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MANUAL AMIR
TRAUMATOLOGIA y ORUGIA ORTOP~DICA
(11 .' edición)

ISBN
978-84- 17567-18-7

DEPÓSITO LEGAL
M-23060-2018

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L


www.academlamir.com
info@academlamor.com

DISEÑO, MAQUETAOÓN E ILUSTRACIONES


Iceberg VIsual Diseflo, S.l. N.E.

IMPRESiÓN

MARI,"

La protecoón de- los derechos de autOf se eruen~ tanto al contenido r@da(-


(I()O.lI de aa pub'ac1On como ~ drser.o, uustraoones y fOlograflas de la t'MIna,
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Traumatología y Cirugía Ortopédica

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AUTORES j
DIRECCIÓN FRANCO DrEZ, EDUARDO (2) ARREO DEL VAl, VIVIANA (11)
EDITORIAL RUIZ MATEOS, BORJA (56) SÁNCHEZ VADIU O, IRENE (11)
CAMPOS PAVÓN. JAIME ( 18) GALLO SANTACRUZ, SARA (18)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (58) SESMA ROMERO, JULIO (37)

RELACIÓN GENERAL DE AUTORES


NJf.VA AlIONSO. XlRGt. (1) c~ ROlDAN, JOSf. LIAS 061 lO!JRE1RQ AMIGO, JOSt (11) f'f.m. fEAl. 'AT1Q(\A (SOl
AGUADO CASAHC1VA.. vfcToIt (2) o.4\1'l.A GONlÁl.U. 'ABlO a3) LOlANO GAANERO. CRISTINA. (21 "ua SANCHU. EZEQUIEl.IUUS ~I)
AllDQ.SEIUlo\NO. ÁNGEL ()) DE U!GW.(AMPO. 80RJA (8) LIJ(N(.O ALONSO. GONZAlO (18) PUfl. TNGO. SH..VIA (18)
ALONSO MART1NEZ. ANA (4) (X)Mt..Q..(z MUf'«lZ. M.·()( lOS AHGlU.S (24) MAlO IX MOUNA lORlM. A.I.f.JNrC)fI.O UOI P\NI..lA SANTOS• •RlA 152)
ALONSO PlREIRO. BINA (S) DUBO DElGADO. vk:TOR (11) MAfUA DB..(i.OD() MAROUlZ. ANA 08) ","OS PASCUAt. lDUARA (53)
Ñ...VAAfl ANOft!s, EVA (6) EmBAN·s.AHcHEl, IQNATHAN (lS' M....n1N Gl.IJAMO. DIEGO 06) "IUS BOMEGA$, SAlVADOII: (18)
AMMARI sANCHEl·w.t.AHUEVA. fAOt (7) FA8Uf.lORTEGA. PABLO (26) MARTfN TORRES. .lOSE MIGUELU7) P\ASENClA ROOR.IGW. (AAMADA ( 1\ )
ANrON MAla.!, MARIA Da PI..AA (8) r~ IERDAS(O, KAAJKA, (17) MAA11NEZ OIl:2..IOS( MAHlJ(l (1 n IlAMII;O MUAN 'ATRIC.... (SA)
ANfON SANTOS. AJAN MIGUEL (9) FEJINAK)(Z NETO. DIEGO al MART1NEZ HERRERA. MIGUEl 081 RIWOS ,NENa JAVIER (2)
AlAlKIO fUZAlOE. lUtE 110) FEIIJIl-AAACI. CAIIIlOS (271 MAIIl1NEZ lOf'fZ. ISAAC UOl IU)DIÚGUEZ .....ruOO ARAN. BEArnl (551
AJllGUELlO DE TOMAs. MIGUEL (tI fOftT\JNY fAAU. EllNA as¡ MAllTI"NE1 OIUtCiA. ANTOf«) (2) IMZ MAltOS, 8CJIUA (56)
AAAEO DEL VAl, VMANA (11) FRANCO DIU. EDOAROO ClI MAATOS ú61ERT. KATAUA (]9) ALIZ OftlU. MARIANO (18\
IAt&ACI) DOMINGO, ENIUOlJ( J. (111 GA8ALOON P(REZ. No4A OSI Mut,NIHOT. Ge~ (.&01 """'HEZ PUJOl.IAAAIA _un
8AUBREA DEl CASTllO, JOS( MUfA (12) GAU.O SANTACRlIZ. SARA (18) MOGAS viw5, EDUARD (12) SÁNCHEZ VAOtUO. ItENE (11)
SARAIO GtMtN& PABLO (1)) GAHOIA GONZAlEZ. MAII1A lUSA (11) MOlINA ANOREU. 0fU0t. (.,, SEW ffRkANDU. FtRAAN (13)
8ARftOS T()IiINAY, RlJ8EN (l., GAACiA CAMERAS. ALEJAI«)R()(I) ~ ESCUDUO. R08(RTO (16) SlGUf SOU5, EllA 113)
BATALLE!!: TORAAI.I.A. J.1!X 113) GAACiA·(S(MlAHO MAATW. HOMHCIO (201 MONJO H(NRY. Ik(HE (11) Sl5MA fK)t.A[AO, .u..IO un
SEA SERAAHO. CARlOS (lS, úOMEZ úOMEZ, ENflQUE 129' MORENO HERRER. CARMEN (29) SlVUA.fIS8OTA. SfRGIQ (5n
MHAVENT HUNEZ, OIEGO lit) GOMEZ ItQt.4ERO. MARIA 001 MIJEfltT(.t.QfNO. rtlA14 1201 SkiUR Yl.CHES. INMACULADA. en
BEIflIZ ~ANIJA l.E"OC\A (1)) GOMEZ-MAYORDOMO. vtcJOft (20) NARANJO BONilLA. PEDRO (29) suAREZ BAItRIENTOS. AlOA (SS)
MkNA.lI(UO. OAVI> (16) GOHlAW ROCNOIU. ¡'¡VAAO (1 n OCANA l(1){SM!4... AlUAJaO (.21 TAIlAYO AlVAREl. ElOY (11)
BURGOS GUTlEIW2, CR~ un GRIDU.A.lUBIR!A. LQlGo (31) 0«J1Z SAlVADOft. lOSE MMlA (151 TAJt.t.&. POlO, ICAZUHIRO (S9)
IUZON MAKf~ lUlS (1) GWA.RROVAlTUE'lA.. AfNHOA Q7J OTAOlA ARCA. HUGO (16) TAAAMlNO PM'AOO. NOEUA (181
CAlRERA MA.RANlf.. oseA!!: (8) 18ANEZ·SAHZ, CKMMA (321 PADUA lOPt1. ~ (4)) 1tJGElL ~z. fAANCISCO .lAvtlR (9)
CAMllOfll: VAUAOAAES. AlVARO (19) IGUALADA ll.Alouu. CR15ffiA (1) PADW OOGO. ANA (44) TOMES FEItNANlEl. DAV'DOII)
CAMPOHAVON, WM( (1S1 IZQUERDO RIlAS. MARC (U) PADUUIS CASTU.LO. arRNAT (131 fOUlA F1:RNAtoDU. m[RTO (60)
CANC).VAlDERRAMA., 0SCAIt QO) JlMENEZ CAUHE. AJAN (2) PAIlOO CORTES. VKTOR (.5J m.w.o I.OPEZ. AJofA (7)
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CAANERO ALCAZAR. MAMJO. (10) LOSATO IZAGlRRE. N.l (331 PASCUAl. GUARtAA. SERGI <4n vAzQUEZ GOMrz. FElISA (621
CQMAUS I HiTU. CARlOS (11) lOPU GAMIDO. MAATA CJ41 PASCUAl MAATl...:z. AOIt&ANA (48) VIll,..\NUEVA MAATINU. JAVIER (9)
CRUZ·HlRRANZ. Al«)R{S (21) l OPEZ·SERAANO, AL8E.RTO US) PE~ ORTEGA.. PEORO (49)
CUESTA HEJlNAP«)(Z. MAATf,j 1201 l OSTAO fEItANDQ CfttSlHA 11\) P'EREZ AllCiUEWS. DA/IIEl '.2)

(11 HG U ~ M-.lI'IOn Mlm"1d (18) H U 12 Ot 0C'1~ Mld!'Mi (l4I1 e H tmuI. di G,,., C...... (~ C H U de s.tIbIQO dt C~.
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m H u lJrgen dtt Rooo SrevIU. (24) H U Vwgen dt V~ ~ ()91 H HM Santhln¡no M.ldftd (54) H C U LOl.-.o I N z..r'9Ql'
(11 ~c~~HoepY ptar.,n.W (2S) H U dt Gtt.... M«tld ~ H IJ s.g,'1 Cor B.wctkIn¡ l5S) H U dt L. "'I"ICI'Y Mldfid
('JI H k'tf~ Cnslfi p.wt., M.lchf (26) H. U Mor,alts MestQuer Muto¡. (41) Mutl.IoI TfrTIS.t¿ Tff~ (56) H C..I1.11 dt" Cruz. Rotf. Md'd
(101 H U de Cruce BlbIo un H U ~dtH.ertO ~ (421 H _ U .. ......,. ......,. l5n H U ~ tiCIr1f9I V.a.doItd
(11) H U LJ Paz Motdnd Q8l H U Son bpaxs PCJIma de MIIorta (4 )) H de 5.tnlct Cm,¡ I s.m. Pau s...~ (SS) C...... U dtNav<J,/ra MoJdnd
(12) H U VIH d'Htbron ....~ (29) H U RttnI Sof~ Córdc:Jbt (441 C. H U de A CorufIoi Li CCJnÑ (59) H U k.ncWc:.on AkorcOn Motdnd
(UI H CinIc BMatoN (30) H U .k»t\ xa. brr"'9DN (4S. H U P..,.(T.... ~ (60) H U dt TonlPl Mlctd

"., H U Vwgtn dot 11 MKMeN s..... 1]1) H ~ACoruN UiCon.Ñ ~) H U Vttgen dt ~ ~ G,'- (6U H C U de V~ v.ltadokl
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(6) H U dt FuenWbr«Ñ M.tdnd IJobrt9it. ~ (~ H U WM1'" EItnI MoJdnd
(17) H U Cffltt~ dt A1~ av..do 1))1 H U dt 8.Hr.ñO B.tb«I (491 HU Dr ~ UiSht"MdIlGtattCwn¡.

S
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ÍNDICE

TEMA 1 LESIONES ÓSEAS TRAUMATICAS (FRAGURAS y LUXACIONES) ..................................................... 11


1.1. Generalodades .................................................................................................................................... .... 11
1.2. ConsolidaCión de las fracturas ............................. ................................... .............................................. 11
1.3. Cllmca. diagnóstico y tratamiento ......................................................................................................... 12
1.4 Complicaciones generales de las fracturas ........................................................................................... 13
1.5. Fracturas de la extremidad supenor ....................................................................................................... 16
1.6. Fracturas de la extremidad Infenor ............. ................ ...... .. ............. .. .... .. ............................................... 22
1.7. Caracterlsticas báSIcas de las luxaCiones en miembros ............................................................................ 27
Autores: Alberto Touza Fernández. Eloy Tabeayo Alvarez. Jose Manuel Martlnez Diez
TEMA 2 TRAUMATOLOGIA y ORTOPEDIA INFANTll. ................................................................................... 31
2.1 IntroduCCIón .. .............. ....... ....... .. .. .... .... .................................................................................. 31
2.2. Traumattsmos Infanllles .. .......................... ............ ......... ................ ... ........ ...... ............. .. ... .......... ........... 31
2.3. Trastornos del desarrollo ................................................................................................................. 33
Autores: Amhoa GUlJilrro Valtueña, Alberto Touza Fernández, Jose Manuel Martlnez Diez.
TEMA 3 TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOS ..............................................1""'.:............................................ 37
3.1 Introducción ...... .... ..................................... ....... ... ...............•...........I;~.'...; ............ ................................. 37
3.2 EstudiO diagnóstico ...................................................•.................. 1.... "':) ................................................. 37
3.3 Pnncipios terapéutKos ............................................................a..~ ....................................................
38
Autore~~4~adi c;;,:~;:~~~~~;~~~:.~".!~:::~~ij~;;;; .~~;;~~~~:.~;~¡g¡;;~.;;,~J;d~;: . . ..... . . . . . . . .. . . . . 39

TEMA 4 LESIONES DE PARTES BLANDAS ......................... '0.0) ................................................................... 45


4.1. Introducción ... .... ... ........ .. .... ... ...... .. ..... ... .... ........ .. ...,..}... ... ........... ......... .. ........................... .. .... .. ..... .. ... 45
4.2 Heridas en piel y tejido celular subcutáneo ......... ~ .......................................................................45
4.3 LeSIones musculotendinosas agudas ................~~ ....................... ................................................. 46
4.4. Lesiones vasculares .....................................c.;.~~........................................................... ..................... 47
4.5. LesIOnes ligamentosas .... ............... .. ......... !'o? ....................................................................................... 47
4.6 Patologla inflamatona no trau~~t~~ ................................................................................. 49

Autore:~7crísr~=~~~:/~~~ ~~~q:;;:i~~~h~~~;ii~~~~:a:·Ai;~~¿;;,bi;;;·~~ii~d~;~:········ ...... ..... ........... .. 50


TEMA 5 LESIONES DEL SISTEMA N ~"' 050 PERIF~RICO ............................................................................ 51
5.1 . Anatomla.. ...............~
. ... . ~ .... .... ........ ....................... .... ........... .... .............. ...... .. .......................... ..... 51
5.2 Lesiones del plexo bra ............ ........... ...... ...... .... ............. .... ............... .. ............................... 51
5.3. LesIOnes de troncos n penférlCos ...... ................ ......... ........... ....... ............. ....... ..... ............. ........ 52
Autores: Alberto Touza Ferná~ristina Igualada Blázquez. Alvaro Camb/or Valladares.

TEMA ~. 1. ~~~~~AT~I~. ~ . ~~~~.~.~~I~. ~.E.L..~.~~.~ ~~ :::::::::::::::.:::::::::::: :::::::::::::.::::::::::::::::::::::::::.:'.:::::::::::: ~~


6.2. Trau a del raquIS .................................................................. ..................................................... 56
6.3. Pat a del desarrollo del raquis ............ .......... ..... .. ............................... ....................................... 58
Autores: Ainh "arro Valtueña, José Manuel Martinez Diez, Alvaro Cambiar Valladares.
TEMA 7 O OPEDIA DEL ADULTO ................................................................................................................ 62
7.1 Introducción ........................................................................................................................................ 62
7.2 Degeneración artICular. Slntomas y maneJo ............................................................................................ 62
7.3. NecrOSIS avascular de cabeza femoral del adulto .. ........................... .. ..... .. ...................... ...... ........ ...... .... 64
7.4. Cadera dolorosa del adulto Joven O atrapamiento femoroacetabular ..................................................... 64
7.5. Hallux valgus .... ..... .... ........................................... ..... ..................... .. .... ... ............... .......................... ..... 65
Autores: Fadi Amad Sánchez-Villanueva, Gonzalo Luengo Alonso, floy Tabeayo Alvarez
TEMA 8 MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATlZADO ............................................................................... 66
8.1. IntrodUCCIón. Definiciones ............................................................. .......... .. ............. .............. ..... ........... .. 66
8.2. AtenCión imoal .. ....................................................................................... ..... .. ...................................... 66
8.3. Manelo de la vfa aérea ... .. ............... ....... ...... ......... ......... ............... .... ........ .............. .......... .......... ...... ..... 67
8.4 Estado CIrculatorio ............................................................................................................................... 67
8.5. TraumatISmo craneoencefáhco ............... .... ... ................................ .... .... ............................... ..... .. ........... 68
8.6. TraumatISmos maxllofaClales .................................................................. ........................................... 68
8.7. TraumatISmo raqulmedular y de extremidades o pelVIS ............................. ........................ ... ....... .... ....... 69
8.8 TraumatISmo torácICO ......................................................................................................................... 69
8.9. Traumausmo abdominal ............................. .. ..... .. ......... ........................................................................ 69
8.10. Lesiones especificas por animales ........................................................................................................... 69
Autores: Crísrina Igualada Blázquez, Gonzalo Luengo Alonso, Eloy Tabeayo Atvarez.

VALORES NORMALES EN TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOP~DICA ................................................................ 70

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CURIOSIDAD

IgnaCIO setl (1.914-2.009) fue un traumatólogo espallol


Que ,evolucionó el tratamiento del pie zambo. Mediante la
aplicación de una sene de yesos al recién nacldo Que van
corrigiendo de forma progresIVa la deformidad. su método
conSIgue excelentes resultados y disminuye el número
de orugías necesarias. Hoy en día el método Ponseti se
conSIdera el estándar de tratamiento en el pie zambo.

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Tema 1

Lesiones óseas traumáticas (fracturas y luxaciones)

Auto",,, Alberto Tooza Femandez. H U de TorrejÓII (MiJdnd). floy Tabeayo Alvarez. H U U paz (Madnd). Jose Manuel Martinez Diez. H U la Paz
(Madnd)

Enfoque MIR Según el trazo


~e es el tema más importante. con el SIl'lI: de pregunta, en el
Un traumaOsmo dilecto suele provocar una fractura lineal
(según la energra); un traumatismo Indllecto. normalmente
MIR; concentraos en las fracturas con nombre propio m~s comunes.
fracturas de miembro ,uperior y de cadera y luxaciones de hombro. por flexl6n. suele asociarse a apanClÓn de un tercer frag-
mento (ala de manposa); un traumatismo de alta energra o
cadera y clavícula. También en las indicaciones de tratamiento
quirúrgico o con,ervador y. sobre todo. en la, complicaciones má, un aplastamiento o un mecanismo combinado provocan una
típicas de cada fractura. fractura multifragmentaria; y la torsl6n de hueso lleva un
trazo espiroideo.

1.1. Generalidades Abiertas y cerradas


En las cerradas no eXISte contacto del foco de fractura con el
Hablamos de fractura cuando encontramos una soIuCl6n de extenor a través de una henda en la piel; las fracturas abiertas.
continuidad en la estructura ósea o cartilaginosa del hueso. Se a su vez. est~ n recogidas en la claSifICaCIÓn de GuSOIo. de la que
produce cuando se aplica sobre el hueso una fuerza mayor de hablaremos en el apartado de complicaCiones de las fracturas.
la que éste puede soportar.
Tipo de desplazamiento
Clasificación (De los extremos 6seos)
Según mecani,mo de producción • Angulaci6n.
• Alta energía. Pérdida del alineamiento habitual del hueso afectado; puede
AplICacl6n de una fuerza ,"tensa sobre el hueso de forma produCirse en un plano frontal (varo. SI la parte distal se acer-
que éste se deforma y. una vez superado su nlVl!l de elas- ca a la Irnea media. o valgo. 51 se aleja) o en un plano sagital
tICidad. se fragmen ta. La fractura puede provocarse por un (antenor/posterior).
mecanosmo directo o Indllecto. • Rotaci6n.
• Baja energía.
Giro del fragmen to distal en ef eje pnncipal del hueso.
• Acortam iento
Fracturas ante mrnomos traumatismos puntuales o repetidos.
Fractura patol6gica. DIsmlnUCI6n de la longitud del miembro debido a la contrae-
Cl6n muscular.
Cuando un hueso se rompe ante un traUl'Mtismo leve.
por eXlstl! una patologra que debilita s ~ctura. Puede • Translaci6n.
ser local como las neoplasias o los e? 'o generalizada Desplazamiento puro del fragmento distal sin angularse ni
como la osteoporOSlS o la enfer e Pagel. Las frac- rotarse.
turas osteopor6ticas se dan, . o en cadera. colum-
na vertebral y extremidad di I radiO. Globalmente. las Según el hueso afectado van a aparecer claSlficacones creadas
m~s frecuentes son las fra~ as vertebrales. Por otro lado. por distintos autores para cada locallzaCl6n. pero no ser~n rele-
la causa m~s frecuente ~actura vertebral patológICa es vantes para el examen MIR (salvo la de Garden en la cadera).
la osteoporoslS (i). ,.
Fracturas por estr - fatiga.
El hueso se frac\lJra ¡¡espués de Ciclos de microtraumatis- 1.2. Consolidación de las fracturas

repetiti
f:
mos repetld~eden ocurrir sobre hueso sano. general-
mente iI9'l'Jldades que someten al hueso a un esfuerzo
rolongado (depOrtistas. bailarines. marchas • Consolidación primaria (" per priman ") o dilecta.
en~ rs....~ as - fractura de DeutschlMder en el 2.· o 3." Cuando los extremos 6seos fracturados est~n afrontados de
~'t'árs:ano-. etc). También pueden aparecer en hueso forma anat6mICa y el foco de fractura no est~ sometido a
~fermo. huesos patol6glCos (p. ej .• las zonas de Looser- ningún ~po de movllizaCl6n. pr~ctlCamente no observaremos
~'M i lkman en el raquitismo o la osteomalaaa). callo de fractura.

~..;¿. 11

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Manual AMIR · Traumatologia y e/rugla Ortopédica

• Consolidación secundaria O indirecta (la más frecuente). • BMP (tipos 2 Y 7, SIntéticas) y POGF (obtenido de la sangre
En la que los extlemos óseos no esMn en contacto total. perlfénca del paciente).
Podernos reconocer las sigUientes fases: Suelen usarse en combinación con matrKes cálCiCas para
Inicial o postraumátlca. aportar sus propiedades osteolnductoras.
Hematoma importante en el foco de fractura. Aparición • Células madre (punflCadas desde asptrados de médula ósea).
de los primeros factores de crecimiento óseo: IL-¡ y 6, Suelen usarse en combinaCión con matrKes cálCicas para
TGF-B, PDGF Y BMP (estas dos últimas se usan ya en cllnica aportar sus propieclades osteogénlCas ya que pueden dife-
para el tratamiento de los retardos de consolidaCión). renciarse a osteoblastos (en fase de Investigación).
Aparición del callo de fractura
A partir del hematoma iniCial. Predominan los vasos
sangulneos sobre osteoblastos y fibroblastos. Otro factor FACTORES QUE RETRASAN
LA CONSOUDAaÓN
IFACTORES QUE FAVORECEN
LA CONSOUDAaÓN
Importante es el mOVimiento: SI hay reposo se estimula la
aparKión de osteoblastos, y SI no hay reposo, serán con- Lesi6n de partes blandas
droblastos y flbroblastos los que proliferen. Fracturas abiertas
Osificación. Mecanismo de alta energla
A las 2-3 semanas comienza a degenerar la matnz cartila- Enfermedades sistémicas
ginosa y se depoSita caloo Tras la calCificación aparecen Malnutrici6n Carga axial controlada
células de remadelaCIón: condroclastos y oste<Klastos. Deficiencia de vitamina O
Remodelación. Tratamiento con corticoides
Sobre las seis semanas, el hueso IniCial Inmaduro o fibrilar (MIR)
(hueso que salvo en este momento sólo aparece en el ser Indometacina (MIR)
humano en la época fetal) , va Siendo susntUldo por
hueso maduro mediante este proceso de remadelación Tabla t. Factor.. que modifican la consolidación ósea. AddptiJdo,x,: Rod:wood
que onenta las trabéculas óseas según las eXigenCias and G,.."s. Fracrures in Adults. 5.' Edicitin.
mecánicas que sufra el hueso (Ley de WoIff).

El proceso de consolidacIÓn esM regulado por factores tanto blo-


1.3. Clinica, diagnóstico y tratamiento
lógKos como mecánICOS, éstos van a InflUir de la S<guiente forma:
• Biológicos (IInica
Factores de crecimiento (TGF-B y sobre todo BMP) y protel-
nas de la matriz extracelular van a favorecer la consolidacIÓn, • Dolor Importante
asl como cualqUier otro factor bloqulmico que c"cule por • Tumefacción local.
nuestro organismo y de funCión anabollzante (hormona • Impotencia funcional del miembro afecto
de crecimiento, Insulina, hormonas t"OIdeas ... ), además de • Hematoma local tras un \lempo (intervalo libre).
Vltam",a A y D. En su contra, vamos a tener entre otros la • Deformidad, dependiendo del desplazamiento de la fractura
diabetes, cortlColdes , ci tostáticos y la indornetacina
, además de la malnutriClón, enfermedades óseas Diagnóstico
(ost eoporosls, Paget), la hipoxia local o las infecCiones.
• Exploración clinica del paciente y un análisis del mecaniS-
• Mecánicos. mo de prodUCCIón del traumatISmo.
Son los más importantes, la distracCión o cizallamlento del
Para definir realmente las leSiones debemos apoyamos en
foco difICultan e Incluso impiden la consolidaCión. Una carga
pruebas de Imagen.
axial controlada y terapias físicaS como los ultraSOnidos. han
SIdo efectivas para la mejora de la cicatrizaCión ósea. • Radiograffas
Dos proyecciones como mlnlmo (AP y lateral), e inclu" las
artICulaCiones ",mediatamente prOXimal y distal a la región
Cuando un hueso no es capaz de consolidar puede ser nece- afecta.
saria la aplicación de injertos o sustitutos óseos. Distinguimos: EXisten varias proyecciones tfplCas del estudiO de algunas
• Autoinjerto (Injerto autólogo). partes del cuerpo: radiogralla aXial de cadera. transtoráclca
Obtenido del propIO paciente (cresta Ilraca), se consl~a el para húmero prOXimal, oblicuas para raquIs, pie y mano, y
mejor Injerto posible. pero su obtención Implica m9Q>ilidad. después una larga sene de proyeCCIones específicas menos
Tiene. propiedades osteogenlcas (contlene~ él 1hrmado- Importantes (túnel carpiano, sesamOideos, acromlOClavicu-
ras de tejido óseo), osteolnductoras (cont e ores de la<...).
creCimiento que pueden estimular la ~ or I de hueso) y • TAe.
oste<Konductoras (conlJene un entra mineral sobre el Nos dará una mayor definición del trazo de fractura
que pueden disponerse los osteobl~ ). y de la poSICión de los fragmentos. Es tfplCa su utilización
• Aloinjerto. ~ sobre hueso esponjoso y fracturas con minutas. Se debe
Obtenido de cadáver (COng~ 1 ® " o liofilIZado). Tan sólo plantear su realizaCIÓn ante fracturas de húmero proximal.
posee propiedades oste<K ctoras. Puede transmitir calcáneo, vértebras y pelVIS, asl como ante fracturas dudosas
InfecCiones, producir reaCClOn s inmunológICas, y al necro- y para planificar una intervención quirúrgica en fracturas
sarse facllrtar la Infecc~UlfúrglCa. El aloinJerto óseo está articulares.
cayencio en desuso, & embargo, cada vez se usan más los • RMN.
aloinJertos lIoflliz~ tendinosos (AqUiles de cadáver para Utilizada para observar las partes blandas. Además de
reconstruccIÓn ~"I..CA). lesIOnes musculares, tendinosas, ligamentosas, medulares y
• Biomateri," . artICulares, nos es muy útil para valorar la extensión tumoral
Son d~t~s matrices cálcicas sintéticas. No presentan nesgo y las zonas de Inllamación. Tiene un valor lundamental en el
de In~n . Tan sólo tienen propiedades oste<Konductoras. estudiO de leSiones meniscales y cartilaginosas.

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• Ecografía. • Fijación externa.
Prueba de Imagen a través de ondas sonoras que ayuda No se accede en absoluto al foco de fractura. La zona se
a valorar el estado de partes blandas y el contenido de estabiliza con un fijador que se aocla al hueso en zonas
cavidades. Puede contribUIr al diagnóstICo de lesiones del alejadas de la fractura . No supone ninguna agresión para
manguito rotador. lesiones del tendón de Aquiles. hernias la zona fracturada por lo que es Ideal para las fracturas
musculares. etc. Es muy importante para la valoracIÓn articu- abiertas con gran leSión de partes blandas y con daño
lar en los niños (artritis sépticaldisplasia de cadera). vascular (donde ademAs el nesgo de infección contraindICa
• Gammagraffa. meter material de osteoslnte51S). Suele ser un tra tamiento
Prueba basada en la captación de la energla emitida por provisional hasta que se controla el nesgo de infección. pero
ISótOpoS radiactivos; tiene una muy alta senslblhdad pero ocasionalmente puede ser el tratamiento definitIVo.
poca especifiCidad. Contribuye al diagnóstico de fracturas de
estrés y del estudiO de met.1stasls Importante: debemos plantearnos la cirugla siempre y
cuando pueda mejorar la sítuación actual del paciente;
Tratamiento mAs allA de esta premisa. podrramos resumir estas indicaciOnes
en las siguientes 1:
InICialmente se emplearA un tratamiento SlntomAtlCo para con- • Algunos tipos de fracturas.
trolar el dolor. la inflamaCión y las posibles InfecCiones median- Fracturas inestables.
te analgésICOS. antllnflamatonos y técnicas de limpieza local y Fragmentos óseos sometidos a fuerzas de tenSIón (olécra-
administración de antibIÓticos (onentados según el germen non. transversa rótula). o con foco conmlnuto.
que sospechamos o que queremos cubnr). Afectación artICular (tendeocla a la artrosIS).
Para el control del dolor va a ser imperativo un tratamien- Normalmente con mAs de 2 mm de escalón artICular.
to local de reducción e inmovilización del foco de fractura: Fracturas bilaterales de miembros.
• Reducción Fracturas de miembros inferiores en personas mayores (supone
Alineamiento correcto de los e><lremos del hueso fracturado. InGlpaotar al paciente durante mucho tJempo si no se operan).
Se realiza por medio de la tracción longitudinal del miembro Fracturas que aSientan sobre una neoplaSia.
afectado. de manera que las partes blandas colaboran a lle- • Lesión Importante de partes blanda.s.
var los fragmentos óseos a su pDSIclón original. La reducción La ",ugra Intentará la reparación ósea y musculotendlnDSa
disminuye el edema y el riesgo de leSión vascular. para una más rAplda recuperación.
• Inmovilización. • Presencia de complicaciones.
Tiene como objetIVO mantener la redUCCIÓn hasta que se deci- Srndrome compartimental.
da SI el tratamiento definitivo va a ser OrtOpédICO o quirúrgICO. Lesión neurovascular.
Fractura abierta.
Tratamiento ortopédico o conservador Pohtraumatlzados.
Incluye desde la abstención terapéutICa (analgeSIa/reposo) ArtICulaciones "flotantes". es dear. aquella articulación
hasta la aplicaCión de una tracción sostenida del miembro con fracturas en las dlMlsis proXimal y distal a la misma.
afectado ya sea blanda (adherida a la piel) o transesquelétlca • Fracaso de tratamiento conservador.
(el peso actúa traccionando directamente a través de hueso).
pasando por todo tJpo de vendajes. férulas de yeso. ortesis.
corsés o sindactillzaClones. 1.4. Complicaciones generales de las fracturas

Tratamiento quirúrgico Fractura abierta


ExISten cua tro grandes modahdades: Toda fractura cuyo foco se expone al medio ambiente a través
• RAFI (reducción abierta y fijación Interna). de una herida en la piel. Conllevan una mayor pérdida hemAII-
Se aborda directamente el foco de fractura quirúrglCamente ca. un mayor IndlCe de fallo de consolidación y un mayor nesgo
y se estabiliza la fractura con placas. tornillos o cerclajes. de InfecCión (generalmente por estafilococo. aunque también
Tiene la ventaja de permitir reducciones muy perfectas (con- por anaerobiOS. según el con te><lo del accidente).
solidaCión per pflman) pero de5V1tallza la zona fracl urada En el examen MIR la mayorra de las preguntas sobre fracturas
aumentando el riesgo de pseudoartroslS e InfecCló~ abiertas han sido realizadas sobre las fracturas abiertas de la
• Reducción cerrada y fijación interna ~'\... diáfiSiS tlbial.
Implica la reducCión de la fractura de forma a. Sin ver
La clasificación mAs utilizada para la valoraCión de este tipo de
el foco. y la aplKación de un dispositiVO IOn Interna.
lesiones es la ClaSifICaCIón de Gustilo:
generalmente clavos Intramedulares.~ para el trata-
miento de fracturas dlafisanas de hlj.e!/ argos (fémur. tibia • Grado I
y húmero). "'~ Los fragmentos óseos lesionan la piel de dentro a fuer ••
• Osteoslntesis percutánea O~ Siendo la henda menOr de un centfmetro Tienen un escaso
Se accede a la fractura a travél.~ pequeños onfiClos alejados nesgo de infecCión. Generalmente es suficiente con una
del foco. La fractura se estabhftlJ con agujas. clavos intrame- cobertura antibiótica con cefalosporinas de primera genera-
dulares o placas mlnll1~te Invasivas. Consigue reduCCIO- Ción además de una hmpleza local Intensa.
nes menos anatÓm l~onsolldaclÓn con callo de fractura) • Grado 11.
pero tiene menos~ de pseUdoartroSIS e Infección. Hendas InclSCICOntUsaS mayores de un centImetro y menores
Los clavos se u ~ n en fracturas dlafisarias. sobre todo de de 10. Tras un desbtldamlento y hmpleza exhaustiva pueden
la e><lremid~.I~rior. Las agujas. en general. se utilizan para ser cerradas de forma ptlmana aunque deben evitarse las
el tratarp!ll(1te- de las fracturas infantiles y en fracturas de la osteoslntesis a través del foco de fractura. Debemos usar
max " V cefalosponnas y amlnoglucósldos combinados.

