ICH-GRAL-F-163

ENCUESTA PARA DETECTAR CONTAGIO POR COVID-19

Revisión No. 1

Nombre Trabajador Cédula

Proyecto Base

Fecha
La encuesta es adelantada por personal de salud de ISMOCOL S.A y la movilidad es aprobada únicamente por la Coordinación Médica y comunicada
a la Alta Gerencia.

1. ¿Tiene fiebre comprobada con termómetro superior a 37,5°c?

SI NO

2. ¿Tiene tos continua improductiva (que no desgarra) o que la que la gente conoce como tos seca?
SI NO

3. ¿Tiene dificultad respiratoria (le cuesta trabajo respierar y al respirar le duelen las costillas)?
SI NO

4. ¿Siente pérdida de la fuerza y/o dolores musculares?

SI NO

5. ¿Usted regreso de un viaje del exterior hace menos de 40 días?

SI NO
6. ¿En los últimos 30 días usted ha tenido contacto físico (tocado, abrazado, besado, acariciado) con familiar o amigo que haya regresado de un viaje del
exterior?
SI NO
7. ¿Sabe de haber tenido contacto directo o indirecto a través de un tercero, con una persona diagnóstica y confirmada con coronavirus?
SI NO

Firma del Trabajador Firma del Representante de la Salud

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