Registro

Informe Investigación de Accidente Julio 2020

Fecha del Supervisor directo

incidente/accidente

ANTECEDENTES ADICIONALES (Documentos/croquis/otros)

Usando las tablas de apoyo identifique los porqué de la ocurrencia del incidente/accidente (solo los códigos)

1.- ¿Por qué ocurrió el accidente? (Ver causas directas Tabla-1) Códigos de Códigos de acciones
condiciones

2.- ¿Por qué ocurrieron las causas directas? (Ver causas Básicas Tabla-2) Códigos Códigos Factores
Factores del Personales
Trabajo

3.- ¿Por qué ocurrieron las causas básicas (Ver gestión de control Tabla- Códigos de gestión de control
3)

CAUSAS Y PLANES DE ACCIÓN

Códigos Planes y acciones recomendadas Fechas de Responsables
Seleccionado cumplimiento
s

Equipo Jefe de Aprueba Aprueba Gerente Revisiones

investigador Operaciones Prevención de
riesgos

Nombres

Firma

Fecha Cargo Nombre Fecha

 Registro

Informe Investigación de Accidente Fecha vigencia Julio 2020

COMENTARIOS DEL AREA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS Nombre y firma del trabajador

involucrado

PREGUNTAS BÁSICAS EN LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE

Marque con un X según corresponda SI NO N/A
¿Habían observado o manifestado dificultades otros trabajadores?
¿Se había denunciado o informado algún incidente similar en el
pasado?
¿El peligro estaba identificado? (ART)

TABLA-1 CAUSAS DIRECTAS

1.- ¿Por qué ocurrió el accidente? (Condición sub-
estándar)
1.1.- Insuficiencia de oxígeno
1.2.- Ruidos molestos
1.3.- Radiaciones
1.4.- Temperaturas extremas
1.5.- Agentes biológicos
1.6.- Falta de fortificación inadecuada
1.7.- Congestión y espacio libre insuficiente
1.8.- Falta sistema de advertencia
1.9.- Orden y almacenamiento defectuoso
1.10.- Iluminación deficiente
1.11.- Superficie de trabajo inadecuada
1.12.- Dispositivos de seguridad inactivos
1.13.- EPP inadecuado o deficiente
1.14.- Condiciones ambientales inadecuadas
1.15.- Falta o deficiencia de equipos, herramientas o
materiales
1.16.- Inexistencia de barreras de protección
1.17.- Falla o defecto de equipo, maquinarias o
componentes
1.18.- Vibración excesiva
1.19.- Fenómeno natural
1.20.- Condiciones climáticas severa
1.21.- Instalaciones deficientes
1.22.- Sabotaje
1.23.- Otra:
1.- ¿Por qué ocurrió el accidente? (Acción sub-estándar)
1.24.- Operar equipo sin autorización
1.25.- Operar a velocidades inseguras
1.26.- Poner fuera de servicio el dispositivo de seguridad
1.27.- Usar equipos defectuosos
1.28.- Instalar o almacenar cargas de forma incorrecta
1.29.- Ubicarse o adoptar posturas incorrectas
1.30.- Trabajar en equipos energizados o en movimiento
1.31.- Hacer bromas con compañeros
1.32.- No utilizar equipos de protección personal
1.33.- Usar incorrectamente equipos, herramientas,
máquinas
1.34.- Levantar o cargar en forma incorrecta
1.35.- Usar vestimenta inadecuada
1.36.- Insubordinación
1.37.- Sobresforzar la capacidad física
1.38.- Tomar un riesgo conscientemente
1.39.- Usar herramientas o equipos defectuosos
1.40.- Distracción
1.41.- Decisión inapropiada
1.42.- No usar Procedimiento de trabajo seguro
1.43.- Trabajar bajo los efectos de cansancio,
enfermedad, etc.
1.44.- Trabajar sin inspeccionar las herramientas
1.45.- trabajar sin realizar AST
1.46.- Otras:

TABLA-2 CAUSAS BÁSICAS

2.- ¿Por qué había tal condición? (Factores del trabajo) 2.- ¿Por qué cometió el acto inseguro? (Factores
personales)
2.1.- Programación o planificación insuficiente del trabajo NO SABE
2.2.- Equipo fuera de servicio 2.19.- No haber recibido instrucción al inicio del trabajo
2.3.- Programa de disponibilidad de equipo no adecuado 2.20.- No haber recibido instrucción específica para la
tarea
2.4.- Especificaciones técnicas deficientes o inadecuadas 2.21.- No tiene experiencia en este tipo de trabajo
2.5.- Programa de mantención inadecuado o inexistente NO PUEDE
2.6.- El equipo no proporciona el diseño adecuado 2.22.- Visión defectuosa
2.7.- Desgaste del equipo o herramienta 2.23.- Audición defectuosa
2.8.- Equipo no adecuado para la tarea 2.24.- Lesión o enfermedad
2.9.- Identificación deficiente/inexistente de los peligros 2.25.- Fatiga debido a la carga o duración de la tarea
 Registro
Informe Investigación de Accidente
2.10.- Sustitución no autorizada del material o equipo
dañado
2.11.- Evaluación deficiente/inexistente a las
necesidades.
2.12.- Equipo proporcionado pero no usado
adecuadamente
2.13.- Prolongación excesiva de la vida útil del elemento
2.15.- Sobrecarga o proporción de uso excesivo
2.16.- No hay programas de calibración de instrumentos
2.17.- Norma inadecuada de compras
2.18.- Otros:
TABLA-3 GESTIÓN DE CONTROL
3.- Programa inadecuados de
entrenamiento/comunicación
3.1.- Programa de entrenamiento inadecuado/inexistente
3.2.- Reentrenamiento insuficiente
3.3.- Documento de consulta de instrucciones y
publicación inexistente
3.4.- Programa de comunicación inadecuados
3.5.- Requerimiento de entrenamiento no identificado
3.6.- Entrenamiento no realizado de acuerdo a programa
3.7.- Comunicación insuficiente entre grupo de trabajo
3.8.- Comunicación insuficiente entre turnos y la
administración
3.9.- Instrucciones erróneas, incompletas o conflictivas
3.10.- Otros:
3.- Cumplimiento inadecuado de los estándares
3.22.- Incumplimiento de Procedimiento
3.23.- Procedimiento difícil de aplicar o incompleto
3.24.- No hay procedimiento para la tarea
3.25.- Mantención inadecuada del procedimiento/norma
3.26.- Muchas actividades al momento del accidente
3.27.- Otros
Fecha vigencia Julio 2020
2.26.- Fatiga debido a la falta de descanso
2.27.- Estado emocional alterado
2.28.- Falta de habilidad
2.29.- Estatura inadecuada para la tarea
2.30.- Tiempo de reacción
2.31.- Capacidad de razonamiento
2.32.- Toma de decisiones
NO QUIERE
2.33.- Trata de ganar o ahorrar tiempo
2.34.- Trata de evitar incomodidad o esfuerzo
2.35.- Trata de lograr aprobaciones de otros
2.36.- No planeaba trabajar
2.37.- Otros:
3.- Administración y liderazgo
3.11.- Formulación de objetivos y metas que ocasionan
conflictos
3.12.- Asignación de responsables poco claras y conflictivas
3.13.- Delegación insuficiente o inadecuada
3.14.- Planificación o sistema de seguimiento insuficiente
3.15.- Implementación de lecciones aprendidas no
adecuado
3.16.- Falta de refuerzo positivo para el comportamiento
correcto
3.17.- Ejemplo deficiente por parte de la supervisión
3.18.- Supervisión durante el trabajo no adecuada
3.19.- Retroalimentación deficiente en relación al
desempeño
3.20.- Ubicación inadecuada del trabajador de acuerdo a
capacidades
3.21.- Otro:
3.28.- Inspección y/o control deficiente
3.29.- Preocup. no adecuada en el factor
humano/ergonómico
3.30.- Control deficiente/inexistente de uso de
procedimiento
3.31.- Retroalimentación deficiente en relación al
desempeño
3.32.- Evaluación deficiente para el comienzo de la
operación
3.33.- Otros: