CLÍNICA PSICOSOMÁTICA DE LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS

1. EVALUACIÓN

La mayoría de los equipos de trasplante reconoce la importancia de la evaluación psicológica del

candidato al trasplante la cual, después de haber sido considerada de manera puntual en los casos más
difíciles, se ha hecho progresivamente más o menos sistemática.

A esta evaluación se le asignan dos papeles fundamentales: la búsqueda de contraindicaciones para el

trasplante y un mejor conocimiento de la personalidad de cada paciente para permitir un
acompañamiento adecuado antes, durante y después del trasplante. Hay que destacar que la mayoría de
las publicaciones sobre la evaluación psicológica preoperatoria se refieren al trasplante de corazón.

El objetivo inicial de esta evaluación es el de poner de manifiesto las contraindicaciones psicológicas para
el trasplante, precisando en especial el riesgo de no observancia medicamentosa después del mismo. La
no observancia toma en este caso un aspecto de amenaza vital inmediata. Didlake et al comunican una
incidencia del 4,7 % de rechazos del trasplante por no observancia en 531 pacientes trasplantados
renales. Este porcentaje está probablemente subestimado.

Los factores mencionados por la mayoría de los autores como contraindicaciones importantes son:

1. Toxicomanía.
2. Alcoholismo.
3. Antecedentes de no observancia medicamentosa.

Frieson y Lippmann refirieron que en una serie de setenta candidatos al trasplante cardíaco, trece fueron
excluidos por motivos psiquiátricos (abuso de tóxicos, personalidad antisocial o alteración de las
funciones intelectuales). En la misma serie, de los diecisiete pacientes aceptados en la lista de trasplante
y que presentaban antecedentes psiquiátricos, cuatro dieron muestras ulteriores de mala observancia
postoperatoria.

Freeman et al adoptan una posición interesante al mencionar los antecedentes psiquiátricos como
factores de riesgo postoperatorio. Además, destacan que los pacientes que han tenido antecedentes
psiquiátricos suelen manifestarse más insatisfechos con los resultados del trasplante que los demás.

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 Estos autores crean una entidad particular que se encuentra entre la indicación y la contraindicación
formal para el trasplante, que designan con el término de «reserva en cuanto a la aptitud para recibir un
órgano trasplantado» (los pacientes clasificados de este modo presentaban una amplia gama de
trastornos psiquiátricos pasados o presentes). De los diecinueve pacientes clasificados de esta forma,
catorce han presentado complicaciones psiquiátricas o quirúrgicas durante el postoperatorio.

Sin embargo, se exige prudencia cuando se trata de la exclusión, basada en criterios psiquiátricos, de
cualquier paciente de un protocolo de trasplante. Sólo el alcoholismo reciente y la toxicomanía, dado que
reflejan un juego con la muerte, constituyen factores disuasivos para la mayoría de los equipos. Así, para
los trasplantes cardíacos y hepáticos, se suele exigir un período de abstinencia de un año, pero si existe
una indicación urgente, puede aceptarse un plazo más breve.

Finalmente, resulta difícil predecir una mala observancia tomando como base los trastornos psiquiátricos
a partir de una única evaluación clínica. Es conveniente destacar que el trasplante es posible en
numerosos casos psicopatológicos: psicosis equilibrada, psicosis maníacodepresiva y trastornos de la
personalidad. El papel del psiquiatra no consistirá en excluir a estos pacientes, sino en prever una ayuda
adaptada desde el momento de la evaluación.

La segunda etapa de la evaluación consiste en detectar, por medio de una entrevista semidirectiva, el
funcionamiento psíquico actual y pasado del paciente, para disponer así de elementos de referencia
cuando aparezcan eventuales complicaciones.

Es importante evaluar, sobre todo el nivel de depresión y de ansiedad, para lo cual algunos autores
proponen recurrir a cuestionarios específicos. Se debe prestar especial atención a las capacidades de
adaptación del paciente frente a los acontecimientos traumáticos de su vida (duelos, enfermedades
anteriores). Los mecanismos de defensa a los que el paciente recurre en esta situación excepcional, el
mantenimiento o no de una actividad fantasmática, en fin, la expectativa expresada respecto del
trasplante, completan la evaluación del futuro trasplantado.

