45
Anemia con VCM normal
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
En el paciente hospitalizado, la anemia con volumen corpus­
cular medio (VCM) normal (normocítica) más frecuente es
la denominada anemia de enfermedad crónica/inflamatoria. Se
observa en procesos inflamatorios (p. ej., infecciones, conec­
tivopatías) o no (insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca,
tumores, hipotiroidismo, etc.). También es generalmente nor­
mocítica la anemia del anciano, cuyo origen es multifactorial
(inflamatorio, nutricional, insuficiencia renal, etc.).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
(FIGS. 45.1 Y 45.2)
El punto de partida más rentable para el abordaje diagnóstico
de una anemia normocítica es la determinación del índice reti­
culocitario: porcentaje de reticulocitos «corregido» de acuerdo
con el valor del hematocrito (Htc) del paciente, utilizando la
siguiente fórmula:
Índicereticulocitario
= porcentajedereticulocitos × Htc del paciente/Htc normal
© 2023. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Descargado para Sergio David Angulo Montaño (montanomarcela242@gmail.com) en Pontifical Xavierian University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre
04, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
F.J. Laso
Un índice reticulocitario >3 indica un incremento apro­
piado de la eritropoyesis en respuesta a la intensidad de la
anemia, como es el caso en la hemólisis y la hemorragia aguda
(otro dato inicial orientador de esas dos situaciones es la caída
brusca e intensa de la hemoglobina [Hb] y el Htc [v. «Diag­
nóstico diferencial de una anemia», en cap. 43]). También
se detecta reticulocitosis como resultado del tratamiento de
una anemia ferropénica o megaloblástica o de la adminis­
tración de eritropoyetina. La hemorragia aguda y la hemólisis
pueden cursar con una respuesta reticulocitaria inapropiada
(índice reticulocitario <3) si se asocian con algún problema
determinante de una actividad eritropoyética hipoproliferativa,
como, por ejemplo, aplasia de células rojas (infección vírica) o
una aplasia medular (quimioterapia).
Conviene recordar que la médula ósea puede multiplicar
varias veces la eritropoyesis, por lo que es posible que la hemó­
lisis no se manifieste por anemia: hemólisis compensada.
291
292 IX Hematología

Información complementaria útil para la toma de decisiones representada en la FIGURA 45.1

1. La anemia de enfermedad crónica/inflamatoria puede ser
ligeramente microcítica e hipocrómica y el recuento de
reticulocitos <25.000/µl. En la aplasia pura de células
rojas, dicho recuento es muy bajo (<10.000/µl; frecuente­
mente <2.000/µl o incluso de un valor de 0).
2. Entre otros fármacos, se incluyen citostáticos, antiepilép­
ticos, antibióticos (el paradigma es el cloranfenicol, de uso
poco habitual actualmente), AINE, antitiroideos y sales de
oro. Son ejemplos de tóxicos los derivados del benceno
y otros hidrocarburos (tolueno, xilol, etc.), pegamentos o
insecticidas. La aplasia puede ser dependiente de la dosis
(p. ej., citostáticos) o independiente, por un mecanismo
de idiosincrasia (AINE, antiepilépticos, antitiroideos, etc.).
3. Atención: puede constatarse leucoeritroblastosis en
situaciones en las que exista una activación intensa de la
eritropoyesis, como ocurre en la hemólisis y la hemorragia
aguda, aunque en esas situaciones el índice reticulocitario
es >3.

Descargado para Sergio David Angulo Montaño (montanomarcela242@gmail.com) en Pontifical Xavierian University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre
04, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 45 Anemia con VCM normal 293
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fig. 45.1 Algoritmo para el diagnóstico diferencial de una anemia normocítica con índice reticulo­
citario inapropiado (<3). VCM, volumen corpuscular medio.

