Manejo de la

Terapia
Anticoagulante a
largo
Los plazo
antagonistas de la
Vitamina K
 Indicaciones
 Prevención de  Prevención de
embolismo recurrencias
sistémico  Infarto cerebral
 Prótesis valvular isquémico en FA
mecánica  Infarto miocárdico
 Prótesis valvular  Tromboembolismo
biológica venoso
 FA no valvular
 Infarto miocárdico
 Enf. Mitral en R.
sinusal
 Otras Indicaciones
 Prevención primaria de IM en
pacientes de alto riesgo
 Prevención secundaria luego de
embolismo sistémico en
 Enf. Mitral reumática
 Prolapso mitral
 Calcificación del anillo mitral
 Regurgitación mitral no reumática
 Ateromas o placas aórticas móviles de
más de 4 mm.
 Indicaciones en
Controversia
 Enfermedad arterial periférica
 Insuficiencia cardiaca en ritmo
sinusal
 Aneurisma disecante de la carótida
 Hemorragia
 Riesgo inherente principal
 Hemorragia importante
 Intracraneal
 Fatal
 Que requiera hospitalización
 Incidencia entre 1.2-7 episodios por 100
pacientes por año
 Menor
 Sin costo o consecuencia
 2-24 episodios/100pacientes/año
 Riesgo de Hemorragia
 Muy ligado a la intensidad del
tratamiento
 Aumento cumulativo con el tiempo
de tratamiento
 Probablemente más intenso en el
primer mes
 Suele ocurrir en el sitio de lesiones
preexistentes
 Aumenta con la edad avanzada
 Prevención
 Definir el rango de anticoagulación
(en INR) con mayor efecto
antitrombótico y aceptable riesgo de
sangrado
 Descontinuar el tratamiento cuando
el riesgo de eventos
tromboembólicos sea menor que el
de sangrado
 Tromboembolismo venoso
 Infarto miocárdico
 Otros problemas
 Múltiples interacciones con fármacos
y alimentos
 Vigilancia de la anticoagulación
 Falta de conocimiento del ajuste de
la dosis
 Necesidad de frecuentes
venopunciones
 Costo de laboratorio
 Aspirina
 Eficacia superior de los antagonistas de la
vitamina K a la aspirina
 Combinados con aspirina más eficientes
en enf. Arterial
 Agregados plaquetarios importantes en
arterias
 Aspirina preferida en bajo riesgo de
tromboembolismo
 Prótesis valvular biológica 3m. después de la
cirugía
 FA en pacientes menores de 65 a. o en los de
65 a 75 sin otros factores de riesgo
 Inicio del Tratamiento
 Iniciar con heparina en situaciones
de alto riesgo de tromboembolismo
nuevo, progresivo o recurrente
 Mantener heparina hasta efecto
pleno de los AVK
 Pueden iniciarse simultáneamente
 Se reduce el tiempo de heparina en ~4
días
 ↓ trombocitopenia inducida por
heparina
 Tratamiento con AVK
 Iniciar con 15mg de warfarina/d
hasta INR 1.9
 Iniciar con 5mg/d
 Si el riesgo de sangrado es alto
 Posquirúrgico
 Postraumático