Cada vez que sea posible, se entrevistará y evaluará el entorno del paciente y, particularmente a la
pareja, con el objeto de reunir el máximo de información sobre el paciente, sobre su lugar en la familia,
sus capacidades de adaptación pero, sobre todo, para evaluar la calidad del apoyo que constituye el
entorno y para medir el grado de implicación de este último en el proyecto de trasplante.

Se ha prestado poca atención a la evaluación del donante, pero algunos autores la proponen
sistemáticamente (particularmente en el trasplante de médula, donde la cooperación del donante debe
estar garantizada, ya que una vez que se practica la irradiación total no hay posibilidad de volver atrás):
de este modo se toman en cuenta la estabilidad psíquica, el grado de ambivalencia del donante, las

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 presiones familiares para la donación, la motivación y, por último, la estructura de personalidad del
donante.

La vivencia del donante varía según se trate de un trasplante de médula o de un trasplante renal: en
este último caso el donante va a perder definitivamente uno de sus órganos, lo que no ocurre en los
trasplantes de médula. También se ha descrito la dependencia ambivalente que se desarrolla casi
siempre entre donante y receptor de una misma familia. El psicólogo puede ejercer una tarea de
preparación al donante para la cirugía.

2. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

El período de espera para un trasplante genera trastornos psíquicos múltiples. Mumford et al llevaron a
cabo un interesante análisis de la literatura sobre la intervención psicoterapéutica preoperatoria en los
cardíacos. Su estudio muestra que los pacientes que tuvieron esta consulta preoperatoria permanecieron
hospitalizados menos tiempo que los demás.

Después del trasplante, la entrevista con el psicoterapeuta puede permitir la verbalización de

sentimientos de culpabilidad, de dependencia o de angustia respecto del nuevo órgano. También puede
ser de gran apoyo durante los momentos dolorosos o deprimentes, como episodios de rechazo o de
infección. Asimismo, la psicoterapia de apoyo puede ayudar al paciente a separarse del equipo médico
en las mejores condiciones cuando se le da el alta.

El trasplante constituye también una verdadera prueba para la familia del paciente, que en la mayoría de
los casos ha vivido múltiples angustias vinculadas a la evolución de una enfermedad crónica hacia su
fase terminal. Aun muy afectada, la familia conserva un papel protagónico, y merece la pena favorecer
su participación activa en el tratamiento del paciente. Así, el psicoterapeuta puede asistir a la familia o al
cónyuge en los momentos más difíciles (rechazos, infecciones) o bien cuando emergen antiguos
conflictos, que pueden reactivarse por la situación de dependencia extrema inducida por el trasplante, al
menos durante la hospitalización inicial. También puede ayudar a los padres a expresar su culpabilidad
latente, casi siempre presente, cuando se trata de un niño gravemente enfermo y luego trasplantado.

Finalmente, el psicoterapeuta también puede aportar su apoyo a todo el equipo médico. Esta
contribución suele tener lugar en las reuniones de equipo, que apuntan esencialmente a explicar las
dificultades de tratamiento de los pacientes:

1. Decepción cuando un paciente, particularmente investido afectivamente, no responde a la

expectativa general del equipo.
2. Hostilidad cuando algunos pacientes no cooperan lo suficiente.

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 3. Dificultades para hacer el duelo de pacientes particularmente investidos en caso de deceso o,
simplemente, después del alta.

3. COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS DE LOS TRASPLANTES

3.1 Período de pretrasplante

Para la mayoría de los pacientes que presentan un fallo orgánico grave, el período de pretrasplante está
asociado a una rápida decadencia física, incluso a un estado de invalidez total. Los pacientes con
insuficiencia renal sometidos a diálisis pueden, en la mayoría de los casos, mantener una inserción
socioprofesional y una autonomía aceptable. Sin embargo, las complicaciones que aparecen con la
diálisis iterativa así como las múltiples limitaciones del tratamiento paliativo constituyen un contexto
físico comparable, aunque menos dramático, a aquel en el que se hallan los candidatos a otros tipos de
trasplante.

