FICHA DE DATOS GENERALES

ANEXO IV. NORMA TÉCNICA TMERT EE.SS.

(entregar a ISL en caso de tener niveles de riesgos en rojo)

I. ANTECEDENTES DE LA EMPRESA

NOMBRE DE LA EMPRESA

RUT

DIRECCIÓN

COMUNA REGIÓN

NÚMERO TELEFÓNICO MAIL

INSTITUTO DE
ORGANISMO FECHA INGRESO A SU
SEGURIDAD
ADMINISTRADOR ACTUAL ORGANISMO
LABORAL

ORGANISMO
ADMINISTRADO FECHA DE TÉRMINO
ANTERIOR

CÓDIGO ACTIVIDAD
ACTIVIDAD/RUBRO
ECONÓMICA

CIIU DESCRIPCIÓN CIIU

N° TOTAL DE
MUJERES HOMBRE
TRABAJADORES/AS

NOMBRE ENCARGADO DEL

TMERT EE.SS.

CORREO ELECTRÓNICO
ENCARGADO TMERT TELÉFONO
EE.SS.

DIRECCIÓN CENTRO COMUNA

TRABAJO REGIÓN

ERGONOMÍA
DPTO. PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES DE ISL
 FICHA DE DATOS GENERALES
NORMA TÉCNICA TMERT EE.SS.

II. ANTECEDENTES DEL PUESTO DE TRABAJO ACTUAL

SECCIÓN/ÁREA/DEPTO.

NOMBRE DEL PUESTO DE

TRABAJO

HORARIO
HORARIO TURNOS
FUNCIONAMIENTO

NECESIDAD
HORAS POR DÍA POR SEMANA
EXTRAS

N° TOTAL DE
MUJERES HOMBRE
TRABAJADORES/AS

EVALUACIONES
SI N° NO
ANTERIORES

DESCRIPCIÓN DE LA TAREA EJECUTADA ACTUALMENTE

RIESGOS IDENTIFICADOS EN LA TAREA

NIVEL VERDE NIVEL AMARILLO NIVEL ROJO
EJECUTADA NORMA TÉCNICA

REPETITIVIDAD
POSTURA FORZADA
FUERZA
PERIODOS DE RECUPERACIÓN

RIESGOS IDENTIFICADOS CON METODOLOGÍAS ESPECÍFICAS

RIESGOS IDENTIFICADOS Y
METODOLOGÍA EVALUADOS