UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA

CENTRO UNIVERSITARIO DE SOLOLÁ

LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL DE ADULTOS

Código: ____________
1. DATOS GENERALES

Nombres y apellidos: Norma

Edad: ______ años. Género: M ___ F X Estado Civil: Casada
Escolaridad: _______________________ Grupo Étnico: ____________________________
Lugaryfechadenacimiento: _____________________________________________________
Ocupación: Religión:
Dirección: Teléfono: ____
Familiar Cercanos: __________________________________________ Tel.______________
Riesgos y medicación:
_________________________________________________________

2. MOTIVODECONSULTA:(“Depreferenciaanotarlasconlaspropiaspalabrasdel
informante”)

Pocas semanas después de que Norma asistiera al funeral de su tío, empezó a recordar
repentinamente experiencias de su infancia con su tío que le hicieron pensar que sus
problemas sexuales quizá tenía una base psicológica.

3. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL: (Historia específica del Motivo de Consulta)

a) Fecha de inicio y duración:

No especifica el tiempo, pero los problemas sexuales iniciaron al tener acto sexual, (vida de
casada), y los recuerdos del acoso sexual que vivió en su infancia hace pocas semanas.

Niveldefuncionamientoanterioreinterferenciaenelfuncionamientoactual:
No refiere

b) Factores precipitantes(Estresores): (problemas económicos, vivienda, laborales, familiares,

Dificultades legales, divorcio o separación)
Problemas económicos ya que su esposo sufría un problema de juego compulsivo e iba al
hipódromo tres o cuatro veces por semana y su esposo no le dedica tiempo.
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c) Impacto de la enfermedad: (en el paciente y en lafamilia)

Laaversión sexual afecta su matrimonio y a ella le causa dolor en la actividad sexual.

4. HISTORIA CLÍNICA OANTECEDENTE:

a) AntecentesPersonales Nopatológicos:
a) HistoriaPre-natal:(ambienteenelhogarenesteperíodo,situaciónfamiliar,presencia o
ausencia del padre, si fue deseado ono)
Sin dato para referir

b) Desarrollo Psicomotriz:
(tipo de juego y relaciones con otros niños, tipo de cuidados recibido y de parte de quien)

Sin dato para referir

c) Desenvolvimiento escolar: (Historia de su escolaridad; rendimiento académico,
colegios, actividades deportivas,etc.)

Sin dato para referir

d) Adolescencia:(Relacionesconamigos,profesores,actividadessociales,desarrollo de la
independencia)

Sin dato para referir

e) Adultez:(Actividades laborales y sociales, récord de trabajo,amistades,intereses no

vocacionales, actividades recreativas, planes para el futuro)

Sin dato para referir

f) Historia psico-sexual: (curiosidad sexual del período prenatal a la edad adulta)

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b) Personalespatológicos:

a) Historia Médica (Diagnóstico, Fechas,Tratamiento):

Enfermedades Actuales o antiguas:
Traumatismos o Fracturas:

Cirugías:

Alergias:

b) Adicción:

c) Historia Psicológica Anterior: (Diagnóstico, Duración, Tratamiento, Respuesta a tratamiento):

__________________________________________________________________

5. HISTORIA FAMILIAR:
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a) Estructura familiar:
Hogar estructurado _X_ Familia disfuncional __ Hogarmonoparental __ Ausencia paternal ___
Relación entre padres: Casados: ___ Unidos: __Separados: ___ Divorciados: ____
Vive con: Papá ____ Mamá ____ Abuelo/a ___ Hermano ___ Solo: ___ParejaXHijos ___
Muerte de alguna persona significativa:Tío
Hermanos: número: ______ orden: ______ hijo único: ______
Enfermedades familiares significativas:
________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________
(Alcoholismo, diabetes, esquizofrenia, depresión, tx. bipolar, tx. psicótico, lupus, TOC, autismo, discapacidad )
b) Genograma:

6. EXAMEN MENTAL O EVALUACIÓN SEMIOLÓGICA:

No. Aspecto Valoración

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1. Apariencia General: No refiere

2. Actitud: Franco: Habló con mucha claridad de sus problemas sexuales.

3. Comportamiento: No refiere

4. Afecto: No refiere.

5. Lenguaje: no refiere

6. Curso del Pensamiento: no refiere

Ideas de referencia: Sensación de que ciertos incidentes causales o

7. Contenido del Pensamiento: que determinados acontecimientos externos tienen un significado
particular y desusado que es específico para cada sujeto

8. Percepción: No refiere
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9. Humor: No refiere

10. Inteligencia: Normal: Ella se adapta a los problemas con su pareja y busca
ayuda para solventarlos.

11. Conciencia: Clara: Tuvo la capacidad de recordar los motivos de su aversión

sexual.

12. Orientación: La paciente tiene conciencia en el tiempo presente.

13. Atención: No indica

14. Memoria: Criptomnesia: Empezó a recordar repentinamente haber sido

sexualmente acosada.

15. Juicio Crítico: No indica

16. Insight: Autoconocimiento: La paciente reconoce sus problemas sexuales.

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17. Confiabilidad: Confiable para el diagnóstico.

7. EVALUACIÓN DE LA PERSONALIDAD:
Temperamento: ______________________________________________________________
Carácter: ____________________________________________________________________
Uso frecuente de Mecanismos de Defensa: _________________________________________
Rasgos de Personalidad: _______________________________________________________
Apegos: _____________________________________________________________________

8. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA PRINCIPAL: (el diagnóstico principal se cita en primer Lugar, y el resto por orden de atención y tratamiento:
Trastorno de dolor génito pélvico

9. SÍNTOMAS Y SIGNOS:

Sx.

● Norma tenía una gran aversión hacia los genitales masculinos y se negaba a tocar el pene de su esposo.
● Norma sufría frecuentes espasmos de su vagina que hacían de la entrada del pene algo difícil y doloroso.
● Norma, en la ceremonia de su tío, recordó experiencias desu infancia con él que le hicieron pensar que sus problemas
sexuales quizá tenían una base psicológica.
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● Se sentía enfadada por los recuerdos de su infancia del acoso sexual de parte de sus tío .

Signos:
● Gary estimulaba a Norma hasta el orgasmo acariciando manualmente sus genitales al mismo tiempo que él se masturbaba.
● Norma tenía relaciones sexuales con su pareja una vez cada 1 o 2 meses y solo después de que su pareja insiste.
● La pareja abandonó los intentos de realizar coito vaginal.

10. Curso: Continuo Episódico Recidivante

11. Evolución:
12. Criterios de Inclusión:
A. Dificultades persistentes o recurrentes con una o más de las siguientes:
1. Penetración vaginal durante las relaciones.
Norma sufría frecuentes espasmos de su vagina que hacían de la entrada del pene algo difícil y doloroso,

2. Marcado dolor vulvovaginal o pélvico durante las relaciones sexuales.

3.marcado dolor o ansiedad de sentir dolor vulvovaginal o pélvico antes o durante como resultado de la penetración vaginal.
B. Los síntomas del criterio A han persistido durante al menos unos seis meses como mínimo.
C. Los síntomas del criterio A provocan clínicamente significativo en el individuo.
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13. Criterios de exclusión:

Criterio A
4.Tensión o contracción marcada de los músculos del suelo pélvico el intento de la penetración.
(No era imposible la penetración).
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como consecuencia de una alteración grave de la relación. (por
ejemplo, violencia de género).