El peso de la realidad vivida y las consecuencias directas de los fallos orgánicos subyacentes, incluso de
los tratamientos administrados, muestran la frecuencia de los trastornos ansiosodepresivos y de los
psicosíndromes orgánicos en esta fase de pretrasplante.

3.1.1 Ansiedad y depresión

Las manifestaciones ansiosodepresivas son las más frecuentes. Mai et al utilizan una forma modificada
del Present State Examination y hallan estas manifestaciones en 34 de los 66 pacientes evaluados antes
de un trasplante cardíaco.

House et al muestran que depresión y confusión mental son los trastornos psiquiátricos prevalentes en
candidatos al trasplante hepático. En los niños que esperan un trasplante de médula, se observa
esencialmente depresión y ansiedad, pero también reactivación de conflictos conyugales entre los padres
(Gardner et al).

El peso y las consecuencias de la depresión se han estudiado más profundamente en los pacientes con
insuficiencia renal: Viederman (1994) estima que el 13 % de los pacientes con insuficiencia renal harán
una tentativa de suicidio. La incidencia del suicidio en esta población es, según los autores, de 100 a 400
veces superior a la de la población general, si se incluye la no observancia y todos los medios de suicidio
pasivo.

Los trastornos ansiosodepresivos, considerados como trastornos adaptativos, requieren ante todo un
apoyo psicológico apropiado para el paciente (incluso para su entorno, en especial el cónyuge), que
favorezca la verbalización y sobre todo que refuerce las capacidades para «afrontar» («coping») una
realidad amenazadora.

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 El tratamiento de la ansiedad y de la depresión puede requerir también el uso de psicofármacos, que
utilizaremos con estas consideraciones:

1. En los pacientes con insuficiencia renal, los antidepresivos suelen tolerarse bien pero a menudo
se precisan dosis más pequeñas de las que se prescriben normalmente, debido a la eliminación
renal de la mayoría de los productos.
2. En los pacientes con insuficiencia cardíaca, se preferirán los antidepresivos de nueva generación
a los tricíclicos clásicos, debido a los riesgos cardiotóxicos de estos últimos.
3. En los pacientes con insuficiencia hepática, se debe preferir el oxazepam a los otros ansiolíticos,
por su eliminación esencialmente urinaria; los antidepresivos se utilizarán con una determinación
regular de su nivel sanguíneo.

3.1.2 Trastornos mentales orgánicos (o psicosíndromes orgánicos)

Puede tratarse de síndromes confusionales, asociados o no a manifestaciones delirantes de tipo oniroide,
excepcionalmente de trastornos cognitivos, delirantes, alucinatorios o distímicos, sin trastornos de la
atención y de la vigilancia, en un estado de conciencia claro. Trzepacz halló el 30 % de síndromes
confusionales según los criterios DSM IV, entre 40 pacientes que esperaban un trasplante hepático.

En los candidatos al trasplante cardíaco, la confusión mental resulta principalmente de la disminución de

la perfusión cerebral. Freeman et al, utilizando el Mini Mental State de Folstein, hallan sólo el 3 % de
síndromes confusionales entre los 70 pacientes evaluados.

Las encefalopatías por aluminio o fósforo pueden hacer aparecer la evolución de una insuficiencia renal
durante la diálisis.

La frecuencia de estas observaciones varía según los criterios diagnósticos de trastorno mental orgánico,
pero un síndrome de este tipo debe ser buscado de manera sistemática ya que si no hay tratamiento
sintomático puede ser perjudicial para el futuro del trasplante: un síndrome confusional puede provocar
fallas en la comprensión del proyecto de trasplante y podría aumentar los trastornos psiquiátricos
postoperatorios.

