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Sífilis en el paciente infectado con VIH.

Autor: Anne Rompalo, MD
Editor de sección: Jeanne Marrazzo, MD, MPH, FACP, FIDSA
Subdirector: Jennifer Mitty, MD, MPH

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.

Revisión de literatura actualizada hasta: junio de 2020. | Última actualización de este tema: 17 de octubre de
2019.

INTRODUCCIÓN

La sífilis es una infección adquirida sexualmente que, si no se trata, se caracteriza por episodios
de enfermedad clínica activa interrumpida por períodos de infección latente (asintomática).
Algunos estudios sugieren que la infección por VIH puede modular la presentación clínica de la
sífilis (p. Ej., Mayor afectación de órganos, erupciones cutáneas atípicas y floridas, progresión
más rápida a neurosífilis), así como la respuesta clínica y serológica al tratamiento de la sífilis. La
sífilis también puede tener un impacto negativo en la carga viral del VIH.

Este tema revisará la epidemiología, la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento de la

sífilis en pacientes infectados por el VIH. Otras revisiones de temas que tratan sobre la sífilis
incluyen:

● (Ver "Sífilis: Epidemiología, fisiopatología y manifestaciones clínicas en pacientes sin VIH" ).

● (Ver "Sífilis: tratamiento y monitoreo" .)
● (Consulte "Sífilis: detección y pruebas de diagnóstico" ).
● (Ver "Neurosífilis" ).
● (Ver "Sífilis en el embarazo" ).
● (Ver "Sífilis congénita: características clínicas y diagnóstico" .)
● (Ver "Sífilis congénita: evaluación, manejo y prevención" ).

EPIDEMIOLOGÍA
Descripción general : aunque las tasas de sífilis primaria y secundaria en los Estados Unidos
disminuyeron un 90 por ciento entre 1990 y 2000, las tasas aumentaron anualmente de 2001 a
2009. De 2005 a 2014, el número total de casos de sífilis primaria y secundaria notificados
aumentó significativamente de 8724 a 19.999 [ 1,2 ]. Para 2018, el número total de casos de sífilis
primaria y secundaria informados fue de 35.063, que es la tasa más alta informada desde 1993 [
3 ].

El aumento en la tasa de casos de sífilis reportados se atribuye principalmente al aumento de

casos entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH). La creciente incidencia de sífilis entre
los HSH se debe en parte al aumento de las tasas de conductas sexuales de riesgo, como el
sexo anónimo, el sexo sin protección (oral y anal), el sexo con múltiples parejas y / o el sexo bajo
la influencia de drogas, especialmente metanfetamina [ 4-10 ].

La sífilis y el VIH tienen modos de transmisión similares, y la infección con uno puede mejorar la
adquisición y transmisión del otro. Por lo tanto, existe una alta tasa de coinfección por VIH entre
HSH con sífilis [ 11-20 ]. Los datos disponibles de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades de los Estados Unidos sugieren que aproximadamente el 42 por ciento de los HSH
con sífilis primaria y secundaria están infectados por el VIH, en comparación con el 8 por ciento
de los hombres que tienen sexo con mujeres y el 4 por ciento de las mujeres [ 3 ]. En un estudio
realizado entre el personal militar de los Estados Unidos, el 5.8 por ciento de 4239 pacientes con
infección por VIH recién diagnosticada también tenían evidencia serológica de infección por sífilis
[ 11 ].

Efecto de la sífilis sobre el VIH : las enfermedades ulcerativas genitales, incluida la sífilis
primaria, pueden facilitar la transmisión sexual y perinatal del VIH [ 12,13,21-24 ]. Además, la
sífilis puede tener un impacto negativo en el estado inmunológico (es decir, el recuento de CD4) y
virológico de pacientes con infección por VIH establecida.

● Transmisión del VIH : varios estudios informaron un aumento en la incidencia de infección

por VIH relacionada con la sífilis incidente [ 21,23,24 ]. Esto se ilustró en un ensayo
aleatorizado que evaluó la eficacia de la profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP), en la
que 2499 mujeres HSH y transgénero VIH negativas recibieron tenofovir disoproxil fumarato-
emtricitabina o placebo [ 21 ]. Aunque no hubo diferencias en la incidencia de sífilis entre los
brazos del estudio, la incidencia de VIH aumentó significativamente en aquellos pacientes
con sífilis incidente (8.0 versus 2.8 casos por 100 años-persona).

En las mujeres embarazadas, la sífilis puede tener implicaciones más allá de la sífilis
congénita. Como ejemplo, la infección por sífilis materna se asoció con un mayor riesgo de
transmisión del VIH de madre a hijo en un estudio realizado en 155 mujeres embarazadas en
Malawi [ 22 ]. Discusiones detalladas sobre la sífilis congénita y la transmisión maternoinfantil
del VIH se encuentran en otros lugares. (Consulte "Sífilis congénita: características clínicas y
 diagnóstico" y "Prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo en entornos de recursos
limitados" ).

● Parámetros de VIH : similar a otras infecciones concomitantes, como tuberculosis o herpes

simple, la sífilis puede tener un impacto negativo en el estado inmunológico y virológico de un
paciente con infección por VIH [ 25-29 ]. Como ejemplos:

• En un estudio retrospectivo en el hospital, 282 hombres infectados por el VIH que

posteriormente fueron diagnosticados con sífilis primaria o secundaria se compararon
con 1233 controles sin sífilis que coincidían con la edad, la orientación sexual y los
parámetros basales del VIH. En comparación con los controles, los pacientes con sífilis
eran más propensos a tener aumentos en la carga viral del VIH durante el período
posterior a un diagnóstico de sífilis (27.3 versus 16.6 por ciento), y los aumentos de la
carga viral fueron de mayor magnitud (54,000 versus 11,318 copias / mL) [ 29] La
infección por sífilis se asoció con un mayor riesgo de tener un aumento en la carga viral,
incluso entre los hombres que reciben terapia antirretroviral (TAR) con una carga viral
inicial <500 copias / ml. Los recuentos de células CD4 también disminuyeron
transitoriamente en un mayor grado (disminución media de 28 células / microL) después
del diagnóstico de sífilis, pero posteriormente regresaron a los niveles basales.

• En un estudio separado que incluyó a 145 pacientes infectados por el VIH con una carga
viral plasmática detectable, se observaron los niveles más altos de ARN del VIH en el
líquido cefalorraquídeo (LCR) entre los que tenían neurosífilis concurrente, seguidos por
aquellos con evidencia serológica de sífilis (pero no neurosífilis). ), y aquellos sin
coinfección por sífilis [ 30 ]. Los autores de este estudio sugirieron que la sífilis puede
amplificar la replicación intratecal del VIH, posiblemente a través de la activación
inmune.

