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Procedimiento psicolgico para la intervencin de pacientes con VIH/ SIDA Las personas infectadas con el VIH suelen pasar

por un proceso de cambios, en sus vivencias, proyectos, percepciones, expectativas, hbitos etc., en los que se ponen a prueba sus capacidades de adaptacin y su equilibrio psicolgico. La consulta psicolgica se debe realizar como mnimo mensualmente en las etapas iniciales del tratamiento antirretroviral (TARGA), buscando sistematizar los elementos predictores de la adherencia y cada tres meses en las personas que viven con VIH/SIDA en seguimiento para consensuar el plan de prevencin. Los objetivos de la consulta de psicologa son los siguientes: 1. Hacer diagnsticos psicolgicos y neuropsicolgicos 2. Implementar psicoterapias (T. de familia y pareja, T. comportamental-cognitivo, T. interpersonales y algunas formas breves de terapia psicodinmica). 3. Potencializar cambios de comportamiento, la adquisicin de nuevos hbitos saludables y mejorar el cumplimiento teraputico. 4. Identificar en los pacientes y sus familiares la necesidad de intervencin especializada. 5. Dar informacin, asesoramiento y entrenamiento al paciente, su familia y a las personas que atienden al paciente para superar procesos psquicos complejos. 6. Facilitar, apoyar y contribuir para que el paciente pueda reorganizarse y continuar afrontando su presente y futuro, potenciando sus propios recursos. Valoracin de la calidad de vida y respuesta al tratamiento El mdico debe llevar a cabo una valoracin completa de la calidad de vida del paciente en una triple vertiente: exploracin fsica (sntomas, funciones e incapacidad), valoracin psicolgica (conducta, afectos positivos y negativos) y prospeccin social (trabajo, relaciones personales y rol social). La valoracin de la calidad de vida tambin ayuda a calibrar el beneficio neto del tratamiento antirretroviral y su aceptacin por el paciente.

Figura 1. La conveniencia, la eficacia y la seguridad son variables dependientes del tratamiento. El cumplimiento depende del paciente. La calidad de vida, la reduccin del riesgo, los aos de vida con salud y el beneficio neto son variables evolutivas de la calidad de vida.

El consejo asistido El Programa Global del SIDA de la Organizacin Mundial de la Salud define el consejo asistido (counseling) o la ayuda psicolgica como un proceso dinmico de dilogo a travs del cual una persona ayuda a otra en una atmsfera de entendimiento mutuo. El consejo asistido precisa de tres actitudes bsicas: la aceptacin incondicional de la persona (lo cual no significa que se est de acuerdo con sus ideas o con su comportamiento), la congruencia entre lo que pensamos y expresamos (comunicacin no verbal) y la empata. Las estrategias para la mejor realizacin del consejo asistido son especialmente importantes en algunas personas especialmente vulnerables, como los toxicmanos en consumo activo o de abandono reciente, y ante situaciones crticas, como la notificacin de la seropositividad, la prdida de la pareja o del trabajo, el drama familiar, el deseo de embarazo, las noticias desfavorables sobre la cuanta actual de los linfocitos CD4 o la evolucin de la carga vrica, la necesidad del ingreso hospitalario, la realizacin de tcnicas diagnsticas o teraputicas molestas o agresivas, el diagnstico de una enfermedad oportunista grave (peor en el caso de las neoplasias), la valoracin de la discapacidad, etc. Asesoramiento previo al anlisis de VIH 1. Comente el significado de un resultado positivo y aclare las distorsiones (p. ej., el anlisis detecta la exposicin al virus del sida; no es diagnstica del sida) 2. Comente el significado de un resultado negativo (p. ej.,la seroconversin requiere tiempo, las conductas recientes de alto riesgo pueden requerir anlisis de seguimiento) 3. Muestre disponibilidad para hablar de los temores y las preocupaciones del paciente (los miedos poco realistas pueden requerir intervenciones psicolgicas adecuadas) 4. Comente por qu es necesario el anlisis. (No todos los pacientes admitirn conductas de alto riesgo) 5. Explore las posibles reacciones del paciente ante un resultado positivo (p. ej., si soy positivo, me suicido). Adopte las medidas adecuadas para intervenir ante una reaccin potenciaImente catastrfica 6. Explore las reacciones pasadas ante el estrs grave 7. Comente los aspectos de confidencialidad relevantes en el anlisis (p. ej., el contexto es annimo o no annimo?). Informe al paciente de otras posibles opciones en las que el asesoramiento y el anlisis pueden practicarse de manera totalmente annima (p. ej., cuando el resultado no se incorpora permanentemente a una historia clnica). Comente quin tiene acceso a los resultados del anlisis 8. Comente con el paciente la posible repercusin de ser seropositvo sobre su estatus social (p. ej., sobre la cobertura de su seguro sanitario y de vida, empleo, vivienda) 9. Explore los conductas de alto riesgo y recomiende intervenciones para reducir los riesgos 10. Documente los comentarios en la historia clnica 11. D tiempo al paciente para que formule preguntas Asesoramiento posterior al anlisis de VIH 1. Interpretacin de los resultados del anlisis: Aclare las distorsiones (p. ej., un resultado negativo puede significar que todava es posible que contraiga el virus en un futuro; no quiere decir que usted sea inmune al sida) Formule preguntas al paciente con el fin de averiguar cul es la comprensin y reaccin emocional ante los resultados del anlisis 2

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Recomendaciones para la prevencin de la transmisin (explicacin detallada de las conductas de alto riesgo y directrices para la prevencin de la transmisin) Recomendaciones sobre el seguimiento de las parejas sexuales y los contactos con material para inyeccin Si el resultado es positivo, recomendaciones para no donar sangre, semen u rganos, no compartir maquinillas de afeitar, cepillos de dientes ni utensilios que puedan contener sangre Derivacin para un apoyo psicolgico adecuado: los pacientes VIH-positivos frecuentemente necesitan acceso a un equipo de salud mental (evale la necesidad de asistencia intrahospitalaria o ambulatoria; considere la terapia de apoyo individual o grupal). Los temas frecuentes consisten en el shock del diagnstico, el miedo a la muerte, las consecuencias sociales, el duelo sobre posibles prdidas y la falta de esperanza de buenas noticias Asimismo evale tambin la presencia de depresin, desesperacin, ira, frustracin, culpabilidad y temas obsesivos. Active los apoyos disponibles para el paciente (p. ej., familia, amigos, servicios comunitarios).

Estrategias para el consejo asistido 1. Actitud de dilogo Tras un anlisis inicial de la situacin biolgica y psicosocial, el mdico deber identificar las principales preocupaciones del paciente. Para ello, es fundamental el dilogo, que debe incluir por parte del mdico suficientes dosis de escucha activa, empata y refuerzo positivo. Debern evitarse los estereotipos ("voy a ver a un drogata") y los prejuicios ("qu pinta tiene"), sobre todo en el caso de los drogodependientes, y ser preciso discernir entre preocupacin (visin del paciente de su propio problema) y problema (visin del mismo desde la ptica del mdico). 2. Flexibilidad La atencin a los pacientes requiere una mezcla variable de autoridad (concepto muy alejado del autoritarismo) y tolerancia, organizacin y espontaneidad, rigidez y ternura, ortodoxia y heterodoxia, arte y ciencia. La medicina de siempre. 3. Respetar la autonoma del paciente En lo que se refiere a este punto, es bsico fomentar la capacidad de decisin y de control del enfermo (principio de autonoma personal). Esta estrategia es muy importante respecto al tratamiento antirretrovrico, ya que se debe hacer partcipe al paciente de las diferentes opciones teraputicas, explicando las indicaciones, los beneficios, los riesgos y los efectos adversos, para que colabore -no para que decida- en la toma de las decisiones. El lenguaje debe ser claro, alejado de la jerga cientfica, que informe, eduque y tranquilice, con el nico objetivo de ganar la confianza del paciente en el mdico y en el tratamiento, principio y fin de la ayuda que demanda. 4. Motivar Es preciso reforzar las actitudes positivas del enfermo y estimular en l optimismo, confianza y ganas de vivir. Por otro lado, cabe sealar que el objetivo de la orientacin psicolgica es que el paciente logre prescindir del orientador, que se ayude a s mismo y que sea capaz de ayudar a otros. 3

