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S35-05 30 - Iii PDF
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INSUFICIENCIA
Arturo Vilches Moraga
CARDIACA CONGESTIVA
Carlos Rodríguez Pascual
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia cardiaca congestiva
* Otras alternativas para visualizar el corazón cuando se consiguen imágenes de baja calidad mediante ecocardiografía transtorácica
son la ecocardiografía transesofágica, angiografía isotópica y resonancia magnética.
cambios isquémicos o necróticos, las alteraciones del ya que posee un alto valor predictivo negativo, lo que
ritmo, la hipertrofia de cavidades y los patrones de significa que puede excluir IC sin necesidad de prue-
sobrecarga. bas más caras o complicadas. Sus valores están ele-
La existencia de un ECG normal en ausencia de vados en IC descompensada, valvulopatías, isque-
una historia clínica compatible con enfermedad coro- mia aguda, hipertrofia ventricular, hipertensión arterial
naria, prácticamente descarta la existencia de IC (valor y embolia pulmonar. Los pacientes con niveles per-
predictivo negativo del 98%), lo que debe propiciar la sistentemente elevados tienen peor pronóstico, pero
búsqueda de un diagnóstico alternativo. no está claro su utilidad en la monitorización del tra-
tamiento ni pueden diferenciar los pacientes con IC
por disfunción sistólica de los que tienen disfunción
Radiografía de tórax
diastólica.
Permite valorar el tamaño y forma del corazón, vascu-
latura pulmonar y otras estructuras torácicas. Los cam-
Ecografía cardiaca
bios típicos de edema agudo de pulmón (predistribución
vascular, edema intersticial, líneas B de Kerley y derra- La ecocardiografía es la prueba complementaria
mes pleurales), en ausencia de cardiomegalia, sugieren más importante en la evaluación de pacientes en los
la existencia de una patología subyacente aguda. que se sospecha IC. Permite confirmar el diagnóstico
y poner de manifiesto causas subyacentes. Un eco-
cardiograma puede facilitar información sobre la masa
Laboratorio
ventricular, la fracción de eyección, la existencia de
La realización, cuando esté indicada, de enzimas car- alteraciones segmentarias y de la contractilidad, y pre-
diacas (troponina, CPK), bioquímica general, gaso- sencia o ausencia de enfermedades valvulares y del
metría arterial, hemograma y pruebas de función tiroidea pericardio.
permite confirmar o excluir patología subyacente, pre- No está clara la utilidad e indicación de ecografías
cipitante o coadyuvante. seriadas y sólo deben repetirse en caso de cambio clí-
El péptido atril natriurético (BNP y pro-BNP) es nico importante que pueda indicar una mejoría o dete-
particularmente útil en Atención Primaria y urgencias, rioro de la función cardiaca.
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IECAs
ARAII (1)
Betabloqueantes (2)
Diuréticos (3)
Digoxina (5)
I II III IV
ca en que podría estar indicada la revascularización tico o edema angioneurótico previo con IECAs)
(intervenciones por cateterismo cardiaco y/o cirugía deben recibir estos fármacos como tratamiento
abierta), pacientes con enfermedad valvular cardiaca de primera línea, independientemente de su
que precisen de intervención quirúrgica (por ej., repa- estado sintomático, ya que pueden reducir sín-
ración de válvula mitral), aquellos pacientes que se tomas, mejorar la calidad de vida y disminuir
puedan beneficiar de cardioversión eléctrica (por ej., tanto los ingresos hospitalarios, como la tasa de
fibrilación auricular en insuficiencia cardiaca diastólica), mortalidad.
enfermos con arritmias ventriculares (evaluar la indica- La dosis inicial de IECAs debe ser incrementada
ción de desfibrilador implantable) y aquéllos en los que a intervalos de dos semanas hasta alcanzar la
podría estar indicada la terapia de resincronización dosis máxima tolerada o la dosis de manteni-
(marcapasos biventricular). miento utilizada en ensayos clínicos (tabla 6).
En general, los efectos secundarios son poco
1. Inhibidores de la enzima convertidota de angio- frecuentes, pero hasta un 20% de enfermos
tensina (IECAs). Todos los pacientes con una experimenta tos seca persistente que puede
función ventricular izquierda inferior al 45% y sin remitir espontáneamente o al reducir la dosis.
contraindicaciones absolutas (estenosis bilateral Otras complicaciones incluyen la hipotensión
de arteria renal, insuficiencia renal progresiva o (especialmente en situaciones de depleción de
hiperpotasemia severa o mantenida, shock sép- volumen, pacientes ancianos, hiponatrémicos
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síntomas, disminuye las reagudizaciones y aumenta la (cada 4-6 h), pero es menos importante cuando
supervivencia en pacientes con disfunción ventricular se toman espaciados cada 8-12 h.
