->>HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL EN EDAD REPRODUCTIVA<<-

Dr Beltrán
Sangrado de la cavidad uterina
● Los problemas menstruales son un trastorno frecuente casi que el 30% de las consultas al ginecólogo son por esta
causa
● Prevalencia 7-48%
● Usualmente describen ciclos irregulares/doloroso
● Ocasionales sangrados impredecibles y fuertes que requieren intervención inmediata
● Impacto en la calidad de vida según el grupo etario.

Definiciones
Hace un tiempo se utilizaba una terminología ambigua que no había sido estandarizada, para el 2009 la FIGO
aceptaron una nueva terminología que se utiliza actualmente

LO QUE YA NO SE DEBERÍA USAR

Hemorragia uterina disfuncional: Era un término que se utilizaba para una hemorragia de tipo ovulatorio
▪ Menorragia: Sangrado menstrual pesado
▪ Metrorragia:sangrado intermenstrual
Abreviaturas aceptadas:
● HUA crónica: sangrado anormal en volumen, regularidad, presente la mayoría de veces los últimos 6 meses
● HUA aguda: episodio de sangrado en una mujer no embarazada de suficiente cantidad para requerir
intervención inmediata para prevenir mayor pérdida sanguínea
● HMB: Sangrado menstrual pesado
● HPMB: Sangrado menstrual pesado y prolongado
● IMB: Sangrado intermenstrual
● PMB: Sangrado postmenopausico
Ciclo normal
● Cada 23-45 días y de 3-7 días duración
○ Frecuente es <24
○ Infrecuente >38
● En relación a su variación ciclo a ciclo durante un año
○ Ausente: No hay sangrado
○ Regular: + ó - 2 a 20 días
○ Irregular: variación >20 días

● Duración
○ Prolongada: >8 días
○ Normal: 4.5-8 días
○ Corta <4.5 días
● 30-40 ml (3-6 toallas o tampones/día o 10-15/ciclo)
● Cambio cda 1-2 h y >7 días → hemorragia excesiva

→ Alteraciones de la regularidad
● Sangrado menstrual irregular: Sangrado de más de 20 días de duración de ciclos individuales durante un
periodo de un año
● Sangrado menstrual ausente (Amenorrea): No sangrado en un periodo de 90 días
● Sangrado menstrual infrecuente: Uno o dos episodios en un periodo de 90 días
● Sangrado menstrual frecuente: Más de 4 espacios en un periodo de 90 días
● Sangrado menstrual pesado (HMB): Pérdida de sangre menstrual excesiva que interfiere con la calidad de
vida estado físico, emocional social y que puede ocurrir con la presencia de otros síntomas.
● Sangrado menstrual pesado y prolongado: No es tan frecuente como HMB, pero igual se puede dar
 ● Sangrado menstrual ligero: Basado en la queja del paciente, rara vez asociado a patología
● Sangrado menstrual prolongado: > 8 días
● Sangrado menstrual acortado: Sangrado < 2 días
● Sangrado irregular no menstrual: Ocurre de manera irregular, en periodos cortos puede estar asociado a
patologías malignas o condiciones benignas de tipo estructural como istmocele
● Sangrado postmenopausico: Después de un año de una menopausia conocida
● Sangrado precoz: < 9 años

Causas PALM O COEIN = Clasificación FIGO para HUA

PALM: Patologías o entidades estructurales

que se podrían identificar mediante
imágenes, estudios histopatológicos o algún
procedimiento qx
COEIN→Son enfermedades no estructurales
y no se ve en la histopatología

Pólipos: Proliferaciones epiteliales de tejido vascular, glandular, conectivo y fibromuscular son a menudo
asintomática aunque cuando presenta síntomas el más frecuente es HUA, representa el 39% de HUA en
premenopáusicas y 21-28% en posmenopáusicas, aumenta el riesgo de malignidad que si bien es cierto es bajo
puede alcanzar tasas hasta del 12%
En la clasificación palm se reporta únicamente como presente/ausente. Se puede sospechar con la clínica de HUA y
una ecografía que es el primer estudio que se le realiza a una paciente con HUA o con histerosonografía→ ecografía
en la cual se inyecta medio de contraste o en la histeroscopia
No tiene en cuenta el tamaño ni el tipo, en algunas otras situaciones las pacientes tienen endometrio
polipoides(muchas lesiones chiquitas)
Adenomiosis: Endometriosis dentro del útero (presencia de material glandular endometrial en el miometrio)
Diagnóstico usualmente subestimado 5-70% s, generalmente se diagnostica en las biopsias después de
histerectomía. la gran mayoría de las pacientes 70% tienen HUA y el otro 30% tienen dismenorrea, el 19% pueden
presentar ambas cosas
Factores de riesgo
- Edad (4-5 década de la vida)
- Multiparidad
- Cx pélvicas previas
- Uso de tamoxifeno
Se sospecha por dismenorrea o HUA, el abordaje inicial es la ecografía en donde se ve el endometrio heterogéneo y
engrosado (hipertrófico).
Se puede hacer ecografía + RMN: más específico, pero la confirmación es mediante histopatología

