REPÚ BLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

DIRECCIÓ N GENERAL DE CONTRAINTELIGENCIA MILITAR
ESCUELA DE CONTRAINTELIGENCIA MILITAR

FECHA: ______/_______/_______. FOTO

HOJA DE DATOS DEL ASPIRANTE
(LLENAR CON LETRA CLARA Y LEGIBLE)

DATOS PERSONALES:
NOMBRES Y APELLIDOS: ____________________________________________________________________________________________
CÉ DULA DE IDENTIDAD: _______________________ FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: ____________________________
EDAD: ______________________ SEXO: __________________________ ESTADO CIVIL: _______________________________________
NACIONALIDAD: _________________________________ CARRERA: ________________________________________________________
ESPECIALIDAD: ______________________________________ UNIVERSIDAD: ______________________________________________
CORREO ELECTRÓ NICO: _____________________________________________________________________________________________
DIRECCIÓ N DE HABITACIÓ N: _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
TELF CELULAR: __________________________________ TELF HABITACIÓ N: ____________________________________________
OTRO TELF: ______________________________________ESTATURA: ______________________ PESO: ________________________
ESTUDIOS INSTITUCION FECHA

1er a 6to. GRADO

1ER AL 5TO. AÑ O BACHILLER

UNIVERSITARIOS (TSU O LIC)

¿ES USTED ALÉ RGICO? SI________ NO_________

ESPECIFIQUE:__________________________________________________________________________________________________________
¿FUE OPERADO ALGUNA VEZ? SI________ NO_________
ESPECIFIQUE:__________________________________________________________________________________________________________
¿POSEE TATUAJE EN EL CUERPO? SI________ NO_________
ESPECIFIQUE: __________________________________________________________________________________________________________
¿POSEE PIERCING? SI________ NO_________
ESPECIFIQUE: __________________________________________________________________________________________________________
TALLA DE CAMISA:_______________ TALLA DE PANTALÓ N:______________ TALLA DE ZAPATOS: ___________________
¿POSEE REGISTRO POLICIALES Y/O ANTECEDENTES PENALES O JUDICIALES? SI________ NO________
ESPECIFIQUE___________________________________________________________________________________________________________

DATOS DE PARENTESCO:
NOMBRE DE LA MADRE:_____________________________________ CÉ DULA DE IDENTIDAD:____________________________
NACIONALIDAD:__________________TELEFONO:________________________________________________________________________
DONDE VIVE? __________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE:______________________________________ CÉ DULA DE IDENTIDAD:______________________________
NACIONALIDAD:____________________________________________TELEFONO:______________________________________________
DONDE VIVE?___________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DE LA ESPOSA(O)_________________________________ CÉ DULA DE IDENTIDAD: ___________________________
NACIONALIDAD:______________________TELEFONO____________________________________________________________________
DONDE VIVE? _________________________________________________________________________________________________________
NÚ MERO DE HIJOS: _________________ EDADES DE LOS HIJOS:_______________________________________________________
NOMBRE DE LA ABUELA MATERNA:_____________________________________ CÉ DULA DE IDENTIDAD:______________
NACIONALIDAD:__________________ TELEFONO_______________________________________________________________________
DONDE VIVE?__________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DE LA ABUELA PATERNA:_______________________________ CÉ DULA DE IDENTIDAD: ____________________
NACIONALIDAD:___________________________ TELEFONO______________________________________________________________
DONDE VIVE? _________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DE LA ABUELO MATERNO: ____________________________________CÉ DULA DE IDENTIDAD:______________
NACIONALIDAD: ___________________________TELEFO_________________________________________________________________
NO DONDE VIVE? _____________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DE LA ABUELO PATERNO:________________________________ CÉ DULA DE IDENTIDAD:___________________
NACIONALIDAD:___________________________ TELEFONO______________________________________________________________
DONDE VIVE?__________________________________________________________________________________________________________
EXPERIENCIA LABORAL
LUGAR CARGO TIEMPO

¿HA PRESENTADO PARA INGRESAR AL “CURSO DE FUNCIONARIOS DE LA DGCIM”? SI_____ NO____

INDIQUE CUANTAS VECES, Y EN QUE COMPONENTE;
___________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
EXPRESE EN POCAS PALABRAS LA RAZÓ N POR LA QUE USTED CREE QUE DEBE SER CONSIDERADO (A)
PARA INGRESAR AL “LII Curso de Formación de Funcionarios de Contrainteligencia Militar de la
DGCIM”
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
¿FUE ALUMNO O CADETE DE ALGÚ N CENTRO O INSTITUCIÓ N DE FORMACIÓ N POLICIAL O MILITAR?
SI________ NO________
ESPECIFIQUE: __________________________________________________________________________________________________________
¿PRESTO SERVICIO MILITAR?: SI________ NO________
EN QUE UNIDAD MILITAR ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________________
¿HA SIDO MIENBRO OPERATIVO Y/O ADMINISTRATIVO DE ALGÚ N ORGANO DE SEGURIDAD DEL
ESTADO? SI________ NO________
ESPECIFIQUE___________________________________________________________________________________________________________
RECOMENDADO POR: ________________________________________________________________________________________________
CARGO:______________________________________________________________ TELEFONO:_____________________________________

NOTA: serán descartados o excluidos del proceso, aquellos aspirantes donde se compruebe haber
suministrado documentación o información falsa o de dudosa procedencia.