5. Comprobar que el paciente capta nuestro mensaje Siempre es necesario cerciorarse de que el paciente ha entendido la informacin proporcionada y las propuestas existentes. Con frecuencia, se le aportan demasiados datos en la consulta y, ocasionalmente, la explicacin es poco clara o existen diferencias culturales (bajo nivel cultural, ciertas etnias, marginales) que dificultan la interpretacin de la misma. No se puede hablar de las poblaciones de los linfocitos ("las defensas") o de los receptores como si el interlocutor fuera un inmunlogo especializado en inmunodeprimidos o trasplantes; lo mismo cabe decir en cuanto a la carga vrica y las mutaciones, terreno complicado incluso para los ms expertos. El peso agobiante de una informacin no depurada a favor del paciente puede ser peor que la propia infeccin y los factores acompaantes. 6. Implicacin de otras personas significativas. La familia, la pareja y los amigos ms ntimos del paciente son con frecuencia aliados teraputicos importantes. La pareja del paciente puede albergar sentimientos de culpa por la posibilidad de haber infectado al paciente o puede experimentar ira contra l por la posibilidad de que le infecte. La participacin de los miembros del grupo de apoyo del paciente puede ayudar al terapeuta a evaluar la funcin cognitiva de ste, as como contribuir a gestionar y planificar los aspectos financieros y de vivienda para el paciente. El resto de las personas significativas para el paciente tambin pueden beneficiarse de la atencin del terapeuta para ayudarles a afrontar la enfermedad y la prdida inminente de un amigo o un familiar.

Procedimiento psicolgico para la intervencin de pacientes con TBC En todos los cuidados la planeacin de las acciones se realizara de acuerdo a la priorizacin de las necesidades manifestadas en el paciente. Y la ejecucin se llevara a cabo tomando en cuenta los recursos disponibles (tiempo, espacio, horario, equipo y material). En primer lugar se tendr que realizar la historia clnica y la exploracin fsica completa. Las manifestaciones clnicas como fiebre, anorexia, prdida de peso, diaforesis nocturna, fatiga, tos y produccin de esputo requieren de una valoracin ms completa de la funcin respiratoria en busca de datos de consolidacin, los cuales incluyen la valoracin de los ruidos respiratorios, del frmito, egofona y matidez a la percusin. Por otra parte, se valora la disposicin emocional del paciente ante el aprendizaje, la percepcin y la comprensin de la tuberculosis y su tratamiento. Dentro de los hallazgos ms comunes en los pacientes se encuentra lo siguiente: 1. Intolerancia a la actividad fsica relacionada con oxigenacin insuficiente para las actividades de la vida cotidiana manifestado por fatiga y disnea. 2. Alto riesgo de alteracin de la nutricin por defecto relacionada con anorexia secundaria a tratamiento. 3. Riesgo de impotencia relacionada con el tratamiento de la tuberculosis. 4. Alteracin en el mantenimiento de la salud relacionado con la falta de informacin acerca de la enfermedad manifestada por incapacidad para asumir la responsabilidad para el cuidado de su salud.

