Pectus Excavatum

Se denomina Pectus Excavatum (PE) o pecho excavado, hundido o en embudo a una

malformación de la pared anterior del tórax, caracterizada por una profunda depresión
del esternón y alteración de las articulaciones condroesternales inferiores Es
considerada la malformación torácica más frecuente y que en los casos más severos
puede ocasionar una compresión de los órganos torácicos y como consecuencia:
producir dificultad respiratoria, infecciones respiratorias frecuentes, intolerancia al
ejercicio y dolor torácico. La malformación es en la mayoría de los casos congénita, por
lo general leve al nacer, con aumento progresivo en relación con el crecimiento del
niño y se hace más evidente en el periodo de la adolescencia. Se estima que este
defecto se produce en 1 de cada 700 - 1 000 recién nacidos vivos y es más frecuente
en el sexo masculino. La regresión espontánea o cualquier mejoría parcial de este
defecto es infrecuente. Esta enfermedad se asocia a otras anormalidades del sistema
músculo esquelético, frecuentemente a la escoliosis. En un porcentaje menor puede
aparecer después del nacimiento, especialmente en trastornos congénitos del tejido
conectivo muscular como en el Sd de Marfan y Ehlers Danlos.

En los casos sintomáticos, el manejo es fundamentalmente quirúrgico y ha

evolucionado en el tiempo. Para su corrección las técnicas quirúrgicas tradicionales,
han considerado un abordaje con incisiones torácicas anteriores, resección de 3 a 4
cartílagos costales por cada lado más una esternotomía o sección parcial del esternón1.

En la ultima década, las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas han alcanzado un

importante desarrollo. En 1997 Donald Nuss2 notifica una novedosa técnica,
mínimamente invasiva, que consiste en el implante temporal de una barra metálica
retroesternal insertada a través de 2 pequeñas incisiones a cada lado de la pared
torácica. La barra es colocada bajo visión videotoracoscópica y actúa como soporte
temporal. Este procedimiento no requiere de otras incisiones ni tampoco de
resecciones costales ni esternotomía, además luego de la cirugía los pacientes se
reincorporan rápidamente a sus actividades, permaneciendo hospitalizados sólo por un
plazo de 4 a 6 días. Desde su introducción en 1997, esta nueva técnica, mínimamente
invasiva, ha sido aceptada por cirujanos y pacientes como un procedimiento menos
radical y con mejores resultados estéticos.

se realizó una evaluación cardiológica y ecocardiográfica, cuyos hallazgos encontrados

más relevantes fueron: compresión en grado variable de cavidades ventriculares
derechas, lo que ocurrió en 6 pacientes, prolapso de válvula mitral en 2 y antecedente
de arritmia en. La selección de los pacientes para corrección quirúrgica estuvo basada
en el grado de severidad de la deformidad, edad, presencia de sintomatología
respiratoria, hallazgos ecocardiográficos e índice torácico de Haller.
técnica minimamente invasiva de Nuss,
Técnica de welch
Pectus Carinatum

Es una deformidad protusiva de la pared anterior del tórax que incluye el esternón y las costillas adyacentes
en diferentes grados y formas. Esta malformación es cinco veces menos frecuente que el pectus excavatum
y tres veces más frecuente en el sexo masculino que el femenino. Existe también una marcada incidencia
familiar hasta en un 30% de los afectados y al igual que el pectus excavatum puede asociarse a problemas de
escoliosis en un 15% y al síndrome de Marfan, Morquio o Down en los casos más graves de deformidad.

Desde el punto de vista etiopatogénico, se considera una entidad nosológica similar al pectus excavatum,
aunque se desconoce el mecanismo íntimo de porqué en un momento determinado del desarrollo de la
malformación, la deformidad se hace protusiva. Es frecuente que no sea visible en los primeros años de la
vida y sólo se haga ostensible en la última etapa de la niñez y al inicio de la adolescencia.

La extensión y forma de la malformación puede ser muy variada según el grado de afectación esterno-costal.
Las formas más comunes son la condrogladiolar, en la que existe una deformidad protusiva baja del
esternón y los cartílagos paraesternales y las formas condromanubriales que afectan a la parte alta del
esternón y costillas adyacentes. Existe una forma diferenciada, la variedad Currarino-Silverman con
protusión en forma de herradura de concavidad superior y afectación del 2-3 cartílagos paraesternales
bilaterales. También debemos destacar, aunque menos frecuentes, una gran variedad de  formas
asimétricas unilaterales y diversas combinaciones malformativas con formas muy caprichosas de la pared
anterior del tórax.

