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Patologa de la Glndula

Mamaria

Trastornos inflamatorios del tejido


glandular mamario

MASTITIS AGUDA
Casi todos los casos de
mastitis aguda ocurren
durante el primer mes de la
lactancia.

La mama es vulnerable a la
infeccin bacteriana por el
desarrollo de grietas y
fisuras en los pezones.
Staphylococcus aureus y
estreptococo

Morfologa

Histologicamente

La mayora de los casos de la mastitis de la


lactancia se tratan fcilmente con antibiticos
apropiados y expresin continuada de la leche
de la mama.
Rara vez es necesario el drenaje quirrgico.

Metaplasia escamosa de los conductos


galactforos
Absceso subaerolar recidivante, enfermedad de Zuska, mastitis periductal

Se presentan con una masa subareolar


eritematosa dolorosa que desde el punto de vista
clnico parece ser un proceso infeccioso.
Ms del 90% de los individuos afectados son
fumadores.
No guarda relacin con la lactancia, con una
historia especfica de reproduccin ni con la
edad.

Muchas mujeres con este


trastorno
tienen
un
pezn invertido

ECTASIA DE CONDUCTOS
Tiende a ocurrir en la quinta o la sexta dcadas
de la vida.
Mujeres multparas.
Las pacientes se presentan con una masa
periaerolar palpable poco definida, muchas veces
asociada a secrecin blanca espesa por el pezn y
en ocasiones a retraccin cutnea.

Etiologa
Desconocida
Algunos autores cree que la dilatacin ductal es
causada por la atrofia glandular y la involucin que
sufren las mujeres mayores es la causa primaria que
conduce a la estasis en la secrecin mamaria, seguida
se fuga de material lipdico por las paredes ductales
que induce inflamacin crnica en el estroma
Otros consideran que la inflamacin induce esclerosis
ductal, con obliteracin y ectasia.
Fuente: Patologa mamaria de Rosen, 2da ed.

Morfologa
Dilatacin de los
conductos
Espesamiento de
las secreciones
mamarias
Marcada reaccin
inflamatoria
granulomatosa
crnica periductal
e intersticial.

El principal inters de este trastorno es la


produccin de una masa palpable irregular
que imita el aspecto mamogrfico del
carcinoma.

NECROSIS GRASA
La necrosis grasa se presenta como una masa
palpable indolora, engrosamiento o retraccin de
la piel, densidad mamogrfica o calcificaciones
mamogrficas.
Antecedentes de traumatismo o ciruga previa de
la mama.

La principal importancia clnica del trastorno es la


posibilidad de confusin con el cncer mamario.

Morfologa
Las lesiones agudas pueden ser hemorrgicas
y contener reas centrales de necrosis grasa
por licuefaccin.

Lesiones epiteliales benignas


La mayora de esta lesiones llaman la atencin del clnico
cuando son detectadas por la mamografa o como hallazgos
incidentales en muestras quirrgicas.
1. Alteraciones mamarias no proliferativas
2. Enfermedad mamaria proliferativa
3. Hiperplasia atpica.

ALTERACIONES MAMARIAS NO PROLIFERATIVAS


(ALTERACIONES FIBROQUSTICAS)

Este grupo incluye una serie de alteraciones


morfolgicas muy comunes, agrupadas con
frecuencia bajo el trmino alteraciones
fibroqusticas

Morfologa
Tres cambios morfolgicos principales:
1. Cambio qustico, muchas veces
metaplasia apocrina
2. Fibrosis
3. Adenosis

con

Quistes en cpula azul

Quistes

Calcificaciones

Fibrosis
Los quistes se rompen con frecuencia y liberan el material
segregado hacia el estroma adyacente. La inflamacin
crnica y la fibrosis resultante contribuyen a la firmeza
palpable de la mama.

Adenosis

Aumento en el nmero de cinos por lobulillo (circulo azul)

ENFERMEDAD MAMARIA
PROLIFERATIVA SIN ATIPIA
Se detectan comnmente como densidades mamogrficas,
calcificaciones o hallazgos incidentales en muestras de biopsias
realizadas por otras razones.

