PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la afectación

hematológica importada
A. Hernández Torresa,*, E. García Vázqueza, E. Moral Escuderoa, J.A. Herrero Martíneza, J. Gómez Gómeza
y M. Segovia Hernández
Servicios de aMedicina Interna/Infecciosas y bMicrobiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.

Palabras Clave: Resumen

- Anemia
Las alteraciones hematológicas son muy frecuentes, tanto en viajeros como en inmigrantes, de estas, la
- Trombopenia
eosinofilia, la neutropenia, la anemia y la trombopenia son las más frecuentes y su hallazgo debe conti-
- Eosinofilia nuarse con un estudio pormenorizado y protocolizado. Inicialmente, es fundamental, sobre todo en la po-
- Inmigrantes blación inmigrante, descartar la infección por el VIH, en cuyo caso estas alteraciones hematológicas
pueden deberse a la propia infección, a los efectos secundarios del tratamiento antirretrovírico, a fenó-
menos inmunitarios u otros procesos asociados al VIH. Una vez descartada la infección por el VIH, debe-
remos continuar el proceso diagnóstico, haciendo una distinción entre los viajeros y los inmigrantes, ya
que las causas difieren en estos dos grupos. De forma general, además de a la infección por el VIH, la
pancitopenia debe orientarnos de entrada al diagnóstico de malaria o leishmaniasis visceral.

Keywords: Abstract
- Anaemia
Diagnostic protocol for imported haematological involvement
- Thrombocytopaenia
- Eosinophilia
Haematological disorders are a very common occurrence in both travellers and immigrants. The most
- Immigrants frequent disorders are eosinophilia, neutropaenia, anaemia and thrombocytopenia, whose diagnosis
should be followed by a detailed and protocolised examination. Particularly among the immigrant
population, it is crucial to first rule out an HIV infection, in which case the haematological alterations
could be due to the infection itself, the adverse effects of the patient’s antiretroviral therapy, certain
immune conditions or other HIV-associated processes. Once an HIV infection has been ruled out, we
should continue the diagnostic process by differentiating between travellers and immigrants, as the
cause of these disorders differs between the two groups. Apart from an HIV infection, the presence of
pancytopenia should generally lead to an initial diagnosis of either malaria or visceral leishmaniasis.

Conceptos con anemia, típicamente la Hb y el Hto descienden paralela-

La anemia se define como la reducción de una o más de las
principales mediciones de la serie roja: concentración de he-
moglobina (Hb), hematocrito (Hto) o recuento de hematíes.
Definimos la anemia como una Hb menor de 13,5 g/dl o un
Hto menor del 41% en hombres, y un valor de Hb menor de
12 g/dl o de Hto menor del 36% en mujeres. En pacientes
*Correspondencia
Correo electrónico: aliciahernandeztorres@gmail.com
mente. Lo mismo ocurre con la cifra total de hematíes, salvo
en los casos de microcitosis extrema como la talasemia, en la
que el recuento total de hematíes puede estar elevado a pesar
de la presencia de anemia2.
Se define la trombopenia como un recuento de plaquetas
menor de 150.000/μl, y se considera leve cuando las cifras
oscilan entre 100.000 y 150.000 plaquetas/μl, moderada con
50.000-99.000 plaquetas/μl y grave con menos de 50.000
plaquetas/μl3.
La neutropenia se define habitualmente como el recuen-
to absoluto de neutrófilos en sangre periférica menor de
1.500 células/μl. Algunas instituciones usan valores algo dife-

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 Anemia en inmigrante

Determinación del IPR (índice de producción reticulocitaria)

Medida del VCM (volumen corpuscular medio)

IPR adecuado IPR inadecuado

Hemólisis
VCM < 80 VCM 80-100 VCM > 100

Talasemias
Hemoglobinopatías Ferropenia
Deficiencia emzimática Manejo similar al
Alteraciones de membrana paciente autóctono
Hierro
Transferrina
Ferritina
Frotis
Técnicas enzimáticas básicas
Determinación de HbA2 Y HbF
Electroforesis de hemoglobinas Estudio coproparasitario
HPLC Detección de Helicobacter
Estudios moleculares pylori

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la anemia en el inmigrante.