SINTOMATOLOGÍA

Normalmente no se acompaña de síntomas y los trastornos derivados de esta anomalía son

fundamentalmente cosméticos y psicológicos. En casos muy acentuados y con el paso de los años, puede
presentarse una rigidez de la caja torácica en una posición fija de inspiración, dando lugar a una posición
enfisematosa con broncopatias de repetición. Esto conllevaría una manifiesta restricción de la actividad
física.

Desde el momento que se haga ostensible la deformidad, debe hacerse un seguimiento anual de la misma
para comprobar que tiene una tendencia progresiva al crecimiento, en cuyo caso se procede a colocar un
sistema ortopédico de compresión. Una Rx de tórax, un TAC torácico y unas pruebas de función respiratoria,
son los estudios complementarios recomendados para definir mejor la malformación.

SISTEMA DE COMPRESIÓN DINÁMICO FMF

La elasticidad y maleabilidad de la pared torácica anterior, como lo demuestra la toracoplastia de Nuss en el

pectus excavatum, son los principios en los que se basa el tratamiento ortopédico de la gran mayoría de los
pectus carinatum.

Pacientes candidatos: Todas las deformidades protusivas, simétricas y asimétricas a excepción de las formas
condromanubriales tipo Currarino-Silverman.

El sistema de compresión dinámico FMF es fácil de llevar, ligero, se adapta muy bien al paciente con buena
tolerancia. Dependiendo de la PCI (presión de corrección inicial ), a los 2-3 meses se puede llegar a una total
corrección del defecto, aunque habrá que seguir un periodo de mantenimiento de alrededor de un año. Es la
opción terapéutica de elección, antes de cualquier tipo de cirugía correctora.

Técnicas quirúrgicas en el Pectus Carinatum

La cirugía se basa en la técnica de Ravitch. El objetivo de la cirugía es poner a

plano la pared torácica, realizando, a demanda de la deformidad, las estereotomías necesarias y la resección
subpericondral de los cartílagos paraesternales afectados. Hay diversas variantes al igual que sistemas de
fijación intraoperatorios con placas metálicas o de materiales absorbibles. Los sistemas de fijación le dan
estabilidad a la cirugía y hacen un postoperatorio menos doloroso. También es posible no realizar fijaciones,
colocando sólo la musculatura pectoral sobre el complejo esternón-cartílagos una vez reparado.

En los tipos condrogladiolares se puede llevar a cabo una técnica minimamente invasiva descrita por
Abramson similar a la desarrollada por Nuss pero a la inversa. Se coloca una férula metálica subcutánea que
reduce la protusión y se fija con unos estabilizadores laterales a la pared torácica.

Hay que destacar también, la resección toracoscópica de los cartílagos paraesternales por vía endotorácica
que comienza a llevarse a cabo en algunos centros; son procedimientos muy novedosos que  conllevan una
ausencia de cicatrices y una mayor confortabilidad para el paciente.

El postoperatorio de estas operaciones es normalmente bien tolerado y los resultados son más estables
cuanto más cerca de la pubertad se lleva a cabo la cirugía.

Se efectúa mediante una incisión transversal en la pared anterior del tórax y

durante la cirugía. Se desmontan los músculos pectorales, se resecan varios
cartílagos costales y se fractura el esternón en uno o dos sitios para llevarlo a una
posición normal. Luego, se deja un implante para estabilizar la cirugía.

El implante es retirado a los dos años de la cirugía.

Técnica Mínimamente Invasiva (Técnica de

Abramson)
Ante la necesidad de corregir el defecto mediante cirugía, los especialistas
demipectus.com.ar, utilizan como primera elección esta técnica quirúrgica,
descripta originalmente por un médico argentino. Es importante resaltar que esta
operación únicamente se indica ante la falla con el tratamiento realizado con
el Sistema FMF o intolerancia al uso del mismo. Mediante dos pequeñas incisiones
en ambos lados del tórax, se procede a colocar dos sujetadores laterales que se
amarran a las costillas. Luego se pasa un implante tipo “barra” de lado a lado del
tórax. entre el esternón y los músculos pectorales  Este implante pasa por el tejido
subcutáneo pero no ingresa a la cavidad torácica. Haciendo presión hacia la
espalda, el implante es amarrado a ambos sujetadores laterales, provocando la
corrección instantánea de la deformidad. El implante se deja colocado 2 a 3 años y
luego se retira quirúrgicamente. Esta cirugía presenta resultados estéticos
inmejorables ya que la incisión no se hace en la pared anterior del tórax. Además,
durante la cirugía no se desmontan los músculos ni se resecan los cartílagos, por
lo cual el sangrado es mínimo y la recuperación muy superior.

