FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL

Nº Ficha Fecha de evaluación:

Día Mes Año

I.- DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Edad : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Fecha de Nacimiento : .....................................................................................................................................................................................…......
Lugar de Nacimiento : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Estado Civil : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Grado de Instrucción : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Lugar de Residencia : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Evaluación : Pre-Ocupacional: ………………. Ocupacional: ……….. Post-Ocupacional :…………….

II.- MOTIVO DE EVALUACIÓN:

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III.- DATOS OCUPACIONALES:

3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)

Nombre de la Empresa : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Actividad de la Empresa :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Área de trabajo : …………….. Superficie ( ) Subsuelo ( ) Tiempo Total Laborando: …………………………….
Puesto : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Principales Riesgos:
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Medidasde Seguridad:
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3.2- ANTERIORES EMPRESAS: (experiencia laboral)

Nº Fecha Nombre de la Empresa Act. de la Empresa Puesto Tiempo Causa del Retiro
Sup Sub

IV.- HISTORIA FAMILIAR:

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V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (Durante el tiempo de trabajo)

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VI.- HÁBITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

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VII.- OTRAS OBSERVACIONES:

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VIII. EXAMEN MENTAL:

8.1. OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS: Ptje Pruebas Psicológicas
- Presentación : A decuado ( ) Inadecuado ( )
Inventario Millón de Estilos de Personalidad - MIPS
- Postura : Erguida ( ) Encorvada ( )
Escala de Motivaciones Psicosociales – MPS
- Discurso : Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido ( )
Tono: Bajo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Luria – DNA Diagnostico Neuropsicológico de Adultos
- Articulación: con dificultad ( ) sin dificultad ( )
Escala de Apreciación del Estrés –EAE
- Orientación: Tiempo : Orientado ( ) Desorientado ( )
Inventario de Burnout de Maslach
Espacio: Orientado ( ) Desorientado ( )
Persona: Orientado ( ) Desorientado ( )

8.2. PROCESOS COGNITIVOS

Clima Laboral
• Lucido, atento : .....................................................................
Batería de Conductores
• Pensamiento : ……………………………………………………
WAIS
• Percepción : ………………………………………………….
Test BENTON
• Memoria : Corto plazo.……. Mediano plazo ………Largo plazo……….
Test Bender
• Inteligencia : Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Brillante ( )
Inventario de la ansiedad ZUNG
N. Promedio ( ) N. Torpe ( ) Fronterizo ( ) RM
Leve ( ) RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Inventario de la depresión ZUNG

Profundo ( ) Escala de Memoria de Wechsler

• Apetito : ………………………………………………………

• Sueño : ………………………………………………………….

• Personalidad: ………………………………………………………….

• Afectividad : ………………………………………………………..

• Conducta Sexual: ………………………………………………………………..

XI. DIAGNÓSTICO FINAL:

Área Cognitiva: ………………………………………………………………………………….………………………………………………………………..

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Área Emocional: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PSICÓLOGA / O
C.Ps.P: