Cuidados Intensivos Med

DOI 10.1007 / s00134-016-4505-2

ORIGINAL

Causas de lesión pulmonar relacionadas con el ventilador: la

potencia mecánica
L. Gattinoni 1 *, T. Tonetti 1, M. Cressoni 2, P. Cadringher 3, P. Herrmann 1, O. Moerer 1, A. Protti 3, M. Gotti 2,
C. Chiurazzi 2, E. Carlesso 2, D. Chiumello 4 4 y M. Quintel 1

© 2016 Springer-Verlag Berlin Heidelberg y ESICM

Resumen

Propósito: Presumimos que las causas de lesión pulmonar relacionadas con el ventilador pueden unificarse en una sola variable: la potencia mecánica.
Evaluamos si la potencia mecánica medida por los bucles de presión-volumen se puede calcular a partir de sus componentes: volumen corriente (TV) / presión de
conducción (∆ PAGS aw), flujo, presión positiva al final de la espiración (PEEP) y frecuencia respiratoria (RR). Si es así, se pueden estimar las contribuciones
relativas de cada variable a la potencia mecánica.

Métodos: Calculamos la potencia mecánica multiplicando cada componente de la ecuación de movimiento por la variación de volumen y RR:

{ [ 1 2 · EL rs + RR · ] }
( 1 + YO : MI)
Poder rs = RR · V2· · R aw + V · MIRAR FURTIVAMENTE
,
60 60 · I: E

donde ∆V es el volumen corriente, EL rs es la elastancia del sistema respiratorio, I: E es la relación de tiempo inspiratorio a espiratorio, y R aw es la resistencia de la
vía aérea En 30 pacientes con pulmones normales y en 50 pacientes con SDRA, la potencia mecánica se calculó mediante la ecuación de potencia y se midió a
partir de la curva dinámica de presión-volumen a 5 y 15 cmH 2 O PEEP y TV de 6, 8, 10 y 12 ml / kg. Luego calculamos los efectos de las variables componentes
individuales sobre la potencia mecánica.

Resultados: Las potencias mecánicas calculadas y medidas fueron similares a 5 y 15 cmH 2 O PEEP tanto en sujetos normales como en pacientes con SDRA (pendientes
= 0.96, 1.06, 1.01, 1.12 respectivamente, R 2 > 0,96 y p < 0.0001 para todos). La potencia mecánica aumenta exponencialmente con la televisión, ∆ PAGS aw y flujo
(exponente = 2) así como con RR (exponente = 1.4) y linealmente con PEEP.

Conclusiones: La ecuación de potencia mecánica puede ayudar a estimar la contribución de las diferentes causas de lesión pulmonar relacionadas con el ventilador y
sus variaciones. La ecuación se puede implementar fácilmente en el software de cada ventilador.

Palabras claves: ARDS, VILI, ventilación mecánica, mecánica respiratoria

* *Correspondencia: gattinoniluciano@gmail.com
1 Departamento de Anestesiología, Medicina de Urgencias y Cuidados Intensivos,

Universidad de Gotinga, Robert-Koch-Straße 40, 37075 Gotinga, Alemania

La información completa del autor está disponible al final del artículo

Llevar el mensaje a casa: Cada variable ventilatoria que se encuentra asociada con una lesión
pulmonar es en realidad un contribuyente a la potencia mecánica entregada al sistema respiratorio. La
ecuación que proponemos refleja con precisión la potencia mecánica medida, que aumenta
exponencialmente con la televisión, ∆ PAGS aw flujo (exponente = 2) y RR (exponente = 1.4) y
linealmente con PEEP.
Introducción
Las lesiones pulmonares inducidas por ventilación / ventilación (VILI) son el
resultado de la interacción entre lo que el ventilador administra al parénquima
pulmonar y cómo lo acepta el parénquima pulmonar. A lo largo de las décadas,
nuestra comprensión de estas dos realidades ha aumentado progresivamente:
desde un lado, los diferentes componentes de la carga del ventilador se han
enfatizado de manera diferente; Por otro lado, se han estudiado y aclarado las
condiciones del parénquima pulmonar que dictan la respuesta a una carga de
ventilador dada. Las causas de VILI generadas por el ventilador incluyen las
presiones [ 1 ], volumen [ 2 ], fluir [ 3 ] y frecuencia respiratoria [ 4 4 , 5 5 ] Por otro
lado, las condiciones pulmonares que favorecen el VILI dependen
principalmente de la cantidad de edema, lo que conduce a una disminución de
las dimensiones pulmonares [ 6 6 ], aumento de la falta de homogeneidad
pulmonar, aumento de los elevadores del estrés [ 7 7 ] y colapso cíclico y
decollapse [ 8 , 9 9 ] Aquí descuidamos, por claridad, factores "extrapulmonares"
como la perfusión, el pH, las tensiones de los gases y la temperatura.
Obviamente, el ventilador y las causas pulmonares de VILI pueden interactuar.
La presión positiva al final de la espiración (PEEP), por ejemplo, en un lado
aumenta la carga de presión del ventilador, y en el otro lado puede disminuir la
falta de homogeneidad pulmonar y el colapso pulmonar intratidal. Sin embargo,
la distinción entre la contribución del ventilador y del pulmón a VILI puede
ayudar a alcanzar una mejor estrategia de prevención de VILI. De hecho, vale la
pena considerar que todas las causas de VILI relacionadas con el ventilador,
aunque se investigan por separado, son componentes de una variable física
única (es decir, la potencia mecánica), mientras que la mayoría de las causas
de VILI relacionadas con los pulmones son principalmente consecuencias de la
cantidad de edema (es decir, la gravedad del SDRA, al menos en las primeras
fases). Si consideramos la configuración ventilatoria, está bastante claro que el
volumen corriente, las presiones y el flujo son todos componentes de la carga
de energía, que, expresada por unidad de tiempo, es la potencia mecánica. En
este artículo, nos gustaría proponer un modelo simple para la cuantificación de
la potencia mecánica al lado de la cama y discutir su posible relevancia para
establecer una ventilación mecánica "segura".
Métodos
Derivación de la ecuación de potencia mecánica.
Ecuación de movimiento
De acuerdo con la ecuación clásica de movimiento [ 10 ] (con la adición de
PEEP [ 11 ]), en cualquier momento, la presión ( PAGS) en todo el sistema
respiratorio es igual a:
P = EL rs · V + R aw · F + MIRAR FURTIVAMENTE.
Cada componente de la ecuación de movimiento es una presión, de hecho:
• EL rs   ×   ∆ V   = ∆ PAGS ( componente de presión debido al retroceso elástico),
siendo EL rs   = ( PAGS plano   -   PEEP) / ∆ V ( es decir, elastancia del sistema
respiratorio).
• R aw   ×   F  =  PAGS pico   -   PAGS plat ( componente de presión debido al movimiento),
siendo R aw  = ( PAGS pico   -   PAGS plano)/ F,
• PEEP =  PAGS vencimiento final no está per se vinculado al movimiento, pero
representa la tensión basal del pulmón, ya que es la presión presente
en el sistema respiratorio cuando ∆ V y el flujo son iguales a cero.
Energía por aliento
En la Fig.  1 , representamos la energía que debe aplicarse al sistema
respiratorio para aumentar su volumen (∆ V) por encima de su volumen de
reposo. En aras de la claridad, suponemos que la curva de presión-volumen
del sistema respiratorio (o del pulmón) es lineal en el rango de volúmenes
considerados, es decir, hasta el comienzo de la región de capacidad
pulmonar total (TLC) .
• Energía por aliento a ZEEP. La energía (es decir, el área entre la línea de
inflación y el y eje) es el producto del valor absoluto de la presión ( PAGS) veces
la variación de volumen (∆ V) es decir PAGS   ×  ∆ V. Por lo tanto, cuando la
PEEP es cero, la energía aplicada para compensar el retroceso elástico
será el área del triángulo, es decir, 1/2  ×   PAGS plano   ×  ∆ V.
• Energía por aliento con PEEP. Cuando se aplica PEEP, la energía para alcanzar el
volumen de PEEP (∆ V MIRAR FURTIVAMENTE) sería igual a 1/2  ×   MIRAR
FURTIVAMENTE  ×   ∆ V MIRAR FURTIVAMENTE, pero será necesario solo una vez (siempre
y cuando se mantenga la PEEP), ya que durante la ventilación de marea el the V MIRAR
FURTIVAMENTE
es igual a cero y, en consecuencia, el término 1/2  ×   PAGS   ×  ∆ V
También es igual a cero. Sin embargo, en presencia de PEEP, se requiere más
energía para inflar el pulmón. En consecuencia, la energía necesaria para que
el televisor llegue al PAGS plano
es ∆ PAGS  + PEEP (es decir, el PAGS plano) multiplicado por el volumen
desplazado desde el volumen de PEEP hasta el volumen de la meseta.
Esta energía es igual al área del trapecio que tiene PAGS plano y PEEP como
bases y TV como altura (ver Fig.  1 ) Para una discusión más detallada sobre
el papel de PEEP, vea el Suplemento electrónico, sección E-1.
• Energía por respiración para movimiento de gas. Esta energía es
casi igual al área del paralelogramo en el lado derecho de la Fig.  1 ,
en el que un lado es el ( PAGS pico   -  PAGS plano) y el otro lado es el ∆ V. Esta
representación es en realidad una simplificación de la realidad, ya
que puede cambiar durante la ventilación controlada por volumen o
por presión.
(1)
En consecuencia, podemos calcular la energía por respiración multiplicando cada
presión en la ecuación de movimiento por la variación de volumen, de la siguiente
manera:
 1 2 + V · R aw · F + V · MIRAR FURTIVAMENTE.
mi aliento = V · V · EL rs ·

(2)
El primer término de la ecuación. ( 2 ), que es igual a ∆ V   ×  ∆ PAGS,
se ha dividido entre 2 (área de un triángulo) para aproximar la integral de
su producto (ver Fig.  1 a), mientras que el segundo y el tercer término no
requieren ninguna corrección, ya que representan una traducción paralela
a lo largo del eje. De la ec. ( 2 ):

( )
12+V· V
mi aliento = V 2 · EL rs · R aw · + V · MIRAR FURTIVAMENTE.
T En sp
(3)

Por lo tanto:
( )
12+ 1
mi aliento = V 2 · EL rs · · R aw + V · MIRAR FURTIVAMENTE.
T En sp
(4)

Para expresar el T En sp en función de la frecuencia respiratoria (RR) y la relación

inspiratoria-espiratoria ( ES DECIR), ambos fácilmente disponibles en la
configuración de cada ventilador, se puede aplicar la siguiente derivación:

• Local:

- T En sp/ T Exp  =  ES DECIR,

Fig. 1 a Una representación gráfica de la ecuación de potencia. El gráfico está compuesto por un triángulo - T En sp  +  T Exp  =  T nene,
grande (verde más azul), a lo que un paralelogramo ( Resistivo, amarillo) se agrega en el Derecha. los izquierda - T nene  = 60 / RR.
cateto de la gran triangulo representa el volumen total (es decir, volumen de TV + PEEP), mientras
que el cathetus superior representa la presión de la meseta. La pendiente de la hipotenusa
representa el cumplimiento del sistema (en nuestro caso 1200 ml / 30 cmH 2 O = 40 ml / cmH 2 O) El
• Resulta que: T En sp  =  T nene   ×  ( ES DECIR/( 1 +  ES DECIR))

área de este triángulo grande es la energía elástica total presente a la presión de la meseta y es igual • Por lo tanto, sustituyendo T En sp en la ecuación ( 4 4 ):

(1200 ml × 30 cmH 2 O) / 2 × 0.000098 = 1764 J. Esta energía elástica total tiene dos componentes: el triángulo
más pequeño (elástico estático, verde), que representa la energía entregada solo una vez cuando se ( )
1 2 + RR · ( 1 + YO : MI)
aplica PEEP, y el rectángulo más grande trapecio Dinámica elástica, azul), cuyas áreas representan la
mi aliento = V 2 · EL rs ·
energía elástica entregada en cada respiración de marea. Tenga en cuenta que el trapecio 60 60 · I: E · R aw
rectángulo resulta de la suma de dos componentes (ambos azur): una rectángulo, cuya área es la
+ V · MIRAR FURTIVAMENTE (5)
televisión × PEEP (tercer componente de la ecuación de potencia), y un triángulo, cuya área es la
televisión × ∆ PAGS aw × 1/2, igual a EL rs × televisión × 1/2 (primer componente de la ecuación de Si expresamos los volúmenes en litros y las presiones en cmH 2 O, su
potencia). El tercer componente de la ecuación de potencia es el área descrita por el Resistador paralelogramo
producto multiplicado por 0.098 se expresará en julios.
(amarillo), cuya área es igual a ( PAGS pico - PAGS plano) × TELEVISIÓN. si Lazo dinámico de
presión-volumen obtenido a 15 cmH 2 O PEEP, con los siguientes parámetros medidos:

Potencia mecánica
De acuerdo con la ecuación. ( 5 5 ), la potencia mecánica expresada en J / min será:

PAGS pico 32.8 cmH 2 Oh PAGS plano 29,2 cmH 2 O, TV 303 ml. La energía medida, { [1 ]
es decir, el área de la trapecio descrito por el inspiratorio línea azul, la línea de presión ( 1 + YO : MI)
Poder rs = 0,098 · RR · V2·
máxima (base mayor), la línea PEEP (base menor) y la línea de TV (altura) fue de 0.77 J, 2 · EL rs + RR · 60 60 · I: E · R aw
}
calculada fue de 0.80 J. Con el RR = 18 lpm, la potencia medida fue de 13.9 J / min y el la
potencia calculada fue de 14.4 J / min + .
V · MIRAR FURTIVAMENTE (6)
Tabla 1 Características de los pacientes

Caracteristicas Sujetos de control Sujetos de control Pacientes con SDRA leve ( norte Pacientes con SDRA moderados y pags valor
quirúrgico ( norte  = 19) médico ( norte  = 11)  = 26) graves ( norte  = 24)

Años de edad 56 ± 14 51 ± 18 años 64 ± 15 57 ± dieciséis 0,11

Sexo femenino, no. de pacientes 12 55 12 66 0,09

Índice de masa corporal, kg / m 2 24 ± 2 23 ± 2 23 ± 3 25 ± 5 5 0,58

Altura (cm 168 ± 7 7 169 ± 8 172 ± 10 172 ± 9 9 0,35

TV / IBW, ml / kg 9,9 ± 2,0 8.7 ± 1.7 9.0 ± 2.2 2.2 8.8 ± 2.3 0,29

Ventilación minuto, l / min. 6.3 ± 1.0 7.5 ± 1,5 7.3 ± 1,5 9.1 ± 2.5 <0.0001

Frecuencia respiratoria, lpm 10,7 ± 2.6 13,0 ± 4.9 12 ± 4 4 dieciséis ± 4 4 0,0002