en clase funcional III y IV que reciben tratamiento con La combinación de hidralazina y nitrato de iso-
IECAs y diuréticos. La eplerenona (25-50 mg) está sorbida a dosis altas (300 mg de hidralazina y
indicada en pacientes que han sufrido infarto de mio- 160 mg de isosorbida) es menos efectiva y peor
cardio y presentan disfunción ventricular izquierda sin- tolerada que los IECAs, pero se puede conside-
tomática o asintomática si son diabéticos. rar en los pacientes que permanecen sintomáti-
Estos fármacos se deben introducir en situa- cos a pesar de tratamiento optimizado con
ción de estabilidad hemodinámica e hidroelec- diuréticos, IECAs y BB o cuando no se puede
trolítica y con niveles de Cr inferiores a 2,5 mg administrar alguno de ellos.
y K menores de 5,0 meq/l, comprobando la fun- 8. Antiagregantes y estatinas. Se deben pautar
ción renal y los electrolitos plasmáticos a los 5-7 para la prevención de episodios trombóticos
días tras su iniciación, 4, 8 y 12 semanas, 6, 9 y arteriales en pacientes con historia de enferme-
12 meses, y cada seis meses a partir de entonces. dad arteriosclerótica sintomática.
Los inhibidores de la aldosterona se tomarán en 9. Anticoagulantes orales. Están indicados en fibri-
días alternos cuando el K se encuentre entre 5,5 lación auricular y enfermedad tromboembólica,
y 5,9 mmol/l, suspendiendo el tratamiento cuan- pero su uso rutinario no está justificado en IC y
do el potasio ascienda por encima de 5,9 mmol/l, ritmo sinusal.
cuando se produzca hipotensión, hipovolemia o 10. Otros fármacos con eficacia no comprobada en
perdida de peso persistente o el paciente de- ICC incluyen la amiodarona, el nesiritide (análo-
sarrolle ginecomastia dolorosa. go sintético similar al BNP) y la dobutamina
6. Digoxina. Reduce los reingresos hospitalarios y (mejoría clínica de corta duración).
retrasa el empeoramiento clínico de pacientes 11. Fármacos que precipitan o empeoran los sínto-
en ritmo sinusal con IC severa tratados con mas y que, por tanto, hemos de evitar en lo posi-
IECAs, betabloqueantes y diuréticos, y en cual- ble en pacientes con ICC, incluyen los AINEs,
quier clase funcional de pacientes en fibrilación bloquentes alfaadrenérgicos, calcioantagonistas
auricular. El rango terapéutico óptimo (0,5- (en especial diltiazem y verapamil), antiarrítmicos
0,8 mg/ml) se puede alcanzar en ancianos inotropos negativos, inhibidores de la fosfodies-
mediante dosis diarias de 0,065 a 0,250 mg. terasa (milrinona, amrinona) y análogos orales de
7. Nitratos e hidralazina. Los nitratos se utilizan como la dopamina (ibopamina).
tratamiento sintomático ante la presencia de angi- 12. Calcioantagonistas. No se recomiendan en el tra-
na o con el objetivo de mejorar la disnea. No exis- tamiento de la IC con disfunción ventricular, en
ten datos que indiquen que mejoran los síntomas particular diltiazem y verapamil, o su uso con BB.
de IC a largo plazo. El desarrollo de tolerancia o Los fármacos más modernos, como felodipino o
taquifilaxia se presenta con tomas frecuentes amlodipino añadidos al tratamiento de la IC, par-
ticularmente diuréticos e IECAs, no añaden mejo-
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ras en la morbimortalidad (1, 2) y deben considedrarse ensayos clínicos. En la actualidad debe ser con-
fármacos de uso concomitante para controlar la hiper- siderada en pacientes con angina de pecho
tensión o episodios de angina. recurrente o severo.
Diagnóstico definitivo
— Evidencia clínica definitiva de insuficiencia cardiaca.
— Función sistólica ventricular izquierda normal, con fracción de eyección mayor del 50%, determinada en las 72 h
siguientes a la descompensación clínica.
— Evidencia objetiva de disfunción diastólica en el estudio hemodinámico (aumento de la presión telediastólica con
volumen telediastólico normal o reducido).
Diagnóstico probable
— Evidencia clínica definitiva de insuficiencia cardiaca.
— Función sistólica ventricular izquierda normal, con fracción de eyección mayor del 50%, determinada en las 72 h
siguientes a la descompensación clínica.
Diagnóstico posible
— Evidencia clínica definitiva de insuficiencia cardiaca.
— Función sistólica ventricular izquierda normal, con fracción de eyección mayor del 50%, pero determinada fuera
de las 72 h siguientes a la descompensación clínica.
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