PSICOLOGIA CLINICA

FORMATOS DE HISTORIA CLINICA Y CONSENTIMINETO INFORMADO

PRESENTA
Franklin Javier Burgos Delgado: ID-602973
Norma Constanza Garcés Rosero: ID- 608125
Alba Carolina Melo Pabón: ID- 6O5101

PRESENTADO
Liliana Bastidas

San Juan De Pasto Marzo 20 DE 2020

 INSTITUTO DEPARTAMENTAL DE SALUD DE NARIÑO
SALUD MENTAL

SUGERENCIAS PARA ELABORACIÓN Y REGISTRO

DE HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

Los siguientes ítems, hacen parte de las sugerencias para el adecuado y completo diseño y
diligenciamiento de los formatos de Historia Clínica Psicológica. Las cuales pueden variar de acuerdo
a la dinámica y necesidad poblacional y características de la atención.

IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Nombre y logo de la Institución / Número de Historia Clínica / Fecha y Hora de Atención / EPS.

Remitido por: Clínica Colombia Programa: No aplica

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: Camila Identificación: 123456789

Edad: 16 años Género: Femenino Orientación Sexual:
Homosexual: ___ Heterosexual X Bisexual____
Fecha y Lugar de nacimiento: 12 de abril 2003
Procedencia: Pasto – Nariño Lugar de Residencia: Pasto
Identidad Étnica: Indígena ______Afro ______ Otra _________________
Escolaridad: Secundaria (10 Grado) Ocupación: Estudiante
Estado Civil: Soltera Religión:
Grupo Poblacional (Discapacidad ___ Víctima de conflicto de Conflicto
Armado (tipología) ____Gestante__Adulto mayor___LGTBI ___Otros ___

EVALUACIÓN CLINICA PSICOLÓGICA

1. Motivo de Consulta: “lo que pasa es que no me siento dueña de mi vida, siento como si me
apagaran por momentos, porque a veces recuerdo lo que pasó, pero otras veces no, las personas me
dicen que soy rara. Siento que odio a mis padres y la verdad no pienso que vaya a vivir ni siquiera
hasta los dieciocho años”

2. Enfermedad Actual:

Según relato de la paciente, presento un dolor de abdomen, por lo cual consulto, sin embargo, los
exámenes clínicos demostraron normalidad, aunque, se logró evidenciar en la paciente, signos de
autoagresión, los cuales se encuentran relacionados con 2 intentos de suicidio, manifestados en la
frase “mi intención ha sido quitarme la vida dos veces”. En el mismo sentido, la consultante
señala, haber sido víctima de abuso sexual por parte de su padre, debido a distintas problemáticas
familiares como: pobreza extrema, familia disfuncional, disgregación de la misma y abandono por
parte de la madre; circunstancias que podrían conllevar a que Camila exprese su rechazo ante sus
padres con la frase “odio a mis papas”.
Así mismo, se evidencian sentimientos de posible minusvalía y baja autoestima, reflejadas en el
discurso de la paciente al referir “siento odio por mí misma”, además de sentir cierta confusión con
 su identidad, debido a declaraciones como “es otra persona la que me obliga a ser violenta y
hacerme daño”, del mismo modo, se evidencia amnesia de ciertos sucesos de conductas agresivas
hacia sí misma y sus familiares.

Al interrogar a la hermana mayor, esta, en su mayor parte confirma la versión dada por la paciente
afirmando que “Camila tiende a tener comportamientos masculinos, a veces llega por las noches y
parece no ser ella, pues golpea e insulta a la familia, pero después ya vuelve a ser ella otra vez”.

Al parecer no hay indicios de consumo de sustancias psicoactivas.

3. Factores Desencadenantes:

Según el relato de la paciente, algunos de los factores desencadenantes de la problemática actual

podrían ser:

- Abuso sexual por parte del padre de la paciente

- Separación de los padres hace 3 años
- Abandono de la madre
- Pobreza extrema

4. Mantenedores del Problema:

- Familia disfuncional
- Relaciones interpersonales negativas en el ámbito escolar
- Cierta falta de apoyo por parte de la hermana mayor de la paciente debido a su rechazo por la
acción de proyección que podría haber brindado el ICBF
- Dependencia económica del padre
- Pobreza extrema

5. Antecedentes personales y familiares:

Antecedentes personales:
- Dolor de abdomen
- Heridas múltiples en los antebrazos
- Autoagresión
- Víctima de abuso sexual
- Manifestaciones de situaciones suicidas dos veces

Antecedentes familiares

Familia disfuncional, disgregada

Separación de los padres hace 3 años
Abandono de la madre
Abuso sexual por parte del padre a sus hermanas
Extrema pobreza

EXAMEN MENTAL
 I. Apariencia personal:

a) Adecuada ___X ___ Inadecuada ________ Porte y actitud__________

b) Expresión facial: Alerta ________ Vigilante_______ Depresiva___x____
c) Contacto visual: Directo _______ Esquivo ___x____
d) Gestos particulares: Tics_______ Cicatrices __x___ Otros __________

II. Funciones Cognitivas:

Atención: Normal ____Aumentada_x___Disminuída_____ otra _________

Conciencia: Vigilia ____Hipervigilia ____ Somnolencia __x__ Estupor __

Orientación: En tiempo, espacio y persona x

a) Auto psíquico: nombre y apellido, edad, etc. x
b) Alo psíquica: ciudad, sitio, fecha x

Memoria: a) Remota: adecuada ___x_____ inadecuada __________

b) Reciente: adecuada ____x____ inadecuada _________
c) Inmediata: adecuada ____x____ inadecuada ________

Pensamiento:
a) Producción: Acelerado__ Enlentecido__ Retardado__
b) Continuidad: Coherente__ Bloqueado_x_ Perseverante_
c) Contenido: Obsesivo_x_ Fantasioso__ Realista __

Inteligencia:

a) Abstracción:
Hijo de tigre sale pintado……………………Si____x____ No _________
vale pájaro en mano que 100 volando……Sí____ No _________

b) Capacidad de cálculo: ……………………Si___x_____ No _________

100 – 3 = _____ 12+ 8= _____ 70 - 9=_____ 45+12=____ 34-5=____
Más de 7 errores indican problemas de cálculo

Juicio y Raciocinio:

a) Realidad Interna: (Introspección)

Habla sobre su enfermedad y limitaciones Sí____x__ No ______

b) Realidad Externa:
Desconfianza y culpabilidad hacia el exterior Sí______ No ____x___

c) Prospección:
Tiene visión de objetivos y metas futuras Sí ______ No ___x___
En esta área es importante y necesaria la identificación de ideación o intento suicida en el
presente.

III.Evaluación emocional
 Alegría ______ Euforia _________ Labilidad _________ Miedo __________
Irritabilidad _____ Depresión ____x___ Ansiedad _____ Agresión ________

IV. Motricidad:

Normal ____x____ Disminuida _______ Aumentada _______Otra: ________

V. Lenguaje Comunicación verbal

a) Contenido del Lenguaje

Rico ____ Pobre ____ Coordinado _x____ Lento _____ Rápido _____

b) Tono de voz
Audible _x___ No Audible _______ Suave _____ Fuerte ___________
Variable ______ Agresivo _____ Estereotipo _____ Monótono Comunicación No

Verbal:

Alteraciones emocionales ___x__ Alteraciones orgánicas ___x______

Gestos ______ Reacciones ______ Otras ________________________

VI. Evaluación de Sensopercepción

a) Ilusiones:
Visuales____ Auditivas____ Táctiles___ Gustativas ___ Olfativas_

b) Alucinaciones:
Visuales ___Auditivas____ Táctiles___ Gustativas ___ Olfativas___

c) Distorsión del Esquema personal: Despersonalización

______no__

VII. Funciones somáticas: Evaluación de los hábitos de sueño, alimenticios.

a) Sueño:
Dificultad para conciliar _____ Dificultad para reconciliar ______
Despertar temprano__________ Pesadillas __________________

b) Apetito:
Disminuido _______Aumentado __________Normal _____x______

VIII. Integridad Comportamental

a) Descuido en el auto cuidado: No

b) Olvido frecuente de intenciones: Si
c) Desinhibición motora: No
d) Ruptura de normas sociales: Si
e) Irresponsabilidad con el dinero: No aplica
f) Desconfianza exagerada: So
g) Autoagresión: Si
h) Disminución de la sociabilidad: Si
i) Ausencia de sentimiento de enfermedad o rechazo al tratamiento: NO

EVALUACIÓN DE ÁREAS DE DESEMPEÑO

  ÁREA PERSONAL: Paciente refiere sentirse con sentimientos confusos de no ser dueña de su vida.

bien con
ÁREA ACADÉMICA: Actualmente cursa grado 10 de bachiller en colegio público, no se lleva
sus compañeros. No hay referencias ente el proceso de aprendizaje, satisfacción y rendimiento.

