TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA INCONTIENNCIA URINARIA DE ESFUERZO

Williams Ginecología 2da Ed (Cap 45 y pag. 1084 Atlas)

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

Como se señaló anteriormente, el soporte uretral es parte integral de la continencia. Por lo tanto, los
procedimientos quirúrgicos que recrean este soporte a menudo disminuyen o curan la incontinencia. En
general, se cree que estos procedimientos quirúrgicos evitan el descenso del cuello vesical y de la uretra
proximal durante los aumentos de la presión intraabdominal. Los riesgos posoperatorios generales o las
cirugías para la continencia incluyen lesión del tracto urinario inferior, falta de corrección o recurrencia de la
IUE y creación de disfunción miccional de novo, como urgencia o retención.

Cabestrillo mediouretral. El mecanismo terapéutico de estos cabestrillos se basa en la teoría integral

planteada como hipótesis por Petros y Ulmsten (1993). En resumen, el control del cierre de la uretra
implica la interacción de tres estructuras: los ligamentos pubouretrales, la hamaca vaginal suburetral y el
pubococcígeo músculo. La pérdida de estos soportes provoca incontinencia urinaria y disfunción del suelo
pélvico. Se cree que los cabestrillos mediouretrales recrean este soporte estructural.
Hay diferentes variaciones de estos procedimientos, pero todos utilizan un abordaje vaginal para colocar
una malla sintética debajo de la uretra media. La recuperación de la colocación de un cabestrillo
mediouretral es rápida y muchos ginecólogos realizan esta cirugía de forma ambulatoria. Como tal, estos
son a menudo un tratamiento quirúrgico popular o IUE.
De manera simplista, se clasifican según la vía de colocación y se subdividen en aquellos que utilizan un
abordaje retropúbico o transobturador.

Para el abordaje retropúbico, se encuentran disponibles varios kits comerciales y uno de uso común es la
cinta vaginal libre de tensión ( V ). Con esto, el cabestrillo (cinta) se coloca a través de una incisión vaginal
para crear una hamaca debajo de la uretra. A cada lado de la uretra, los brazos del cabestrillo se sacan hacia
la pared abdominal anterior inferior y se fijan. Para este procedimiento, trocares afilados atraviesan el
espacio retropúbico como se ilustra en la Sección 45-3 del atlas (pág. 1063). Por lo tanto, la punción de la
vejiga y la laceración de los vasos del espacio retropúbico son riesgos específicos. Muchos estudios
atestiguan la eficacia de este procedimiento (Holmgren, 2005; Song, 2009).
Para el abordaje con cinta transobturatriz (O), también hay varios kits disponibles, y el material del
cabestrillo se dirige bilateralmente a través del agujero obturador y por debajo de la uretra media. El punto
de entrada se superpone al tendón proximal del músculo aductor largo de la cara interna del muslo, como se
muestra en la Sección 45-4 (pág. 1066).
Este enfoque se introdujo con la intención de reducir los riesgos de lesiones vasculares y del tracto urinario
inferior que pueden estar asociados con atravesar el espacio retropúbico.
Está indicada la O o IUE primaria secundaria a hiperlaxitud uretral (pág. 525). Para esto, las tasas subjetivas
de éxito oscilan entre 73 y 92 % hasta 5 años después de la cirugía (Abdel-Fattah, 2012; Laurikainen, 2014;
Wai, 2013). Sin embargo, faltan abundantes datos a más largo plazo sobre la eficacia de los abordajes
transobturadores. Además, en pacientes con SUI secundaria a ISD, el valor de O no está claro porque los
resultados son contradictorios y los datos son limitados (Miller, 2006; O'Connor, 2006; Richter, 2010a).

