CENTRO DE ESTUDIOS TECNOLÓGICOS Y UNIVERSITARIOS DEL GOLFO, A. C.

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

“CLINOPATOLOGÍA DEL APARATO MÚSCULO-ESQUELÉTICO”

Dr. Juan Ángel Camacho Quiroz

Xóchitl Deni Guadalupe Cabildo García

“7mo Semestre”

Unidad 4: Patología de la región torácica y sus miembros

Tema: Lesiones del manguito rotador
Objetivo: Investigar e Identificar las diferentes patologías traumáticas y no traumáticas del hombro con la finalidad
de poder aplicarlas en la práctica clínica diaria.

17-09-2023
Instrucciones: Investiga las siguientes patologías del hombro,
buscando definición, etiología, diagnóstico y tratamiento.

1. Síndrome de pinzamiento:
Definición: Es la irritación mecánica del mango de los rotadores causada por
los componentes del arco subacromial entre los que se encuentran: el acromion,
la articulación acromioclavicular y la apófisis coracoides.

Etiología: Su causa es multifactorial, pudiendo participar factores extrínsecos

como sobrecarga del tendón y microtraumas repetidos, así como factores
intrínsecos como son: pobre vascularidad sobre el mango en conjunto y
alteraciones biomecánicas del mismo.
El problema de la vascularidad del mango rotador es muy discutible, ya que hay
estudios anatómicos que han demostrado que existe menor irrigación en el viejo,
lo que constituye un factor importante en el proceso degenerativo que sufren las
estructuras tendinosas, situación que no parece ocurrir en individuos jóvenes,
pero por otro lado, parece ser que la irrigación no sólo es afectada por el factor
edad sino también por factores dinámicos, notándose que la irrigación del tendón
del supraespinoso depende en buena medida de la posición de la extremidad
torácica, ya que cuando se lleva a cabo la abducción de ésta se produce una
disminución importante en el flujo sanguíneo hacia las estructuras tendinosas
mencionadas.

Cuadro clínico: Dolor de intensidad variable que se exacerba por las noches
debido a una subluxación de la cabeza humeral en la que la cápsula se contrae
y se relaja alternativamente generando el dolor (síntoma predominante).
Pueden acompañarse de limitación funcional de la articulación del hombro que
puede llegar a la rigidez en la fase aguda, el paciente se queja de dificultad para
vestirse, peinarse, levantar objetos por encima de su cabeza, así como otras
limitaciones de la vida diaria.
El subescapular también se puede lesionar y el signo específico para este
problema se ha descrito como signo del subescapular (lift off test), el cual se
lleva a cabo al movilizar el brazo en rotación medial llevando el antebrazo hacia
la región lumbar, posteriormente se le indica al paciente que despegue el brazo
contra resistencia. Se considerará positivo cuando se presente imposibilidad
para vencer la resistencia.

Cuando un síndrome de pinzamiento se asocia a lesiones parciales del mango

rotador, clínicamente se puede manifestar por dolor y limitación funcional del
hombro; sin embargo, el paciente puede elevar el brazo más de 90°.
Cuando existe una lesión completa o severa del mango rotador, sobre todo de
los músculos supraespinoso e infraespinoso, la movilidad va a estar en relación
al tamaño del desgarro, los desgarros mayores producen debilidad y limitación
funcional pero el movimiento pasivo sí se puede llevar a cabo.

Diagnóstico
• Diagnóstico radiológico: Anteroposterior de hombro. Permite
examinar la articulación en todo su conjunto, evaluar la morfología del
troquiter, observar hay esclerosis o presencia de quistes, lo que indicaría
pinzamiento. Es necesario observar la distancia de la cabeza humeral al
acromion, cuyos valores normales van de 11 a 14 mm. Si esta distancia
es menor, se debe considerar que existe una lesión importante del mango
de los rotadores, lo más seguro es que se trate de una lesión masiva.
Un diagnóstico del síndrome de pinzamiento o lesión del manguito rotador
se debe diagnosticar con una buena historia clínica, una exploración física
minuciosa y estudios de imagenología adecuados. La artroscopia se usó
como método diagnóstico, pero en la actualidad es un recurso terapéutico.
Tratamiento:
• Tratamiento conservador: La primera medida para contrarrestar el
proceso inflamatorio es el reposo de la articulación además de suspender
cualquier agresión a la misma. Por lo general se administran fármacos
analgésicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Las infiltraciones
del espacio subacromial con esteroides combinados con un anestésico
local son útiles si se aplican en intervalos de cuatro semanas sin exceder
de dos infiltraciones.
El tratamiento fisiátrico es muy importante y debe llevarse a cabo durante
seis semanas como mínimo, pudiendo prolongarse hasta seis meses si
persiste el dolor y/o la limitación funcional. Después de este tiempo se
deberá valorar el tratamiento quirúrgico.
Con el tratamiento conservador, por lo general se obtienen resultados
favorables hasta en 85% de los casos.

2. Rotura del manguito rotador

Manguito rotador: está conformado por un grupo de músculos y tendones que
rodea la articulación del hombro y mantiene firme la cabeza del húmero en la
cavidad poco profunda del hombro. De los cuatro músculos que se insertan en
el húmero, el supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan juntos
en la parte externa, mientras el subescapular se inserta en la parte medial.

El factor etiológico principal es la edad, iniciándose este proceso degenerativo a

partir de la cuarta década de la vida. Sin embargo, se trata de una patología
multifactorial, en la que también pueden intervenir traumatismos, gestos de
repetición, tabaquismo, etc.
Las roturas se pueden clasificar en agudas o crónicas según el tiempo de
evolución, en parciales o completas según la extensión de la lesión, y en
degenerativas o traumáticas en función del agente etiológico desencadenante
principal.
La patología del manguito rotador es la tercera en frecuencia del sistema
musculoesquelético (16%), por detrás del dolor lumbar (23%) y de rodilla (19%).
Se trata de una patología multifactorial en la que se asocian factores de
naturaleza intrínseca (hipovascularidad y alteraciones metabólicas relacionadas
con el envejecimiento), extrínseca (pinzamiento subacromial) y de origen
traumático (agudo o microtraumatismos repetitivos). La incidencia de las
lesiones de manguito rotador aumenta con la edad, con una afectación en el 25%
de los pacientes mayores de 60 años y en el 50% de los mayores de 80 años.
Existen muchos factores, como el tamaño de la rotura, la forma, el grado de
retracción e infiltración grasa, que son importantes en la valoración previa de un
paciente con una rotura sintomática del manguito de los rotadores. Estos factores
deben orientar hacia la elección del mejor tratamiento y también para explicar al
paciente las expectativas de los resultados del manejo que se le va a realizar.
Se concluyó que una clasificación universal debía incluir:
• Tamaño del desgarro.
• Número de tendones comprometidos.
• Forma del desgarro.
• Calidad del tendón.
• Valoración de la atrofia muscular e infiltración grasa por resonancia
magnética (RM) o tomografía computarizada (TC).

Un gran número de roturas de manguito rotador son asintomáticas y no requieren

tratamiento médico. Se ha observado que el 50% de los pacientes mayores de
65 años que presentan una rotura sintomática del manguito presentan una rotura
asintomática en el hombro contralateral. No obstante, estas roturas
asintomáticas pueden aumentar de tamaño y dar clínica de dolor y discapacidad
aproximadamente en un 50% de los pacientes a los 2-3 años de evolución. Las
roturas parciales y pequeñas (menos de 1 cm) tienen un menor riesgo de
progresión, mientras que las totales y las que afectan la región más anterior del
supraespinoso son las de mayor riesgo.
Clasificación ISAKOS método completo y directo para describir todas las roturas
del manguito rotador basándose en el hecho de que un buen sistema debería
proporcionar los datos fundamentales para planificar la cirugía y predecir el
pronóstico de la lesión. Es un sistema fácil de usar e incluye las 5 características
esenciales de las roturas: patrón (P), extensión (E), atrofia grasa (A), retracción
(R) y localización (L), conformando el acrónimo “PEARL”, que ayuda a recordar
la clasificación.
Patrón (P)

• Rotura parcial del manguito posterosuperior:

1. Afectación de menos del 50% del grosor del tendón.

2. Afectación de más del 50% del grosor del tendón.

• Rotura completa del manguito posterosuperior:

1. Forma creciente.
2. Forma de U.
3. Forma de L.
4. Forma de L invertida.

Extensión (E)

• Si la rotura es parcial:

1. Articular.
2. Bursal.

• Si la rotura es completa:

1. C1: pequeña rotura completa menor de 1 cm.

2. C2: moderada rotura menor de 2 cm con afectación de un solo tendón sin
presencia de retracción.
3. C3: rotura completa de gran tamaño con una mínima retracción, entre 2 y
4 cm.
4. C4: rotura masiva del manguito rotador mayor de 4 cm que afecta a 2 o
más tendones del manguito rotador asociada con importante retracción y
cicatrización del tendón remanente.

• Si la rotura es anterior (afectación del subescapular):

1. Tipo 1: erosiones simples del tercio superior sin avulsión ósea.

2. Tipo 2: desinserción limitada al tercio superior.
3. Tipo 3: desinserción del espesor completo del tercio inferior con retracción
limitada.
4. Tipo 4: desinserción completa del subescapular del troquín, aunque la
cabeza humeral se mantiene bien centrada.
5. Tipo 5: rotura completa con migración anterosuperior de la cabeza
humeral.

Atrofia muscular y degeneración grasas (A)

Existen 5 subtipos según la atrofia muscular y la degeneración grasa

visualizada en cada uno de los tendones afectados:

• Supraespinoso (SSO, SS1, SS2, SS3, SS4).

• Infraespinoso (IS0, IS1, IS2, IS3, IS4).
 • Subescapular (SC0, SC1, SC2, SC3, SC4).

Retracción (R)

• Grado 1.
• Grado 2.
• Grado 3.

Localización (L)

• Posterosuperior: rotura parcial.

• Posterosuperior: rotura completa.
• Anterior: subescapular.

En los pacientes ancianos, las roturas del manguito de los rotadores que no
responden a un tratamiento conservador son un verdadero dilema y el
tratamiento continúa siendo controvertido. La primera línea de tratamiento debe
ser siempre el manejo conservador, con fisioterapia y manejo analgésico, donde
incluimos la posibilidad de realizar 1 o 2 infiltraciones con corticoides, como
máximo, y modificar las actividades. Si no hay respuesta a dicho tratamiento
conservador, el tratamiento quirúrgico debe considerarse.

3. Tendinopatía del manguito rotador

La tendinopatía describe un espectro de cambios que ocurren en un tendón
enfermo y dañado, asociados principalmente a sobreuso. Lleva a inflamación,
pérdida de la integridad del tejido, dolor, disminución de la función y reducción
de la tolerancia al ejercicio. Las tendinopatías se caracterizan por anormalidades
en la microestructura, composición y celularidad del tendón. ocurre más
comúnmente entre las edades de 18 a 65 años y siendo más frecuente en
mujeres.

En la extremidad superior, las tendinopatías más comunes se dan en el músculo

supraespinoso del manguito rotador y los músculos flexores y extensores
comunes en el codo. La tendinopatía del manguito rotador es una sombrilla de
términos que incluye diferentes condiciones del hombro que afectan las
estructuras subacromiales como la tendinitis del manguito rotador, la tendinosis,
la bursistis subacromial y el síndrome de pinzamiento del hombro. El manejo de
la tendinopatía del manguito rotador es principalmente conservador. El tiempo
de rehabilitación de esta patología puede ser muy prolongado, debido a que la
capacidad regenerativa del tendón es limitada.

El manguito rotador está conformado por los

músculos subescapular, supraespinoso,
infraespinoso, redondo menor y sus respectivos
tendones. Los músculos del manguito rotador se
originan en la escápula y se insertan en la cabeza
humeral formando estructuras paralelas.
El manguito rotador se encarga de la abducción del húmero por medio del
músculo supraespinoso, de la rotación externa por medio de los músculos
infraespinoso y redondo menor, y la rotación interna por medio del músculo
subescapular. Además, los tendones y músculos del manguito rotador son
estabilizadores dinámicos del hombro, ayudan con la discrepancia entre el
glenoides y la cabeza humeral, y previenen la dislocación de la articulación.

Las patologías del manguito rotador son el grupo más frecuente que afectan el
hombro, representan el 50%-85% de las condiciones del hombro tratadas por los
profesionales de la salud. Dentro de las patologías del manguito rotador, la
tendinopatía es la causa más común de dolor de hombro.

