UNIDAD EDUCATIVA COLEGIO “MARIA AUXILIADORA”

VALENCIA-Edo. CARABOBO

Leer detalladamente, responda con toda la sinceridad y veracidad cada referencia solicitada:

DATOS DEL SOLICITANTE DEL CUPO (NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE)

Apellidos: _ Nombres: _

Edad: Sexo: Lugar de Nacimiento:

Estado: Nacionalidad:

ANTECEDENTES GENERALES DEL SOLICITANTE DEL CUPO (NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE)

Dificultad para leer: ____ Dificultad Para escribir: ___ Dificultad en el lenguaje: ___ Tartamudez: __
Frenillo: __ Irregularidad en el paladar: __ Convulsiones: ____ Irregularidad al correr: ___ Sida: ______
Caminar: ___Diabetes:___ Hipertensión: ____ Cardiovasculares: ____ Estupefacientes:___ Epilepsia:__
Psicológicas Emocionales:____.

ANTECEDENTES PRENATALES DEL SOLICITANTE DEL CUPO (NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE)

Al momento de la gestación:

Edad de la madre: ______años. Edad del Padre: años ¿Hijo deseado?

¿El Embarazo fue Controlado? _____ Duración Nº de Gestación
Salud durante el Gestación _

Entorno emocional de la madre: _ (Accidentes personales,

Automovilísticos, intervención quirúrgica, pérdidas familiares, mascotas, situación crítica de la pareja,
familiar, trabajo, otros): _ ______________________________________

Tipos de medicamentos ingeridos durante la gestación:

Situación de la madre durante la gestación: Trabaja: Si _ No _

Conductas: Ansiosa: Si _ No _ Stress: Si No _ Angustias: Si No _

Depresiones: S i _ _ N o _ _ _
 NACIMIENTO DEL SOLICITANTE DEL CUPO (NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE)

¿Lloro al nacer? Sí No

Su nacimiento fue en:

Posición podálica Posición cefálica _ _ Otra _ _

ANTECEDENTES POSTNATALES SOLICITANTE DEL CUPO (NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE)

Datos desarrollo Evolutivo: Describa como era él bebe (hasta los 18 meses).

Lactancia Materna: Sí __ No ¿Cuánto Tiempo?

¿Cuándo sostuvo la cabeza erguida?

¿Cuándo consiguió estar sentado?

¿Cuándo comenzó a pararse?

¿Cuándo comenzó a caminar?

Subió escaleras: Con apoyo _ Sin apoyo: _ _

Hasta los 18 meses él bebe era: Tranquilo (a) Comía Bien _ Dormía Bien

Alegra: _ Nervioso (a) Dormía mucho: _ Lloraba con frecuencia:

Muy dependiente de los padres: Enfermizo

¿Hubo algún aspecto del desarrollo temprano (durante los primeros 18 meses) de su hijo (a) que le
llamara la atención por algún motivo?

¿Qué enfermedad tuvo los primeros años de su vida?

Meningitis: _ _ _ Sarampión: ____ Parálisis infantil: _____ Otitis: __ Parotiditis: _____
Supuración de oídos: ______ Amigdalitis: ____ Rinitis: ____Fiebre alta:_____ Convulsiones:______
Cuadros virales: Vómitos: Diarreas: _ Dengue: Neumonía:

Bronquitis: _ Asma: Tos ferina: Mononucleosis:_

Otras: __________________________________________________________________________

Control de Esfínteres: A qué edad: Diurno: Nocturno: _

¿Ha estado el niño (a) Hospitalizado (a) alguna vez? Sí___ No___ ¿Por qué?_____

En caso de fiebre alta ¿Qué medicamento le administran?

¿Cuántas vacunas ha recibido?: BCG: _ Triple: _ Polio: _ _

Antitetánica: Trivalente viral: _ Antivariólica: _ _
Sarampión: Parotiditis: Rubeola: Hepatitis: _
Otras:
HABITOS:
ALIMENTACION:

Apetente: Inapetente: _

Alimentos que le agrada: _

Alimentos que no le agrada: _

HIGIENE:

Se cepilla sus dientes: Si No al alimentarse utiliza correctamente la servilleta: Si No

Posee posición correcta al sentarse cuando come: Si _ No Se lava las manos después de comer:
Si No _ Controla esfínteres :____

SUEÑO:

¿A qué hora duerme?: Por las noches: _ Durante el día:

JUEGO:

¿Qué juegos son los que más le gustan?: _

¿Cuáles son sus juguetes preferidos? _ _

¿Tiene algún objeto (peluche, coche, muñeco, etc.) preferido?

Desarrollo Emocional:

¿Demanda atención delos adultos?: Poca Bastante _ Normal _

¿Provee al niño de todo lo que desea?

Chupa dedo (de día, de noche)

Desarrollo Cognitivo:

Considera que le niño manifiesta:

Memoria lenta Algo lenta _ Rápida _ Promedio _

Atención lenta _ _ Rápida _ Promedio _

¿Se le facilita ubicar objetos en el espacio geográfico del hogar?

¿Comprende con facilidad órdenes expresadas por el adulto?

Desarrollo Motor:

¿Es ágil, caminando, saltando, corriendo? __ ¿Mantiene bien el equilibrio cuando salta, sobre un
pie, etc.? _ ¿Tiene destreza en las manos cuando maneja objetos? _

¿Valora el peligro cuando se mueve, salta, trepa, etc.? _

Desarrollo del lenguaje:

¿A qué edad pronuncio sus primeras palabras? _

¿El lenguaje es claro? _ ¿Confunde fonemas con otros ejemplo: D por L, C, P entre otros? Se
le dificulta articular palabras con sonidos triples ejem: bla, ena, gra _ ¿Mantiene secuencia y
coherencia al narrar sucesos?

Comprende órdenes y responde positivamente

¿Hace preguntas?

¿Ha presentado dificultades de lenguaje? _ _

Terapia con especialistas: _

Otros datos de interés

Aspectos Educativos Familiares:

¿Cuál de ambos padres tiene más influencia sobre el/ella?

¿Qué comportamiento de su hijo (a) les resultan más difíciles de manejar?

_

¿Qué hacen cuando las presenta?

¿Qué comportamientos/conductas de su hijo (a) les resultan más agradables?

¿Qué hacen cuando las presenta?

Manifiesta con cierta frecuencia algunas de las conductas que se citan a continuación:

Hacerse daño: arañarse, morderse, golpearse, Halarse el cabello: Si _ No

Golpea, arremete o insulta a otros niños o niñas: puñetazos, patadas. Arañazos: Si _ No

Reacciona cuando otros le pegan: Si No _

Rompe, destruye objetos y juguetes: g o l p e a r l o s , pisotearlos: Si No _

Llora con extraordinaria facilidad: Si No _

Se resiste a abandonar el tetero para tomar líquidos: Si _ No _

Se niega a dormir solo (a): Si No _

Tiene algunos miedos exagerados (oscuridad, animales, fantasmas): Si _ No _

Le cuesta adaptarse a las personas nuevas: Si No _

Esta triste con frecuencia: Si No

Con frecuencia llora para conseguir lo que quiere: Si _ No

Se niega frecuentemente a hacer las cosas: Si _ No

Es tremendamente movido, está continuamente cambiando de actividad: Si _ No _

Pasa mucho tiempo viendo TV o juegos de video: Si _ No

Ha asistido alguna vez a consulta:
Indique el motivo de consulta con el
especialista
Psicólogos

Psicopedagogos

Neurólogos _

Terapias del lenguaje

Otros

¿Cómo describiría a su hijo (a)? _

¿Qué aspecto de su hijo, desearía fuera distinto, diferente?

¿Por qué desea Estudiar en Nuestra Ilustre Institución Educativa?

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El presente deja expresa constancia de la veracidad de los datos asentados en esta planilla.