Elastancia del sistema respiratorio, cmH2O / 19 ± 6 6 24 ± 6 6 24 ± 9 9 26 ± 8 0,02

l

FRC, ml 1715 ± 734 1166 ± 392 1088 ± 391 1013 ± 593 0.002

PaO 2 / FiO 2 443 ± 101 314 ± 77 249 ± 30 126 ± 43 <0.0001

A partir de la fórmula anterior, es posible calcular los efectos de cambiar métodos de estadística

cualquier variable (volumen corriente, presión de conducción, frecuencia
respiratoria, resistencia) sobre la potencia mecánica aplicada al sistema
respiratorio. Para una versión simplificada de la ecuación. ( 6 6 ) y para el
cálculo de la potencia mecánica aplicada al pulmón en lugar de a todo el
sistema respiratorio, consulte el Suplemento electrónico, secciones E-2 y
E-3.
Se utilizó la regresión logística univariable para la evaluación de la
asociación entre la potencia mecánica medida y la calculada. Para evaluar
aún más la concordancia entre los valores de potencia mecánica medidos
y calculados, se utilizó el análisis de Bland-Altman. El análisis se realizó
con el software SAS, v.9.2 (SAS Institute, Cary, NC, EE. UU.).

Mediciones de energía aplicada / potencia Resultados

Utilizamos datos de un estudio anterior, que incluyó a 30 pacientes con
pulmones normales (19 sujetos quirúrgicos y 11 sujetos de control
médico) sin SDRA y 50 pacientes con SDRA (leve = 26, moderado = 16,
grave = 8). Las características de la población se resumen en la tabla  1 (se el pulmón (es decir, pulmones "normales") se informa en la Fig.  2 a (5
pueden encontrar más detalles en las tablas 1–3 del estudio original) [ 12 ]
Cada paciente con y sin SDRA se analizó con cuatro volúmenes
corrientes (6, 8, 10 y 12 ml / kg) y dos niveles de PEEP (5 y 15 cmH 2 O)
Flujo y vía aérea ( PAGS aw) Las presiones se registraron a 100 Hz y se
procesaron en un sistema dedicado de adquisición de datos (Colligo;
Elekton, Milán, Italia). La energía aplicada por respiración se ha medido
utilizando la curva dinámica de presión-volumen registrada durante la
ventilación de mareas. La energía suministrada por respiración (vías
respiratorias + sistema respiratorio) se definió como el área entre la
extremidad inspiratoria de la presión de las vías respiratorias y el eje del
volumen (ver Fig.  1 si). Tenga en cuenta que la presión se expresa en
valores absolutos (es decir, se incluye PEEP), mientras que los
volúmenes se expresan como delta-volumen por encima del EELV. La
integral del área de volumen-presión, medida como litros  ×   cmH 2 O, luego diferencias fue - 0.396 J / min, el límite superior de acuerdo fue 0.560 J /
se expresó en julios (1 l  ×   cmH 2 O = 0,000098 J). La potencia mecánica
se obtuvo multiplicando la energía por respiración por la frecuencia
respiratoria.
Potencia mecánica calculada versus medida
La regresión entre la potencia mecánica medida y calculada en 30
pacientes ventilados mecánicamente por patologías no relacionadas con
cmH 2 O PEEP) y panel C (15 cmH 2 O PEEP). Las potencias mecánicas se
midieron a 6, 8, 10, 12 ml / kg TV, lo que representa 120 mediciones para
cada nivel de PEEP. La potencia mecánica medida ( X eje) se correlacionó
estrictamente con el calculado a través de la ecuación de potencia, de
acuerdo con las siguientes regresiones: calculado = 0,96  ×   medido +
0.16,
R 2   = 0.98, pags   <0.0001 (a 5 cmH 2 O PEEP) y calculado = 1.05  ×  Medido 
-  0,52, R 2  = 0.99, pags  <0.0001 (a 15 cmH 2 O PEEP). Los análisis
correspondientes de Bland-Altman se presentan en la Fig.  2 b, d. Como
se muestra, a PEEP 5 cmH 2 O, la media de las diferencias fue 0.196 J /
min, el límite superior de acuerdo fue 0.916 J / min, el límite inferior de
acuerdo fue - 0,525 J / min. En PEEP 15 cmH 2 O, la media de las
min, y el límite inferior de acuerdo fue - 1.353 J / min. La regresión entre la
potencia mecánica medida y calculada en 50 pacientes con SDRA se
informa en la Fig.  3 a (5 cmH 2 O PEEP) y la Fig.  3 c (15 cmH 2 O PEEP). Las
potencias mecánicas se midieron a 6, 8, 10, 12 ml / kg TV,
 Figura 2 Sujetos normales. a, c La potencia mecánica calculada a 5 y 15 cmH 2 O PEEP ( y eje) se representa en función de la potencia medida ( X
eje). A 5 cmH 2 O PEEP, y = 0,9633 X + 0.1609; a 15 cmH 2 O PEEP, y = 1.0592 X - 0.5218. b, d Las parcelas Bland-Altman correspondientes (ver texto para más detalles)

