1.

Introducción a la práctica de la oftalmología: Esta primera parte nos permite saber

cómo convertirnos en oftalmólogos y practicar la oftalmología de una forma ética,
responsable y competente.

La oftalmología es una disciplina con raíces que datan desde hace 2000 años y ha sido
de interés para a través de la historia destacando que ha sido pionera en varios aspectos,
1. Primera disciplina médica que realizo ensayos clínicos aleatorizados,
2. Primera disciplina en usar laser
3. Primera en emplear antivirales
4. Primera en llevar a cabo homoinjertos (tejido u organo de un individuo de la
misma especie que el receptor, se le llama tambien aloinjerto o isoinjerto), con éxito

Responsabilidades del residente:

Los objetivos de los programas de residencia son:
1. Atención al paciente
2. Formación científica
3. Investigación

Todas se correlación porque la atención al paciente es una fuente de formación clínica,

teniendo en cuenta y reconociendo sus limitaciones, por lo que debe estar dispuesto a
ser supervisado sin restricciones ya que el supervisor tiene la responsabilidad ética y
profesional de asegurarse de que la atención médica no se resienta.

El estrés en la formación:
Factores que influyen
a.Falta de sueño, es la mas importante, por lo que existen normas establecidas por el
Accreditation Council for Graduate Medical Education, para reducir al mínimo la
deprivacion del sue;o
a.No sobrepasar 80hr de trabajo con descanso de 10hr entre los turnos, no mas
de 30hr consecutivas de guardia, y 1 día a la semana sin labores asistenciales,
b.Conflicto y ambigüedad de roles, donde el residente debe involucrarse en otras
tareas como transportar pacientes y materiales, y responder ante otras personas donde
puede considerarlos con menor estatus
c.Nuevas causas de estrés como la rápida evolución sanitaria, actitud de la sociedad
hacia los médicos, coste creciente de la formación, la incertidumbre de la disponibilidad
de empleo, etc.

Reconocer el estrés y sus causas:

-Problemas físicos como limitación del sueño y la alimentación, deterioro de la higiene
y la imagen profesional, incapacidad para concentrarse, etc.
-Problemas familiares
-Problemas sociales, como aislamiento por parte de los compañeros, carencia de
habilidades sociales
-Problemas laborales como retrasos, ausencias sin explicación, perdida del interés en
el trabajo, mal tono al dar ordenes o responder llamadas sobre la atención en los
pacientes, etc.

Ya que el estrés puede dañar a relación médico paciente, hay que ser empatico.

Consideraciones éticas:
 La ética refleja nuestros valores morales, es la salvaguarda en una relación
saludable medico-paciente. Los principios que la guían formalizados en el
código ético de la sociedad americana de oftalmología tratan de garantizar que el
interés del paciente sea primordial y se resumen en:

-Atienda con compasión, honradez, integridad y respeto,

-Llame al paciente por su nombre, excepto en casos de que deba
preservarse su intimidad,
-Mantenga un estilo de vida saludable, para que pueda mantenerse
empatico,
-Comprenda la psicología de la enfermedad (miedo, enfado, hostilidad),
-Mantener la competencia clínica y moral para evitar daños y garantizar
una atención excelente,
-Comunicarse con honradez y franqueza, presentarse con su nombre e
identificarse como residente,
-Velar por el derecho de la intimidad del paciente,
-No admitir pagos para explotar pacientes
-Luchar por preservar, proteger y avanzar el interés del paciente
anteponiendo su bienestar ante nuestras propias ambiciones y deseos
-Adoptar medidas juiciosas que se corrijan los comportamientos de
colegas que se desvían de los estándares profesionales o éticos.

En cuanto a la formación y entrenamiento:

El interés por avanzar en la formación y entrenamiento debe continuar mas allá
de la residencia, pero el nuevo residente debe comprometerse a mejorar su
habilidades y conocimientos médicos mediante el estudio continuado,
instrucción y experiencia.