Intervenciones: 1. El paciente necesita de periodos de descanso antes o despus de algunas actividades. La planificacin puede proporcionar un reposo adecuado y reducir el gasto innecesario de energa. 2. La comprensin del paciente de las nuseas y vmito como respuesta al tratamiento farmacolgico pueden reducir la ansiedad, lo que puede ayudar a reducir los sntomas. 3. La enfermedad puede afectar negativamente al concepto que el paciente tiene de s mismo y a su capacidad de alcanzar objetivos. a. Motivarlo para que exprese los efectos que tiene la enfermedad sobre: i. El trabajo del paciente ii. Las actividades de ocio y recreo. iii. Las responsabilidades del rol. iv. Las relaciones interpersonales. 4. Para planificar intervenciones eficaces se debe determinar si el paciente normalmente busca cambiar sus propios comportamientos para controlar los problemas, o si por el contrario espera que otras personas o que otros factores externos controlen los problemas. a. Ayudar al paciente a identificar fuerzas y factores positivos personales. b. Se deber intentar que el paciente no se fije solamente en las limitaciones. 5. Alteracin en el mantenimiento de la salud relacionado con la falta de informacin acerca de la enfermedad manifestada por incapacidad para asumir la responsabilidad para el cuidado de su salud. a. Proporcionarle la informacin necesaria sobre su padecimiento y tratamiento. b. Explicar medidas encaminadas a prevenir la diseminacin de la enfermedad. i. Taparse la boca y la nariz al estornudar o toser ii. Tirar los pauelos usados en una bolsa de papel. c. Explicar medidas encaminadas a prevenir recurrencia de la infeccin. d. Seguir todo el tratamiento antibitico y notificar cualquier efecto secundario. i. Si el paciente comprende el proceso patolgico y sus posibles complicaciones, esto puede animar a cumplir el rgimen teraputico. ii. Animar al paciente a no interrumpir su tratamiento farmacolgico

FLUXOGRAMA Diagnstico de VIH/SIDA

Asesoramiento previo al anlisis de VIH

Asesoramiento posterior al anlisis de VIH

Consulta psicolgica Calidad de vida Respuesta al tratamiento Dx. psiquitricos Valorar Potencializar Cambios de comportamiento Nuevos hbitos saludables Mejorar el cumplimiento teraputico

Intervencin especializada Implementacin psicoterapias

Facilitar, apoyar y contribuir para que el paciente pueda reorganizarse y continuar afrontando su presente y futuro

Consejo asistido

Actitud de dilogo Estrategias

Respetar la autonoma del paciente

Flexibilidad

Motivar

Comprobar captacin del mensaje

Implicacin de personas significativas

FLUXOGRAMA Diagnstico de TBC

Consulta psicolgica Calidad de vida Reacciones adversas del tratamiento Dx. psiquitricos Valorar Informar Cmo es la enfermedad Tratamiento farmacolgico Medidas de prevencin de diseminacin y recurrencia

Intervencin especializada Implementacin psicoterapias

Facilitar, apoyar y contribuir para que el paciente pueda reorganizarse y continuar afrontando su presente y futuro

Consejo asistido Reducir la ansiedad Respetar la autonoma del paciente

Estrategias Actitud de dilogo Flexibilidad

Motivar

Comprobar captacin del mensaje

Implicacin de personas significativas

Cumplir el rgimen teraputico y no interrumpirlo

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Muoz A, Rodrguez F. Apoyo psicolgico a los pacientes infectados por el VIH. Disponible en http://ww2.ttmed.com/sinsecc.cfm?http://ww2.ttmed.com/arg_sida/texto_art_long.cfm ?ID_dis=212&ID_Cou=20&ID_Art=979&ComeCover=Y&ID_dis=212&ID_cou=20 Kaplan H, Sadock. Sinopsis de psiquiatria. Ed. Mdica. 10 ed. Buenos Aires 2009. Vlez H, Rojas W. Fundamentos de Medicina. Psiquiatra. Ed CIB. 4 ed. Colombia 2004. Herrera O. Cuidados de enfermera a pacientes con tuberculosis pulmonar. Mxico 2007 Disponible en: http://cdigital.uv.mx/bitstream/12345678/968/1/tesis-0272.pdf

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