Así, los trastornos mentales orgánicos a veces pueden manifestar una mejoría durante el tratamiento:

1. Los pacientes con insuficiencia renal pueden gozar de un complemento de diálisis peritoneal.
2. Se puede intentar una eliminación de los metabolitos tóxicos en los pacientes con encefalopatía
hepática (lavado con lactulosa, etc.).
3. En cuanto a los pacientes con insuficiencia cardíaca, sus funciones cognitivas pueden mejorar
con el tratamiento antiarrítmico y un soporte circulatorio.

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 3.2 Período posterior al trasplante
Varias publicaciones señalan la incidencia relativamente elevada de trastornos psiquiátricos en el período
posterior al trasplante.

3.2.1 Trastornos ansiosos

Constituyen los trastornos más frecuentes. Penn y Bunch encontraron una incidencia del 32 % de
dificultades emocionales tras un trasplante hepático, pero incluyen en su estadística los trastornos
depresivos. Precisan que la mayoría de los pacientes experimentan en un grado variable ansiedad y/o
depresión tras una complicación, un tratamiento difícil o un estado doloroso.

3.2.2 Trastornos del humor

Estos trastornos son frecuentes y aparecen generalmente al final de la hospitalización. Según Freeman,
las personas más expuestas son aquellas que presentan antecedentes de trastornos del humor o una
personalidad patológica. La depresión suele acompañar una vivencia de desilusión: puede ser el
resultado de expectativas insatisfechas, de deseos no realizados o de dificultades relacionales que el
trasplante no ha podido borrar. Además, todo trasplante, incluso aquel cuyo resultado fue favorable,
implica un trabajo de duelo inevitable:

1. Duelo de una función corporal o de un órgano que el órgano implantado sustituye.

2. Duelo, a veces, de las relaciones privilegiadas que se habían establecido entre el paciente y el
equipo sanitario (es el caso de ciertos pacientes con insuficiencia renal durante la diálisis).
3. Duelo por el donante anónimo, cuya muerte ha podido ser deseada en secreto para que se
pudiera realizar el trasplante.

3.2.3 Confusión mental

Se observa sobre todo en los trasplantados cardíacos y hepáticos en el período postoperatorio
inmediato, pero era mucho más frecuente en los trasplantes renales en los años sesenta, cuando las
dosis de corticoides necesarias para asegurar la inmunosupresión eran más elevadas. En cuanto a la
ciclosporina, que constituye el principal tratamiento antirrechazo, comporta una cierta cantidad de
efectos secundarios en el riñón, el hígado y el sistema nervioso central, y se la ha considerado como la
causa de ciertas confusiones mentales (en especial en los trasplantes hepáticos). En todos los pacientes,
esta toxicidad es reversible tras la interrupción transitoria o la disminución del tratamiento con
ciclosporina.

3.2.4 Episodios psicóticos agudos

Pueden aparecer varios días (a veces 2 a 4 semanas) después de la intervención. Los temas del delirio
son variables, en general de tipo persecutorio, pero puede tratarse también de la negación de la
intervención en sí o incluso de la negación de la afección causal.

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 En el trasplante de corazón, la incidencia de estos episodios puede ser comparable a la de cualquier
cirugía torácica.

Existe una discusión sobre el origen de estos trastornos entre «organicistas» (que defienden la hipótesis
tóxica o involucran la circulación extracorporal) y los «funcionalistas» (que insisten en el papel del
entorno traumático). A los trastornos del sueño, a la pérdida de los ritmos fisiológicos y a la angustia de
muerte presente en los servicios de reanimación se les agrega, en los servicios donde se privilegian los
aspectos técnicos, la perturbación de los contactos interpersonales, originada por las indispensables
precauciones de asepsia que se deben tomar con los pacientes inmunodeprimidos (máscaras, casacas,
guantes, etc.).

Ciertas medidas pueden contribuir en la prevención de dichas descompensaciones psicóticas: relación

médico-enfermo más estrecha y más personalizada, que tenga en cuenta elementos de la personalidad
del paciente, presencia de objetos que provengan del universo familiar y lucha contra los trastornos del
sueño.