Hiperplasia epitelial
Se define por presencia de ms de dos capas
celulares.
Suele ser un hallazgo incidental.

Adenosis esclerosante

El nmero de cinos por


conducto
terminal
est
aumentado al menos al doble
en comparacin con los
lobulillos no afectados

Se conserva la disposicin
lobulillar normal.

En ocasiones, la fibrosis del


estroma puede comprimir por
completo las luces

Puede ocasionar una masa


palpable y una densidad
radiolgica o calcificaciones.

Lesin esclerosante compleja


Tiene componentes de adenosis
esclerosante,
papilomas
e
hiperplasia epitelial.
lesin esclerosante radial (cicatriz
radial)

nica lesin benigna frecuente,


que forma masas irregulares y
puede imitar en gran medida al
carcinoma
invasivo
en
la
mamografa, en la inspeccin
macroscpica y en el estudio
histolgico

Papilomas
Se componen de mltiples
ejes
fibrovasculares
ramificados, cada uno de
ellos con un rea central de
tjido conjuntivo tapizado
por clulas luminales y
mioepiteliales.
El crecimiento se produce
dentro de un conducto
dilatado.

Ms del 80% de los papilomas ductales


grandes producen telorrea.

Carcinoma de mama

Factores de Riesgo
El factor de riesgo ms importante es el sexo:
99% de los casos se ven en mujeres.
Fundamentales: Factores hereditarios y
exposicin de estrgenos a lo largo de la vida.
En menor grado: Factores ambientales y estilo
de vida

Mutaciones en la lnea germinal


5 a 10% de los casos. Mutaciones en genes
supresores tumorales.
El riesgo de cncer a lo largo de la vida en
individuos con mutaciones, supera el 90%.

Familiares en primer grado con


cncer de mama
15 a 20% de las pacientes con cncer de mama
tiene un familiar de primer grado afectada.
Interaccin entre genes de susceptibilidad de
bajo riesgo y factores ambientales comunes.
No aumenta el riesgo si la familiar afectada es la
madre y present el cncer despus de la
menopausia.

Raza/etnia
Las mujeres blancas no hispanas tienen la
incidencia mxima de cncer de mama. EU
Mutaciones BRCA 1 Y BRCA 2: judos askenazes.
Sin embargo, las mujeres de origen africano o
hispano se presentan en una fase ms avanzada y
tienen una tasa de mortalidad aumentada

Edad
La incidencia aumenta a lo largo de la vida de
la mujer hasta alcanzar un pico a los 70-80
aos y disminuir ligeramente a partir de
entonces.

Edad de la menarquia
Menarqua prematura o menopausia tarda
aumentan el riego.
Menarquia antes de los 11 aos de edad
tienen un aumento del riesgo del 20% en
comparacin con las que llegan a la
menarquia despus de los 14 aos

Edad en el momento del primer parto


tras un embarazo a trmino
Un embarazo a trmino completo antes de los
20 aos de edad disminuye a la mitad el riesgo
respecto a mujeres nulparas o que aquellas
que dan a luz por primera vez despus de los
35 aos.

Hiperplasia atpica o
alteraciones proliferativas,
aumenta el riesgo de
carcinoma invasivo

Exposicin a los estrgenos


El
tratamiento
hormonal
sustitutorio
posmenopusico aumenta el riesgo de cncer
de mama y la adicin de progesterona
aumenta todava ms el riesgo.
Los ACOS no aumentan el riesgo.

Densidad mamaria
Una densidad radiolgica mamaria alta es un
factor de riesgo importante para el desarrollo
de cncer (Positivo y negativo para RE)
La densidad alta guarda relacin con la edad
joven y la exposicin a hormonas y se agrupa
en familias.

Exposicin a la radiacin
La irradiacin del trax, en el contexto de
tratamientos contra el cncer.
El riesgo es mayor cuando la exposicin se
produce a edad joven y con dosis ms altas de
radiacin.

Carcinoma de la mama contralateral o del endometrio

Aproximadamente el 1% de las mujeres con


cncer de mama desarrollan un segundo
carcinoma en la mama contralateral por ao.

