HISTORIA CLÍNICA INTEGRAL

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: ______________________________________________________________________
Número de identificación ______________________ Edad: ________ Sexo: ______________
Etnia: _____________________ hemoclasificación: _______Estado civil: ________________________
Natural de: ________________________________ Procedente de: _____________________
Escolaridad: ___________________ ____ Ocupación: __________________________________
Religión: _____________________________ Teléfono: ___________________
Dirección: _______________________________ Residente en: Barrio _________________________
Fuente: __________________________________ Credibilidad: __________________
Fecha de realización de la historia clínica: _______________Fecha de ingreso:

MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

Incluir el modelo explicativo de la enfermedad según el paciente

ANTECEDENTES PERSONALES
Infancia:
Patológicos:

Farmacológicos:

Quirúrgicos:

Tóxicos:

Alergias:

Traumáticos:

Hospitalización:

Transfusionales:

Vacunación:
 GINECO-OBSTETRICOS
G P A C M V E
N° de compañeros sexuales en los últimos 6 meses:

Menarquia: Planificación:

FUM: Ultima citología:

Ciclos: Menopausia:

Duración de ciclos: ETS:

Inicio vida sexual: EPI:

Inicio vida obstétrica: Controles prenatales:

Fecha probable de parto: Edad gestacional:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Patología Sí No Relación/edad

Tuberculosis (Combe)

Diabetes Mellitus Tipo 2

Hipertension arterial

Infarto Agudo de Miocardio

Enfermedades Mentales

Enfermedades Cerebrales

Autoinmune

Alergia

Cancer

Otros:

HABITOS

Diuresis

Habito intestinal( anexo3)

Horas de sueño ( anexo 2): Dieta: Actividad física:

REVISIÓN POR SISTEMAS:

Síntomas generales

Cabeza-Cara-Cuello

Torax

Abdomen

Sistema Genito-urinario

Sistema
Musculoesquelético

Sistema Nervioso

Piel y anexos

Psicosocial

Funcionalidad :

VALORACION PSICOSOCIAL (Familiograma, ecomapa y escala para para identificar riesgo psicosocial)

EXAMEN FISICO:
Estado general (conciencia, orientación, biotipo, fascies, color, posición, hidratación, signos de dificultad
respiratoria. Edad aparente vs biológica , estado musculonutricional, emana olores, cuidado personal):

Signos vitales:
Presión arterial brazo derecho: ___________ Presión arterial, brazo izquierdo : ____________
FC:___________ FR:_____________ T°:_________ Peso:_____ Estatura: ______ IMC:____
Saturación de O2:_______________ Fio2:_________ Lateralidad: _________

Examen físico céfalo-caudal:

Cabeza, cara y cuello:

Tórax:
 Corazón:

Pulmones:

Abdomen:

Genitourinario:

Extremidades:

Piel y anexos:

Examen Neurológico:

1. Pupilas

2. Sistema motor: tono muscular, trofismo muscular y fuerza

3. Reflejos osteotendinosos

4. Examen sensitivo

5. Coordinación

Paraclínicos:

Análisis:

Identificación de factores de riesgo

Impresión diagnóstica:

Plan:
1. Estancia:
2. Dieta:
3. Medicamentos:
4. Paraclínicos:
5. Imágenes:
6. Interconsulta:
 7. Cuidados de enfermería:

Ejemplo de análisis: Paciente con ciclo vital individualxxx , tipo de familia y ciclo vital xxx familiar ( anexo 7), y
riesgo psicosocial xxxx. En el momento está en xxxx estado general, hemodinamicamentexxx. Consulta por
(síntoma guía), mencionar la relación con factores de riesgo, y hallazgos relevantes en anamnesis y examen
físico, por lo cual se considera un Dx sindromático y topográfico.

