REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA
Matrícula COMANDANCIA EN JEFE Apto____
GUARDIA DE HONOR PRESIDENCIAL No Apto____
BRIGADA GUARDIA DE HONOR PRESIDENCIAL Condicional____
NÚCLEO DE ADIESTRAMIENTO
DEPARTAMENTO DE CAPTACIÓN Y SELECCIÓN

HISTORIA DEL ASPIRANTE A GUARDIA DE HONOR

DATOS DE AFILIACIÓN
CIRMIL ________________________ CONTINGENTE _________________
UNIDAD CAPTADORA______________________ FECHA ______________

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________________________________________________________
CÉDULA: ____________________ EDAD: _______ GÉNERO: ________________ RELIGIÓN: _______________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________
LOCALIDAD, CIUDAD Y ESTADO DE DOMICILIO______________________________________________________________
GRADO DE INSTRUCCIÓN: _____________________OCUPACIÓN ACTUAL_______________________________________

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES-FAMILIARES (MARQUE CON UNA X LA OPCIÓN SEGÚN SE INDIQUE)

PADRE V ____ M ____ MADRE V ____ M ____
LUGAR DE NACIMIENTO DEL PADRE_____________________OCUPACIÓN DEL PADRE ____________________________
LUGAR DE NACIMIENTO DE LA MADRE_____________________OCUPACIÓN DE LA MADRE ________________________
ESTADO CIVIL DE LOS PADRES: CASADOS ______ SEPARADOS ______ DIVORCIADOS______ CONCUBINATO ________
¿VIVE CON SUS PADRES? SI ____ NO _____ ¿CON QUIÉN CONVIVE?________ __________________________________
¿POR QUÉ? ____________________________________________________________________________________________
¿TIENE HIJOS? SI____ NO____ ¿CUÁNTOS?____ ESTADO CIVIL: SOLTERO ____ CASADO ____ DIVORCIADO ____ UNIÓN
LIBRE DE HECHO ____ OCUPACIÓN DE SU PAREJA__________________EDAD DE SU PAREJA_______________

INFORMACIÓN GENERAL (MARQUE CON UNA X Y ESPECIFIQUE DONDE SE INDIQUE)

¿USTED FUMA? SI ____ NO _____ ¿CONSUME CHIMUT? SI ____ NO ____ ¿CONSUME CAFÉ? SI _____ NO ____
¿CONSUME ALCOHOL? SI ____ NO ____ ¿HA TENIDO EXPERIENCIA CON DROGAS? SI ____ NO ____
ESPECIFIQUE___________________________________________________________________________________________
¿HA SIDO OPERADO ALGUNA VEZ? SI ____ NO____ ESPECIFIQUE _____________________________________________
¿PADECE DE ALERGIAS? SI ____ NO____ ESPECIFIQUE______________________________________________________
¿FRACTURAS? SI ____ NO____ ESPECIFIQUE_______________________________________________________________
¿HA SUFRIDO HERIDAS POR ARMA BLANCA O DE FUEGO? SI ____ NO ____ ESPECIFIQUE________________________
(PERSONAL FEMENINO) ¿HA TENIDO ABORTOS? SI ____ NO ____ FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN D ____ M _____

¿HA PRESTADO EL SERVICIO MILITAR ANTERIORMENTE? SI ____ NO ____ UNIDAD MIL: __________________________
¿FUE CULMINADO SATISFACTORIAMENTE? SI ____ NO ____ ESPECIFIQUE_____________________________________

EVALUACIÓN MÉDICA
PESO _________ Kgs. TALLA _________ Mtrs. IMC_______ TENSIÓN ARTERIAL D ______ S ______ VISIÓN ____________
CABEZA: ___________________________________________ TÓRAX ____________________________________________
ABDOMEN _____________________________________ GENITOURINARIO _______________________________________
SOMA _________________________________________________________________________________________________
NEUROLÓGICO ____________________________________TATUAJES ________________ PIERCING _________________
CICATRICES _______________________________ PERFORACIONES AURICULARES ______________________________
OBSERVACIONES
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

GRADO NOMBRES Y APELLIDOS DEPENDENCIA FIRMA SELLO

APTO _____ NO APTO _____

EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA

PORCENTAJE DE MASTICACIÓN _____________

OBSERVACIONES
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
APTO _____ NO APTO _____

GRADO NOMBRES Y APELLIDOS DEPENDENCIA FIRMA SELLO

EVALUACIÓN PSICOLÓGCA
HABILIDADES SOCIALES ______________________________ DEPRESIÓN ______________________________________
ANSIEDAD ___________________________________ AGRESIVIDAD _________________________________________
IMPULSIVIDAD _______________________________ AFECTIVIDAD _____________________________________________
AUTOCONCEPTO_____________________________NIVEL INTELECTUAL_________________________________________
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL _______________________________________________________________
OBSERVACIONES
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
APTO _____ NO APTO _____

GRADO NOMBRES Y APELLIDOS DEPENDENCIA FIRMA SELLO

CULTURA GENERAL
- DÍA, MES Y AÑO DEL NACIMIENTO DE EL LIBERTADOR SIMÓN BOLÍVAR_________________________________________
- FECHA DE LA REBELIÓN MILITAR QUE LIDERÓ EL CMDTE CHÁVEZ ____________________________________________
- PATRIOTAS QUE CONFORMAN LAS TRES RAÍCES DE LA REVOLUCIÓN BOLIVARIANA:
_______________________________________________________________________________________________________
- OPINIÓN ACERCA DEL BLOQUEO ECONOMICO QUE SUFRE EL PAIS:
________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
- QUE ASPIRA USTED DEL SERVICIO MILITAR:
________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
APTO _____ NO APTO _____

GRADO NOMBRES Y APELLIDOS DEPENDENCIA FIRMA SELLO

DECISIÓN DEL EQUIPO DE EVALUACIÓN Y SELECCIÓN

APTO _____ NO APTO _____CONDICIONADO _____
CAUSAL______________________________________________