAS VIA ABIERTA 1
340401 TORACOSTOMIA CERRADA PARA DRENAJE 1
Descripción de exámenes Total
PORTATILES SIN FLUOROSCOPIA E INTENSIFICADOR DE IMAGEN 11
RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) 8
TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX 1
ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL 1
ECOGRAFIA DOPPLER CON EVALUACION DE FLUJO SANGUINEO EN HIPERTENSION PORTAL 1
RESONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEN 1
INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN HEMATOLOGIA 1
CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA 2
ASISTENCIA INTRAHOSPITALARIA POR NUTRICION Y DIETETICA 1
ESTUDIO DE COLORACION BASICA DE ASPIRADO DE MEDULA OSEA (MIELOGRAMA) 1
ESTUDIO DE COLORACION HISTOQUIMICA EN BIOPSIA 1
ESTUDIO DE COLORACION INMUNOHISTOQUIMICA EN BIOPSIA 1
ESTUDIO DE CITOMETRIA DE FLUJO EN BIOPSIA 1
ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN CON RESECCION DE MARGENES 1
CULTIVO ESPECIAL PARA OTROS MICROORGANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA 1
HEMOCULTIVO AEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA 2
HEMOCULTIVO ANAEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA 1
ANTICOAGULANTE LUPICO 1
TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] 7
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] 7
EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA ESTUDIO DE MORFOLOGIA 1
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HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA 17
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
RECUENTO DE RETICULOCITOS AUTOMATIZADO 1
FERRITINA 1
HAPTOGLOBINA AUTOMATIZADA 1
SATURACION DE TRANSFERRINA 1
TRANSFERRINA AUTOMATIZADA 1
ACIDO FOLICO [FOLATOS] EN SUERO 1
CALCIO AUTOMATIZADO 2
VITAMINA B12 [CIANOCOBALAMINA] 1
BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA 5
CLORO 11
DESHIDROGENASA LACTICA 1
FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 2
GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 7
HIERRO TOTAL 1
MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 2
NITROGENO UREICO 13
POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 14
SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 12
TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA] 4
TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA] 3
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 12
HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES 1
Treponema pallidum ANTICUERPOS Ig G SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO 1
Hepatitis B ANTICUERPOS CENTRAL TOTALES [ANTI-CORE HBc] SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO 1
Hepatitis C ANTICUERPO SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO 1
Hepatitis B ANTIGENO DE SUPERFICIE [Ag HBs] 1
ANTICUERPOS NUCLEARES EXTRACTABLES TOTALES [ENA] SS-A [Ro] SS-B [La] RNP y Sm SEMIAUTOMATIZADO O 1
AUTOMATIZADO
CARDIOLIPINA ANTICUERPOS Ig G SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO 1
CARDIOLIPINA ANTICUERPOS Ig M SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO 1
DNA n ANTICUERPOS SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO 1
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES AUTOMATIZADO 1
BETA 2 GLICOPROTEINA I Ig G SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO 1
BETA 2 GLICOPROTEINA I Ig M SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO 1
COMPLEMENTO SERICO C3 AUTOMATIZADO 1
COMPLEMENTO SERICO C4 AUTOMATIZADO 1
CARIOTIPO PARA ESTADOS LEUCEMICOS 1
IDENTIFICACION DE OTRO VIRUS (ESPECIFICA) POR PRUEBAS MOLECULARES 1
ANTICUERPOS IRREGULARES DETECCION (COOMBS INDIRECTO, RASTREO ANTICUERPOS IRREGULARES, PRUEBA DE 2
ANTIGLOBULINA INDIRECTA ESCRUTINIO DE ANTICUERPOS IRREGULARES) POR MICROTECNICA
ANTICUERPOS IRREGULARES IDENTIFICACION POR MICROTECNICA 2
COOMBS DIRECTO CUALITATIVO POR MICROTECNICA 2
HEMOCLASIFICACION SISTEMA ABO DIRECTA [HEMOCLASIFICACION GLOBULAR] POR MICROTECNICA 1
HEMOCLASIFICACION SISTEMA ABO INVERSA [HEMOCLASIFICACION SERICA] POR MICROTECNICA 1
PRUEBA CRUZADA MAYOR ERITROCITARIA POR MICROTECNICA 8
Medicamentos No-POS Justificación
AMIKA-PUMP SET EASYBAG ENFIT UNIVERSAL REF. 7751907
Lactulosa 10G/15Ml Jarabe
Nutricion AlTA PROTEINA OSMOLITE 1500 mL

