7 Anestesia Regional en Embarazada - PPSX

ANESTESIA REGIONAL EN Vega Nava Karla
Liliana.
EMBARAZADA Residente 2°
Año de
Anestesiología
Coordinador:
Dr. Alberto
Álvarez
CONTENIDO
Generalidades
Anestesia regional en parto
Anestesia para cesárea

• Epidural
• Espinal
• Subdural
Anestesia troncular
• Bloqueo paracervical
• Bloqueo simpático lumbar paravertebral
• Bloqueo n. pudendo
Anestesia de campo
• Infiltración perineal
• Anestesia local para cesárea
Complicaciones por AR en general
Bloqueo TAP
ARIncidencia
técnica deMM por > empleo
1ª ↓elección para
Incidencia ARdeMéxico
AR 92.78%
cesárea
González-Aquino L. ¿Cuándo anestesia general vs neuroaxial en obstetricia? Rev Mex Anest. 2010;33(1):S45-347
Optimizar
Restitución Evitar
perfusión tisular y
adecuada de vol. sobreestimulación
disponibilidad de
previo a anest. SNS
O2
Monitorización
Evitar hipotermia Control glucemia
adecuada
Técnica
Manejo dolor
anestésica
perioperatorio
adecuada
Manriquez S, Guasch E. Actualización de los protocolos asistenciales de la Sección de Anestesia Obstétrica de la SEDAR. SEDAR. 2ª Ed. España; 2016. 15-27.
 AG
 Neumonitis por aspiración
 Dificultad abordaje VA
Situación Grado de
Fetal
materna urgencia
Jaffe R, Samuels S. Anestesia. Procedimientos en el qirófano,. Ed. Marbán. 2006.

ANESTESIA PARTO
ANESTESIA EN PARTO
 2° Fase TdP
 Fibras n. somáticas S2-S4
Episiotomí
a
Vacuum Fórceps
Chestnut D, Wong C, Tsen L, Ngan W, Beilin Y, Mhyre J, Nathan N. Epidural and spinal analgesia/Anesthesia for labor and vaginal delivery. En: Chestnut’s
Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. 5ª Ed. Philadephia:Elsevier Inc; 2014. p. 457-529.
 Catéter epidural lumbar
 Suplementar analgesia
 Espinal
 Espinal-epidural combinada (CSE)
 SA - Bupivacaína 2.5-5 mcg, fentanil 15-25 mcg
Bloqueo silla
de montar
• Fórceps bajos
T10
• Fórceps medios
ANESTESIA NEUROAXIAL
PARA CESÁREA
ANA CESÁREA
Preferencia materna
VA difícil
Obesidad
ERGE
Antec. Hipertermia maligna
Neumopatía
EA con AG
Analgesia posoperatoria
< pérdida sanguínea

Presencia de esposo o familiar como
apoyo
Chestnut D, Wong C, Tsen L, Ngan W, Beilin Y, Mhyre J, Nathan N. Anesthesia for Cesarean Delivery. En: Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice.
5ª Ed. Philadephia:Elsevier Inc; 2014. p. 545-589.
EPIDURAL
Ventajas Desventajas
• No requiere punción • Latencia prolongada
duramadre • >es dosis  > riesgo de
• Inicio de bloqueo simpático toxicidad, > exposición fetal a
más lento* drogas
• Catéter peridural para admon.
analgesia
• Capacidad de valorar extensión
del bloqueo sensorial
• Anestesia intraoperatoria
continua
• Uso posoperatorio
EPIDURAL
ESPINAL
Técnica Duración
simple – Útil limitada de
en situaciones antes.
de
Ventajas
Desventajas
Capacidad
emergencia limitada para
Confiable controlar y
Dosis bajas de valorar
AL y opioide extensión de
b. sensorial
Rápida
extensión de CPPD
antes.
ESPINAL
 Recomendado L3-L4
 Elección – Bupivacaína Fármaco Dosis Duración
(min)
 Emb. req. < dosis de AL*
Lidocaína 60-80 mg 45-75
Bupivacaína 7.5-15 mg 60-120
Ropivacaína 15-25 mg 60-120
Fentanil 10-25 µg 180-240
Morfina 100-200 µg 720-1440
Epinefrina 100-200 µg +15-20
ANA
Absolutas
• No acepta
• ↑ PIC
• Infección del sitio de punción
Relativas
• Enf. Neurológica preexistente (esclerosis múltiple)