Dieta
El consumo moderado o intenso de alcohol
aumenta el riesgo.
No se ha podido correlacionar la ingesta de
algn alimento especifico con el cncer de
mama.

Obesidad
El riesgo est disminuido en las mujeres obesas
menores de 40 aos, como resultado de la
relacin
con
ciclos
anovulatorios
y
concentraciones ms bajas de progesterona al
final del ciclo.
En contraste, el riesgo aumenta en las mujeres
obesas posmenopusicas, lo que se atribuye a la
sntesis de estrgenos en los depsitos grasos.

Lactancia
La lactancia suprime la ovulacin y puede
desencadenar una diferenciacin terminal de
las clulas luminales.
La menor incidencia de cncer de mama en
los pases subdesarrollados se puede explicar
en gran parte por la crianza al pecho ms
frecuente y prolongada de los hijos.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Los principales factores de riesgo para el
desarrollo de cncer de mama son
hormonales y genticos.
los carcinomas de mama se pueden dividir en
espordicos, probablemente relacionados con
la exposicin a hormonas, y hereditarios,
asociados a mutaciones de la lnea germinal.

Cncer de mama hereditario


Cerca del 12% de los canceres de mama se
producen debido a la herencia de un gen o genes
susceptibilidad.
Los genes de susceptibilidad principales para el
cncer de mama son supresores tumorales que
tienen funciones normales en la reparacin del
ADN, el control del ciclo celular y la regulacin de
la apoptosis en muchos tejidos

Mutaciones de genes nicos ms comunes relacionadas con


susceptibilidad hereditaria a cncer de mama

El BRCA1 y el BRCA2 (80 a 90% de los canceres


hereditarios y 3% de los canceres de mama)
P53
CHECK2
Otros tres genes supresores tumorales, el PTEN
(sndrome de Cowden), el STK11 (sndrome de
Peutz-Jeghers) y el ATM (ataxia telangiectasia

Cncer de mama espordico


Los factores de riesgo mayores para el cncer
de mama espordico estn relacionados con
la exposicin a hormonas: Sexo, edad en la
menarquia y menopausia, antecedentes
reproductivos,
lactancia
materna
y
estrgenos exgenos.

Los estrgenos estimulan


el crecimiento mamario
durante:
la pubertad

Replicacin

M
Estrgenos

Ciclos
menstruales

Estrgenos

Gestacin
Clula que repara
el ADN o tiene
mutaciones fijas

Progesterona

Clula
transformada

CLASIFICACIN DEL CARCINOMA DE MAMA

Se ha propuesto que las clulas madre son las clulas de origen de todos los canceres de mama.
El cncer de mama no es una enfermedad, sino muchas enfermedades, cada una de ellas con sus
propias caractersticas clnicas y con estrategias ptimas de prevencin y tratamiento.

TIPOS DE CARCINOMA DE MAMA


Ms del 95% de las
neoplasias
malignas
mamarias
son
adenocarcinomas,
que
aparecen en el sistema
ductal-lobulillar en forma
de carcinomas in situ
En el momento de la
detencin clnica la mayora
habr
atravesado
la
membrana basal.

Unidad lobulillar de conductos terminales

Persiste el uso de los trminos lobulillar y ductal para describir los carcinomas in situ e invasivos

Por convencin actual, lobulillar se refiere a


carcinomas de un tipo especfico y ductal se
usa en sentido ms general para los
adenocarcinomas que no tienen otra
designacin.
Estos patrones reflejan las alteraciones
genticas y la biologa de las clulas
tumorales.

Carcinoma in situ
Carcinoma ductal in situ (CDIS; carcinoma intraductal)

Consiste en una poblacin clonal maligna de


clulas limitada a los conductos y los lobulillos
por la membrana basal.
Se sospecha en la mamografa.
Produce telorrea o se detecta como un
hallazgo incidental en la biopsia realizada por
otra lesin.

El CDIS se puede extender a travs de los


conductos y los lobulillos y producir lesiones
extensas que afectan a un sector completo de
la mama

Morfologa
El CDIS ha sido dividido en subtipos
arquitecturales:
Alto grado
1. Comedoniano
2. No comedoniano
- Slido
- Cribiforme
- Papilar
- Micropapilar

Bajo grado

CDIS tipo
Comedoniano

CDIS tipo Cribiforme

CDIS tipo Slido

CDIS tipo Papilar

CDIS tipo Micropapilar

Enfermedad de Paget (1-4% de los casos)


50 a 60% tendrn una masa palpable y casi todas un carcinoma invasivo.

Carcinoma in situ
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)

El CLIS es siempre un hallazgo incidental en la


biopsia.
Cuando se toma biopsia de ambas mamas, el CLIS
es bilateral en el 20-40% de los casos, en
comparacin con el 10-20% de los casos de CDIS.

Es ms frecuente en mujeres jvenes, y el 80-90%


de los casos ocurren antes de la menopausia.

Morfologa
La hiperplasia lobulillar atpica, el CLIS y el
carcinoma lobulillar invasivo muestran:
Clulas no cohesivas con
ncleos ovales o redondos y
nuclolos pequeos.
El CLIS casi siempre expresa
RE
y
receptores
de
progesterona (RP). No se
observa sobreexpresin de
HER2/neu.

Carcinoma invasivo (infiltrante)

Mamografa
Masa radiodensa que miden menos de 1cms

Como media, los cnceres detectados por


mamografa son la mitad de grandes que los
palpables.
Menos del
ganglionares.

20%

tendrn

metstasis

Carcinoma invasivo sin tipo especial


(STE; carcinoma ductal invasivo)
Los carcinomas invasivos no pertenecientes a
un tipo especial comprenden la mayora de los
carcinomas (70-80%).

son firmes o duros y tienen un borde irregular

Carcinomas bien diferenciados

Carcinomas moderadamente
diferenciados

Carcinomas poco diferenciados

Carcinoma lobulillar
Se suelen presentar como una masa palpable o
una densidad mamogrfica con bordes
irregulares.

Sin embargo, en alrededor de uno de cada cuatro


casos el tumor infiltra el tejido de forma difusa y
causa poca desmoplasia.
Carcinoma invasivo en la mama contralateral es
de slo el 5-10%

Presencia de clulas tumorales infiltrantes no


cohesivas, dispuestas con frecuencia en fila india o
en grupos sueltos o lminas.

Clulas en anillo de sello

Morfologa

Metastasis
Las metstasis tienden a ocurrir en el
peritoneo
y
el
retroperitoneo,
las
leptomeninges (meningitis carcinomatosa), el
tubo digestivo, los ovarios y el tero.

FACTORES PRONSTICOS Y
PREDICTIVOS
El pronstico depende de las caractersticas biolgicas del
carcinoma (tipo molecular o histolgico) y la diseminacin
del cncer (estadio) en el momento del diagnostico.

Los factores pronsticos


principales son los siguientes:
Carcinoma invasivo frente a enfermedad in
situ.
Metstasis a distancia. La curacin es
improbable, aunque se pueden conseguir
remisiones y alivio a largo plazo.

Metstasis ganglionares
El estado de los ganglios linfticos axilares es el factor
pronstico ms importante para el carcinoma invasivo
en ausencia de metstasis distantes.

La biopsia es necesaria para la evaluacin exacta.


Sin afectacin ganglionar, la tasa de supervivencia libre
de enfermedad a los 10 aos es prxima al 70-80%;
pero esta cifra se reduce hasta un 35-40% con uno a
tres ganglios positivos, y al 10-15% cuando existen ms
de 10 ganglios positivos

Tamao del tumor


El tamao de un carcinoma invasivo es el
segundo factor pronstico ms importante.
Las mujeres con ganglios negativos y
carcinomas de < 1 cm de tamao, tienen una
tasa de supervivencia a los 10 aos superior al
90%, mientras que la supervivencia se reduce
al 77% para los cnceres > 2 cm.

Los cnceres detectados mamogrficamente


son ms pequeos y es menos probable que
hayan producido metstasis.