Fuente: Pardo Lledías J, et al1.
HPLC: cromatografía en fase líquida de alta resolución.

rentes; así, la OMS define la neutropenia por la presencia de
1.800 o menos neutrófilos/μl4.
Por último, la definición de eosinofilia varía según los
distintos autores. La definición más aceptada es el recuento
absoluto de eosinófilos en sangre periférica igual o superior
a 500 eosinófilos/μl y, según el grado, se clasifica en leve
(500-1.500 eosinófilos/μl), moderada (1.500-5.000/μl) o gra-
ve (más de 5.000 eosinófilos/μl)5. El grupo de trabajo de la
Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacio-
nal (SEMTSI) acordó definirla como el recuento de eosinó-
filos totales mayor de 450/μl, considerando con eosinofilia
leve a los recuentos menores de 1.000/μl y eosinofilia inten-
sa si estos eran superiores a 3.000/μl; los recuentos interme-
dios se clasificaron como eosinofilia moderada6.
Orientación diagnóstica
La pancitopenia (leucopenia, trombopenia, anemia), tanto en
el inmigrante como en el viajero, debe sugerir de entrada la
posibilidad de malaria (sobre todo en el viajero) de leishma-
niasis visceral (principalmente en el inmigrante) o infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (tanto en
viajeros como en inmigrantes, pero más frecuente en la po-
blación inmigrante). La infección por el VIH puede producir
alteraciones hematológicas por el propio virus, que altera la
generación de precursores hematopoyéticos, por el trata-
miento antirretrovírico u otros fármacos usados en estos pa-
cientes, o por fenómenos de autoinmunidad1,7.
La anemia en el paciente inmigrante debe seguirse de las
mismas actuaciones que en la población general: determina-
ción del volumen corpuscular medio (VCM) y del índice de
producción reticulocitario (IPR), cuya elevación (superior a
3) nos orientará a la presencia de una hemorragia activa o
una alteración hemolítica (talasemias –especialmente fre-
cuente en pacientes procedentes del sur y Sudeste Asiático–
hemoglobinopatías, déficit de glucosa-6-fosfato-deshidroge-
nas –frecuente en el África subsahariana– o alteraciones de la
membrana eritrocitaria). En las anemias arregenerativas
(IPR menor de 2) el siguiente paso será la determinación del
VCM. La causa principal de las anemias microcíticas (VCM
menor de 80) es la ferropenia, cuyo estudio habrá que com-

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 Trombopenia

Esplenomegalia Sí

No
Con HTP Sin HTP

Aislada Asociada a otras Esquistosomiasis Leishmaniasis visceral

citopenias Cirrosis hepática (vírica o Esplenomegalia malárica
alcohólica) hiperreactiva
Cirrosis infantil de la India Babesiosis
PTI Trombosis suprahepática TBC
Enfermedades congénitas Infección por el VIH en la drepanocitosis Sífilis secundaria
Infección por el VIH Malaria Enfermedad venooclusiva Toxocariosis
Infección por H. pylori Embarazo del hígado Micosis primarias
Fármacos Infecciones profundas
bacterianas/sepsis Hemosiderosis bantú
Deficiencias nutricionales Síndromes
Microangiopatías mieloproliferactivos
trombóticas Síndromes
Síndrome de Evans linfoproliferativos
Infecciones víricas
Fármacos

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Algoritmo diagnóstico de la trombopenia en el inmigrante.

HTP: hipotensión portal.

pletar con la determinación de hierro, ferritina y transferri-
na. Los déficits nutricionales, el incremento de las necesida-
des (niños y embarazadas), la infección por Helicobacter pylori
o las pérdidas asociadas a la trichuriasis o la uncinariasis son
las causas fundamentales que habrá que descartar. En el caso
de las anemias arregenerativas normocíticas o macrocíticas,
el estudio debe ser el mismo que para la población autóctona,
considerando también la posibilidad de la infección por Di-
phyllobothrium latum, cestodo causante de megaloblastosis
por consumo directo de la vitamina B12. En la malaria, la
hemolisis de eritrocitos infectados o no, la hiperactividad es-
plénica y del sistema reticuloendotelial y la eritropoyesis in-
eficaz son los principales mecanismos responsables de la apa-
rición de anemia grave. En la figura 1 se recoge el algoritmo
diagnóstico de la anemia en el paciente inmigrante.
En el viajero, la principal causa de anemia de nueva apa-
rición es la malaria y, más raramente, las infecciones por he-
moparásitos del género Babesia1.
La leucopenia es un hallazgo frecuente en algunos inmi-
grantes (hasta un 20% en los inmigrantes procedentes del
África subsahariana la presentan), sin repercusión clínica (es
la llamada neutropenia étnica), como consecuencia de la dis-
minución de progenitores de causa no aclarada (factores ge-
néticos, dieta, etc.). De igual forma, la leucopenia se asocia
característicamente a muchas causas de fiebre en el viajero
que regresa, sin orientar claramente a ninguna patología
concreta1.
En relación con la trombopenia, el protocolo diagnóstico
es el mismo a seguir en la población autóctona. Los princi-
pales mecanismos de aparición de trombopenia incluyen:
1. Descenso en la producción de plaquetas en la médula
ósea. Típicamente, estas alteraciones medulares suponen
también una reducción en las series roja y blanca, y producen
pancitopenia, con algunas excepciones como es el efecto de
algunas drogas o la púrpura trombocitopénica idiopática
(PTI), en cuyos casos puede haber un descenso aislado de la
producción de plaquetas.
2. Consumo o destrucción de plaquetas: puede apare-
cer una destrucción acelerada de plaquetas mediada por
anticuerpos inducidos por sustancias como la quinina (usa-
da en el tratamiento de la malaria), en PTI primaria o se-
cundaria. Esta destrucción inmune puede afectar también
a otras series, como ocurre en el síndrome de Evans. Por
último, puede haber un consumo de plaquetas por la apa-
rición de trombos en la coagulación intravascular disemi-
nada o microangiopatías trombóticas, como la púrpura
trombótica trombocitopénica o el síndrome hemolítico
urémico.