representando 200 mediciones para cada nivel de PEEP. La potencia Los análisis se presentan en la Fig.  3 b, d. Como se muestra, a PEEP 5
mecánica medida ( X eje) estaba estrictamente correlacionado con el cmH 2 O la media de las diferencias fue 0.316 J / min, el límite superior de
calculado a través de la ecuación de potencia, de acuerdo con las acuerdo fue 1.471 J / min, el límite inferior de acuerdo fue - 0,840 J / min.
siguientes regresiones: calculado = 1.01  ×   Medido  -  0,48, R 2  = 0.96, pags  <0.0001
En PEEP 15 cmH 2 O, la media de las diferencias fue - 0.840 J / min, el límite
(a 5 cmH 2 O PEEP) y calculado = 1.12  ×  Medido  -  1.38, R 2  = 0.97, pags  <0.0001
superior del acuerdo fue 0.924 J / min, y el límite inferior del acuerdo fue - 2.604
(a 15 cmH 2 O PEEP). El corresponsal Bland – Altman J / min.
 Fig. 3 Pacientes con SDRA. a, c La potencia mecánica calculada a 5 y 15 cmH 2 O PEEP ( y eje) se representa en función de la potencia medida (eje x). A 5 cmH 2 O PEEP, y = 1.0137 X - 0,4842; a 15 cmH 2 O
PEEP, y = 1.1216 X - 1.3833. b, d Las parcelas Bland-Altman correspondientes (ver texto para más detalles)

Efectos de los parámetros ventilatorios sobre la potencia mecánica. es decir, duplicar el televisor (como ejemplo, de 6 a 12 ml / kg), produce un aumento
En la Fig.  4 4 , a partir de una condición normal (EL rs de cuatro veces en la potencia mecánica. Para el mismo aumento porcentual de
10 cmH 2 O / l, R aw 8 cmH 2 O / l / s), mostramos los cambios de potencia frecuencia, la potencia mecánica aumenta exponencialmente, pero con un exponente
mecánica en función del aumento de uno de sus componentes (TV, ∆ PAGS aw flujode 1.4, mientras que un aumento de PEEP provoca un aumento lineal en la potencia
inspiratorio, RR y PEEP) en pasos del 10%, mientras que los otros mecánica. Los efectos sobre la potencia mecánica de los cambios en la resistencia de
componentes se mantienen constantes. Como se muestra, el mismo cambio las vías respiratorias y la elastancia del sistema respiratorio se informan en la Fig.  5 5 .
porcentual de TV, presión de impulsión y flujo inspiratorio produce un aumento Los efectos de diferentes combinaciones de variables del ventilador sobre la potencia
exponencial idéntico de la potencia mecánica (exponente = 2), mecánica pueden ser