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Manual AMJR . Traumatolog la y Ci rug ía Ortopédi<a

• Grado 111. A pesar de estas directrices. en casos graves nos podemos


Presenta una he"da mayor de 1O cm. habItualmente pro- plantear la amputación promaroa. Para ello se han desarrollado
dUCIda de fuera a dentro debido al mecanismo de fractura, vanas escalas de la que la más importante es la Escala MESS
y con gran leSIón de las partes blandas adyacentes. Suele (Mangled Extremlty Severoty Seore). que Incluye la edad, el
requerir la asociación de cefalosporinas, aminoglucósidos y estado vascular del mIembro afectado, la establlo dad hemodl-
penlCllona . Según la lesIón de partes blandas la dIvIdImos en: namlCa, el periodo de tiempo transcurrido desde el aCCIdente
lilA. y la energía del traumatismo Inicial. El paciente candidato a
Es posIble la cobertura de hueso expuesto con los tejIdos amputaCIón podrra ser aquel con un traumatIsmo de alta ener-
leSIonados. gía, déficit de irngaClón del miembro afedado de m~s de seis
IIIB horas de evolUCIÓn. con un precario estado hemodinámico y
Para cubro< el hueso expuesto son necesaroos procedimoen· edad avanzada
tos de reconstrUCCIón.
lile.
lver Il. II
La fradura asocia lesoón vascular. independIentemente del
tipo de fractura. Alto riesgo de amputación.
Alteraciones del proceso de consolidación
Recuerda ... El factor más importante es la inmovilización y tiene gran
Recordad que incluimos también en el Grado 111 aquellas lesiones relevancia el estado vascular (huesos con mala vasculariza-
que. a pesar de no llegar a los diez centfmetros, presenlan una Clón. tanto fisiológICa como debIdo al traumatIsmo O la corugra,
contaminación importante, una lesión vascular o si se trala de una tendrán mayores problemas para consolidar).
herida por arma de fuego. Retraso de consolidación. cuando ésta tarda mas tiempo del
habItual para cada fradura, aunque todavC a puede producirse
(3-6 meses posfractura).
Tratamiento Ausencia de consolidación: falta de consolidaCIón que no
se modifICará salvo que actuemos desde el exteroor (a par\lr
• Estabilización del paciente, según precise (A. B. C. O). de 9 meses posfract ura, con 3 o más meses son mejorra radIO-
• Antlbloterapia Intravenosa precoz. grMlCa). DIfe renCIaremos la lorma atrófica (extremos óseos
• ProfIlaxis antltet~n ica afIlados y delgados, debIdo a falta de vascularozación) de la
• Exploración neurovascular dIstal. forma hIpertrófICa (extremos óseos ensanchados en "pata de
• Lavado inicial con dos litros de suero salino fisiológICo. inmo- elefante" . debIdo a exceso de movlmoento en el foco)
VIlizacIón proVISIOnal con férula y estudIO radlogr~flCo.
• Toda fradura abIerta debe ser explorada en quorófano. al DefIniremos como pseudoartrosis aquella ausenCIa de conso-
menos para realizar un lavado con dIez Iotros de suero salono IodaclÓn (ambos térmInos suelen emplearse como sinónImos)
y desbrodamlento de todo tejido no VIable. Es. junto con la en la que se forma una nueva artICulación con membrana
antlbloterapla precoz, la medIda ~s efectIva para la preven- pseudosinovial y mOVImIento patológICO local. TambIén pue-
oón de la infecCIón den dIvidirse en séptICas o asépucas, según haya o no gérme-
• EstabIlizaCIón de la fradura nes Implicados en su causa.
En las fraduras dlafisaroas de tibIa l. 11 Y lilA se recomIenda El tratamiento de la ausenCIa de consolidaCIón es qUIrúrgico:
realozar un enclavado endomedular como promer tra tamlen· • Pseudoartrosls atrófica.
too salvo SI el estado de las partes blandas no lo permItIera Abordaje del foco para a~ador injerto óseo, en ocasIones
(en cuyo caso se realizara una fijaCIón externa provIsIonal). vascularozado, ade~s de la osteosrntesls rC
gida.

• Cefalosporinas·
GRADO I Menos de 1cm de dentro a fuera • Cierre primario
I • Tras el lavado y desbridamiento se debe !Jalar como una fractura cerrada

• Cefalosporinaslaminoglucósldos"
• Cierre tras desbridar
GRADOn 1 cm.l0cm~ • De elección clavo endomedular. SI existen dudas sobre el estado

_& de las partes blandas se recomienda tratamiento secuencial.


Primero fijador externo y cambio por clavo en 7-12 días.

~yde fuera a dentro


• Cefalosporinaslamínoglucósidos"
GRADO 111 MáS~ • Cierre por segunda intención
• Fíjador externo de entrada en grados 1118 y IIIC
A ~~ible cubrir el hueso
• • De elecdón davo endomedular. Si existen dudas sobre el estado
~
de las partes blandas se recomienda tratamiento secuencial.
Primero fijador externo y cambio por clavo en 7-12 dias.
8 ~. • No es posible cubrir el hueso • Fijador externo de entrada
( 00 • Existe lesión vascular • Fijador externo y reparación vascular

~
"En ca~~e exista conlamínacíón organica como tierra o aguas fecales, se debe añadir una penicilina al tralamlento antibiótico
" (independientemente del tipo de fractura abierta)

:# "";' ' 'ión y uatamiento de fracturas abiertas (para fracturas de tibia).

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Tema l ' Lesion .. óseas traumáticas (fracturas y luxadone. )

• Pseudoartrosis hipertrófica. Suele ocurllf en adultos (muJeres) y es más frecuente la afecta-


Es sufICiente en principIO con la estabilización. y SI es pOSIble. ClOn de extremidades Infenares.
favorecer la compresión aXial (como con el enclavado intra· Hablarfamos de un tipo 1 cuando no se encuentra ninguna
medular en la pseudoartroslS hipertrófica de ~b ia) lesión de ~po nervioso, y un tipo 2 cuando podemos objetivar
una lesión de nervio perifénco que provoca la patologfa
Consolidación viciosa El diagnóstico es clfnico y mediante la exploraciOn frsica.
Incluye aquellas regeneraciones óseas que se alejan de la fun· CláSICamente se distinguen tres fases:
cionalidad del miembro, es decir, posiCiones no anatómicas • Aguda.
(deformidades y limitaciones de recorrido artICular) y callos 8-12 semanas. Trastornos de apanencla Inflamatona, dolor
hlpertrOflCos que Irntan los tendones o la piel. intenso, rigidez articular y aumento del sudor. Radiología
normal.
Necrosis avascular • Distrófica .
3-6 meses. Clrnlca de défICit vascular y contracturas fijas.
Importante: en aquellos huesos en los que el riego sangufneo RadlOgráficamente es típica la osteoporosis parcheada o
viene comprometido por el trazo de fractura Suele ocurrir en moteada.
zonas que, ya de forma fisiológICa, tienen un riego sangufneo • Atrófica
defiCiente por estar cubiertos por cartnago en caSi su totali· 6- 12 meses. Atrofia cutánea y muscular, deformidades. En la
dad. Es típico del polo proximal del escafoides carpiano, radiologfa hay osteoporosis difusa.
cuerpo del astrágalo, cabeza femoral y humeral. Suelen
provocar dolor y se aprecian cambios de densidad ósea en la Tratamiento: debe ser lo más precoz posible, sobre todo en
radlologla. miembro supenor, empleando fiSioterapia, bloqueo de con-
dUCCIÓn Simpática (bretllio, reserplna, anestésicos), gabapen-
\lna y aSCIClaciones con antunflamatonos potentes, calCltonlna
o bifosfonatos Ninguno de ellos es realmente efectivo por
completo. Los COXIS no son eficaces . Llegan a
realizarse Slmpatectomfas qUirúrgICas e, Incluso. hay descritos
casos de amputaCiones.

lesión nerviosa o vascular


ComplicaCIÓn importante que puede condiCionar la evolución
y supervivencia de la extremidad afectada. Debemos tener en
cuenta que el nivel de fractura nos puede orientar sobre las
lesiones neurovasculares que podemos encontrar Por lo tanto,
hay que recordar el tronco nervioso o artena que pasa Junto a
cada una de las fracturas más frecuentes.

Sfndrome compartimentaf
Se produce cuando en un compartimento muscular aumenta
la presión provocando un descenso de la perfusión capilar,
lo que compromete la Viabilidad de los tejidos pudiendo pro-
duCII necrosis muscular y nerviosa. Este aumento de presión
puede denvar de un aumento del contenido del compartimen-
to (edema. hematoma. tumefaCCIón muscular por esfuerzo,
reperfuSlón tras Isquemia , obstrUCCión venosa o linfática)
o de una limitaoón en la expansión del mISmo (yeso, suturas
a tensión).
La causa más frecuente de sfndrome compartimental es asocia-
do a las fracturas diallsanas de tibia '. La segunda causa
''9IJra 1. Pseudoartrosis (flecha verde) y necrosis .vascular de polo proximal son los traumatismos sobre partes blandas. Otras causas tfplCas
del escafoides (Rechas azules). TOI7Ii1d.J "" I'rdtosa. Oiagn6stko por 1""'9"1. son las fracturas de radio distal, las fracturas supracondneas
Tomo 4. Musculoesquelétko. M.>rMn. del codo en los niños y las fracturas de calcáneo y de fémur
Una causa menos frecuente son las quemaduras
Slndrome de dolor regional complejo o distrofia simpáti·
Cllnicamente, aparece primero un dolor en reposo, que de
correfleja = distrofia de Südeck
forma tfpica aumenta con el estiramiento pasivo de los
Su base parece ser la hlperactlvldad del sistema simpátICo músculos del compartimento afectado ; después apare-
(alteraCión de la serotonlna) en respuesta a una leSIÓn tisular. cen trastornos sensitiVOS (paresteSIas, anestesia). El pulso distal
Provoca un dolor Intenso. alteraciones del sistema simpático suele estar conservado (la afectación vascular es a nivel
(cambIOS tróficos cutáneos. trastornos del sudor local) y altera· capilar), salvo que la causa sea una isquemia aguda.
Clones de la senSibilidad , y viene rodeado por Importan- La confllmaclón del diagnóstico se realiza mediante la medi-
tes consecuencias de tipo pSicolÓgICO. Ción seriada de la preslOn del compartJmento afectado (valor
normal 15-20 mmHg). La diferencia entre la presión arterial

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Manual AMIR · Traumatologla y Cirugía Ortoplidica

diastólica (PAO) del paciente y la presión Intracompartimental Ya está aprobado el uso de los nuevos anticoagulantes ora-
(Poc) (6P = PAD - Poc) es un dato mas especifICo que el valor les dabigatrán (Inhlbidor de la tromblna) y rivaroxaban
de la presión intracompartlmental aislada. SI esta 6P es <30 (inhlbidor del fador Xa) para la profilaXIS del tromboembo-
mm Hg. existe nesgo elevado de lesIÓn lJSular. lismo venoso (TVPITEP) en el postoperatoroo de la artroplastia
La simple sospecha cUnica debe ser sufiCiente para comenzar el total de rodilla y de cadera.
tratamiento. que Incluye IniCialmente la retirada de todo tipo
de vendajes y yesos y la elevación del miembro afectado Embolia grasa
Se asocian a grandes quemados, fraduras cerradas de huesos
Si los slntomas no ceden en 30 minutos, se debe proceder a la largos sobre todo de miembros Infenores (fémur) y fracturas
monitonzaClón de la presión Intracompartlmental y el calculo inestables de pelvis, aunque también puede aparecer en ciru-
de la 6P SI dicha 6P es dO mmHg y continúa descendiendo gla mayor, masaje cardiaco y en Ciertos trastornos SistémICOS
en la senaclÓn, se debe realizar una fasclotomla del compar- (diabetes, anemia falciforme).
tomento afecto . En el caso de que se describa
Cllnicamente, tras un intervalo libre, en el que en ocasIOnes
una cUnoca inequlvoca de slndrome compartimental se puede
se ha mOVilizado al paCiente, se aprecia:
realozar una fasclotomfa sin realizar la medICión de presoones
anteriormente descnta. • InsufICienCia resplratona (p02 <60 mmHg).
• Alteraciones de conCiencia.
Secuelas
olI")
• Petequias difusas en la mitad supenor del cuerpo, Incluyendo
conJuntovas.
• SI no se actúa rapldamente aparece necrosis muscular \O • También nos podemos encontrar anemia y trombcocitopenoa,
(posible sobreinfección, Insulociencla renal por mlogloblnurla 00 y grasa en la orina o el esputo (",terlos de Gurd)
y retracCiones musculares) e incluso nerviosa. 0\
• Contractura isquémica de Volkman. \O
N La radlolog fa nos ofrece una imagen toráCICa en .. tormenta
Por síndrome compartlmental a novel del antebrazo (com- 0\ de nieve " .
partimento muscular antenor profundo), apareciendo defor-
midad en las artICulacIOnes de muneca y mano (pronación
0\ El tratamiento Incluye estabilizacIÓn de la fradura, oXlgenote-
del antebrazo y fleXión de todas las artICulaCiones excepto
o.. rapla y cortKoldes a dosis altas.
de las metacarpofalangicas). §'
• La apariCión de un slndrome compartimental también puede <IJ Miositis osificante
tener lugar en el amblto deportIVO debido al sobreesfuerzo
muscular crónICO ~ Formación de hueso ectópico en el espesor de un vien-

~
Suele afectar a la musculatura distal de las piernas en depor- tre muscular. Suele aparecer en la cara de fleXIÓn de codo
tiStas (compartimento tlblal antenor). El tratamiento en este y cadera después de traumatismos importantes (trpico de las
caso se basa en cese de la actividad deportiva . SI el dolor es luxaciones). Los grandes quemados y los paaentes con dano
muy intenso puede estar IndICada la fasclotomla. \ neurológico tienen mas nesgo de padecerla. En ocasoones
~ aparece tras traumatismos de poca IntenSidad que pasan
...... Inadvertidos (cuesta doIerenciarlos de sarcomas osteogénlCos).
Embolismos .E Suele ser autollmltado (tiende a reabsorberse). La extirpación
liberación al torrente sanguíneo de aglomerados celu- <l) quirúrgICa está contraindicada (puede empeorarla). Cuando un
lares de pequeño tamaño, que pueden provocar cUnlCa paCiente con antecedentes de mlOSltls osificante va a ser some-
a distancia por obstrUCCión de vasos sangulneos Los mas
U tido a una operaCión ortopédica puede realozarse profilaxiS de
importantes son los producidos por coagulos sangulneos y por O su apariCión con Indometacona o radioterapia.
acúmulos de grasa.
U
...... Recuerda ...

,~
Tromboembolismo
El sindrome compartimental tiene el pulso conservado
• Una de las complicaCiones mas frecuentes y graves. a diferencia de la Isquemia.
• Factores de riesgo'
Edad avanzada, InmovollzaClÓn prolongada, alteraciones Clr- l a embolia grasa aparece en pacientes jóvenes normalmente por
culatonas, tabaqUISmo, obesidad... toaslados largos. Las fracturas son de extremidades inferiores pero
• El ongen más frecuente es una trombosis venosa profunda la cllnica se centra en la parte superior del cuerpo.
de miembros inferoores.
• El émbolo suele Impactar a novel pulmonar dando una cllnica
de dISnea y taquICardia.
• Diagnóstico de elecCión . 1.5. Fracturas de la extremidad superior
Tenemos la gammagrafla combinada de perfusión y ventila-
ción o la TAC helocoldal.
• La prevención Incluye desde la compresión neumatica Debemos Intentar preservar al máximo la movilidad. para ello.
de miembros Inferiores hasta la administración de además de una buena reduCCIón y control del miembro, las
anticoagulantes SI no está contraindicado (alteracIOnes de Inmovolozaclones seran cortas y durante 3-6 semanas como
la coagulación, hemorragia adlva), en cuyo caso se puede mucho (excepto escafoides). Una InmOVilización más prolon-
Implantar un filtro en cava Infenor. gada conlleva rogideces artICulares y, con ello, pérdidas de
Se recomienda la profilaxis con heparina de bajo peso mole- funcIÓn .
cular subcutanea en todos los paCientes pospuberales con
InmovilizaCión rfgida de miembro Infenor (férula o yeso).

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Tema 1 • Lesiones óseas traumdtfras (frarturas y luxaciones)

Cintura escapular y húmero Húmero


• Proximal.
Clavícula
Es la reglón más frecuentemente fracturada, tlplca de adul-
Se produce por traumatIsmos indIrectos. por caldas sobre la tos mayores y ancanos (a dllerenca de las luxaCIones, que
extremidad superior (muy tlplCO de caldas desde moto, bICICle- ocurren sobre todo en jóvenes)
ta, esqui, etc.). Clinicamente, es tlpica la aparlaón (a las 48 horas) del
Es la más frecuente del miembro supenor y antura escapular y hematoma o eqUImosis de Hennequln , localizado por
es la fractura más frecuente del reaen nacIdo. debajO del deltoides y, en ocaSIones, haCIa la reglón lateral
Es Importante el dIagnóstico diferencial con la luxación acro- del tórax.
mlClClaVlcular. Para relacIOnar cada fractura con su tratamoento se dIvide el
la porcIón más afectada es el tercio medIO. Se desplaza el húmero prOXImal en cuatro fragmentos: cabeza (cuello qUI-
fragmento externo hacia abajo, empUjado por el peso del rúrgICo), traquiter (tuberosidad mayor), traquin (tuberosidad
brazo, y el Interno haCIa arroba, por la tracCIón de esternoclel- menor) y diáfISIS.
domastoldeo. Según la Clasificación de Neer se consIdera no desplazada
aquella fractura con menos de 1 cm de espacio Interfragmen-
• Tratamiento. tano y menos de 45° de angulaClÓn. Recorclad el nesgo Impor-
Conservador (más frecuente). tante de necrOSIs avascular, sobre todo SI asocIa luxaCIÓn.
Con un cabestnllo (Velpeau) en las no desplazadas o con - Tratamiento.
patologla vascular Importante del brazo y vendaje en ocho • Fracturas no desplazadas.
en las desplazadas , mantenodo 3-4 semanas. Tratamiento conservador (vendaje de Velpeau 2 sema-
SI el vendaje en ocho provoca parestesias del brazo, es nas y luego Il1OV1l1zación progresiva).
sufICIente con elevar los brazos para que éstas cedan. La • Fracturas en dos fragmentos.
secuela más frecuente es el callo hipertrófICO (estético) y la TuberOSIdades (traquin o traquiter).
más grave la lesión del paquete vascular subclaVIO. Pueden Osteosintesis con tornillo o cerclaJe SI desplazamIento
ocurrir lesIones del plexo braquial y desgarros pleurales en >1 cm.
casos aIslados. Cuello quirúrgico.
Cirugra Osteosintesis con agujas, placas o enclavado si el con-
Fracturas muy desplazadas, hombro flotante (asocIan tacto es <50%.
lesión del cuello escapular) o de tercio externo, fracturas • Fracturas en tres fragmentos.
bIlaterales, fractura abIerta, lesión vascular y ausenaa de Jóvenes.
consolidación. Osteoslntesis (agujas, tornillos. clavos o placas).
AnCIanos.
Artroplastla u osteoslntesls, no hay acuerdo (SI se aso-
CIa a luxaCIón nos Inchnaremos por la artroplas~a) .
• Fracturas en cuatro fragmentos .
Jóvenes.
Intentar osteosintesls. EXIste gran nesgo de necrosis y
pueden necesItar una prótesis si esta aparece.
AncIanos.
Artroplastia.
las fracturas desplazadas del cuello anatómico (por su
evolución a la necroSIs) y las fracturas con afectaCIón de la
superficie artIcular (por su evolUCIón a la artrosis) se tratan
con artroplastia.
las aruoplasuas de húmero proximal que se Implantan por
fractura son prótesIS anatómIcas parCIales (no se protetlza
la glena). Cuando la artroplastia es por artrosIs puede ser
una prótesIs anatómica total o una prÓtesIs InvertIda SI
está dañado el manguIto rotador
ftgUra 2. Fractura de la davkula en el tercio extero-terdo mMto, que ~ la
Como complicación más frecuente tenemos la hmltaClón
zona ~ frecuente.
de mOVIlidad, por ello es imperatIVa una rehabIlitaCIón pre-
coz e Intensa. la complICaCIÓn más Importante es la lesión
Escápula vasculonervlDsa.
• Diáfisis
Son raras. Suelen producirse por traumatismos directos de
alta energfa. Recordad la posible lesi6n del nervio radial (durante
el traumatIsmo o la manopulaClón)
las fracturas del cuerpo de la escápula suelen asociarse (por la , sobre todo en la fractura obhcua de
alta energia requenda) a otras fracturas de la CIntura escapular, tercio distal (fractura de Holstein-Lewos). la mayoría de las
fracturas cOStales y leSIones de partes blandas como la contu- paráliSIS radiales en este tIpO de fractura son neurapraxJas
SIÓn pulmonar. Su tratamIento es ortopédico. y la recuperacIón suele ser espontánea en 2-3 meses. la
las fracturas de cuello, glenoldes, acromlon o coracoides se lesIÓn del neMa radial puede tener lugar tamblen durante la
deben intervenir si son muy desplazadas o anguladas. pues formaCIón del callo de fractura al ser rodeado por el mismo
condICIonan onestabilidad. Son frecuentes los casos de pseudoartrosis
SI la inmovilizaCIón no es correcta o SI quedan angulaciones
o d,ástas,s del foco excesIVas.

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Manual AMIR· Traumatología y Cirugía Ortopédica

• Fracturas de paleta humeral


Tra tamrento ortopédICO con InmovilizaCión en flexión
cuando no están desplazadas.
Cuando hay desplazamiento (el fragmento distal se va hacra
postenor) o la fractura presenta extensión Intraartlcular del
trazo. requ reren tratamiento qUirúrgICo; la osteoslntesrs
debe ser muy estable para permitir la rehabilitación precoz.
Además de las compllcaoones habituales (rigidez. falta de
consolidación). puede aparecer slndrome compartimental (lo
más frecuente. recordad que no se debe usar yeso comple-
to). mlOSltis osifICan te y lesiones nerviosas (neM a radial de
forma aguda y neMO cubital con la evolUCIÓn a causa de un
cúbito valgo residual) o vasculares (arteria humeral).
• Fracturas de epic6ndilo y epitr6clea.
Infrecuentes. Se asocian a luxación de codo. Son qUirú rgICas
cuando el fragmento Impide la redUCCIón de la luxaCión.
• Fracturas del c6ndilo humeral.
o Sr se lesrona todo el cóndilo (fractura de Hahn-Steinthal) se
lI"l debe Sintetizar para evitar artrosIs postraumátlCa; cuando la
\O leSIÓn se limita a un arrancamiento ostecrcondral (fractura de
00 Kocher·lorenz) se puede optar por extirpar el fragmento y
0\ realizar mOVilización precoz.
\O
N
0\ Fracturas de antebrazo
Figura 3. Fractura ,onminuta do diáfISIs humeral.
0\ Cabeza y cuello de radio
o.. Fractura por mecanismo Indllecto tras calda sobre la palma
Tratamiento.
• Conservador. §' de la mano. Presentará dolor a la palpación dilecta y con la
Mediante férula primero y posteriormente con ortesis 00 pronosuplnación y hemarttos.
conformada Para fracturas no desplazadas o con des- ~ • Clasificaci6n (Mason).
plazamrento tolerable (angulación en varo o valgo <30". ~ Fractura~ marginales. no desplazadas (grado 1)
angulaclón anterior <20" y menos de 3° de acortamlen·
to). fracturas esptroldeas y oblICuas largas :::> Tra tamiento conservador con férula 2 semanas.
• Cirugfa (de eleCCIón placas o clavos). Desplazadas (11).
Tambrén se debe rntervenir a los pacientes obesos (por Osteoslntesls SI está limitada la mOVilidad pasiva baJO
la dlfrcultad de manipulación de la fractura) y las fractu- anestesia local por Infiltración del foco. SI no está limrtada.
ras bifocales. tratamiento conservador.
• Distal. Conminutas (111).
Estas fracturas pueden ser de la paleta humeral (supracondf- Osteoslntesls si es pOSIble. Sr no. resección de la cabeza en
leas o supralntercondneas). afectar a eplCóndllo y epitr6clea pacientes ancianos con baja demanda funCional y prótesrs
o a los cóndilos. en paoentes jóvenes.

Figura 4. rratamionto do una fractura supracondflea de ,odo rnedante osteo- Figura S. Fractura tipo I do cabeza do radio.
síntesis con placas paralelas.

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Tema I . Ln /ones óseas traumáticas (fractura s y luxad ones)

Asociadas a luxación de codo (IV). Como en todas las fracturas del miembro supenor. es Impor-
Debido a la Inestabilidad local Inleresa preservar la cabeza lanle la rehab,lllaClón precoz para eVllar la IImilaClÓn de
radial (osleoslnlesis). si esto no es posible recurriremos a mOVilidad.
la próleslS de cabeza.
Especiales: fractura de Essex-lopresti.
Diáfisis
Fractura de cabeza radial asociada a leSión de la mem-
brana Imerósea (inestabilidad longitudinal del anlebrazo • Cúbito.
y nesgo de migraCión proximal del radiO) y articulación Fraclura por mecanISmo dIrecto (baslonazo): cuando no
radlOCubllal distal. Actuaremos como en un lipo IV. hay otras estructuras lesionadas y no hay desplazamlenlo
se puede tratar de forma ortopédica. Cuando hay despla-
zamiento del foco o asocia una luxación de cabeza radial
(fractura-luxacIÓn de Monleggla) se emplea osteoslnleslS.
• Complicaciones.
LeSión del nervio :nteróseo poslenor (rama del radial).
pseudoartroslS. déficil de prono-supinación y slndrome
compartlmental.

Figula 8. Fractufa·luxación de Monteggla.


Figura 6. Fracturo·luxación de Essex'lopresti.

• Complicaciones. • Radio .
la fractura dlallsaria suele asociar luxaCión de la cabeza
la más frecuenle es la limitaCión de la mOVilidad (es Impor-
lame la rehabilitaCión precoz). lambién son Importanles la Jg cubllal (fraclura-Iuxaclón de Galeazzt), como la amenor; la
slntesis de la fractura reduce también la luxación .
Inestabilidad del codo y antebrazo. la migraCión prOXimal del
radio y la lesión del mediano en el codo • que ocasiona .El
<l)
dolor crónICO de muneca
En cuanlo a las fracturas de cuello de radio. recordar que U
debemos Inlervenlr cuando la angulaclón es mayor de 30"
para evitar una postenor limitaCión funcional. O
U
Olécranon ,.....
Debido a eslar sometidas a tensión y a Interfenr en el aparalo ,Z
extensor del codo son fracturas que se deben Interven" Se O
emplean dos agujas que atraviesan el foco. sUJelas con un
alambre al fragmenlo dlslal (fijaCión en obenque).
En ancianos se realIZa extirpación y aproximaCión del lendón
trlClpilal.
la complicaCión más frecuenle de las fracturas de olécranon
traladas con un cerelaJe son las moleslias relaCIOnadas con el
material de osteosfntesis; el tratamiento se basa en la extrac-
Ción del cerelaJe
Figura 9. Fractura·luxaclón de Galeanl.

Recuerda ...
Es importante que recuerdes los nombres propios
Monteggia y Galeazzí.

Agura 7. A. Fractura ofKranon. B. Osteosintesis de fractura ofKranon con


cefdaje más agujas.

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• Cúbito y radio Regla mnemotécnica


HabItualmente se fracturan ambas dlallsis cuando el trau-
matIsmo ocurre a novel del tercio medio. Se observa una Colles "DO/ RA SU MEDIA EXTENSiÓN LARGA":
Incurvaclón en el antebrazo ademas de Impotenoa funCIonal DOrsal
Esta fractura. en adultos. requiere srntesis con placa y RAdial
tornIllos para recuperar la curvatura fiSIológIca. de no ser asr, SUpinación
no se recuperara el rango correcto de pronosuplnaclón. MEDiAno
El tratamiento ortopédico favorece la pseudoartrosls y la EXTENSOR LARGO del 1." dedo
slnostosls radiocubi tal si no se sIgue muy de cerca al pacoente
Fractura de Goyrand-Smith.
Fragmento dIstal hacia volar (pala de Jardinero o Colles
Extremidad distal Invertldo).
• Radio .
Fracturas por mecanISmo indirecto al caer sobre la mano. Se
afecta la metallSls, por lo que tendran facilidad para la con-
solidacIón, aunque muchas veces son Inestables y requIeren
tratamIento qUIrúrgIco (placas o fIjador externo), e Induso
aporte de Injerto o sustitutos óseos si eXISte colapso trabecu-
lar de la metariSls del radio dIstal r.
En el caso de que se opte por el tratamiento conservador se
realIzaran controles radlograllCos periódIcos y la Inmovoloza-
Clón con yeso se mantendra durante 5elS semanas
r.
La complicación mas frecuente es la consolodaClón en mala
poSloón, seguIda de la compresIón del nervIO medoano.
Otras complicaCIones pOSIbles son la rotura del e>CIensor
largo del pulgar y la dIstrofia simpatlCorrefleJa.
• Según el trazo.
Fractura de Colles.
Fragmento distal hacia dorsal-radial-supinación (dorso
de tenedor) TrplCa de mUjeres posmenopauSlcas.
Complicación: lesión del e>CIensor largo del pulgar.
Figura 12. Me<anisrno de la fractura de Goyrand-Smith. Tomilda de S. Be/Irán
e Fondo edir0ff4/ MarbJn.

Fractura-luxacIón de Rhea-Barton.
Fractura marginal de radiO dIstal. El fragmento puede
desplazarse haCIa dorsal (Barton verdadero) o haCIa volar
(Barton invertIdo) arrastrando al carpo. En ambos casos se
requIere tratamIento quirúrgICO (placa).

Rgur. 10. Me<anismo de la fractura de Colles. Tom.td¡¡ de S. Be/Irán O Fondo


tditrxí./ MaMn.

Figura 13. FractUra de Rhea-Banon.

Fractura de Hutchinson o del chófer.


Arrancamiento de la apOfisis estiloides radial.

Fractura de Gérard-Marchant.
Fractura de radio y cúbIto con desplazamiento lateral de
ambos fragmentos dIStales.

Figura 11 . Fractura de (oIles.

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Tema I . L~slon.s óseas traumáticas (fracturas y luxadon ••)

Figura 14. Fractura ~ Hutchinson,

Huesos del carpo


Un breve recordatorio de la anatomla del carpo: se compone
de dos filas de huesos. la primera Incluye escafOides. semilunar.
piramidal y pIsiforme; la segunda incluye trapeao. trapezoide.
grande y ganchoso. El ÚniCO con una inserción muscular es el Figura 15. Vascularlzadón do! ....foides. El terdo proximal (asterisco) es una
zona de vascularización precaria que implica riesgo de p<eUdoartr05is y de
pisiforme (músculo cubital anterior).
nKrosk avascular.
• Fractura de escafoides (más frecuente).
ProduCido por caldas sobre la palma de la mano. La mayorla
se producen en el cuello del escafoides. Es tfplCO el dolor a
nivel de la tabaquera anatómica . dolor a la palpa·
06n del tubérculo del escafOides y dolor a la compresión
aXial del pnmer dedo Para el diagnóstICo son necesanas
proyecCiones radIOgráficas especificas (cuatro proyecCiones).
El tratamiento puede ser conservador (yeso durante 8-12
semanas) o quirúrgico (osteoslntesis percutánea con tornillo
a compresIÓn).
En paCIentes en los que exISte sospecha cHnlCa de fractura
de escafOides con radlOgraffa normal se debe rea lIZar Inmo-
VilizaCión y reevaluaoon del paCiente a los 1S dlas. En ese
momento eXISten tres posibilidades 1:
No dolor. radlograffa normal.
Se retira la InmovilizaCión.
PerslSf.enoa de dolor con radlograffa normal.
SolICitar prueba de Imagen adICional (TC o RMN) para
descartar fractura oculta.
PresenCia de fractura.
Tratar con yeso o mugla.
Las complicaciones más Importantes son la necrosIs avascu-
lar del polo prOXimal del escafoides (la vascularlzación
del polo prOXimal es precana). y la pseudoartroSls (nesgo
de artrosIS radlocarplana). En ambos casos está IndICado el
tratamiento qUIrúrgICo (injerto óseo + fijación). Otra compli-
cación pOSible es el slndrome del dolor regional compleJO.

• Fractura de ganchoso. figura 16. Pseudoartrosis de escafoides uatada mediante resección del foco
Traumatismo directo tras una calda. Presenta dolor en la de p<eUdoartrosls. aporto de Inlorto autólogo de cresta Hlaca y ostooslntesis
con un tornillo.
base de la eminencia hipotenar Es posible la aparición de
d lnica del nervio y/o arteria cubital.
• Metacarpianos.
Mano Pnmer metacarpiano.
Como recuerdo anatómICo. la eminenCia tenar Incluye los mus- • Fractura-luxación de 8ennett.
culos Separador corto del pulgar. Oponente del pulgar. Flexor Fractura IntraartlCular de la base del primer metacar-
corto del pulgar y Aductor del pulgar (SOFA). piano Inestable por la traCCIón que realiza el separador
largo del pulgar. ReqUiere fiJ aCión qUIrúrgICa.

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Fogura 17. Fractura·lUl1i1Ción de eennoll rom.>da '" S. BeltrAn e Fondo tdi·


tori4l MarlJJn.

• Fractura de Rolando.
Fractura conmmuta de la base del primer metacarpIano.
Impera la movIlización precoz. pues no es posIble una
reconstruc06n anatómIca .

Fogura 19. Fractura del boxeador (cuello del S.· metac.arpiano). romada '" s.
Beltrán e Fondo editorial_n.

• Falanges.
TratamIento conservador tras realozar un alo neamoento correc-
to del dedo (al flexoonat cualquier dedo debe apuntar al tubér·
culo del escafOIdes). Para evitar la ngldez se debe comenzar
la movllozacoón a las dos semanas. Se usa corugla (agujas o
mlnlpla<as) en fracturas muy desplazadas e Inestables.

1.6. Fracturas de la extremidad inferior

La extremIdad Intenor cumple la funCión de controbuor al ortos-


tatismo y de transportar el peso corporal. Esto va a influor en
el tratamIento y las complocaciones de los trauma ~smos sobre
estos miembros.
La inmovilo za<ión será fundamental Y. muchas veces, muy larga
para producor un buen callo de fractura capaz de resIstir las
Figura 18. Fraen.. de Rolando. romada '" f'tdfOSd, Oiagt>6stico por , _. eXlgencoas mecánICas, aun a expensas de la pérdIda de algún
romo 4. Muscu~tko. MiJrbJn. grado de recorrodo artICular

Resto de meta<arplanos Cintura pélvica


• Fractura del boxeador.
Fractura del cuello del cuarto o qUInto metacarpIanos Fracturas de pelvis
por traumatIsmo a nivel de la cabeza del metacarpIano. La pelvis es una circunferencia oblocua hacia delante, cuya
Con tratamIento conservador consolodan bIen. mISIón es dlslribuor la carga que soporta el tronco a través del
raquIs lumbar hacia las piernas, pasando por la cavidad cotilOf-
• Fracturas dlafosanas. dea. Está formada por el sacro y los dos huesos oIfacos, que se
Corugla cuando son Inestables. múlnples o en manos catas- estabIlizan con la slnfísls del pubis y los Iogamentos sacroillacos
tróficas (recordad que en una mano catastrófica la pnmera (establlozador pnncipal de la cadera); tambIén forman parte del
actuación debe ser la osteoslntesis de las fracturas). sIstema el Isqulon y el CÓCCIX.

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lema1 . L~$IOn~$ OStas traumaflC'GS uracturas y TwtaclonesJ

Fracturas de acetábulo
La caVidad cotiloldea se forma como prolongaCIÓn de ilion,
Isquion y pubis
ReqUieren una alta energía, por lo que se asocian, en ocaSIO-
nes, a luxación de la cabeza femoral.
• Diagnóstico.
Adem~s de la sospecha (puede pasar desapercibido en
politraumatizados), estudio radiológico que Incluya ra diO-
graflas anteropostenor, alar y obturatnz. Se realIZa lAC para
preparar la cirugía y ante dudas sobre el trazo.
• Tratamiento.
En principio requieren tracción y luego estabilización qUl'
rúrglCa en caso de provocar inestabilidad artICular o Incon·
gruencia de superfICies.
Otras indicaCiones de cirugía son:
Asociación con luxación de cadera no reductible.
figura 20. Fractura de filmas pubianas.
Interpos:ción de fragmentos entre las superfiCies articulares.
El desplazamiento entre 105 fragmentos de más de
Recordemos también la nca vasculanzación de la pelvis y la dos mm
presencia en las cercanfas de vasos y nervios importantes que En paCientes ancianos se puede optar, si el trazo lo permite,
pueden ser leSionados: vasos Ilfacos. plexo lumbosacro y CI~tICO por la prótesIs total de cadera.
(lesión nerviosa ~s frecuente). Asf como vísceras contenidas Entre las complicaciones a largo plazo se incluyen la artrosis
en su espaCio: vía unnana (es la m~s frecuente). recto o vagina. y la necrOSIS de la cabeza femoral.
Hay que entender la pelvis como un anillo. de forma que se
considera Inestable cuando la fractura afecta a dos puntos d,s, Fémur
°
tintos de su estructura. que pueden ser óseos ligamentosos.
Proximal
Las fracturas Simples se resuelven. en su mayoría. por trata·
miento conservador con reposo en cama. Se Incluyen vanos Son fracturas con gran InCidenCia en la población anCiana y de
~pos :
graves consecuencia.s soclosamtanas, aumentando la morbili-
dad y mortalidad entre los que las padecen. Debe Intentarse la
• Avulsiones. deambulaClón precoz, aunque la fractura suele curar al cabo
Arrancamientos de la Inserción de los potentes músculos
de unas 6·8 semanas.
locales. Suele afectar a gente joven.
Espina iliaca anterosupenor. A modo de recuerdo anatómico, deor que la vasculanzación
El sartorIO. de la cabeza femoral es precaria, a través del ligamento redon-
Espina iUaca anterolnferior. do (IntraartlCular) y arterias circunfle¡as (e>ctraarticular). Como
El recto femoral InserCiones musculares, tenemos el psoas IUaco en troc~nter
Cresta iliaca. menor y los glúteos (menor y mediano) y los rotadores externos
Abdominales. en troc~nter mayor. El músculo psoas es el responsable de la
TuberOSidad isqui~tica . limitaCión para la extenSión de cadera que tiene lugar tras un
Los Isqulotlblales. encama miento prolongado
En caso de fragmentos grandes es recomendable la fijación • Clínica.
qUirúrgica. Dolor Inguinal.
• Fracturas parcelares. Hematoma sobre troc~nter mayor o genitales.
Más frecuente en la pala iUaca. Cuando afecta a sacro puede Miembro acortado y en rotación externa (m~s mar-
dar clfnica de cola de caballo y sobre cóccix, puede dejar cada en fracturas e>ctracapsulares donde ade~s hay
como secuela dolor local crónICo (cocClgodinla). tendenCia a la abdUCCIón, mientras que en las fracturas
subcaprtales hay tendencia a la adUCCIón)
• Fracturas anulares simples
Impotencia funCional para la deambulaClón
Fracturas de ramas Isquiopúblca e illopúblca, tfpicas de
ancianos
Fracturas subcapitales
Las fracturas complejas se producen en traumatismos de aha Las fracturas de cuello femoral Interrumpen la vasculanzación
energía, dan lugar a inestabilidad honzontal (lesión de la por- de la cabeza femoral pudiendo provocar falta de consolidación
Ción antenor de anillo) o vertical (más grave, supone lesión y necrosis avascular . CUnICamente se acompana
adicional de estructuras postenores). de incapaCIdad para la deambulaClón, salvo que estén impacta-
dos los fragmentos (diagnóstico tardío en anCianos).
Cuando en un paciente politraumatizado encontramos
hipotensión sin otra causa de sangrado aparente que la
pelvis, sospecharemos sangrado pentoneal y ser~ necesaria • Clasificación.
la fijaCión pélvica mediante fijación e>cterna. Más adelante, se Garden.
valorar~ la osteosfntesis deflnl~va de las estructuras da~adas . Se evalúa el desplazamiento entre cabeza y cuello, Siendo
En caso de no cesar el sangrado se proceder~ a la embolización este desplazamiento un (ndice del sufnmiento vascular
o taponamiento directo de las artenas leSIonadas. Hay cuatro grados:

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(Fracturas subcapitales)

l Garden I y 11 Garden 111 y IV

I
<65 años

I~
Osteoslntesis con y buena
tornillos <anulados >65-70 años
situacIón basal

Prótesis J
65·75 años
y buena >75 años
, ituadón basal
flgu ra 21. Trazos de lractur.. subeap""es.
Prótesis total ) Prótesis pordal)
• 1.
Fractura incompleta no desplazada. Impactada en valgo. Figura 23. Tratamionto de 1.. lracturas subcapitales de lémur. La edad es
• 11. aproximada. siempre se debe tener en cuenta la comorbilidad asociada de
Completa. no desplazada, no Impactada cada pacientf.
• 111.
Completa, desplazada en varo.
Fracturas extracapsulares
• IV.
Completa, totalmente desplazada Incluye las fraduras del maCIZO trecantéreo (pertrecantéreas) y
las subtrocantéreas. Las fraduras pertrocantéreas se produ-
cen sobre hueso esponJOso, por ello tienden a consolidar bien,
aunque las potentes InsercIOnes musculares y la conmlnución
del foco pueden acarrear complicaciones. Suelen ocurrir en
pacientes más ancianos.

fIgU ra 22. Fractura de cadera tipo Garden IV.

Pauwels.
IndKa la posibilidad de pseudoartrosis en función de la
angulaClón del trazo con la hOrizontal debido a las fue r- rtgura 24. A. Trazos de fracturas eXtJacapsulares. 8. Fractura pertroc.antérka.
zas de cizalla miento que adúan sobre los fragmentos. La C. Fractura subuocanlérka.
pseudoartrosis ser~ muy frecuente en el grado 111 (angula-
ción >60").
• Tratamiento. Entre las opciones de tratamiento tenernos los clavo-placa
En Jóvenes cualquier desplazamiento es susceptible de osteo- deslizantes o ~ticos (en trazos puros pertrocantéreos) o
sIntesIS con tornIllos ; en anCianos los clavos Intramedulares (trazos invertidos o con extensión
(normalmente> 70 años, según su estado general y calidad subtrocantérea). No está indicada de entrada la artroplastia en
de VIda previa), con un Garden 111 o IV y/o Pauwels 111, se opta este tipo de fraduras
por hemiartroplastia Las subtrocantéreas adem~s de que requIeren un enclavado
Intramedular (proximal o completo según el trazo), son aSIento
frecuente de metástaSIs y eXISte el peligro de fallo del implante
y pseudoartroslS. Existe un subtIpo de fracturas subtrocanté-
reas de trazo InvertIdo denominadas atipKas, que son m~s
frecuentes en paCientes en tra tamiento con blfosfonatos.

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Tema 1 • Lesiones óseas traumdticas (fracturas y luxaciones)

Diáfisis femoral Fémur distal


Las fracturas de diMisis femoral reaben un tratamiento distinto Las fracturas supracondlleas o supralntercondneas requieren
según la edad del paciente: una fllaClón estable, siendo exigentes con la redUCCIón, pues la
o Niños de 0-5 años: yeso pelvlpédKo. anguladón reSidual puede dar lugar a trastornos de la marcha
Se puede utilizar tracoon al cenit como medida previa a la Invalldantes.
colocación del yeso . Una complicación grave es la lesión de la arteria poplítea por
o Niños de 5-12 años: clavos Intramedulares flexibles. un fragmento muy desplazado.
o Niños> 12 años: clavos Intramedulares rigldos similares a los
del adulto
Rótula
(amo mecaniSmo compensador de la fractura en niños se
suele produCIr un hipercreclmlento del miembro afecto. de Hueso sesamOideo del tendón del cu~d"ceps, fu ndamental en
forma que se permiten Ciertos acortamientos inKlales: se la función del aparato extensor de la rodilla.
debe por tanto vigilar la aparición de discrepancias de o (lfnica
longitud de los miembros inferiores. Dolor local y hemartros con restos de grasa (indICativo
En pacientes menores de 3 años con una fractura de siempre de leSión ósea).
fémur es obligado descartar maltrato infantil IOjo! No confundlt la fractura con la rótula bipartita cons-
• En el adulto, aparecen sobre todo en gente Joven titucional, con un Islote óseo en el cuadrante superoexterno

11
I!J:. '"
debido a aCCIdentes de trMico. Se tratan en su mayorla
. ~ : . con enclavado Intramedular aunque, de entrada,
se Inmovilizan con tracción transesquelética .
• Complicaciones.
Hemodin~m icas por sangrado (entre 500 y 1500 mi de
(hacer radlogratras de la otra pierna ante la duda).

pérdida) e Incluso por leSión de los vasos femorales, embo-


lia grasa ( m~s probable SI en el tratamiento se usan clavos
fresados) y pseudoartrosls.

ftgura 26. Fractura transversal de rotula con pérótda de continuidad del apara-
to extensor. Torn.Jdd de S. s./rrán O Fondo editoridl Marbán.

• Tratamiento.
En fracturas longitudinales y aquellas con integndad de los
alerones rotulianos, es poSible un tratamiento conservador
(yeso isqulomaleolar 6 semanas). En las fracturas transversa-
Figura 25. Fractura de diafi~s femoral. les con lesión de los alerones (tiplca la pérdida de la exten-
Sión activa), la traCCIón que realiza el cu~dnceps provoca la
apertura del foco, por lo que para la IntervenCIÓn el método
Rodilla de elección es el cerclaje.
En fracturas de polo distal, se puede realizar su exereSls SI el
Englobamos las sigUientes fracturas en un bloque por afectar a fragmento es pequeño, con reanclaJe del tendón.
la articulación de la rodilla, bien siendo trazos Intraartlculares o En fracturas muy conminutas se puede emplear la pateiectornla.
bien por provocar Inestabilidad o mala alineación al consolidar SI se ha desprendido un fragmento osteocondral, se extrae
una fractura extraartlCular. Dada su SituaCión de articulaCión de por artroscopla.
carga y con una movilidad compleja en varios planos (fleXIón,
extenSión, varo, valgo, rotaCiones), en la mayorfa de los
easos requieren reducción abierta y osteosíntesis para Meseta tibial
evitar en lo posible la artrosis postraumática . lo más frecuente es la lesión de la meseta lateral en atro-
pellos (valgo forzado).

2S
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Manual AMIR · Traumat%g la y e/rug la Ortopédica

Cuando se fractura la meseta medial (varo forzado), puede • Tratamiento.


asociar lesión del nervio cláOco popllteo externo (nervio pero- Conservador (yeso).
neo) por elongación. En fracturas estables, no desplazadas, rotadas ni impacta-
Al trata~ de fracturas Intraarticulares, se Impone la redUCCIón das y con menos de 10" de angulaclón tras la reduccIÓn.
para evitar artrOSIS postraumAtlCas; la osteoslntesls se realiza Tras 4 semanas se puede cambiar el yeso por una OrteslS
con tornillos o placas y, SI el defecto es Importante, se añade para comenzar la carga. Este Sistema reqUiere, además, un
injerto óseo o algún biomaterial de relleno. seguimiento cononuo.
las fracturas que no cumplan los cntenos previos (la gran
Pueden complica~ con un slndrome compartlmental (lo mAs
mayoda) deben Intervenirse, mediante endavado IOtra-
frecuente), además de la lesión del nervio peroneo o la artrosis.
medular, salvo las fracturas abiertas IIIB y IIIC en que se
En algunos casos, en niños, puede fractura~ la espina tlbial emplea la fijación externa.
por traCCIón del ligamento cruzado antenor, dará una d lnlca
de lesión de ligamento cruzado pero en el hemartros habrá
restos de grasa. Tobillo
El tobillo está formado por la cúpula del astrágalo contenida
entre los maléolos tiblal y peroneo (mortaja tlbloperoneo-astra-
galina). la estabilidad de esta articulaCión se debe al ligamento
medial (tlbloastragalino o deltoldeo) y al ligamento lateral con
tres fascfculos (peroneoastragalino anterror, peroneoastraga-
lino postenor y peroneocalcáneo), asl como a la SlndesmoslS
tibioperonea.
Para que exista fractura de tobillo trene que produCl~ una
rotura en el lado medial y otra en el lado lateral (ya sea una
°
fractura ósea una rotura ligamentosa) porque la luerza debe
entrar en la artICulación por un punto y salir por otro. Esto
suele ocurnr por mecanismos de torSión (choque del astrágalo)
y con frecuencia se asocia a luxaciones de tobillo.

Clasificación
Se claSifican según el nivel de la fractura del peroné:
Agura 21. Fractura con hundlm¡ento de meseta tibial medial. Radiografla e • Suprasindesmales.
imagen artroscópica. Es la más grave e Inestable porque Implica que se ha roto la
unión de tibia y peroné. Son siempre qUIrúrgicas. Hablamos
de fractura de Marssoneuve cuando el peroné está roto en
Tibia
su terCIO proXimal y de fractura de Dupuytren cuando lo está
Diáfisis tibial en su tercio distal
Son las fracturas diafisarias más fre<uentes y las fractu-
ras abiertas más frecuentes Tan sólo se conSideran estables
las fracturas esplroldeas largas, produodas típicamente por
to~iones de baja energla.

Figura 29. Fractura suprasindesmal tratada mediante reducción abierta y


Figur. 28. Fractura abien.1 de tibia.
fijación intema.

• Complicaciones. • Transindesmales
Slndrome compartlmental, pseudoartrosis (localizaCión mAs las más frecuentes. las no desplazadas se tratan con un
frecuente de pseudoartrosls) e IndUSO embolia grasa. bolfn de yeso 6 semanas. las desplazadas requieren Clfugla
(redUCCión abierta y osteoslntesis).

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• Infrasindesmales. Mediopié y ante pié
No son auténocas fracturas de tobillo ya que con frecuencia Pueden prodUCirse fracturas de escafOides. cuboides. cuñas o
se presentan aisladas. sin ninguna lesión en el lado tiblal. metatarsianos por traumatismo directo. aunque también por
Suelen verse en esguinces graves donde el ligamento en vez luxaciones de las artICulaCIOnes de usfranc y Chopart.
de partirse arranca un fragmento del maléolo peroneo. No
TlplCas de los metatarsianos son:
suelen requerir cirugla.
• Fractura de base del quinto metatarsiano.
Por avulsión de peroneo lateral corto. Se trata con férula.
Pie
• Fractura de Jones.
En cuanto a la anatomla, recordemos que la articulación Fractura de la reglón metaflsodlaflSaria del qUinto metatar-
mediotarsiana se denomina de Chopart y la tarsometatarsiana Siano. ReqUiere inmOVIlización prolongada u osteoslntesls
de usfranc. Ambas son Importantes zonas de lesión del pie. pues tiende a la pseudoartrOSls.
También que en el astr~ga lo no se Inserta ningún músculo • Fracturas de estrés.
y que el peroneo lateral corto acaba en la base del quinto las que afectan al segundo metatarsiano (diáfiSiS dIStal) se
metatarsiano y el peroneo lateral largo en la base del primer conocen como fracturas del recluta o de Deustchl~nder.
metatarsiano.
En cuanto a las fracturas en falanges basta con una sindactma.
Astrágalo Salvo en fracturas graves en el pte se impone la IllOVIllzaaón precoz.
Fracturas prodUCidas por hlperflexlón dorsal al encajarse el
astr~galo en la mortaja tibioperonea. Recuerda __ •
las fracturas ~s Importantes son las de cuello del astrágalo LAs fract\Jras intracapsulares de cadera tienden a la necrosis y falta
que. además. dada su vascularizaoón precana. tienen un ele- de consolidación. por eso en ancianos se coloca directamente pró-
vado nesgo de necroSiS avascular , por lo tesis. las extracapsulares consolidan bien pero en mala posición.
que se Impone una reducción anatómica qUirúrgica y urgente. por lo que se tratan con tomillos tanto en jóvenes como ancianos.
salvo en las fracturas no desplazadas. Cuando aparece reab-
sorción ósea subcondral (signo de Hawklns) es criterio de buen
pronóstico para la supervivencia ósea y su consolidación.
En caso de que aparezca necrOSIS avascular o pseudoartroslS. 1.7_ Caracteristicas básicas de las luxaciones en
puede ser necesana la artrodeSls de tobillo debido al dolor miembros
Invalidan te o prótesis de tobillo en pacientes jóvenes.

Cuando una artICulaCIÓn se somete a tensión por un desplaza-


Calcáneo miento fcxzado en uno de los planos del espaCiO. los elementos
las fracturas de calcáneo suelen prodUCirse por traumatismos de contenCión se lesionan (esguince); pero. cuando fallan por
de alta energla. El mecanismo de prodUCCIón trplCO es la calda completo. y la fuerza traumática sigue actuando se produce la
desde una altura sobre los talones. Como consecuencia de la IUllaClón. dando lugar a una Incongruencia articular que. de no
transmiSión de fuerzas axiales de compresión a través del cuer- retomar a la pOSICIón fISiológica. Impedlf~ la funCIón de la artICu-
PO. se pueden asociar fracturas de meseta tlblal, fémur. pelvis laCIÓn afecta. De esto último se deduce que (salvo las luxaciones
y columna lumbar o dorsal crónICas y la luxación acromioclavicular). estas lesoones requie-
Se denomina fractura articular o talámica a la que afecta a ran una reducción e inmovilización urgentes. independien-
la artIculaCIón calcaneoastragallna. Su gravedad depende del temen te de la necesidad de actuación quirúrgica postenor.
grado de hundimiento del tálamo. que se mide con el ángulo Especial atenCIÓn requieren las zonas con riesgo importante
de Bohler (VIStO en la radlogratra lateral mide entre 25°-40" y de necrosIS avascular (cabeza humeral y femoral). asl como
puede llegar a O" en las fracturas). Es Importante la realización las situaciones en las que no es posible redUCir una luxaCión
de una TAC para valorar la extensión real de la lesIÓn. anbgua por la pérdida del espacIo artIcular debido a la retrac-
las fracturas de calc~neo tienen una alta tasa de evolución a ción de partes blandas y a la fibrosis Intraarticular (pérdida del
la artrosis subastragallna. con dolor crónICo del retropié. por lo "derecho a domiCIlio").
que es una opción la artrodesis subastragalina.
Si nos deCIdimos por la cirugla. por ser un hueso esponjoso luxación acromioclavicular
compnmldo. puede ser necesario el aporte de injerto.
ProdUCCIón típICa por caídas sobre el brazo extendido o con
Otras comphcaClones son las talalgias. slndrome del túnel del
choque del hombro contra el suelo Importante la estabilidad
tarso o el slndrome compartlmental.
de la zona por los ligamentos acromioclaVlculares (estabilidad
honzontal) y coracodaviculares conOide y trapeZOide (estabili-
dad verltcal) . Recordar que el ligamento coracoacromlal
no Interviene en la establhdad de la artICulación.
la estabilidad vertical se ha perdido cuando aparece el signo
de la teda.

Clasificación
• Grado I es un desgarro parCial.
• Grado 11 corresponde a la rotura de los ligamentos acromlO-
claviculares.
Figura 30, Fractura intraarticular ~azada de caldneo. • Grado 111 implica rotura adiCional de los coracoclavlCulares

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Manual AMIR · Traumatología y Cirug ía Ortopédica

son los únICOS casos en los que no hay duda de la necesidad


Ugamento Ugamento de Clfugfa
acromiodavicular coracoacromial

ligamento luxación esternoclavicular


transverso
superior de la m~s frecuente es la anterior y la m~s grave la posterior
la escápula (compresión de tráquea y grandes vasos). Tratamiento conser-
°
vador salvo gran Inestabilidad. deportistas de élite en que
podemos fifar con agujas.

luxación glenohumeral
la cabeza humeral no es totalmente congruente con la gle-
°
noides. por ello existe el rodete glenoldeo labrum. que tfpl-
camente se deslnserta cuando se produce la luxaCión y genera
secundariamente inestabilidad artICular. También se debe
supraespinoso
recordar que el tendón de la porCión larga del bfceps se Inserta
en la glenoldes en la porCIÓn superior de dicho rodete. Como
estructuras nobles locales discurren fa arteria axilar. el nervio
axilar (circunfleJO) y el plexo braquial.
rogura 3t. ligamentos de la davleula. Tom.>dd de Master Ev06 1> Fondo edi-
torial Matbln.
Anterior
Es la forma m~s frecuente (90%). Se produce por un meca-
nismo de rotación externa forzada . la cavidad glenoldea a la
palpación est~ vacla (hombro en charretera) ,. Valorar
antes y después de la reducción. pulso y senSibilidad distal y
también antes y después. realizar radlografras anteroposterlor
y transtor~cica .
Como leSiones anatomopatológlCas encontramos la leSIón de
Bankart (avulSión del rodete glenoldeo anterolnferlOr). respon-
sable de fas recidivas en las luxaCiones de hombro y la de
HIII-Sachs (fractura por impactaClón contra fa glenoides ante-
rlor de la cortICal posterior de la cabeza humeral); esta última
es menos frecuente.
rogura 32. Grados de luxación de la articulación aaomiodavleular. TOITIdda de Ambas se asocian a la luxaCión recidivante.
S. Seltran 1> Fondo editorial MarbJn.

rogura 33. luxación auomiodavleular grado 111. Figura 34. A. lesión de HiII-SaCM. B. lesión de Bankart.

Para el dlagn6sltco puede ser útil la radlografra anteroposterlor la luxaCión recidivante de origen traumático aparece ante
con peso colgando de los brazos. mínimos traumatismos. es inestable. generalmente en una
Se emplea tra tamiento conservador (vendaje de Velpeau ° sola d"ecaón y sólo en el brazo afecto. los paCientes que sólo
hayan tenido un episodio de luxación se tratarán con inmo-
cabestnllo) para Jos grados I y 11. En el grado 111 puede optarse
°
por tratamiento qUIrúrgICo conservador (resultados a largo Vilización de 3 semanas y rehabilitaCión. Ante una luxación
recidIVante (más de un episodio) está Indicada la reparación
plazo Similares). En paCientes lóvenes con trabajos que reqUie-
ran mantener los brazos por enCima de la cabeza podemos quirúrgICa artroscóplCa
inclinarnos por la C1rugra. las luxaciones recidIVantes atraumáticas se deben a laXitud
Algunos autores hablan de luxaciones grado IV V para refe- ° hgamentosa. suelen ser por tanto bilaterales y en cualqUier
direcCión; el tratamiento consiste en rehabihtaClón. salvo casos
",se a casos extremos en los que la clavrcula se luxa detr~s del
°
acromlOn desgarra el deltOides y se queda subcut~nea . Estos excepCionales.

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Tema I • Lrsionrs óseas traumdtlcas (fracturas y luxadonrs)

Las maniobras de reducción de la luxaCión gleno-


humeral antenor se basan en la tracción del brazo y
postenormente la rotación externa del mismo. EXisten
multitud de técnicas. una de las más utilizadas es la
de Kocher (1 .° tracción axial. 2.° rotación externa, 3.°
adUCCión del brazo, y finalmen te rotación Interna).
SI es irreductible (por rotura del manguito rotador, Interposición del
tendón biciprtal o encastralnlento de la cabeza humeral), habrá que
realizar el procedlmlel'lto abierto Tras la reducoón se InmoYiliza
entre 1 y 4 semanas (en anoanos 1 semana y rehabilitaCIón precoz).

luxación glenohumeral anterior asociada a fractura


Las fracturas asOCiadas a luxaCión antenor de hombro son poco
frecuentes (<.30% de todas las luxaciones). Dentro de ellas, la
fractura de la tuberOSidad mayor (troqulter) es la más frecuen te
de todas
El tratamiento cOnSIste en reahzar una reduCCIón cerrada y ven- Figura 35. lUIIaCión posterola'eral do codo. A. Proyección an' ..""",terior.
fICar reduccIÓn con una radiografra. Si la reducción es correcta B. la,eral.
y el fragmento no se encuentra desplazado el tratamiento será
conservador (inmOVilizaCión con cabestnllo). En el caso de que Se pueden leSionar todos los ligamentos, con lo que el semi-
se encuentre desplazado se realizará tratamiento qUirúrgico lunar queda desplazado a volar con respecto al radiO, o man-
tenerse el ligamento radlolunar dorsal, con lo que el semilunar
queda en su posición y los demás luxados a dorsal (luxación
perllunar del carpo).
Posterior
Se recomienda el tratamiento quirúrgICO, manteniendo la pOSI-
El brazo aparece bloqueado en rotación interna y adUCCIÓn. ción con agujas y reparando los ligamentos danados.
La radlografra anteropostenor aislada puede parecer normal o
mostrar sólo una fractura aislada de troquln . Para dIStinguir-
lo se realizan radlogratras en el plano de la eSCápula. Se asoCIa Luxaciones de cadera
a ataques epiléptiCOS y electrOCUCiones ,. Se inmOViliza en
discreta rotacIÓn externa y abdUCCIÓn. Se producen por traumatismos de alta energla La mayorfa
son posteriores (90%).
Una luxaCión es inveterada cuando lleva más de 3 semanas de
evolUCión, se pierde el " derecho a domiCilio" . En el hombro es Cllnicamente, el miembro está aconado-rotación Interna-fle-
más frecuente en luxaCiones posteriores y su tratamiento será xión de cadera-aducción ("bañista sorprendido") l.

qUirúrgICo SI lleva más de 12 semanas y entre 3 y 12 semanas


es pOSible la reducCión cerrada. Complicaciones
Rotura del ligamento redondo y de los vasos CIrcunfleJOS. lo
Inferior que explica el elevado nesgo de necrosIS avascular. También
Muy rara, el brazo puede encontrarse en abducción de unos puede lesionarse el nervio ciático, la mayoría de las veces de
30" O de unos 160" (en mástil o luxación erecta).
forma Incompleta
Cuando una luxación es anterior (pubiana -la más frecuent~)
u obturatnz, el miembro aparece alargado-rota06n externa-
Luxación de codo abducción pudiendo lesionar vasos y nervio femoral y obturador.
La segunda luxaCIÓn en frecuencia en adultos, tras la de hom-
bro, y la primera en ninos. Normalmente en sent.do posterola- Recuerda ..•
teral (otras direcciones son menos frecuentes).
las luxaciones de cadera son más frecuentes en jóvenes,
Puede asociar fracturas de coronoides o cabeza radial (SI com- mientras que las fracturas son predominantes en ancianos.
prometen la estabilidad puede que requieran osteos{nteslS o
sustitUCIÓn por prótesis) y leSlÓll de ligamento lateral
alnieamente, además del dolor y tumefacción, se encuentra
desestructurado el tnángulo eqUilátero que forman oIécranon,
eplcóndllo y epitródea (triángulo de Nelaton). Tras la reducción
por manipulaCión se inmovlhza con yeso 3 semanas.
Corno complicaciones pueden aparecer lesiones de los nervios cubi-
tal o med.ano,1esi6n de la anena humeral y sfndrorne de VoIkman.

Luxaciones del carpo


Tras cardas sobre la mano en flexión dorsal, lo más frecuente es
la luxación del semilunar que provoca deformidad t.po "dorso
de tenedor" y, como complicación Importante, puede provocar Figura 36. Fractura·luxación posterior de cadera. Tomadd t:k ~rosa.
la lesión del nervio med.ano. Diagn6stko por ,_ . Tomo 4. Muswloesquelétko. M. rbán.

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Manual AMIR . Traumatologia y Cirugia Ortopédica

figUro 38. luxación de rodilla.


figura 37. Luxación central do <adora bilateral. Es rara y asocia fractura del
fondo de los acetábulos. Tomad¡¡ de Pedroso, Diagnósrico por lmogen. Tomo
4. MU1C/J~rico. Ma_

Tratamiento
RedUCCIÓn urgente bajo anestesia general
mediante traCCIón al cémt. con la cadera y rodilla
flexionadas mientras un ayudante estabilIZa la pelvIs mediante
la presión sobre las crestas ihacas. la traCCIón transesquelétlca
se mantiene 4 semanas. En el caso de asociar fracturas de
acet~bulo se realiza osteoslntesls; también se emplea C1fugla
para las Irreductibles o con fragmentos óseos IntraartlCulares.
Recordad que pueden pasar desapercibidas en politraumatlza-
dos. sobre todo SI asoCian fractura de cotilo.

luxaciOn de rótula
r~ura 39. Fractura·luxadón de üsfranc en proyección anteroposterioJ.
Normalmente se produce en pacientes predispuestos (genu
valgo. ángulo Q > 10". rótula alta. laxitud ligamentosa). la luxa-
Ción es hacia lateral y. tras un primer episodio. suele recldillar.
Se asoCIa también con atrofia de cuádriceps.
El tratamiento Ind uye una redUCCión iniCial en extensión y
posteriormente un fortalecimiento del cuádriceps; la Cirugía se
reserva para exére51s de fragmentos osteocondrales y reahnea-
ClOn del aparato extensor en los casos recidivantes.

luxación de rodilla
Lesión rara y grave. con riesgo importante de lesión vas-
cular en luxaciones antenores (poplltea. con trombosis aguda
en las pnmeras 24 h) Y nerviosa en las luxaCIOnes posteriores
(CIátICO popllteo Interno). EstA Indicado cálculo del flUJO artenal
medido por Doppler. y SI este es menor que en el miembro
superior. debe realizal5e arteriograffa urgente (algunos figura 40. Fractura·luxaclón de lisfranc en proyección lateral.
autores defienden la artenogratra de entrada).
En ocasiones el paCIente llega con la luxación ya redUCida. la
sospecharemos ante un politraumatizado con inestabilidad
multldlreccional. ReqUieren. en un segundo tiempo. la repara-
Ción ligamentosa.

luxaciones del mediopié


LuxaCiones de la artICulación de usfranc (tarsometatarSlana).
más frecuente. y de Chopart (medlotarSlana). producidas en
acCidentes de trMiCO o deportiVOS.
la primera. inestable y con fracturas asociadas habitualmente
(metatarsianos). reqUiere fiJaCión qUirúrgICa m~s yeso. En la figuro 41. luxación do LlsfJan< ydo Chopart. Tomada de Ma,r., Ev06 e Fondo
segunda. por ser mils estable. es suficiente con botln de yeso. I!dirorlal MiNbán.

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Tema 2

Traumatología y ortopedia infantil

Autores: Ainhoa GUljiJrro Valtueña, H. U Puerta de Hierro (Madnd). Alberto Touza Fernández. H U de TorrelÓII (Madnd). ~ Manuel Martfnez
Diez. H U La Paz (Madrid)

Enfo ue MIR • Tipo fII.


Fractura paralela a la fisls hasta que aparece un trazo hacia
La Traumatologla infantil es el tercer lema más preguntado en el eplflsls
MIR. Las preguntas se centran en las fracturas típicas de la infancia, • Tipo IV.
la epifisiollsis, y como tema estrella en los trastornos del desarro- Fractura perpendicular a la flSls con trazo desde metáf,s,s
Uo de la cadera (diagnóstico diferencial). hasta epífisis.
• Tipo V.
Fractura paralela a la fisls con aplastamiento de la misma.

2 .1. Introducción

Q.,. ,debe conSiderar a los nl~os un equivalente al adulto en


m1!~ma~o, el esqueleto Infantil posee panlCularldades que
lo ha~~isllnto en cuanto a su estructura y fisiopatologla .
En PrlmeQ~, el hueso IOfantil posee un cartilago de cre-
cimiento (fi ,un periostio grueso y fuerte, estructura
más elástica y s frágil que el adulto y una capacidad de
regeneración au ~ada que todavla se acelera más tras una
fractura (esto tambl~uede provocar dlSmetrlas por sobrecre-
cimiento del miembro ~O) .
En segundo lugar, al te'her huesos que están en creci-
miento, se pueden COndlCi~tologras del desarrollo tras
un traumatISmo como desviaoon~nlCulares o aconamientos.
Yen tercer lugar, las fracturas van a ~ tices diStintos, apa-
reoendo fracturas específicas del nino Iones en las tiSiS y
difICultades diagnóstICas por la lalta de mIO Ión del hueso.
Además. se emplean tratamientos dilerent ~~ conserva-
dores. merced a la capaCidad de remodela~eptando
reduCCIones no anatómICas que serian IOacepta ~ en un
adulto), y a la ausencia de pseudoanrosls y rigidez a rl'l~r tan
tfplCas en el adulto.
Figura 1. ClasiIicacióo de Salter y Ha"i, de la, epifisiólisis.

2 .2 . Traumatismos infantiles
En cuanto al tratamiento.
Epifisiólisis • Las fracturas tipo I Y 11 se tratan con reducción e Inmoviliza-
Ción con yeso.
Son las lesiones traumáticas que afectan al canAago de cre- • Para las más graves se emplea la orugla.
Cimiento. Se daslrlCan según el trazo de fractura atraviese la • Cuando aparece una ep,flSlodeslS, se puede Intentar resecar
flSIS. Su ImportanCia radICa en la posibilidad de que se cree un el puente óseo. colocar una tracción o realizar la epifisiodesís
callo óseo a modo de puente a través de la fisls Impidiendo su contra lateral SI estamos cerca del fin del crecimiento para
crecimiento. pueden aparecer desviaciones del miembro o eVItar dismetrlas de los miembros.
acortamientos con el crecimiento, debido al Cierre prematuro
de la flSlS (eplflslodesls). Las repercusiones serán mayores cuan-
to menor sea el nl~o y en los huesos más actiVOS (fémur distal) Fractura en ta 110 verde
Según Salter y Harris definimos cinco lipoS; a mayor grado Aparecen cuando. durante un traumatismo. se rompe una
eXiste un mayor nesgo de lesión permanente de la liSIS: cortical pero la otra. debido al grueso perlas tia. permanece
• Tipo 1. Indemne. Son inestables y no se manuene la reducción hasta
Fractura paralela a la flSIS. que no se rompa la otra cortical. maniobra que debe realizarse
• Tipo U. an tes de la InmovilizaCión .
Fractura paralela a la lisis hasta que aparece un trazo hacia
metáfisis. Es la m ás frecuente, aparece sobre todo en radio
distal, aunque también se ve en el cuello del radiO.

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Figura 3. Fract\Jra en rodet. del radio. Pr0Y.<CJóo anteroposterio<.

Lesiones del codo


• PronaciÓn dolorosa o codo de niñera
Cuando se lleva a cabo una traCCIón brusca en el brazo de
un nino menor de 3-4 anos puede aparecer una subluxación
de la cabeza radial fuera del ligamento anular . La
radlografla suele ser normal y no está indICada (diagnóstico
cllnlCo).
El paciente mene con el antebrazo en pronación y dolor en
el codo que se mantiene en extenStón media.
ReqUiere SOlo la redUCCIón (supinación y flexión), sin Inmo-
Agura 2. Proyec:d6n lateral de IN lractl.riI en tallo _ de cúbito yrado. TOt7JiJdd VIlización posterior . Puede reduCirse espontáneamente
di! ~ Dii>{plstico por ' - ' Tomo 4. MusaJIoesqueIIt M",bJn. antes de 48 horas sin manipulación.

Incurvaclón plástica Fractura supracondílea


Deformidades óseas en las que se observa un hueso ,"curvado • Es de las más frecuentes en los ninos
pero sin fractura. Requieren InmovilizacIÓn hasta la vuelta a la • Es Importante por la posibilidad de complicaCiones.
normalidad . l esión del nervio Interóseo antenor, rama del mediano
(más frecuente) y lesión del nervio radia/.
Fractura en rodete lesión de la artena braquial
Slndrome compartimenta/.
También llamada torus o en cana de bambú. • Se produce por calda con el brazo extendido.
Se producen por una compresiÓn axial del hueso, prinCipal· • Encontramos una angulación posterior del fragmento dista/.
mente el radiO distal en caldas, que condiCiona un aplasta-
miento trabecular Junto a la metáfisls. • En las fracturas no desplazadas:
Tratamiento conservador; tras la reduCCIón se deJa el brazo
La zona afecta aparece ensanchada en la radlograffa en flexIÓn completa. EspeCial atenCión a la angulación pues
una desviación en varo o valgo del codo al consolidar dará
restricciones de moVIlidad y posible leSión nerviosa tardla
Tratamiento (lesión cubital en el cúbito valgo).
InmOVilización con yeso. • En las desplazadas:
Se IntelVlene Insertando agujas tras la reducción, eVItando
la lesión del nerviO cubital durante la maRlobra; después se
lesiones Óseas especificas mantiene el yeso.
Perinatales
La más frecuente es la fractura de clallk:ula, seguida de la de Fractura de fémur
húmero. Siempre tratamiento conservador. , 6 Fractur s d la eXlr ¡dad
Tendremos que descartar la presencia de lesiones del plexo mferlor)
braqUlal pues cllRlcamente pueden confundirse

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Tema 2 ' Traumatología y ortop~dia infantil

2.3. Trastornos del desarrollo

Patología de la cadera
IMuy importante!
y 5)

Fogura 4. Oisplasia de cadera QuxacOO congénita de cadera). Radiograr.. en Figura S. Enlermedad de Porthes. Fragmon'acOO y aplanamiento de la cabeza
P<OYecrOO an,eroposteriol'. lemoral, ensanchamiento del cuello e irregularidad de la llne. metar_ I•.

DISPLASIA DEL
DESARROLLO DE ARTRITIS
StPTICA
I SINOVITIS
TRANSITORIA
E. PERTHES
DEFORMANTE
EPIFISIÓLlSIS
(OSTEOCONDRITIS FEMORAl. PROXIMAl.
(MIR 14, 158;
LA CADERA
I I JUVENIL) MIR 12, 143)

EDAD RN RN lactante 3-8 años 4·9 años Adolescente

9 Hematógena: eS eS eS
• laxitud familiar • 5taphylococcus • Infección • Al\. de la • Obesidad
• Presentación de dUreus respiratoria previa coagulabilidad • Al\. endocrinas
FR nalgas • SBHGB • Retraso edad ósea • Al\. maduración
• Macrosomla sexual
• Oligohidramios

RN: • Cuadro séptico Cuadro de inicio • Cojera con dolor • Dolor crónico
• Barlow y Ortolanl + Inmovilización del agudo que asocia: ligero • Dolor agudo tras
• limitación abducción miembro • Dolor en ingle • limitación de traumatismo
• Asimetrfa de irradiado a rodilla la rotación y • limitación de la
CL pliegues 12-28 • Marcha dolorosa abducción rotación interna
m: c*ra, marcha • Cojera • Talla baja • Flexión, sólo es
Tren~enburg. asi· posible con la
metrla MMII (coxar- rotación externa
trosis en adultos)
• ECO (de elección) • ECO • Rx de exclusión • Rx (en tope • Rx: cabeza despla-
• Rx a partir de los • Artrocentesis • ECO de vagón) lada por debajo de
DG 3m • Artrotomla • ECO la linea de Klein-
• RM (precoz) Trethowan

' <6m: amés Tratamiento urgente: Sintomátko • Buen prónóstko: Osteoslntesis con un
de Pavlik. artrotomla + tratamiento tornillo canulado
• 6-24 m: artrografia, antibioterapia sintomático
recucción cerrada y (cefotaxima + • Mal pronóstico";
TRATAMIENTO yeso pelvipédko. cloxocllina) osteotomlas ¡)élvi-
• >24 m: osteoto- cas y/o femorales
mlas pélvicas V'o
femorales

·Se interpreta mal pronóstico en la enfermedad de Perthes si: edad avanzada, sexo femenino, horizontalización de la fisis y subluxación, calcificacio-
nes de la epífisis
Tabla 1. DiagllÓ5'ico diferencial de tr.IS1omos de la cadera en la infancia.

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Manual AMIR . Traumatología y Círugía Ortopi díca

Patolog!a de la rodilla tendón rot\Jhano. Requiere reposo. en ocasiones con yeso en


extenSIÓn. Puede de)ar como secuela una rótula alta o una
Trastorno. de la alineación tuberOSIdad llbial muy prominente que molesta al arrodillarse.
Cuando el miembro Inferior sufre un mal alineamiento de sus • Enfermedad de Sinding-larsen-Johanssen.
superfi<ies articulares puede llevar. a largo plazo, a la degene- Incluida dentro de las apofiSll is de traCCIón. El dolor se loca-
raCIón artICular y pérdida de funCIÓn, por ello se deben detectar liza en el polo Inferior de la rótula.
y tratar a tiempo. Las más comunes son las Siguientes: • Enfermedad de Blount o tibia vara.
• Genu valgo. También llamada osteocondrltls IIblal deformante. afecta a
El genu valgo marcado es fiSiológico entre los 2 y los 7 la meseta tibial medial provocando genu varo. Es bilateral en
a/\os, a partir de ah! debe mantenerse en torno a 7°. Se noños y unolateral en )óvenes.
conSidera patológICO por enCIma de 9° o ante una distan-
CIa ontermaleolar de más de 10 cm con las rodillas ¡untas.
Entre sus causas se encuentran los traumatismos. patologras
congénotas (hlpoplasla de peroné o cóndilo femoral lateral)
o enfermedades SIstémICaS (artritis reumatoide). También
puede ser IdlOpátICO.
Tratamiento .
• Pacientes mayores de 10 a/\os:
Cirugra (hemlepifiSlodesis temporal medial hasta I~
corrección).
• Adultos o con angulación femorotlblal mayor de 20°: ,.., .
E
Osteotomra femoral de reallneaclón. C-
• Genu varo.
El genu varo fiSiológico se produce hasta los 2 años y na
requiere tratamiento. Entre las causas de genu varo patol~
glCo las más frecuentes son la forma Idiopática, el raqultism
y la enfermedad de Blount (osteocondri ti s ubial deformante);.....;
SI se produce a edad temprana suele ser bilateraL 0-0
Tratamiento.
Férulas de correcCIÓn. SI fracasan, en noños mayores de 3
a/\os, osteotomra femoral. 0-0

g
• Genu recurvatum.
Hlperextenslón de la rodilla con una angulación anterior.12
Generalmente es constitucional, aunque puede deberse
patologfa IntraartlCular capsular, ligamentosa o de las super- O
ro
fiCles cartilaginosas. ..o
• Sfndrome de dolor anterior de rodilla. <l) Figura 6. Enfermedad do Osgood·Schlaner. FragmenlaCión do la tuberOSidad
También llamado dolor femoropatelar del adolescente o ~ tibial (fledoa azul) Y aumento do partes blanda, en la inserción dol tendón
condromalacia rotuliana . Es motivo habitual de consult~ rotuliano (flochas verdes). romada do PtdIOSd, Díagnó1tko por Imagen. romo
por dolor de mujeres adolescentes Aparece un dolor de 4. Musw/oesquelélko. M.tbán.
comienzo InSIdiOSO en la cara anterolateral de la rodilla quO
aumenta al subir o bajar escaleras, en flexión forzada y con I{ )
extensión contra resistencoa. Se debe a mal alineamiento deH Pseudoartrosls congénita de tibia
aparato extensor con tendenCIa a la subluxación rotulian
fuera de la troclea femoral.
. Tratamiento.
Se recomienda la potenciaCión muscular del cuádrlceps, y
SI
s
...

no se recupera , realizar una resecCión del alerón rotu lia-


no lateral e Incluso la realineación de la tuberosidad tlblal
El paCiente presenta angulación tib,al anormal y fractura pato-
lógICa que no cura. Suele asociarse a neurof,bromatosls.

Patología del pie infantil


Pie zambo
anterior. Es la deformidad m~ s frecuente del pie infantil. Asocia hlpopla-
Sla de tibia y peroné y atrofia de la pantOrrilla. El pie presenta
Osteocondritis una deformidad en equino y varo del retropié y aducto del
También llamadas osteocondroSls, Implican una patologra de antep,é
los núcleos de OSifICaCIón que Incluye necroSIS avascular y recal-
Clficaclón (veremos en la radiografla el núcleo de OSificación
más denso) En eSle apartado presentamos las osleocondrltls
en la reglón de la rodilla.
• Enfermedad de Konlg
Osteocondrltis disecante femoral distal, afecta sobre todo
al cóndilo medial, y puede generar cuerpos libres Intraaru-
culares.
• Enfermedad de Osgood-Schlatter.
Es una apofisitis por tracción . Se produce en pacientes ado-
lescentes con Intensa actIVidad frslCa que someten a traCCIón
continua la rISOS de la tuberOSlCfad tlboal anterior a través del Figura 7. Pies zambos.

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Tema 2 • Traumatolog ía y ortopt dia infanHl

El tratamiento debe comenzarse desde el nacimiento Si


la deformidad es fleXible basta con yesos correctores progreSI- PIE ZAMBO PIE PLANO PIE CAVO
vos pero SI es rígida se Impone la cirugía, a partir del sexto mes • · Se va· (ver • ¡ del arco plantar • I del arco plantar
de Vida, realizando liberaCión de partes blandas y osteotomías. Recuerda ...) longitudinal • Dolor e hiper-
• Tratamiento: • Tratamiento: queratosis plantar
Comenzar Flexible: corrige • Tratamiento
Recuerda ...
desde el 1." dla al levantar el conservador;
El pie zambo · SE VA·: Si es flexible, l ." dedo, no si no cede, Qx
Supino corrección con tratamiento • Descartar afecta-
Equino yeses Contracto ción neurológica
Varo Si es rigido, doloroso: (MIR)
Aducción tratamiento Qx tratamiento Qx

TaIlIa 2. Diagnóslka diferencial de las delormidades del pie IOlantil.


Pie plano
Podemos considerarlo lo contrario del pie zambo. Presenta una • Enfermedad de Severo
pérdida del arco plantar longitudinal asociado a valgo del talón OsteocondntlS de la tuberOSidad postenor del calcaneo.
y abducto del antep,é. • Enfermedad de Kóhler.
-..:t Afecta al escafOides tarslano .
• Flexible. . ~
• Enfermedad de Freiberg .
TípICa del niño, se debe a hiperlaxltud. la pérdida del arc~
También llamada de KOhler 11, afecta a la cabeza de los meta-
plantar aparece con el pie apoyado, pero no SI se levanta
tarsianos, sobre todo a la del segundo. Es típICa de mujeres
pie o SI se extiende el pnmer dedo (prueba de Rose-RaganO
por los zapatos altos y de punla estrecha.
Desaparece con el crecimiento y rara vez requiere plantlllaso
• Pie plano contracto doloroso. • las demás son más frecuentes en varones .
Se debe a una coaliCión tarsiana que es la Unión congénllZ<:
de dos huesos cualesqUiera del tarso (aunque las mas fr, Tortfcolis muscular congénita
cuentes son la talocalcanea y la talcescafoldea); da lugar ~ Trastorno del esternocleidomastoldeo provocado por una
un pie plano-valgo doloroso • flbromatosis local CondICiona desv:ación lateral homolateral
Los síntomas aparecen a partir de la adolescenCia en forma O y rotaCión contra lateral de la cabeza. la mayorla se resuelve
de dolor, que aumenta con la actiVidad y la bipedestaciÓn. y O durante el primer año con fisioterapia, que debe Instaurarse
un aumento de la inCidenCia de esguinces de tobillo. 0.0 de forma precoz para evitar problemas de moldeamiento facial
El valgo del retroplé no se cornge al ponerse de puntillas El •• y alteraciones de posiCión de la mirada; para el resto se puede
tratamiento Inicial es mediante ortesis o yesos y, SI fracasa. ~ realizar tenotomla distal del esternocleldomastoldeo.
reseca la slnostosis O se realiza una artrodeSls subastragallna O
O Su causa no está clara en todos los casos, pero en muchos de
..o
~
ellos parece Jugar un papel muy importante la falta de espacio
durante la gestacIÓn (ollgoammos, gemelandad .. .) y puede
U asociarse a otras patologías de igual origen como la luxación
~ congénita de cadera.
¡;.¡..
O
U
,.....
Z
Figura 8. Pi. plano.
'O
Pie cavo
Elevación excesiva del arco plantar. En niños pequeños es raro
y suele ser secundario a enfermedades neurológicas (paráli-
sis cerebral, neuropatias ...) que se deberán descartar
. A partir de la adolescenCia es frecuente y suele ser
idiopatico.
Cursa con metatarsalglas por sobrecarga. Se trata con plan-
tillas de descarga; si progresa o en los casos neuropatlCos se
utiliza la CIrugía (osteotomías). figura 9. Tortlcofk congtnito.

IV 'L Pato logia del miembro superior


• Deformidad de Sprengel.
Osteocondritis Supone una elevación congénita de la escápula, en ocaSiO-
las Siguientes son típICas del pie: nes por unIÓn de la mISma a apófiSISespinosas ceMcales.

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Manual AMlR . Traumatología y Cirugía Ortopédica

• Deformidad de Madelung. (dientes descoloridos), escleras azules, sordera por otosde-


Incurvaclón progresiva del radio haCia la cara volar y cubital rosls y fracturas múltiples que producen deformidades óseas
del antebrazo. Se debe a una lesión de la fisls radial distal y progresivas, con complicaciones respiratorias y neurológlCas
provoca dolor local. deformidad y disminUCión de la moVIli- aSCKiadas.
dad. En casos muy Sintomáticos se realizan osteotomlas de • Topo IV (moderadamente grave)
corrección. HerenCia AD. Al Igual que el tipo 1, no presenta alteraCiones
• Osteoeondritis. oculares ni sordera
las osteocondntls mas frecuentes en miembro superior son:
Enfermedad de Panner. El diagnóstico se establece en base a la cllnlCa, delblendo
Osteocondritls del cóndilo humeral lateral. descartarse otras causas de fracturas patológICas Incluyendo
Enfermedad de Kienbock . los malos tratos El metabolismo fosfocálClco es normal. la
Osteocondritls del hueso semilunar, afecta a adultos lóve- derlSltometrla muestra osteopenia, y las radlograffas múltiples
nes y cursa con dotor de muneca y pérdida de fuerza de callos de fractura, deformidad ósea y artICular y en ocaSIOnes
prenslón. Islotes de OSIfICaCIón Inadecuada ,_ Se puede hacer
Enfermedad de Preiser estudiO genétICO de la descendenCia mediante PCR de biopSia
Osteocondritls del escafOides carpiano. conal o amnlocenteSlS, y detectar por ecograffa las malforma-
Enfermedad de Friedrieh Ciones más severas a partIr de la semana 16
Osteocondritls de la unión esternoclavlcular. El tratamiento tiene tres pilares de actuaCión :
-..:t • Tratamiento médico con blfosfonatos (pamldronato).
Osteogénesis imperfecta S • Manejo de las fracturas y las deformidades mediante el
osteogénesls Imperfecta es una enfermedad congénita debi- o... enclavado de los huesos fracturados con clavos telescópICos.
da a una alteraCión en la slntesls del colageno tipo 1. Afecta a a
la
• Manejo de las complicaCIOnes neurol6gicas y respiratonas
1 de cada 10.000 nacimientos.
Se han descnto numerosas mutaCIOnes en los genes COllAl
a
~ Acondropla sia
(cromosoma 17q) y COllA2 (cromosoma 7q) que dan lugar a
Enfermedad congénita por défiCIt hereditario de la OSificación
cuatro formas de osteogénests imperfecta, clasificadas según
la herencia y rasgos cllnlCos: "eD encondral (disminUCión de células germinales flsanas con
necrOSIS y fibrosls local a OIvel de las fisls).
• Topo I (leve). ¿
Herencia AD. la más frecuente. los pacientes sólo presentan O
fragilidad ósea, Sin otras alteraCiones. 0.0 CHnlea
• Topo 11 (letal). Enanismo de extremidades, hiperlordosls lumbar, cráneo
Produce la muerte en el penodo pennatal. Se produce por ..;¿ abombado y nanz chata . El desarrollo CognitiVO es normal.
mutaCiones "de novo· en las células germinales, y el nesgo O
de transmisión a futuros hiJOS tras haber tenido un hijo afec- O
to es del 7% . ..o
Tratamiento
• Topo 111 (grave) ~ Se ocupa de las complICaciones neurológlCas que su~an, así
Herencia AD o AR. Suele afectarse el gen COll Al. Presenta U como de las deformidades ÓSeas y de los alargamientos de las
el cuadro cllOlco flondo con alteraCiones de la dentICión ~ extremidades.

O
U
,......
Z
'O

]6
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Tema 3
Tumores musculoesqueléticos

Autores: Fadi Aman SAnchez-ViIlanueva. H U Virgen del Roda (5eVllla). Amhoa Guijarro Valtueña. H. U. PUerta de HIerro (Madod) Alberto Touza
Fem~ndez. H. U d. Torr.,oo (Madrid)

Enf ue MIR o Metáfisls.


El resto, aunque, por frecuenCia, tenemos:
Este es un tema de importancia inlermedia dentro de Traumatologla. Osteocondroma y quiste óseo esencial (benignos).
(; lo más importante es el tipo de tumor según localización y el diag- - Osteosarcoma (maligno en adultos Jóvenes).
<v~ nóstico diferencial según la edad, dinica y pruebas de Imagen - Condrosarcoma (maligno en adultos mayores).
. . .Q específKas. Serán muy útiles las tablas resumen y comparativas.
O Atención también a los tumores con un tratamiento específico.
• Manos.
Encondroma.
~,
Vértebras (Los MHeMOs tienen lumbago).
<te . o
Metástasis
3.1. !/ltroducción Hemangloma
QUiste óseo aneunsmábco.
°1.
La patologfa tJl!llOral musculoesquelética llene relativamente
Mieloma.
Osteoma osteoide.
poca Inadenc~-fíOla población general:
o Huesos planos de calota y pelvis.
o Prinopalmente se ~ tumores bentgnos y pseudoturnorales.
Osteoma.
El osteocondrom¡(-e1i I más frecuente.
o Los malignos en s orfa son metástasis (mama y o Sacro.
pulmón en adulto y neu oma en mnos) Cordoma.
o Menos frecuentes son los es óseos pnmanos, apare-
ciendo sobre todo en anciano eloma); si aparece en una Grupo poblacional
persona ¡oven suelen ser osteosa :lJII'1as.
o Existen los tumores con agresividad local.
Lo más sugestIVO es el grupo de edad al que pertenece el
El más frecuente es el tumor de células gigantes. paciente. lo habitual es encontrar:
o Menores de 3 años:

Sobre el tratamIento, suele ser slm"ar en muchos de los MetástasiS de neuroblastoma.


o Nlnos y adolescentes:
tumores, por lo que se debe prestar más atenCión a aquellos
tratamientos atlpicos. En general, se rea"zará en los tumores Sarcoma de EWlng, condroblastoma Gunto a fisis activas),
malignos una cirugra apoyada en tratamientos médICOS coad- qUISte óseo esenCial y aneunsmático.
o Adulto Joven:
yuvantes.
Hemangioma, osteoclastoma, osteosarcoma, osteoma oste-
olde.
o Adulto mayor:
3.2. Estudio diagnóstico
Condrosarcoma .
• Anciano:
Recuerda ... MetástasiS, mleloma.

la localización tumoral es de lo más preguntado en el MIRy nos


puede orientar inicialmente en cuanto al diagnóstko. Cllnlcamente
Existen sfnlomas onentallVOS:
o Osteoma osteOlde.

localización Dolor noctumo que cede con salicilatos.


o Osteoclastoma .
La mayor parte aparecen alrededor de la metáfisis, aun- Crece durante el embarazo.
que existen zonas corporales o reglones concretas del hueso o Condroblastoma.
por las que tienen predIlecCión InICial Ciertos tumores: Dolor y derrame artICular.
o Eplf isis (" EPI, BLAS y (LAS " ). o Osteocondroma.
Osteoclastoma (tumor de células gIgantes) en adultos. Bursitis y resalle tendinoso por rozamiento.
- Condroblastoma en nlnos l. o QUiste óseo esencial.
- Flbrosarcoma, como lorma maligna del osteoclastoma. Debut con fractura patológica.
o QUISte óseo aneunsmático.
o Diáfisis (oGEMMA estudia todo el OlA O).
Granuloma eosinófilo. Dolor de apanClón postraumá~ca.
o OlSplasla fibrosa.
Sarcoma de EWlng.
AsociaCión con alteraCiones endocrinas (slndrome de
Metástasis.
Mleloma Albngh t).
Adamantlnoma (tibia).