3.2.5 Descompensación de una afección psiquiátrica anterior

En los pacientes que presentan antecedentes psiquiátricos se puede observar una exacerbación o una
descompensación de la patología anterior durante el período, particularmente difícil, posterior al
trasplante. Las afecciones más graves, como la psicosis maniacodepresiva o la esquizofrenia requieren,
evidentemente, una vigilancia particular luego del trasplante.

4. VIVENCIA DEL TRASPLANTADO

El trasplante constituye un campo a veces dramáticamente nuevo, que obliga al Yo a «encontrar un

sentido», a veces a cambio de representaciones irracionales y ansiógenas, y moviliza los mecanismos de
defensa más arcaicos.

Viederman (1984) fue uno de los primeros en insistir sobre la dificultad que tiene el aparato psíquico del
trasplantado para integrar una experiencia vital, fundamentalmente diferente de las anteriores.

4.1 Representación del trasplante y del órgano trasplantado

4.1.1 Integración de un nuevo órgano

Hay que destacar el aspecto progresivo y discontinuo de la integración de un nuevo órgano en el
esquema corporal. En general, los pacientes no pueden considerar al órgano trasplantado como una
parte de ellos mismos, sino como un objeto extraño sobre el cual no tienen ningún derecho. El proceso
de asimilación de un nuevo órgano implica a los mecanismos de incorporación, de introyección y de

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 identificación. Así, refiriéndose a los trasplantes de riñón, dicho autor conceptualiza tres fases de
«internalización» o de «paso psíquico»:
1. El estadio inicial es el del «cuerpo extraño»: el órgano trasplantado es percibido como algo
agregado al propio cuerpo; esta catexia propicia tanto las angustias de persecución como la
idealización del órgano trasplantado. Sin embargo, el cuerpo extraño también puede ser vivido
como un objeto valioso y frágil: pueden surgir sentimientos protectores respecto del nuevo
órgano.
2. En el estadio siguiente, el de la «incorporación parcial», el paciente piensa menos en la novedad
del órgano.
3. El estadio final o de «incorporación completa» se caracteriza por la aceptación del nuevo
órgano, a tal punto que ya no hay conciencia espontánea del mismo.

Basch, quien estudió también la integración física de los trasplantes renales, formula la hipótesis según
la cual la asimilación de un nuevo órgano no se efectúa a través de estadios sucesivos, sino más bien
mediante modos particulares de cada paciente, relacionados con el funcionamiento psíquico anterior del
trasplantado, sus otras relaciones de objeto, y también con las particularidades de la experiencia del
trasplante.

4.1.2 Fantasmas implicados en los trasplantes

Un enfoque psicodinámico de los pacientes dializados renales y los trasplantados renales permite
considerar una serie de puntos relativos a todo trasplante de órgano. El primero de estos temas consiste
en saber si un paciente, confrontado a la situación nueva del trasplante puede hacer funcionar los
procesos de fantasmatización.

Crombez y Lefebvre sugieren que la responsable de la pobreza y del aspecto fijo de los fantasmas sería
la cronicidad, más que la hemodiálisis en sí. Para estos autores, la «petrificación de los fantasmas»
aparecería como la adaptación regresiva frente a la angustia de muerte siempre asociada a la diálisis. La
realización del trasplante aparecería entonces como la posibilidad de mantener un proyecto de vida y
permitiría una expresión menos angustiante de los riesgos de muerte.

Todo trasplante expone al paciente a la eventualidad de su propia muerte pero también a la idea de la
mutilación y, a menudo, de la muerte del donante (excepto los trasplantes de riñón o de médula con
donante familiar vivo). Mutilación y muerte son temidas y conjuradas por toda una gama de mecanismos
de defensa: negación, evasión impetuosa en la intervención y síntomas de aspecto maníaco. La realidad
del acto quirúrgico reactualiza fantasmas y angustias de castración y de fragmentación.

El enfermo también debe hacer el duelo de la parte de sí que ya no sirve (ineficaz, incluso hostil, en el
caso del trasplante de médula), objeto malo que será sustituido por una parte similar y ajena: el órgano

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 del donante. Pero el trasplante también representa la vida: es vivido como un medio de borrar la
enfermedad y como una “resurrección”: algunos autores han hablado, incluso, de “síndrome de Lázaro”.

Muchos pacientes han comparado sus órganos trasplantados a “un nuevo hijo” y el trasplante a un
parto. Esta visión de resurrección constituye una defensa poderosa contra la angustia de muerte, dando
lugar a fantasmas arcaicos de omnipotencia y a sueños de inmortalidad. Cabe destacar que las esposas
de los trasplantados cardíacos también pueden vivir la espera del trasplante de su marido como un
embarazo y la realización del trasplante como un alumbramiento.

El otro tema que aparece con mucha frecuencia se refiere más precisamente al cuerpo del paciente,
poseído, habitado por el espíritu del donante. A veces el paciente puede tener la sensación de “vivir de a
dos en el mismo cuerpo” o el fantasma de una nueva juventud, fantasma compartido, no sin algunos
celos, por el cónyuge del trasplantado. La identidad sexual del donante también origina interrogantes,
sobre todo cuando el donante es del sexo opuesto y el receptor teme adquirir sus características
sexuales.

A esta dimensión fantasmática se agregan en la realidad las modificaciones corporales, relacionadas con
las distintas drogas inmunosupresoras (corticoides), y el cuidado del punto de biopsia y las cicatrices.

4.2 Reacciones psicológicas propias de cada estadio

Ciertos autores han puesto de manifiesto, para cada tipo de trasplante de órgano, diferentes estadios en
la adaptación psicológica de los pacientes, acompañados cada uno de una tonalidad emocional distinta.

4.2.1 Propuesta de trasplante

Siempre es un choque para el paciente, ya que significa que no hay alternativa terapéutica y confirma el
límite de la esperanza de vida. Por lo tanto, puede ser recibida con incredulidad o renovada esperanza.
En determinados contextos clínicos (miocarditis virales, ciertas aplasias), el trasplante se propone con
relativa urgencia y hay muy poco tiempo para la adaptación emocional. Se observan entonces reacciones
de estupor, ira, negación, que pueden ir hasta el rechazo del trasplante.

4.2.2 Evaluación de pretrasplante

Para los pacientes el trabajo de adaptación consiste principalmente, durante la fase de evaluación, en
resolver su ambivalencia respecto del trasplante y así tomar la decisión de aceptarlo o rechazarlo.

La gran ansiedad de estos pacientes en cuanto a su admisión en un protocolo de trasplante suele

llevarlos a presentarse de manera idealizada como “buenos candidatos”, o por el contrario, cuando el
psicólogo es percibido como alguien investido con el poder de decisión, a aumentar su discapacidad y a
dramatizar su sufrimiento físico para que la decisión del trasplante se tome lo antes posible: en
situaciones así es fundamental explorar todos los aspectos de la ambivalencia y está claro que los

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 trastornos del comportamiento de este período siempre mejoran cuando los pacientes pueden expresar
sus sentimientos contradictorios.

4.2.3 Período de espera

Requiere una doble capacidad de adaptación, ya que se trata a la vez:

1. De aceptar la pérdida del control ante una situación de muerte inminente.

2. De aceptar la dependencia total del equipo médico. La ansiedad aumenta progresivamente, al
mismo tiempo que el deterioro somático. Ante la inquietud siempre presente de morir antes del
trasplante, los pacientes se tornan irritables y se deprimen.

En el trasplante cardíaco suelen verse, durante este período, mecanismos de interrupción del
pensamiento, de escotomización de la angustia y de negación, de defensa mediante la acción. Se cree
que esta barrera defensiva protege la vitalidad del aparato psíquico y se pone al servicio de la protección
de la integridad psicosomática. En el caso del trasplante de médula, este período corresponde también al
inicio del aislamiento (para evitar toda infección). Así comienza una preparación de 10 días, que
comprende una irradiación total o un tratamiento inmunosupresor intensivo.