Fig. 4 El porcentaje de aumento de la potencia mecánica en función de TV / ∆ PAGS aw / flujo
inspiratorio ( diamantes, cuadrados y triangulos), RR ( estrellas),
PEEP ( círculos). Las variaciones de la potencia mecánica con TV, ∆ PAGS aw y el flujo inspiratorio son
exactamente iguales, yacen en el mismo línea ( Para mayor claridad, mostramos las variaciones de
potencia mecánica en diferentes variaciones porcentuales de TV, ∆ PAGS aw y flujo inspiratorio, de lo
contrario todos los puntos se habrían superpuesto). Mientras que la potencia mecánica aumenta en
un 37% con un aumento del 20% de TV / ∆ PAGS aw / flujo inspiratorio, aumenta en un 27% y en un
5,7% con un aumento del 20% de la frecuencia respiratoria y PEEP, respectivamente. Todos los
cálculos se realizaron cambiando una variable a la vez, manteniendo todas las demás constantes
visto en un programa de computadora ad hoc, que se puede descargar
desde el siguiente enlace: http: //www.ains.med.uni-
goettingen.de/de/abteilung-anaesthesiologie/forschung/
energy-calculator-software .
Discusión
Considerando el factor tiempo junto con al menos algunos componentes de la
potencia mecánica en la génesis de VILI obviamente no es nuevo [ 13 - 15 ] Lo
que encontramos en este estudio es que la "ecuación de potencia", como se
deriva de la ecuación clásica de movimiento [ 10 , dieciséis ] (a la que se ha
agregado PEEP, mientras que las fuerzas de inercia se han descuidado),
proporciona resultados muy similares a los obtenidos experimentalmente a
través del análisis de la curva de presión-volumen. La ventaja de una
descripción matemática de la potencia mecánica es que permite la
cuantificación de la contribución relativa de sus diferentes componentes (TV,
RR, ∆ PAGS aw
MIRAR FURTIVAMENTE, ES DECIR, flujo) y anticipar los efectos de sus cambios.
Componentes de potencia mecánica.
Elastancia del sistema respiratorio
El primer componente de la ecuación de potencia (es decir, la potencia
asociada con el volumen corriente / presión de conducción) supone una
curva lineal de presión-volumen. Si el
Fig. 5 Las variaciones porcentuales de la potencia mecánica en función de EL rs ( círculos) y R aw ( cuadrícula).
Las variaciones de la potencia mecánica con R aw son más bajos que aquellos con EL rs. Mientras que
la potencia mecánica aumenta en un 8% con un aumento del 20% de EL rs, aumenta en un 6% con
un aumento del 20% de R aw respectivamente. Todos los cálculos se realizaron cambiando una
variable a la vez, manteniendo todas las demás constantes
la elastancia aumenta cerca de la capacidad pulmonar total, debido a la
sobredistensión, la energía calculada será subestimada. Por el contrario, la
energía calculada se sobreestimará si la elastancia disminuye, por ejemplo,
debido al reclutamiento. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los dos
fenómenos (sobredistensión y reclutamiento) pueden ocurrir
simultáneamente en diferentes regiones pulmonares, lo que resulta en una
elastancia total sin cambios. Además, un 10–20% de cambio en la
elastancia (ya sea aumentando o disminuyendo) debe corresponder a un
cambio del 5–10% (aumentando o disminuyendo) en la potencia mecánica
calculada (ver Fig.  5 5 ) Un sistema automatizado que mide la derivada de la
presión-volumen en cada par P-V evitaría cualquier posible sobreestimación
o subestimación.
Resistencia de las vías respiratorias
El segundo componente de la ecuación de poder es la energía asociada al
movimiento del gas. Como se muestra en la Fig.  1 a, en nuestro modelo
asumimos que tanto la resistencia como el flujo son constantes durante la
inflación. En consecuencia, la diferencia PAGS pico   -   PAGS plano Inmediatamente
alcanza su nivel de trabajo, que luego se mantiene hasta el final de la
inspiración. Esta suposición es obviamente una simplificación excesiva. En
realidad, durante la ventilación mecánica, las resistencias de las vías
respiratorias disminuyen cuando aumenta el volumen pulmonar al final de la
espiración (EELV) [ 17 , 18 años ] Tanto en sujetos normales como en pacientes
con SDRA, cuando la ventilación comenzó desde 15 cmH 2 O PEEP,
descubrimos que la potencia mecánica calculada era mayor que la medida.
La sobreestimación sistemática es evidente en las parcelas de Bland-Altman
relacionadas con la ventilación a 15 cmH 2 O PEEP (Figs.  2 , 3 re). También en
este caso, un sistema automatizado que mide las resistencias y el flujo de las
vías respiratorias aumentaría la precisión de la potencia calculada estimada.
Presión positiva al final de la espiración
El tercer componente de la ecuación de potencia es igual a la energía
necesaria para superar, durante toda la fase inspiratoria, la tensión de las
fibras debido a PEEP. En los cálculos de trabajo de respiración
implementados en los ventiladores, no se considera la PEEP, ya que el
bucle P – V comienza desde el punto (0, 0), independientemente de la PEEP
y del volumen pulmonar al final de la espiración. Sin embargo, aunque la
PEEP no contribuye a la carga de energía cíclica asociada con la
ventilación, su presencia aumenta la carga de energía entregada al sistema
respiratorio en un factor igual a la PEEP  ×  ∆V (ver también el Suplemento
electrónico, sección E-1). Este efecto de la PEEP a menudo se ha
descuidado, aunque un aumento en la PEEP del 10 al 20% aumenta la
potencia mecánica en un grado similar.
Potencia mecánica y VILI
El VILI se origina en la interacción entre la potencia mecánica transferida al
parénquima pulmonar ventilable y las características anatomopatológicas
de este último. En realidad, TV / ∆ PAGS aw RR, flujo y PEEP son todos