 ÁREA LABORAL: No labora.

 ÁREA FAMILIAR: Familia disfuncional y disgregada, padres separados hace 3 años, vive con su
padre y sus dos hermanas mayores. Relación intrafamiliar mala.

llevaÁREA SOCIAL: Deficiente, manifiesta no encajar en ningún sitio y manifiesta que se

mal con las personas que comparten su entorno.

 ÁREA DE PAREJA: No hay referencia

 ÁREA SEXUAL: Paciente con antecedentes de abuso sexual por parte del padre.

 ÁREA ECONÓMICA: Pobreza extrema

 ÁREA RELIGIOSA: No hay referencia

NOTA: En cada una de estas áreas hay que evaluar si hay Antecedentes o
presencia de Manifestaciones de Violencias.
RED DE APOYO

EXPECTATIVAS FRENTE AL PROCESO DE INTERVENCIÓN

Se busca un primer momento de estabilización y fortalecimiento de la paciente, otro de procesamiento de los

recuerdos y una fase final de reconexión.

DIAGNOSTICO INICIAL O IMPRESIÓN DIAGNOSTICO

TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO 300.14 (F44.81)

Se evidencia en la paciente estar bajo control de personalidades distintas no adecuadas a la de ella, con
síntomas de posesión de identidad masculinas con agresividad. Se evidencia sentimientos de odio
hacia sus padres.

Características típicas del trastorno de Identidad disociativos

- Perturbación de la identidad que se caracteriza por dos o más estados de personalidad bien
definidos.
- Lapsos recurrentes de la memoria
 - Los síntomas causan malestar clínicamente significativos o deterioro en lo social, laboral, u otras
áreas importantes del funcionamiento.
- Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección
médica.

DIAGNOSTICO DOFERNCIAL

Trastornos bipolares: Los individuos con trastorno de identidad disociativo a menudo se diagnostican
de trastorno bipolar, más frecuentemente de trastorno bipolar II. Los cambios relativamente rápidos en
el estado de ánimo en las personas con este trastorno, habitualmente en cuestión de minutos u horas, a
veces acompañándose de una fluctuación en los niveles de activación, contrastan con los cambios más
lentos del estado de ánimo que se observan típicamente en los individuos con trastornos bipolares.
Además, en el trastorno de identidad disociativo, conjuntamente con la identidad que se manifiesta,
aparece un estado de ánimo elevado o depresivo por lo que uno u otro estado de ánimo puede
predominar durante un período relativamente largo de tiempo (a menudo durante días) o pueden
cambiar en cuestión de minutos.

PLAN DE MANEJO
 Tratamiento psicoterapia.
FACES DE LA PSICOTERAPIA

 Proporcionar una manera de estabilizar las emociones intensas

 Negociar relaciones entre los estados de identidad
 Superar los recuerdos traumáticos
 Proteger frente a la victimización adicional
 Establecer y promover una buena relación entre la persona y el terapeuta

DIAGNOTICO NO AXIAL

F 44.81 Trastorno de identidad disociativo

T 74.2 Abuso Sexual
T 74.3 Abuso psicológico
Y 07 Otros síntomas de maltrato
Z 61.4 Problemas relacionados con el abuso sexual del niño por persona dentro del grupo de apoyo
primario
 HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA

I. DATOS PERSONALES:
1. Nombres:
2. Fecha de nacimiento:
3. Edad actual:
4. Domicilio:
5. Instrucción y/o tipo de instrucción:
6. Estado civil:
7. En caso de emergencia comunicarse con:
8. Fecha Actual:
9. Historia Clínica:
10. Cedula Identidad:
11. EPS:

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

________________________________________________________
________________________________________________________
__________________________________________________________

V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ

VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

1. Padres:
2. Hermanos:
3. Abuelos:
4. Tíos:
5. Patologías sobresalientes:

VII. ESCOLARIDAD: HABILIDADES ALCANZADAS

1. Guardería:
2. Escuela regular:
3. Escuela especial:
4. Colegio:
5. Adaptaciones Curriculares:
6. Conocimiento de la moneda:
7. Conocimiento del horario y del reloj:
8. Formas de transportarse:
9. Comunicación y manejo de la información general:
 10. Uso del teléfono:
11. Relación social y su comportamiento:
12. Capacidad psíquica para dirigir su movilidad:
13. Conocimientos alcanzados
a. Lectura y escritura:
b. Cálculo:
c. Habilidades generales:

VIII. COMPORTAMIENTO:
a. Agresivo d. Indiferente g. Incomunicativo
b. Desadaptado e. Desobediente
c. Distraído f. Resistente

IX. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA -ÍNDICE DE KATZ

AREA Calf.
1. Baño Independiente.