Aunque cualquier aumento en la carga viral del VIH asociado con la infección por sífilis
puede aumentar potencialmente el riesgo de transmisión del VIH, la importancia clínica de
estos hallazgos no está clara. En un análisis de información recolectada prospectivamente
sobre 2239 personas con VIH (de las cuales 205 habían confirmado sífilis), la sífilis no
pareció afectar la progresión del VIH, a pesar de los cambios transitorios en los recuentos de
CD4 y las cargas virales [ 31 ]. Además, existen datos contradictorios sobre el impacto de la
sífilis en la carga viral del VIH, ya que no se encontraron asociaciones de sífilis temprana y
cambios en la carga viral de sangre o semen o el recuento de CD4 en un estudio
retrospectivo de 63 pacientes infectados con VIH con sífilis temprana [ 26 ]

Impacto de la terapia antirretroviral : varios estudios sugieren que las personas infectadas por
el VIH que toman terapia antirretroviral potente pueden tener mejores resultados [ 32-35 ]:
 ● En un estudio de 231 pacientes con sífilis infectados por el VIH, el uso de terapia
antirretroviral potente antes del diagnóstico redujo las probabilidades de neurosífilis en un 65
por ciento [ 32 ].

● En un estudio que evaluó los resultados del tratamiento de 110 pacientes con evidencia
clínica o serológica de meningitis sifilítica o enfermedad ocular sifilítica, 86 (78 por ciento)
estaban infectados por el VIH [ 33 ]. Entre las personas con infección por VIH, los pacientes
que recibieron TAR tuvieron casi cuatro veces más probabilidades de normalizar los niveles
de glóbulos blancos y proteínas en el LCR y 13 veces más probabilidades de tener
resolución de los síntomas en comparación con los que no recibieron TAR.

● Los datos retrospectivos sugieren que la recuperación inmunológica con TAR está asociada
con tasas más bajas de falla serológica [ 34 ].

Discusiones adicionales de ART se encuentran en otros lugares. (Consulte "Cuándo iniciar la

terapia antirretroviral" a continuación y "Selección de regímenes antirretrovirales para el paciente
infectado por el VIH sin tratamiento previo" ).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Al principio de la epidemia del VIH, se publicaron presentaciones clínicas agresivas y atípicas de

sífilis en cada etapa en informes de casos y series [ 36-38 ]. Sin embargo, estudios de casos y
controles transversales más amplios han sugerido que, aunque existen algunas diferencias en las
manifestaciones clínicas entre los individuos infectados por el VIH en comparación con los no
infectados por el VIH, las manifestaciones clínicas son en su mayor parte similares en cada
etapa, independientemente del estado serológico del VIH ( tabla 1 ) [ 39 ].

Las características clínicas que pueden ser exclusivas de los pacientes con VIH se revisan a
continuación. Una discusión más detallada de las manifestaciones clínicas observadas en
pacientes con sífilis se encuentra en otra parte. (Ver "Sífilis: Epidemiología, fisiopatología y
manifestaciones clínicas en pacientes sin VIH", sección "Manifestaciones clínicas" .)

Sífilis temprana : las manifestaciones clínicas de la sífilis temprana incluyen aquellas asociadas
con la enfermedad primaria y secundaria. Las manifestaciones neurológicas y oculares
observadas en la sífilis temprana se revisan por separado. (Ver 'Sífilis neurológica / ocular' a
continuación).

Sífilis primaria : la primera o principal etapa de la sífilis se presenta como un chancro, que
suele ser una lesión indolora, limpia y bien demarcada con márgenes firmes e indurados. Los
ganglios linfáticos regionales tienden a agrandarse bilateralmente y se describen como gomosos
y no dolorosos. (Ver "Sífilis: Epidemiología, fisiopatología y manifestaciones clínicas en pacientes
sin VIH", sección "Sífilis primaria (chancro)" .)
Aunque los chancros suelen ser solitarios, los chancros múltiples se han descrito con mayor
frecuencia en personas infectadas por el VIH en comparación con los pacientes no infectados por
el VIH [ 40 ]. En un estudio que comparó 25 pacientes infectados por el VIH con 114 pacientes no
infectados por el VIH, tanto el número medio de úlceras como el porcentaje de pacientes con
úlceras múltiples fueron mayores entre los que tenían VIH [ 36 ].

Sífilis secundaria : los síntomas de sífilis secundaria generalmente ocurren de tres a seis
semanas después de que se resuelve la etapa primaria. La diseminación hematógena de
treponemas en etapas tempranas de la infección puede conducir a posibles hallazgos difusos de
sífilis secundaria, que incluyen manifestaciones dermatológicas, neurológicas y oculares ( tabla 1
). (Ver "Sífilis: Epidemiología, fisiopatología y manifestaciones clínicas en pacientes sin VIH",
sección "Sífilis secundaria" y "Sífilis neurológica / ocular" a continuación).

En su mayor parte, los estudios que comparan pacientes infectados por VIH y no infectados por
VIH con sífilis secundaria no han mostrado diferencias en el estadio clínico en la presentación o
en la gravedad de la enfermedad [ 36,37,41,42 ]. Sin embargo, se han descrito algunas
diferencias. Como ejemplos:

● En los pacientes infectados por el VIH, se ha informado que las primeras etapas de la sífilis
se superponen con mayor frecuencia que en las personas no infectadas por el VIH [ 36,37 ].
Específicamente, los pacientes infectados por el VIH tienen más probabilidades de tener
cambios al mismo tiempo que manifiestan síntomas de sífilis secundaria.

● La sífilis ulceronodular (también conocida como lues "maligno") es una forma cutánea grave
de sífilis ( imagen 1 ), que, aunque rara, se ha descrito con mayor frecuencia en pacientes
infectados por el VIH [ 38,43-46 ]. La inmunidad celular defectuosa puede desempeñar un
papel importante en la patogénesis de los tumores malignos [ 47 ]. En un informe de caso, el
examen de la piel reveló lesiones fungosas parecidas a placas; la histología demostró un
infiltrado denso, granulomatoso, no caseificante con células plasmáticas e histiocitos,
ausente o con pocas espiroquetas evidentes [ 46 ].

Otras manifestaciones raras de sífilis secundaria que se han descrito tanto en pacientes no
infectados como infectados por VIH incluyen osteitis / periostitis [ 48 ], artritis, glomerulonefritis,
hepatitis y síndrome nefrótico [ 49-53 ].

Sífilis tardía : las manifestaciones clínicas de la sífilis tardía (a menudo denominadas sífilis
terciaria) incluyen lesiones cardíacas y gomosas. Los pacientes con sífilis tardía también pueden
tener hallazgos neurológicos, que se analizan por separado a continuación. (Ver 'Sífilis
neurológica / ocular' a continuación).

