Anexo 1. MODELO DE RECETA PARA ATENCIÓN AMBULATORIA SUBDIRECCIONES Anexo 2.

MODELO DE RECETA PARA ATENCIÓN AMBULATORIA DEPARTAMENTOS

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL
SEGURO SOCIAL CAMPESINO SEGURO SOCIAL CAMPESINO
SUBDIRECCION PROVINCIAL DE………… SUBDIRECCION PROVINCIAL DE…………
PROVINCIA: MANABI Dispensario: BARQUERO PROVINCIA: MANABI Dispensario: BARQUERO
DATOS DEL PACIENTE RECETA Nº DATOS DEL PACIENTE RECETA Nº
APELLIDOS Y NOMBRES Nº H. CLÍNICA FECHA CIE 10 APELLIDOS Y NOMBRES Nº H. CLÍNICA FECHA CIE 10
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
2020 2020
AFILIADO A ESTADO GENERO AFILIADO A ESTADO GENERO
P.C.D P.C.D
SSC S. GEN ISSFA ISSPOL MSP S. PART ACTIVO JUBILADO M F SSC S. GEN ISSFA ISSPOL MSP S. PART ACTIVO JUBILADO M F
X X
EDAD Agudo Crónico C.I. EDAD Agudo Crónico C.I.
Rp. Rp.
(datos del medicamento, Nombre genérico, concentración, (datos del medicamento, Nombre genérico, concentración,
forma farmaceutica, cantidad en números y letras)
forma farmaceutica, cantidad en números y letras)
AMOXICILINA DICLOFENACO SÓDICO 75 MG, SOLUCIÓN
500MG ,SOLIDO ORAL TAB # 20 (VEINTE) INYECTABLE, AMPOLLA 75 MG # 3 (TRES)

Firma y sello PAUTA Firma y sello PAUTA

(Datos del prescriptor: (Datos del prescriptor:
firma y sello) DOSIS 500 MG firma y sello) DOSIS 75 MG
FRECUENCIA C/ 8H FRECUENCIA 1 DIARIA
DURACIÓN 7 DIAS DURACIÓN 3 DIAS
 Anexo 1. MODELO DE RECETA PARA ATENCIÓN AMBULATORIA SUBDIRECCIONES Anexo 2.

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

SEGURO SOCIAL CAMPESINO
SUBDIRECCION PROVINCIAL DE…………
PROVINCIAMANABI Dispensario: BARQUERO PROVINCIA:

DATOS DEL PACIENTE RECETA Nº DATOS D

APELLIDOS Y NOMBRES Nº H. CLÍNICA FECHA CIE 10 APELLIDOS Y NOMB

DIA MES AÑO
2019

AFILIADO A ESTADO GENERO AFI

P.C.D
SSC S. GEN ISSFA ISSPOL MSP S. PART ACTIVO JUBILADO M F SSC
X X

EDAD Agudo Crónico C.I. EDAD

Rp. Rp.
(datos del medicamento, Nombre genérico,
concentración, forma farmaceutica, cantidad en números y letras) forma farmaceutica, canti

AGUJA CORTA DESCARTABLE

Firma y sello PAUTA
#1 (UNO)
Firma y sello
(Datos del
prescriptor: firma y sello) DOSIS firma y sello)
FRECUENCIA
DURACIÓN
 Anexo 2. MODELO DE RECETA PARA ATENCIÓN AMBULATORIA DEPARTAMENTOS

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

SEGURO SOCIAL CAMPESINO
SUBDIRECCION PROVINCIAL DE…………
PROVINCIA: MANABI Dispensario: BARQUERO

DATOS DEL PACIENTE RECETA Nº

APELLIDOS Y NOMBRES Nº H. CLÍNICA FECHA CIE 10

DIA MES AÑO
2019

AFILIADO A ESTADO GENERO

P.C.D
S. GEN ISSFA ISSPOL MSP S. PART ACTIVO JUBILADO M F

Agudo Crónico C.I.

Rp.
(datos del medicamento, Nombre genérico, concentración,
forma farmaceutica, cantidad en números y letras)

AGUJA CORTA
Firma y sello PAUTA
(Datos del prescriptor:
firma y sello) DOSIS
FRECUENCIA
DURACIÓN