componentes de una dimensión física única, aunque cada uno de ellos se
ha estudiado por separado de los demás y, probablemente, puede
contribuir de manera diferente a la potencia mecánica. Si el daño mecánico
al parénquima pulmonar es una función de la potencia mecánica, es
posible que diferentes combinaciones de sus componentes, que resulten
en una potencia mecánica mayor que un umbral dado, puedan producir un
daño similar, como lo sugirieron recientemente los experimentos con
animales. [ 5 5 ] Obviamente, como la potencia mecánica está influenciada
por las propiedades capacitivas del sistema, debe estandarizarse para una
unidad de volumen de gas pulmonar o gramos de tejido pulmonar
expuestos a la ventilación.
Pulmones sanos
La mayor parte de la literatura sobre VILI en pulmones sanos implica el uso de
diferentes combinaciones de TV y PEEP, mientras que el RR generalmente se
establece para mantener un rango determinado de PaCO 2) Para inducir
lesiones en pulmones sanos a una frecuencia "normal", se requiere una TV
mayor de 30-40 ml / kg o incluso más. Estos valores, si se refieren al tamaño
del pulmón, corresponden a una tensión necesaria para alcanzar la capacidad
pulmonar total (2–3 veces el volumen de FRC) [ 15 ] Para comprender la
relación entre la potencia mecánica y los pulmones sanos en diferentes
especies, creemos que deben tenerse en cuenta dos factores: el primero es el
dimensiones pulmonares y el segundo es la elastancia específica del pulmón,
que refleja la elasticidad intrínseca del parénquima pulmonar (12 cmH 2 O en
humanos, 6 cmH 2 O cerdos y 4 cmH 2 O en ratas) [ 19 ] En cerdos heathy con un
peso promedio de 21 kg, con un FRC promedio de 295 ml, se encontró un
valor umbral para VILI, según lo evaluado por el edema en las tomografías
computarizadas, de 12 J / min [ 5 5 ], correspondiente a aproximadamente 40
mJ / min / ml.
Pulmones enfermos
Las consideraciones sobre las dimensiones pulmonares y la elastancia
pulmonar específica también se aplican al pulmón gravemente enfermo.
Cuanto más pequeño sea el “pulmón bebé”, menor debería ser la potencia
mecánica necesaria para inducir el daño, siendo la elastancia pulmonar
específica similar a la normal [ 20 ] Es difícil aplicar una potencia mecánica,
como aumentar el “pulmón bebé” cerca de su capacidad total, en la práctica
clínica. Sin embargo, el pulmón enfermo se caracteriza por la presencia de
varias interfaces entre regiones de diferente elasticidad que, al duplicarlas,
pueden concentrar las fuerzas aplicadas [ 7 7 ] De hecho, la falta de
homogeneidad del pulmón, que dicta una distribución no homogénea de las
fuerzas y, obviamente, de la potencia mecánica, es probablemente la principal
causa dependiente de los pulmones para la aparición de VILI.
Limitaciones del estudio
La energía suministrada por respiración se almacena en parte como energía
elástica y en parte se disipa, a través de diversos mecanismos, en el pulmón.
Esta fracción, representada por el área de histéresis del bucle P – V, es la
potencialmente dañina. Sin embargo, como el área de histéresis es una
fracción casi constante de la energía suministrada (al menos en el rango
fisiológico de los volúmenes corrientes) [ 21 , 22 ], por simplicidad, nos
referimos al último, que puede ser más fácilmente computable y comprensible.
El cálculo de energía / potencia supone una relación lineal entre el volumen
pulmonar y la elastancia y resistencia. Como se discutió anteriormente, estas
linealidades probablemente se pierden a un volumen mayor (15 cmH 2 O
PEEP), lo que lleva a una posible sobre / subestimación de la potencia
mecánica. Sin embargo, si el concepto de potencia mecánica demostrara ser
útil, tanto la elastancia como la resistencia podrían calcularse
automáticamente en cada punto de volumen en el bucle P – V, superando el
sesgo de linealidad. Para comprender el peso relativo de las diferentes
variables introducidas en la ecuación de potencia, las investigamos
individualmente, mientras se mantienen constantes las otras variables. Este
enfoque es obviamente cuestionable, ya que aumentar la TV, como ejemplo,
puede estar asociado en la práctica normal con una disminución de la
frecuencia respiratoria, cambio de flujo, etc. Sin embargo, proporcionamos
una herramienta fácil para calcular cualquier combinación de variables que se
considere apropiada. .
 Cabe destacar que la potencia mecánica es solo una parte del problema.
La otra parte está representada por las condiciones del pulmón. La misma
potencia mecánica puede tener diferentes efectos dependiendo de las
dimensiones del pulmón, la presencia de falta de homogeneidad, la extensión
de los elevadores de estrés y el estado de llenado de los vasos, factores que
condicionan una distribución desigual de la energía suministrada. Por lo tanto,
para ser clínicamente significativo, la potencia mecánica debe normalizarse, al
menos al volumen pulmonar [ 23 ]
Conclusiones
El análisis de potencia mecánica subraya conceptos que pueden ser de
relevancia clínica. Primero, explica la importancia extrema de TV / ∆ PAGS aw en
inducir a VILI [ 24 ], tan ampliamente reconocido en la comunidad científica.
En segundo lugar, puede explicar el efecto ambiguo de PEEP. De hecho, la
potencia mecánica aumenta linealmente con PEEP y puede contribuir a
VILI. Por otro lado, la PEEP puede disminuir las causas pulmonares
dependientes de VILI (inhomogeneidad pulmonar y colapso intramareal -
decollapse). El efecto final (positivo o negativo) dependerá de cuál de las
dos acciones prevalezca y en qué pacientes. En tercer lugar, la potencia