● Sífilis benigna tardía o sífilis gomatosa : la encía es una respuesta inflamatoria

granulomatosa a un pequeño número de espiroquetas. Esto puede ocurrir en cualquier
 sistema de órganos, pero los sitios más comunes están en las áreas esquelética, espinal y
mucosa.

Se han reportado gomas del sistema nervioso central (SNC) en individuos infectados por VIH
y aparecen como lesiones potenciadoras en la resonancia magnética [ 54,55 ]. Si bien las
encías generalmente tardan entre 4 y 10 años en desarrollarse después de la infección
inicial, en algunos pacientes infectados por el VIH se ha informado una progresión más
rápida desde el chancro primario hasta las lesiones gomosas (por ejemplo, durante un
período de meses) [ 54 ]. (Ver "Sífilis: Epidemiología, fisiopatología y manifestaciones clínicas
en pacientes sin VIH", sección "Sífilis tardía" .)

● Sífilis cardiovascular : las manifestaciones de sífilis cardiovascular son el resultado de una

endarteritis obliterante que generalmente afecta el vasa vasorum de la aorta. Cuando está
involucrada la aorta ascendente, también puede haber afectación del anillo de la válvula
aórtica con insuficiencia aórtica y estenosis de la arteria coronaria. Se han notificado casos
de aortitis de rápido desarrollo en personas VIH positivas [ 56,57 ]. (Ver "Sífilis:
Epidemiología, fisiopatología y manifestaciones clínicas en pacientes sin VIH", sección "Sífilis
tardía" y "Neurosífilis", sección "Neurosífilis tardía" .)

Sífilis neurológica / ocular

Neurosífilis : el término "neurosífilis" se refiere a la infección del SNC. Tradicionalmente, los

pacientes han sido clasificados como neurosífilis solo como una manifestación tardía de la
enfermedad. Sin embargo, esto es inexacto y la neurosífilis puede ocurrir en cualquier momento
después de la infección inicial.

Hay muchos informes de casos de personas infectadas por el VIH que se han presentado con
neurosífilis, y la afectación neurológica temprana puede observarse con mayor frecuencia en
pacientes con infección por el VIH en comparación con aquellos que no están infectados [ 51,58-
70 ]. En un estudio prospectivo de 231 individuos infectados por VIH con sífilis recién
diagnosticada, los factores de riesgo para desarrollar neurosífilis incluyeron un recuento de CD4
de <350 células / microL, un título rápido de reagina plasmática> 1: 128 y el género masculino [
32 ].

Los pacientes con signos y síntomas de neurosífilis deben someterse a una punción lumbar (LP)
para ver si hay afectación del SNC, ya que los resultados se utilizan para guiar el tratamiento y el
seguimiento posterior. Los pacientes con neurosífilis pueden presentarse con manifestaciones
neurológicas, oculares u óticas. Las manifestaciones clínicas específicas dependen del estadio de
la enfermedad:

● Los signos y síntomas clínicos neurológicos tempranos generalmente se observan dentro de

unos pocos meses después de la infección y pueden incluir anormalidades oftalmológicas
(neuritis óptica, uveítis), auditivas o del nervio craneal, así como cambios agudos en el
 estado mental, meningitis y accidente cerebrovascular. Algunos pacientes infectados por el
VIH progresan rápidamente de la sífilis temprana a la neurosífilis clínica [ 56 ], con síntomas
concomitantes de enfermedad primaria o secundaria. Una discusión más detallada de la
enfermedad ocular se encuentra a continuación. (Ver 'Sífilis ocular' a continuación).

● La enfermedad neurológica tardía generalmente se observa de 10 a 30 años después de la

infección. Las formas más comunes involucran el parénquima cerebral y de la médula espinal
(paresia general de los locos y tabiques dorsales). (Ver "Sífilis: Epidemiología, fisiopatología y
manifestaciones clínicas en pacientes sin VIH", sección sobre 'Sistema nervioso central' .)

Algunos pacientes con neurosífilis pueden ser asintomáticos. Es posible que a estos pacientes se
les haya realizado un LP por fracaso del tratamiento o por evaluación de neurosífilis en el
contexto de un título serológico alto y se descubra que tienen anormalidades en el líquido
cefalorraquídeo (LCR) (p. Ej., Pleocitosis mononuclear, aumento de la concentración de proteínas
y / o un reactivo Prueba de portaobjetos del Laboratorio de investigación de enfermedades
venéreas del CSF [VDRL] En un estudio de 117 pacientes infectados por el VIH diagnosticados
con neurosífilis, aproximadamente el 33 por ciento eran asintomáticos [ 58 ]. Una discusión más
detallada sobre cómo diagnosticar la neurosífilis se encuentra a continuación. (Ver 'Diagnóstico
de neurosífilis' a continuación).

Sífilis ocular : la sífilis puede afectar el ojo en cualquier etapa de la infección. Aunque la
sífilis ocular se observa tanto en personas no infectadas como infectadas por el VIH, se ha
informado con mayor frecuencia entre las personas con VIH [ 59,63-65,67,71,72 ]. Como ejemplo,
en los Estados Unidos, se informó un brote de sífilis ocular en California y Washington en
diciembre de 2014; La mayoría de los casos fueron entre hombres infectados por el VIH que
tienen relaciones sexuales con hombres, y varios casos resultaron en ceguera [ 67 ]. En una serie
de 455 pacientes con sífilis infectados por el VIH, el 13 por ciento tenía sífilis ocular como su
manifestación primaria [ 59 ].

Los síntomas clínicos de la sífilis ocular pueden variar y pueden incluir disminución de la visión,
enrojecimiento, dolor, fotofobia y flotadores [ 73 ]. Los hallazgos oculares generalmente incluyen
uveítis o neuritis óptica, aunque se ha documentado que la sífilis afecta a casi todas las
estructuras del ojo [ 74 ].

La sífilis ocular puede ocurrir con o sin afectación del SNC. Todos los pacientes con sífilis ocular
deben ser tratados de la misma manera que aquellos con neurosífilis; La presencia o ausencia de
afectación del SNC afecta el monitoreo después de la terapia. (Ver 'Tratamiento' a continuación).