Con el estrés del aislamiento y ante la imposibilidad de volver atrás, los rasgos de personalidad se
intensifican, el paciente obsesivo quiere tomar el control, el paciente dependiente sufre una regresión, el
paciente inhibido se retrae y se multiplican las quejas somáticas.

En el caso del trasplante renal, este período está mucho menos cargado emocionalmente ya que, a
diferencia de los otros trasplantes, no existe un «punto sin retorno». Ante el fracaso del trasplante
siempre se puede volver a la hemodiálisis.

4.2.4 El trasplante en sí
En el caso de la médula ósea, se trata de un episodio breve, sin historia, con un valor sobre todo
simbólico ya que la técnica médica es muy simple (simple infusión de médula).

En el caso de los otros trasplantes, se trata de una intervención quirúrgica que puede comportar todos
los riesgos de la cirugía abdominal o torácica. Además, para el corazón o el hígado existe un riesgo de
muerte inminente debido al no funcionamiento del órgano trasplantado.

4.2.5 Período de convalecencia

Según la experiencia de los autores en trasplantes cardíacos, la expresión fantasmática reaparece
durante el período postoperatorio; el donante puede ser evocado y los pacientes pueden exteriorizar con
más facilidad sus sentimientos de culpabilidad, mostrando en especial su gratitud por ciertos médicos.
Algunos trasplantados tienden a gozar con intensidad su nueva vida (lo que a veces lleva a la negación

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 de la intervención); otros, por el contrario, entran con grandes escrúpulos en esta fase, se vigilan
constantemente, están siempre dispuestos a volver al hospital para protegerse de la angustia de muerte
que no los abandona.

En el caso del trasplante de médula, no se trata realmente de convalecencia, sino de un período de

espera que a veces puede parecer interminable. Con frecuencia se ven en este período actitudes de
retraimiento y de disminución de la colaboración del paciente. Puede aparecer la reacción del implante
contra el receptor: se trata del resultado paradójico del trasplante de médula, que provoca ira y
depresión en el paciente, que se siente traicionado por el fracaso del trasplante.

La reacción depresiva se acentúa por el período de aislamiento prolongado y la necesidad de

tratamientos inmunosupresores, que pueden presentar efectos secundarios indeseables. La familia
necesita apoyo en esta etapa, ya que es raro que el donante no se sienta culpable de esta reacción
inmunológica contra el receptor.

En el caso de los otros órganos, este período es posterior a la hospitalización en la unidad de cuidados
intensivos (breve para el riñón, alrededor de una semana para el corazón y el hígado). Se lo describe
como una «luna de miel», un renacimiento. La euforia relativa que se observa suele estar relacionada
con una mejoría sintomática significativa, que contrasta con la cantidad considerable de trastornos
psicóticos agudos referidos durante dicho período.

4.2.6 Primer episodio de rechazo

A menudo, este primer episodio de rechazo le pone fin, de manera brutal, a la euforia del período
postoperatorio: siempre, o casi siempre, le sigue un episodio depresivo.

Muchos son los pacientes que tienen la impresión de haber cambiado una enfermedad por otra. En
general, el momento depresivo cede con la interrupción del episodio de rechazo.

Algunos autores han tratado de relacionar ciertos episodios de rechazo agudo, con posterior deceso del
trasplantado, con la pérdida reciente de un miembro del entorno cargado afectivamente.

Eisendrath ha observado ocho veces, entre 11 pacientes fallecidos después de un trasplante de riñón,
experiencias de duelo, de abandono por parte de la familia, o episodios de angustia y pánico. Si bien
este estudio es antiguo y de metodología discutible, lleva sin embargo a interrogarse sobre la relación
entre el estado psicológico del paciente y la viabilidad del órgano trasplantado.

4.2.7 Alta médica

El alta médica, siempre esperada, se asocia generalmente a sentimientos ambivalentes. Frecuentemente
va acompañada de ansiedad, relacionada en general con una angustia de abandono, a la que conduce a

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 veces la actitud de los terapeutas, los cuales se focalizan más en el desarrollo de la hospitalización en sí
que en el regreso del paciente a una vida normal: es conveniente preparar este período con el paciente
y su familia para definir lo que llamamos “una vida normal” en el trasplantado. En este caso, la garantía
que ofrece un seguimiento psicoterapéutico es fundamental.