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 Eosinofilia en inmigrante

Historia clínica y exploración física

Hemograma
Bioquímica (función renal, hepática)
Sedimento de orina
Radiografía de tórax
Parásitos en hecesx3
Serologia VIH si indicada

Negativo

Según localización geográfica

África central Resto de África Resto del mundo

Microfilarias en sangre Serología Schistosoma Huevos y parásitos en heces

Serología de filarias Investigación de huevos de Búsqueda de larvas Strongyloides
Pellizcos cutáneos para descartar Schistosoma en orina en heces
oncocercosis, prurito, Serología de filarias Serología Strongyloides
despigmentación Serología Strongyloides

Negativo

Serología Toxocara, Echinococcus,

Fasciola, Trichinella, Anisakis
Aspirado y biopsia dudodenal

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3. Algoritmo diagnóstico de la eosinofilia en los inmigrantes.

HTP: hipertensión pulmonar; PTI: púrpura trombopénica idiopática; TBC: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

3. Dilución: puede aparecer trombocitopenia dilucional
por la transfusión masiva o el aporte excesivo de líquidos
intravenosos.
4. Redistribución/esplenomegalia: en condiciones nor-
males, un tercio del volumen plaquetario se encuentra en el
bazo, en equilibrio con el pool circulante. Aquellas condicio-
nes que aumentan el tamaño esplénico o causan congestión
esplénica pueden causar un descenso del número de plaque-
tas circulantes3.
En la figura 2 vemos las principales causas de trombope-
nia en función de la presencia o no de esplenomegalia en el
paciente inmigrante. En el viajero que regresa, la trombope-
nia es también frecuente fundamentalmente en la malaria, y
en ausencia de esta puede ser un indicador de fiebre hemo-
rrágica.
Entre un 8 y un 28,5% de los viajeros e inmigrantes pre-
sentan eosinofilia, cuya causa fundamental son las enferme-
dades infecciosas y, dentro de ellas, las helmintosis, dado que
virus, bacterias, hongos y protozoos rara vez causan eosino-
filia, con excepciones como Mycobacterium tuberculosis, Cocci-
dioides immitis, Isospora belli, Dientamoeba fragilis o Sarcocystis
spp. La eosinofilia es más frecuente en las helmintosis tisula-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)
res o hemáticas y, dentro de estas, es menos frecuente en las
cestodosis larvarias (hidatidosis o cisticercosis)1.
En nuestro país, los principales estudios muestran un
porcentaje de infecciones por parásitos del 67,8-75,9% como
causas de eosinofilia importada. Las principales causas de eo-
sinofilia, así como el abordaje diagnóstico (anamnesis, explo-
ración física y exploraciones complementarias) ya se han
tratado en el protocolo anterior. Es importante incidir en la
procedencia del paciente para delimitar las posibilidades
diagnósticas, así como en las rutas migratorias en el caso de
los inmigrantes, en la existencia de datos de exposición espe-
cíficos, el intervalo entre la llegada del paciente y la aparición
de los síntomas, la historia de alergias o medicación poten-
cialmente causante de eosinofilia, o la presencia de síntomas
o signos característicos. La eosinofilia es probablemente la
alteración hematológica más frecuente en viajeros y se asocia
sobre todo a helmintosis7,8. En la figura 3 se expone el algo-
ritmo de estudio del paciente con eosinofilia importada en
atención especializada.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
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