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Manual AMIR· Traumatología y Cirugía Ortop¡dica

Pruebas complementarias Estadiaje


Radiologia si mple Desde hace unos años el SIStema de estadiaje mAs usado es el
La m~s útil in icialmente. orienta sobre la agresividad de la de la MSTS (Musculoskeletal Tumor Soclety) que Incluye tres
lesión (patrón permeativo. patrón Iftico. reacción perióstica) o estadios:
su benignidad (bien delimitados, Sin destruccIÓn ósea adya- • EstadiO 1.
cente). Tumor bien diferenCIado.
• Osteoma osteOtde. • EstadiO 11.
Nidus (radiolucencia rodeada de un halo osteocondensante). Tumor mal diferenciado.
• Sarcoma de Ewmg . • EstadiO 111.
ReaCCIón penóstlca en capas de cebolla. Cualquiera con met~stas i s .
• Osteosarcoma.
Imagen esplcuiada "en Sol NaCiente " o "Fuego en Hierba" , Recuerda ...
~• despegamiento penóstlco en Tn~ngulo de Codman.
, v: • Tumores condrales. Al estadio se le añade una letra A o B según el tumor sea
~O CalCificaCiones Intratumorales. Intra o extracompartimental.
O. QUiste óseo aneuns~tico, hemangloma, dlsplasia fibrosa y
~:osteoclastoma .

~
Itlcavitados.
• liSIS. 3.3. Principios terapéuticos
Me aSls (excepto próstata que da Imágenes osteoblásti-
cas). I ~n en · vértebra tuerta · por afectaCión del pedlcu-
lo vertebral Cirugia
• Granuloma~ nófl lo. La mayorla de los tumores se tratan con cirugla:
Imagen en sacif6ocados. • Para los tumores benignos muchas veces se opta por la
• Adamantlnoma. ~?'. abstencIÓn terapéutica.
Pompa de Jabón. '-t--:; SI comprimen estructuras o comprometen la fu nción O resIS-

RM ~~ tencia mec~",ca se realizan cirugías poco invaslVas: resección


intralesional (curetaJe) y resección marginal (que ,ncluye la
Prueba de gran utilidad para v~~nto tumores óseos com.o pseudocápsula).
de partes blandas asl como su exte""" local (para planifICar la • Para los tumores malignos la m ugla suele ser más agresiva
a rugla y como control tras el tratamiento con qUimioterapia) Se realizan habitualmente la resección amplia (con margen
de segundad) o la reseccIÓn radical (tumor y todo el como
partlmento que lo Incluye. con conservacIÓn de la extremi-
dad). La amputaCión se mtenta evitar en la medida de lo
Arteriografía posible. La resección intraleslonal (curetaje) se emplea como
Para comprobar la vasculanzaClón tumoral y realizar la planifi- medida paliatIVa, asociada a QT y RT.
cación quirúrgica, Incluso para realizar embollzaciones selecti-
vas previas a la intervención .

Biopsia
Nos da el diagnóstico de confirmación, siempre y cuanclo la
muestra sea sufiCiente. l o ~ s rentable es la biopsia qUIrúr-
gica (una muestra pequen. o el tumor en bloque, esto último
sólo usado para las leSIones benignas), pues la PAAF no suele
aportar datos concluyentes SI no es un tejido muy diferenCiado.
Es la ultima prueba a realizar en el diagnóstico y debe evitar
la diseminación del tumor. En la m ugla definitiva se ext"par~
también la Clcatnz de la biOPSIa.

Otros estudios
• TAe.
Pulmonar (también radiografía de tórax) y abdommal dentro Figura t . Radiografla ant..oposlfrio< '"' rod,lIa con megap<6t<sis tras resección
del estudiO de extenSIón. de IXI tumor.
• Gammagrafla
Para valorar los tumores con tendenCia a la multlCentnCldad
(metAstaSls. sarcoma de Ewing, osteosarcoma, dlsplasla Para la resoluCión de los espaaos que nos quedan tras una
fibrosa). resecCión agresIVa se emplean desde megaprótesls tumorales
• Analíticas. hasta plastias de rotación, aunque estas últimas se toleran
Para el seguimiento del osteosarcoma son útiles los nIVeles muy mal.
de fosfatasa alcalina y lDH. En cuanto a la genética es tlplCa A la hora de plantear una cirugla debemos tener en cuenta
de la mayorla de los sarcomas de Ewing la translocación el pronóstICo Vital del paCiente para evitar tanto el encarniza-
cromosómlca t (cromosomas 11 y 22) miento terapéutICO innecesario como la mala calidad de Vida
del paciente ante un pronóstico Vital a largo plazo.

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Tema 3 . Tumoru muscul~.qu~llÍtico.

Quimioterapia inferror, aunque puede ser multlCéntrico. Puede asocIarse a


leSIones cu táneas y alteraCIones endocrInas (pubertad precoz).
En los tumores malIgnos se emplea la quimioterapia pre y
postoperatona para reduCIr el tamano tumoral y redUCIr la En la radlologra aparecen bIen delimitadas y con un halo escle-
posibIlidad de metástasIs. Es especIalmente efICaz en el ostro- roso. Se trata con curetaJe e Injerto. estando contraIndICada
sarcoma y el sarcoma de Ewrng. la radIoterapia Es la lesión más frecuen te en la costilla

Radioterapia
Menos u~lIzada que los otros tratamientos. Especialmente
eficaz, junto a QT, en sarcoma de Ewing.

(; 3.4. Características básicas de cada tumor

~00 Concretaremos de forma aIslada:


~
~udotumores
Tras(l~o del crecImIento
. óseo que determIna estructuras loca·
les an f(\lI~ que pueden confundIrse con lesIones tumorales.
En sr mrsfMs son leSIones benIgnas (quIstes óseos, dlsplasla
fIbrosa, def~ fIbroso cortICal, gangllón Intraóseo, mrositls
oslficante, grarfc!¡gma eosinófilo), aunque en el caso de las
osteomIelitIs y la ~>rmedad de Paget, se consIderan de
malignidad IntermOOfa--"que pureden acabar provocando la
aparroón de una neoPla'ifs>
-Q

Quiste Óseo esendal ~.IJ


LeSIón tlPlCa de nlMs y adolesce~ , localizado lunto
a las frsrs (húmero y fému r). Se debe al estimulo de los ostro-
elastos por prostaglandlnas En la radlologra se muestra bien
delimitado, sm reacCIón penóstica e insufla cortICales. No da
slntomas hasta que debuta con una fractura patológICa
que normalmente resuelve el cuadro. Si se detecta precozmen·
te, se realiza aspIración y relleno con cortlColdes o bien
curetaJe y relleno con Injerto óseo.

Quiste óseo aneurism ático


Vértebras, fémur dIstal y tIbIa proxImal. MúltIples caVIdades
unidas entre sr y rellenas de IrqUldo hemático. Se trata con
curetaJe e mJerto aunque, con frecuenCIa, recIdiva.

f lgu.. 3. Dis¡>I.~. fibrosa del Imur. TOII14dd de _ _ Diagnóstico por


I~. Tomo 4. Muscrúoesquel«k:o. M41bJn.

PSEUDOTUMORES (AlTERACiÓN DEl CRECIMIENTO ÓSEO)


COMPARATIVA
QUISTE ÓSEO QUISTE ÓSEO DISPLASIA
ESENCIAL ANEURISMATlCO FIBROSA

• Ninos y • Dolor tras • Fémur en cayado


adolescentes traumatismo de pastor
• flSIS • Vértebras. • Asocia: lesiones
• Debut fracturas fémur distal, cutáneas + alt
patológicas tibia proximal endocrinas
Ftgura 2. Imagen radiografica de un quiste óseo aneurismático. Se observan • Rx: fracturas • Tratamiento: • Rx: bien delimitado
multlples cavidades. patológicas turetaje + injerto + halo escIesoso
• Tratamiento: • Recidivas • Tratamiento:
aspiración + relle· frecuentes (uretaje + injerto
Displasia fibrosa no con corticoides
Trastorno de la OSIficaCIón que tiene lugar sobre todo a nrvel
de fémur (deformIdad en cayado de pastor), costillas y maxilar Ta~a l . Diagoóstico diferencial de lesiones pseudotumorales óseas.

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Manual AMIR . Traumatolog ia y Cirugia Ortopédiea

Defecto fibroso cortical


Hallazgo casual radlogr~hco . no requiere tratamiento.

Granuloma eosinófilo
Pertenece al grupo de las hlStlocitosls. se forma por prolifera-
Ción de histlocltos no neopl~sicos. lunto a eoslnófllos y células
Inflama tonas. Afecta a niños y adolescentes. Radiológlcamente
provoca leSiones en sacabocados y vértebras planas. En su tra-
tamiento se uulizan cortKOldes. radIOterapia y qUimIOterapia.

Tumores óSeos benignos


Osteocondroma
Tumor óseo benlgoo ~ frecuente . Afecta a las met~­
flSls en forma de exostoSlS. por lo que puede dar lugar a com-
presión de estructuras vecinas provocando bursltls. lesión vas-
euloneMosa o resortes tendinOSOS . La Clrugra se reserva
para las leSiones SlntO~tlCas una vez acabado el crecimiento
Las formas múltiples hereditanas pueden tener transformación
maligna.

Figura 5. Enfe<medad d. 0111... Encondromas multiples. Tomadd do Pedrou.


OIdf11lO</Ko poi 11N9"I. Tomo 4. M~/ico. Ma-'

FlQura 4. Osteocondroma de la metáfists proximal del hümero. Tomada de


-0<4. DidflllO<rKo poi '1N9"I. Tomo 4. MusculoMqiJNrico. MdfbJn.

Condroma
Tumores que afectan a huesos tubulares de las manos y pies
en adolescentes. dentro del hueso (encondroma) o por fuera
(condroma penóstico). En la radlografla aparecen calCifICacio-
nes intratumorales. Puede formar parte de srndromes con con-
dromas múltiples (enfermedad de Dllier) y aSOCiando también
angiomas de partes blandas (sindrome de Matucci). Se realiza
euretaje e injerto de las lesiones Slntom~tl cas.
Figura 6. Osteoma. lesión blástica en hueso parietal. T{)ffld{/d dr Pt!dro!.d.
OIagnósríco poi '1N9"I. Tomo 4. M~tko. MarlJ.ln.

Osteoma
Crecimiento Óseo que puede ser Simple. a nIVel de peMs o Osteoma osteoide
cráneo. o complicado. cuando asooa otras leSiones como póli- LeSión que aparece sobre todo en varones adolescentes Puede
pos colónicos y fibromas (srndrome de Gardner); este último localizarse en todos los huesos, aunque tiene predilección por
requiere colectomra y resección del osteoma SI produce clrnlca. diáfiSiS de huesos largos, cadera y manos e Incluso vértebras
(puede provocar escoliosis). TlpKamente presenta dolor noc-
turno que mejora con saliCilatos y aparece una Imagen de
"nidus" en la radiografía. SI la cfinica es importante se realiza
resecoón en bloque. El osteoblastoma es un tumor benigno
similar al osteoma osteoide pero más grande

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Tema 3 . TUmor~s mus,ul~squ~léti,os

Figura 7. Osteoma osteoIde.leión esclerosa rortical en diáfisis femo<al. TOtrIdIÚ


~PedTrJs8. Oiq>óstiaJ¡xx1m4gen. Tomo 4. M_~tiro. MarlWt

Hemangloma óseo
Lesión Iftica multilobulada que aparece en adultos mayores a Figura 8. Osteodastoma tn epífisis distal del f~mur. TOtrIdIÚ ~ PedTrJs8.
mvel de cr~neo y raquIs. C"mcamente. el dolor empeora con Oiagndst/co ¡xx t _. Tomo 4. MuscvloesqUt!Mtico. MarlWt
el calor y la menstruaoón . Para el tratamiento se emplean el
curetaJe y la radioterapia.
Tumores óseos malignos
Osteosareoma (sarcoma osteogénico)
Tumores óseos de malignidad intermedia
Tumor que aparece en metAfisls de adultos jóvenes. sobre todo
Osteoclastoma (tumor de células gigantes) alrededor de las rodillas Entre los factores predisponentes
Afecta a adultos JÓvenes. ~s frecuentemente mujeres. a encontramos: retinoblastoma, condrosarcoma IndiferenCiado.
mvel de eplftsls alrededor de la rodilla. Presenta una fase de displasia fibrosa, radioterapia previa y enfermedad de Paget
crecimiento durante el embarazo. Tiene un aspecto multlca· (debido a estas dos últimas tenemos un
Vltado en la radlografla . ReqUiere para su tratamiento segundo pICO de InodenCla en los anCianos).
desde un curetaJe y relleno con nitrógeno o cemento. hasla En el paCIente aparece una masa dolorosa . En la radlografla
una resección amplia e "ngaoón con alcoholes. Su potendal se observa oste6l1sls y neoformadón ósea. asl como reacdón
maligno estnba en la aparición de met~slasis pulmonares y la perióstica (Imagen en sol naciente. tnAngulo de Codman)
transformadón local maligna haCia osteosarcoma. flbrosarco- . También se verA n aumen·
ma o hlstioCltoma fibroso maligno. de forma pnmaria o tras tadas la fosfatasa alcalina y la LDH (signos de mal pronóstico.
radioterapia. la reodiva local. de aparecer. lo hace antes de Junto a las metAstaSlS y la resistencia a la qUimioterapia). la
3 anos . biopsia muestra abundante tejido osteolde.
Es agresivo localmente y metastatiza precozmente tanto a pul·
mones e hlgado corno al hueso cercano (metAstasls satélite).
Para el tratamiento se emplea qUimioterapia pre y posqUlrúrgl-
Condroblastoma
ca • Siendo la Clfugra agresiva (resección amplia
Tumor raro de predomlmo en mnos y adolescentes (llegando o amputaoón).
incluso a los 20·25 anos). que afecta eplfisls de rodilla sobre
todo aunque también de hombro y cadera. Puede provocar EXisten vanedades de osteosarcoma de baJo grado, como el
parostal o el telangiectásico. que raras veces melastatlzan.
la destrUCCIón de la articulaCión. la radlologla muestra una
caldficaclón fina Intratumoral. Un 20% rectdlva y exISte la
posibilidad de metAstaSls. Condrosarcoma
Dada la agresiVidad local el tratamiento requiere un legrado Turnor denvado de los condrocrtos. Es típico de adultos mayo-
Intenso e IrrigaCión con nttrógeno. alcoholes o suero salino. res y suele estar localizado sobre las metAl"" prOXimales de
extremidades y en pelvis. Como factores predisponen tes est~n
los srndromes de MafuCCl y Olller. enfermedad de Paget y los
condromas. Presenta un crecImiento lento. Es frecuente la
reodlva. En la radiografla se aprecia oste6l1slS y m,crocalcif,ca·
ciones pero carece de reacoon perióstica

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Manual AMIR· Traumatología y Cirug ía Orlopédi<a

Los más frecuentes son los de bajo grado (posible confusión


con un encondroma). Su tratamiento es esencialmente qUlrúr·
gico. porque es resistente a otros tratamientos (aunque se aña·
den qUimiOterapia o radioterapia si la resecCión es Incompleta
o imposible).

Figura 11 . A. YB. Condrosarcorna.

FIgUra 9. Condroblastoma de la tplr~i, del peroné. Tom.odd


Oiagndstico por Imagen. Tomo 4. MUSCJJ/_/~tico. Mad>.ln.
tÑ _sa. Figura 12. RMN d. un paciente con un condrosacoma de rodilla. Se observa la
infiltración dtt tumor de las partH blandas y la 6tensión intra6sea.

Sarcoma de Ewing
Tumor de apanClón temprana en niños y adolescentes. a
nivel de las diáfiSISde huesos largos. Se cree que derrva de la
cresta neural pnmlUva. Clínicamente asocia masa dolorosa
con malestar general e incluso fiebre (poSible confuSión
con la osteomielitIS) y en la radlografra encontramos osteóliSlS
Irregular y reaCCIón perióstlC3 en capas de cebolla (no es
patognomónica). La apariCión de metástasIS es precoz.
En la anatomía patológica se observan células de pequeflO
tamaño de forma redondeada con núcleos de gran tamaño
y Citoplasma escaso . Es t1piCa la transJocaCión
t(11 ;ZZ)
De cara al tratamiento hay que recordar su radlosenSiblhdad,
por ello la base del tratamiento es la cirugía con quimioterapia
pre y posQUlrúrgiCa, Junto a radioterapia.

Figura tO. lmagen radiográfica que muestra reacción pe,ióstica en sol nadente
en el extremo distal del !!!mur.

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Tema 3 . Tumores musculotsquelciticos

figura 14. Metlstasis bl.lstica de cánar de próstata. Tomada de 1'edfOSd,


Oiilgn6srico por '''''9''''' Tomo 4. MusOJloesqu./trico. MilrbJn.

F"tgUra 13. Sarcoma ~ Ewing en meláflsis proxlmal del humero. Reacóón


perióstka en •capas de (eboIl.·. TomMI4 de 1'edfOSd, Oi~rko por Imilgen.
Tomo 4_Musculoesquelérico. Ma_

Mieloma múltiple (plasmocitoma)


LesIÓn denvada de las células plasmAtlcas. Es el tumor maligno
pnmano más frecuente. Aparece en ana anos y afecta mayor-
mente al esqueleto aXial (cráneo. vértebras).

Cordoma
Tumor raro. de crecimiento lento. que aparece en adultos
mayores a mvel del sacro-clovus. Crece infiltrando tej idos
ve<inos, provocando lumbociáticas y trastornos urointestma-
les. El tratamiento Incluye clrugla y radioterapia.

Metástasis
Los tumores de más frecuente apanClón de forma global en los
huesos son las metástaSIS . CllnKamente, suele
tratarse de un paciente con un tumor pnmano conOCido, en
el que aparece dolor a nivel raquldeo, pélvico o proximal de
miembros. Menos habitual es encontrar una fractura patoló-
gica o dolores locales, sin conocerse la eXIstenCia de un tumor
primario prevtO ,.
Por orden de frecuencia. provocan metástaSIS óseas los tumo-
res de: mama, pulmón, próstata, nMn y neuroblastoma (en
niños). El patrón radiográfico es osteolltico, salvo el del carci-
noma de próstata que es osteoblástlCo.
El método más útil para el diagnóstICo es la gammagrafla ósea,
después podemos apoyarnos en datos analftlCos (fosfatasa
ácida en carcinoma de próstata) o en estudios anatomopatoló-
gicos dirigidos con agUja fina.
El tratamiento incluye medidas sistémicas (blfosfonatos para figur. 15. Metlstasis Illica de cáncer de ""Imón, que destruye pane del lado
favorecer la mineralizacIÓn ósea), quirúrgICas (tratamiento de ~q u ierdo dtl cuerpo venebral y ti pedfculo ~quiefdo de 01 2 (flechas). El pedí-
las fracturas) e Incluso Clrugla profiláctica (ante la sospecha de (ulo de<echo (P) estl respetado. TomiIrt. de Ptdrosil, DiilgndsricrJ por Imag<n
fractura incipiente) y tratamiento oncol69ico especifICO Tomo 4. MUSCIJloesqueléIKO. Marbdn.

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Manual AMI]! . Traumatología y Cirug ía Ortoptdica

INFANCIA ADOLESCENTE >50 Aflos


VARÓN 20 A 50 Aflos >50 AflOS VtRTEBRAS
<10 Aflos 10-15 Aflos ADOLESCENTE TORACOLUMBARES
o Cráneo y o Cllnica sistémica o Adulto joven o Afecta a tibia o Maligno primario o Osteoblástiu:
esqueleto axial (MEG. fiebre) • Dolor nocturno • Rx: lesiones en + frec. enf. Paget
o Rx: ·sacaboudos· o Masa dolorosa que mejora con burbujas o 1 VSG, 1 cakemla, Cáncer próstata
• Tto.: corticoides + • Rx: • perióstica en salidlatos hipe'lglobulinemia o OsteoUtica:
RT + QT capas de cebolla· • Rx: nidus o Rx: imagen de Ca. tiroides
o DO: osteomielitis osteoporosis leucemias
o Radiosensible linfomas
o Mixtas (+frec.):
el resto

Granuloma Osteoma
Sarcoma de Ewing Amantinoma Mieloma Metástasis (los + frec.)
eosinófilo Osteoide

Tabla l . Diagnóstico dif",endal de los ",indpoles lUmOfes de la di.lfi,is.

Tumores malignos de partes blandas


[ Eplf!,I,
El sarcoma de panes blandas es mas frecuente que el óseo.
La tasa de metastatlzación y recidIVa local es muy elevada y el
tratamiento quirúrgico agresivo (reseCCIÓn amplia de todo el Infancia Adulto
compan lmento o amputaCión), junto a radioterapia (quimiote- - Dolor ~ derrame (principal - Sob<e todo muj.,..
rapia en el rabdomlOsarcoma) sólo ofrecen un aumento de la rodilla . úece en !f11barazo
supervivenCIa relatIVO. - Rx: lesión redondeada - Rx: multiloculado en
central con cakiftcaelones bulbuja, de Jabón
Los más frecuentes son el histio<itoma fi broso maligno
(tumor mixto óseo-panes blandas) y po< edad, el hposarcoma
l Condroblastoma J l Tumor de (~Iu las gigantes J
en adultos y el rabdomiosarcoma en niños.
( Tratamiento: ))
curelaje agresivo + Nlllquido

Recordatorio
Como comparativa dentro de las localizaciones y una vez estu-
[ Metáfisis
¡lesión maligna) 1
diadas las caracterlsticas de los tumores podemos claSll icar:

~
Osteo<ondroma
. El beniMI'IO +frecuente

10 - lO afto'
- Dos pitos:
c!J
• Proximal

3,· a 6,· décadas
- SL rodllo HI·20 - Rx: forma carulago
. Bursítls. resorte 70 (pam¡t y RT ",evla) microcakificaciones
tendinoso - SL rodl la - RT YQT resistente
- Rx: .xóstosis - ~rióstica en
• naciente-
- M (pulmón)
- Tr.rlamlento:
Qx agresiva+QT


Osteosarcoma

Condrosarcoma

figura t6. Esquema para el diagnóstico diferencial de IUmores óseos de eplfisis


Ymetáfl,i, .

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Tema 4
Lesiones de partes blandas 1
Autores: CrIStina Igualada BIázQuer. H G U Gregario Marañón (Madnd) Fadi Amari 5ánchez-Villanueva. H. U Virgen del Roelo (Se1Iilla) Alvaro
Cambiar Valladares. H U. de Cabuetles (GQón)

Eofo ue MIR Heridas


Toma poco preguntado clásicamente en el MIR, actualmente es el leSiones cutáneas con solUCión de contJnuldad. Tipos:
2.· en cuanto a número de preguntas. lo más importante son las • Abrasión.
lesiones de rodilla (meniscos y ligamentos), aunque hay algunas Afecta epidermIS.
preguntas sobre heñdas. esguince de tobillo. epieondllitis. manguito • Henda Inosa.
rotildar del hombro y enfermedad de Dupuytren. Henda habitualmente hmpla con predominIO de longitud.
• Henda punzante.
Predominio de profundidad. peligro de leSIOnes Importantes
profundas.
4.1. Introducción
• Heflda contusa.
Bordes irregulares y desflecados. requieren desbridamiento
Tras una fractura. los telldos blandos que rodean a los huesos para regulanzar.
tienen una gran importancia tanto en la consolidación como • Mordeduras.
en el mantenimiento de una correcta función articular. SIen- Muy contaminadas. sobre todo las humanas por Elkenella
do Imprescindible su restaUraCIón tras la agresión durante el comx1ens y las de gato o perro por Pasreurella mu/rocida.
traumatismo. Además. la leSión de partes blandas s"ve como aunque pueden aparecer otros como estreptococos y estafi-
puerta de entrada a las infecciones. que pueden provocar lococos.
desde la pérdida del miembro a la muerte del indIVIduo por
shock séptico. Tratamiento
Por otro lado. las leSiones de los elementos de contención arti-
Fracturas abiertas
cular conllevan la inestabilidad de la misma, con la consiguien-
te degeneraCión del eartBago articular y pérdida de función a Nos remitiremos a la clasifICaCIón de Gustllo
largo plazo. por ello se Impone el diagnóstICo y el tratamiento
precoz de estas leSIones aparentemente banales. . Para las leSIones entre los grados I y 11 e Incluso en las
lilA en buenas condiciones se puede realizar un Cierre pnmano
de la henda.

Heridas sin fractura


Se pueden suturar de forma primana las hendas de menos de
6 horas de evolUCión SI es limpia (hasta 24 horas si está bien
vascularizado el teJido, como en cara y manos); este tipo de
sutura es la mejor por apoyar una cicatrización por primera
Intención

Cuando no exISte solUCión de continuidad en la piel.


• EqUimosis.
Extravasación de hematles a los tejidos blandos. S/n fluctua-
CiÓn.
• Hematoma_
ColecCión sangulnea fluctuante po< hemorragia; puede
neceSItar cobertura antibiótica si es grande.
• Slndrome de Morel-lavalle.
DISecCión entre el tejido celular subcutáneo y el plano mus-
cular por un derrame serohemáuco.
• Slndrome de aplastamiento Complicaciones
Atrapamiento de un miembro durante un penodo largo. la
rabdomlóhslS provoca liberaCión de mlOgloblna y mloglobl- • Infección; (la más grave).
nuna. con un riesgo elevado de daño renal. Se detecta precozmente por dolor anormalmente intenso a
nivel de la henda; después aparecerán signos ,nflamatonos
y pus. El germen más frecuente (salvo en mordeduras) es el

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M anual AMIR· Traumatología y Ci rugía Ortopédica

5taphylococcus aureus. Los signos radlO!JráflCos son más tar· Tratamiento


dIos. por lo que se prellere la gammagratra o el dIagnóstico
de labora tono l.
Sutura qUirúrgICa de los cabos seccionados. En ocasiones se
• Otras compltcaClones son: IndICa tratamIento OrtopédICO medIante férulas.
AdherenCIas entre planos, dehIscenCIa de herida, necrOSIS Existen lesiones tendinosas puras, que no afectan músculos'
cutánea y clcatnzación patológIca. • LeSIOnes de los extensores de los dedos de la mano, bten trau·
máticas o bien sobre una artntis reumatolde
Dedo en martIllo.
4.3. Lesiones musculotendinosas agudas Lesión del extensor a nivel de InterfalánglCa distal que
ImpIde la extenSIón actIva de la últIma falange.
Habitualmente, las lesIOnes a nivel miotendlnoso están pro- Dedo en oJalo en "boutonnlere" .
ducidas por un traumatIsmo de energía Importante sobre un LeSIón de la bandeleta central del aparato extensor sobre
músculo de estructura anormal debIdo a patologla crónica la interfalángica prOXImal; aparece hiperextenslón de IFD y
(sobreesfuerzo, infecciones, diabetes ...). En el caso de las lesio- flexión de IFP.
nes tendInosas, el mecanismo de producción más frecuente Dedo en "cuello de cisne " .
es un traumatismo directo, aunque tambIén pueden aparecer Desequlltbno entre fleXIÓn y extenSIón que lleva a fleXIón
sobre una patologla de base reumatol6glca. de la IFD y extensión de la IFP.
Por frecuencia, se producen sobre todo roturas del manguI- • Lesión de los tendones flexores
to de los rotadores del hombro (más frecuente la leSIón del Es habitual en hendas InCIsas.
supraespinoso, que impIde Iniciar la abdUCCIón, en caso de LeSIón del f1exor profundo.
afectaCIón del lnfraesplnoso se afecta la rotaCIón externa). ten· ImpIde la flexión de la IFD.
dón de Aquiles. tendón blcipital y aparato extensor de la rodilla Lesión del f1exor superfICial.
(tendón rotultano o tendón cuadnclpltal). ImpIde la flexión aISlada de la IFP si el resto de dedos per-
manecen en extensión.

Clínica Como úlfirno apunte sobre lesIOnes m,otend,nosas, recorde·


• Dolor brusco con un traumattsmo "en pedrada " sobre la mos que una hernIa muscular traumática se caractenza por
zona lesionada. desaparecer con la contracCIón activa
• ImpotenCIa funCIonal del músculo afecto.
• DepresIón a nivel de la dlsrupción mlOtendinosa (signo del
hachazo).

Tendones del
mÜ<cU1o flexor
superficial de los
dedos

MÜ<cUlo nexor
corto del melllque
MÚSOJlo aductor
Mtisculo opon.me del pulgar
del meñique
MÚSOJlo flexor
MUsculo corto del pulgar
palmar corto
Mtisculo abductor
MÜ<cU1o abductor corto del pulgar Figura l. A. Dedos en "cuello de cisne". B. Dedos en ojal. C. Dedos en martillo.
del meñique

MÜ<cUlos lumbrlcales lesiones del aparato extensor de la rodilla


Se producen por un traumatIsmo en fleXIón forzada. Se pre"
Figura 1. Tendones n••ores profundos y flexores superficiales de los dedos. sentan con Imposiblltdad para la extenSIón actIva de la rodIlla.
Tomad4 de Maslef E/IOÓ e Foodo editorial M.rb.Jn.
La lesión del tendón rotultano suele afectar a pacientes <40
años y la posiCIón de la rótula ascIende respecto a su posiCIón
Para la rotura del tendón de Aquiles (o tendón calcáneo), se onglnal (rótula alta). La leSIón del tendón cuadnClpltal afecta a
realiza la maniobra de Thompson, que conSIste en compnmir paCIentes >40 años y la posIción de la rótula desoende (rótula
la masa muscular de los gemelos para ver SI se obtiene la baja) Ambas lesIones reqUieren tratamiento
flexión plantar del pie. Cuando no la hay, subyace una rotura quirúrgico.
completa.

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Tema 4 . úsionrs dr partrs blandas

4.4. lesiones vasculares mento colateral cubllal de la artlculaclÓn metacarpofalángica.