TVT

NENE

Uretropexia retropúbica. Este grupo incluye los procedimientos de colposuspensión de Burch y Marshall-
Marchetti-Krantz (MMK). Realizados tradicionalmente por laparotomía, estos suspenden y anclan la fascia
pubocervical a la estructura musculoesquelética de la pelvis (Sección 45-2, pág. 1061). Con el advenimiento
de procedimientos menos invasivos o IUE, como el cabestrillo mediouretral, estas técnicas se realizan con
menos frecuencia. La técnica de Burch utiliza la fuerza del ligamento iliopectíneo (ligamento de Cooper) para
levantar la pared vaginal anterior y el tejido fibromuscular periuretral y perivesicular. Por el contrario,
durante la cirugía MMK, el periostio de la sínfisis del pubis se utiliza para suspender estos tejidos. Así, un
riesgo añadido o MMK es la osteítis del pubis. La uretropexia retropúbica trata eficazmente la IUE. Las tasas
generales de continencia de un año varían entre 85 y 90 por ciento, y la tasa de continencia de cinco años se
aproxima a 70 por ciento (Lapitan, 2009). Como otra indicación, los datos sugieren que la uretropexia
retropúbica de Burch realizada al mismo tiempo que la sacrocolpopexia abdominal (ASC) puede reducir
significativamente las tasas de SUI postoperatoria de novo posterior (cap. 24, pág. 557) (Brubaker, 2008a).
En apoyo de esta práctica, un estudio de seguimiento de 7 años mostró que las pacientes sometidas a ASC y
uretropexia profiláctica de Burch aún presentaban tasas de SUI de novo más bajas que las mujeres que
recibían ASC sola (Nygaard, 2013).
Cabestrillos pubovaginales. Con esta cirugía, se coloca una tira de fascia del recto o fascia lata debajo del
cuello de la vejiga y a través del espacio retropúbico. Los extremos se fijan al nivel de la fascia del recto
abdominal (Sección 45-5, pág. 1068). Esta cirugía se ha utilizado tradicionalmente para la IUE derivada de la
DSI.
Además, este procedimiento también puede estar indicado para pacientes con operaciones anteriores de
incontinencia.

Inyección de agente de carga uretral. Con guía cistoscópica , se pueden inyectar agentes en la submucosa
uretral que “abultan” la mucosa y mejoran la coaptación. Pasos quirúrgicos y los tipos de agentes se ilustran
en la Sección 45-6 (pág. 1070). Este opción ha sido tradicionalmente indicada para mujeres que tienen
incontinencia de esfuerzo asociada con ISD. Sin embargo, la comida Administración de Drogas y
Medicamentos (FDA) ha ampliado los criterios para su uso para incluir pacientes con presiones de punto de
fuga menos severas. Así, aquellos con presiones de punto de fuga < 100 cm H2O también pueden ser
candidatos (McGuire, 2006). Además, este procedimiento de oficina es una alternativa útil o mujeres con
IUE que tienen múltiples problemas médicos y, por lo tanto, no son candidatos para cirugía.

Procedimientos con aguja transvaginal y reparación de defectos paravaginales. En las décadas de 1960 a
1980, los procedimientos de suspensión con aguja, como las técnicas de Raz, Pereyra y Stamey, eran
operaciones populares o IUE, pero ahora han sido reemplazadas en gran medida por otros métodos. En
resumen, estas cirugías utilizan transportadores de ligaduras especialmente diseñados para colocar suturas
a través de la pared vaginal anterior y/o los tejidos periuretrales y suspenderlos en varios niveles de la pared
abdominal anterior. Estos confiar en la fuerza y la integridad del tejido periuretral y la fuerza de la pared
abdominal para corregir la hiperlaxitud uretral y prevenir el descenso del cuello de la vejiga y la uretra
proximal. Aunque las tasas de curación iniciales son satisfactorias, la durabilidad de estos procedimientos
disminuye con el tiempo. Las tasas de éxito oscilan entre 50 y 60 por ciento, muy por debajo de las tasas
encontradas con otros procedimientos de continencia actuales (Moser, 2006). El fracaso se debió en gran
parte a la "extracción" de las suturas al nivel de la pared vaginal anterior. Además, la reparación de defectos
paravaginales abdominales (PVDR) es un procedimiento quirúrgico que corrige los defectos de soporte
lateral de la pared vaginal anterior. La técnica implica la unión con sutura de la pared vaginal lateral al arco
tendinoso de la fascia de la pelvis. Actualmente, PVDR es principalmente una operación de corrección de
prolapso. Aunque anteriormente se usaba para corregir la SUI, los datos a largo plazo muestran que ya no es
un método superior o un tratamiento primario de la SUI (Colombo, 1996; Mallipeddi, 2001).
incontinencia de urgencia