En tres grandes estudios de sífilis ocular, la mayoría de los pacientes presentaron diversos
síntomas y presentaron uveítis posterior y afectación ocular bilateral [ 62,74,75 ].
Aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes afectados tenían discapacidad visual
permanente [ 73,74 ]. En una revisión sistemática de 101 pacientes infectados por el VIH con
sífilis ocular, aproximadamente el 40 por ciento presentaba solo síntomas visuales, mientras que
más de la mitad tenía evidencia de una erupción cutánea compatible con sífilis secundaria [ 76 ].
La uveítis posterior fue significativamente más común en individuos con un recuento de CD4 <200
células / microL. Tres pacientes tuvieron una prueba no treponémica negativa en el momento del
diagnóstico, pero tenían evidencia de sífilis basada en una prueba treponémica positiva.

SÍFILIS LATENTE

La sífilis latente se refiere al período durante el cual los pacientes infectados con Treponema
pallidum no tienen síntomas pero tienen infección demostrable mediante pruebas serológicas.
Tales pacientes generalmente son diagnosticados a través de exámenes de rutina. (Ver 'Revisión'
a continuación)

En los Estados Unidos, este período se ha separado clásicamente en dos categorías:

● Sífilis latente temprana (si la infección ocurrió en los últimos 12 meses)

● Sífilis latente tardía (si la infección ocurrió después de 12 meses)

A menudo no es posible determinar cuándo un paciente se infectó (esto se conoce como sífilis de
duración desconocida), y tales individuos deben ser tratados como casos de sífilis latente tardía.
Una discusión más detallada de la sífilis latente se presenta en otra parte. (Ver "Sífilis:
Epidemiología, fisiopatología y manifestaciones clínicas en pacientes sin VIH", sección "Sífilis
latente (asintomática)" .)

DIAGNÓSTICO

Enfoque general : el diagnóstico de sífilis se realiza de la misma manera, ya sea que una
persona esté o no infectada por el VIH. El diagnóstico suele ser presuntivo en función de los
resultados de las pruebas serológicas (pruebas no treponémicas como la reaginación plasmática
rápida [RPR]) y pruebas treponémicas como la absorción de anticuerpos treponémicos
fluorescentes [FTA-ABS]. (Consulte "Sífilis: pruebas de detección y diagnóstico", sección sobre
"Algoritmos de pruebas serológicas" ).

En general, la mayoría de los expertos creen que las pruebas serológicas para sífilis se pueden
interpretar de la misma manera, independientemente del estado del VIH. Sin embargo, en
ocasiones, se pueden observar respuestas serológicas inusuales en personas infectadas por el
VIH que tienen sífilis [ 77 ]. Dichas respuestas pueden incluir títulos serológicos inusualmente
altos, pruebas falsas negativas y la aparición tardía de seroreactividad [ 78-82 ]. (Consulte "Sífilis:
pruebas de detección y diagnóstico", sección "Interpretación de las pruebas serológicas" ).
Los métodos directos (p. Ej., Microscopía de campo oscuro, prueba directa de anticuerpos
fluorescentes), que se utilizan para visualizar el organismo, no están disponibles de forma
rutinaria en entornos clínicos porque requieren un equipo especial y una considerable experiencia
y pericia para interpretar adecuadamente los resultados. Por lo tanto, para la mayoría de los
médicos, estas pruebas ahora se consideran herramientas de diagnóstico alternativas. Sin
embargo, en algunos entornos (p. Ej., Un paciente con lesiones malignas), una biopsia de una
lesión cutánea con solicitudes de tinción con plata puede ser útil para confirmar el diagnóstico [ 83
]. (Consulte "Sífilis: detección y pruebas de diagnóstico", sección "Métodos directos para el
diagnóstico" ).

Diagnóstico de neurosífilis

¿Quién debe ser evaluado para detectar neurosífilis ? Los siguientes grupos de pacientes
infectados por el VIH deben realizarse una punción lumbar (LP) para evaluar la neurosífilis:

● Cualquier paciente que sea diagnosticado con sífilis y tenga signos o síntomas clínicos que
sugieran afectación neurológica, ocular u ótica [ 77 ] (ver "Sífilis neurológica / ocular" más
arriba). El tratamiento no debe retrasarse mientras se esperan los resultados de LP. (Ver
'Prueba de líquido cefalorraquídeo' a continuación y 'Regímenes preferidos' a continuación).

● Pacientes diagnosticados con sífilis que no tienen una respuesta clínica o serológica
adecuada a la terapia inicial. (Ver "Enfoque para el fracaso del tratamiento" a continuación).

Existe controversia sobre si los pacientes con sífilis infectados por VIH deben someterse a una
prueba de líquido cefalorraquídeo (LCR) durante su evaluación inicial si no tienen signos o
síntomas de afectación neurológica. Nuestro enfoque, que recomienda un LP solo en aquellos
pacientes que tienen síntomas neurológicos, es consistente con las pautas de 2015 de los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de transmisión sexual [ 77 ]. El
tratamiento basado en los resultados del LCR en ausencia de síntomas neurológicos no se ha
asociado con mejores resultados clínicos. Además, no hay datos prospectivos que evalúen el
riesgo de neurosífilis en pacientes con sífilis temprana que tienen una disminución adecuada de
los títulos de RPR después del tratamiento con penicilina benzatínica.

Por el contrario, otros expertos (incluidos algunos autores de UpToDate) creen que casi todos los
pacientes con sífilis infectados por el VIH deben tener un LP independientemente de los
síntomas, especialmente aquellos con un recuento de células CD4 <350 células / microL y un
RPR> 1:32 [ 84 -86 ]. Este enfoque se basa en parte en las preocupaciones de que algunos
pacientes infectados por el VIH no puedan eliminar la espiroqueta de los sitios del sistema
nervioso central (SNC) [ 87 ]. La justificación de este enfoque se describe con mayor detalle en
otra parte. (Ver "Neurosífilis", sección sobre 'Diagnóstico' .)

Pruebas de líquido cefalorraquídeo : como la neurosífilis es notoriamente difícil de

diagnosticar, los médicos confían en indicadores subóptimos de afectación del SNC. El
diagnóstico de neurosífilis generalmente depende de varias combinaciones de resultados de
pruebas serológicas reactivas, un recuento anormal de células o proteínas del LCR y / o una
prueba reactiva del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL) del LCR.

● El VDRL-CSF es altamente específico para la neurosífilis. Cuando esta prueba es reactiva en

ausencia de contaminación sustancial de LCR con sangre, se considera diagnóstico de
neurosífilis.

● Sin embargo, el VDRL-CSF es insensible; así, un resultado negativo no excluye la

neurosífilis. Otras pruebas que respaldan la neurosífilis en un paciente infectado con VIH
incluyen:

• Un recuento de células CSF> 20 células / microL. Este umbral es más alto que en
pacientes sin infección por VIH (en los que un recuento de glóbulos blancos> 5 células /
microL sugiere neurosífilis) ya que los pacientes con infección por VIH pueden tener una
pleocitosis en LCR debido al propio VIH [ 86 ]. (Consulte "Neurosífilis", sección sobre
"Diagnóstico" y "Sífilis: detección y pruebas de diagnóstico", sección sobre "Prueba de
neurosífilis" .)

• Una prueba positiva de CSF FTA-ABS, que, aunque menos específica, es altamente
sensible a la neurosífilis. La neurosífilis es altamente improbable con una prueba
negativa de CSF FTA-ABS. (Consulte "Neurosífilis", sección sobre "Diagnóstico" y
"Sífilis: detección y pruebas de diagnóstico", sección sobre "Prueba de neurosífilis" .)

TRATAMIENTO

A quién tratar : los pacientes deben ser tratados por sífilis si tienen evidencia serológica de
infección no tratada. (Consulte "Sífilis: pruebas de detección y diagnóstico", sección
"Interpretación de las pruebas serológicas" ).

Además, ciertos grupos de pacientes deben ser tratados empíricamente para la sífilis temprana
según los hallazgos clínicos (p. Ej., Pacientes con sospecha de chancro) o una exposición
reciente conocida (supuesta sífilis de incubación). Los pacientes con sífilis primaria pueden tener
una prueba serológica negativa al inicio de la infección. El tratamiento empírico es
particularmente importante si es poco probable que un paciente haga un seguimiento. (Consulte
"Sífilis temprana" más arriba y "Sífilis: tratamiento y monitoreo", sección "Tratamiento después de
una exposición" ).

Regímenes de tratamiento

Regímenes preferidos : el paciente con sífilis infectado por el VIH debe tratarse con los
mismos regímenes que los recomendados para los pacientes seronegativos al VIH ( tabla 1 ) [
77,88 ]. El día del tratamiento se debe realizar una prueba de laboratorio de investigación de
enfermedades venéreas (VDRL) o un título rápido de reagina plasmática (RPR) para ayudar con
el monitoreo posterior. (Ver 'Respuesta a la terapia' a continuación).

La penicilina es el fármaco de elección para todas las etapas de la sífilis. La formulación

específica de la penicilina varía con la etapa de la sífilis. La penicilina benzatínica de acción
prolongada administrada por administración intramuscular puede usarse para la mayoría de las
etapas de la enfermedad; sin embargo, la terapia intravenosa debe usarse para el tratamiento de
la enfermedad ocular, ótica y del sistema nervioso central ( tabla 1 ). Además, los pacientes con
sífilis ocular deben ser comanageados con un oftalmólogo.

Los estudios han evaluado regímenes de dosificación alternativos (p. Ej., Extender o agregar
agentes adicionales) para individuos infectados por el VIH, ya que los datos iniciales sugirieron
que los pacientes infectados por el VIH pueden tener un mayor riesgo de fracaso del tratamiento
y es más probable que progresen a neurosífilis [ 42,56 , 89 ]. Sin embargo, los datos disponibles
no justifican un cambio en las recomendaciones de tratamiento existentes [ 42,90-92 ]. Como
ejemplos:

● Un ensayo clínico aleatorizado abierto comparó la eficacia de los regímenes de dosis única y
tres dosis de penicilina benzatínica para el tratamiento de la sífilis temprana en 64 individuos
infectados con VIH. Los títulos de RPR se monitorearon cada tres meses, y el éxito del
tratamiento se definió como una disminución en los títulos de RPR de> 2 diluciones durante
el seguimiento de 12 meses [ 92 ]. Las tasas de éxito fueron del 93 por ciento en dosis únicas
y del 100 por ciento en los brazos de tres dosis, sin diferencias estadísticamente
significativas entre los regímenes.

● En un estudio observacional de 393 casos de sífilis temprana que ocurrieron entre 350
individuos infectados por el VIH, los pacientes fueron tratados con penicilina benzatínica; 141
fueron tratados con una dosis única, mientras que los otros fueron tratados con más de una
dosis [ 90 ]. La gran mayoría de los pacientes (92 por ciento) respondieron al tratamiento
(definido como una disminución ≥ cuatro veces en los títulos no treponémicos a los 13
meses). La respuesta no se vio afectada por el número de dosis de penicilina benzatínicas
que recibió el paciente (razón de riesgo 1.11, IC 95% 0.89-1.4).

● Un estudio aleatorizado comparó 2.4 millones de unidades de penicilina benzatina sola o con
un ciclo de amoxicilina más probenecid de 10 días en pacientes con sífilis temprana [ 42 ].
Hubo 541 pacientes incluidos, incluidos 101 (19 por ciento) que tenían infección por VIH. El
tratamiento mejorado con amoxicilina y probenecid no mejoró la respuesta al tratamiento al
año (es decir, una disminución en el título de RPR en dos o más diluciones o un cambio a
una prueba no reactiva), independientemente del estado del VIH.

● Un estudio retrospectivo de 249 pacientes con sífilis temprana comparó la respuesta al

tratamiento (disminución cuádruple en el título de VDRL 12 meses después del tratamiento)
 de un régimen de penicilina benzatínico versus uno de tres dosis [ 91 ]. De los pacientes
evaluados, 84 estaban infectados por el VIH y la mayoría de estos pacientes (80 por ciento)
recibieron tratamiento con tres dosis. Aunque hubo un aumento no significativo en el número
de pacientes infectados por el VIH que respondieron al régimen de tres dosis (97 versus 88
por ciento), se necesitan pruebas de mayor calidad para confirmar estos hallazgos.

Los regímenes alternativos - regímenes alternativos para el tratamiento de la sífilis incluyen

principalmente la doxiciclina y ceftriaxona . El uso de estos regímenes se discute en detalle en
otra parte. (Ver "Sífilis: tratamiento y monitoreo", sección sobre "Regímenes alternativos para la
sífilis temprana" y "Sífilis: Tratamiento y monitoreo", sección sobre "Regímenes alternativos para
la sífilis tardía" .)

Los pacientes que son tratados con uno de estos agentes alternativos deben ser monitoreados de
cerca ya que existen datos limitados sobre la eficacia de estos agentes, particularmente en
pacientes con VIH [ 93-99 ]. Los datos incluyen un estudio retrospectivo de 116 pacientes con
sífilis temprana (80 por ciento con infección por VIH), en el que aquellos que recibieron doxiciclina
, ceftriaxona o penicilina G benzatina tuvieron una respuesta serológica similar [ 98 ]. Otro estudio
que evaluó a 24 pacientes con VIH y sífilis (principalmente sífilis temprana) también encontró que
la ceftriaxona parecía ser una alternativa adecuada a la penicilina [ 99 ].