Consejos útiles:
1. Aprenda correctamente desde el principio evitando atajos
2. No poner en peligro la salud del paciente por su beneficio personal, debemos
consultar siempre a un médico con mas experiencia si existen dudas
3. No ocultar las limitaciones en habilidades y conocimientos mejor esforzarse por
mejorarlas y ser receptivos a las criticas,
4. No menosprecie o denuncie públicamente otros colegas.

2. Generalidades de la evaluación oftalmológica

 El objetivo es registrar datos sobre la función visual, la salud ocular,
sistema visual y estructuras relacionadas,
 Obtener una anamnesis ocular y sistémica,
 Identificar factores de riesgo de enfermedades oculares y sistémicas
 Detectar y diagnostica las alteraciones y enfermedades oculares
 Establecer y documentar la presencia o ausencia de signos y síntomas
oculares de enfermedades sistémica,
 Comentar al paciente la naturaleza de los hallazgos y que significa
 Reaccionar correctamente pidiendo pruebas diagnosticas, iniciando
tratamiento, derivando pacientes.

Anamnesis:
Es el primer y fundamental paso para la evaluación oftalmológica.
  
Exploración:
Incluye:
 Agudeza visual, con y sin la corrección actual si la hay, para lejos y para cerca,
 Determinación de la agudeza visual mejor corregida utilizando la retinoscopia y
la refracción,
 Alineamiento ocular y examen de movimientos oculares
 Exploración pupilar
 Examen de campo visual
 Examen externo del ojo y los anejos oculares
 Exploración del segmento anterior
 Tonometría para determinar la presión intraocular
 Exploración del segmento posterior.
 
Equipamiento oftalmológico:
La sala de exploración oftalmológica y su equipamiento se le llama unidad de
oftalmología,

Lo que típicamente se encuentra son:

 Escalas de optotipos de Snellen, para determinar la agudeza visual y la
refracción,
 Escala de agudeza visual cercana, para agudeza visual y ayudar en la refracción,
 Linterna o transiluminar de Finnoff para reflejos fotomotores, reflejo luminoso
corneal o de Hirschberg, examen externo y transiluminacion del globo ocular
 Biomicroscopio con lampara de hendidura, para exploración del segmento
anterior, si se combina con una lente auxiliar, Ej.: de Hruby (+90 dioptias, +78
diotrias) o tres lentes espejos de Goldman se puede emplear el segmento
posterior
 Tonómetro de aplanamiento de Goldmann, mide la presión intraocular
 Retinoscopio de franja, para medición objetiva del estado refractivo del paciente,
 Foroptero o refractor, es un juego de lentes de prueba y se usa para retinoscopia
y refracción,
 Montura de prueba y caja de lentes, para realizar la retinoscopia y refracción,
pruebas de alineamiento ocular con y sin gafas,
 Distometro, mide la distancia al vértice entre el ojo del paciente y la superficie
posterior del cristal de las gafas,
 Oftalmoscopio directo, para explorar el segmento posterior y valorar el reflejo
rojo o prueba de Bruckner,
 Oftalmoscopio indirecto, examina segmento posterior
 Queratometro: mide la curvatura corneal y se usa para adaptar lentes de contacto
y diagnosticar queratocono,
 Prismas, para medir el estrabismo
 Equipamiento para pruebas sensoriales, como los 4 puntos de Worth que
requiere gafas rojas y verde y 4 puntos coloreados iluminados (evalúa el grado
de visión binocular), la prueba de Titmus que se hace con un cuaderno de
pruebas estereoscópicas y un par de gafas polarizadas
 Pruebas de visión cromática: prueba seudoisocromatica de Ishihara
 Exoftalmometro para valorar la posición anteroposterior de los globos oculares
midiendo la distancia entre el recobre orbitario lateral y el vértice de la cornea.
 
