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58 *Colaborador
ad-honórem “Los clínicos frecuentemente piensan su técnica como una religión, se resisten a imponer cambios
de la Cátedra de
Ortodoncia y
sistemáticos en algo que ya está finamente puesto a punto y trabajado.”
Ortopedia Sheldon Peck 1
Dentofacial de
la Facultad
de Odontología de
la Universidad
Nacional de Cuyo.
Argentina)
1. INTRODUCCIÓN
2. DESARROLLO
2.1. Deslizamiento
> Ancho. El bracket debe ser ancho, para poder torno a 1,37 mm/mes | Desvío estándar (DE:
generar un momento adecuado con menores 0.43) | y 1,20 mm/mes (DE: 0,42), respectiva-
niveles de fuerza y lograr enderezar la raíz. mente. En un bracket de 0,022” un arco de
Debido a que los momentos que enderezan la 0,016” de acero inoxidable posee más juego que
raíz se producen en los extremos del bracket, uno de 0,020”, por lo que el movimiento debe-
cuanto más alejados se encuentren del centro de ría ser más rápido, según el concepto de labora-
resistencia, es decir, cuanto más ancho sea, torio del ángulo de contacto. Clínicamente no
mayor será el momento que endereza la raíz. fue aplicable, aunque la evidencia es escasa. La
Esto se debe a que el momento se calcula como desventaja reportada en el estudio es que los
la resultante de la distancia perpendicular al cen- arcos más delgados proveen mayor inclinación
tro de resistencia multiplicado por la fuerza apli- del canino a retraer. Ziegler y col. en un estudio
61
cada. Por ende, para lograr un buen control tridi- clínico controlado con un diseño a boca separa-
mensional de la pieza dentaria el bracket debe da colocaron un bracket gemelar de ranura de
ser ancho. 9, 26 0,018” con arco seccional de 0,018” de acero ino-
Existe una creencia de que los brackets anchos xidable y una cadena elástica de 200 g. La luz
generan mayor fricción, debido a su mayor en este sistema es cero; por ende, la velocidad
superficie de contacto, y entregan un movi- de movimiento debería estar seriamente afec-
miento más lento. La superficie aparente de tada. Observó un ratio de cierre de 1,41 mm/mes
contacto no genera mayor fricción, ya el contac- (DE: 0,42 mm). Este valor es considerado ade-
to se produce a nivel microscópico con las aspe- cuado durante el cierre de espacios y cuestiona
rezas. La aparente mayor resistencia al desliza- seriamente el concepto de la luz arco-bracket,
miento sería producida por otro efecto teórico. ya que según este el ratio debería ser mínimo.
Brackets más estrechos permiten mayor juego Estos hallazgos poseen lógica, ya que si bien con
entre el arco y el slot, generan ángulos de con- un arco más grueso la retracción coronaria ini-
tacto mayores permitiendo mayor movimiento cial será de menor magnitud, también lo es la
coronario antes que se genere el ángulo crítico inclinación radicular a contrarrestar; por lo
causante de binding (fig. 4). 2, 17-18, 26, 36-38 tanto, el ciclo de inclinación-enderezamiento
(ratcheting effect) concluye más rápidamente.
