Paciente agitado en urgencias

Andrés Felipe González Núñez

Residente de psiquiatría

Universidad Nacional de Colombia

 Introducción
Datos generales y epidemiología

La violencia en las urgencias es un problema creciente

Más del 50 % de los trabajadores de la salud son víctimas de
violencia en algún momento durante su ejercicio
4 - 8 % de los pacientes en el servicio de urgencias están
armados
El médico general debe estar capacitado para manejar al
paciente agitado con el fin de reducir el riesgo de daños al
paciente y alK, Van
Wyatt R, Anderson-Drevs personal deViolence
Male LM. Workplace saludin Health Care: A Critical Issue With a Promising Solution. JAMA.
2016;316(10):1037-1038. doi:10.1001/jama.2016.10384
Al-Sahlawi KS, Zahid MA, Shahid AA, Hatim M, Al-Bader M. Violence against doctors: 1. A study of violence against doctors in accident
 Introducción
Datos generales y epidemiología

Las quejas psiquiátricas en urgencias representan un 6% de

todas las consultas
34 - 50 % de los pacientes con patología psiquiátrica en el
servicio de urgencias, coexisten con enfermedades médicas
Es frecuente que los médicos generales atienden las urgencias
psiquiátricas y no el psiquiatra

Wilson, M., Nordstrom, K., Anderson, E., Ng, A., Zun, L., Peltzer-Jones, J. and Allen, M. (2017). American Association for Emergency
Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adult Psychiatric Patients. Part II: Controversies over Medical Assessment, and Consensus
Recommendations. Western Journal of Emergency Medicine, 18(4), pp.640-646.
 Definiciones
Urgencia psiquiátrica

“Una perturbación aguda del comportamiento, del estado de

ánimo, el pensamiento o las relaciones sociales de un paciente
que de no ser atendidas, podrían llevar a daños hacia el
paciente o hacia otros; por lo tanto requiere una intervención
inmediata”

Sudarsanan S, Chaudhury S, Pawar AA, Salujha SK, Srivastava K. Psychiatric Emergencies. Med J Armed Forces India. 2004;60(1):59-62.
doi:10.1016/S0377-1237(04)80162-X
 Definiciones
Paciente agitado y/o violento

La agitación es un síndrome comportamental

- Aumento de la actividad psicomotora usualmente repetitiva y
sin un objetivo
- Alteraciones del afecto (irritabilidad), del pensamiento y de
la sensopercepción (respuesta elevada a los estímulos)
- Comportamientos como: pisar duro, torcerse los dedos,
halarse el pelo
Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, et al. Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association
for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):17-25. doi:10.5811/westjem.2011.9.6864
 Definiciones
Paciente agitado y/o violento

Ansiedad Mayor ansiedad Agitación Agres

Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, et al. Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association
for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):17-25. doi:10.5811/westjem.2011.9.6864
 Causas frecuentes de agitación
En el servicio de urgencias

Gottlieb M, Long B, Koyfman A. Approach to the Agitated Emergency Department Patient. J Emerg Med. 2018;54(4):447-457.
doi:10.1016/j.jemermed.2017.12.049
 Signos de inminente agitación
Amenaza de violencia

Subir el tono de voz

Hablar más rápido
Ser sarcástico
Deambular
Negarse a tomar asiento
Señalar con el dedo
Apretar la mandíbula
Gottlieb M, Long B, Koyfman A. Approach to the Agitated Emergency Department Patient. J Emerg Med. 2018;54(4):447-457.
doi:10.1016/j.jemermed.2017.12.049
 Signos de inminente agitación
Amenaza de violencia

Cerrar los puños y mostrarlos

Agitar el puño cerrado
Levantar el puño por encima del hombro
Golpear la palma de la mano con el puño
Asumir posición de ataque
Expandir el tórax, ensanchar los hombros
Buscar un objeto utilizable como arma
Gottlieb M, Long B, Koyfman A. Approach to the Agitated Emergency Department Patient. J Emerg Med. 2018;54(4):447-457.
doi:10.1016/j.jemermed.2017.12.049
 Objetivos
Con el paciente agitado

1. Velar por la seguridad del paciente, el equipo médico,

entorno físico y otras personas en el área de intervención
2. Ayudar al paciente a controlar sus emociones y stress; tomar
el control de su comportamiento
3. Evitar el uso de restricciones físicas en la medida de lo
posible
4. Prevenir nuevos episodios
5. Orientar a la familia y al paciente sobre lo ocurrido
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 Recordar
Cuatro razones para usar desescalamiento verbal

1. Someter a un paciente físicamente tiende a reforzar la idea

de usar la violencia para solucionar el conflicto
2. Los pacientes que se inmovilizan tienen mayor probabilidad
de llevarse a un hospital psiquiátrico y por ende alargar los
tiempos hospitalarios
3. Tasas de inmovilización bajas son un indicador de calidad
del servicio
4. Cuando se evita la confrontación física, los pacientes tienen
menor probabilidad de salir afectados J Emerg Med.físicamente
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 La contención física y
farmacológica es un
procedimiento médico y está
indicado para reducir el riesgo de
daño hacia el paciente y hacia el
equipo de atención
 Recomendaciones
El espacio debe diseñarse para la seguridad

Muebles móviles: permiten acceso y escape flexible tanto para

el paciente como para el equipo
- Algunos hospitales prefieren el mobiliario fijo (evita que se
use como armas), no obstante esto da una seguridad falsa
Debe haber salidas adecuadas
Los extremos en el color de las paredes, los sonidos y la
temperatura deben ser evitados para minimizar estimulación
abrasiva
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 Recomendaciones
El equipo médico debe ser apropiado para el trabajo

Multitareas, flexibles, responder rápidamente

Algunos pacientes son provocantes, retadores, detectan la
vulnerabilidad
- Reconocimiento y control de la contratransferencia y sus
reacciones negativas
- Reconocimiento de sus déficits, tendencias a discutir o a
asumir una actitud defensiva
Entrenamiento en desescalamiento verbal
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 Recomendaciones
El equipo médico debe estar entrenado

APA: Entrenamiento anual

El desescalamiento es un bucle verbal
- Escuchar —> Validar —> Solicitar
- En ocasiones hay que repetir más de una vez para ser
escuchado
5 a 10 minutos
Retirarse elementos como collares, gafas, corbata
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 Recomendaciones
Número adecuado de personal

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 Recomendaciones
Escala de BARS

Cualquier puntaje por encima

de 4 debe alertar al clínico para
realizar una evaluación
completa y establecer la
urgencia de dicha evaluación

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 Recomendaciones
Los 10 mandamientos del desescalamiento

Primero: respete el espacio personal

- Al menos 2 brazos de distancia entre usted y el paciente

- Si el paciente le pide que se vaya, hágalo

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 Recomendaciones
Los 10 mandamientos del desescalamiento

Segundo: no provocar al paciente

- Usar lenguaje corporal para demostrar que no se hará daño
- Manos visibles, sin apretar, rodillas ligeramente flejadas
- Evitar sostener la mirada con el paciente agitado
- Hacerse en un ángulo y no frente al paciente
- Evitar movimientos bruscos

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 Recomendaciones
Los 10 mandamientos del desescalamiento

Tercero: establecer contacto verbal

- Únicamente UNA persona interactúa verbalmente con el
paciente
- Presentarse siempre
- Orientar al paciente acerca de los objetivos
- Llamar al paciente por su nombre

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 Recomendaciones
Los 10 mandamientos del desescalamiento

Cuarto: sea conciso

- Los pacientes agitados pueden tener dificultad para procesar
la información verbal
- ¡SEA SIMPLE!
- La repetición es la clave del desescalamiento

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 Recomendaciones
Los 10 mandamientos del desescalamiento

Quinto: identifique necesidades y sentimientos

- Socorro, necesidad de ser escuchado, intervenir un familiar
difícil
- Preguntar lo que el paciente quiere

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 Recomendaciones
Los 10 mandamientos del desescalamiento

Sexto: escuche atentamente lo que el paciente dice

- Uso del lenguaje no verbal
- Repetir lo que el paciente dice, resumen
- Ley de Miller: para entender lo que otro dice, uno debe
asumir que todo lo que dice es verdad e imaginar cómo podría
ser verdad

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 Recomendaciones
Los 10 mandamientos del desescalamiento

Séptimo: esté de acuerdo o esté de acuerdo en no estar de

acuerdo
- Encontrar algo del enunciado del paciente en lo que usted
esté de acuerdo
Tres formas de estar de acuerdo con el paciente:
- Estar de acuerdo con la verdad
- Estar de acuerdo con el principio
-Richmond
Estar de
JS, Berlin acuerdo
JS, con
Fishkind AB, et al. las probabilidades
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 Recomendaciones
Los 10 mandamientos del desescalamiento

Octavo: dejar claro las reglas y los límites

- El paciente que se hace daño a sí mismo o a otros es
inaceptable
- Poner los límites de manera clara y respetuosa
- Enseñe al paciente a estar en control

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 Recomendaciones
Los 10 mandamientos del desescalamiento

Noveno: ofrezca opciones y optimismo

- Proponga alternativas a la violencia
- Ofrezca objetos que pueden ser interpretados como actos de
amabilidad: sábanas, revistas, acceso a llamadas, incluso
alimentos
- NO decepcione
- Ofrezca medicamentos si están indicados
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 Recomendaciones
Los 10 mandamientos del desescalamiento

Décimo: entrevistar al paciente y al equipo médico

- Restaurar posterior al evento la alianza terapéutica
- Explicar que la intervención fue necesaria, escuchar lo que
tiene el paciente por decir
- Preguntar lo que le funciona normalmente para disminuir la
agitación
- Escuchar al equipo médico, retroalimentar
Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, et al. Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association
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 Contención física y farmacológica

Fracaso de desescalamiento no verbal

Alto riesgo de auto/heteroagresión
inmediata
Orden médica: “inmovilización en 4
puntos vigilando percusión distal”

Gottlieb M, Long B, Koyfman A. Approach to the Agitated Emergency Department Patient. J Emerg Med. 2018;54(4):447-457.
doi:10.1016/j.jemermed.2017.12.049
 Contención física y farmacológica
Procedimiento

Una persona debe tomar al paciente por cada extremidad

Una persona en la cabeza
Usar sujetadores de tela y una camilla BAJA (70 cm de altura
con baranda)
Verificar SIEMPRE pulsos periféricos, estado de la piel y
signos vitales
Aislar al paciente de estímulos perturbadores
Gottlieb M, Long B, Koyfman A. Approach to the Agitated Emergency Department Patient. J Emerg Med. 2018;54(4):447-457.
doi:10.1016/j.jemermed.2017.12.049
 Contención física y farmacológica
Fármacos

El esquema de sedación depende de la ingesta de sustancias

depresivas del sistema nervioso, pues puede llevar a falla
respiratoria
NO infusiones continuas
Vía oral y sublingual si el paciente acepta la medicación
También se usa la vía intramuscular
Esquema: 5 mg haloperidol + 5 mg midazolam intramuscular
Gracias