 Equipamiento auxiliar:
 Campimetro (perímetro), para evaluar campo visual central y periférico
 Topógrafo corneal: mide la curvatura de la cornea (útil en cirugía
refractiva, cirugía de trasplante de cornea, queratocono),
 Tomografía de coherencia óptica (TCO), imagen de alta resolución de
cortes del nervio óptico y retina, útil en retinopatías como edema macular
y seguimiento de alteraciones glaucomatosas, etc.
 Ecografía, vistas unidimensionales y bidimensionales del ojo, evalúa la
estructura retiniana cuando no se puede ver el polo posterior por
opacidades de la cornea, cristalino y/o vítreo,
 Microscopio especular para estudiar el endotelio corneal, muestra
morfología y calcula la densidad de las células,
 Paquimetro para medir el espesor corneal.
 
Actitud del medico y trato con el paciente:
 Tratarlo de forma comprensiva y profesional,
 Escuchar sus preocupaciones sin hacer otra cosa a la vez,
 Se le debe preguntar si tiene dudas luego de la evaluación y
recomendaciones
 El oftalmólogo debe crear un ambiente de confianza, respeto y franqueza
para que el paciente se exprese libremente.

 Si hay barreras lingüísticas, no se debe permitir que los familiares sean

los únicos interpretes, sobre todo si son menores

 Pacientes ancianos, tratar de no utilizar el termino senil, utilizar el

termino involutivo o asociado a la edad, ya que la perdida de la visión se
asocia con depresión, y tambien la ausencia de referencias visuales
empeora los síntomas de demencia,
 Para evaluar esto se le dice que pinte un reloj con las horas 1-12 y
que ponga las manecillas a las 11:10.

3. Historia clínica:

Objetivos principales:
1. Identifica al paciente: nombre, dirección, fecha de nacimiento, sexo, raza y
numero de registro medico
2. Identificar otro profesionales que hayan atendido al paciente o puedan hacerlo,
sobre todo si fue derivado,
3. Llegar a un diagnostico, o generar diagnósticos diferenciales razonables lo que
permite planificar y ajustar la exploración para que sea mas provechosa
4. Seleccionar el tratamiento: Se debe conocer los tratamientos que ya se han
probado, y si fueron o no útiles.
5. Valorar los factores socioeconómicos y medico-legales, como pagos de la
aseguradora, indemnizaciones laborales, pagas por incapacidad y procedimiento
legales que dependen de que el medico emita informes detallados que dependen de
una buena anamnesis.
 
Componentes de la historia clínica:
 Síntoma principal:
 Debe anotarse con las mismas palabras del paciente. Ej.: Enrojecimiento, escozor,
legañas, destellos de Luz, en vez de conjuntivitis o fotopsias.
Algunas preguntas que pueden ayudar a desvelar el síntoma principal
¿Cuál otro problema tiene en los ojos?
¿Cuál es el principal problema que tiene en los ojos?
¿Por qué ha venido?
¿Qué le preocupa de sus ojos?

 Enfermedad actual:
 Consiste en obtener detalles e información adicional sobre el síntoma o
los síntomas principales,
 Aquí el medico lo puedes expresar a su manera, con terminologías y
abreviaturas medicas,
 Nos permite tener una presión diagnostica preliminar,
 Se interrogan los siguientes aspectos para obtener mas información:
 Momento y forma de aparición, ¿Fue repentino o gradual?
 Factores que lo afectan ¿Hay algo que lo desencadene, mejore,
empeore? Hay que preguntar sobre tratamientos previos y cuando fue
la ultima vez que le cambiaron las gafas al paciente,
 Constancia y variaciones temporales, ¿El problema es
intermitente o estacional?, ¿Empeora a alguna hora del día?
 Lateralidad, ¿Es un problema uni o bilateral?
 Aclaraciones, ¿Al querer decir legañas quiere decir que se le
pegan los ojos por la secreción, hebras de moco de vez en cuando?
 Documentación, Informes anteriores o fotografías que
permitan comprobar la presencia o ausencia de problemas concretos en
el pasado. Ej.: Ptosis, parálisis facial, etc.
 