Dependiente.

2. Vestido Independiente

Dependiente.

3. Uso del WC Independiente.

Dependiente
W.C

4. Movilidad Independiente.

Dependiente.

5. Continencia Independiente. _
Dependiente.

6. Alimentación Independiente.

Dependiente.

PUNTUACIÓN
TOTAL

Total:

X. DETERIORO O DESCOMPENSACION EN ACTIVIDAD LABORAL, por fracaso adaptativo a circunstancias

estresantes

Toma de decisiones:
Interrelación con jefes y compañeros:
 XI. VALORACIÓN
 Procedimiento de evaluación propiamente dicho:
 Test aplicados
VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA -ÍNDICE DE KATZ

 Resultados

 Diagnóstico

 Definición porcentual:

Calificado por:

_______________________
PSICOLOGO CLINICO

CONCENTIMIENTO INFROMADO

PSICOLOGIA CLINICA

F ec ha de aprobació n: 15 -02-2020
 Por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el uso y confidencialidad de sus datos,
así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con
el/la psicólogo/a.

1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS.

.
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de audio, video o reporte
escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra institución o individuo sin su consentimiento
expreso, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. Sin embargo, de acuerdo con la
ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en
grave peligro su integridad física o mental o de algún otro miembro de la comunidad.

2. MODELO DE TRATAMIENTO

El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en un modelo psicológico clínico con la finalidad de detectar o
descartar posible Trastorno de Identidad Disociativo 300.14 (F44.81) por lo consiguiente se desarrollara en el paciente el examen
mental y evaluación de área de desempeño.

3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO.

Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas por el/la psicólogo(a) para la evaluación y el
tratamiento de la problemática abordada, son tomadas por usted. El proceso de atención psicológica requiere de su
compromiso de asistencia, puntualidad y participación y además de su colaboración en diligenciar una serie de documentos
y/o pruebas, con información personal que será utilizada por el/la profesional para la evaluación y tratamiento.

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

4. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO.

Yo, ____________________________________, identificado(a) con cédula de ciudadanía número

____________________________ de ________________, manifiesto:

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento ofrecido por el servicio de psicología de la Universidad minuto
de Dios y que me ha sido explicado y entendido por mí y cuyas condiciones generales me ha aclarado el/la psicóloga/o.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que sobre dicha información
se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su contenido y las consecuencias
que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

______________________________________ _______________________
Firma Fecha

CONSENTIMIENTO INFORMADO MENORES

D./Dña.
mayor de edad, con domicilio en C/
DP con NIF , padre del/la menor
Y Dña.
mayor de edad, con domicilio en C/
DP con NIF , madre del/la citado/a menor

MANIFIESTAN

Que consienten en la participación en el tratamiento psicológico de su hijo/hija

de años de edad1, llevado a cabo por D./ D ñ a .
psicólogo/psicóloga colegiado/a

Que hemos sido informados de que la información aportada al psicólogo/psicóloga

durante el proceso terapéutico está sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no
puede ser divulgada a terceras personas sin nuestro consentimiento expreso.

Que hemos sido informados que el/la psicólogo/psicóloga está obligado/a a revelar
ante las instancias oportunas información confidencial en aquellas situaciones que
pudieran representar un riesgo muy grave para nuestro hijo/hija, terceras personas o bien
porque así le fuera ordenado judicialmente. En el supuesto de que la autoridad judicial exija
la revelación de alguna información, el/la psicólogo/psicóloga estará obligado/a a
proporcionar sólo aquella que sea relevante para el asunto en cuestión manteniendo la
confidencialidad de cualquier otra información.

Que aceptamos que como padres seremos informados de los aspectos relacionados
con el proceso terapéutico y con su evolución, manteniendo como confidenciales los datos
que así hayamos acordado previamente entre nosotros, nuestro hijo/a y el/la terapeuta.2

Que hemos sido informados y consentimos en que nuestro hijo/hija asista a

sesión/sesiones semanales de minutos de duración. Los honorarios por cada una de
estas sesiones serán de euros que serán abonados al comienzo/final de
cada sesión3. En el caso de no ser posible la asistencia a alguna, lo comunicaremos con al
menos 24 horas de antelación. En caso contrario seremos financieramente responsables de
esa sesión perdida, a menos que se trate de un accidente o enfermedad imprevista,
debiendo abonar los honorarios correspondientes al comienzo de la siguiente sesión.

1
a partir de los doce años habrá que considerar la opinión del menor que será tanto más determinante
cuanto mayor sea su edad y su capacidad de discernimiento.
2
los aspectos de los que se informará a los padres y aquellos que de los cuales se mantendrá la
confidencialidad y que, por tanto, quedarán restringidos a la relación entre el menor y el terapeuta,
serán acordados previamente tras una negociación en la que participarán todas las partes
interesadas (padres, menor y terapeuta)
3
estas condiciones (número de sesiones requeridas y honorarios) serán renegociadas cada mes,
según la evolución de la terapia
 . En el caso de que el/la psicólogo/psicóloga lo estime necesario, consentimos/no
consentimos en que se registre la sesión mediante medios audio-visuales para su
revisión personal.

En ,a de de 200

Firma del padre Firma de la madre Firma del menor

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma de/la terapeuta

CONSENTIMIENTO INFORMADO
 (Lugar de emisión del consentimiento) a (Fecha de emisión)

Yo, (NOMBRE DEL PACIENTE), confirmo de manera voluntaria que me

encuentro en total uso de mis facultades para tomar decisiones y entender la información
que aquí se me presenta.

Por medio de la presente yo, (Nombre del psicólogo tratante), en calidad de

psicólogo tratante, me permito informar del diagnóstico realizado al Sr. (NOMBRE DEL
PACIENTE), en adelante nombrado el paciente.

En este párrafo es necesario explicar cómo se llevó a cabo el diagnóstico y cuál es

este mismo. (Ejemplo. Luego de cinco sesiones de consulta, el paciente ha demostrado un
cuadro depresivo severo que necesita de un tratamiento inmediato para evitar daños físicos
o mentales como resultado de la permanencia de dicho estado.)

Después deberás señalar cuál es el tratamiento recomendado y la expectativa del

mismo. (Ejemplo. Por lo mismo, es mí recomendación que se someta al paciente a tres
sesiones semanales de 1 hora cada una. Este calendario se deberá respetar durante los
primeros tres meses, después de los cuales se hará una nueva evaluación para determinar
las características de la continuación del tratamiento, se espera que después de este tiempo
el cuadro depresivo esté controlado y se pueda ver al paciente solo una vez a la semana.)

Indicar también otro tipo de terapias o tratamientos que existen para el diagnóstico
del paciente. (Ejemplo. Este tipo de padecimientos también se pueden tratar con terapias
más intensas en las que se someta al paciente a una internación clínica en la que reciba
terapia de forma diaria, así como medicamentos psiquiátricos para aminorar los síntomas.
En este caso, este tipo de tratamiento no es recomendado por el psicólogo tratante.)

El paciente tiene completa libertad de terminar este tratamiento en cualquier punto

que se encuentre sin que la intensión y actitud del psicólogo tratante presente cambios.

Por medio de este documento yo, (NOMBRE DEL PACIENTE), otorgo mi

consentimiento informado para que se lleve a cabo el tratamiento que aquí se ha detallado.

_______________________________

Nombre del paciente

Paciente

________________________________
Nombre del psicólogo tratante
Psicólogo tratante

REFERENCIAS
 HISTORIA CLÍNICA INSTUTO DEPARTAMENTAL DE SALUD

HISTORIA CLINICA MEDICINA GENERAL Y DE LA FAMILIA/Consultado el

20 de marzo de 2020
http://copao.cop.es/files/contenidos/CED/CI_terapia_en_menores_de_16_anios_teniendo_ambos_progeni
tores_la_patria_potestad_compartida.pdf

CONSENTIMIENTO INFORMADO UNIVERSIDAD

COOPERATIVA/Consultado el 20 de marzo de
2020
:http://copao.cop.es/files/contenidos/CED/CI_terapia_en_menores_de_16_anios_ten
iendo_ambos_progenitores_la_patria_potestad_compartida.pdf

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PSICOLOGÍA /Consultado el 20 de

marzo de 2020
https://milformatos.com/cartas/consentimiento-informado-psicologia/