• Deshidratación severa
• Trombocitopenia/Coagulopatía
• Estenosis mitral/aórtica
• Cardiomiopatía hipertrófica/obstructiva
SUBDURAL
Complic. poco
reconocida
Presencia de espacio
subdural – resultado
de factores
patológicos o
iatrogénicos
Presentación clínica
dependerá de tejidos
atravesados
Palacios-García C, Gómez-Menéndez J. Informe de caso: anestesia subdural en la paciente obstétrica. Rev Col Anest. 2016;44(2):174-178.
SUBDURAL
SUBDURAL
 Factores asociados
 Inyección subdural previa
 Bloqueo difícil – Intentos repetidos en mismo sitio
 Rótación de aguja epidural
 Antec. cirugía de columna
 Cuadro será según el plano de disección que tome el líquido
Cefalea Bloqueo
Compromiso
frontal o Bloqueo sensitivo
En parches de algunos
dolor tras la unilateral muy alto sin
dermatomas
aplic. b. motor
ANESTESIA
TRONCULAR
ANESTESIA TRONCULAR
Suplemento para ANA inadecuada
≈ facilitar el parto de emergencia en ausencia de

anestesiólogo
Raramente proporciona anest. satisfactoria como técnica

primaria
BLOQUEO PARACERVICAL
1ª Etapa TdP*
• Dolor por dilatación de cérvix y distensión

del SUI y vagina superior
• Impulsos del dolor se transmiten por
fibras n. aferentes viscerales que se unen
a cadena simpática en L2-L3, entran a
médula espinal T10-L1
Proporciona analgesia*
• Bloquea transmisión a través del ganglio

paracervical, lat. y post. a unión
cervicouterina
Ventajas
• No afecta progresión TdP
• Provee analgesia sin bloqueo motor
Mejor analgesia en nulíparas que en multi
Desventajas
• Posición
• Lugar
• Riesgo de bradicardia fetal
Contraindicado
• Insuficiencia uteroplacentaria
• Compromiso fetal
B. PARACERVICAL TÉCNICA
Posición de litotomía
Lateralizar útero a la izq.
modificada
Introducir aguja y guía en

vagina en fórnix (mano izq.
para lado izq. y mano
Guía de aguja para definir
derecha para lado
y limitar profundidad
derecho), cerca del cérvix
en posición de las 4 u 8 en
punto
Aspirar previo a inyección

de AL (total 5-10 mL sin
Avanzar aguja a través de
epinefrina c/lado, con
mucosa vaginal hasta una
lapso de diferencia de 5-10
profundidad de 2-3 mm
min entre inyecciones para
ver FCF previamente)
Complicaciones maternas
• Síncope vasovagal
• Laceración de mucosa vaginal
• Toxicidad sistémica AL
• Hematoma parametrial
• Neuropatía posparto
• Absceso paracervical, retropsoas,
subgluteo
Complicaciones fetales
• Escalpe fetal
• Bradicardia (2-10 min posterior a
inyección)
BLOQUEO SIMPÁTICO LUMBAR
PARAVERTEBRAL
Interrumpe transmisión de impulsos de dolor

desde cérvix y SUI hasta médula espinal
Analgesia 1ª etapa TdP
< riesgo de bradicardia fetal
Opción si analgesia epidural lumbar continua

es rechazada o contraindicada
Complic.
• hTA
BLOQUEO N. PUDENDO
 2ª Fase TdP – dolor –

distensión vagina, vulva,
perineo
 Anest. satisfactoria para
 Parto vaginal espontáneo y
con fórceps de salida
 Inadecuado para
 Revisión de cavidad –
exploración manual
 Reparación de desgarros de
vagina superior y cérvix
TÉCNICA B. N. PUDENDO
Introducir aguja y guía en vagina (mano

izq. para lado izq.)
Se introduce a través de la mucosa

vaginal y el ligamento sacroespinoso,
solo medial y posterior a la columna
isquiática
Arteria pudenda se encuentra muy cerca

del n. pudendo; aspirar antes y durante
la inyección de AL (7 a 10 mL c/lado)
B. N. PUDENDO
• Laceración de mucosa
Complic. Maternas
vaginal
• Toxicidad sistémica AL
• Hematoma vaginal,
isquiorrectal o
retroperitoneal
• Absceso retropsoas o
subglúteo
BLOQUEO DE CAMPO
Bloquea transmisión Técnica geométrica –
Tejidos circundantes
de impulsos rombo
No afecta el lugar Iny. De cada lado –

Subcutánea o donde se encuentra de manera
intradérmica la lesión (no altera retrógrada o
lesión o piel cercana) anterógrada
Carrillo-Córdova J, Bracho-Olvera H, Carrillo-esper R. Anestesia loco-regional para procedimientos quirúrgicos en cara. Rev Mex Anest. 2017;40(2):103-106.
INFILTRACIÓN PERINEAL
 Técnica > común

 Inicio rápido
 Anestesia solo para episiotomía y reparación
 Desventaja: no proporciona relajación muscular
ANESTESIA LOCAL - CESÁREA
Coadyuvante a ANA
Realizada por cirujano
Facilitar cesárea de
emergencia
Posterior a salida de
producto – uso de AG
ANESTESIA LOCAL – CESÁREA – TÉCNICA
 Infilt. Lidocaína 0.5% con epinefrina (no >500mg)

 Inyección intracutánea en línea media – ombligo a sínfisis
pubis
 Inyección SC
 Incisión hasta fascia de recto
 Infilt. e incisión peritoneo visceral
 Inyección paracervical
 Incisión uterina y parto
 Admon. AG
COMPLICACIONES
ANESTÉSICAS
COMPLICACIONES ANESTÉSICAS
hTA
• Alt. en conciencia,
Disnea broncoaspiración, apnea, Falla de bloqueo NA
paro cardíaco
• Hipoxia fetal  acidosis 
depresión neonatal
Bloqueo alto NV pre, trans, PO hipoT°
Shivering
BLOQUEO TAP
ECOGUIADO
BLOQUEO TAP ECOGUIADO
Pared abdominal ant. Inervada por

raíces torácicas bajas T7-T12) y de
la 1ª raíz lumbar L1
• Oblicuo externo
• Oblicuo interno
• Transverso del abdomen
Inyección AL proporciona analgesia

piel, músculos, peritoneo parietal
• TAP subcostal oblicuo – T7
• Medioaxilar clásico y extensión paravertebral
– T9
• Posterior – T4-L1
Indicaciones / Contraindicaciones
Ripollés J, Marmaña S, Abad A, Calvo J. Eficacia del bloqueo del plano transverso del abdomen ecoguiado-revisión sistemática. Rev Bras Anestesiol.
2015;65(4):255-280.
BLOQUEO TAP
BLOQUEO TAP
AL Dosis Inicio de Duración

máxima acción (min)
(mg/Kg) (min)
Sin
epi/Con
Lidocaína 3/7 2-5 60-100
Bupivacaína 2/2.5 4-20 90-360
Ropivacaína 2 3-10 90-400
2015;65(4):255-280.
2015;65(4):255-280.
2015;65(4):255-280.
2015;65(4):255-280.
CONCLUSIONES
Tipo de anestesia deberá individualizarse
Se valorará según tipo de cirugía
Deberá valorarse el riesgo-beneficio (pensar en el bienestar materno-fetal)
Siempre buscar un mejor nivel anestésico materno, con el menor efecto negativo
en el producto
Mejor analgesia posoperatoria
En caso de presentar falla con la ANA considerar otra técnica anestésica
Siempre considerar a las embarazadas como vía aérea difícil

7 Anestesia Regional en Embarazada - PPSX

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ANESTESIA REGIONAL EN Vega Nava Karla

Anestesia regional en parto

Anestesia para cesárea

Complicaciones por AR en general

Jaffe R, Samuels S. Anestesia. Procedimientos en el qirófano,. Ed. Marbán. 2006.

Antec. Hipertermia maligna

< pérdida sanguínea

Bupivacaína 7.5-15 mg 60-120

Ropivacaína 15-25 mg 60-120

Fentanil 10-25 µg 180-240

Morfina 100-200 µg 720-1440

Epinefrina 100-200 µg +15-20

• Enf. Neurológica preexistente (esclerosis múltiple)

 Cuadro será según el plano de disección que tome el líquido

Suplemento para ANA inadecuada

≈ facilitar el parto de emergencia en ausencia de

Raramente proporciona anest. satisfactoria como técnica

• Dolor por dilatación de cérvix y distensión

• Bloquea transmisión a través del ganglio

Mejor analgesia en nulíparas que en multi

Introducir aguja y guía en

Aspirar previo a inyección

Interrumpe transmisión de impulsos de dolor

Analgesia 1ª etapa TdP

< riesgo de bradicardia fetal

Opción si analgesia epidural lumbar continua

 2ª Fase TdP – dolor –

Introducir aguja y guía en vagina (mano

Se introduce a través de la mucosa

Arteria pudenda se encuentra muy cerca

No afecta el lugar Iny. De cada lado –

 Técnica > común

Realizada por cirujano

 Infilt. Lidocaína 0.5% con epinefrina (no >500mg)

Bloqueo alto NV pre, trans, PO hipoT°

Pared abdominal ant. Inervada por

Inyección AL proporciona analgesia

AL Dosis Inicio de Duración

Tipo de anestesia deberá individualizarse

Se valorará según tipo de cirugía

Deberá valorarse el riesgo-beneficio (pensar en el bienestar materno-fetal)

Mejor analgesia posoperatoria

En caso de presentar falla con la ANA considerar otra técnica anestésica

Siempre considerar a las embarazadas como vía aérea difícil

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