Leiomioma
El tumor benigno más frecuente del tracto genital, tiene una prevalencia del 70% en caucásicas y 80% en
afroamericanas.
La edad promedio es sobre los 45 años más del 60%
Debido a que el espectro de tamaño, localización y número es variable tiene una categorización, dentro de la clínica
su mayoría no causa síntomas, en el otro espectro se ve clínica de HUA, dolor e infertilidad estos usualmente son de
origen submucoso
 Clasificación figo
Los más sintomáticos en el espectro de HUA son:
❏ 0 → (exclusivamente en la cavidad endometrial)
❏ 1 → (Cuando más del 50% se encuentra dentro de la cavidad y menos del 50 % en el espesor de la pared)
❏ 2 → (más del 50% está en la pared y menos del 50% en la cavidad)
El tipo 3 es intramural pero está en contacto con la cavidad endometrial, el tipo 4 es intramural y no tiene contacto
con la cavidad endometrial, el tipo 5 es un mioma que empieza a protruir por la serosa uterina pero que aun así más
de la mitad está dentro del miometrio y menos del 50% es subseroso, el tipo 6 es más de predominio subseroso, el
tipo 7 es totalmente subseroso pediculado, tipo 8 son otros tales como los cervicales; son miomas submucosos que
protruyen a través del canal endocervicales y son conocidos como miomas nascens o miomas parásitos.

→ Existen otros que son híbridos, lo que significa que su espectro involucra todas las capas del útero y se coloca con
la el número de acuerdo a las capas que ocupa por ejemplo 2-5

Malignidad
Poco común en premenopáusicas, incluyen lesiones y malignas. Incluyen causas potenciales e importantes para HUA
que deben de considerarse tempranamente, como la HUA es el síntomas primario en la neoplasia endometrial es
importante estudiarlo.
70% tienen hallazgos benignos, 15% hiperplasia y 15% cáncer endometrial
PALM COEIN no está diseñada para reemplazar la clasificación de hiperplasia y neoplasia, solo se menciona si esta
asociado o no y luego se usa la clasificación correspondiente

Coagulopatía
Hay un espectro muy amplio de trastornos sistémicos de la coagulación aunque uno no pensaría que es tan
frecuente que aproximadamente 13% de las mujeres con sangrado menstrual pesado tienen trastornos de la
hemostasia sistémica bioquímicamente detectables, dentro de las enfermedades más frecuentes está la enf de Von
Willebrand o también asociado al uso de anticoagulación crónica que en ocasiones puede ser por iatrogenia

Disfunción Ovulatoria
También es un espectro muy amplio, pero generalmente estas pacientes tienen asociados ciclos impredecibles con
respecto a la cantidad y duración; pueden haber amenorreas o sangrados pesados que requieren manejo médico-
quirúrgico. Asociado a anovulaciones por lo que hay alteraciones de la progesterona por el cuerpo lúteo cada 22-35
días
♦ Existen muchas endocrinopatías asociadas como (SOP, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés, obesidad,
anorexia, ejercicio excesivo)
♦ Iatrogenico (Esteroides, drogas, asociadas con dopamina tricíclicos)
♦ Edades extremos (adolescente peri-menopáusicas)
♦ Es frecuente→ Ciclos anovulatorio por inmadurez de eje HHO
o Hay continuos niveles de estrógeno
o Alt del biofeedback
o Sin ovulación no cuerpo lúteo
o NO progesterona
o Endometrio en fase proliferativa
o Endometrio irregular y grueso

Dx diferencial
● Sangrado mayores = 1r signo de condición seria Ej: Coagulopatía (Enf de Von-Willebrand)
● Causas
♦ Cerebro
o Inmadurez del eje
o Extrema dieta, estrés o ejercicio
o Enf crónica
o Lesión del SNC
o Disfc tiroidea
♦ Gónadas
o Idiopática disfnc = anovulación/oligo-ovulación
o SOP (relaciona a gorditas)
o Insuf ovárica primaria
♦ Medicamentos anticonceptivos, anti PQT y anticoagulante, andrógeno, antipsicótico, etc.
♦ Enf sistémicas = DM, LES, IR.
♦ Útero y canal de salida
o Vagina laceraciones, Ca
o Infecciones (EPI, vaginitis, endometritis, cervicitis, ETS)
o Trastornos hemorrágicos 🡪 desórdenes de coagulación
o Embarazo 🡪 +complicaciones
o Cuerpo extraño
o Pólipos, fibromas y malignidad (rara)

Endometrial
Trastornos primarios del endometrio; la hemorragia menstrual es predecible y cíclica (ciclos ovulatorios) cuando no
se identifican otras causas estructurales, estas pacientes si tienen ciclos ovulatorios a diferencia del anterior grupo de
pacientes, frecuentemente tiene que ver con alteraciones hemostáticas moleculares del endometrio:
- Deficiencia en producción local de vasoconstrictores (endotelina 1 PGD F2a) y/o lisis acelerada de coágulos
endometriales (producción excesiva de activador del plasminógeno)
- Mayor producción local de sustancias que promueven vasodilatación (prostaglandinas E2 y prostaciclina)

Se han identificado algunas patologías que pueden tener trastornos moleculares en la reparación endometrial
asociados a procesos infecciosos/inflamatorio es muy frecuente en USA la Chlamydia trachomatis, anormalidades en
la respuesta inflamatoria local o alteraciones en la vasculogénesis endometrial

Iatrogenia
Medicaciones o sistemas intrauterinos inertes que directamente impactan al endometrio, puede ser frecuente que
aquellas pacientes que se les pone una mirena hagan sangrados intermenstruales durante los primeros 6 meses de
su colocación. Estas moléculas interfieren con el mecanismo de coagulación (liberan levonorgestrel→ afecta la
ovulación l
Pueden haber sangrados endometriales no son esperables en aquellas pacientes que están tomando
anticonceptivos y los suspenden abruptamente y es conocido como sangrado por disrupción
Tener presente: warfarina, heparina, HBPM
No clasificables
Son entidades poco frecuente como las malformaciones arteriovenosas, hipertrofia miometrial y son casi por
descarte
¿Qué hacer cuando hay una paciente con HUA?

Si no tiene la patología 0 si la tiene 1, pueden haber varias

entidades que se deben reportar a que cualquiera (o ambas)
pueden ser causantes de la hemorragia

Evaluación del paciente con sangrado uterino anormal agudo:

Signos de hipovolemia e inestabilidad hemodinámica potencial y clasificar la hemorragia si toca manejarla como un
shock hipovolemia o si se puede manejar desde consulta externa
Hemodinámicamente inestable → acceso IV→ Transfusión
Hemodinámicamente estable→ Evaluar cual es la etiología

HC
Información guiada a PALM COEIN
***Importante los detalles del episodio de sangrado, síntomas relacionados, antecedentes menstruales e historia
clínica***
1. Inicio de la menarquia
2. Definir ciclo menstrual (variación, cntd, duración)
3. Sangrados mayores durante el primer periodo o ciclos regulares y mayores→ Alt hematológica
4. Ciclo regulares con síntomas premenstruales
5. Ciclo irregulares = ACOs o enfermedad tiroidea
6. Intermenstrual→ causa anatómica (cervicitis, ETS o progestinas)

Recién nacidas: Asociadas al estímulo estrogénico producida por la placenta, resuelven en poco tiempo y la pérdida
sanguínea es escasa
<10 años: Muy rara, se debe indagar traumas abuso u objetos extraños
Adolescentes premenárquicas: Puede tratarse de hemorragia anovulatoria, falta de maduración H-H-O. Pueden
durar hasta 3 años con esos sangrados mientras madura el eje.
Mujeres en edad reproductiva: SIEMPRE DESCARTAR EMBARAZO. aplica todo el PALM- COEIN
Mujeres perimenopáusicas: asociados a ciclos anovulatorios, pero es importante evaluar las hiperplasias esas
pacientes sienten síntomas de hipoestrogenismo, sienten oleadas de calor (sx climatérico)
Menopáusicas: Cualquier tipo de sangrado es ANORMAL (2da parte de la clase) hasta el 10% pueden tener
carcinoma y en todas las pacientes hay que hacerles estudio endometrial