Existen distintos elementos en el desarrollo de la tendinopatía que incluyen

factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos. Entre los factores de riesgo
intrínsecos se encuentran las enfermedades sistémicas, obesidad, edad,
debilidad muscular, historia familiar, entre otros. En cuanto a los factores de
riesgo extrínsecos, se pueden mencionar el sobreuso, un incremento súbito de
la cantidad o intensidad de actividad física, falta de una adecuada recuperación,
movimientos repetitivos excesivos, una pobre ergonomía en el trabajo y
medicamentos. Entre los factores de riesgo intrínsecos, la edad por arriba de los
50 años y la diabetes se han asociado con un riesgo incrementado para la
tendinopatía del manguito rotador.

La inflamación de los tendones de los músculos del hombro, especialmente del

manguito de los rotadores, puede presentarse debido al uso repetitivo de los
movimientos de rotación medial, lateral y sobre todo abducción. Esta inflamación
ocurre porque la zona por donde trascurren los tendones, es una zona muy
estrecha rodeada por huesos, lo que promueve el rozamiento de los tendones
con el acromio. Este rozamiento y en algunos casos la compresión, produce la
inflamación del tendón.

La inflamación crónica puede causar lesiones que

provoquen que las estructuras tendinosas se desgarren
y posteriormente se produzca la ruptura del tendón
(ruptura del manguito de los rotadores). Una de las
causas más frecuentes es la sobrecarga de los tendones
generalmente por movimientos frecuentes de hombro en
el ámbito laboral. También lo pueden producir los
traumatismos en la zona, artrosis de las articulaciones
del hombro y enfermedades reumáticas. Esta es una
enfermedad en la cual la anatomía del paciente (espacio
subacromial estrecho) puede favorecer su aparición.
La tendinopatía del manguito rotador puede presentarse de manera aguda o
crónica. De manera aguda, los pacientes se presentan usualmente después de
una lesión por trauma directo en el hombro o por una mecánica de lanzamiento
con el brazo inadecuada. De manera crónica, en las fases iniciales de la
tendinopatía, una persona puede continuar realizando actividades o deportes, ya
que, usualmente, una vez que la articulación ha pasado por un proceso de
precalentamiento, los síntomas desaparecen.

Los síntomas iniciales como dolor y rigidez asociados solo al inicio de las
actividades; seguidamente, manifiestan dolor, debilidad y pérdida de los rangos
de movimiento del hombro. El dolor de hombro se puede reproducir ante la
elevación, la rotación externa o interna y puede despertar al paciente durante la
noche.

El diagnóstico de la tendinopatía se basa en los síntomas clínicos y una historia

clínica del paciente de dolor y rigidez localizados provocados por una actividad.

La examinación puede incluir la inspección, palpación, evaluación de rangos de

movimiento y fuerza muscular. Además, utilizar maniobras especializadas de
hombro como pruebas de provocación de dolor para la articulación pueden ser
de ayuda para establecer el diagnóstico. Es importante recalcar que las
maniobras especiales para el hombro, ya no se consideran útiles o válidas para
establecer el diagnóstico de estructuras específicas, ya que se ha visto que estas
maniobras no pueden aislar músculos específicos.

El ultrasonido puede ser utilizado para diagnosticar la tendinopatía del manguito

rotador. Las radiografías de hombro pueden servir para visualizar fracturas,
osteoartritis, dislocaciones e inclusive algunas veces calcificación de tendones
cuando hay tendinopatía calcificada. La resonancia magnética es el estudio de
elección para descartar otra patología cuando el paciente no está progresando
con el manejo conservador. Además, es el estándar de oro para evaluar la
integridad de los tendones del manguito rotador y la musculatura.

El tratamiento de primera elección para la tendinopatía del manguito rotador es

el no quirúrgico o conservador.

La primera línea de tratamiento consiste en la rehabilitación física, los

antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y el reposo. La recuperación de una
tendinopatía puede tomar de 6 a 12 meses o inclusive más, con periodos de
recuperación más cortos para aquellas personas con síntomas y cambios
estructurales menos severos. El objetivo principal de la terapia es reducir los
síntomas, en particular el dolor y mejorar la función del paciente. Tanto los
medicamentos orales como los tópicos pueden ofrecer alivio del dolor, y de esta
manera ayudar en la participación de los programas de ejercicios.