 Deficiencia de proteína S o C
 Previene infartos en la piel
 Vigilar INR cada uno o dos días
 Intensidad de la
Anticoagulación
Indicación Rango de
Válvula Mecánica INR 2.0-3.5
Válvula Biológica 2.0-3.0
FA no valvular 2.0-3.0
IM 2.0-3.0
Enf. Mitral en R. sinusal 2.0-3.0
Prevención de Infarto cerebral isquémico 2.0-3.0
en FA
Prevención de IM 2.0-3.0
Prevención de tromboembolismo venoso 2.0-3.0
LES, Ac. a fosfolípidos o trombosis 3.0-4.0
 Duración del
Tratamiento
 Prótesis valvulares mecánicas: de
por vida
 Prótesis valvulares biológicas: 3
meses
 Post IM: 3m en ↓ riesgo, años en ↑
riesgo
 FA con algún otro problema: de por
vida
 FA sin otro problema: utilizar aspirina
 Duración en
Tromboembolismo Venoso
Evento Duración
Primer evento, distal, venoso profundo, 6s
provocado por factor de riesgo temporal
Primer evento, distal, venoso profundo con ≥6m
factor idiopático o permanente; o proximal; o
con
Igualembolismo pulmonar
que anterior pero con riesgo de sangrado 3m
Evento único que pone en peligro la vida ≥12m
Primer evento, cáncer activo Hasta que se
resuelva el
Segundo evento; trombosis contralateral cáncer
≥6m
profunda
Segundo evento, trombosis ipsilateral o ≥12m
embolismo pulmonar
Tercero o eventos subsecuentes Indefinido
 Duración del Tratamiento
en Tromboembolismo
 Tratar por 6-12 meses
 El riesgo de recurrencia es igual si se
mantiene el tratamiento por 6, 12 o 24
meses
 Pudiera mantenerse indefinidamente pero
considerar
 Costos
 Calidad de Vida
 Riesgo de sangrado
 Apego al tratamiento
 Problemas coexistentes
 Severidad del evento tromboemólico
 Suspensión
 Puede ser gradual o abrupta
 No hay diferencia en el riesgo de
trombosis con cualquier método
 Interacciones con
Fármacos
Aumento Disminución
Acetaminofén Antitiroideos
Amiodarona Barbitúricos
Andrógenos Carbamacepina
Cimetidina Colestiramina
Clofibrato Diclorafenazona
Disulfiram Glutetimida
Eritromicina Sucralfato
Fluconazol
Fluoxetina
Glucagon
Metronidazol
Oxifenbutazona
Fenilbutazona
Salicilatos (dosis altas)
Sulfinpirazona
Tamoxifen
Hormona Tiroidea
TMP+SMZ
 Otras Interacciones
 Múltiples interacciones con alimentos
 Aguacate, espinacas, brócoli, ↑ en Vit. K
 Se requiere cantidad considerable para alterar
INR
 Medicina Alternativa
 ↓ Efecto anticoagulante
 Hierba de San Juan
 Ginseng
 Ajo
 ↑ Efecto anticoagulante
 Ginkgo
 Inversión del efecto
anticoagulante
 INR >4
 Sin Hemorragia
 Omitir una o más dosis
 Vit. K en caso de que se requiera
rápidez
 Prevención de hemorragias menores
 1mg VO
 0.5mg IM
 No usar SC
 Dosis mayores producen resistencia a AVK
 Efecto se instala en 12-24 horas
 Inversión del Efecto
Anticoagulante
 Con hemorragia importante
 No con Vit. K (toma mucho tiempo)
 No con plasma (se requiere volumen
muy alto)
 Concentrados de complejo de
protrombina
 Sangrado con INR en rango
terapéutico
 Cáncer
 Patología en el sitio del sangrado
 Cirugía en el Paciente
Anticoagulado
 No conveniente ↓ intensidad en los
primeros meses
 Extracciones dentales
 No se tiene que disminuir el efecto
 Enjuague con Ác. Tranexámico por 2’ cada 6 h.
por 7 días
 Cirugía dermatológica, inyección o
aspiración
 No se requiere disminución de AVK
 Cirugía Mayor o endoscopia con riesgo
 ↓ anticoagulación
 Áreas de Incertidumbre
 Anticoagulación en el embarazo
 Efecto teratogénico de los AVK
 Duración luego de tromboembolismo
venoso
 Mayor riesgo de hemorragia con más
tiempo
 Lineamientos
 http://www.chestjournal.org/content/vol1
 Lineamientos para enfermedades
específicas
 Enf. Valvular
 Fibrilación auricular
 IM

 Recomendaciones para
procedimientos específicos
 Endoscopia
 Conclusiones
 Eficacia demostrada
 Vigilancia mensual, una vez
estabilizado el INR
 Educar al paciente sobre las
interacciones