Screening para coagulopatía comprende alguno de los siguientes

● Sangrado menstrual abundante desde menarquia
● 1 de lo siguiente
o Hemorragia postparto
o Sangrado relacionado a cirugía o
o Sangrado por trabajo dental
● 2 o mas siguientes síntomas
o Hematomas 1 o 2 veces/mes
 o Epistaxis 1 o 2 veces/mes
o Sangrado fr de encías
o Familiar con síntomas de sangrado

Criterios de desorden hemorrágico en mujer con HUA

-Menstruación >7d, cambio de tampón o toalla c/1h, coagulos >1 inch de Dm, anemia o ↓Fe
-Requiere transfusión
-Sangrado abundante refractario
-Antec fam de trast hemorrágico
-Sangrado abundante post a Cx o procedimiento
-Sangrado prolongado >15min x pequeña herida o recurra de forma espontánea después de 7 días

EF
1. Signos vitales
2. Signos de hiperandrogenismo (acné, hirsutismo, acantosis nigricans)
3. Tiroides
4. Petequias
5. Examen ginecológico (cervicitis, EPI, cuerpo extraño, signos de virilización, trauma)

Lab
1. Prueba de embarazo
2. Hemograma: Para mirar anemia
3. TSH
4. PT, PTT, INR, fibrinógeno, Fx vW: Coagulopatías
5. FSH, LH, DEHAS, T libre, prolactina en caso de encontrar clínica o sobre la 4 década de la vida
6. Ecografía pélvica
7. Pruebas de función hepática
8. Test clamidia

Evaluación estructural de la cavidad endometrial mediante:

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
Herramienta apropiada de screening, tiene una sensibilidad de 56% y especificidad del 73% para diagnosticar
patologías de tipo estructural. Muy útil para identificar el grosor endometrial que dependiendo de la edad se puede
tolerar en postmenopáusicas hasta de 11 mm en ausencia de sangrado y hasta 5 mm con sangrado
Pueden indicar pólipos o miomas (sobre todo submucoso) que alteren la cavidad endometrial y se recomienda la
ultrasonografía para distinguir bien si se trata de un pólipo o mioma. Puede hacerse directamente histeroscopia si
tiene indicación
Histerosonografia: Respuesta a la falta de discriminación de la ecografía con respecto a la patología endometrial,
superior en dectetact lesiones intracvitarias como polipos o miomas submucosos y suministra informacion respecto
al tamaño y localización
Resonancia magnética: No se recomienda rutinariamente, se puede en úteros muy voluminosos que han crecido de
manera progresiva y rápida o que se tiene sospecha de adenomiosis. Es más frecuente en pacientes que están con
manejo médico moduladores selectivos del receptor de la progesterona embolización de las arterias uterinas
Histeroscopia: Se introduce una cámara para evaluar la cavidad endometrial, se ve directamente lo que está
haciendo y no es un procedimiento a ciegas como los legrados se pueden hacer biopsias dirigidas (donde está la
lesión toma la muestra)
No todas las pacientes requieren biopsia endometrial:
las que sí son las >45 años, endometrios engrosados o características que sugieran hiperplasia, con factores de riesgo
de antecedentes de cáncer
historia familiar cancer no poliposico familiar
Persistente HUA de origen inexplicado o que el tratamiento no sea efectivo
 Tratamiento
♦ Dpd de la estabilidad hemodinámica Manejo Cx poco
frecuente.
♦ Metas:
o Detener el sangrado actual para reducir el shock
o Prevenir o corregir anemia
o Establecer regularidad menstrual
o Mejorar calidad de vida
Hormonal
- Primera línea en HUA en pacientes que no tiene
sospecha de coagulopatías
o Aprobado por la FDA 2009
o Causa rápido crecimiento el epitelio
endometrial y estroma
o Estimula el vaso espasmo de art
uterina
o ↑ fibrinógeno, Fx V y XI
o ↑ producción de receptores de estrógenos y progesterona y favorecen la agregación plaquetaria
♦ Hierro 325 mg c/8h
♦ ACO usualmente no de forma aguda más bien crónico o ambulatorio, pueden ser combinados, cíclicos, etc.
o combinado 30-35 mcg de etinilestradiol + 0,3 mg norgestrel o 0,15 mg levonorgestrel
o estrógenos equinos conjugados IV 25 mcg cada 4-6 horas hasta que se se resuelva el sangrado:
♦ Progestágenos: Median el down regulation de los receptores estrogénicos en el endometrio impidiendo la
proliferación, simula un ciclo fisiológico→ Ac de medroxiprogesterona 10 mg VO (3 veces al día por una semana)
inyectable 150 mg
♦ AINE (naproxeno 250-500 mg c/12h)
♦ Legrado farmacológico ya no se hace