mecánica subraya el efecto generalmente desatendido, pero potencialmente
relevante, de la frecuencia respiratoria, ya que la potencia aumenta
exponencialmente cuando aumenta el RR. En resumen, considerar la
potencia mecánica en su conjunto puede proporcionar mejores
conocimientos que considerar sus componentes por separado.
Material complementario electrónico
La versión en línea de este artículo (doi: 10.1007 / s00134-016-4505-2 ) contiene material
complementario, que está disponible para usuarios autorizados.
Detalles del autor
1 Departamento de Anestesiología, Medicina de Emergencia y Cuidados Intensivos, Universidad de
Gotinga, Robert-Koch-Straße 40, 37075 Gotinga, Alemania.
2 Dipartimento di Fisiopatologia Medico-Chirurgica e dei Trapianti, Università degli Studi di Milano,
Milán, Italia. 3 Dipartimento di Anestesia, Rianimazione, ed Emergenza Urgenza, Fondazione Ca
'Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milán, Italia. 4 4 Dipartimento di Scienze della Salute,
Università degli Studi di Milano, Milán, Italia.
Cumplimiento de normas éticas.
Conflictos de interés
En nombre de todos los autores, el autor correspondiente declara que no hay conflicto de intereses.
Recibido: 25 de junio de 2016 Aceptado: 12 de agosto de 2016
Referencias
1) Kumar A et al (1973) Barotrauma pulmonar durante la ventilación mecánica. Crit Care Med
1 (4): 181–186
2. Dreyfuss D et al (1988) Edema pulmonar de alta presión de inflado. Efectos respectivos de la alta
presión de la vía aérea, el alto volumen corriente y la presión positiva al final de la espiración. Am
Rev Respir Dis 137 (5): 1159–1164
3) Protti A y col. (2016) Papel de la tasa de deformación en la patogénesis del edema pulmonar inducido por
ventilador. Crit Care Med 44 (9): e838 – e845. doi: 10.1097 / CCM.0000000000001718
4. Hotchkiss JR Jr et al (2000) Efectos de la disminución de la frecuencia respiratoria en la lesión pulmonar
inducida por el ventilador. Am J Respir Crit Care Med 161 (2 Pt
1): 463–468
5) Cressoni M et al (2016) Potencia mecánica y desarrollo de lesión pulmonar inducida por
ventilador. Anestesiología 124 (5): 1100-1108. doi: 10.1097 / ALN.0000000000001056
6) Gattinoni L et al (1987) Curva presión-volumen del sistema respiratorio total en insuficiencia
respiratoria aguda. Estudio de tomografía computarizada. Am Rev Respir Dis 136 (3): 730–736
7) Cressoni M et al (2014) Inhomogeneidad pulmonar en pacientes con síndrome de dificultad
respiratoria aguda. Am J Respir Crit Care Med 189 (2): 149–158
8) Gattinoni L et al (1995) Efectos de la presión positiva al final de la espiración sobre la distribución regional
del volumen corriente y el reclutamiento en el síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Am J Respir Crit
Care Med 151 (6): 1807–1814
9) Tremblay L et al (1997) Las estrategias ventilatorias nocivas aumentan la expresión de citocinas y c-fos
m-RNA en un modelo de pulmón de rata aislado. J Clin Investig 99 (5): 944–952
10. Otis AB, Fenn WO, Rahn H (1950) Mecánica de la respiración en el hombre. J Appl Physiol 2 (11):
592–607
11. Marini JJ, Crooke PS 3rd (1993) Un modelo matemático general para la dinámica respiratoria
relevante para el entorno clínico. Am Rev Respir Dis 147 (1): 14–24
12. Chiumello D et al (2008) Estrés y tensión pulmonar durante la ventilación mecánica para el síndrome
de dificultad respiratoria aguda. Am J Respir Crit Care Med 178 (4): 346–355
13. Valenza F et al (2003) La presión positiva al final de la espiración retrasa la progresión de la lesión pulmonar durante
las estrategias de ventilación que implican presión alta en las vías respiratorias y sobredistensión pulmonar. Crit
Care Med 31 (7): 1993–1998
14. Brunner JX, Wysocki M (2009) ¿Existe un patrón de respiración óptimo para minimizar el estrés y la tensión
durante la ventilación mecánica? Cuidados Intensivos Med 35 (8): 1479–1483
15. Caironi P et al (2011) Tiempo para generar daño pulmonar inducido por ventilador entre mamíferos con
pulmones sanos: una hipótesis unificadora. Cuidados Intensivos Med 37 (12): 1913–1920
16. Rodarte JR, Rehder K (1986) Dinámica de la respiración. En: Macklem PT, Mead J (eds)
Handbook of Physiology. Williams y Wilkins, Baltimore, págs. 131–144
17. Pelosi P et al (1995) Alteraciones de la mecánica pulmonar y de la pared torácica en pacientes con lesión
pulmonar aguda: efectos de la presión positiva al final de la espiración. Am J Respir Crit Care Med 152
(2): 531–537
18. Guerin C, Fournier G, Milic-Emili J (2001) Efectos de la PEEP sobre la resistencia inspiratoria en
pacientes con EPOC ventilados mecánicamente. Eur Respir J 18 (3): 491–498
19. Protti A et al (2015) Anatomía pulmonar, carga de energía y lesión pulmonar inducida por el ventilador. Cuidados
intensivos Med Exp 3 (1): 34
20. Gattinoni L, Pesenti A (2005) El concepto de "pulmón bebé". Cuidados Intensivos Med 31 (6): 776–784
21. Bachofen H, Hildebrandt J (1971) Análisis del área de histéresis presión-volumen en pulmones de
mamíferos. J Appl Physiol 30 (4): 493–497
22. Fredberg JJ, Stamenovic D (1989) Sobre la elasticidad imperfecta del tejido pulmonar. J Appl Physiol
67 (6): 2408–2419
23. Gattinoni L et al (2016) El "pulmón bebé" se convirtió en un adulto. Cuidados Intensivos Med 42 (5): 663–673
24. Amato MBP et al (2000) Ventilación con volúmenes corrientes más bajos en comparación con los volúmenes
corrientes tradicionales para la lesión pulmonar aguda y el síndrome de dificultad respiratoria aguda. La red
del síndrome de dificultad respiratoria aguda. N Engl J Med 342 (18): 301–308