Los medicamentos orales más utilizados son los AINES no selectivos, los
inhibidores selectivos para la ciclooxigenasa 2 (COX-2) y el acetaminofén. Con
respecto a los inhibidores de la COX-2.
 4. Capsulitis adhesiva
La capsulitis adhesiva se define como la pérdida progresiva de la movilidad
pasiva del hombro y se acompaña de dolor difuso que predomina en la región
anterolateral del hombro. También es definida como restricción espontánea y
progresiva de la movilidad pasiva de la articulación glenohumeral, especialmente
de la rotación externa, que se acompaña de dolor y discapacidad. Representa
una de las causas comunes de dolor, puede afectar entre 2 y 5% de la población
en general.

Es más común en mujeres y se presenta entre los 40 y 70 años. Se han descrito

varios factores predisponentes de la capsulitis adhesiva, de los cuales la
diabetes y enfermedades tiroideas (especialmente hipotiroidismo) son los más
importantes. Otros factores predisponentes son padecimientos autoinmunes,
nefrolitiasis, infarto agudo de miocardio, enfermedad cerebrovascular, cáncer,
enfermedad de Parkinson, enfermedad de Dupuytren, tabaquismo e
inmovilización prolongada.

El primero en usar el término “hombro congelado” fue Codman en 1934, quien

describió un cuadro de dolor difuso e insidioso en el área del músculo deltoides,
con incapacidad para dormir sobre el lado afectado y restricción de la movilidad.
Se denominó “capsulitis adhesiva” a la obliteración del receso axilar y
disminución de volumen de la articulación glenohumeral vistos mediante
artrografía.

La capsulitis adhesiva se clasifica en primaria (en los casos en los que no existe
una condición sistémica que explique la pérdida de la movilidad del hombro) o
secundaria (si existen factores predisponentes, como lesiones de tejidos
blandos, fracturas, artritis, lesión de la motoneurona superior o eventos
cardiovasculares con secuelas, entre otros).

Existen tres fases o estados de la capsulitis adhesiva:

En la primera fase, o fase dolorosa, se manifiesta dolor difuso, insidioso y

progresivo, localizado en la región lateral del hombro. Frecuentemente existe
dolor nocturno que se exacerba al acostarse sobre el lado afectado. El examen
físico demuestra dolor con todos los arcos de movilidad. Esta fase tiene una
duración promedio de entre dos y nueve meses.

La segunda fase se caracteriza por rigidez y limitación de la movilidad. Los

sujetos se quejan de restricción para realizar las actividades de la vida diaria;
aunque el dolor está presente, es de menor intensidad. Al examen físico, es
evidente la limitación en abducción y rotaciones; hay atrofia muscular por
desuso. Esta fase tiene una duración promedio de entre cuatro y doce meses.

La tercera fase o fase de recuperación, conocida como fase descongelante (o

thawing phase en inglés), consiste en mejoría progresiva del dolor y la movilidad.
La duración promedio es de seis a nueve meses.
La historia clínica y el examen físico son esenciales para diferenciar entre
hombro rígido y doloroso y hombro con verdadera capsulitis adhesiva.
Generalmente, las personas describen dolor vago y sordo, de inicio insidioso, en
el área del músculo deltoides; esto puede deberse a la inervación de la cápsula
articular por el nervio axilar. El dolor nocturno es una característica muy común,
y dormir sobre el hombro afectado es más sintomático. Conforme progresa la
capsulitis adhesiva, el dolor se hace más severo y aumentan las restricciones en
la flexión y rotación.

Durante la exploración física, el paciente presenta dolor en el área de inserción

del músculo deltoides y a la palpación profunda de las cápsulas anterior y
posterior. Los individuos con larga evolución muestran movimientos
escapulotorácicos compensatorios que producen dolor adicional alrededor del
área escapular medial. Lo más importante del examen físico consiste en evaluar
la amplitud del rango de movilidad pasiva.

Estudios de resonancia magnética están indicados en casos de sospecha

diagnóstica de hombro congelado secundario por causas intraarticulares. En
éstos, es posible observar engrosamiento y obliteración del receso axilar y la
cápsula inferior, dependiendo de la fase patológica de la capsulitis adhesiva.
Pruebas diagnósticas como una infiltración subacromial con lidocaína pueden
ser útiles para confirmar el diagnóstico cuando existen dudas; si el paciente
mejora su rango de movilidad después de la infiltración, no se trata de un hombro
congelado.

