Código:

Permiso de Trabajo en Excavaciones y Zanjas

Revisión:

Fecha : / /
Lugar : _______________________________________________________________________
Descripción del trabajo:
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La localización mencionada anteriormente ha sido examinada.

Precauciones

El Responsable de Laive debe inspeccionar el área de trabajo propuesta y verificar las medidas que han sido tomadas
para prevenir incidentes.

Requerimientos de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

 Se cuenta con el equipo de protección personal completos (cascos, zapatos de seguridad)

 Distancia mínima de la mitad de la profundidad de la excavación o zanja a los equipos.
 Se cuenta con entibaciones.
 Accesos (escaleras, rampas) libres y expeditos.
 Se cuenta con barandas en todo el perímetro de la excavación o zanja.
 Señalización (cintas plásticas de peligro, letreros etc.)
 Iluminación suficiente en el interior.
 Concentración de Oxígeno entre 19.5% y 23.5%.
 Equipos contra emergencias disponibles (camillas, grupo de emergencia etc)
 Extintores ABC de 9 Kg. o mangueras contraincendio.
 Otros: __________________________________________________________________
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SE OTORGA PERMISO PARA ESTE TRABAJO
Fecha/hora inicio:
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Jefe Tercero Responsable
Fecha/hora término:
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Jefe Responsable Laive

Una vez terminado el trabajo, este permiso debe ser devuelto a la Jefatura Seguridad Industrial.