Aparentemente el cierre de espacios es más bio-
lógico-dependiente que mecánico. 2, 17-18, 26, 36-38
En conclusión, en respuesta al dilema del ancho
del bracket, brackets anchos proveen un mejor
control de la inclinación de la pieza a movilizar;
el ratio de cierre de espacios en estudios clínicos
es adecuado y el mismo que en brackets estre-
chos, por lo que el ángulo de contacto y la luz,
Fig. 4: Efecto del ancho del bracket. A. Bracket estrecho (sim- aparentemente, no son variables de alta
ple) en donde el arco posee un mayor ángulo de contacto crí- influencia clínica. De cualquier modo existe
tico y permite un mayor movimiento. B. Bracket ancho
escasa evidencia científica de calidad, por lo que
(gemelar) en donde el arco posee un menor ángulo de con-
tacto crítico y permite un menor movimiento. son necesarios más y mejores estudios. 2, 17-18, 26, 36
D. Alambre ortodóncico
Crítica al concepto del ángulo de
contacto basada en la evidencia > Aleación. Para la mecánica por deslizamiento
se deben tener en cuenta dos propiedades bási-
Esta observación de laboratorio debe ser toma- cas de los materiales, el coeficiente de fricción y
da con cautela, según datos de estudios clínicos la rigidez. Cuanto más bajo sea el coeficiente de
controlados. Se debe aclarar el concepto de fricción, mayor deslizamiento existirá. Sobre
“ratio de cierre”: se entiende como la cantidad brackets de acero inoxidable, los alambres de
de milímetros que se mueve una pieza al espa- acero inoxidable poseen el menor coeficiente de
cio de extracción por unidad de tiempo, consi- fricción con un valor de 0,10; seguido por el
derándose valores adecuados cercanos a 1 mm cromo cobalto con 0,20; el NITI, 0,30 y el más
por mes. Huffman y col. condujeron un estudio alto es para el beta titanio con 0,45. Por ende se
clínico aleatorio con diseño de boca separada. debería utilizar arcos de acero inoxidable en
Colocaron brackets de ranura de 0,022” con brackets de acero inoxidable. No obstante, la fric-
arcos seccionales de acero inoxidable de 0,016” ción ha demostrado tener una baja influencia
en un hemimaxilar y 0,020” en el otro. Ambos clínica en la mecánica ortodóncica, como se verá
sistemas proveyeron un ratio de cierre sin más adelante. La rigidez es necesaria para que el
diferencias estadísticamente significativas en arco no se flexione y permita generar los
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momentos adecuados que enderezan la raíz. El anchos con ranura de 0,018” y fuerzas de 50-75 g
acero tiene la rigidez necesaria para realizar esta con un paralelismo radicular canino adecuado.
mecánica,posee un módulo elástico de 179 GPa,en Estos hallazgos se deben considerar con cautela,
comparación con el NiTi de 41 GPa y el beta titanio ya que es un estudio con grandes falencias de
de 72 GPa. Teniendo en cuenta la ley de Hook, la diseño, la selección de la muestra no es adecua-
rigidez de un alambre de acero además está da, no posee grupo control, la muestra es baja, la
influenciada por la sección transversal,el diámetro determinación de la inclinación de la pieza es
y la longitud, como se verá a continuación. 39-42 visual sin tomar medidas y no posee análisis
estadístico, entre otras. Inclinaciones caninas
> Sección trasversal y diámetro. Estudios de reportadas de 5°-6° posiblemente no se detec-
laboratorio determinan que los alambres con ten de este modo visual por superposiciones.
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menor resistencia al deslizamiento son los Aparentemente, si el bracket es ancho y la fuer-
redondos, delgados y de acero inoxidable. Sin za ligera, se mantiene un control adecuado en la
embargo, estos arcos no son los mejores para pieza dentaria con ranura de 0,018”. No obstan-
una mecánica de deslizamiento. Estos alambres te, las técnicas originales de fuerzas ligeras (con
pueden ser deformados por las fuerzas aplica- ranuras de 0,018”) incorporaban un slot vertical
das en el cierre de espacios, produciendo disto- para evitar y corregir cualquier inclinación de la
rotación e inclinación. Por ende, el arco debe pieza. Otro modo para evitar y corregir este
permitir el deslizamiento, pero con la suficiente inconveniente mecánico es realizar un doblez
rigidez para no deformarse y ocasionar rotacio- entre el canino y el premolar, que puede ser cén-
nes e inclinaciones indeseadas. La selección del trico, excéntrico próximo al canino o premolar
diámetro y sección del alambre se vuelve impor- dependiendo de las necesidades y magnitudes