Varios tratamientos para la capsulitis adhesiva; éstos incluyen observación,

manipulación cerrada, fisioterapia, manejo con esteroides, bloqueos
interescalénicos, infiltraciones articulares, artrólisis, liberación capsular abierta o
artroscópica. En etapas tempranas de la capsulitis adhesiva, los abordajes que
incorporan la utilización de analgésicos y antiinflamatorios, infiltraciones con
esteroides, bloqueos interescalénicos y medidas locales son útiles para aliviar
de forma parcial el dolor; sin embargo, no mejoran la movilidad. El objetivo
principal del tratamiento es restablecer los arcos de movilidad y funcionalidad del
hombro.
El tratamiento utilizado con mayor frecuencia consiste en la administración de
medicamentos antiinflamatorios. Los antiinflamatorios se prescriben en las fases
inflamatorias iniciales para proporcionar alivio del dolor a corto plazo; sin
embargo, no se ha demostrado que su utilización mejore el dolor en comparación
con el uso de placebo.

Se ha descrito el uso de prednisolona. No se han establecido dosis definitivas o

tiempos recomendados para producir mejoría en los arcos de movilidad y el dolor
en el corto plazo. Se demostró que el abordaje con prednisolona en dosis de 30
mg diarios durante tres semanas es efectivo, sobre todo para aliviar el dolor. Sin
embargo, esta mejoría no perdura durante mucho tiempo, e incluso, puede
presentarse fenómeno de rebote si se suspende la administración de forma
abrupta.

El uso de esteroides intraarticulares disminuye los procesos inflamatorios en la

cápsula, actuando sobre la producción de factor transformador de crecimiento β
tipo 1 (TGF-β1). Estos hallazgos soportan la utilización de infiltración esteroidea
para acortar el curso de la enfermedad al revertir los cambios en la cápsula.

Independientemente del uso de medicamentos, la rigidez articular debe ser

tratada mediante ejercicios de estiramiento. Los programas de ejercicios en casa
son tan efectivos como los protocolos de rehabilitación dirigidos por
fisioterapeutas. En todo caso, los programas de fisioterapia deben aplicarse de
forma suave, tolerable y no dolorosa. Las terapias físicas como diatermia de
onda corta y ultrasonido, así como terapias de tracción o masaje no han
demostrado evidencia benéfica.

Investiga el diagnóstico diferencial del hombro

doloroso
Diagnóstico diferencial del hombro doloroso
Causas intrínsecas Causas extrínsecas
Periarticular Dolor irradiado
Es el origen de la gran mayoría de los Causas vasculares y neurológicas de
problemas del hombro. Destacan: estructuras cercanas:
• Patología tendinosa: ● Compresión nerviosa a nivel
cervical o del plexo braquial (artrosis,
-Tendinitis del manguito de los traumas)
rotadores (causa más frecuente de
omalgia); asociado posteriormente a ● Síndrome del desfiladero torácico
tendinitis calcificante y rotura
tendinosa. ● Herpes zóster

-Tendinitis y rotura del tendón ● Trombosis de la vena axilar

bicipital.
• Patología sinovial: Dolor referido:

-Bursitis subacromial Por patología visceral grave ajena al

hombro
Articular -IAM

-Patología pulmonar (tumores

apicales, neumotórax)

-Disección aórtica

-Patología biliar (colecistitis)

-Rotura de un embarazo ectópico

-Inestabilidad articular → Muy
frecuente en jóvenes

-Traumática

- Capsulitis adhesiva u hombro

congelado
-Artritis:

Séptica

Reumatológica → A. Reumatoide,
lupus eritematoso

Microcristalina → Gota,
condrocalcinosis

-Artrosis

-Otras: neoplasias (mieloma,

metástasis tumores óseos) patología
endocrina (hiperparatiroidismo,
hipo/hipertiroidismo)
 BIBLIOGRAFÍA
Meneses, A. G. (2006). Síndrome de pinzamiento. Orthotips AMOT, 2(2), 68-77.

Roturas completas del manguito de los rotadores. Clasificación del manejo en el paciente
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Colombiana de Ortopedia y Traumatología (elsevier.es)

retla.03206.fs2009022-epidemiologia-historia-natural-roturas-manguito-rotador.pdf
(fondoscience.com)

La clasificación ISAKOS de las roturas del manguito rotador | FONDOSCIENCE

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actualización de la fisiopatología y el abordaje diagnóstico-terapéutico. Revista Médica
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