♦ Ac tranexámico
o Anti Fibrinógeno→ antagonista competitivo en el sitio de enlace del plasminógeno, previniendo la degradación
de fibrina y del coágulo
o 1 – 3 gr c/6-8h por 5 días VO
o Reduce el sangrado 40-50%

Posteriormente al control del episodio agudo, produce atrofia endometrial y amenorrea en el 33% de las pacientes
disminuye el sangrado de 71-95% se usa en pacientes con trastornos hematológicos o anticoaguladas que consultan
por descompensación de su trastornos de base
♦ Mirena
♦ Nuvaring (etonogestrel + etinilestradiol)
*Analogos de GNRH no se usan de rutina, solo cuando las paciente tienen contraindicación a cirugía o cuando están
cerca a la menopausia que se pueden llevar a amenorrea al mismo tiempo que disminuye el volumen uterino,
después de 3 meses causan una menopausia artificial OJO osteoporosis

Manejo quirúrgico
- Estabilidad clínica
- Severidad del sangrado
- contraindicaciones para manejo médico
- Falta de respuesta a manejo médico
- Condiciones médicas de base
Dilatación y curetaje
Típico legrado en el cual la paciente llega a urgencias por HUA inestables en las cuales la ecografía tienen endometrio
hipertrófico, mejora el síntoma. No mejora si los endometrios están normales pueden hacerse:
- Con histeroscopia
- Sin histeroscopia: Rutinario
Ablación endometrial
Considerar sólo si los otros tratamientos no han sido efectivos o están contraindicados, descartar siempre
malignidad, Es la opción en aquellas pacientes que desean pariedad y en quienes ya se descartó patología maligna
Embolización de arterias uterinas: usado en pacientes de Ca de cérvix o miomas
Histerectomía: Tratamiento definitivo para el control del sangrado, considerarse cuando no hay manejo médico, ya
no hay deseo de paridad

En una paciente con sangrado crónico se puede estudiar cual es la causa

TVUs: ecografía
SIS: Histerosonografía
 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL segundo round!
La hemorragia uterina normal convierte las menstruaciones fisiología en una verdadera tragedia en donde las
mujeres pueden llegar a sentir que se van a morir, el impacto es que ¼ parte de las consultas son por hemorragia
uterina siendo un tema muy frecuente de consulta. Dentro del útero está el endometrio que es un órgano especial,
independiente un poco oculto; Este es el responsable de las hemorragias uterinas. Entonces se habla de hemorragia
endometrial anormal, este órgano puede estar muy oculto pero tiene un sitio anatómico perfectamente delimitado,
tiene secreción hormonal (secreción paracrina) y acción hormonal

El endometrio es un órgano que puede tener patologías primarias como:

● Neoplasias benignas→ miomas
● Neoplasias malignas→ Ca de endometrio
● Infecciones→ endometriosis
● Infertilidad→ factor uterino. es responsable de caso 30% de casos de infertilidad
● Pérdida recurrente de la gestación→ anomalías congénitas (problemas de los conductos mullerianos)

Aquellas patologías primarias del útero se llamarán orgánicas, pero también pueden haber patologías secundarias
que son disfuncionales como:
● Coagulopatías→ V willebrand
● Endocrinopatías→ hipotiroidismo (mujer que no ovula y no hay fase lútea)
● Infecciones→ tbc pulmonar que puede causar disrupción del endometrio y amenorrea o sangrados
abundantes
● Iatrogenia→ Si se le proporcionan estrógenos que pueden en dosis inadecuadas, clásico en pacientes que
quieren retrasar su menstruación porque van a un viaje, se van a casar etc. o aquella mujer
postmenopáusica con síntomas climatéricos muy graves
→ El endometrio puede tener causas orgánicas/directas (primarias) o indirectas (disfuncionales).