Aunque los datos sobre azitromicina sugieren una eficacia comparable con la penicilina G
benzatina para el tratamiento de la sífilis temprana [ 100,101 ], las mutaciones asociadas con la
resistencia a los macrólidos parecen ser altamente prevalentes en los Estados Unidos, Europa
occidental y China [ 102 ]. Dichas mutaciones también pueden inducirse rápidamente mediante el
uso de azitromicina para el tratamiento de la sífilis [ 103 ]. Por lo tanto, los macrólidos no deben
usarse para tratar la sífilis temprana a menos que otras opciones recomendadas no sean
factibles, y deben usarse en consulta con un especialista experto.

Monitorización del paciente

Reacción de Jarisch-Herxheimer - La reacción de Jarisch-Herxheimer es una enfermedad

aguda febril reacción que por lo general se produce dentro de las primeras 24 horas después de
cualquier terapia para la sífilis. La coinfección por VIH no se ha asociado con reacciones de
Jarisch-Herxheimer aumentadas o más graves [ 104 ]. Una discusión más detallada de la
reacción de Jarisch-Herxheimer se encuentra en otra parte. (Ver "Sífilis: tratamiento y monitoreo",
sección sobre 'Reacción de Jarisch-Herxheimer' ).

Respuesta a la terapia.

Frecuencia de monitoreo : los pacientes con sífilis deben ser monitoreados de cerca
después de la terapia, independientemente de su estado de VIH. Sin embargo, la frecuencia de la
monitorización es mayor en pacientes infectados por el VIH en comparación con los pacientes no
infectados por el VIH, ya que existe la preocupación de que los pacientes con infección por el VIH
tengan un mayor riesgo de fracaso del tratamiento [ 42,89 ].

Un título de referencia VDRL o RPR debe elaborarse el día del tratamiento. Este título se utiliza
para comparar con títulos posteriores que se obtienen después del tratamiento para evaluar la
respuesta. Se recomienda la misma prueba no treponémica realizada por el mismo laboratorio
para monitorear la respuesta al tratamiento.

La frecuencia del monitoreo varía según la etapa:

● Sífilis temprana (sífilis latente primaria, secundaria y temprana) : los pacientes

infectados por VIH con sífilis temprana deben ser evaluados clínica y serológicamente para
detectar el fracaso del tratamiento a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses después de la terapia [ 77 ].

● Sífilis tardía (sífilis terciaria, sífilis latente tardía) y sífilis latente de duración
desconocida : en pacientes infectados por VIH con sífilis tardía, las evaluaciones clínicas y
serológicas de seguimiento deben realizarse a intervalos de seis meses durante un período
de dos años.

● Neurosífilis : el enfoque para la monitorización del líquido cefalorraquídeo (LCR) depende

de la presencia o ausencia de una pleocitosis en el LCR:

• En pacientes con neurosífilis (incluidos aquellos con sífilis ocular u ótica y una pleocitosis
en LCR o una prueba serológica de LCR positiva antes del tratamiento), los exámenes
de LCR deben repetirse cada seis meses hasta que el recuento de células sea normal.
La resolución de la pleocitosis en LCR es el indicador más sensible del tratamiento
efectivo en la neurosífilis.

Si el recuento de células CSF no se normaliza, se puede seguir la proteína CSF o CSF-

VDRL. Se recomienda el retratamiento si estos parámetros no responden en dos años.
Un estudio sugirió que los pacientes con recuentos de CD4 <200 células / microL tenían
3,7 veces menos probabilidades de normalizar los resultados de CSF-VDRL que
aquellos pacientes con recuentos de células CD4 más altos [ 105 ].

• En pacientes con sífilis ocular u ótica y un examen de LCR normal en el momento del
diagnóstico inicial, no se necesitan punciones lumbares de seguimiento.

Respuesta esperada - La respuesta serológica espera que la terapia depende de la etapa

de la enfermedad. Un cambio cuádruple en el título, equivalente a un cambio de dos diluciones
(como de 1:32 a 1: 8), se considera una respuesta terapéutica adecuada si se documenta dentro
de un marco de tiempo específico:

● 6 a 12 meses después del tratamiento para la sífilis temprana.

 ● 12 a 24 meses después del tratamiento para la sífilis tardía y la sífilis latente de duración
desconocida.

● Se espera que el LCR (recuento celular y VDRL) se normalice dentro de los dos años
posteriores al tratamiento en pacientes con neurosífilis (además de lograr una respuesta
serológica).

Muchos pacientes que tienen una respuesta adecuada a la terapia tendrán una pérdida
completa de anticuerpos no treponémicos; sin embargo, algunos tendrán títulos de
anticuerpos que seguirán siendo positivos a un nivel bajo (es decir, serofast). La importancia
clínica del estado serofast no está clara. Como mínimo, estas personas deben recibir un
seguimiento clínico y serológico adicional. El enfoque para los pacientes que no logran una
disminución cuádruple en el título no treponémico, o que tienen un aumento en el título, se
analiza a continuación. (Ver "Enfoque para el fracaso del tratamiento" a continuación).

Los estudios que han evaluado la asociación entre la infección por VIH y la pobre respuesta
serológica después del tratamiento de sífilis han arrojado resultados contradictorios [ 106 ].
En un estudio retrospectivo que evaluó a 129 pacientes con sífilis infectados por el VIH y 168
no infectados por el VIH que asistían a una clínica de enfermedades de transmisión sexual,
los pacientes infectados por el VIH tenían menos probabilidades de tener una caída
cuádruple en el título de RPR y eran más propensos a tomar más tiempo para lograr un
respuesta serológica exitosa [ 89] Del mismo modo, en un ensayo aleatorizado y controlado
de terapia mejorada para la sífilis temprana en pacientes con y sin VIH, los pacientes
infectados por VIH con sífilis primaria y secundaria tenían más probabilidades que los
pacientes sin infección por VIH de tener un fracaso del tratamiento serológico, aunque el
fracaso clínicamente definido fue poco frecuente en ambos grupos [ 42 ]. En este ensayo, los
títulos disminuyeron más lentamente en los pacientes infectados por el VIH, particularmente
aquellos con sífilis primaria y aquellos con antecedentes de sífilis previa.

Sin embargo, los estudios anteriores se realizaron antes del uso generalizado de la terapia
antirretroviral combinada efectiva (ART). Estudios posteriores han sugerido que el riesgo de una
respuesta serológica deficiente en el contexto de la infección por VIH puede atenuarse con el uso
de TAR o la ausencia de inmunosupresión significativa [ 34,107 ]. Como ejemplo, en un estudio
prospectivo de 180 pacientes infectados por el VIH que experimentaron 231 casos de sífilis entre
1990 y 2006, se documentaron un total de 71 episodios de falla serológica [ 34] Un recuento de
CD4 <200 células / microL en el momento del diagnóstico de sífilis se asoció con un mayor riesgo
de falla serológica (razón de riesgo ajustada [AHR], 2.88; IC 95% 1.26-4.88), mientras que la
recepción de ART se asoció con un 60 reducción porcentual en la tasa de falla serológica (AHR,
0.40; IC 95% 0.21-0.75) independientemente de la respuesta de las células CD4.