IAM
Paciente adulto mayor, con familia unipersonal por viudez, alto riesgo psicosocial. En el momento en mal
estado general, hemodinamicamente inestable. Consulta por dolor precordial típico, con factores de riesgo
cardiovascular por diabetes mellitus y obesidad, al examen físico con signos de falla cardiaca, por lo cual se
considera que el paciente cursa con dolor torácico de alto probabilidad para síndrome coronario agudo.

Identificación de otros factores de riesgo: IPA 20, dislipidemia, sedentarios, baja escolaridad. Personalidad
tipo D, estrés laboral,
ANEXOS

Anexo 1. Recomendaciones de la sociedad española del sueño

Anexo 2. Escala Bristol

ESCALA DE HECES DE BRISTOL Imágenes

TIPO 1: trozos duros separados, como
avellanas, que pasan con dificultad.
TIPO 2: como una salchicha compuesta
de fragmentos.

TIPO 3 : forma de salchicha con grietas

en las superficie

TIPO 4: como una salchicha o serpiente,

lisa y suave.

TIPO 5 : bultos blandos con bordes

definidos que pasa con facilidad

TIPO 6 : fragmentos blandos con bordes

irregulares y consistencia pastosa

TIPO 7: acuosa, sin pedazos sólidos.

Totalmente liquida.
Anexo 3. Escalas de valoración psicosocial

Preguntas fundamentales para la evaluación de los factores de riesgo psicosociales en la práctica clínica.
Estatus socioeconómico baja . ¿Cuál es su nivel de estudios?
. ¿Es usted operario?
Estrés laboral y familiar .¿ No controla adecuadamente el cumplimiento de las
demandas del trabajo?
.¿ Es insuficiente la recompensa que recibe por su
esfuerzo?
¿ tiene problemas serios con su conyuge?

Aislamiento social .¿ Vive solo?

.¿ Carece de un allegado de confianza?
.¿ Ha perdido a un familiar o un amigo cercano en el
último año?

Depresión .¿ Se siente triste, deprimido y desesperanzado?

.¿Ha perdido interés y gusto por la vida?

Ansiedad .¿ Siente miedo o pánico repentino?

.¿ Se siente a menudo incapaz de dominar las
preocupaciones?
Hostilidad .¿ Suele sentirse enfadado por cosas sin
importancia?
.¿ Suele sentirse molesto por las costumbres de los
demás?
Personalidad tipo D .¿ En general, suele sentirse ansioso, irritable o
deprimido?
-¿Evita compartir sus pensamientos y sentimientos
con otras personas?
Trastornos por estrés postraumático .¿ Ha estado expuesto a un evento traumático?
.¿ Sufre pesadillas o pensamientos intrusivos a
menudo?
Otros trastornos mentales .¿ Tiene algún otro trastorno mental?
Anexo 4. Familiograma

Anexo 5. Ecomapa
Anexo 6.
Tipos de familia:
1. Vive solo
2. Pareja sin hijos
3. Nuclear ( dos generaciones)
4. Extensa ( mas de dos generaciones)
5. Interrumpida ( separados o divorciados)
6. Monoparental ( un progenitor, sin familia nuclear previa)
7. Homoparental ( progenitores del mismo sexo)
8. Reconstruida ( familia interrumpida con padrastro o madrastra)
9. Familia por supervivencia
10. Familia fraterna

Ciclo vital familiar:

1. Familia en formación ( pareja sin hijos o familia en espera)

2. Familia en expansión ( hijo preescolar)
3. Familia en consolidación( hijo escolar o adolescente)
4. Familia en plataforma de lanzamiento o apertura (hijo emancipado o mayor de 25 años)
5. Familia en nido vacío ( todos los hijos se van)
6. Familia disuelta

7. Ciclo vital individual según RIAS

1. Primera infancia : 0-5 años
2. Infancia: 6-11
3. Adolescente: 12-18
4. Juventud :19-28
5. Adulto: 29-59
6. Adulto mayor: igual o mayor a 60