Esta leSión ImpoSibilita la prenslón de la pinza entre el pulgar
y el resto de dedos.
TIenen lugar sobre todo a nIVel de miembros supenores. aun·
Que son mas graves las de miembros Inferiores por el mayor Para el diagnóstico se realiza, bajo anestesia local, una como
calibre de los vasos Cuando la leSión es venosa, es suflOente probación del bostezo articular baJo control radiOSCÓpICO (y se
con la compreSión, las venas no suelen suturarse, salvo los compara con la otra mano).
grandes troncos como la femoral. Puede no cicatnzar espontáneamente si se Interpone la apo-
El problema Viene con la lesión arterial. caracterizada por un neurosis del músculo aproximador corto entre los dos cabos
sangrado de sangre rOla reactivo al pulso y a presión ligamentosos seccionados (lesión de Stener) Por ello se reco-
elevada. Existe un riesgo elevado de shock hipovolémico y mienda el tratamiento qUirúrgico.
de slndrome IsquémlCo del miembro (las" 5 pO: Paln (dolor),
Palidez, Pulso ausente, Parestesias y ParáliSIS).
la pllmera y fundamental medida a tomar es la compresión
local de la lesión, pllmero por preSIÓn digital y luego mediante
vendaje compresIVO. Después. en quirófano se procede a la
sutura o ligadura del vaso, según sea una rama importante o
una colateral.
Respecto a la Irrigación del miembro superior. debemos
recordar que la arteria humeral es la prolonga06n de la aXilar,
que se coloca medial al blceps y que su rama más Importante
es la humeral profunda que Irllga a la parte posterior del brazo.
la arteria humeral se bifurca en radial y cubital a nivel de fosa
cubital. la arteria radial comienza aproximadamente un centro
metro por debajO de la flexura del codo, y discurre por la cara
lateral del antebrazo haCia la muneca, donde es fácilmente
palpable en el espaCiO comprendido entre el tendón del palmar
mayor y la porCión ,nfenor saliente del borde anterior del radio
. la artena cubllal va desde el centro del pliegue
del codo por el borde medial del brazo hasta el lado interno
de la reglón palmar
Figura 3. Pulgar del es<¡uiadof. Tom.>da deS. 8elmJn C Fondo ediroria/ Marbán.

4.5. lesiones ligamentosas


Rodilla
la cápsula, la membrana sinOVial y los ligamentos que rodean Important..: debido a la Incongruencia anatómica entre los
una articulaCión constituyen los elementos de contención de cóndilos femorales y la meseta tlblal, la articulaCión de la rodilla
la misma y contribuyen a la proplocepClón. Su lesión se pro- requiere elementos de adaptaCión entre superfiCies y de con-
duce al forzar la articulación mas allá de los lImites fisiológICOS tenCIÓn muy importantes y espeaalizados como los meniSCOS,
de movilidad Debido a ello se produce una dlsrupClón en su ligamentos cruzados y laterales y refuerzos capsulares. Todos
estructura tISular que puede llegar a provocar la subluxaclón o ellos pueden lesionarse mediante traumallsmos dilectos e IndI-
la luxaCión completa de la articulación, en caso de perpetuarse rectos dando lugar a incongruenCia articular y degeneración
el mecanismo lesIVO. cartilaginosa . El menisco Interno o medial tiene sus inserCiones
Uamamos esguince a la leSión de uno de estos elementos' muy separadas y por ello tiene forma de "C ' abierta, mIentras
• Grado I (dolor). que el menisco externo o lateral llene sus InserCIOnes muy
Cuando sólo hay una rotura flblllar Sin InterrupCión de su prÓXimas, por lo que llene forma de ' 0 ' (regla mnemotécnica:
estructura. tr n)
• Grado 11 (dolor + tumefaCCIón).
Cuando hay rotura parcial.
• Grado 111(dolor + tumefaCCIón + Inestabilidad).
Cuando la rotura es completa (es en estos casos donde está lesiones ligamentosas
Indicada la inmoVilizaCión rfglda e Incluso la sutura o relnser· • Varo o valgo forzados.
Clón ligamentosa) y genera Inestabilidad. Lesión de ligamentos laterales.
• RotaCión con el pie fiJO en el suelo.
Inicialmente se tratan con vendaje compresivo o inmovilización Lesión del ligamento cruzado anterior.
(según el grado). frfo local, reposo y miembro elevado. Se pueden • Hlperextenslón forzada.
usar analgésicos y antilnflamatorios. la rehabilitación muscular Lesión del ligamento cruzado postenor.
local es fundamental para recuperar la estabilidad. SI quedara una
articulación inestable residual estarfa indicada la cirugla. Un signo caracterlstico de las lesiones de rodilla (aunque
no siempre presente) es el derrame Intraarticular (tume-
Mano faCCión artICular y "peloteo" rotuliano a la palpaCIón), que
puede orientarnos en el diagnóstico de la estructura lesionada.
" Pulgar del esquiado," (o del guardabosques): es una lo aspiramos, SI es importante y doloroso, y, según su aspecto,
abduCClón-extenslón forzadas del pulgar que leSiona el liga· sospecharemos:

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M anual AMIR . Traumatolog ía y Cirug ía Ortopédica

• Tratamiento de las lesiones de ligamentos cruzados.


( ligamento cruzado posteri.. )
InICialmente conservador. mediante una inmoVilIZación
inicial analgésica y rehabilitacIÓn posterior (la potenciación
de la musculatura cuadrlcipltal y femoral puede eVitar la
cllnica de inestabilidad).
Cuando los fallos articulares son frecuentes o la actividad
frsica realizada por el paCiente es Importante se puede pre-
ceder a la IntervenCión qUirúrgica para colocar una plastla
tendinosa de reposICión de ligamento cruzado. mediante
autolnJerto de isqulotlblales o de tendón rotuliano por vfa
artrosc6pica.
o Tratamiento de las lesiones de los ligamentos colaterales.
Tan sólo la aSOCiaCión de rotura del LLE y LeA se trata quirúr-
glcamente. En el resto de los casos suele bastar con medidas
antilnflamatorias y proteger la rodilla con una Orlesis.

Lesiones meniscales
o Frecuentes en acCidentes deportivos en jóvenes y en trauma-
tISmoS leves en mayores con tejido menlscal degenerativo.
o El mecanismo suele ser un 9lro de rodil la con el pie apoyado
y peso cargado sobre la pierna
o El lesionado con más frecuencia es el cuerno posterior
Figura 4. Meniscos y ligamentos cruzados. Tornat/d de S. Beltrán O Fondo
editorial MarMn. del menisco interno
• Clínica
Dolor local importante. derrame seroso subagudo. a veces
o Derrame hem~tlCo Sin restos de grasa.
con cierto tinte hem~tico A medio y largo plazo se sigue
Lesión del ligamento cruzado anterior o
una hlstona de fallos articulares e incluso bloqueos de la
lesión de la zona m~s periférica del menisco (zona roja). extensión de rodilla (casi patognomónico) En caso de
o Derrame hem~tlCo con restos de grasa.
meniscos degenerativos el bloqueo articular puede deberse
Implica fradura. Puede ser de meseta tlbial. espina tlblal o
a un resto menlscal libre
rótula. o Incluso fraduras osteocondrales.
• Derrame seroso.
Lesión menlscal. Suele ser un derrame subagudo y puede
poseer cierto tinte hem~tlco cuando afeda al tercio periféri-
co menlScal
o Exploración.
Signos orientativos de Inestabilidad artICular en el plano que
protegla la estructura lesionada.
Tras la orientaCión diagnóstica mediante la exploraCión se
puede recurrir a la realización de una RMN SI existen dudas
y/o para la planifICaCión quirúrgICa (SI ésta es necesaria)

Ligamentos laterales.
Dolor local O bostezo articular (según el grado de leSión) al
forzar el valgo (LLI) o el varo (LLE) a 30" de flexión. adem~s
habr~ dolor a la palpaCión . No asocia derrame artICular

Ligamento cruzado anterior.


Ser~n positivas las pruebas de:
o Cajón anterior.
Desplazamiento hacia delante de la meseta tlblal
sobre los cóndilos femorales ante la tracción a 90·
de flexión .
• Lachman.
Igual que antes pero a 30" de fleXión; es muy senSi-

11
ble a las roturas parCiales.
o Maniobra de resalte O " plVOt shlft"
I!I . . .' Provocar la subluxaClón de la meseta lateral sobre
el cóndilo femoral externo forzando el valgo de Figura 5. Triada dosgraclada de O·Donoghue. rornat/d de 1 ~trJn O Fondo
extenSIón a fleXión mientras se mantiene la rotación editori.1l Marbán.
Interna tibia!. tlpico de las roturas completas
Ligamento cruzado posterior.
Ser~ poSItiva la maniobra de cajón posterior (el fémur se Las maniobras diagnósticas buscan provocar dolor o
desplaza sobre la tibia) chasquidos del menisco lesionado Normalmente. la rotación
interna da dolor en menisco externo y la rotación externa

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Tema 4 . Lrsionrs dr partr. blandas

en menisco interno. Se puede realizar esta mantobra de 80" Y 120" de elevación). la desapanción del dolor con la
g"o a diferen tes grados de flexIÓn (test de McMurray). a infiltraCión anestésica confirma el diagnóstICo.
compresión O distraCCIón artkular (maniobra de Apley; si Como pruebas de imagen se usan la ecografra y la resonan-
duele con la tracCIÓn es una lesión ligamentosa. SI duele con Cia magnétICa.
la compresIÓn es una lesión mentscal) O con el paciente sen- • Tratamiento.
tado (maniobra de Steinmann). Debemos valorar siempre OescompreSl6n subacromlal (acromlOplastla) más sutura del
la aSOCiacIÓn con lesiones ligamentosas (trrada desgraciada o manguito por cirugra abierta o artroscóplCa .
terrible de O'Oonoghue: LCA + MI + W) /.
El diagnóstICo de imagen se basa en la resonancia magnéti- Tendinopatla calcificante del supraesplnoso
ca e Incluso la artroscopla diagnóstICa.
FormaCión de un depósito de calCiO a nivel de los tendones
del mangUito rotador en adultos mayores. que provoca una
Tobillo fase de dolor intenso sobre todo nocturno que mejora
Lesiones muy frecuentes que en su mayorra afectan al liga- en pocas semanas El tratamiento InICial es conservador,
mento peroneoastragalino anterior (corres- pudiendo aplicar, SI el cuadro se cronttica, desde Infiltraciones
ponde al fascrculo anterIOr del ligamento lateral externo. los a exéresls de la calcifICación.
otros dos fascrculos -peroneo calcáneo y peroneo astragalino
posterlOr- se leSionan por este orden en traumatismos más
graves). El ligamento medial o deltoideo se afecta raramente
y cuando lo hace debemos descartar una lesión proximal del
peroné (fractura de Malssoneuve).
El mecaniSmo habitual es la supinación (inversión) der pie.
Es muy trpica la aparici6n de dolor brusco inicial seguido
de un periodo de latencia sin srntomas y después una
reagudizaci6n del dolor que preocupa al paciente pero
que es el curso natural de la cHnica
Las maniobras conservadoras con hielo, elevaCión del pie,
inmoVilización con vendaje compreSIVo o férula, según la gra-
vedad, y la realizaCión de rehabilitación postenor de la mus-
culatura peronea conllevan una buena evolUCIÓn. Para casos
que dejan inestabilidad crÓntca sintomática se pueden llevar a
cabo reconstrucciones del ligamento lateral. Para determinar
la Inestabilidad se pueden llevar a cabo radlografras del tobillo
forzando el varo y midiendo el ángulo que se abre el tobillo
/.

4.6. Patología inflamatoria no traumática figura 6. Tendíniti, cakár•• del supraespinoso. lom.Jda de 01M, Diagn6stko
Y lmami"",. Médico. MatMn.

Hombro
El cuadro intClal de hombro doloroso es muy frecuente e Inclu- Capsulitis adhesiva u hombro congelado
ye patologras locales (artrosIs. necrosis, secuelas traumáocas, InflamaCión f,brosante de la artICulación glenohumeral que
enfermedades inflamatorias) o referidas al hombro (patologra puede ser Idiopática o aSOCiada a diabetes mellitus. Aparece
cervical. miocárdica. esofagitlS péptlCa). aunque lo más habi- en mUjeres mayores de 40 anos y prollOCa un cuadro de dolor
tual es que la etlOlogra sea la lesión de los tejidos blandos y limitaCión de la moVIlidad que acaba con rigidez en todos
penartlCulares. los arcos de movimiento. Su duración es autollmltada y se
Cuando el cuadro se reduce a una tendlnllis aguda del man- resuelve en un periodo vanable de 6-24 meses. El tratamiento
gUito de los rotadores es sufiCiente con antllnflamatonos y se apoya en medidas conservadoras y fisioterapia intensa. Se
reposo , pero en cuadros crontflcados eXisten otras alter- puede realIZar un desbridamiento artICular artroscópico.
natIVas terapéutICas:
Codo
Síndrome subacromial Suele verse afectado por lesiones onglnadas por mlCrotrauma-
LeSIÓn del mangUito de los rotadores (subescapular, supraespl- osmos repetidos debido a mantobras ocupaCionales o depor-
noso, infraesplnoso y redondo menor ,) por compresión tivas, Incluye:
crónICa a nivel del espacio eXistente entre el manguito y el arco • Epicondilitis o codo de tenista .
formado por el acromion y el tercio externo de la clavrcula con Dolor a nivel de la InsercIÓn humeral de los músculos exten-
el ligamento acromloclaVlcular y el ligamento coracoacromlal. sores-suplnadores del antebrazo.
La lesión está apoyada en mICro traumatismos repetitivos. vas- • Epitrocleltls o codo de golfista.
culanzaoón precana local. un espaCIo estrecho por osteofitos Dolor en la inserción de los músculos flexores-pronadores del
O un acromion en gancho (tipo 111). antebrazo .
• Clínica. • Bursitis olecraniana.
Dolor de apanClón progresiva y predominio nocturno con Por compreSiones repetidas: codo del estudiante
movilidad activa limitada (arco más doloroso entre

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Manual AMIR · Traumatolog ía y Cirug ía Ortoptdíca

El tratamiento InKlal es conservador • aunque


en el caso de las dos pnmeras pueden ser necesanas desde la
infiltración 10Gl1hasta la descompresión quirúrgica.

Mano
Gangllones de muneca
Hemlaaones de la smoVlal artKular a través de los huesos del
carpo. normalmente a nivel dorsal. dolOlosos si el tamallO es
grande o SI están en la cara votar del antebrazo. Pueden rese-
carse o punClonarse aunque es frecuente la recidiva

Tenosinovit is estenosante de O'QueNain


Dolor a nivel radial de la m u~eca por mflamación de la vaina
de los músculos extensor corto y abdudOl largo del pulgar. El
test de Fmkelstein o de la tetera es poSitiVO (dolor a la desVIa- figura 8. imagen radiográfica de un espolón calcáneo.
Ción cubital del pu~o cerrado englobando el pulgar). Para el
tratamiento se emplean medidas conservadOlas o resección
de la vaina. 4 .7_ Enfermedad de Dupuytren

Dedo en resorte Patologfa de etlOlogfa desconocida tipica de la raza caucásica,


EstenOSIS Idlopática de la polea de un tendón flexor de un más frecuente en adultos mayores varones. PrOVOG! la apari-
dedo. Provoca un resalte al pasar la cicatriz tendinosa por la ción de bandas y nódulos ñbrosos a nl\lel de la fascia palmar
vama. Se trata con mfiltraciones y SI estas fracasa n con apertu- y los dedos de la mano. Asocia microanglopatla local (acorta-
ra de la polea (polectomra). miento vascular).

Rodilla Factores predisponentes


Muchos de los cuadros dolorosos de la rodilla se deben a Factores hereditarios famlhares, medicaCión antieplléptlCa,
bursltls o tendlnllis. Las más frecuentes se producen a nivel de alcohohsmo, mlcrotraumatlsmos repetidos y diabetes. Puede
bursa prerrotuliana (rodilla de beata). bursa ansenna (sobre la asociarse a otras patologfas de etlologfa similar. como la enfer-
pata de ganso: sartono. semltendlnoso y graClhs). tendinlllSde medad de Lederhose (planta del pie) y la enfermedad de La
cintllla lliotiblal (a nivel condneo o trocantéreo) y dolor a nivel Peyronie (pene).
de un qUiste de Baker (quiste de smovial de la rodilla en hueco
popliteo debido a artrOSIS, lesIón menlscal o artntis reumatoide
que puede romperse simulando una tromboflebi tis). El trata- (IInica
miento es conservador. Se caradenza por retracción cutánea progresl\la con fleXión de
los dedos, sobre todo del territOriO cubital (tfplCo el iniCiO en
el 4.· dedo).
Se indica la intervención quirúrgica ante contracturas
invalidan tes con >20· -30" de deformidad . Se emplean
fasciectomlas totales o parCiales (en pacientes con mal estado
general que no toleren una mtervenClón importante se puede
hmitar la Clrugla a fasciotomfas percutáneas de las bandas
fibrosas aunque suelen recidl\lar un 25-75% de los
casos).

fIgU ra 7. Quiste do aab,. El quiste ptouuyo onue los tendones del semímom· Recuerda .. _
b<anoso y del gemelo intl!fllO (flechas). Tomada de Pedros.. Oi.Jgnósrico por
Im<IgtfI. Tomo 4. MtnaJIoes~r¡co. MarbJn.
Las lesiones dol LCA producen derrame hemático inmediato.

Las lesiones de los meniscos producen derrame seroso


Pie con un tiempo de latencia.

Tanto el espolón calcáneo como la fascltls plantar por mICro- Las lesiones de la meseta tibial dan lugar a derrames
traumatismos son causas frecuentes de dolor a nivel de la plan- con sangre y grasa.
ta del pie. Suelen resolverse con reposo, plantillas de descarga
y antilnflamatonos. Las lesiones de los ligamentos intemos y externos
Se pueden ver en la radK>grafla, en una segunda fase no Infla- de la rodilla no producen derrame.
matoria, como zonas de calcificación del tendón.

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Temas
Lesiones del sistema nervioso periférico

Auto,.." Alberto Touza Femández. H U. de To".,oo (Madnd) CristIna Igualada Blázquez. H G. U Gregario MarañÓll (Madnd). Alvaro Cambiar
Valladares. H U. de Cabuelles (GIJÓIl).

Enfoque MIR
Aunq~ no representa un tema muy preguntado, se centra habi·
tualmente en apartados muy concretos como el plexo braquial y
las compresiones nerviosas (sobre todo del mediano). Del testo del
temario se deben tener unas nociones aunque no es preguntado.

5.1. Anatomía

la médula espinal se extiende entre el foramen magno y la


segunda vértebra lumbar; a partif de ahf sale la cola de caballo
con las ra fces nerviosas dIstales (L2·S5).
Al salir de la médula, los axones (rodeados del endoneuro) se
unen en fasefculos (cubiertos por el penneuro) y varios fasef-
culos (rodeados del eplneuro) forman el nervIo penfénco. Tras
una lesión, la regeneraCIÓn se produce a 1 mm diario aproxi-
madamente.
BáSIcamente tenemos tres tipos de lesión nervIOsa:
o Neuroapraxia (la más leve).
El nervio no está leSIonado pero debIdo a una contusIón o
compresión local se encuentra edematizado o con una dis-
creta desmlelinJzación focal que enlentece su actIVIdad Esta
lesión es autolimltada en el tiempo.
o Axonotmesls.
Sección de los axones con Indemnidad del tejido conjuntivo.
la recuperaCIón depende de la dIstanCIa hasta el órgano
dIana. 51 exIste un obstáculo cicatriClal al paso de los axones
se debe realizar una neur6liSlS local para favorecer la curacIón.
o Neurotmesis (la más grave).
Dlsrupclón de axones y tejIdo conJuntIvo. El tratamIento
consiste en la sutura precoz del tejIdo conjuntivo (epI y pen- Figura 1. Esquema de los territorios inervados por las rafees nerviosas.
neuro).
Hasta la recuperación total de la función el tratamIento debe A modo de recuerdo anat6mKo resumido veremos fas funciones
acompanar5e de una rehabIlitaCIón Importante para evitar motoras y senSItIVas más tfPKaS de cada rafz o par de rafces
ngideces articulares y atrofia museular en la medIda de lo
posible.
lesiones preganglionares

Iver Igura 11 Se producen a nIVel del nacImiento de las rafces en la médula,


proximalmente al ganglio raqufdeo sensitivo; en ellas se produ-
ce muerte neuronal y no son reparables.
5.2. Lesiones del plexo braquial Se caracterizan por presentar habItualmente slndrome de Homer
(si hay lesión CS-D 1). inmovilidad de brazo y musculatura proXI-
mal al mismo (serrato, romboides, diafragma), as! como SIgno de
El plexo braqUlal se forma por las ramas antenores o ventrales Tinnel ausente (la perCUSIón nerVIOsa no provocará parestesias en
de las raices C5-C6-C7-CS-D1 y van a controlar las funciones su terntono). Es posible una conducción senSItIVa normal.
del mIembro superior.
las lesiones se deben en su mayorfa a traumatismos cerrados
que provocan una separaCIón forzada entre la cabeza y el brazo lesiones postganglionares
(lesión superlOf) o entre el brazo y el tórax (lesión Infenor) Son distales al ganglio raqufdeo y potencialmente reparables
El diagnóstico se basa en la exploraCIón cHnlca aunque se la inmOVIlidad afecta sólo al brazo, hay afectaCIón motora y
apoya en la eletroflsiologfa y las técnIcas de imagen (RMN, el sIgno de TinrJel está presente En estos casos la mlelograffa
mJeloTAC) para objetivar mejor la lesIón. serfa normal.

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Manual AMIR - Trauma/%gla y Cirugía Ortopid/ca

Lesiones especificas En cuanto al plexo lumbosacro, tenemos dos haces pnnclpales,


el plexo lumbar entre L1-L4, del que salen los neMOS femoro-
El tlpica su apanción durante el parto, aunque también pueden cutaneo (sensitIVo cutáneo en cara anterior del muslo), crural
ser aCCidentales. y obturador, y el plexo sacro, entre LS-S4, que da lugar a los
Si son bilaterales se debe pensar en lesión ,"tratecal. nervios glúteos supenor e inferior y tiene como rama terminal
Pueden afectar al plexo proXimal (Erb-Duchenne) o al distal el Clatico mayor. La inervaCiÓn motora de dICho plexo se orga-
(Délerine-Klumpke; peor pronóstico). niza según se detalla en la siguiente tabla:

El tratamiento de las lesiones nerviosas es Inicialmente con- PLEXO LUMBOSACRO MOTOR


servador, con férulas en posoción funcional y IllOVIhzación
Obturador Recto interno y aductores
articular pasiva y activa en lo posible y medidas de protección
cutanea de zonas anestesiadas Crural o femoral Psoas-illaco, cuádriceps
Se realiza una exploración quirúrgica de entrada si asocia lesión
vascular o fractura abierta y SI el déficit neurológico aparece Musculocutáneo Sartorio, pectJneo
tras la manipulaCión de reducción de una fractura. Para el
resto dejamos un Intervalo de hasta 3 meses para la reparación Glúteo superior GIút!!os medio e infeior, tmsor de la fasóa lata
(neuróllsis y sutura. Injertos nerviosos), si no eXiste meJorra con
Glúteo inferior Ghiteo mayor
medidas conservadoras. A partir de los 12 meses la Clrugla sólo
será paliativa, mediante transposicIOnes musculares -Igual que Cara posterior muslo
para las leSiones preganghonares Irreparables-, aunque aqul Ciático mayor
(flexión rodilla y extensión muslo)
también pueden realizarse transferenCias neMosas y tendino-
sas e incluso artrodesis en posición fu nCional. Tibial (CPI) Cara posterior pierna y planta del pie
La forma de peor pronóstico es la lesión completa del plexo Peroneo (CPE) Cara anteroextema de pierna y dorso del pie
braquial: se presenta con parálisis total fláccida arrefléxica.
TRONCOS NERVIOSOS
5.3. Lesiones de troncos nerviosos periféricos
Circunflejo Abducción brazo a partir de 60'

Supraescapular Inido abducción, rotación externa brazo


Recuerda ...
Recuerda no duplicar Infonnación, hay cosas que están en Neuro. Musculocutáneo Flexión del codo
Completa un tema y estúdialo sólo en una de las dos asignaturas.
Radial Extensión del codo
Mediano Flexlón-prorlaClón de antebrazo
La pérdida de funCión de un nervio penférico puede deberse
Cubital Aproximar dedos, flexión muñeca
a una lesión traumatlCa ag uda (sección en un aCCIdente) o a
una compresIÓn crónica (isquemia y fibrosls local). Esta pérdida Obturador Aproximar pierna
de funCIÓn se centra en la musculatura básica que Inerva y el
temtorio cutáneo del que recoge la senSibilidad (recordad que Femoral Flexionar cadera, extender rodilla
en ocasiones una musculatura que reciba Inervación de vanos
nervios puede presentar una actiVidad parcial). Glúteos Extender-abdudr cadera
Para diagnosticar el nivel de lesión es importante conocer los Ciático Extender cadera-flexionar rodilla
grupos musculares y reglón sensitiva a las que llegan éstos:
Tabla 2. Diagnóstico del nivel de la lesión nerviosa en miembJo inferio< segUn
el milsculo . feao y función de los principales uoncos nelViosos de
miembros superior e inferior.
PLEXO BRAQUIAl MOTOR

Clrcunflelo o axilar Deltoides, redondo menor Se describen a continuación las lesiones nerviosas por
compresión más Importantes:
Supraescapular Supra e infraespinoso
Síndrome del opérculo torácico
Musculocutáneo Okeps, coracobraquial, braqulal anterior
CompreSión del plexo braquial y los vasos sangufneos sub-
Radial (CS-CO) Extensión-supinación del miembro superi« clavios entre el raquIs ceMcal y el borde externo del pectoral
mayor.
Mediano (C6-01) Flexión-pronación del miembro superior La compresión suele producirse a nivel de una costilla
Intrínsecos de la mano, cubital anterior, cervical o entre los músculos escalenos (se afectan plexo y
Cubital (C7-01) arteria pero no la vena), aunque puede deberse a radioterapia
aductor del pulgar
(meses-años después) o a compresión por otras estructuras
TabI. t. Diagnóstico del nlve! de l. lesión nerviosa en miembro superior según menos frecuentes (clavlpectoral, pectoral menor, región ante-
e! muS<Ulo .feao rior de cabeza humeraL .).

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Tema 5 . úsiones del sistema nervioso perift rico

Clinica Su territorIo sensitivo comprende la mitad radial de la palma


Dolor contonuo o Intermitente según la posloón del brazo. falta de la mano y. de los dedos t .·-2.·-3.· -mltad radoal del 4.·. la
de fuerza (mano). alteraciones tróficas cutáneas. cianOSIS del cara palmar y el dooo de las falanges distales. Es el prinCipal
miembro. claudicación. NO se alteran los reflejos motores. responsable de todos los músculos flexores y de la pronaCión.
Como métodos diagnósticos de localizaCión tenemos:
• Maniobra costoclavicular. Slndrome del pronador
SI se reproduce la cllnlCa con el descenso y retropulsión de los Compresión del medoano a nivel proXimal. en la InserCión diS-
hombros la compresión es probablemente costoclaVlcular. °
tal bldpital. inserciones del pronador redondo flexor común
• Prueba de Adson. superficial de los dedos. Tratamiento conservador o qUirúrgICO
En inspiración se gira la cabeza al lado afecto y se repro- según evolución.
ducen los sin tomas o se atenúa el pulso radial cuando la
compresión es interescalémca.
Slndrome del túnel carpiano
• Test de hiperabducclón de Wright.
La hlperabduCClón mantenida despierta los slntomas si se Importante: compresión del nervio mediano a nIVel distal en
onglnan a nivel costoclavlCular O detrás del pectoral menor. el canal carpiano. túnel rlgldo por el que pasan además va "OS
• Además de las pruebas anteriores también podemos com- tendones.
primir a nivel interescalénico para reproduCIr los slntomas Es la neuropaUa por compresión más frecuente del organis-
o buscar soplos en la artena subclavia mo Suele afectar a mUJeres. El desencadenante suele ser
• Pruebas complementarlas. un aumento del contenido del canal. ya sea por sobrecarga
Radiologla simple. arteriografla. RMN. electrofisiologla ... funCional (amas de casa. martillo neumático. Informáucos ... ) O
por aumento real de volumen (art"lIs reumatolde. gangliones.
Tratamiento amiloidosis. hipotirodismo. lipomas ...). Puede ser secundario a
traumatismo de muñeca
El tratamiento imoal es flSloterápico. aunque no se descarta la
clrugla descompreslVa SI el tratamiento conservador no obtiene • Cllnica
resultados. Aparecen de forma progresIVa parestesias en la mitad radial
de la mano (tres primeros dedos y cara radial del cuarto)
. sobre todo nocturnas. y pérdida de fuerza progresIVa
Compresión del nervio mediano con hipotrofia de la eminenCia tenar (recordad que el media-
El neMa mediano es el pnnClpal responsable ~un to con la par- no inerva 1.· y 2.· lumb"cales y separador corto-oponente-
oclpaclón secundarla del nerVIO radial) del mecaniSmo de pinza flexor corto del pulgar). esta última conlleva mal pronóstico.
de la mano . ya que se encarga de la adUCCIÓn- • Diagnóstico.
flexión del pulgar y de la fleXión del resto de dedos. Por ello. El signo de Tinnel es pOSitIVO y la maniobra de Phalen (hiper-
su leSión puede ser muy incapaCltante. fleXión de muñeca que provoca parestesias) también es
poSItiva. El estudiO electrofislol6glCo da el diagnóstICo defl-
nlUvo. Puede detectarse en sangre un aumento del factor
reumatoide
• Tratamiento.
InICialmente férulas nocturnas y reducción de actIVIdad.
aunque la orugla descompresiva es una buena solución
(apertura del ligamento volar transverso del carpo).
En cuanto a las leSiones traumátICas. pueden produCirse
por fracturas supracondl1eas de húmero. luxaCIÓn de codo.
luxaCión del semilunar y fractura de Colles. además de por
hendas Incisas y fracturas abiertas.