Síntomas concretos que pueden incluirse dentro de la enfermedad actual:
 
Trastornos o Visión central disminuida o
de la visión borrosa (de lejos o de cerca)
o Disminución de la visión
periferica
o Alteración del tamaño de la
imagen (micropsia, macropsia,
metamorfopsia)
o Diplopía (monocular, binocular,
horizontal, vertical, oblicua)
o Moscas volantes (líneas o
manchas móviles en el campo de
visión)
o Fotopsias (destellos de luz)
o Visión iridiscente (halos,
arcoíris)
o Problemas de adaptación a la
oscuridad
o Dislexia (incapacidad patológica
para la lectura comprensiva)
 o Trastornos de la visión
cromática
o Ceguera (ocular, cortical,
perceptiva)
o Oscilopsia (movimiento
aparecerte o temblor de las
imágenes)
o Sensación de cuerpo extraño
o Dolor ciliar (profundo, sordo,
intenso dentro y alrededor del ojo
que se puede irradiar a la sien
ipsilateral, frente, área malar, y
nuca por espasmos de los
musculos ciliares)
o Fotofobia (dolor ciliar al
exponerse a la luz, menos
Dolor o intenso)
malestar o Cefalea
ocular
o Escozor
o Sequedad
o Picor, que se debe diferenciar del
que el paciente se frota los ojos
vigorosa mente y el de la
sequedad y sensación de cuerpo
extraño
o Astenopia o fatiga visual
o
o Lagrimeo (ojos llorosos con
acumulación de lagrimas sobre la
superficie ocular)
o Epifora (rebosamiento de
lagrimas desde el borde del
Secreciones
parpado sobre la cara)
oculares
o Sequedad
anormales
o Secreción (purulenta,
mucopurulenta, mucoide, serosa,
acuosa; Las 2 primeras hablan de
neutrófilos que hacen que los
parpados amanezcan pegados)
Aspecto o Ptosis
normal o Proptosis o exoftalmos
(protrusión)
o Enoftalmo
o Blefaritis
o Desalineación de los ojos
o Enrojecimiento, opacidades,
 bultos y otras coloraciones
o Anisocoria (desigualdad de
pupilas)
Segunda opinión sobre un
Otras
diagnostico, operación u otro
dolencias
tratamiento

Traumatismos:
Es necesario hacer HC y exploraciones exhaustivas, desde el punto de vista
medico, medico-legal y pago de indemnizaciones,
 
Se debe saber:
o Fecha, hora, lugar (dirección exacta),
o Descripción de lo sucedido en palabras del paciente (se usan en el
síntoma principal y enfermedad actual en estos casos),
o Que medidas se adoptaron en el tratamiento de urgencias,
o Tipo y velocidad aproximada del cuerpo extraño
o Si hay afectación o no de la visión
o Que medidas de seguridad se habían tomado (gafas de protección?)

Antecedentes oculares
 Ya
que pueden haber influido en la situación actual del paciente, y así tratarlo en
caso de ser necesario,
 Bast
a con preguntar si el paciente ha padecido algún problema en los ojos
anteriormente, pero se puede indagar mas con las siguientes cuestiones:
 Uso de gafas o l
 Uso de medicam
 Operaciones ocu
 Traumatismos o
 Antecedente de

Si es afirmativo en alguno de los casos, se debe preguntar ¿porque cuando, como,

donde y por quien?
 
 Medicamentos oculares
 Para saber como ha respondido a los tratamientos anteriores, y
tratamientos recientes (ultimas 6 semanas), pueden influir en su estado
actual, porque las reacciones toxicas y alérgicas de los medicamentos tópicos
y conservantes desaparecen de manera lenta,
 Deben anotarse todos los medicamentos oculares actuales y pasados con
dosis, frecuente y duración y el uso de otro medicamento sin receta,
remedios caseros, hierbas medicinales o suplementos dietéticos
 Si el paciente no sabe el nombre del medicamento, se puede indagar con
la coloración del tapón
 
Verde Colinérgicos (mioticos) como la Pilocarpina,
 Carbacol, Yoduro de Ecotiofato.
Anticolinérgico (cicloplejico o midriáticos), como
Rojo la Atropina, Homatropina, Escopolamina,
Ciclopentolato, Tropicamida y Fenilefrina
Beta-bloqueantes como el timolol 5%, levobunolol
Amarillo
al 0.5%, Metipranolol.
Timolol al 0.25%, Betaxolol que es beta1,
levovunolol al 0.25%, combinacion de timolol y
Azul
brimonidina
 
Muchos medicamentos como antibióticos, lagrimas
Blanco
artificiales, corticoides, colirios antialérgicos
Morado Alfa-agonistas como Brimonidina
Azul Prostaglandinas (Latanoprost, Tavoprost,
verdoso Bimatoprost)
Inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos
Naranja
(Dorzolamida, Brinzolamida)
Marrón Fluoroquinolonas (Cipro, levo, gati, moxifloxacina)
Antinflamatorios no esteroideos (ketorolaco,
Gris
nepafenaco, diclofenaco)
Rosa Lotepednol (Corticoide)
 
 Antecedentes generales médicos y quirúrgicos
 Muchas enfermedades oculares son manifestaciones o se asocian a
enfermedades sistémicas,
 Con fines de estudio pre-operatorio
 Se deben tomar en cuenta las fechas y tratamientos aplicados,
 Se debe realizar una revisión por sistemas de los síntomas del paciente,
incluyendo (diabetes, HTA, tumores malignos, enfermedades
dermatológicas, cardiacas, renales, hepáticas, pulmonares, gastrointestinales,
del sistema nervioso central o auto inmunitarias)

En caso de que sea un paciente pediátrico, se necesita información sobre la

salud materna durante el embarazo (cuidados prenatales, fármacos empleados,
complicaciones obstétricas, prematuridad, tipo de parto, periodo neonatal). Hay
que tener en cuenta evitar que la madre se sienta culpable o que existe alguna
relación entre la enfermedad del niño y algo que la madre haya hecho o dejado
de hacer.
 
 Medicamentos sistémicos
 Pueden causar problemas pre, intra y postoperatorios,
 Da ideas de que enfermedades generales padece el paciente,
  Se pregunta especialmente por el uso de aspirinas y otros anticoagulantes
por el riesgo de hemorragias,
 Indagar sobre el consumo de antibióticos, tranquilizantes, narcóticos,
antiepilépticos, antiinflamatorios, anticonceptivos o vitaminas
 Algunos fármacos como sulfato de hidroxicloroquina,
fenotiazinas, amiodarona, tamoxifeno, corticoesteroides sistémicos
pueden causar toxicidad ocular.
 Alergias
 A veces el paciente no sabe diferenciar entre una reacción alérgica y
otros efectos secundarios o reacciones adversas no alérgicas de los
medicamentos por lo que se deben anotar las características de la alergia,
 El prurito, exantemas, estornudos habla de una verdadera alergia
 Se debe tomar en cuenta si hay alergias en el ambiente, que se pueden
manifestar como una (dermatitis atópica, asma alérgica, rinitis, o
conjuntivitis o fiebre de heno, urticaria, conjuntivitis vernal

 Antecedentes sociales
 Consumo de tabaco y alcohol,
 Adicciones a drogas
 Historia sexual (VIH)
 Tatuajes,
 Piercing
 Profesión
 Estas informaciones son privadas, no se deben revelar excepto
que sean requeridos judicialmente o por autorización del paciente.

 Antecedentes familiares.
Importantes cuando se sospecha algún trastorno hereditario,
Se puede iniciar preguntando si algún familiar ha tenido algún problema en los
ojos, antes de indagar sobre enfermedades de la cornea, glaucoma, catarata,
desprendimiento de retina, etc.
 
Trastornos generales hereditarios que pueden tener impacto a nivel ocular, son
atopia, enfermedad tiroidea, DM, tumores, etc.

El arte de la medicina solo llegan a dominarlo los médicos íntegros, maduros y

compasivos que además saben sobre medicina.