FORMATO DE INVESTIGACION DE

NOMBRE EMPRESA Y INCIDENTES Y ACCIDENTES DE LOGO EMPRESA

NIT TRABAJO
(RESOLUCION 1401 DE 2007)
INFORMACIÓN ADICIONAL AL FURAT

ACCIDENTE ACCIDENTE
REINCIDENTE FECHA DE LA INVESTIGACIÓN
GRAVE MORTAL
ACCIDENTE INCIDENTE SI NO

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

RAZÓN SOCIAL: XXXXXXXXXXXX

NIT: XXXXXXXX

DIRECCIÓN: TELÉFONO:
REPRESENTANTE LEGAL: CARGO:

2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD:
FECHA DE INGRESO:
ÁREA O SECCIÓN:
¿EL ACCIDENTE OCURRIÓ
OFICIO HABITUAL: SI NO
REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL?

3. DATOS SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DE OCURRENCIA HORA LUGAR:
FECHA REINTEGRO A LA EMPRESA TOTAL DÍAS DE INCAPACIDAD:
AMPLIACIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (Describa qué paso, cuándo, dónde, cómo y
por qué).

OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (Equipo de salud ocupacional, jefe inmediato y comité

paritario):

DIBUJOS O REGISTRO FOTOGRÁFICO

4. ANÁLISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

 FORMATO DE INVESTIGACION DE
NOMBRE EMPRESA Y INCIDENTES Y ACCIDENTES DE LOGO EMPRESA
NIT TRABAJO
(RESOLUCION 1401 DE 2007)
INFORMACIÓN ADICIONAL AL FURAT

Almacenes o Corredores o Parqueaderos áreas de

LUGAR Áreas de producción Escaleras
depósitos pasillos circulación vehicular
DONDE
OCURRIÓ EL Otro (Especifique)
ACCIDENTE Oficinas Área recreativas o productivas Otras áreas comunes ______________________

Torcedura, esguince, desgarro

Conmoción o Amputación o enucleación (exclusión o
Fractura muscular, hernia o laceración de
trauma interno pérdida del ojo)
músculo o tendón sin herida
Trauma superficial (Incluye
TIPO DE Golpe, contusión Envenenamiento o intoxicación aguda o rasguño, punción o pinchazo y
Quemadura Herida
LESIÓN o aplastamiento alergia lesión en ojo por cuerpo
extraño)
Efecto nocivo
Efecto de la Efecto del tiempo, del clima u otro
Asfixia de la Lesiones múltiples
CLASIFICACIÓN DEL EVENTO

electricidad relacionado con el ambiente

radiación
Tronco (incluye espalda,
PARTE DEL Cabeza Ojo Cuello Tórax Abdomen columna vertebral, médula
CUERPO espinal, pelvis)
APARENTEME Otro (Especifique)
NTE Miembros Miembros Ubicaciones ______________________
AFECTADA Manos Pies
Superiores Inferiores Múltiples ______________________

Máquinas y/o Medios de Materiales o Herramientas, implementos o

Aparatos Radiaciones
equipos transporte sustancias utensilios

AGENTE DEL Otros agentes no clasificados

Ambiente de trabajo (incluye
ACCIDENTE Animales (vivos (especifique):
superficies de tránsito y de trabajo, Agentes no clasificados por falta de
o productos ______________________
muebles, tejados, en el exterior, datos
animales) ______________________
interior o subterráneos)
______________________

Caída de Caída de Exposición o contacto con temperatura Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo

Atrapamientos
personas objetos extrema o falso movimiento
MECANISMO
O FORMA DEL Otro (Especifique)
Exposición o
ACCIDENTE Exposición o contacto con sustancias ______________________
Pisadas, choques o golpes contacto con la
nocivas, radiaciones o salpicaduras ______________________
electricidad

5. CAUSAS DEL ACCIDENTE

Causas inmediatas Causas básicas

Actos inseguros y Condiciones inseguras Factores personales y Factores de trabajo
Conducir sin autorización Capacidad física inadecuada
Desobedecer advertencias Capacidad fisiológica inadecuada
Exceso de velocidad Capacidad mental inadecuada
Influencia de alcohol/drogas Capacidad psicológica inadecuada
Uso indebido de herramientas Falta de conocimiento
Hacer bromas FACTORES Falta de experiencia
Realizar mantenimiento sin permiso PERSONALES Falta de habilidad
ACTOS
INSEGUROS Adoptar posiciones inadecuadas Motivación inadecuada
Tensión en el trabajo
Otro:
Otro:
Herramientas defectuosas Liderazgo inadecuado
Espacios limitados y en mal estado Supervisión inadecuada
Riesgo de incendio y explosión Mantenimiento inadecuado
Orden y limpieza insuficiente Reparación inadecuada
Vehículos en mal estado Herramientas inadecuadas
CONDICIONES Exposición a ruido Procedimiento (Conducción) inadecuada
INSEGUROS Exposición a químicos FACTORES DE Abuso y mal uso
TRABAJO
Exposición a temperaturas Uso y desgaste
Situación de orden publico
Exposición a la acción de conducir
Otros Otros:

6. RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCION DE LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN EL

ANALISIS, EVALUACIÓN Y CONTROL

TIPO DE CONTROL RESPONSABLE FECHA

CAUSAS DEL ACCIDENTE CONTROLES A EJECUCIÓN FECHA ESTADO:
ENCONTRADAS IMPLEMENTAR VERIFICACION OK /
PENDIENTE
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NIT TRABAJO
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FUENTE MEDIO PERSONA

7. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FIRMA

Jefe del área

Representante del copasst

Residente de Salud Ocupacional