Enfoque para el fracaso del tratamiento : las definiciones estándar de fracaso del tratamiento,
independientemente del estado del VIH, incluyen: recurrencia o persistencia de los síntomas; falta
de una disminución cuádruple en los títulos de prueba no treponémicos a los 12 meses después
del tratamiento para la sífilis temprana o 24 meses después del tratamiento de la sífilis tardía o
sífilis latente de duración desconocida; o un aumento cuádruple sostenido (> 2 semanas) en los
títulos de prueba no treponémicos en cualquier momento después del tratamiento [ 77 ].

En algunos casos, puede ser difícil determinar si un paciente ha fallado el tratamiento o tiene una
nueva infección. Mantener la comunicación con los departamentos de salud locales o estatales
para verificar el último título informado del paciente y el registro del tratamiento puede ayudar en
una evaluación adicional.

● Debe sospecharse una reinfección si el paciente tuvo una respuesta adecuada a su

tratamiento inicial y si hay evidencia de una nueva infección (por ejemplo, un chancro o
erupción cutánea en el contexto de una exposición reciente). Dichos pacientes pueden ser
tratados por sífilis temprana ( tabla 1 ).

● Si no hay evidencia de una nueva infección, se debe sospechar el fracaso del tratamiento y
se debe realizar una punción lumbar para evaluar la neurosífilis. (Ver 'Diagnóstico de
neurosífilis' más arriba).

• Si el examen del LCR es normal, se recomienda el tratamiento con penicilina benzatínica

administrada como 2,4 millones de unidades por vía intramuscular a intervalos
semanales durante tres semanas [ 77 ].

• Si el LCR es anormal, entonces el tratamiento para la neurosífilis estaría indicado ( tabla

1 ).

Los regímenes antimicrobianos utilizados para el tratamiento de la sífilis se analizan con más
detalle en otra parte. (Ver "Sífilis: tratamiento y monitoreo" .)

CUANDO INICIAR TERAPIA ANTIRETROVIRAL

Muchos pacientes infectados por el VIH recibirán terapia antirretroviral (TAR) al momento de su
diagnóstico. Para tales pacientes, se debe continuar el TAR, ya que el TAR puede aumentar la
probabilidad de que un paciente tenga una respuesta adecuada a la terapia. (Ver 'Respuesta a la
terapia' más arriba).

Sin embargo, ciertos pacientes pueden ser diagnosticados con VIH al mismo tiempo que se les
diagnostica sífilis. El ART se recomienda para todos los pacientes con infección por VIH,
independientemente de su recuento de CD4. Para tales pacientes, iniciamos TAR lo antes posible
[ 88 ]. Una discusión sobre cómo seleccionar un régimen ART se encuentra en otro lugar.
(Consulte "Selección de regímenes antirretrovirales para el paciente infectado por el VIH sin
tratamiento previo" ).
CRIBADO Y PREVENCION

Detección : todas las personas infectadas por el VIH deben hacerse la prueba de sífilis
independientemente de los síntomas. El enfoque para la detección de sífilis en pacientes
asintomáticos es el mismo para aquellos con y sin VIH. (Consulte "Sífilis: detección y pruebas de
diagnóstico" ).

Las recomendaciones actuales aconsejan que las personas infectadas por el VIH se sometan a
pruebas de sífilis al ingresar a la atención relacionada con el VIH, anualmente y con mayor
frecuencia según lo indiquen los comportamientos de riesgo continuos [ 83,88,108 ]. Los
comportamientos de riesgo asociados con una mayor probabilidad de infectarse con sífilis
incluyen [ 109 ]:

● Múltiples parejas sexuales

● Parejas sexuales anónimas, incluidas las que se conocieron a través de Internet y fiestas en
circuito
● Tener relaciones sexuales a cambio de drogas o dinero
● Uso de drogas inyectables o uso de "drogas de club"

Manejo después de una exposición : independientemente del estado del VIH, las personas
expuestas sexualmente a un paciente con sífilis en cualquier etapa deben ser evaluadas clínica y
serológicamente. Además, algunos pacientes deben ser tratados empíricamente para la sífilis,
independientemente de los resultados de las pruebas de referencia. El tratamiento de un paciente
después de una exposición conocida a la sífilis se presenta en otra parte. (Ver "Sífilis: tratamiento
y monitoreo", sección "Tratamiento después de una exposición" .)

GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES

Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de las pautas de la
sociedad: infecciones oportunistas en adultos y adolescentes infectados por el VIH" y "Enlaces de
las pautas de la sociedad: infecciones de transmisión sexual" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La sífilis es una infección adquirida sexualmente que, si no se trata, se caracteriza por

episodios de enfermedad clínica activa interrumpida por períodos de infección latente. (Ver
'Introducción' más arriba).
● La sífilis puede facilitar la transmisión del VIH. Entre los hombres que tienen relaciones
sexuales con hombres que tienen sífilis, hay una alta tasa de coinfección por VIH. (Ver
'Epidemiología' más arriba).

● Las manifestaciones clínicas de la sífilis en pacientes infectados por el VIH son generalmente
las mismas que en las personas no infectadas por el VIH ( tabla 1 ). Sin embargo, los
pacientes infectados por el VIH pueden ser más propensos a tener múltiples chancros y tener
chancros presentes al mismo tiempo que los síntomas de la sífilis secundaria. Además, la
neurosífilis puede observarse con mayor frecuencia en pacientes con infección por VIH. (Ver
'Manifestaciones clínicas' más arriba).

● El diagnóstico de sífilis suele ser presuntivo según los resultados de las pruebas serológicas.
Los métodos directos (p. Ej., Microscopía de campo oscuro, prueba directa de anticuerpos
fluorescentes) no están disponibles de forma rutinaria en entornos clínicos porque requieren
un equipo especial y los resultados pueden ser difíciles de interpretar. (Ver 'Enfoque general'
más arriba).

● Cualquier paciente que sea diagnosticado con sífilis y tenga signos o síntomas clínicos que
sugieran afectación neurológica, ocular u ótica debe ser evaluado para detectar neurosífilis
con una punción lumbar. Sin embargo, existe controversia sobre si los pacientes
asintomáticos infectados por VIH con sífilis requieren una evaluación del líquido
cefalorraquídeo. (Ver 'Diagnóstico de neurosífilis' más arriba).

