DECLARACION JURADA DE COLABORADORES Y TERCEROS QUE INGRESEN A

INSTALACIONES DE HOLCIM ARGENTINA SA PARA PREVENCION DE COVID-19

1. Fecha
2. Información Personal
a. Nombre y Apellido:
b. Edad:
c. Sexo M o F (marque con un círculo)
3. ¿Ha viajada al exterior o ha estado con personas que han viajado al exterior en los
últimos 30 días?
Si
No
4. ¿Ha tenido contacto con un caso confirmado o una persona bajo investigación por
COVID19?
Si
No
5. ¿Actualmente usted presenta síntomas como: fiebre, tos, dolor de garganta o falta de
aire?
Si
No
6. ¿Presenta usted alguna de las siguientes condiciones: Embarazo, Enf. Respiratoria
Crónica, Enf. Cardíaca Crónica, Inmunodeficiencias, Diabetes, Enf. Renal Crónica?
Si
No
7. SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS FUE RESPONDIDA AFIRMATIVAMENTE NO DEBE
INGRESAR A LAS INSTALACIONES DE HOLCIM ARGENTINA
ENTENDIDO
8. ME COMPROMETO A INFORMAR FORMALMENTE A HOLCIM ARGENTINA SA CUALQUIER
CAMBIO EN ESTA DECLARACIÓN ANTES DE INGRESAR A LAS INSTALACIONES.
ENTENDIDO

9. He recibido la capacitación del Protocolo Holcim Argentina y Protocolo de Contratistas

para el funcionamiento de la planta durante la pandemia Holcim (Argentina) S.A.
ENTENDIDO

10. Firma