Prperdida de

ENCUESTA DE VERIFICACIÓN EXPOSICIÓN A COVID 19

NOMBRES Y APELLIDOS
NO DOCUMENTO CELULAR EPS
DIRECCIÓN BARRIO EDAD
ESTADO DE SALUD SI NO
FIEBRE 38 C
TOS

ODINOFAGIA
( DOLOR DE GARGANTA)
MALESTAR GENERAL

CEFALEA ( DOLOR DE CABEZA)

DIFICULTAD PARA RESPIRAR

PERDIDA DEL GUSTO O DEL OLFATO

PREGUNTAS DE SEGUIMIENTO

HA VIAJADO EN LOS ULTIMOS 14 DÍAS EN VUELOS NACIONALES O INTERNACIONALES ?

HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS QUE EN LOS ULTIMOS 14 DÍAS HAN VIAJADO AL EXTERIOR?

HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS CONFIRMADAS CON COVID 19?

USTED ES PERSONAL DE LA SALUD?

USTED CONVIVE CON GESTANTE, MENOR DE 5 AÑOS Y/O ADULTO MAYOR?

PERTENECE A ALGUN GRUPO DE RIESGO MAYOR DE 60 AÑOS , HIPERTENSIÓN, DIABETES, CARDIOPATÍAS, PATOLOGÍA P
ENFERMEDAD RENAL CRONICA, INMUNOSUPRESIÓN, PATOLOGIA HEPATICA, CANCER?

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO? ( ALTO, MEDIO O BAJO)

OBSERVACIÓN ( SE PERMITE O NIEGA EL ACCESO AL LUGAR, MEDIDAS DE SEGURIDAD Y DEMAS OBSERVACIONES)

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RE

FECHA: NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENCUESTA
DILIGENCIA LA ENCUESTA
9

NO

SI NO
OPATÍAS, PATOLOGÍA PULMONAR,

ERVACIONES)

E Y FIRMA DE QUIEN RESPONDE LA

ENCUESTA