William Steward Halsted (1852-1922)

William Steward Halsted pertenece a la época gloriosa de la cirugía, periodo que denominamos
“revolución quirúrgica” en la que se superaron las tres barreras: dolor, hemorragia e infección. A
finales del siglo XIX hubo un renacimiento de la cirugía hunteriana o fisiológica. Halsted realizó
investigación de laboratorio en fisiología y patología que aplicó a la cirugía. Es considerado como
uno de los padres de la moderna cirugía y, en concreto, de la cirugía norteamericana.

Estuvo como interno en el Bellevue Hospital (1876-1877) y como médico en el New York Hospital
(1877-1878). Allí llegó a crear un sistema de registro de la temperatura, el pulso y la respiración,
por medio de puntos y de curvas de varios colores.

Completó estudios en Europa entre 1878 y 1880 en Viena, Leipzig y Würzburg junto a los más
prestigiosos nombres del momento como el cirujano Theodor Billroth, el patólogo Hans Chiari, el
dermatólogo Moritz Kaposi, el oftalmólogo Ernst Fuchs, y el embriólogo Albrecht von Kolliquer.

Utilizó la cocaína como anestésico. Según se afirma se habituó personalmente a su consumo que
luego sustituyó por la morfina. Tuvo que realizar una cura de desintoxicación en Providence, en
1886, que volvió a repetir poco después.
Fue invitado por William H. Welch de Baltimore ese mismo año para investigar en el recién creado
laboratorio de patología. Trabajó con Franklin P. Mall y perfeccionó las técnicas de sutura intestinal
(sutura de Halsted) e investigó la curación de heridas en perros. También realizó estudios
quirúrgicos sobre el tiroides en estos animales.
 
En 1890 fue nombrado primer cirujano jefe del recién inaugurado hospital de la John Hopkins
University, y en 1892 fue nombrado primer profesor de cirugía de la escuela de medicina.

Su ayudante en el quirófano era la aristocrática Carolina Hampton, que padecía una dermatitis que
se veía acusada por los antisépticos que se utilizaban entonces. Halsted pidió a la firma Good Year
que le fabricara unos guantes de goma. Este fue el comienzo del uso de los guantes en los
quirófanos. De proteger a alguien que padecía una enfermedad, se pasó después a proteger el
campo estéril de las manos del cirujano y de las de los ayudantes. Se casó con Carolina Hampton
en 1890.

Fue un innovador en lo que se refiere a las técnicas para intervenir la glándula tiroides y las
paratiroides (efectuó los primeros transplantes de glándula paratiroides), cáncer de mama, hernia y
sistema vascular. Consideraba que los tejidos sospechosos debían ser extirpados en una sola
pieza y con una gran exéresis de piel, que obligaba con frecuencia a realizar injertos; era contrario
a una escisión fragmentada.

Precisamente se conoce como operación de Halsted a la amputación amplia de la mama con

ablación de los músculos pectorales y limpieza ganglionar local y axilar en el carcinoma mamario.
El síndrome de Halsted es el edema postoperatorio del miembro superior tras una amplia
amputación de la mama.

La sutura de Halsted es una variedad de sutura intestinal semejante a la de colchonero. Introdujo

también el uso del tejido de gutapercha en el drenaje (1880), los apósitos de hojas de plata (1896)
y la transfixión de los tejidos sangrantes.

En 1919 fue intervenido y se le practicó una colecistectomía después de sufrir varios cólicos
biliares por litiasis.

En 1921, en otoño, padeció una enterocolitis grave con colangitis aguda. Se le agravó en enero del
año siguiente y se decidió operar. Durante el posoperatorio sufrió una neumonía que le condujo a
la muerte el 7 de septiembre de 1922

Placa metalicas

Las placas tienen inicialmente la fuerza y la resistencia del titanio, pero presentan la ventaja de
que, a diferencia de los materiales usados tradicionalmente en estas intervenciones, van
perdiendo su fuerza poco a poco y son reabsorbidas por el organismo sin presentar efectos
secundarios ni secuelas, hasta desaparecer por completo al año de la intervención,

Existe una variedad de materiales y dispositivos que se han utilizado para el tratamiento de
aneurismas, incluyendo microbobinas de platino y de acero inoxidable, esponjas con alcohol de
polivinilo (Ivalone) y otros dispositivos mecánicos
Esto ocurre porque la placa de metal protege al hueso de cualquier carga, pero al hacerlo,
quita el estímulo para el crecimiento de nuevo hueso. En contraste, las placas absorbibles
permiten una transferencia gradual de las cargas de esfuerzo al hueso, estimulando un
crecimiento óseo más rápido.