Compresión del nervio cubital


Este nervIO inerva musculatura Intrlnseca de la mano (hlpo-
tenares. aductor del pulgar. 3.· y 4.· lumb"cales) y el cubital
antenor en el antebrazo. También puede haber compresión
proXimal y distal.
Su territorIO sensitivo comprende el 5.· dedo y la mitad cubital
del 4.· (tanto palmar como dorsal). asl como la mitad cubital de
la mano (palma y dooo). Es el responsable de la aprOXimación y
separación de los dedos. y de la extensión de las articulaciones
InterfalánglCas

Slndrome del túnel cubital (canal epitrócleo-olecraniano)

A nivel postenor del codo. el cubital pasa por un canal entre


olécranon y epltr6clea. cubierto por una vaina fibrosa; es aqul
donde se puede prodUCir la compresión (hay casos también
Figur. 2. Músculo pronador cuadrado • Dicho músculo esl! In.. -
de compresión entre los VIentres musculares del cubital ante-
vado por el nervio meGano. nor). Encontraremos parestesias distales. pérdida de fuerza de

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Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopidica

cubital antenor, hlpotenares, interóseos y aductor del pulgar Compresión del nervio femorocutáneo
(SIgno de Fromment). Los test de Tlnnel y Phalen son pOSlUVOS.
Cuando falla el tratamiento conservador con férulas nocturnas También llamada meralgia parestésica. Ocurre con frecuen·
se realiza liberaCIón y transpOSKlón subcutánea o submuscular. Cla en personas obesas o con ropas ajustadas, la compresión
tiene lugar entre el ligamento ingUinal y la espina IlIaca ante-
rosupenor Provoca parestesias y dolor en la cara anterolateral
Srndrome del canal de Guyón del muslo proximal cuando se lleva un tiempo con la
Compresión del nervio cubital a nIVel del pisiforme. La cHUlca cadera en fleXión o caminando. Su tratamiento Incluye desde
se reduce a la mano. pérdida de peso a Clrugra, pasando por infiltraCIOnes.
Las lesiones traumáticas se ven por hendas en la muneca,
fracturas de epitródea y deformidades en cúbito valgo tras Compresión del safeno
fracturas supracondneas de húmero.
Cuadro que con frecuencia puede confundirse con leSiones
meUlscales o patologla patelofemoral puesto que aparece
Compresión del nervio radial dolor en la cara anterolateral de muslo distal y cara medial de
la rodilla. La compreSIón puede ser a nivel del conducto de
Su terrrtono senSItIVO comprende la cara dorsal de los dedos
Hunter (canal de los aductores) o por neuromas en cara ante-
1 ··2.· ·3.· ·mltad radial del 4 · (excepto las falanges distales
nor de rodilla tras hendas o CJrugra.
que son del mediano), el dorso de la mrtad radial de la mano
y la cara posterior del antebrazo. Es extensor de las metacar·
pofalanglCas y de la muneta. Aporta inervaCIón motora a la Compresión del ciático mayor y sus ramas
musculatura supinadora-extensora de la extremidad superior.
Es leSionado frecuentemente en fracturas de diáfisis humeral Debido a traumatismos pélllJcos y de cadera (leSIón del CIátICO
o fracturas· luxación de radio proximal (rama Interósea en luxaciones de cadera). traumatISmos de la rodilla (lesión
postenor del radial). La neuropatra por compreSIón crónica del nervio tlbial o ciático popllteo interno) y traumatJsrnos de
tiene lugar a U1vel de la arcada de FrOhse (arco fibroso pro- cabeza o cuello del peroné (lesión del nervIO peroneo común
Ximal del músculo suplnador) y provoca parestesias y pérdida O CIátICo popllteo externo). Provocan paráliSIS de Sus músculos
de fuerza de la musculatura que Inerva La compresión aguda diana, compartimento postenor y planta del pie para el tiblal
(del "s.lbado noche "), por compresión del miembro durante y compartimento anterolateral y dorso del pie para el peroneo
horas en la misma pOSICIÓn, tJene buen pronóstICo (es propia común (aparece pie en eqUino)
de alcohólicos).
Slndrome del túnel tarsiano
Compresión del nervio axilar o circunflejo
CompreSIón del nervio tlbial posterior a nIVel del canal retro-
Procede del tronco secundano posterior del plexo braqulal maleolar medial. Cursa con dolor y paresteSIas en la planta del
(como el neMO radial). Su lesión, frecuente en luxaciones de pie y suele deberse a ganghones, consolidaciones viCIOsas de
hombro , provoca anestesia del muMn del hom· fracturas o tenOSlnOllJl1s. El signo de TInnel es poSlI1VO.
bro y parálisis del deltOides y redondo menor

Suprae<pinoso

Territorio sensitivo
Nervio del nervio axilar
axilar

Inh.esplnoso

Redondo
mellOf

figura 3. Recorrido del J1efVio axilar. lnerva al músallo deltoides y da la sensibilidad a los dos tercios anteriores de la región anterior del hombro.

S4
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Tema 5 . úsionn del sistema nervioso peri/irico

Compresión del nervio interdigital del pie


Compresión a nivel de las cabezas metatarsianas que

(\
provoca la aparición de un neuroma (neuroma de
Morton). tlpicamente entre 3.° y 4.° metatarsianos. Aparece
un dolor Importante durante la marcha y la blpedestaClÓn. que
se agrava con la compreSIÓn lateral y el pinzamlento del espa·
ClO Interdlgltal El dlagn6s!Ko suele ser cllnICo y ecográfico. El
tratamiento comienza con AINE y plantillas blandas y puede
llegar a infiltracIOnes O extrrpación del neuroma.
Nema peroneo común

figura 4. Nervio p<rOr1fO común. Zona mas tlplca de compr ..ión a nivel del
tercío proximal del peroné.

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Tema 6

1 Traumatología y ortopedia del raquis


Autores: Atnhoa Guijarro Va/ruella, H U. Puerta de HIerro (Madnd) Jos~ Manuel Martínez DIez, H. U La paz (Madnd). Alvaro Camblor Va/ladares,
H U de Cabuel!es (Gqón).

Enfoque MIR Como causas no traumátocas de fracturas. es decir, fracturas


patológICas, la más frecuen te es la osteoporoSlS, provocando
las p<eguntas sobre raquis son muy poco frecuentes (5%), te debes acunamlentos vertebrales con elfnoca SIlente que dan lugar a
cenlIar sobre todo en las escoliosis (diagnóstico y criterios quirúr· cifosIS progresiva. También pueden deberse a metástasIS, sobre
gicos) y en las fracturas de atlas y axis. Pueden aparecer preguntas tocio en raqUIs lumbar y debIdo a tumores de mama. próstata
aisladas del resto del temario. y pulmón.
En cuanto a las pruebas de Imagen se realizan radlograffas
simples anteroposterlor. lateral y oblocua (en fracturas de odon-
6.1. Introducción tOldes proyecCIÓn transoral). la TC se u~loza para la valoraoón
de la morfología de la fractura y la RM para la valoraCIón de las
estructuras discoligamentosas. la electromiograffa se utoliza para
Desde el punto de vista traumatológico, la columna vertebral valorar la extensión de la afectaCIÓn neurológlca
cumple las funCIones de protector de la m~ula espInal y la
Los tratamientos pueden ser:
de transmIsor de la carga corporal haCIa la pelvis. Cuando un
traumatismo afecta a cualquIera de estas dos funciones, se • Ortopédicos.
plantea la estabilización quorúrgica. Los datos más importan- Incluyendo collarln rfgido. SIstemas de tracción transesquelé-
tes sobre los que fijarse, por tanto, serán las indICaciones de IIca y corsés (distInto modelo soegún la altura de la fractura).
corugia o de tratamiento ortop~ico y la localización típICa de soegún la localozaclÓn y establlodad de la lesIón.
algunas fracturas. • Quirúrgicos.
Mediante reduCCIón del desplazamiento y fijación (artrode-
Dentro de los trastornos del desarrollo lo más frecuente
SlS), cuando existe Inestabllodad o cllnica neurológlCa.
son las desvIaCIones en los tres ejes del espaCIO, sobre todo
la escoliosis Idiopática y la enfermedad de Scheuermann, y la
necesIdad de tratamiento Ortop~ ICO o arugfa, según su d fnlCa Lesíones de raquís cervical
y evolución.
Inestabilidad occipitovertebral
A modo de recuerdo anatómico, recordad que la columna
LeSIones frecuentes en niños. producidas en accidentes de
se considera compuesta por tres pIlares, porción antenor del tráfICO. Suponen la lesión de los elementos establlozadores
cuerpo vertebral. porCIón posterior del cuerpo y el anIllo pos-
entre los cóndilos occipitales y el atlas. Tienen una elevada
terior (pedfculos, lámInas y apófISIS con los lIgamentos que los
mortalidad.
unen). TambIén que eXIsten algunas vértebras con morfologfa
especial:
• C1 no tIene cuerpo, es sólo un anillo. Inestabilidad atloaxoidea
• C2 presenta la apófISIS ocIontoldes para artICular con C , . Cuando son traumátocas, la mayorfa son mortales. En la radlo-
• Las vértebras cervicales presentan su apófisis transversa atra- gratra vemos una dIstanCIa entre odontoides y atlas mayor de
vesada por la arteroa. vena y nervIo vertebral (atención a las 5 mm. Se tratan medIante artrodeSls posterior Cl -C2 .
fracturas a dicho nivel). En el sindrome de Down y la artritis reumatoide, así
como en Infecciones locales de partes blandas en los
En cuanto a la m~ula. ésta se extiende entre Cl-C2 hasta niños. encontraremos lesión degenerativa del ligamento trans-
L1-U . a partir de L2 sólo encontramos la cola de caballo. la verso. Habrá inestabilidad crónica y progresiva . $1es SIntO-
médula presenta dos engrosamoentos, uno cervical a nivel de mática se realoza la artrodeslS antes de que la luxación progrese
C4-T2 y otro lumbar entre T1 O-L1. por lo que serán zonas con y provoque clínIca neurológica orreverslble.
un espacio comprometido y mayor riesgo de lesión. Habrá que tener especIal atención cuando estos pacientes
sufran un traumatISmo cervICal. puesto que la InestabIlidad
de base puede facilitar una lesión grave ante un traumatismo
6.2. Traumatología del raquis banal l.

Ante un traumatismo importante se considera Inestable una Fracturas de atlas


fractura que afecta al menos a dos de los pIlares de la columna, La primera vértebra cervICal o atlas est;! constitUIda por dos
siendo uno de ellos el central. o bien cuando la fractura se acam- arcos que confluyen lateralmente en las masas laterales (punto
pana de leSIÓn de los elementos posterIOres de establlozaclÓn. de apoyo de los cóndilos ocClpotales); además posee tubércu-
Se Impone por ello una valoración neurológlCa exhaustIva para los (anteroor y posterior), que SIrven de punto de anclaje de
detectar la lesión. La valoraCIón Incluye funCIOnamIento mus- lIgamentos.
cular. los reflejOS motores y vegeta tivos (sobre tocio el bulbo No presenta cuerpo. y su orifiCIO está dIvidIdo por la membrana
cavernoso) y la sensibllodad superfICIal y profunda. tectoroa, anteroor a la cual se ubICa el d,ente del axIS. y posteroor

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Tema 6 . Traumatología y ortol"'dia del raquis

a la cual se encuentra el bulbo raquldeo. Cuando las fracturas


afectan a las masas laterales o a un solo arco se tratan de
forma ortopédICa
Es importante la fractura de Jefferson: fractura estallido
por compresión axial. que no suele presentar dlnlca neurológl-
ca pues el canal medular es ancho
Se emplea un collarln rlgido SI no esta desplazada. SI el des-
plazamiento entre las masas laterales es mayor de 7 mm. se
aconsela tracción con halo transesquelétlCo.

Figura 2. FracttJ'a del istmo de Q (fractura del ahorcado).

FIgura 1. Fractura de lenersoo. romada do Mi1Sr., EII06 e Fondo edirorial


MatMn.

fracturas de axis
• fracturas del istmo o pars interarticularis
Son también conOCidas como la fractura del ahorcado
(hangman). La pars interartocularis se localiza entre las apófi-
SiS artICulares de C1 y C2
El mecanismo más frecuente es la hiperextensión; la fle-
Xión secundaria puede lesionar el disco intervertebral o los
ligamentos del complelo postenor. figura J. Tipos de fracturas de apófisls odontoldes. V'~ta posterior del axis
'. romada do Masr", EII06 e Fondo editrxial Matbán.
Las pruebas diagnóstICas de elecCión son la radlogratra, la
TC, y la RM para valorar lesiones a nivel del diSCO Interverte-
bral o de los Iogamentos del complejo posterior lesiones cervicales bajas
La mayor parte de estas fracturas son estables y su tra-
• fracturas vertebrales.
tamiento consiste en la InmovIlizaCión con collarln rlgldo
Fracturas estallido de vértebras cervicales balas (C3-(7).
durante 6 semanas En el caso de fracturas desplazadas que
Asocian cllnKa neurológlCa y son Inestables, por tanto,
no puedan ser redUCidas mediante tracción esta Indicado el
aplicamos traCCIón y, segUidamente, anrodesls.
tratamiento qUirúrgICo.
Fracturas por compresión .
• fractura de odontoides Se manejan bien con onesis.
Se pueden prodUCir tanto por flexión como por extenSIón.
No suele dar cHnica neurológlca.
Tiende a la pseudoartrosls. Recuerda ...
Tipos, localización y tratamiento. la existencia de una lesión neurológica incompleta progresiva
• Tipo 1. es criterio de cirugia urgente.
Punta de la odontoldes. tratamiento ortopédICO.
• Tipo 11.
Cuello, la más frecuente y con mayor nesgo de pseudoar-
trosis. Se tratan con tracción las no desplazadas y orugla • Fracturas de las apófisis transversas o espinosas.
medoante tornollo local o amodesls C1-C2 las desplazadas. Además de muy dolorosas, pueden presentar lesiones aso-
• Tipo 111. aadas. por lo que se debe realozar una Te. SI no eXISten otras
Cuerpo del aXIS, tratamiento con halo-chaleco lesiones, es suficiente tratar con orIesls.

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Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopédíca

• luxaciones facetarias. Fracturas vertebrales osteopor6tícas


lUXiKlón de las calillas artIculares vertebrales; se reduce
mediante tracCIÓn bajo control neurológico Si no se reduce, Son las fracturas osteoporótlCas m~s frecuentes. El segmento
habr~ que Intervenir quorúrglcamente.
más afectado es el T7-l2.
CUnica: dolor intenso que empeora con los meovimientos del
• Esguince cervical.
lesoón de las partes blandas de la región cefVKal debIdo tronco.
a un desplazamiento brusco de extensión-flexIón (latIgazo DiagnóstICo: medIante Rx SImple.
cervlcaO. TratamIento: el tratamiento de elecCIÓn es conservador con
Presentan rigIdez de cuello y dolor local orradlado a hom- corsé. En caso de deformIdad progresIva con CIfosIS o dolor
bro y raquis dorsal. perSIstente tras tratamiento conservador se puede conSIderar
InlCtalmente se aplica collarln, AlNE y relajantes musculares. el tratamIento medIante técnicas percutáneas:
Puede quedar dolor reSIdual debIdo a CIerta InestabIlidad. • Clfoplastia.
pueden realizarse entonces radiograffas funCIOnales (en IntroducCl6n de un balón que recupera parcialmente la altu-
fleXIón y extensIón) para Intentar obJetIVarlo. ra vertebral; tras retirar el balón se Introduce cemento en la
caVIdad .
Fracturas del raquis toracolumbar • Vertebroplasloa.
El cemento se Introduce dorectamente en la caVIdad (contraln-
Se localizan sobre todo en el transito toracolumbar y son docada en caso de rotura del muro postenor)
prodUCIdas, en su mayorla, por un mecanIsmo de fleXIón.
Adem~s de dolor, pueden aSOCIar cUnica IntesMal (neo paraU-
tICO) y neurológica (m~s frecuen te en las fracturas a nivel torá- 6.3. Patologías del desarrollo del raquis
CICO, aunque éstas se consideran ~s estables oniclalmente).
Para su diagn6stico es imprescindible la realizacl6n de
una radiografia y una RMN (valora el complejo ligamen- Malformaciones congénitas
tario posterior) _la clasificaCIón de Dems Incluye los sIguIen- roorug al
tes tipos de fracturas según el mecanismo de producci6n y
su afectaci6n de los pilares del raquis:
Escoliosis
• Fracturas por compresión.
Afectan sólo al pIlar antellor. Importante: se define como la presencia de curvas vertl>-
• Fracturas por estallido brales en el plano frontal (desviaci6n >100), aunque en realo-
Se producen por fuerzas aXIales y se afectan los pIlares ante- dad se trata de una desvIación en las tres dorecClones del espacoo
llar y medIO. con rotacIón vertebral y alteraciones en el plano frontal y sagital
• Flexoón-dlstraCClón. Se pueden producor escolooslS falsas (arutud escoloótoca) de
Se afectan los pIlares medio y postellor. tipo postural o antiálglCo, pero se detectan por la ausenCIa de
• Fractura-luxaCIón. deformIdad vertebral y rotaCIones y porque desaparecen con la
Afectación de los tres pilares por compresión, tensión, y flexIÓn ventral del tronco (test de Adams).
rotacIón o Clzallamiento. Son las que presentan défIcits neu-
En la escoloosos verdadera o estructurada se produce una rota-
rológlCos con m~s frecuenoa.
ción vertebral sobre el eje aXIal acompañada del desarrollo de
curvas anómalas, que oroglnan asometrfa de la parrolla costal en
Pilar anterior el test de Adams.
Mitad anterior del cuerpo vertebral
la deformIdad es progresIVa durante el crecImiento, por lo que
------------------------_.
Pilar medio tendr~n peor pronóstICo los paCIentes que comIenzan antes su
Mitad posterior del cuerpo desarrollo. No ocasiona dolor (SI éste aparece pensar en una
~~~~~~"!._--------_. causa Infecciosa o tumoral) y de no corregirse, los casos
Pilar posterior graves producen una gran deformIdad con repercusiones
Aleo posterior (formado por las laminas), cardIacas y pulmonares en la edad adulta . Su progresIón
apófisis articulares, apófisis transversas se frena con la madurez esquelética salvo en los casos más
y apófisis espinosa
graves que pueden seguor progresando (>45").
la forma más frecuente es la idiopática (infantil, juvenil
ttgura 4. Pilareos de la columna toracolumbaf. o del adolescente), aunque puede ser congénIta (mallorma-
ciones vertebrales, raquisquisis, mielodisplasia), traumátIca,
neuromuscular (dIstrofIa muscular, par~losls cerebral, poloomoe-
Son indicaCIones de cirugla: IotlS ..), secundana a enfermedad de Marfan o dlsplaslas óseas,
• Presencia de ellmca neurológlca_ raqUItISmo, etc.
• Fragmentos óseos en el canal medular.
• CifOSIS angular mayor de 25°. Exploración fisica
• Pérdida de altura de la vértebra mayor del 50%
InspecCIón de la actItud escoloótlCa, test de Adams, test de la
plomada (un peso desde la espinosa de O, so cae a sacro las
El tratamIento qUIrúrgIco de elecCIón es la descompresIón curvas est~n compensadas o eqUIlibradas) Observaremos la
medular y la estabilización posterior con tornillos pediculares presencia de gibas. la altura de la cresta ilíaca y la corrección
y barras. con los moVImIentos (correcCIón de la gIba dorsal con la inclI-
En el caso de que la fractura no sea qUIrúrgICa, se trata con nacIÓn lateral o "bending"). TambIén habrá que descartar
corsé durante 3 meses. la presenCIa de leSIones cut~neas u otras deformIdades para
orientar una posible etlologla .

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Tema 6 . Traumatolog la y orto~dia del raqu is

Pruebas de imagen se realiza cuando se debe Intervenir a nillos muy pequel\os).


BáSIcamente la radlografla. aunque se realtza RMN a paCIentes Cuando nos encontramos una curva muy rrgida. debe de
con curvas atlpicas, dolor o cllnica neurológlca. La más úul es abordarse por una doble vfa y realizar primero una liberación
la radlogra fla anteroposterior. en la que evaluaremos: anterior y después una artfodesls posterior.
• Localización de la curva.
Se define en funCIón de la sItuaCIón de la vértebra ápex de
la curva, que es la más alejada de la linea medIa. Asf dIstIn-
gUIremos curva toráCIca (T2-T11), toracolumbar (T12-L1).
lumbar (L2-L4) y doble curva (más raro. con una curva mayor
toráCICa y otra lumbar).

Recuerda .••
Lo más frecuente: curva torácica derecha y
toracolumbares y lumbares izquierdas.

• Ángulo de Cobb
Ángulo que forman las perpendIculares a las lineas paralelas
a los platillos inferior de la vértebra inferior y supenor de la
vértebra supenor de la curva. Es normal SI <10".
• Ángulo de Mehta.
Es el ángulo que forman las costIllas con el eje de la columna.
• Test de Risser
Valora la madurez esquelétICa en funCIón del porcentaje de
fusión del núcleo de creCImIento de la cresta Ilraca. La escala
va de O a 5. Los grados 4-5 conSIderan completa la madura-
CIón esquelética. por lo que la curva es poco probable que Figura 5. A. Radiografia antet'opostlNiOl' de columna toracolumbar que muestra
progrese. En grado 4 la osificaCIón es del 100% Yen el grado escoliosis ~ curva torácica derecha, B. Tratamiento quirúrgico de la escoliosis
5 se une el núcleo de osificación secundano al hueso. mediante aruodesis.
• Test de Inclinación lateral (bendmg).
Valora la flexibIlidad de la curva Se realizan radlogratras en
IncltnaClón lateral y se mide el porcentaje de correccIÓn de Escoliosis idiopátka
la angulaetón de la curva (ángulo de Cobb). Es rlgida SI no
cornge. al menos. el SO% de la angulaClón.
Otros t ipos de escoliosis
Tratamiento
• Congénita.
Depende de la magnitud de la curva y del momento de Ins- Se produce por fallos de formación o de segmentación de las
tauraCIón. La abstención terapéutIca es una opción en curvas vértebras. Se asoCIa a otras malformaciones en un 60% de
pequel\as sIn repercusIón fisiológICa (sólo estétICa) y no progre- los paCIentes (cardIacas. urogenltales. atresIa anal. alteraClD-
SIVas. Para el resto de casos se utiltzan ortesis (corsés) o Clrugra. nes en las extremidades). Requteren CIrugía en casi todos los
Los corsés: Milwaukee para curvas torácicas y Boston para casos.
curvas toracolumbares y lumbares. Se usan para eVItar la • Neuromu5cular.
progresión pero no hacen regresar la deformIdad que ya está En estos paCIentes la deformIdad limIta su capaCIdad pulmo-
instaurada. nar y dificulta su adaptación a la silla de ruedas La utIlización
En cuanto a la cirugra correcuva. sr que va a devolver la altnea- de corsés está contraindICada. Se recomIenda la Ctrugra en
ción normal de la columna. aunque la artrode51S deja los movi- curvas a part" de los 20" para evitar la afectaCIón de la fun-
mIentos muy limItados e ImpIde el creclmten to (la artrode51s no CIón pulmonar.

INFANTIL
I JUVENIL (20%)

3-9 años
I ADOLESCENCIA (80%)

EDAD <3 años t Oaños-madurez


I (más frecuente en mujeres)

LOCALIZACiÓN Lumbar ízquierda Torácica derecha Torácica derecha


• 85% regresan espontáneamente • Curva >25°: ortesis • <30": observación
• lS% progresan (Mehta >20"; • Curva >40": Ox • 30"-4S": corsé
TRATAMIENTO Cobb >3S' ): yesos correctores y • >4S' y con potencial de
corsés crecimiento residual (Risser): O.
Si refractario: Ox

Tabla 1. Diagnóstico diferencial y tratamiento de las escoliosis.

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Manual AMIR· TTaumatolog ia y Cirug ia Ortopédl<a

• Escoliosis del adulto Como critenos diagnósticos radlogrMlCos encontrarfamos:


Es aquella que se manifiesta a partir de la madurez ósea. • HlperClfosls.
se debe a fenómenos degenerativos severos (artrosIs) sobre • Acunamlento superior a S' en tres o más vértebras consecu-
columnas previamente sanas. o más frecuentemente. sobre tiVas.
columnas con curvas de origen Idiopático leves que pasaron • Irregulandad de platillos vertebrales.
desapercibidas en la luventud. • Nódulos de Schmorf (herOlaClón del núcleo).
• Plnzamiento del disco intervertebral
Hipercifosis • En ocasiones. escoliOSIS y espondllolisteslS aSOCIada.
Aumento de la concavidad antenor de la columna dorsal (nor-
mal entre 20"-40"). Este aumento puede ser homogéneo en Para el tratamiento se emplean corsés tipO Mllwaukee y reha-
todo el raquIs dorsal (hlperClfosls arqueadas) o depender de bilitaCIÓn y se reserva la Clrugfa para las curvas mayores de 75' .
un segmento corto (hipercifosis angulares que suelen requerir dolor incoercible y progresIÓn a pesar del corsé.
liberación anterior y artrodesls posterIOr).
Como elemplos de hiperClfosis arqueadas tenemos la forma Recuerda ...
senil. la enfermedad de Scheuermann. las vanaClones constitu-
Cionales y la espondllllls anquilosan te. De las formas arqueadas Ante un paciente que presenta dorsalgia debemos pensar.
el prototipo es la enfermedad de Scheuermann. especJalmente en pacientes jóvenes. en causas mecánicas
por sobrecarga. En el caso de que se asocie cifosis y dolor
;';'s formas angulares aparecen en hemlvMebras anterIOres. debemos pensar en la enfermedad de Scheuermann como
fracturas y tuberculosis vertebral (mal de Pott). pñmera posibilidad (MfR 16, 147).

Enfermedad de Scheuermann
Se corresponde con una osteocondritls de los núcleos ep,f,- Espondilólisis y espondilolistesis
sanos vertebrales (también se conoce como osteocondrosis
deformante dorsal).
Es una deformidad rígida (no se cOrrige al intentar hlperexten- Recuerda ...
der la columna) que puede afectar a nivel torácico entre T7 y
T12 (se consulta por la deformidad) o a OIvel lumbar entre L1 Espondilólisis
y l2 (consultan por dolor) l.
Fractura de la pars interarticularis vertebral.

Espondilolistesis
Desplazamiento anterior de una vértebra sobre otra.
lo más frecuente es que se produzca debido a una
espondilólisis rstmica (MIR lO, 90; MIR).

Espondilolistesis ístmica
Propia de varones Jóvenes, la lesión se localiza en la pars Interar-
tlculans entre LS y S1 Y suele deberse a una fractura de estrés.
Provoca hlperlordoSls lumbar con lumbalgra y contracturas de
músculos ISqulotlblales que dificultan la marcha y la fleXIÓn del
tronco. Es raro que cause radlCulopatla, pero SI lo hace será de
las rarces de L5 en adelante (las demás ya han abandonado la
columna en un nIVel más alto), cursando con pérdida de fuerza
en el pie
Para el diagnóstico se realizan radlograHas lateral, anteropos-
terior (veremos superposiCión de LS y 51) Y oblicua (decapita-
ción del "pernto de ;.;, Chapelle"). ;.;, TAC puede obJe~va r la
fractura de la pars interartICulares.
El tratamiento quirúrgico se emplea en paCientes con despla-
zamientos de grado lfI (desplazamiento 50-75%) o superior,
desplazamiento progresIVo o clrnlca de dolor o déficit neurol6-
gico no controlados con artesis y reposo HslCo

Espondilolistesis degenerativa
Se debe a artrosis de la par> interarticular que se rompe o,
más frecuentemente, se elonga. Es más frecuente en mUjeres a
partir de la quinta década de la VIda. El nivel de afectaCIÓn más
frecuen te es L4-LS. Suele cursar con dolor lumbar mecániCO
f'9llra 6. Enfermedad de S<:heuennann. Nódulos de S<:hmo<l e irregularidad de que se alivia con el reposo, y con dolor "radiado a ambas pier-
los pfatillos vertebrales. TotnMld de Prdro... Diagn6$rko por ,_ . Tomo 4. nas. En caso de fracaso del tratamiento conservador se realiza
MUSCIJloesquelético. ~n. c"ugra (descompreSión con fUSión posterior).

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Tema 6 . Traumalolog !a y ortopedia del raquis

Recuerda ...
las escoliosis lalsas o funcionales se cooigen con la flexión del trooro.
las eslructurales Jl(oducen ahEfaci6n de la columna en Jos !res planos.

la artrodesis impide la progresión y corrige la rurva;


los corsés no corrigen.

figura 7. Espondilollstesis de l5 sobre 51. Tomaddtk PI!drosa. Oiagn6stkopor


lmag«!. Tomo 4. Mus<uIoesqueI~tko. M.rbJn.

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Tema 7
Ortopedia del adulto

Autore" Fadl Aman Sánchez·VíI/anueva. H. U. Virgen del Rocío (Sevilla). Gonralo Lue<>go Alonso. H U 12 de Octubre (Madfld) f loy rabeayo Alvarez.
H U La Paz (Mad"dJ

[nfo ue MIR
Este tema ha recobrado importancia en las últimas (onvocatorias.
las preguntas se limitan a los criterios de indicación de artroplastia
y al diagnóstico y tratamiento de la necrosis avascular de cadera.

7.1. Introducción

Figura 1. Artrodesls de la muñeca.


la ortopedia se encarga de resolver los cuadros que cursan con
un hueso enfermo (no partICipan de forma primaria los trauma·
\JSmos). B~slCamente estamos ante cuadros degenerativos entre Artroplastia de resección
los que la artrosis llene una presenera destacada, porque es una
Se basa en la resecCión de las superficies articulares de una
patologla de prevalencia creciente con la edad de la poblacIÓn. artICulación con artrosIS. Se utlhza en pacientes con poca cah-
Cuando una articulación se degenera de forma Importante debe- dad de VIda, en el rescate de infecciones de artroplastlas y en
mos actuar sobre ella para reducir el dolor y recuperar la funcr6n. algunas crrugias de mano y pie.
la rntervención que se realiza hoy con más frecuenera es la
artroplastia de sustrtución artICular. Antes de hablar de ella,
vamos a defln" otros procesos qUIrúrgicos que pueden cont,,· 7.2. Degeneración articular. Síntomas y manejo.
bu" a la curación o, cuanto menos, actuar de forma pahatlva
para retrasar el recambIO artICular.
Cuando una artlCulaerón se ve afectada por una degeneración
artrÓSlca o por enfermedades Sistémicas con fondo artrítI-
Transposiciones de partes blandas co (LES, AR), encontramos clfnlCamente una Slntomatologia
dolorosa y signos Inflamatorios ocasionales producto de una
Su obJeuvo es disminuir el rozamiento entre superfieres artlCu,
incongruencia artICular progreSiva
lares. Se emplea en situaerones de trastomos de la ahneación
artICular, contracturas dolorosas o défierts nervrosos Encontraremos dISminución de la Interlfnea artICular, pinza-
miento más marcado en la zona afecta (trplca la degeneración
del compartimento medial en la artrosis de rodilla) y crecI-
Osteotomfas miento secundano de osteafitos (un Intento del organismo de
nene también como objetivo cambiar los puntos de apoyo dismrnuir el dolor reduciendo moVIhdad). También se podrán
sobre la articulación afecta. ConSiste en seceronar un hueso aprecrar qUIStes óseos subcondrales y escleroSiS subcondral
para correg" curvaturas o angulaciones anómalas. Según la como respuesta del hueso adyacente a la artICulación .
forma en que se haga el corte pueden ser valguizantes, va,,· Este proceso trene iniCIalmente Siempre un tratamiento médi-
zantes, desrotadoras o combinadas. Muchas veces mejora la co y conservador, dl"gldo a ahviar el dolor y mantener la
elInlCa durante años (osteotomias valguizantes para rodillas funcr6n. Lo m~s rmportante es la reducción de la sobrecarga
Varas con gonartrosrs medial). Se reahzan en paerentes Jóvenes articular, eliminando factores como el sobrepeso y erertas
en los que eXiste afectaCIÓn de un compartimento. actMdades ¡¡SlcaS exceSivas y repetrtrvas o con ayudas a la
marcha (p.ej. uso de bastón). También la fISioterapia puede ser
de ayuda, con aplicacr6n de calor o hielo y con la práctICa de
Artrodesis ejerCICIos (mejor Isomét"cos que IsotónICOS, ya que reducen la
Consiste en anular de forma quirúrgICa el movimiento de una sobrecarga articular)
artlCulacrón, de modo que al ehminar el movimiento desapare-
ce el dolor. Esta fUSIón artICular se realiza en una poSICión fun- Tratamiento farmacológico
Cional, es dec", una poSICiÓn que le permIta reahzar una buena
parte de las funcrones habituales de la VIda diaria. Soluerona Los analgésicos son el pnmer grupo de fármacos a utilizar (para-
el problema del dolor, pero ehmlna cualqUier mOVlhdad y es cetamol), empleando los AINE si no responden a éstos (alMan el
"reversrble, salvo en contadas excepciones. dolor más por su efecto analgésico que por el antllnflamatorio).
Como Indicacrones, tenemos la artropatra neuropátlCa, las Infec- Los opl~Ceos menores (tramadol, codelna) son la segunda alter-
CIOnes y los paoentes que han tenido vanos frac:asos en anteriores nativa cuando no hay respuesta al paracetamal solo.
Intentos de artroplastJa o aquellos que presentan dolor y defor- No est~ demostrada la eficacia de otros compuestos adminIS-
midad en locallzacrones en que no se pueden emplear prótesis trados por vla oral que buscan la regeneración articular (sulfato
articulares (mu~eca, raquIS, pnmer dedo de la mano, tobillo, pie). de glucosamlna, condroitln sulfato).

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Tema 7 - Ortopodia do' adulto

El Slguoente escalón Incluye la administraCión Intraarticular de realizar osteotomlas (cambiO en el eje de carga) en pacientes
fármacos. La Inyección Intra o penarticular de glucocortlCOtdes Jóvenes y artroplasua en pacientes mayores, siendo ésta la
provoca una mejoria sintomática (se adminIStran como asooaci6n opción más utilizada.
de cortlCOIde y anestésico local. pero no se debe realIZar más de
tres al aoo). No están indicados los glucocorticOldes vla SIstémica.
Artroplastia
Se ha aprobado la inyecCión Intraarticular de áCido hlalurónlCo
en la artrosIS de rodilla resistente a otros tratamientos. pues La artroplastia consiste en el recambio de uno (próteSis parClaQ
parece tener un efecto más lento pero más duradero que el de O los dos (prótesIS total) extremos articulares de una artICula-
los cortlCoides intraartlCulares ción por un implante metálico que se fija al hueso, con O sin
cemento, y que artICula mediante un componente de metal.
polietileno o cerámICa con la otra superficie articular.
Cirugfa • Indicaciones.
Cuando fracasa el tratamiento conservador (al menos 6 Artrosis primaria o secundarla, Iracturas desplazadas de
meses) y el paCiente presenta limitaCión fUnCIOnal progresI- cuello femoral, fracturas mulllfragmentanas de húmero pro-
va. se debe conSIderar el tratamiento qUIrúrgICo. Se pueden Ximal y rodilla en paCientes anCianos.
• Contraindicaciones.
Procesos Infecciosos y artropatias neuropáticas (en
casos avanzados se realiza artrodeslS).

Figura 2. Radiograffas anterOflOSterior y laterol de rodillas con artrosis. En ellas


st aprecian: A. Pinzamientos det espacio artioJlar. B. Esderosis. C. OSteofitos..

figura 3. Radiograffa antefOposteftor de una prótesis de rodilla no cementada, Ftgura 4. Aflojamiento séptico tratado mediante recambio en dos tiempos.
sin recambio rotuliano. Arriba: aflojamiento de ambos compone.".. p<ot~kos. Cenuo: espaciado< de
cemento. Abajo: segundo tiempo del recambio.

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Manual AMIR· Traumatolog ía y Cirugla Ortopédica

• Desventajas. 7.4 . Cadera dolorosa del adulto joven


A pesar de ser un procedimiento seguro y con buenos o atrapamiento femoroacetabular
resuhados fu ncionales, la artroplastia de cadera y rodilla no
está exenta de complicaCiones. InfecCIÓn 2%, necesidad de
Se produce por la aparición de alteraCiones morfológICas de
recambio 3·5% a los 10 a~os . Estas complicaCiones requieren
la cabeza femoral, que funda mentalmente son de dos tipos:
Intervenciones más complejas como es el recambio articular.
un sobrecreclmlento del rodete acetabular (atrapa miento tipo
En el caso de que se produzca una infecoón crónica de la
" pincer"), y la apanClón de una giba o prominencia Osea en
prótesis, el tratamiento de elecCión conSiste en la retirada
la unión del cuello con la cabeza femoral (atrapamiento tipo
de la prótesIs, colocación de un espaCiador de cemento con
"cam ").
antibIÓtICO, y adminIStraCión de antlbloterapla Intravenosa
dirigida durante varias semanas seguida de anubloterapia Estas alteraciones morfológicas producen un compromiso de
oral durante meses . Una vez resuelta la ,nfec· espaCio en la artICulacIÓn de la cadera (atrapamlento femo-
ClOn se reura el espaCiador y se Implanta una nueva prótesIs roacetabular) al realizar el movimiento de flexión forzada
más compleja que la antenor. con rotación interna, en el que se produce un choque entre
la "giba " del cuello femoral y el reborde anterosupenor del
acetábulo.
7.3. Necrosis avascular de cabeza femoral del Este compromiso de espaao lesiona espeCialmente el labrum
adulto (MIR 18 ni (estructura de flbrocartnago que recubre el rodete acetabular).
Para el diagnóstico se realizan, corno pruebas de Imagen,
Además de afectar a la cabeza femoral, otra localtzaciOn de la radiografras en vanas proyecciones (AP, aXIal, y proyecCiones
necrOSISavascular puede ser el cóndilo femoral. especiales), y la artroRMN, que detecta leSiones del labrum no
apreciables en la RMN convenCional.
Los factores de riesgo principales son la corticoterapia pro·
longada , el alcoholismo y la anemia Es necesarIO descartar una serie de patologras antes de poder
falciforme. Suele afectar a varones en la edad media de la VIda hacer el diagnóstICo de choque femoroacetabular: dolores
refendos desde la reglón lumbar o pero, dolores extraartlcu-
Se presenta con una ellnica inflamatoria discreta, con hmita·
lares (srndrome p",forme, cadera en resorte, bUrsltis), u otras
ción de movilidad Ydolor sordo progresIVO de localizacIÓn difusa
causas (lesIÓn labral pnmana, defecto condral, SinovitiS, dlspla-
Ante la sospecha se buscan factores de nesgo Yse realIZa estudiO
sia, Perthes, necrosis avascular, artrosis ... ).
radiográfico de ambas caderas (70% de casos bilaterales).
El tratamiento es InICialmente conservador. Cuando la ellnlca
El diagnóstico se realIZa mediante RM
, que permite visualizar la zona necrOtlca. La RX Simple
es incapaCltante, se realiza cirugra con resección de la giba
mediante artroscopia o cirugra abierta mrnlmamente ,"vasl.a.
suele ser normal en fases IniCiales, y en fases avanzadas mues·
tra eroslon de la superfia e artICular y qUistes subcondrales

ClASlFICACION RADIOGRAFfA TRATAMIENTO


DE FICAT
Descompresión
Estadio I Normal central (forage)
(MIR 11 , 95)
con o sin injerto Aparirióo de una
giba ...a enln!
Remodelacióo el cuello y
Estadio 11 (quistes y áreas la Gabeza femo<al
esclerosas)

Aplanamiento de la
Estadio 111
superfioe articular
Prótesis de cadera
Artrosis secundaria
Estadio IV
establecida

TobIa 1. Estadios de la nKrosls ~tia de la caboza fe.....1.

Figura 6. Alteradones morfológicas Ifpicas de la roderadolorosa del adulto ¡oven.

Ftgura 5. Radiograffa anleroposterior que muestJ3 esclerosis y colapso ~ la


cabeza femoral que sugieren una neaosis aséptica de la misma.

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Tema 7 . Ortopedia del adulto

7.5. Hallux valgus ,'AIR! En casos con dolor persistente refractano realizamos trata-
mIento qUirúrgICo. En paaentes con <25° y artICulacIÓn pr~
servada es suficiente con una exosectomla y balance de partes
El hallux viene defInido por el ángulo metatarsofalángico. que
blandas (técnICa de McBrode). En el resto de los casos hay que
es aquel establecIdo entre el eje del primer meta y el eje de la
recurrir a osteotomlas (distintos tIpOS en funCIón de grados de
falange proxImal. Cuando este ángulo es superIOr a 15° habla-
angulación y afectaCIón artocular: Keller. Scarf. Chevron ... ).
mos de hallux valgus.
InICIalmente el tratamiento consIste en analgesIa. plantIllas de
descarga y calzado ortopédico.

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TemaS

Manejo del paciente politraumatizado

AutOre1: (rrsboa Igualada Blázquez, H G. U Gregario Marañón (Madrid) Gonzalo Luengo Alonso. H. U. 72 de Ocrubre (Madrid) flor rabeayo
Alvarez. H U La paz (Madnd).

Enfoque MIR CLASIFICACiÓN


Este apéndice no es tema propio de traumatologla como asignatura.
sino un compendio entre varias de ellas. Se han realizado en el MIR Emergencias Asfixia. shock
algunas preguntas tanto sobre la primera actuación a realizar con
un poIitraumatizado como sobre traumatismos concretos a nivel TCE. heridas viscerales. fracturas
Urgencias graves
torácico. abdominal o eraneoencefálico. Nos ha parecido apropiado abiertas. grandes quemados
insertar este temaño de forma conjunta con traumatología debido Urgencias diferibles Quemaduras menores. fracturas cerradas
al origen común accidental de todos ellos. Conocer de fonna básica
el manejo de estas patologías puede ayudaros a acertar de forma Tan graves que no debernos perder tiem-
rápida las cuestiones relacionadas. Sobre urgencia po en maniobras de salvamento inútiles
No es un tema para estudiar como los anteriores. sólo para fijaros habiendo más vlctimas
en lo que se ha preguntado hasta ahora en el MIR sobre el polilTau,
matizado y tener una bibliografía resumida al respecto.
Fallecidos -
Tabla 1. Clasific.aóón de las urgencias según su gravedad.

8.1. Introducción . Definiciones.


NÚMERO NOMBRE COLOR
t Atención inmediata Rojo
Politraumatizado
PaCiente que presenta diversas lesiones traumáticas. de las 2 Muy Urgente Naranja
cuales al menos una es una lesiÓn. generalmente VIsceral. que
pone en peligro su Vida Es la pnmera causa de muerte entre 3 Urgente Amarillo
los menores de 44 anos.
Tres penados asistenCiales con picos de mortalidad: 4 Normal Verde
o Primer periodo. de minutos. tras un traumatismo (40% de
5 No Urgente Azul
las muertes). eVItables sólo con la prevenCión.
Muerte provocada por leSiones de cerebro-médula o cardla·
cas-grandes vasos. r abia 2. Sistema Maochoster do IriaJ. (MI R t8, t79). Clasifica a los pacientes
en cinco niveles y les asigna un color.
o Segundo periodo. de horas (50% de las muertes). evitables
con la aSistenCia inmediata.
Muertes debidas a hemorragias cerebrales. neumotórax. Estabilización
rotura visceral.
Concepto de • Hora Dorada" . Medidas báSICas i"'Clales ante el pohtraumatlzado. aunque
Penodo de pocas horas tras un acoden te durante el que el despues las veremos con detalle. una pnmera aproximación al
paciente. aún estando grave. puede ser salvado aplicando orden de actuación sería
de forma eficaz medidas de atención médICa urgente. 1. Permeabilidad vla aérea.
o Tercer periodo. de días (tO% de las muertes). evitables con 2. Resolución de neumotórax a tensión y Cierre de neumotó·
un adecuado tratamiento de CUidados IntensiVos. rax abiertos
Las muertes son ocaSIOnadas por sepsiS o fallo mulliOrgánico. 3. Oxígeno.
4. Compresión de hemorragias.
5. Cuidado de amputaciones y evlSceraciones.
Triaj. 6. AdminIStraCión de flUidos.
ClasifICar al paciente en calegorlas según su estado dlnico 7. InmOVIlizaCión de pOSibles fractu ras.
y pronóstico Vi tal (rápido. según ABC). En razón del plazo
terapéutico determinaremos la pnondad de la atenCión y/o el
transporte. que no rebasarán el tiempo máximo a part" del 8.2. Atención inicial
cual el paciente sufrirá danos irreparables. Existen varios siste-
mas de triaJe
Previamente a la atención de un paaente pohtraumatizado.
debemos conseguir un entorno seguro tanto para el paciente
como para las personas que lo atienden (p.ej .• en aCCIdentes
de tráfico). Para ello. debemos aplicar la COnduCTa PAS

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Tema 8 . Man~jo d~1 pari~nt~ politraumaHzado

• Proteger EvaluaciÓn secundaria


Imphca tanto la autoprotecci6n (p ej .. chaleco reflectante)
como la señahzaci6n del accidente con triángulos de prese- Una vez estabilizada la situaci6n IniCial se realiza una anamne-
ñahzaCl6n. sis de lo OCUrrido y un examen exhaustiVo en sentido craneo-
caudal. Será el momento de monitOrizar frecuenCia ventila·
• AVisar.
Llamar a los serviCIOS de emergenCia (112) Indicando la tOrla, pulsloximetrla, presIÓn artenal y ECG y se reahzarán las
localizaci6n del accidente. número de heridos y su estado, pruebas complementarias pertinentes analftlCas y radiográficas
y CIrcunstanCias especiales (peligros no controlados como (en el polltraumatizado pedir de rutina raquIS completo Inclu·
fuegos, etc). yendo RX lateral cervICal, RX de t6rax y RX anteroposterior de
pelViS, además de otras radlograflas dirigidas según la sospe-
• Socorrer
Iniciar, si es posible, maniobras de primeros auxilIOS. cha)
Para el transpone y movlllzaci6n se maneja al paCiente en blo·
que hasta descartar leSIones vertebrales y compromiso medular
Valoración inmediata (ABeDE)
. También inmovlhzaremos las extremidades sos-
Importante pechosas de estar fracturadas.
• Permeabilizar v¡a aérea controlando columna cervical.
Inspeccionar con elevaci6n del mentón y desobstrUIr la v¡a Sedaci6n y analgesia
aérea, ventilar optimIZando la maniobra aSistidos por cánula
de Guedel. Mantener coflarln cervical (~po Phlladelphia) Es necesano aliviar el dolor y la anSiedad de estos pacientes,
. OpCl6n de IntubaCl6n, mascarillas, etc. suprimiendo la actMdad Slmpaticoadrenérgica y faci litando
las maniobras dlagnostlCoterapéuticas (analgésicos, sedantes,
• Respiración.
an~pslC6tlCos , relajantes musculares ... ).
Aparato respiratorio funClonante. Con la vla libre, ante dis-
mlnuci6n de estado de conCiencia se Impone Intubaci6n y
ven~laCl6n mecánICa (ojo con >35 o <,O rpm).
8.3. Manejo de la via aérea
• Circulaci6n.
Presencia o ausencia de latido cardiaco, si no existe latido
comenzar con RCP. Son elementos muy onentawos: La pnmera medida es comprobar la permeabilidad de la vfa
Conciencia. aérea, pnmero se libera la oclusi6n que provoca la lengua
SI está consciente Imphca buena perfuSK>n cerebral de con medidas posturales (triple maniobra modifICada) y luego
oxigeno. se hmpia la cavidad oral. En pacientes conscientes la mejor
Pulso. manIObra es la tos natural, como aCCIones adiCionales tenemos
Presencia y a qué nivel se capta (pulso carotideo Implica la maniobra de Heimhch .
>60 mmHg, pulso femoral indica> 70 mmHg y pulso radial Para mantener la vfa aérea se Inserta una cánula orofarfngea
Implica >80 mmHg). (cánula de Guedel o tubo de Mayo). Para la Insuflaci6n de aire
Hemorragia. se emplea el ambú (SIstema baI6n-válvula-mascanlla).
Compnmlr, no usar lornlquetes por sus poSibles efectos
adversos (a menos que la presi6n directa no sea eficaz, la Está IndICado Intubar a'
hemorragia esté en una extremidad y el profesional esté • TCE con Glasgow <8 , pérdida de reflejo tosí-
entrenado en su utlllzaCl6n). CUidado con hemorragias geno, agltacl6n que requiera sedacl6n, detenoro progresIVO,
ocultas (hipovolemla de origen desconocido). trastomos de ritmo resplratono, focahdad neurológlCa, ven-
• Evaluación neurol6gica. tllacl6n dudosa .. .
No es prloritano el dlagn6stico de lesiones intracraneales • Insuficiencia respiratoria con Sat <90%, hlpercapnla, esfuer-
pero si lo es el de la hlpertensi6n Intraeraneal y su tratamien- zo resplratono.
to agreSivo. ValoraCl6n inICial reahzada mediante la Escala • Quemados con >50% superfiCie y quemaduras faCiales o de
de Glasgow y la ReaCCl6n Pupilar a la Luz (Pupilas SI están vfa aérea .
Isoc6ricas y la reactividad a la luz...). Glasgow: ValoracIÓn de
apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora.
8.4 . Estado circulatorio
• Extremidades. Sondas.
Retirada de ropa y evaluacl6n de miembros, calentar al
paCiente con mantas y flUidos calientes, y, SI no hay contra- Defi nimos shock como la alteraCl6n del estado circulatorio
Indlcaci6n, sonda nasogástnca y veSical. que conlleva una importante y generalizada dISminUCIÓn de la
perfusi6n tISular que provoca lesi6n cerebral En general es pfu-
rietlológlca y su base es un gasto cardiaco Inadecuado por alte-
Resucitación raCión del volumen CIrculante, la bomba cardiaca o los vasos.
Resolua6n de tres SituaCiones: parada cardlorresplratorla, InSU· En general suefe haber dlSmlnuci6n del nIVel de conClenoa,
fiClenCla respiratoria y shock hipovolémlCo, siendo estas dos taqUlpnea, piel frIa, hlpotensi6n y disminUCIÓn de la diuresIS
últimas causa de la primera .
Tras una RCP báSICa pueden tomarse otras medidas de resu- Manejo
citaci6n para ayudar a superar el peligro: oxigenoterapia, dre-
naJe pulmonar, sellado de hendas, canalizar dos vlas venosas 1. Vla aérea permeable.
periféncas ~nfuSl6n de 2000 mi de cristaloide) o una central 2. Mantener paO z >80 mmHg.
(yugular, femoral), establhzar fracturas de pelvIS y fémur, moni- 3. Conseguir los sigUientes objetivos hemodlnámlCos (indica-
torizar EC G y TA dores de correcta resuCltaCl6n):

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Manual AMIR · Traumatologla y Ci rugía Ortopédica

Presión artenal media >60 mmHg • Hematoma subdural.


• FrecuenCia cardiaca <100 Ipm. EvolUCIÓn larvada, tlplco en anCianos, alcohólocos y HTA.
Diuresis >30 ccJh. Misma cllnica pero lenta Tratamiento según velOCidad de
• Normalización de Mliot de bases (normal ·2 a +2). evolUCIÓn.
• Normalización del pH gástrICo. • Hemorragia subaracnoidea.
• Normalización del lactato (normal <2.5 mmoV!.). Ellac- Celalea y signos menlngeos. LCR hemorrágico. Cranlectomla
tato es producido por el metabolismo anaerobio y por descompresova en caso de edema masivo que no responde a
tanto sus noveles dependen de la oXigenaCión liSular. medidas conservadoras.
Es el Indicador más senSible del estado de perfusión. • Hematoma intraparenquimatoso
su normahzaClón es el parámetro más fiable para Cllnlca según locahzaClón. EvacuaCIÓn quirúrgICa salvo SI son
conlormar la resolUCión del shock. e incluso tiene valor prolundos y sin hipertensión Intracraneal severa.
pronóstICo
4 Control de hemorragias. Afectaci6n secundaria
5. Dos vlas venosas penténcas o una central + fluldoterapia HipotenSión (valor pronóstico más desfavorable), hlpoxemoa,
(suero salono InICial y colOides SI no remonta, Incluso san- hipertensl6n Intracraneal, hernoaclón cerebral, edema cerebral,
gre) ,. vasoespasmo (pico de inCidencia al 7 • dla del aCCIdente).
6. Monotonzación (frecuencia cardiaca, tenSiones, diureSIs
(>50 mVh), ECG, pulsioximetrla, capnografla, presión ontra- Clasif icación
craneal SI Glasgow <9).
• Leve.
7 Según etlologla. Glasgow 13-15, aSlntomátlCo o ligero mareo/cefalea, scalp
Importante. cuero cabelludo.
• Hipovolémico • Moderado
Responden a la repOSICión de flUidos y la resolUCIÓn de Glasgow 9-12, alteraCión de conCiencia, cefalea progresiva,
la causa de pérdida. Es tlplca la taqUicardia. Atención alcohoVdrogas, convulSiones, politraumatismo, vómitos.
especial a los grandes quemados, hendas de tórax! • Grave.
abdomen y Iracturas de pelvis/lémur. Glasgow <8, destenso del Glasgow de dos o más puntos
• Séptico. entre dos evaluaCiones separadas en el tiempo (generalmen-
RelaCión con el polotraumatizado tras hendas abdomi· te una hora), disminUCIÓn progresova de conaencia, focah-
nales. ASOCia Ioebre y lases onlciales con normovolemla. dad neurológlca, Iractura o henda penetrantes.
• Cardiogénico.
Tenerlo en cuenta en derrames medlastlnocos y contu-
siones cardiacas. Encontraremos Ingurgitación yugular
y ruidos cardiacos apagados 4, espontlnea
• Neurogénico. 3, al hablar
APERTURA OCULAR 2, al dolor
Por leSión medular/TCE o dolor ontenso que causan
vasodilataclón generalizada. Habrá bradicardia, piel 1, sin respuesta
caliente y ansiedad
5, orientada
4, confusa
8.5. Traumatismo craneoencefálico RESPUESTA VER8Al 3, inapropiada
2, incomprensible
1, nula
Curso progresivo durante las pnmeras 48 horas. Tras la lesión
inocial, se puede producor isquemia local y edema cerebral, 6, obedece
tanto CltOtÓXICO o Intracelular (por hlpoxia) como vasogénlCo o 5, localiza el dolor
extracelular (rotura de la barrera hematoencelálica), conflicto 4, retira al dolor
RESPUESTA MOTORA 3, flexión al dolor
de volumen
2, extensión al dolor
1, nula
Afectaci6n primaria
Puede conllevar:
• Conmoci6n cerebral. Tabla 2. Escala del coma de Glasgow
Pérdida reversible de las funCiones cerebrales. Recuperación
total en < 12 horas, aunque puede quedar Cierta amnesia
retrógrada. 8.6. Traumatismos maxilofaciales
• lesi6n axonal difusa.
Coma de entre dlas o semanas. Edema cerebral DisfunCión
autonómICa. Alta mortalodad. Detectar y tratar las complica- El manejo Incluye permeabilizaClón de la vfa aérea, profilaxis
Ciones. anlltetánica, dieta lIqUida, analgésiCOS y antunllamatonos
• Hematoma epidural. potentes y profilaxis antibiótica con amoxlcilinalácido clavu-
Se expanden con rapidez. Pehgro para la Vida TlplCo el lánlCo. El tratamiento de las fracturas ortopédico o quorúrglCo
penodo lÚCido prevIo a cefalea, vómitos, confuSión, vértigo dependerá del trazo y localizaCión de la misma y las lesiones
y finalmente coma con dilataaón pupilar homolateral y aSOCIadas.
hemiparesla contralatera!. Requiere mugía destompreslva
urgente.

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Tema 8 • Man~jo del paci~te politraumalizado

8.7. Traumatismo raquimedular y de 8.9. Traumatismo abdominal


extremidades o pelvis
, 1\

Iones óse s traumátIcas


(1 a(tur sy xaClon s) y t ma 2 Tr u tologla y orto En todo poli traumatIzado. debemos conSIderar que tsene un
pedla "fan 1) traumatismo abdomInal hasta que se demuestre lo contrano
Tras la evaluaCIón ABCDE báSica. se deben valorar los sIgnos·
slntomas que Indiquen lesión abdominal. recordando la eXlS·
8.8. Traumatismo torácico tenCla de tres caVidades (peritoneal. retrepentoneal. pélvlca).
El dIagnóstico es complicado. pero lo m~ Importante no es
defInir una leSIón concreta smo detectar que eXIste un proble-
las lessones que podemos encontrar son óseas (costillas. estero ma abdominal. Una exploración inicial normal no lo exduye.
nón) y viscerales (pulmones. corazón. grandes vasos).
Como pruebas complementarias. adem~s de la realizaCIón
de analltlCas senadas (hematocnto y Hb. leUCOCItOS. transa·
Riesgo inminente de muerte mmasas. amilasa ...) y una radlograf1a de abdomen SImple.
destacan:
• Neumotórax a tensión.
Efecto de v~lvula unidireccional. Aparece dIsnea. dolor. • Ecografía F.A.S.T.
CIanOSIS. mestabllldad. hipomotllldad tor~clCa . Insertar r~pl' IndICada en el pacsente Inestable lo ÚniCO que se busca
da mente aguja en 2.· espacio mtercostal medioclavicular y es derrame pericárdico. liquido en hipocondno derecho o
conectar a drenaje. izqUIerdo y liquido en pelvis. Si el paCIente tIene liqUIdo
• Neumotórax abierto. Intraabdomlnal se asume que la inestabilidad se debe a una
MOVImIentos respiratonos ssn intercambio aéreo. Aplicar gasa causa abdomInal y se IndICa una laparotomla urgente.
vaselinada sobre la herida para hacer efectIVa la respiracIón. • Te.
Tubo de drenaje lejos de la henda. Puede asocIar hemotórax. El mejor método dlagnósllco ante un traumatIsmo abdoml'
• Hemotórax. naL En pacientes estables.
Moderado entre 300 y 1500 mi y masIvo a partir de 1500
mI. Se deben colocar tubos de drenaje. Como IndICaCIones
8.10. lesiones especificas por animales
de toracotomla. tenemos coagulaclÓ/\ de la hemorragIa.
aspiración de >300 ccJh en 3 h consecutivas o > 1500 cc en
24 h Yla entrada en shock al colocar el tubo. Se debe asocIar Mordeduras de serpiente
a la evacuación una correcta resposlClón de fluidos.
• Volet costal . Para evitar la dIsemInaCIón del veneno desde el lugar de la mor·
MOVImiento costal paradójICo de una sec06n tor~cica que dedura. se debe enlentecer el flujo IInf~tico . Si la mordedura
Incluye tres o m~s costIllas fracturadas. DismInuyen la capa· fue en una extremidad. esto se puede COnsegUIr medIante un
cidad vital y la capacidad residual funCIonal. Mantener 3 vendaje de InmovilizaCIón a lo largo de toda la extremIdad en
semanas respiraCIón con presIón posItIva. adem~ de realizar la que se prodUjO la mordedura. con una preSIÓn de 40-70
una estabIlización qUIrúrgICa. mmHg en la extremidad supenor y 55-70 mmHg en la ,"ferior.
• Taponamiento cardiaco.
Basta con 100·150 mi para su producción. CUnicamente
Picaduras de medusa
encontramos la Triada de Beck: sube la presIón venosa ceno
tral. baja TA y rUIdos apagados. El pulso paradójICO puede no Para Inactivar la carga de veneno e Impedir un mayor envene-
aparecer. Kussmaul + (ingurgItaCIón yugular en InspiraCIón). namsento. las pIcaduras de medusa deben lavarse con vinagre
Además de los CUIdados ~SICOS es urgente la pericardiocen· cuanto antes durante al menos 30 segundos. Una vez retirados
tesIS (mlnlmas extraCCIones mejoran la cUnlca). o neutralizados los nematoclstos. el dolor prodUCIdO por la
picadura de medusa debe tratarse mediante Inmersión en agua
Riesgo potencial de muerte caliente. sIempre que sea posible.

• Rotura aórtica.
El 90% mueren al instante. de los que llegan al hospital la
mItad muere en 24 h por rotura del pseudoaneunsma (por
esto se incluye en riesgo potenCIal de muerte. los que llegan
al hospital tIenen probabIlidades de sobrevIvir ...). lo m~s
frecuente es la rotura a nivel del istmo. Radlogratra de tórax:
ensanchamIento medlastrnlCo. contorno a6rtICo anormal (lo
m~ senSIble). y pOSIbilidad de derrame peri~rdICo y pleural
IzqUIerdo . Es IndICaCIón de CJrugla urgente.
• lesión traqueobronquial.
Rotura bronqUIal (en lado derecho lo m~s frecuente). apa·
rece neumotórax y hemoptisis con insuficiencia respiratoria.
dolor. enfisema subcut.lneo DIagnóstICO por broncoscoplo
Intubación y cirugla reconstructIVa.
• Rotura esofágica.
Rara pero importante. porque lo m~ frecuente es su pro-
dUCCIón latrogénlca. Aparece taqUICardia. roce pleural y
fiebre. Se trata con drenaje pleural y mediast1nico y Clrug1a.

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Valores normales en
Traumatología y Cirugía Ortopédica

CONCEPTO VALORES NORMALES


TIempo de consolidación de una fractura (MIR) 6 semanas

Retardo de consolidación Más de 3 meses

Más de 9 meses con más de 3 meses


Ausencia de consolidadón
sin cambios en la RX

Presión intracompatimental nonnal IS·20 mmHg

Srndrome compartimental >35 mmHg y PAD-PAS <30

fractura abierta grado I si exposición ósea (MIR) <1 cm

fractura abierta grado 11 si exposición ósea 1·10 cm

fractura abierta grado 111 si exposición ósea >10 cm

fractura intraarticular quirúrgica Si >2 mm de desplazamiento

Para considerar fragmento en una fractura de extremidad proximal de húmero,


éste debe tener un desplazamiento >1 cm ylo >45 grados

TIempo de Inmovilización con yeso de una fractura de radio distal (MIR) 6 semanas

Periodo para revisar una sospedla de fractura de escafoides si la RX es noomal (MIR) 2 semanas

Es posible realizar RX en el seguimiento de la dlsplasia del desarrollo de la cadera a partir de los 3 meses

Transiocación trpica del sarcoma de Ewing t(II ;22)

Observadón en la escoliosis idiopAtica del adolescente si Cobb <30 grados

Tratamiento con corsé en la escoliosis idiopAtica del adolescente si Cobb entre 30-4S grados

Clrugra en la escoliosis idiopática del adolescente si Cobb >45 grados y crecimiento residual

Intubación en paciente si TCE con Glasgow <8

Intubación en paciente si InsufKienda respiratoria con Sat <90%, hipercapnla, esfuerzo respiratorio

intubación en paciente si quemado con superficie corporal quemada >SO% y quemaduras faciales o de vra aére

Tabla 1. Valores normales en Traumatología y Cirugía Ortopédica.


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-= Reglas mnemotécnicas 1-
- Traumatología y Cirugía Ortopédica -
:1

Regla mnemotécnica
(olles ' DO/ RA SU MEDIA EXTENSiÓN LARGA' ;
DO"al
RAdial
SUpinadón
MEDIAno
EXTENSOR LARGO del 1," dedo

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BIBLIOGRAFÍA

• Rockwood and Green's Fractures in Adults, 7,· EdKlón RW Bucholz, JO Heckman, CM Court-Brown, P Tomena, llppincon
Wllhams & Wilklns, 2009.
• MOS Comprehensive Orthopaedlc Review. IR Lieberman. Amencan Academy 01 Orthopaedic Surgeons (MOS), 2009.
• Orthopaedic Knowledge Update 10 1 Flynn l . American Academy 01 OrthopaedK Surgeons (MOS), 201 1.
• Review 01 Orthopaedics, 6.' EdIción. MD Mlller, SR Thompson, lA HartExpert. Saunders, 2012 .

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