Descargado para Sergio David Angulo Montaño (montanomarcela242@gmail.com) en Pontifical Xavierian University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre
04, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
294 IX Hematología
Información complementaria útil para la toma de decisiones representada en la FIGURA 45.2
1. En ausencia de sangrado evidente, se debería descartar
una hemorragia aguda oculta (p. ej., sangrado retroperi­
toneal en un paciente anticoagulado).
2. Son datos evocadores de hemólisis la hiperbilirrubinemia
no conjugada y el incremento de la concentración de lac­
tato deshidrogenasa (LDH) en sangre (también se eleva
en la anemia megaloblástica y, en general, cuando exis­
te una destrucción tisular). La concentración sérica de
haptoglobina desciende (puede llegar a ser indetectable)
en la hemólisis, pero también lo hace en anemias que
cursan con eritropoyesis ineficaz (p. ej., anemia megalo­
blástica) y en la insuficiencia hepática. Y, por tratarse de
un reactante de fase aguda, la haptoglobina aumenta en
procesos inflamatorios. La combinación de un aumen­
to de LDH y un descenso de haptoglobina posee una
especificidad del 90% para el diagnóstico de hemólisis,
mientras que esta puede excluirse cuando los valores
de LDH y haptoglobina sean normales (especificidad
del 92%).
Atención: el VCM puede aumentar en la hemólisis
crónica, debido al consumo de folato, y disminuir en la
esferocitosis hereditaria o en situaciones que cursan con
hemosiderinuria, con la consiguiente pérdida de hierro
(p. ej., disfunción de prótesis valvular con fragmentación
de los hematíes, hemoglobinuria paroxística nocturna).
3. En el frotis de sangre periférica es posible detectar
diversas anomalías eritrocitarias: dianocitos (codocitos),
células espinosas, esferocitos, eliptocitos, esquizocitos,
estomatocitos, drepanocitos, excentrocitos, células mor­
didas y hematíes con cuerpos de Heinz (v. tabla 43.2).
Descargado para Sergio David Angulo Montaño (montanomarcela242@gmail.com) en Pontifical Xavierian University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre
04, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
4. La positividad de la prueba de antiglobulina (prueba de
Coombs) directa orienta hacia una anemia hemolítica
autoinmune. En casos graves de hemólisis por autoan­
ticuerpos calientes, estos no solo se depositan en la
membrana del hematíe, sino que, además, se hallan
libres en el suero del paciente (positividad de la prueba
de antiglobulina indirecta). Atención: en la anemia hemo­
lítica autoinmune, la prueba de Coombs es negativa si
el número de moléculas de autoanticuerpo unidas a los
hematíes es bajo.
5. La hemoglobinemia, la hemoglobinuria y la hemosideri­
nuria son datos característicos de hemólisis intravascular.
La hemoglobinemia confiere al plasma una coloración
rosada o marrón (al oxidarse hasta metahemoglobina), y la
hemoglobinuria se traduce por un aspecto rojizo u oscuro
de la orina, en la que se detecta con las tiras reactivas
la presencia de sangre, pero sin observarse hematíes
en el sedimento urinario. En hemólisis graves coexisten
hemólisis intra- y extravascular.
6. El dato común característico de las numerosas causas
de fragmentación de los hematíes es la presencia de
esquizocitos en el frotis de sangre periférica.
7. La anemia hemolítica microangiopática se asocia frecuen­
temente con trombocitopenia.
8. La hemoglobinuria paroxística nocturna cursa con panci­
topenia y hemosiderinuria.
9. Atención: la actividad medida en el laboratorio de la
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa puede ser normal en
presencia de una intensa respuesta reticulocitaria, ya que
los reticulocitos son ricos en dicha enzima.
 45 Anemia con VCM normal 295
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fig. 45.2 Algoritmo para el diagnóstico diferencial de una anemia normocítica con índice reticuloci­
tario apropiado (>3). HbS, hemoglobina S; HELLP, hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet
count; VCM, volumen corpuscular medio.

Descargado para Sergio David Angulo Montaño (montanomarcela242@gmail.com) en Pontifical Xavierian University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre
04, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
296 IX Hematología

PERLAS DIAGNÓSTICAS BIBLIOGRAFÍA

1. Las mutaciones en el gen TERC, codificante de un com­ George JN, Nester CM. Syndromes of thrombotic microangiopathy.
ponente de la telomerasa, son determinantes de la dis­ N Engl J Med 2014;371:1847-8.
queratosis congénita, que cursa con aplasia medular. Killick S, Bown N, Cavenagh J, et al. Guidelines for the diagnosis
2. En presencia de hemólisis en un sujeto de raza negra o de and management of aplastic anaemia. Br J Haematol
ascendencia mediterránea se valorará preferentemente una 2016;172:187-207.
deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, talasemia Phillips J, Henderson AC. Hemolytic anemia: evaluation and
o drepanocitosis. differential diagnosis. Am Fam Physician 2018;98:354-61.
3. La asociación de anemia hemolítica autoinmune y trombo­ Weiss G, Ganz T, Goodnough LT. Anemia of inflammation. Blood
citopenia inmune constituye el síndrome de Evans. 2019;133:40-50.
4. La asociación de un síndrome de hipercoagulabilidad y
hemólisis orienta hacia hemoglobinuria paroxística nocturna,
púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico
hemolítico, drepanocitosis o alguna de las múltiples causas
de coagulación intravascular diseminada, tanto aguda como
crónica.
5. La deficiencia de cobalamina puede manifestarse con un sín­
drome de microangiopatía trombótica asociado con anemia
megaloblástica.
6. Se ha descrito un síndrome de fragmentación eritrocitaria
después de practicar kárate o maratón, o de tocar el bongo
(tambor africano) de forma enérgica y durante un prolongado
período de tiempo.

Descargado para Sergio David Angulo Montaño (montanomarcela242@gmail.com) en Pontifical Xavierian University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre
04, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.