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Otros medicamentos
acetaMINOFEN 500 mg Tab
Ampicilina+ Sulbactam 1.5G Pol Iny
cefEPIME 1G Pol Iny
Dextrosa En Agua 10% X 500 Ml
FENTANILO CITRATO 2.4 mg / 100 mL PREPARACIÓN MAGISTRAL
Furosemida 20Mg/2Ml Sol Iny
Inyeccion Ringer X 500 Ml
Lactato Ringer X 500Ml
Levotiroxina 50Mcg Tab
Levotiroxina Sodica 100Mcg Tab
Omeprazol 40Mg Pol Iny
Potasio Cloruro 20Meq/10Ml Sol Iny
PREDNISOLONA 5 mg
Propanolol 40Mg Tab
Propofol 1% Emulsion Iny X 20Ml Lipuro
Sucralfato 1G Tab
Vancomicina 500Mg Pol Iny
Tipo de tratamiento recibido durante la estancia Médico X Quirúrgico X

INFORMACIÓN DEL EGRESO
Causa de egreso: ALTA MEDICA
Condiciones generales a la salida:
alerta
Medicamentos Ambulatorios:
MEDICAMENTOS
- Folico Acido 1Mg Tab: 1 TABLETA, VIA ORAL, Cada 24 Horas, por 30 DIAS. A partir del: 2021-08-13
- Lactulosa 10G/15Ml Jarabe: 15 MILILITRO, VIA ORAL, Cada 8 Horas, por 30 DIAS. A partir del: 2021-08-13
- Levotiroxina Sodica 100Mcg Tab: 1 TABLETA, VIA ORAL, Cada 24 Horas, por 30 DIAS. A partir del: 2021-08-13
- PREDNISOLONA 5 mg: 25 MILIGRAMO, VIA ORAL, Cada 24 Horas, por 30 DIAS. A partir del: 2021-08-13
- Propanolol 40Mg Tab: 1 TABLETA, VIA ORAL, Cada 12 Horas, por 30 DIAS. A partir del: 2021-08-13
CITA DE CONTROL
- 890335 - CONSULTA CONTROL DE CIRUGIA GENERAL de MEDICINA GENERAL con el profesional: LAURA CAROLINA CAMACHO DELGADO para
Condición clínica del paciente, realizar en 15 Días , a partir del: 2021-08-13
CITA DE CONTROL
- 890346 - CONSULTA CONTROL DE GASTROENTEROLOGIA de MEDICINA GENERAL con el profesional: LAURA CAROLINA CAMACHO DELGADO
para Condición clínica del paciente, realizar en 15 Días , a partir del: 2021-08-13
CITA DE CONTROL
- 890350 - CONSULTA CONTROL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA de MEDICINA GENERAL con el profesional: LAURA CAROLINA CAMACHO
DELGADO para Condición clínica del paciente, realizar en 15 Días , a partir del: 2021-08-13
CITA DE CONTROL
- 890351 - CONSULTA CONTROL DE HEMATOLOGIA de MEDICINA GENERAL con el profesional: LAURA CAROLINA CAMACHO DELGADO para
Condición clínica del paciente, realizar en 15 Días , a partir del: 2021-08-13
INCAPACIDAD
- INCAPACIDAD ENFERMEDAD GENERAL: Numero de dias: 24, Prorroga: No, A partir del: 2021-07-29
LABORATORIO CLINICO
- 902045 - TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]: Realizar el: 2021-08-13
- 902049 - TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]: Realizar el: 2021-08-13
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INFORMACIÓN DEL EGRESO
- 902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROC: Realizar el: 2021-08-13
- 903813 - CLORO: Realizar el: 2021-08-13
- 903856 - NITROGENO UREICO: Realizar el: 2021-08-13
- 903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS: Realizar el: 2021-08-13
- 903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS: Realizar el: 2021-08-13
- 903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS: Realizar el: 2021-08-13
Unidades de estancia del paciente

UNIDADES ESPECIALES, HOSPITALIZADO
Diagnóstico principal de egreso
D648 - OTRAS ANEMIAS ESPECIFICADAS
Remitido a otra IPS: No
Servicio de egreso: HOSPITALIZADO
Médico que elabora el egreso: LAURA CAROLINA CAMACHO DELGADO, MEDICINA GENERAL, Registro 1010215447, CC
1010215447, el 13/08/2021 14:33

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IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Tipo y número de identificación: CC 1022949724

Código Descripción del diagnóstico Estado

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 17/08/2021 09:55:44

RESUMEN DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE, DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO

Plan de manejo: Plan de manejo: UCI

Justificación de permanencia en el servicio: HVDA

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 17/08/2021 09:55:44

Plan de manejo: - Acompañamiento por hematología

Plan de manejo: Plan de manejo: UCI

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 17/08/2021 09:55:44

Justificación de permanencia en el servicio: ...

Plan de manejo: PLAN:

Plan de manejo: Acompañamiento por hematología

Plan de manejo: PLAN:

Justificación de permanencia en el servicio: SOPORTE TRANSFUSIONAL.

Paciente refiere sentirse mejor

Plan de manejo: PLAN:

Justificación de permanencia en el servicio: soporte tranfusional.

Plan de manejo: - Acompañamiento por hematología

Plan de manejo: VIGILANCIA EN UCI:

Justificación de permanencia en el servicio: -ALTO RISGO DE DESCOMPENSACION HEMODINAMICA

Plan de manejo: VIGILANCIA EN UCI:

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 17/08/2021 09:55:44

Plan de manejo: - Acompañamiento por hematología

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 17/08/2021 09:55:44

Justificación de permanencia en el servicio: -

S"bien, pero me he sentido muy triste"

Justificación de permanencia en el servicio: -

HIPERTENSION PORTAL DE ORIGEN HEPÁTICO

HEPATOPATIA APRI SCORE FIB 4 F3 -F4%

ENFERMEDAD AUTOINMUNE EN ESTUDIO

FLEBITIS MIEMBRO SUPERIOR DERECHO EN MANEJO,

TROMBOSIS DE VENA CEFÁLICA

Plan de manejo: - Acompañamiento por hematología

Justificación de permanencia en el servicio: Realizado por Mayda Murillo. R med interna

Plan de manejo: Suspender ampicilina sulbactam.

HIPERTENSION PORTAL DE ORIGEN HEPÁTICO

HEPATOPATIA APRI SCORE FIB 4 F3 -F4%

ENFERMEDAD AUTOINMUNE EN ESTUDIO

FLEBITIS MIEMBRO SUPERIOR DERECHO EN MANEJO,

TROMBOSIS DE VENA CEFÁLICA

Plan de manejo: Monitorizacion continuar

Plan de manejo: PLAN:

Descripción operatoria: Cirujano: Dr Cruz

Plan de manejo: PLAN:

-INFECCIOSO: EN CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO CON AMPICILINA/SULBACTAM (FI 22/07/2021 EXTRAINSTITUCIONAL) NO HA PRESENTADO

Plan de manejo: VIGILANCIA EN UCI

Justificación de permanencia en el servicio: -VENTILACION MECANICA INVASIVA

-INFECCIOSO: SE SUSPENDIÓ AMPICILINA/SULBACTAM. SIN SRIS.

CONTINUA MONITORIZACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

Plan de manejo: VIGILANCIA EN UCI

Justificación de permanencia en el servicio: -VENTILACION MECANICA INVASIVA

CONTINUA MONITORIZACIÓN Y MANEJO INTERDISCIPLINARIO EN UCI EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

Justificación de permanencia en el servicio: **VMI**

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 17/08/2021 09:55:44

- ENJUAGUE BUCAL CON CLORHEXIDINA 5 ML C/8 HR

Justificación de permanencia en el servicio: **VMI**

Plan de manejo: VIGILANCIA EN UCI

Justificación de permanencia en el servicio: -VENTILACION MECANICA INVASIVA

-RENAL: DIURESIS CONSERVADA, AZOADOS DENTRO DE LÍMITES NORMALES.

Plan de manejo: VIGILANCIA EN UCI

Justificación de permanencia en el servicio: -VENTILACION MECANICA INVASIVA

-RENAL: DIURESIS CONSERVADA, AZOADOS DENTRO DE LÍMITES NORMALES.

Justificación de permanencia en el servicio: VMI

Justificación de permanencia en el servicio: VMI