4.3 Entorno del paciente trasplantado

La importancia del estudio de la dinámica familiar del futuro trasplantado ha sido precozmente
destacada en la historia de los trasplantes de órganos. Se han verificado cambios en las relaciones
familiares, en particular cuando el donante es un familiar. Sin embargo, pocos autores han destacado el
papel activo que podía ocupar la familia y el entorno social del paciente trasplantado: hemos constatado
repetidamente, durante las entrevistas realizadas antes y después del trasplante, el contraste entre las
actitudes y las palabras del enfermo y las de su pareja o sus hijos es sorprendente.

Aunque el paciente no puede pensar y evocar todo, se observa que su entorno aborda muy a menudo y
de manera directa la angustia de muerte asociada al trasplante. Se podría decir incluso que el entorno
funciona durante un tiempo como auxiliar del aparato psíquico del paciente. Así, ofrece apoyo y
contención al enfermo.

La evaluación de la estabilidad de la pareja, de la distribución de los papeles familiares, de la implicación

del cónyuge en el proyecto del trasplante son puntos esenciales a los que conviene prestarles una
atención particular, ya que estos elementos tienen un valor pronóstico considerable.

Es igualmente esencial, en un proyecto terapéutico en el cual la combatividad del paciente pueda fallar,
establecer una alianza terapéutica al menos con uno de los miembros de su entorno.

5. CALIDAD DE VIDA DESPUÉS DEL TRASPLANTE

Los resultados de las publicaciones son globalmente alentadores para las distintas realidades que
constituyen los trasplantes cardíacos, renales, medulares y hepáticos. Así, en un estudio realizado en
Stanford, en 100 personas trasplantadas cardíacas, Lough et al muestran que la calidad de vida es
buena a excelente para el 89 % de los pacientes. El 82 % de las personas trasplantadas se declara
satisfecha con su vida cotidiana. Los pacientes consideran que la realización de sí mismos, la capacidad
de proyección en el futuro, la percepción de sí mismos, la calidad del apoyo social y el sentido de la
independencia, han cambiado de manera significativamente positiva.

Sin embargo, los trasplantados cardíacos expresan con bastante frecuencia un cierto número de
síntomas, que sólo tienen un impacto mínimo en su satisfacción global por haber sido trasplantados,
pero que igualmente plantean interrogantes al cuerpo médico: se trata de trastornos relacionados con la

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 modificación del aspecto físico (cara de «luna llena», hirsutismo) y sobre todo trastornos sexuales
(impotencia, disminución de la libido).

En una pequeña serie retrospectiva de 17 pacientes que recibieron un trasplante de médula, Hugeveld
muestra que la mayoría muestran flexibilidad emocional y una importante capacidad de adaptación
afectiva. Más de los dos tercios de los pacientes notan cambios positivos en su vida. Sin embargo, cerca
de la mitad se queja de trastornos sexuales. Globalmente, casi todos los pacientes lamentan que se los
haya preparado insuficientemente para los problemas emocionales y sexuales que se encuentran tras el
alta.

Para Surman, en una serie de trasplantados renales, la mayoría de los pacientes presentan una mejor
calidad de vida tanto desde el punto de vista familiar como profesional. El 84 % recuperó una actividad
sexual comparable a la que existía antes de la enfermedad.

Estos resultados, a veces muy alentadores y otras más mitigados, no evitan la persistencia, a menudo
problemática, de una gran dependencia médica, que se mantiene por el riesgo siempre presente de un
nuevo rechazo, más grave que los anteriores, o de una nueva complicación del tratamiento antirrechazo.

A nosotros nos sigue impresionando cada día el hecho de que una intervención médico-quirúrgica de
esta magnitud (en España somos número 1) no implique, en todos los casos, un seguimiento
psicoterapéutico de la misma intensidad.

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