Menstruación anormal: cuando no es normal y lo que es Normal→ fq 24-38 días, duración 3-8 días y cantidad menor
a 80cc

ENFOQUE: Pensar siempre en los dos grandes grupos orgánico/disfuncional y en el grupo etario: Premenarquia, edad
reproductiva y postmenopáusica
PREMENOPÁUSICA

Orgánica Disfuncionales + frecuente

Cuerpo extraño pubertad precoz

Vaginitis→ secundarias por pañalitis anovulación
Iatrogenia→ hormonas para que crezcan
Neoplasias→ muy raros

Enfoque: Historia clínica, estudios hormonales, ecografía y particularmente descartar objetos extraños

EDAD REPRODUCTIVA
Orgánica 35% Disfuncionales (65%)

PALM COEIN
Obstétrica (ya es otro cap) Anovulatorias
Orgánicas (35%) Ovulatorias
Lesiones anatómicas
Enfermedades sistémicas
Infecciones
Neoplasias
Otras

POSTMENOPÁUSICA

Orgánica Disfuncionales

Ca de endometrio tercer cáncer más frecuente en mujeres Anovulatorias

después seno y ovario, los factores de riesgo asociados son
HTA, DM y obesidad

EDAD POSTMENOPÁUSICA
Aplica las mismas causas orgánicas/disfuncionales, pero particularmente se debe pensar en el Ca de endometrio
hasta que no se demuestre lo contrario. La disrupción del órgano produce un sangrado que se manifesta como una
hemorragia
- El estadio 1 está limitado al endometrio:
- El estadio 2 invade todo el útero
- El estadio 3 invade el cérvix
- El estadio 4 ya se sale..
Habitualmente el cáncer de endometrio se puede diagnosticar en el estadío 1 lo que hace más fácil su manejo a
diferencia al ovario cuando hay un Ca aquí es muy difícil que se manifieste y ya cuando se diagnostica es en estadio
3-4 con un cuadro clínico muy florido. En cambio con el endometrio se puede diagnosticar en estadio 1 donde la
sobrevida a 5 años es al 90% y 10 años 95%.
El 90% de las mujeres que tienen Ca de endometrio sangran en estadio 1, mujer postmenopáusica que presente una
Hemorragia uterina anormal hay que descartar un Ca de endometrio: del 100% de las mujeres que sangran en esta
edad, 10 % tienen Ca de endometrio
Cómo descartar

1-Factores de riesgo
❖ Mujer mayor→ mujeres postmenopáusicas
❖ Menarquia temprana
❖ Menopausia tardía→ Con estos dos factores es una ventana estrogénica muy amplia, por lo que pudo hacer
una mutación
❖ Nuliparidad: Cuando se tienen bbs pues es casi 1 año que no fue estimulado el endometrio por los
estrógenos
❖ Tamoxifeno
❖ Radiación pélvica
❖ DM o HTA
SI tiene 1 o 2 factores de riesgo ya ese 10% aumenta en un 50-60%

2- Ecografía transvaginal
Valoración indirecta de la cavidad endometrial, por ultrasonido se pone el transductor y se obtiene una imagen que
recupera y se ve en un monitor. Lo que se ve es el endometrio, el grosor del endometrio es factor pronóstico para Ca
de endometrio mujer postmenopáusica con grosor endometrial >5 mm tiene alto riesgo de endometrio. si es <4 mm
tiene bajo riesgo de endometrio

EL algoritmo lo primero que dice es esta hemodinamicamente estable o no?

Una vez se corrige hacer estudios pertinentes:
- Ecotrasvaginal evalue grosor endometrial >4 mm→ le hago biopsia endometrial y descartar un Ca de
endometrio
- <4 mm y el sangrado resolvió solo observo
- SI hay líquido endometrial el punto de corte ya se considera 3mm no 4mm, ya que el líquido empuja las
paredes y se puede ocultar un Ca de endometrio
- Histeroscopia; Cámara de video para ver la cavidad endometrial

CONCLUSIONES
➢ Considerar al endometrio como un órgano
➢ Definición de HUA
➢ Enfoque por grupos etarios y causalidad
➢ PALM COEIN
➢ Post menopáusica: descartar malignidad
➢ TTO según la causa