Neuromodulación sacra
El almacenamiento de orina y el vaciado de la vejiga requieren una interacción coordinada compleja de la
médula espinal y los centros cerebrales superiores, los nervios periféricos, los músculos del suelo pélvico y
de la uretra, y el músculo detrusor. Si alguno de estos niveles está alterado, se pierde la micción normal.
Para superar estos problemas, se ha utilizado la estimulación nerviosa eléctrica, también llamada
neuromodulación. InterStim es
el único sistema de neuromodulación implantable aprobado por la FDA para el tratamiento de la
incontinencia urinaria de urgencia refractaria y para el tratamiento de la incontinencia anal. También se
puede considerar para las personas con dolor pélvico, cistitis intersticial y disfunción defecatoria, aunque no
está aprobado por la FDA o estos
indicaciones La neuromodulación sacra no se considera una terapia primaria y, por lo general, se ofrece
principalmente a mujeres que han agotado las opciones farmacológicas y conservadoras. Este dispositivo
implantado quirúrgicamente para pacientes ambulatorios contiene un generador de impulsos y cables
eléctricos que se colocan en los agujeros sacros para modular la inervación de la vejiga y el suelo pélvico. Su
modo de acción no se comprende por completo, pero puede estar relacionado con la inhibición aferente
somática que interrumpe los arcos reflejos anormales en la médula espinal sacra involucrada en las fases de
llenado y evacuación de la micción.
La implantación es típicamente un proceso de dos etapas. Inicialmente, los cables se colocan y conectan a
un generador externo (Sección 45-12, p. 1085). Después de la colocación, la frecuencia y la amplitud de los
impulsos eléctricos se pueden ajustar y adaptar para maximizar la eficacia. Si se nota una mejoría del 50 por
ciento o más en los síntomas, entonces la implantación interna de un pulso permanente
El generador está planeado. Este procedimiento es mínimamente invasivo y generalmente se completa en
un entorno de cirugía ambulatoria. Las complicaciones quirúrgicas son raras pero pueden incluir dolor o
infección en el sitio de inserción del generador.
Aunque su uso a menudo está reservado o aquellos que han sido tratados sin éxito con terapia conductual o
farmacológica, esta modalidad es eficaz para el tratamiento de los síntomas urinarios. Los estudios han
encontrado tasas de mejora que van del 60 al 75 por ciento y tasas de curación de aproximadamente el 45
por ciento (Janknegt, 2001; Schmidt, 1999; Siegel, 2000).

Estimulación percutánea del nervio tibial

A veces denominada estimulación del nervio tibial posterior, la estimulación percutánea del nervio tibial
(ENP) se está convirtiendo en una terapia más común para la incontinencia urinaria de urgencia refractaria.
Implica la colocación percutánea de electrodos de aguja en un área cefálica al maléolo medial de la
extremidad inferior. Los pulsos eléctricos se envían a través de un generador al nervio tibial. Este nervio se
origina en las raíces espinales L4-S3 y su estimulación conduce a una neuromodulación retrógrada. Estudios
multicéntricos han demostrado su eficacia en comparación con el tratamiento simulado o con tratamiento
primario con medicación anticolinérgica (Peters, 2009, 2010; MacDiarmid, 2010).

Toxina botulínica A
La inyección de toxina botulínica A (onabotulinumtoxinA) en la pared de la vejiga está aprobada para el
tratamiento de la hiperactividad idiopática del detrusor. Tres estudios controlados con placebo demostraron
la eficacia de este tratamiento (Anger, 2010). Los tres utilizaron inyección cistoscópica de 200 unidades de
toxina botulínica A versus placebo, y cada uno demostró una mejora significativa en las tasas de continencia.
La mejoría ocurrió tan pronto como 4 semanas después de la inyección (Brubaker, 2008b; Flynn, 2009; Khan,
2010; Sahai, 2007).
La retención urinaria, definida como un volumen residual posmiccional que mide > 200 ml, es un efecto
secundario común y se desarrolla en 27 a 43 por ciento de los pacientes en estos ensayos aleatorios. La
mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero a los pacientes que reciben toxina botulínica A o vejiga
hiperactiva o incontinencia urinaria de urgencia se les aconseja que es posible que se requiera un
autosondaje temporal después de la inyección. Más recientemente, un ensayo aleatorizado doble ciego
comparó el tratamiento anticolinérgico oral con inyecciones de 100 unidades de toxina botulínica A en
mujeres con incontinencia urinaria de urgencia idiopática. Los investigadores encontraron reducciones
comparables en los episodios de incontinencia. El grupo de toxina botulínica A tenía menos probabilidades
de quejarse de boca seca y más probabilidades de tener una resolución completa de la incontinencia
urinaria de urgencia (Visco, 2012). En el grupo de inyección, la tasa de uso de catéter o retención urinaria
fue solo del 5 por ciento. En nuestra institución utilizamos 100 unidades para mujeres con vejiga hiperactiva
idiopática. Un paciente puede esperar que los efectos de la toxina disminuyan con el tiempo. En un pequeño
estudio que describió la necesidad de repetir las inyecciones, 20 pacientes de una cohorte de 34 recibieron
una segunda inyección y nueve pacientes recibieron hasta cuatro inyecciones. Estas inyecciones repetidas
parecen ser igualmente efectivas que la inyección primaria. El tiempo medio entre inyecciones es de
aproximadamente 377 días (Sahai, 2010).