tante a la hora de lograr un control adecuado de anclaje e inclinación, tratando de no obstacu-
de la inclinación de la pieza dentaria en técnicas de lizar el deslizamiento. Además, existen adita-
arco recto puras. 2, 9, 38 mentos, símiles a resortes, para este fin. De cual-
Se ha recomendado para una ranura de 0,022” quier modo en técnicas de arco recto puras este
utilizar un arco de acero redondo de 0,018” y efecto es transitorio y se corregirá con secuencia
retraer en gresión un canino con 200 g. Este bino- de arcos, pero demorará más tiempo. Más allá de
mio alambre-bracket posee la luz óptima para esto, si se tiene en cuenta que aparentemente
permitir un adecuado deslizamiento y el arco de ningún sistema corrige adecuadamente la
acero inoxidable es lo suficientemente rígido disto-rotación canina, el tiempo empleado para
para lograr un control adecuado de la inclinación corregirla podría superponerse con el tiempo
de la pieza a movilizar. No obstante, hay un estu- necesario para corregir ligeras inclinaciones
dio clínico controlado, que demuestra que un indeseadas en simultáneo, por lo que posible-
arco de 0,018” permite una retroinclinación cani- mente no exista un aumento de tiempo neto en
na excesiva de 6,5° aproximadamente. Este es un mecánica por deslizamiento individual. 9, 17, 20, 24, 37-
38, 45-47
valor similar al encontrado en otro estudio con-
trolado de diseño a boca separada con bracket de Por ende, no existe evidencia clínica clara al res-
0,022” y arcos seccionales de 0,016”, obteniéndo- pecto para afirmar la validez o no de utilización
se una inclinación de 5° aproximadamente. Se de arcos de 0,016” de acero inoxidable. Por un
deben tomar estos hallazgos con cautela, ya que lado en un bracket gemelar ranura de 0,022”, el
las fuerzas utilizadas en el primer estudio men- canino se inclina 5° con un arco de 0,016” y en un
cionado son excesivas, lo que está correlacionado bracket gemelar ranura de 0,018” se inclina 6,5°
directamente con la inclinación y la flexión apli- con un arco de 0,018”. Se debe considerar las
cada sobre el arco y, en el segundo, el juego arco- diferencias de juego bracket-arco de una ranura
bracket es mayor. 2, 9, 18, 37-38, 43-44 de 0,018” con arco de 0,018” permite práctica-
En ranura de 0,018” se recomienda un arco de mente nula inclinación; en comparación con
acero inoxidable de 0,016” para el cierre. Esta una ranura de 0,022” con arco de 0,016” (ancho
ranura no permite la inserción de alambres de del bracket no considerado en estos estudios).
0,018”, que poseen la mínima rigidez necesaria Curiosamente, la magnitud de inclinación es la
para generar momentos adecuados en las ranu- misma. La magnitud de la fuerza es calculada en
ras y así controlar la inclinación dentaria duran- 200 g, aunque en un estudio es continua con
te el cierre de espacios, según observaciones clí- resortes de NiTi (ranura 0,022”) y en el otro
nicas, teóricas y de laboratorio tradicionales. 9, 17, (ranura 0,018”) es con cadenas elásticas con una
20, 24, 37-38, 45-47
fuerza inicial de 360 g para que decaiga a 200 g.
Contradictoriamente Paulson y col. concluyen, Tal vez esta pérdida de fuerza no suceda en la
luego de conducir un estudio clínico, que las pie- cadena elástica y la fuerza sea elevada, por lo que
zas pueden ser retraídas individualmente con quizás la similitud de inclinación sea compensada
un arco de 0,016” de acero inoxidable en brackets por un exceso de fuerza. 9, 17, 20, 24, 37-38, 45-47
Como corolario, los cálculos puramente mecáni- de la presión hidrostática del ligamento perio-
cos no son del todo aplicables en la biología, ya dontal. Por desgracia este concepto se ha utili-
que las variables clínicas son numerosas y difíci- zado arbitrariamente, ya que es muy difícil con-
les de cuantificar. Las técnicas actuales de arcos ducir este tipo de estudios que correlacionen
ligeros en ranura de 0,018” convencional, finali- fuerza y daño periodontal microscópico, por las
zan adecuadamente los casos según un estudio limitaciones para medir la fuerza in situ, deter-
retrospectivo (a falta de estudios clínicos contro- minar la superficie periodontal, la dificultad de
lados prospectivos al respecto) sobre 836 la relación fuerza/movimiento y la gran varia-
pacientes, terminados por ortodoncistas gra- ción inter-individuo. 23, 44, 50
duados y residentes del Departamento de Ante este impedimento una alternativa es
Posgrado de la Universidad de Indiana. 9, 20, 24, 37-38, basar nuestra práctica en observaciones clíni-
45-46, 48 63
cas producto de la mejor evidencia disponible.
Para cuantificar objetivamente los resultados Se debe utilizar la fuerza que permita máximo
clínicos se utilizó el índice del American Board movimiento dental con mínimo daño dental y
of Orthodontic, el organismo norteamericano periodontal. Todas estas variables son clínica-
para obtener la matrícula de especialista en mente mensurables. Existen varios estudios,
ortodoncia, denominado ABO-OGS. Los resulta- pero por sus asimetrías en cuanto a diseño no
dos fueron que las ranuras de 0,018”, logran un se puede realizar un meta-análisis. Por esta
mejor posicionamiento dentario que las ranu- razón Ren y col. concluyen, luego de realizar una
ras de 0,022” aunque no de modo estadística- revisión sistemática, que no pueden recomen-
mente significativo. La incertidumbre sobre dar niveles de fuerza para el cierre basados en
este estudio es que es retrospectivo, no analiza la evidencia. No obstante, en una revisión siste-
la mecánica utilizada ni características de la mática similar Barlow y Kula concluyen que una
muestra. Tal vez, se pueda pensar que se obtie- fuerza de 150-200 g es adecuada para la retrac-
nen los mismos resultados que con una ranura ción de un canino en cuanto a ratio de cierre y
de 0,022”, pero el tiempo de tratamiento es salud periodontal, por más que no se pueda
mayor debido a que se dispondrá de más tiem- realizar un meta-análisis, basándose en la
po para corregir las inclinaciones indeseables. mejor evidencia disponible. 18, 50
Sorprendentemente, los tratamientos con ranu- Existen numerosos elementos activos para
ras de 0,018” ahorran en promedio alrededor de entregar la fuerza necesaria para el movimien-
tres meses en comparación con las de 0,022”, to, las ligaduras activas, las cadenas elásticas y
aunque esto no es estadísticamente significati- los coils de NiTi. Cualquiera de estos elementos
vo. Esto ha sido validado por otros estudios, aun- es igual de efectivo para el cierre, según los
que el detallado previamente posee un mejor resultados de la revisión sistemática de Barlow
diseño, siempre teniendo en cuenta que se trata y Kula, más allá de las discusiones técnicas al
de un estudio retrospectivo. 9, 20, 24, 37-38, 45-46, 48 respecto. 18, 50
Como conclusión, con ambas ranuras se obtienen
resultados excelentes en la mecánica individual. 2.2.2. Mecánica en masa
> Forma. Se debe tener en cuenta que a lo largo La retracción se realiza en grupo de piezas; exis-
de una zona convexa del arco ortodóncico, la ten tres bloques, uno anterior y dos posteriores
resistencia al deslizamiento estará aumentada, bilaterales. Generalmente, se forma un bloque
según estudios de laboratorio. El canino se anterior de canino a canino con férula en ocho
encuentra justamente en esa zona, por lo cual y dos posteriores de segundo premolar a
su movimiento además, se halla limitado por segundo molar con férula en ocho. Se utiliza un
aquella. Este es un concepto en el que se ha elemento activo elástico desde el hook molar
reparado poco en biomecánica y que es funda- hasta un poste en el arco o un hook canino. 20
mental, tanto para la mecánica individual como Si bien la mayoría de las consideraciones mecáni-
para la mecánica en masa, asunto que se discu- cas son similares a las analizadas en la mecánica
tirá más adelante. 47, 49 individual, vale hacer unas aclaraciones para el
cierre en masa.