Enfermedad localmente avanzada.


Carcinoma inflamatorio (3%): Los cnceres de
mama que se presentan con hinchazn de la
glndula y engrosamiento de la piel por
afectacin de los linfticos drmicos tienen un
pronstico especialmente malo. La tasa de
supervivencia a los tres aos es slo del 3-10%

Factores pronsticos y predictivos


menores
1. Subtipo molecular
2. Tipos histolgicos especiales
3. Grado histolgico: ndice histolgico de
Nottingham
4. Tasa de proliferacin
5. Receptores de estrgenos y de progesterona.
6. HER2/neu

Cncer de mama en hombres


La incidencia global en los varones es slo el 1% de la
incidencia en las mujeres.
Los factores de riesgo son similares a los de las mujeres e
incluyen familiares en primer grado con cncer de mama,),
exposicin a estrgenos exgenos, edad avanzada,
infertilidad, obesidad, enfermedad mamaria benigna
previa, exposicin a radiacin ionizante y residencia en
pases occidentales.
funcin testicular disminuida sndrome de Klinefelter
3-8%

4 - 14% de los casos tienen mutaciones en la


lnea germinal del BRCA2. la probabilidad de la
mutacin en la familia es de 60 a 76%
La anatoma patolgica del cncer de mama
masculino es notablemente similar a la de los
cnceres observados en mujeres. Es mas
frecuente la positividad para RE.

Aunque los hombres se presentan en estadios


ms avanzados, el pronstico es similar en los
hombres y las mujeres a igualdad de estadio

TUMORES ESTROMALES
Los tumores bifsicos especficos de la mama, fibroadenoma y
tumor filoides, se originan en el estroma intralobulillar.

Fibroadenomas
Son los tumores benignos ms comunes de la
mama femenina.
tercera a cuarta dcada de la vida.
Con frecuencia son mltiples y bilaterales.

Morfologa
Ndulos esfricos
que suelen ser
bien circunscritos y
mviles, elsticos,
de color blanco
grisceo.

Varan de tamao

Aumento del riesgo para


cncer slo se produce en
los fibroadenomas con
quistes mayores de 0,3 cm,
adenosis
esclerosante,
calcificaciones epiteliales o
cambio apocrino papilar
(fibroadenomas
complejos)

Tumor filoides
Ocurren a cualquier edad, la mayora se
presentan en la sexta dcada, 10 a 20 aos ms
tarde que la edad de incidencia mxima de los
fibroadenomas.
La mayor parte son detectados como masas
palpables, pero unos pocos se encuentran en la
mamografa.
La mayora de esos tumores tienen
comportamiento relativamente benigno

un

Morfologa
Varan de tamao.
Las lesiones ms grandes
tienen con frecuencia
protrusiones bulbosas
(el
trmino
griego
phyllodes
significa
similar a una hoja)
debidas a la presencia
de ndulos de estroma
en
proliferacin
cubiertos de epitelio.

Los tumores filodes se distinguen de los


fibroadenomas ms comunes por:
1. Celularidad
2. Tasa de mitosis
3. Pleomorfismo nuclear
4. El sobrecrecimiento estromal
5. Mrgenes infiltrantes

MAMA MASCULINA
Consiste en el pezn y un sistema ductal rudimentario
que acaba en yemas terminales sin formacin de
lobulillos

Ginecomastia
DEFINICION: Aumento de tamao de la mama
masculina.
Puede ser unilateral o bilateral
Se presenta como una tumefaccin subareolar
similar a un botn.

Morfologa
Los conductos terminales
estn tapizados por un
epitelio poliestratificado
con pequeos penachos
papilares.
Hialinizacin periductal y
fibrosis adyacentes tpicas.

Causas
Cirrosis heptica
Varones de edad avanzada
- Aumento relativo de los estrgenos suprarrenales
por la reduccin de la funcin andrognica de los
testculos.
Alcohol,
marihuana,
herona,
frmacos
antirretrovricos,
esteroides
anabolizantes,
determinados frmacos psicoactivos