● Los pacientes con sífilis infectados por el VIH deben tratarse con los mismos regímenes que
los recomendados para los pacientes seronegativos al VIH ( tabla 1 ). Sin embargo, la
frecuencia de monitoreo después del tratamiento es mayor en pacientes infectados por el
VIH en comparación con los pacientes no infectados por el VIH, ya que existe la
preocupación de que los pacientes con infección por el VIH tengan un mayor riesgo de
fracaso del tratamiento. (Ver 'Tratamiento' más arriba).

● Ciertos pacientes pueden ser diagnosticados con VIH al mismo tiempo que se les diagnostica
sífilis. La terapia antirretroviral se recomienda para todos los pacientes con infección por VIH,
independientemente de su recuento de CD4, y debe iniciarse lo antes posible. (Consulte
"Cuándo iniciar la terapia antirretroviral" más arriba).

● Las personas infectadas por el VIH deben hacerse la prueba de sífilis (independientemente
de los síntomas) al ingresar a la atención del VIH, anualmente y con mayor frecuencia según
lo indiquen los comportamientos de riesgo continuos. (Ver 'Detección y prevención' más
arriba).

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Topic 7600 Version 19.0

GRAPHICS
Clinical manifestations and treatment of syphilis in nonpregnant adults
Clinical
manifestations*
Early syphilis Primary syphilis:
Typically consists of a single
painless chancre at the site of
inoculation, accompanied by
regional adenopathy.
Secondary syphilis:
A systemic illness that often
includes a rash (disseminated
and/or involving the palms and
soles), fever, malaise, and
other symptoms such as
pharyngitis, hepatitis, mucous
patches, condyloma lata,
alopecia.
Early latent:
Refers to the period when a
patient is infected with
Treponema pallidum as
demonstrated by serologic
testing, but has no symptoms.
Early latent syphilis occurs
within the first year of initial
infection.
Late syphilis Tertiary syphilis:
Patients with late syphilis who
have symptomatic
manifestations involving the
cardiovascular system or
gummatous disease
(granulomatous disease of the
skin and subcutaneous tissues,
bones, or viscera).
Late latent syphilis:
The period when a patient is
infected with T. pallidum as
demonstrated by serologic
testing, but has no symptoms.
Late latent syphilis by
definition occurs more than
one year after initial infection.
If the timing of an infection is
not known, late latent syphilis
is presumed.
Neurosyphilis Neurosyphilis:
Can occur at any time during
the course of infection.
Early neurosyphilis:
Patients with early
neurosyphilis may have
asymptomatic meningitis;
symptomatic meningitis; or
less commonly
meningovascular disease (ie,
meningitis and stroke). Vision
Treatment ¶
Preferred:
Penicillin G benzathine 2.4
million units IM once
Alternatives (choose
one) ◊:
Doxycycline 100 mg orally
twice daily for 14 days
Ceftriaxone 1 to 2 g daily
IM or IV for 10 to 14 days
Tetracycline 500 mg orally
four times daily for 14 days
Amoxicillin 3 g plus
probenecid 500 mg, both
given orally twice daily for
14 days
Preferred:
Penicillin G benzathine 2.4
million units IM once weekly
for three weeks
Alternatives (choose one):
Doxycycline 100 mg orally
twice daily for four weeks
Ceftriaxone 2 g daily IM or
IV for 10 to 14 days
Preferred:
Aqueous penicillin G 3 to 4
million units IV every four
hours (or 18 to 24 million
units continuous IV
infusion) for 10 to 14 days §
Penicillin G procaine 2.4
million units IM daily plus
probenecid 500 mg
orally four times daily, both
for 10 to 14 days
Monitoring after
treatment Δ
Clinical exam and serologic
testing with a nontreponemal
test (eg, RPR) at 6 and 12
months.
Titers should be checked more
frequently if the patient is HIV
infected, follow-up is
uncertain, or reinfection is a
concern.
Clinical exam and serologic
testing with a nontreponemal
test (eg, RPR) at 6, 12, and 24
months.
Clinical and serologic
monitoring with
nontreponemal tests (eg,
RPR). The frequency depends
upon the stage of disease (eg,
early or late).
CSF monitoring may be
warranted. ‡
 or hearing loss with or without
concomitant meningitis may
also be present, and
ocular/otologic syphilis is
treated as neurosyphilis.
Late neurosyphilis:
The most common forms
involve the brain and spinal
cord (dementia [general
paresis] and tabes dorsalis).
If possible, patients allergic
to penicillin should be
desensitized and treated
with IV penicillin
Alternatives ¥:
Ceftriaxone 2 g IV daily for
10 to 14 days

CSF: cerebrospinal fluid; IM: intramuscular; IV: intravenous; RPR: rapid plasma reagin.
* Refer to the topics that discuss the clinical manifestations of syphilis and neurosyphilis for more detailed information.
¶ For the treatment of pregnant women and children, refer to the topics that discuss syphilis and pregnancy and
congenital syphilis.
Δ HIV-infected patients are typically monitored more frequently. Refer to the topic that discusses the treatment of syphilis
in patients with HIV infection.
◊ A single 2 g dose of azithromycin administered orally is an alternative only if other options are not possible since
azithromycin resistance is a concern.
§ For patients with late neurosyphilis, some UpToDate authors administer a single dose of benzathine penicillin G upon
completion of IV penicillin since the total duration of penicillin treatment for neurosyphilis is shorter than the regimens
used for late syphilis.
¥ Limited clinical experience suggests that doxycycline (200 mg orally twice daily) for 21 to 28 days may be effective as
an alternative regimen. However, this regimen should be reserved for exceptional circumstances.
‡ Refer to the topic on neurosyphilis for a more detailed discussion of monitoring after treatment.

Graphic 50435 Version 8.0

HIV-positive man with ulceronecrotic skin lesions

Necrotic ulcers on the patient's abdomen (A) and arm (B).

Reproducido con permiso de: Yanagisawa, N, Imamura, A. Hombre VIH positivo con
lesiones cutáneas ulceronecróticas. Clin Infect Dis 2008; 47: 1068. Copyright © 2008
Universidad de Chicago Press.

http://www.journals.uchicago.edu/
Graphic 57044 Versión 1.0
Divulgaciones del contribuyente
Anne Rompalo, MD Nada que revelar Jeanne Marrazzo, MD, MPH, FACP, FIDSA Grant / Research /
Clinical Trial Support: BD Diagnostics [Infecciones vaginales, ITS]. Consultor / Consejos Asesores: BD
Diagnostics [Vaginitis]; Galaad [VIH]. Otro interés financiero: Gilead [VIH]. Jennifer Mitty, MD, MPH Nada
que revelar

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