E. Fuerzas
A. Biomecánica
El concepto de fuerzas ligeras está en boga
actualmente y suena atractivo. Se basa en las A medida que el bloque anterior se mueve a dis-
observaciones de Reitan, en donde en cortes tal se produce una rotación de ambos bloques
microscópicos existen zonas hialinas en zonas alrededor de su centro de resistencia en los tres
de compresión, incluso, con fuerzas por debajo planos del espacio. En el plano sagital, el bloque
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clínica. Se han conducido estudios clínicos con binding (aunque estos conceptos son difíciles
mecánica de cierre en masa con arcos de beta de separar e, interdependientes). Se debe consi-
titanio, aleación con una considerable mayor derar con mucha cautela esta sugerencia de
fricción que el acero inoxidable. Los resultados McLaughlin. Al aplicar una fuerza con una retro-
de los ratios de cierre son ligeramente menores ligadura activa, coil de NiTi o cadena elástica
para el beta titanio, pero muy similares al acero sobre el poste, se genera una flexión del arco en
inoxidable, aunque la diferencia es estadística- donde la zona anterior se va hacia gingival,
mente significativa. Este mismo estudio mide el similar a la curva de Spee reversa inferior y cur-
ratio de cierre, comparando una mitad del arco vatura sagital del plano oclusal acentuada
este asunto en particular de modo directo. Son zarse en la zona anterior. Estas observaciones
estudios que comparan los sistemas autoligan- deben ser tomadas con cautela, ya que el arco
tes con los convencionales. Sus resultados deben ortodóncico posee un centro de resistencia inde-
tomarse con cautela, pero en los mismos se pendiente y la flexión se aplica a lo largo del
reporta un ratio de cierre de espacios; por ende, mismo generando binding de molares a incisi-
se pueden extrapolar estos datos hasta que se vos y disminuyendo el deslizamiento, más allá
conduzcan estudios adecuados al respecto. de la zona del arco en donde se confeccione la
Según sus conclusiones, el ratio de cierre de espa- curvatura. Si supera los 0,5 mm, como se vio pre-
cios es el mismo para ambos sistemas, arcos de viamente, compromete seriamente el desliza-
tes con las necesarias para mover el bloque retrae el bloque completo. La aplicación de la
anterior. La mecánica en masa se realiza en mecánica en dos etapas recomendada no se
bloque y la curvatura del arco idealmente no realiza de este modo. Por ende, aparentemente
influye, ya que el arco se mueve a través de los la diferencia se halla en el tipo de mecánica
aparatos posteriores y no el complejo diente- seleccionado. Si bien Huang no informa cuál es
bracket a través del arco como en el caso el período que toma como cierre de espacios,
del canino. No obstante, el conjunto de piezas del puede suponerse que es luego del alineado y
bloque no siempre funcionaría como tal y las pie- nivelado al colocar el arco de 0,018” en ambos
zas tendrían movimientos individuales. Los movi- sistemas. El tiempo que demora en retraerse un
mientos en bloque e individuales son diferentes canino por deslizamiento en un arco de 0,018”
en unos aspectos y similares en otros. 9, 18, 61 AI podría ser el mismo que demora en la mecá-
este tema: “Tal vez la fricción no es un factor tan resistencia al deslizamiento observada en orto-
significativo en la clínica tanto como en el labo- doncia clínica y no, la fricción. Este efecto siem-
ratorio”. 7, 8, 18, 38, 60, 62-63, 72-73 pre se produce para enderezar raíces, controlar
La pérdida de anclaje es igual en ambos siste- rotaciones, torque, in-out y posición en la arcada
mas de brackets, según los hallazgos de un limitando el movimiento coronario. El binding
reciente estudio clínico aleatorio. Una posible no puede ni debe eliminarse en mecánica orto-
explicación es que la fricción necesaria por ven- dóncica actual para un control dentario adecua-
cer para deslizar hacia distal es la misma que se do. Es necesaria más evidencia clínica de calidad
necesita para deslizar a mesial la pieza de ancla- comparando ratios de cierre entre ambos siste-
je que suele ser el primer molar; ambas fuerzas mas, para poder integrar resultados en un meta-
friccionales son de similar magnitud y línea de análisis. 7-8, 18, 38, 60, 62-63, 72-73 69
acción pero de sentido opuesto; por ende, se Considerando la evidencia actual, a modo de
anulan y no tienen significancia clínica. resumen y en términos generales, en el cierre de
Esto se relaciona con secciones anteriores donde espacios por deslizamiento la baja fricción (a) no
se concluyó que la mecánica por deslizamiento es determinante, sí lo es la biología dentaria, el
consume el mismo anclaje que la mecánica por binding y el notching; (b) no disminuye la necesi-
ansas. dad de anclaje y (c) no aumenta el ratio de cierre
El binding sería el responsable del 90-99% de la del espacio de extracción. 7-8, 18, 38, 60, 62-63, 72-73
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