14. Diagnóstico (según clasificación DSM 5

 Trastorno de dolor génito pélvico/penetración 302.76 (F52.6)
>De por vida

15. Diagnóstico Diferencial:

 Otra disfunción sexual especificada(Aversión sexual)

16. Pronóstico:
Favorable Reservado Desfavorable
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17. Pruebas Psicoterapéuticas Utilizadas y sus resultados:

18. Plan Terapéutico: (Sistema de terapia a utilizar, número de sesiones, objetivos de la terapia, técnicas psicoterapéuticas y si es
posible un esquema general para suatención)

19. Referencias:
Psiquiátrica ________________________________________________
Médica ________________________________________________
Nutricional ________________________________________________
Neurológica ________________________________________________
Otra: ________________________________________________
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Fecha de Finalización: _________ Ps.Practicante: _____________________ Firma: _________________

Autorización: Lic.________________________________________________ Firma: ________________

PLAN TERAPÉUTICO

Código: __XXX__________
Nombre del Paciente: Norma___________________________________ Edad:

Diagnóstico(s): Trastorno de dolor génito pélvico/penetración

Sistema de Terapia Principal: Cognitivo Conductual - COGNITIVO- CONDUCTUAL -PSICODINAMICO – HUMANISTA /

EXISTENCIAL
Tiempo Estimado de Terapia: _____12-15_______ sesiones. 24

I. Presentación del Plan Terapéutico

Problema Clínico Objetivo Tipo de Intervención Técnica Terapéutica Observaciones y

Duración
Trastorno de
Personalidad
Narcisista Modificar sus creencias, 15minutos
es decir propiciar una Terapia Individual Detención de
 Sentimientos/ mejora en su forma de Pensamientos
pensamientos de concebir su realidad y su
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grandeza contexto

 Problemas con la Mejorar sus relaciones Terapia Individual Auto instrucción en sus
autoridad/respetar con su superior diferentes modalidades
jerarquía

 Relaciones Mejorar su Terapia Grupal

interpersonales (no comportamiento para
puede trabajar en con sus compañeros de
grupo) trabajo
Terapia Individual
Terapia Grupal

II. Objetivos, Técnicas y Recursos

Objetivos Actividades Recursos

Modificar sus creencias, es decir propiciar Detención de Pensamientos

una mejora en su forma de concebir su
realidad y su contexto - Actividad sugestiva (relajación) Música
Equipo de audio
- Comunicación activa Papel higiénico
Agua
- Escribir un pensamiento Papel
significativo Lapiceros
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Crayones
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III. Sesiones de Terapia:

PRIMERA SESIÓN:

● Inicio: Bienvenida y presentación (Rapport)

● Desarrollo
o Objetivo:
Establecer un buen rapport con el paciente para iniciar tratamiento

o Técnicas:
Escucha activa

o Actividades:
Entrevista
Conversación sobre las principales dificultades que le ha generado su forma
de comportarse.

● Cierre y asignación de Tareas:

Tarea: Enlistar los pensamientos negativos durante la semana y si después de estos
hay alguna dolencia o reacción física.

SEGUNDA SESIÓN:
● Inicio:
Bienvenida y conversación sobre cómo ha ido sus síntomas durante la semana

● Desarrollo

o Objetivo:

Lograr que el paciente reconozca los pensamientos negativos cuáles están

generado mayor inconformidad o dificultad social

o Técnicas:
Terapia de la flecha ascendente

o Actividades:

Con base al listado de pensamientos negativos realizar preguntas para -

Mostrarle Cómo sus ideas, pensamientos y los eventos que le ocurren
influyen en sus sentimientos y comportamientos.
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-Técnica racional-emotiva información de ellos.

Cierre y asignación de Tareas:

Identificar y enlistar pensamientos negativos persistentes durante la semana y

buscarle una relación con los síntomas físicos que esta experimentado

TERCERA SESIÓN:
o Inicio: Bienvenida y conversación sobre cómo va el. Desarrollo de sus
síntomas.

o Desarrollo
o Objetivo :

o Actividades:

Cierre y asignación de Tareas:

Fecha de Presentación

Psicólogo. Practicante: Firma: _________________

Autorización: Lic.________________________________________________ Firma: _________________